HISTORIA CLNICA

I.

DATOS GENERALES

CLNICA: Clnica Oftalmolgica Del Centro Del Per

SERVICIO: Oftalmologa
FECHA DE INGRESO: 26 de Febrero del 2014

II.

ECTOSCOPIA

Paciente mujer de aproximadamente 50 aos de edad en aparente

estado general, regular estado de hidratacin y nutricin, en posicin
sentada, con facie monglica. Paciente colaborador.

III.

ANAMNESIS

Tipo: Directa

A. FILIACIN
Nombre: Liduvina Juana Villa Hincho
Edad: 52
Sexo: Femenino
Estado civil: Casada
Domicilio: Pasaje Campos 117 - Pilcomayo
Lugar de procedencia: Pilcomayo
Lugar de nacimiento: Pilcomayo
Fecha de nacimiento: 14/abril/1961
Religin: Catlica

Raza: Mestiza
Idioma: Castellano
Ocupacin: Ama de casa
Grado de instruccin: Quinto de Secundaria
Forma de ingreso: Consulta
Fecha y hora de ingreso: 26/02/2014 10:00h aprox.
Fecha y hora de ingreso al servicio: 26/02/2014 11:00h aprox.
Persona que elabora la historia clnica: Marcelo Rojas Palacios
(estudiante)
Fecha de elaboracin de la historia clnica: 26/02/2014

B. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 10 aos
Episodio actual: 1 ao
Forma de inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
Signos y sntomas principales:
- Cefalea
- Prurito ocular
- Miodesopsias
- Disminucin de la agudeza visual
Signos y sntomas secundarios:
- Palpitaciones
- Disminucin de peso
- Dispepsia

C. RELATO DEL PACIENTE

Paciente mujer de 52 aos, con un tiempo de enfermedad de 10 aos y
un episodio actual de 1 ao; refiere que hace 10 aos presenta dolores
de cabeza, prdida del apetito, irritacin constante en ambos ojos,
manchas que aparecen irregularmente en ambos ojos y afectan su visin
adems de dolor al momento de efectuar las deposiciones y
palpitaciones cardacas fuertes; presenta conciencia adems de estar
orientado en tiempo, espacio y persona; acude por consulta a las 10:00
am aproximadamente del 26/02/2014.
D. FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito: Conservado
Sed: Conservada
Orina: Normal
Deposiciones: Disminuidas
Sueo: Disminuido

E. ANTECEDENTES
Antecedentes Personales Generales
Vivienda: De cemento y propia con 2 pisos y 6 dormitorios, cocina, sala,
bao y almacn, cuenta con los servicios bsicos de agua y luz, no
desage
Alimentacin: Consume carne y menestras principalmente, pocas
verduras y frutas
Vestimenta: De acuerdo a la estacin y clima
Hbitos nocivos: No precisa
Situacin socio-econmica: Media, el ingreso de dinero al hogar se debe
al esposo

Crianza de animales: Ninguno

Residencia anterior: Huancayo
Inmunizaciones: No precisa
Alergias: No precisa

Antecedentes Personales Patolgicos

Enfermedad de la infancia: Resfros
Enfermedad de la adolescencia, juventud y adultez: Acn
Intervencin quirrgica: Peritonitis hace 26 aos
Alergia a medicamentos u otras sustancias: Negativo
Transfusin sangunea: Negativo

Antecedentes Familiares
Padre: Fallecido a la edad de 65 aos, muerte en accidente de trnsito
Madre: Fallecida a la edad de 64 aos, muerte en accidente de trnsito
Esposo: De 55 aos aparentemente en buen estado de salud
Hijos: De 27 aos aparentemente en buen estado de salud

F. REVISIN POR APARATO Y SISTEMAS

rganos de los sentidos:
-Audicin: Hipoacusia leve
-Visin: Agudeza visual
OD S/C 20/25-3 C/AE 20/20
OI S/C 20/20-1 C/AE 20/20

Presin intraocular aplantica del ojo derecho 12 mm Hg

Presin intraocular aplantica del ojo izquierdo 12 mm Hg
-Olfato: Normal
-Tacto: Normal
-Gusto: Normal
Aparato Cardiovascular: Frecuencia cardaca 75 x min. , ruidos cardacos
rtmicos regulares con tonicidad normal, llenado vascular perifrico
normal
Aparato Respiratorio: Frecuencia respiratoria 20 x min. , murmullo
vesicular normales, timpanismo normal
Abdomen: Timpanismo normal, reborde heptico normal, meteorismo
normal
Hemolinftico: Normal
Nervioso: Paciente sensorio normal orientado en tiempo, espacio y
persona, reflejos osteotendinosos normales, fuerza muscular de
extremidades normales, Babinski negativo
Presin arterial: 140/80 mm Hg
Frecuencia cardaca: 80
Temperatura: 37 C
Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto

G. DIAGNSTICO PRESUNTIVO OFTALMOLGICO

Se observan las siguientes patologas:
- Ojo seco Grado I en ambos ojos
- Pterigin nasal Grado III en el ojo derecho
- Glaucoma crnico en ambos ojos
- Hipertensin arterial

- Retinopata hipertensiva

H. CONFIRMACIN DEL DIAGNSTICO

Se realizaron los exmenes de:
-Fondo de ojo
Relacin copa-disco del ojo derecho: 0,8 ojo izquierdo: 0,6; mcula
normal, vasos arterio venosos normales, dimetro del disco ptico 1.9
mm
-Campimetra computarizada
Escotomas asciformes en ambos ojos, compatibles con glaucoma
-Tomografa de la mcula-retina
Mculas normales en ambos ojos
-Tomografa del nervio ptico
Disminucin de las fibras peri papilares en ambos ojos, excavacin
aumentada de ambas papilas en ambos ojos
-Gonioscopia
ngulos iridocorneales abiertos en los 4 cuadrantes de ambos ojos

I. CONFIRMACIN DEL DIAGNSTICO

-Medicamentos
- Timolol ms trusomida 1 gota maana y tarde en ambos ojos
- Travatan 1 gota a las 7:00 pm en ambos ojos

-Programacin para ciruga ocular

Exresis de pterigion del ojo derecho

J. CONTROL DEL PACIENTE

Sera intervenido quirrgicamente el 5 de marzo del presente ao, se le
har una revaluacin 3 das luego y se le realizara el monitoreo del
tratamiento de glaucoma mensualmente midindole la presin
intraocular y solicitndole exmenes de campimetra computarizada
cada 3 meses hasta controlar la progresin de la enfermedad

K. PRONSTICO
Respecto al pterigin el pronstico es ptimo porque se le aplicara la
tcnica quirrgica de la exresis de pterigin ms la aplicacin de injerto
de conjuntiva del mismo paciente la cual asegura una rpida
recuperacin post-operatoria y casi 0% de recidiva.
Respecto al glaucoma la evolucin probablemente ser buena si es que
el paciente cumple cabalmente con el tratamiento indicado y acude
regularmente a sus controles indicados.