COMANDO DA AERONUTICA

CENTRO DE INVESTIGAO E PREVENO DE

ACIDENTES AERONUTICOS

RELATRIO FINAL
A - 084/CENIPA/2013

OCORRNCIA:

ACIDENTE

AERONAVE:

PR-VAR

MODELO:

AT-502B

DATA:

30ABR2013

RF A-084/CENIPA/2013

PR-VAR

30ABR2013

ADVERTNCIA

Conforme a Lei n 7.565, de 19 de dezembro de 1986, Artigo 86, compete ao Sistema de

Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos SIPAER planejar, orientar, coordenar,
controlar e executar as atividades de investigao e de preveno de acidentes aeronuticos.
A elaborao deste Relatrio Final foi conduzida com base em fatores contribuintes e
hipteses levantadas, sendo um documento tcnico que reflete o resultado obtido pelo SIPAER em
relao s circunstncias que contriburam ou podem ter contribudo para desencadear esta
ocorrncia.
No foco do mesmo quantificar o grau de contribuio dos fatores contribuintes,
incluindo as variveis que condicionaram o desempenho humano, sejam elas individuais,
psicossociais ou organizacionais, e que interagiram, propiciando o cenrio favorvel ao acidente.
O objetivo exclusivo deste trabalho recomendar o estudo e o estabelecimento de
providncias de carter preventivo, cuja deciso quanto pertinncia a acat-las ser de
responsabilidade exclusiva do Presidente, Diretor, Chefe ou o que corresponder ao nvel mais alto
na hierarquia da organizao para a qual esto sendo dirigidas.
Este relatrio no recorre a quaisquer procedimentos de prova para apurao de
responsabilidade civil ou criminal; estando em conformidade com o item 3.1 do Anexo 13 da
Conveno de Chicago de 1944, recepcionada pelo ordenamento jurdico brasileiro atravs do
Decreto n 21.713, de 27 de agosto de 1946.
Outrossim, deve-se salientar a importncia de resguardar as pessoas responsveis pelo
fornecimento de informaes relativas ocorrncia de um acidente aeronutico. A utilizao deste
Relatrio para fins punitivos, em relao aos seus colaboradores, macula o princpio da "no
autoincriminao" deduzido do "direito ao silncio", albergado pela Constituio Federal.
Consequentemente, o seu uso para qualquer propsito, que no o de preveno de futuros
acidentes, poder induzir a interpretaes e a concluses errneas.

2/22

RF A-084/CENIPA/2013

PR-VAR

30ABR2013

NDICE
SINOPSE............................................................................................................................... 4
GLOSSRIO DE TERMOS TCNICOS E ABREVIATURAS ................................................ 5
1 INFORMAES FACTUAIS .............................................................................................. 6
1.1 Histrico da ocorrncia .................................................................................................... 6
1.2 Leses pessoais .............................................................................................................. 6
1.3 Danos aeronave ........................................................................................................... 6
1.4 Outros danos ................................................................................................................... 6
1.5 Informaes acerca do pessoal envolvido ....................................................................... 6
1.5.1 Informaes acerca dos tripulantes .............................................................................. 6
1.6 Informaes acerca da aeronave .................................................................................... 7
1.7 Informaes meteorolgicas ............................................................................................ 7
1.8 Auxlios navegao....................................................................................................... 7
1.9 Comunicaes ................................................................................................................. 7
1.10 Informaes acerca do aerdromo ................................................................................ 7
1.11 Gravadores de voo ........................................................................................................ 7
1.12 Informaes acerca do impacto e dos destroos........................................................... 8
1.13 Informaes mdicas, ergonmicas e psicolgicas ....................................................... 9
1.13.1 Aspectos mdicos....................................................................................................... 9
1.13.2 Informaes ergonmicas .......................................................................................... 9
1.13.3 Aspectos psicolgicos ................................................................................................ 9
1.14 Informaes acerca de fogo ........................................................................................ 10
1.15 Informaes acerca de sobrevivncia e/ou de abandono da aeronave ....................... 10
1.16 Exames, testes e pesquisas ........................................................................................ 11
1.17 Informaes organizacionais e de gerenciamento....................................................... 12
1.18 Informaes operacionais ............................................................................................ 12
1.19 Informaes adicionais ................................................................................................ 15
1.20 Utilizao ou efetivao de outras tcnicas de investigao ....................................... 15
2 ANLISE .......................................................................................................................... 15
3 CONCLUSO ................................................................................................................... 18
3.1 Fatos.............................................................................................................................. 18
3.2 Fatores contribuintes ..................................................................................................... 19
3.2.1 Fator Humano ............................................................................................................. 19
3.2.2 Fator Operacional ....................................................................................................... 20
3.2.3 Fator Material.............................................................................................................. 20
4 RECOMENDAO DE SEGURANA ............................................................................ 21
5 AO CORRETIVA OU PREVENTIVA J ADOTADA .................................................... 21
6 DIVULGAO .................................................................................................................. 21
7 ANEXOS ........................................................................................................................... 21
3/22

RF A-084/CENIPA/2013

PR-VAR

30ABR2013

SINOPSE
O presente Relatrio Final refere-se ao acidente com a aeronave PR-VAR, modelo
AT-502B, ocorrido em 30ABR2013, classificado perda de controle em voo.
Aps completar uma passagem de aplicao de defensivos agrcolas, a aeronave
colidiu contra o solo.
O piloto faleceu no local.
A aeronave teve danos graves.
No houve a designao de Representante Acreditado, porm o National
Transportation Safety Board (NTSB) indicou um assessor tcnico da Air Tractor para apoiar
a investigao.
Houve a designao de Representante Acreditado do TSB Canad.

4/22

RF A-084/CENIPA/2013

PR-VAR

30ABR2013

GLOSSRIO DE TERMOS TCNICOS E ABREVIATURAS

ABNT

Associao Brasileira de Normas Tcnicas

AFM

Aircraft Flight Manual

ANAC

Agncia Nacional de Aviao Civil

CA

Certificado de Aeronavegabilidade

CENIPA

Centro de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos

CG

Centro de Gravidade

CHT

Certificado de Habilitao Tcnica

CMA

Certificado Mdico Aeronutico

GPS

Global Positioning System

Lat

Latitude

Long

Longitude

MNTE

Monomotor terrestre

NBR

Norma Brasileira Registrada

NTSB

National Transportation Safety Board

PAGR

Piloto Agrcola

PCM

Habilitao de Piloto Comercial - Avio

PPR

Habilitao de Piloto Privado - Avio

RBHA

Regulamento Brasileiro de Homologao Aeronutica

SERIPA

Servio Regional de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos

SHP

Shaft Horse Power unidade de potncia

SINDAG

Sindicato Nacional das Empresas de Aviao Agrcola

SIPAER

Sistema de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos

UTC

Universal Time Coordinated

5/22

RF A-084/CENIPA/2013

PR-VAR

Modelo: AT-502B
AERONAVE
Matrcula: PR-VAR
Fabricante: Air Tractor
Data/hora: 30ABR2013 / 21:32 UTC
Local: Fazenda Bom Jesus, MT
OCORRNCIA
Lat. 131847S Long. 0580231W
Municpio UF: Campo Novo do Parecis - MT

30ABR2013

Operador:
Particular
Tipo:
Perda de controle em
voo

1 INFORMAES FACTUAIS
1.1 Histrico da ocorrncia
A aeronave decolou da rea da pista de pouso e decolagem eventual localizada na
Fazenda Bom Jesus, Campo Novo do Parecis, MT, s 17h10min, com um piloto a bordo, a
fim de realizar um voo de aplicao de defensivos agrcolas.
s 17h32min, a aeronave colidiu contra o solo em uma rea prxima ao ponto de
trmino da ltima passagem de aplicao de defensivos agrcolas.
1.2 Danos pessoais
Leses
Fatais
Graves
Leves
Ilesos

Tripulantes
01
-

Passageiros
-

Terceiros
-

1.3 Leses aeronave

A aeronave ficou completamente destruda.
1.4 Outros danos
No houve.
1.5 Informaes acerca do pessoal envolvido
1.5.1 Informaes acerca dos tripulantes
HORAS VOADAS
DISCRIMINAO
Totais
Totais, nos ltimos 30 dias
Totais, nas ltimas 24 horas
Neste tipo de aeronave
Neste tipo, nos ltimos 30 dias
Neste tipo, nas ltimas 24 horas

PILOTO
1170:00
49:30
05:50
136:00
49:30
05:50

Obs.: Os dados relativos s horas voadas foram obtidos por meio dos registros na
Caderneta Individual de Voo (CIV) do piloto.
1.5.1.1 Formao
O piloto realizou o curso de Piloto Privado Avio (PPR) no Aeroclube de Vrzea
Grande, MT, em 2003.
6/22

RF A-084/CENIPA/2013

PR-VAR

30ABR2013

1.5.1.2 Validade e categoria das licenas e certificados

O piloto possua a licena de Piloto Comercial Avio (PCM) e estava com as
habilitaes tcnicas de Avies Monomotores Terrestre (MNTE) e Piloto Agrcola (PAGR)
vlidas.
1.5.1.3 Qualificao e experincia de voo
O piloto estava qualificado e possua experincia suficiente para realizar o tipo de
voo.
1.5.1.4 Validade da inspeo de sade
O piloto estava com o Certificado Mdico Aeronutico (CMA) vlido.
1.6 Informaes acerca da aeronave
A aeronave, de nmero de srie 502B-2856, foi fabricada pela Air Tractor, em
2012.
O Certificado de Aeronavegabilidade (CA) estava vlido.
As cadernetas de clula, motor e hlice estavam com as escrituraes atualizadas.
A ltima inspeo da aeronave, do tipo 100 horas, foi realizada em 13ABR2013
pela oficina HAR3 - Hangar, Avies, Revises, Recuperaes e Revenda de Materiais
Aeronuticos Ltda., em Santo Antnio de Leverger, MT, estando com 64 horas e 40
minutos voadas aps a inspeo.
A aeronave foi adquirida diretamente do fabricante e passou pelo processo de
nacionalizao em janeiro de 2013. Na data do acidente, a mesma possua o total de 167
horas de clula desde nova e ainda no havia atingido o quantitativo de horas para a
execuo da reviso geral.
1.7 Informaes meteorolgicas
As condies eram favorveis ao voo visual.
1.8 Auxlios navegao
Nada a relatar.
1.9 Comunicaes
Nada a relatar.
1.10 Informaes acerca do aerdromo
O acidente ocorreu fora de aerdromo.
1.11 Gravadores de voo
No instalados e no requeridos, porm havia a bordo da aeronave o equipamento
Global Position System (GPS) Satloc Bantam Part Number 806-1034-000#E nmero de
srie 1240-161378-0009, o qual armazenava em sua memria um mapa grfico com o
perfil de voo da aeronave.

7/22

RF A-084/CENIPA/2013

PR-VAR

30ABR2013

Figura 1 - CPU do equipamento GPS da aeronave PR-VAR.

Durante a investigao, foi feita a recuperao dos dados gravados e armazenados

na memria no voltil do GPS, obtendo-se a altimetria, a proa e a velocidade dos voos do
dia do acidente e de voos anteriores.
O equipamento GPS estava programado para armazenar as informaes a partir
do momento em que a velocidade da aeronave em relao ao solo fosse superior a
72km/h, equivalente a 39kt, desde que estivesse ligado.
1.12 Informaes acerca do impacto e dos destroos
No houve a separao de partes da aeronave em voo e todos os destroos
ficaram concentrados.

Figura 2 - Vista frontal da aeronave.

Figura 3 - Cabine da aeronave.

O impacto contra o solo ocorreu com um ngulo de aproximadamente 60 e

deslocamento horizontal praticamente nulo.

Figura 4 - Ruptura da fuselagem aps o impacto.

8/22

RF A-084/CENIPA/2013

PR-VAR

30ABR2013

Em razo do ngulo de impacto de 60, aproximadamen te, a parte dianteira da

aeronave ficou enterrada e houve ruptura da estrutura da fuselagem em um ponto frente
da cabine.
O velocmetro permaneceu com a indicao de 132kt.

Figura 5 - Velocmetro com a indicao de 132Kt.

1.13 Informaes mdicas, ergonmicas e psicolgicas

1.13.1 Aspectos mdicos
Nada a relatar.
1.13.2 Informaes ergonmicas
Nada a relatar.
1.13.3 Aspectos psicolgicos
1.13.3.1 Informaes individuais
O piloto trabalhou como tcnico agrcola antes de comear a voar.
Essa atividade proporcionou ao piloto bons conhecimentos sobre o ritmo de
trabalho e limitaes operacionais para esse tipo de voo, o que, aliado ao seu perfil
profissional responsvel, teriam elevado seu reconhecimento entre os operadores da
regio.
De acordo com os dados levantados, apesar de ter sido destacado um perfil
cuidadoso do piloto em voo, foram tambm relatadas observaes de manobras abruptas
baixa altura realizadas pelo mesmo.
Segundo descries fornecidas por um operador que conhecia o piloto e observou
alguns de seu voos, as manobras abruptas que vinham sendo realizadas piloto
caracterizavam-se como ascenses verticais com asas niveladas e reverses de pedal no
topo, configurando um perfil de voo semelhante ao descrito pelas testemunhas do acidente
em questo, abordado no item 1.18 deste relatrio.
Relatos deram conta que, dias antes do acidente, o piloto vinha realizando as
curvas de reverso balo, nos voos de pulverizao, de forma mais apertada e mais
rpida.

9/22

RF A-084/CENIPA/2013

PR-VAR

30ABR2013

No dia do acidente, o piloto no voou pela manh. O mesmo resolvia algumas

questes pessoais, quando, por volta das 14h, recebeu uma ligao solicitando o seu
comparecimento fazenda para a realizao de quatro voos de pulverizao.
Segundo relatos da pessoa que o acompanhava, aps receber o telefonema, o
piloto teria ido para a fazenda bastante apressado e nervoso, afirmando que gostaria de
terminar logo os voos daquele dia.
Esse relato foi confirmado pelo tcnico agrcola, que ouviu o piloto declarar, antes
de sua primeira decolagem, que gostaria de terminar o servio de forma rpida para ir
embora.
O tcnico agrcola tambm informou que, no dia do acidente, percebeu o piloto um
pouco mais ansioso e, apesar de o dia estar bem quente, ele suava mais que o normal,
alm de mostrar-se nervoso.
1.13.3.2 Informaes psicossociais
Nada a relatar.
1.13.3.3 Informaes organizacionais
Na Fazenda Bom Jesus, at fevereiro de 2013, o servio de pulverizao agrcola
era executado pelo piloto envolvido no acidente, que fazia uso de uma aeronave EMB-201.
Em fevereiro de 2013, a aeronave EMB-201 apresentou problemas tcnicos. Nesse
perodo, foi disponibilizada a aeronave AT-502B de matrcula PR-VAR para a execuo dos
servios. Ento, o piloto passou a utilizar apenas o AT-502B em sua primeira safra com
este tipo de aeronave.
No perodo do acidente, a fazenda armazenava o combustvel em um continer de
metal. Entretanto, esse combustvel era transportado at o local de abastecimento da
aeronave por meio de um continer de plstico, o qual no cumpria os requisitos e
procedimentos definidos pela ABNT NBR 15216.
A fazenda possua um histrico de contaminao do combustvel por gua, em
decorrncia do uso do continer de plstico, fato que levou ao descarte de cerca de 1000
litros de combustvel alguns meses antes do acidente.
A pista de operao da aeronave na fazenda tambm foi alvo de melhorias.
Segundo informaes, o seu nivelamento ocorreu dois dias antes do acidente, por
solicitao do piloto, o qual havia declarado que no voaria at que a pista recebesse as
devidas correes.
1.14 Informaes acerca de fogo
Houve um princpio de incndio aps o impacto da aeronave contra o solo, contudo
o fogo foi rapidamente extinto por duas pessoas que trafegavam prximo ao local do
acidente.
1.15 Informaes acerca de sobrevivncia e/ou de abandono da aeronave
O impacto contra o solo acionou o dispositivo airbag, mas o piloto faleceu aps a
coliso.

10/22

RF A-084/CENIPA/2013

Figura 6 - Uso de um boneco para demonstrar a

funcionalidade do airbag na aeronave AT-502B.

PR-VAR

30ABR2013

Figura 7 - Foto que indica o acionamento

do airbag da aeronave PR-VAR.

1.16 Exames, testes e pesquisas

Durante os exames realizados nos destroos, verificou-se que no houve ruptura
do cubo da hlice e que as ps apresentavam resistncia tentativa de movimentao do
passo. No momento da coliso da aeronave contra o solo, o passo da hlice indicava que o
motor operava com potncia.
Alm disso, ao se erguer a parte frontal da aeronave, que estava enterrada,
tambm verificou-se, por meio da dobra da ponta da hlice para frente, que no momento da
coliso contra o solo o motor operava em regime de elevada potncia.

Figura 8 - P da hlice, destacada pelo crculo vermelho, indicando que o motor desenvolvia alta
potncia no momento do impacto contra o solo.

Os cabos de comando da aeronave estavam ntegros, com exceo do que

movimentava o profundor esquerdo que se rompeu por esforo decorrente do impacto. O
tubo de fixao do estabilizador horizontal esquerdo quebrou e esses componentes ficaram
juntos aeronave.

11/22

RF A-084/CENIPA/2013

Figura 9 - Ruptura do estabilizador horizontal

esquerdo em decorrncia do impacto.

PR-VAR

30ABR2013

Figura 10 - Posio aproximada do sol no

momento do impacto.

1.17 Informaes organizacionais e de gerenciamento

Nada a relatar.
1.18 Informaes operacionais
As informaes referentes aos horrios de operao, velocidade da aeronave,
altura do voo e proas foram obtidas a partir dos dados gravados na memria do GPS.
No dia do acidente, a primeira decolagem para incio da operao de pulverizao
ocorreu s15h16min.
A pista utilizada ficava ao lado da rea a ser pulverizada.
O engenheiro agrnomo, que orientava a aplicao do produto qumico na
plantao de algodo, informou que o padro de pulverizao que estavam realizando
previa uma altura de voo de 5m.
A pulverizao estava sendo feita nas proas 090 e 270, a uma altitude
aproximada de 525m, de acordo com o GPS, entretanto estima-se que havia uma
defasagem na altimetria apresentada nesse equipamento, este indicando cerca de 20m a
mais.
O terreno pulverizado possua uma altitude mdia de 504m. No sentido da proa
270 havia um declive, fato que favorecia um gradua l aumento de velocidade durante o tiro
de pulverizao, conforme indicou o equipamento GPS.
Na proa 090, ao contrrio, a velocidade tendia a d iminuir, conforme observado
pela leitura do GPS.
De acordo com o AT-502B Airplane Flight Manual, a pulverizao deve ser
realizada com velocidade entre 117kt e 122kt.
s 15h38min, a aeronave encerrou a primeira etapa de pulverizao, na proa 090,
a 525m de altitude e velocidade de 118kt.
Em seguida, para execuo do pouso, foi realizada uma curva a direita, com
variao de altura, at a proa 169. Nesta curva, a altitude mxima atingida foi de 612m e a
velocidade mnima de 89kt, conforme perfil destacado na cor verde na figura 11.
s 15h56min, a aeronave decolou para realizar a segunda etapa de pulverizao.
Esta foi encerrada s 16h17min, na proa 090, a 527 m de altitude e velocidade de 121kt.
12/22

RF A-084/CENIPA/2013

PR-VAR

30ABR2013

Em seguida, para a execuo do pouso foi realizada uma curva a direita, com
variao de altura, at a proa 169. Nesta curva, a altitude mxima atingida foi de 649m e a
velocidade mnima de 75kt, conforme perfil destacado na cor vermelha na figura 11.
s 16h37min, a aeronave decolou para realizar a terceira etapa de pulverizao.
Esta foi encerrada s 17h, na proa 090, a 526m de altitude e velocidade de 124kt.
Em seguida, para a execuo do pouso foi realizada uma curva a direita at a proa
169. Nesta curva, a altitude mxima atingida foi d e 631m e a velocidade mnima de 91kt,
conforme perfil destacado na cor amarela na figura 11.

Figura 11 - Perfil do voo gravado no GPS.

s 17h03min, a aeronave foi abastecida com 108 litros de combustvel na asa
esquerda, conforme solicitao do piloto.
s 17h10min, o piloto decolou para quarta e ltima etapa de pulverizao.
s 17h32min, na coordenada 131839S / 0580243W , coincidente com o trmino
do tiro de pulverizao (tringulo branco na figura 11 ou posio P na figura 12), o GPS
parou de gravar o perfil de voo, com a aeronave na proa 090, a 526m de altitude e com
128kt. Nos instantes finais da gravao, o GPS registrou um incremento de velocidade.
Quatro testemunhas, localizadas em posies diferentes (T1, T2, T3 e T4 - figura
12), visualizaram o perfil de voo da aeronave, aps a concluso do ltimo tiro de
pulverizao. As entrevistas com essas pessoas ocorreram em momentos e locais
distintos.
A primeira testemunha (posio T1 figura 12) estava a bordo de um veculo que
transitava por uma estrada que cortava a plantao de algodo, a cerca de 490m do ponto
de impacto, e informou que passava frequentemente pelo local e estava acostumada a
observar o perfil de voo do AT-502B durante as operaes de pulverizao.
Por meio da utilizao de um objeto, essa testemunha descreveu a execuo de
uma manobra em que a aeronave subia em uma atitude longitudinal que se aproximava de
90 cabrados, com a manuteno de asas niveladas.
A mesma enfatizou que estava acostumada a observar a execuo das curvas de
reverso ou balo, contudo esta manobra foi feita de forma diferente, sem inclinao de
asas na fase inicial de subida.
13/22

RF A-084/CENIPA/2013

PR-VAR

30ABR2013

Ressaltou que a aeronave ganhou bastante altitude e, na parte mais alta da

manobra, o nariz, que apontava para o cu, passou a cair em direo asa direita, at
apontar para o solo. Informou que o rudo do motor era contnuo e s parou aps o
impacto.
A segunda testemunha (posio T2 figura 12) deslocava-se a p, a
aproximadamente 630m do ponto de impacto, e visualizou a trajetria final da aeronave.
Esta enfatizou a ascenso quase vertical da aeronave, com as asas niveladas e
com significativo ganho de altitude.
Disse que no viu a reverso do deslocamento de subida para descida, contudo
mencionou ter visto a trajetria final antes do impacto, com a aeronave em atitude de quase
90 picados.
Informou que houve uma rpida oscilao de asas antes do impacto e rudo
contnuo do motor at a coliso.

Figura 12 - Localizao das testemunhas. O perfil de voo aps a posio P foi montado com
base em relatos.

A terceira testemunha (posio T3 figura 12) estava no quintal de sua residncia,

a cerca de 1115m do ponto de impacto, e mencionou o seguinte: o piloto deve ter feito
uma manobra que no deu certo.
Ao ser questionada sobre o motivo que ocasionou essa impresso, informou que a
aeronave subiu de forma agressiva, apontando o nariz para o cu, com asas niveladas e
ganhando muita altura.
Descreveu o topo da manobra como um giro torto pela direita, quase no ponto,
saindo apontando o cho. Em relao ao rudo do motor, informou o seguinte: o motor
estava cheio at bater no cho.
A quarta testemunha (posio T4 figura 12) estava no quintal de sua residncia, a
cerca de 1150m do ponto de impacto, e informou ter visto a aeronave iniciar a subida com
o nariz apontando para o cu. Disse que a aeronave sumiu momentaneamente em meio s
folhagens de uma rvore e reapareceu em uma posio que indicava considervel ganho
de altitude.
Informou que, na parte mais alta, o nariz da aeronave caiu para o lado direito. Em
seguida, mencionou ter perdido momentaneamente a aeronave de vista, at que a mesma
14/22

RF A-084/CENIPA/2013

PR-VAR

30ABR2013

apareceu com o nariz bem aproado com o solo. Relatou que o motor fazia um rudo que s
parou aps o impacto.
De acordo com o AT-502B Airplane Flight Manual, manobras acrobticas, incluindo
o parafuso, no so aprovadas.
O manual de voo da aeronave apresenta as velocidades de estol para os pesos de
3.629kg e 2.812kg, conforme tabela a seguir.
Ainda de acordo com essa publicao, a altitude perdida para recuperao de um
estol de asas niveladas de 220ft, quando no peso de 3.629kg.

Figura 13 - Velocidades de estol - AT-502B Airplane Flight Manual.

1.19 Informaes adicionais

De acordo com o Regulamento Brasileiro de Homologao Aeronutica (RBHA)
91.303.(e), nenhuma pessoa pode operar uma aeronave em voos acrobticos abaixo de
1500 ps de altura.
A NBR 15216, que versava sobre Armazenamento de Lquidos Inflamveis e
Combustveis Controle da Qualidade no Armazenamento, Transporte e Abastecimento de
Combustveis de Aviao, estabelecia os seguintes procedimentos:
Requisitos de equipamentos de transporte
No devem ser utilizados na construo de tanques, tubulaes ou qualquer
componente que entre em contato com combustveis de aviao, material plstico, ao
galvanizado, cobre, zinco, cdmio, ou suas ligas. No revestimento interno no deve ser
utilizada tinta base de silicato de zinco. Tubulaes que no podem ser revestidas
internamente em funo do seu dimetro devem ser de ao inoxidvel ou alumnio.
1.20 Utilizao ou efetivao de outras tcnicas de investigao
No houve.
2 ANLISE
Na investigao buscou-se a identificao de fatores que pudessem ter favorecido
a perda de controle da aeronave, como falha de sistemas, travamento de comandos, falha
estrutural, restries fisiolgicas, procedimentos operacionais, aspectos psicolgicos ou
infraestrutura de apoio operao.
15/22

RF A-084/CENIPA/2013

PR-VAR

30ABR2013

Durante as pesquisas desenvolvidas nos destroos da aeronave, verificou-se que

no houve ruptura do cubo da hlice e que o passo da hlice era compatvel ao
desenvolvimento de potncia normal pelo motor.
Constatou-se que, na extremidade da p da hlice que adentrou o solo no
momento do impacto, havia uma dobra no sentido de deslocamento da aeronave (para
frente), indicando que a mesma desenvolvia trao.
No ltimo tiro de pulverizao, na proa 090, o esp erado, com a manuteno de
uma potncia constante e da altura em relao ao solo, era uma tendncia de reduo de
velocidade, em funo do aclive do terreno.
Essa reduo de velocidade foi observada, por meio da leitura do GPS, nos tiros
anteriores na proa 090. Contudo, no ltimo tiro na proa 090, nos instantes finais de
gravao do GPS, a aeronave estava em processo de acelerao, evidenciando um
incremento de potncia.
Alm disso, quatro testemunhas, localizadas entre 490m e 1150m do ponto de
impacto, confirmaram o desenvolvimento de rudo contnuo do motor at o momento da
coliso. Esse conjunto de informaes indicou funcionalidade normal do grupo
motopropulsor.
No houve constatao de anormalidades nos testes feitos no combustvel
coletado do reservatrio metlico. Quanto ao reservatrio de plstico, utilizado no
transporte de combustvel at a aeronave durante a Ao Inicial, no havia combustvel
disponvel para anlise. Entretanto, sabe-se que este reservatrio no atendia s
especificaes da ABNT NBR 15216.
No momento do impacto da aeronave contra o solo, houve a quebra do tubo de
fixao do estabilizador horizontal esquerdo, fato que ocasionou a ruptura do cabo de
atuao do profundor esquerdo. Todos esses componentes ficaram reunidos estrutura da
aeronave, indicando que no houve desprendimentos de superfcies em voo.
A perda de controle no foi motivada por falha dos cabos que movimentavam as
superfcies que controlavam a aeronave, tendo em vista que estes estavam ntegros, com
exceo do cabo do profundor esquerdo que se rompeu em decorrncia do impacto.
O perfil de voo descrito pelas testemunhas, com ascenso quase na vertical e asas
niveladas, seguido de giro de nariz da aeronave pela direita no topo da manobra,
contrariando o torque que puxava o nariz para esquerda, indicou a necessidade de atuao
dos comandos em diferentes posies.
Dessa forma, no foi possvel estabelecer uma hiptese de travamento de
comandos ou de mal sbito do piloto.
A rpida oscilao de asas antes do impacto, informada pela segunda testemunha,
indicou um possvel estol de alta.
Esta situao ocorre quando em alta velocidade, repentinamente, o piloto comanda
o manche em toda a sua amplitude no sentido de subir o nariz da aeronave.
O ngulo de ataque crtico atingido e ocorre o descolamento da camada limite da
superfcie da asa. Ressalta-se que o impacto, possivelmente, ocorreu com 132kt, de
acordo com o registro do ponteiro do velocmetro.
No dia do acidente, o piloto realizou quatro decolagens para efetuar as operaes
de pulverizao.
16/22

RF A-084/CENIPA/2013

PR-VAR

30ABR2013

Por meio das informaes armazenadas no GPS, constatou-se que, nos trs
primeiros voos, o ltimo tiro de pulverizao foi feito na proa 090, terminando com
velocidade entre 117kt e 124kt.
Aps o tiro, a aeronave efetuava uma curva ascendente direita at a proa 169
para enquadramento da pista para o pouso.
No quarto voo, de forma diferente dos anteriores, no houve o incio de uma curva
direita e o GPS interrompeu a gravao, logo aps a concluso do tiro de pulverizao.
Essa interrupo poderia ser justificada por uma falha no equipamento,
desligamento intencional ou velocidade da aeronave em relao ao solo abaixo de 39kt,
porm no foi possvel comprovar o que ocasionou a interrupo de gravao no GPS.
A primeira e a segunda opo eram viveis, a terceira poderia ser justificada pela
rpida ascenso da aeronave, observada pelas testemunhas.
Dessa forma, a reduo de 124kt para 39kt (velocidade em relao ao solo) teria
ocorrido quase no plano vertical, com pouco deslocamento frente.
Tal hiptese pode ser observada na figura 14, a seguir, pois essa rpida ascenso
justificaria a aeronave terminar a pulverizao na proa 090 e, com pouco deslocamento
frente, impactar contra o solo em um ngulo de cerca de 60 na proa aproximada de 270.
Nos trs voos anteriores, o GPS gravou todo o perfil de voo, inclusive aps o
trmino da pulverizao, at o sobrevoo da pista durante o pouso, quando a velocidade foi
reduzida abaixo de 39kt.
O fato de o GPS ter interrompido a gravao no momento exato do trmino de
pulverizao poderia indicar que o mesmo foi desligado de forma intencional, contudo no
houve como comprovar tal hiptese.
A manobra descrita pelas testemunhas assemelha-se a um stall turn. Nela, a
aeronave ascende quase em um plano vertical, sendo levada a uma condio de estol,
com 180 de curva no topo, para posterior recupera o com perda de altitude (figura 14).
Caso o piloto tenha executado o stall turn, ele iniciou a manobra com o Sol na
cauda da aeronave e, aps a reverso no topo da manobra, passou a ter o Sol a sua
frente, prximo linha do horizonte, ficando sujeito a um ofuscamento da viso, o que pode
ter favorecido uma situao de desorientao espacial.
O stall turn com curva de reverso pela direita, no topo da manobra, oferece maior
dificuldade para execuo. Nessa fase da manobra, com velocidades que se aproximam de
zero, o torque bastante atuante em puxar o nariz da aeronave para a esquerda. Ento, o
piloto deve estar bem consciente e ser efetivo na aplicao do comando de leme,
contrariando o torque.

Figura 14 - Manobra descrita pelas testemunhas.

17/22

RF A-084/CENIPA/2013

PR-VAR

30ABR2013

De acordo com o manual de voo da aeronave, manobras acrobticas no so

aprovadas no AT-502B. A mesma publicao cita que a perda de altitude para recuperao
de um estol de asas niveladas de 220ft, quando no peso de 3.629kg.
Alm de a aeronave ser inadequada para a realizao de manobras acrobticas, o
piloto no possua habilitao que o qualificasse para esse fim e o RBHA 91.303.(e) probe
a realizao de manobras acrobticas abaixo de 1500ft de altura.
Estima-se que a aeronave tenha iniciado a manobra a cerca de 10ft de altura. No
foi possvel precisar o ganho de altura, mas pelo perfil descrito pelas testemunhas, um
pouco antes do impacto, a atitude longitudinal da aeronave ainda se aproximava de 90
picados, denotando insuficincia de altura para recuperao.
O ngulo de impacto, os danos aeronave e a indicao de velocmetro em 132kt
demonstraram correlao com o resultado final esperado para o perfil de voo descrito pelas
testemunhas.
Entretanto, a inexistncia de um gravador de dados de voo impossibilitou a
confirmao de que o piloto tenha efetuado um stall turn baixa altura.
Outro aspecto que foi analisado, com base nos encerramentos anteriores das
pulverizaes na proa 090, seguida de curvas ascen dentes direita para se encaixar nos
parmetros de altura e velocidade para pouso na proa 169, refere-se ansiedade pela
concluso do servio naquele dia.
Isto pode ter motivado o piloto a tentar uma manobra rpida, com enquadramento
da pista que se encontrava quase 90 direita.
Tendo em vista que se tratava do ltimo voo do dia, concluso de uma jornada no
programada com antecedncia, que gerou a interrupo de tarefas particulares e o
descontentamento do piloto, possvel que, reforado pela sua progressiva confiana na
aeronave, o mesmo tenha cedido a um impulso para a realizao de uma manobra no
planejada.
Nesse sentido, e com base nas concluses de que, no momento do acidente, o
piloto atuava nos comandos de voo e o motor desenvolvia potncia, no se descarta a
hiptese de que o estado emocional vulnervel assumido pelo piloto, somado
insatisfao que manifestou por realizar os voos de pulverizao naquele dia, possam ter
lhe gerado uma necessidade de compensao, fortalecendo um provvel impulso pela
execuo de um procedimento no planejado e mais arrojado.
Procede avaliar tambm que, possivelmente devido aos mesmos motivos, os
ndices de estresse sob os quais o piloto j se encontrava podem ter favorecido uma
percepo e julgamento menos precisos nos momentos finais do voo, levando-o a avaliar
inadequadamente a possibilidade de execuo de uma manobra incompatvel com o
modelo de aeronave voada e, provavelmente, ultrapassar seus prprios limites.
3 CONCLUSO
3.1 Fatos
a) o piloto estava com o CMA vlido;
b) o piloto estava com o CHT vlido;
c) o piloto era qualificado e possua experincia suficiente para realizar o voo;
d) a aeronave estava com o CA vlido;
18/22

RF A-084/CENIPA/2013

PR-VAR

30ABR2013

e) a aeronave estava dentro dos limites de peso e balanceamento;

f) as condies meteorolgicas eram favorveis ao voo visual;
g) a primeira decolagem para incio da operao de pulverizao ocorreu s
15h16min;
h) s 17h10min, o piloto decolou para quarta e ltima etapa de pulverizao;
i) s 17h32min, na coordenada 131839S 0580243 W, coincidente com o
trmino do tiro de pulverizao, o GPS parou de gravar o perfil de voo, com a aeronave na
proa 090, a 526m de altitude e com 128kt;
j) s 17h32min, a aeronave colidiu contra o solo; e
k) a aeronave teve danos graves; e
l) o piloto sofreu leses fatais.
3.2 Fatores contribuintes
3.2.1 Fator Humano
3.2.1.1 Aspecto Mdico
a) Desorientao indeterminado
Caso o piloto tenha efetuado um stall turn, a posio do Sol e as mudanas de
atitude longitudinal podem ter favorecido alterao dos referenciais e contribuindo para
uma possvel desorientao espacial.
3.2.1.2 Aspecto Psicolgico
3.2.1.2.1 Informaes Individuais
a) Ateno indeterminado
Possivelmente, o nvel de ateno do piloto encontrava-se rebaixado no momento
do acidente em virtude das alteraes de seu estado emocional e do contexto de estresse
sob o qual assumiu os voos no dia do acidente.
b) Atitude indeterminado
O relativo aumento de confiana que o piloto vinha desenvolvendo em sua
capacidade de pilotagem da aeronave, o estado emocional vulnervel apresentado pelo
mesmo no dia do acidente e a insatisfao manifestada por realizar os voos de
pulverizao naquele dia podem ter gerado no piloto uma necessidade de compensao
capaz de fortalecer um provvel impulso para a execuo de uma manobra no planejada
e mais arrojada com a aeronave.
c) Estado emocional indeterminado
O estado emocional nervoso e ansioso com que o piloto assumiu os voos de
pulverizao no dia do acidente pode ter contribudo para que o mesmo, impulsivamente,
realizasse uma manobra incompatvel com a aeronave e com a altura do voo.

19/22

RF A-084/CENIPA/2013

PR-VAR

30ABR2013

d) Indcios de estresse indeterminado

Os voos de pulverizao realizados no dia do acidente no foram programados
antecipadamente. Esse fato gerou insatisfao no piloto, podendo ter configurado um
contexto de estresse sob o qual ele assumiu a atividade com pressa para termin-la.
e) Percepo indeterminado
As possveis condies de estresse e ansiedade sob as quais os voos de
pulverizao foram realizados no dia do acidente podem ter contribudo para um
rebaixamento progressivo da conscincia situacional do piloto em voo, comprometendo sua
percepo precisa dos fatores e condies que influenciariam na possvel realizao de
uma manobra inadequada aeronave e altura do voo.
f) Processo decisrio indeterminado
Na hiptese da realizao intencional da manobra em voo, percebeu-se uma
avaliao inadequada para a execuo da mesma, visto no ser um procedimento
recomendado para o tipo de aeronave, para altura do voo e para o qual o piloto no era
habilitado.
3.2.1.2.2 Informaes Psicossociais
No contribuiu.
3.2.1.2.3 Informaes organizacionais
Nada a relatar.
3.2.2 Fator Operacional
3.2.2.1 Concernentes operao da aeronave
a) Indisciplina de voo indeterminado
Houve indcios que no puderam ser comprovados da execuo de uma manobra
incompatvel com o tipo de aeronave, com a altura do voo e para a qual o piloto no era
habilitado.
b) Julgamento de Pilotagem indeterminado
De acordo com o relato de quatro testemunhas, o piloto executou uma manobra
semelhante a um stall turn. Caso isso de fato tenha ocorrido, ele no possua habilitao
para a realizao de manobras acrobticas, alm dessas no serem compatveis com o
AT-502B e com a altura do voo, o que, provavelmente, no foi devidamente avaliado pelo
piloto.
3.2.2.2 Concernentes aos rgos ATS
No contribuiu.
3.2.3 Fator Material
3.2.3.1 Concernentes aeronave
No contribuiu.
3.2.3.2 Concernentes a equipamentos e sistemas de tecnologia para ATS
No contribuiu.
20/22

RF A-084/CENIPA/2013

PR-VAR

30ABR2013

4 RECOMENDAO DE SEGURANA
o estabelecimento de uma ao que a Autoridade Aeronutica ou Elo-SIPAER emite
para o seu mbito de atuao, visando eliminar ou mitigar o risco de uma condio latente ou a
consequncia de uma falha ativa.
Sob a tica do SIPAER, essencial para a Segurana de Voo, referindo-se a um perigo
especfico e devendo ser cumprida num determinado prazo.
Recomendaes de Segurana emitidas pelo CENIPA:
Agncia Nacional de Aviao Civil (ANAC), recomenda-se:
A-084/CENIPA/2013 001

Emitida em: 08/10/2014

Divulgar o contedo do presente relatrio durante a realizao de seminrios, palestras e

atividades afins voltadas aos proprietrios, operadores e exploradores de aeronaves
agrcolas.
Ao SINDAG, recomenda-se:
A-084/CENIPA/2013 002

Emitida em: 08/10/2014

Divulgar os ensinamentos decorrentes desse acidente como forma de coibir a realizao de

manobras no condizentes com o modelo de aeronave e com a altura de voo.
5 AO CORRETIVA OU PREVENTIVA J ADOTADA
Apesar de no ter sido constatada contaminao de combustvel, em funo da
utilizao de um continer de plstico para transporte de combustvel at o local de
abastecimento da aeronave, o SERIPA VI encaminhou o Ofcio n 40/CH/1164 (Protocolo
COMAER n 67018.000489/2013-24), em 19 de setembro de 2013, ao operador com as
orientaes existentes na ABNT NBR 15216.
6 DIVULGAO
Agncia Nacional de Aviao Civil (ANAC)
Sindicato Nacional das Empresas de Aviao Agrcola (SINDAG)
SERIPA VI
7 ANEXOS
No h.

21/22

RF A-084/CENIPA/2013

PR-VAR

30ABR2013

Em, 08 / 10 / 2014.

22/22