Facultad de Ciencias Exactas, Qumicas y Naturales

Escuela de Enfermera

Asignatura: Bases Conceptuales y Metodologas de Enfermera

Profesores: Mg. Prysiazniy, Susana
Lic. Lapinski, Sonia
Lic. Cardozo, Paciela
Lic. Rejala, Rosana

ATENEO
Alumnos: Ramrez, Rosely Ramona
Da Cruz, Rosana Marisa
Chavez, Alejandra Beatriz
Gonzlez, Soledad Argentina

San Vicente Misiones

Ao 2014

INTRODUCCION
En el siguiente trabajo se trata de desarrollar la valoracin realizada del sujeto de cuidado,
llevado a cabo en el hospital local.
Se comenz con la valoracin general del sujeto de cuidado, motivo de consulta y de
ingreso. Datos generales. Control de signos vitales.
Se realiz la exploracin fsica mediante las tcnicas de inspeccin, auscultacin, percusin
y palpacin.
Con la recoleccin de datos obtenidos se logr realizar un diagnstico enfermero, para as
poder hacer las planificaciones pertinentes y sus posteriores intervenciones y evaluacin de
los resultados esperados de dichas intervenciones.

Descripcin y misin de la institucin.

Descripcin: La infraestructura del hospital

es buena en cuanto al mantenimiento y
reas de servicio, poseen rampas para
discapacitados en algunas zonas, tiene
buena sealizacin y la distribucin en
planta de los servicios es adecuada para la
atencin de las personas. Las reas que
tiene el hospital son: Administracin,
Urgencias, Odontologa, Consulta Externa,
Laboratorio clnico, Farmacia, Vacunacin
entre otras.
Misin: su misin es ofrecer servicios de
salud de primer grado y a toda su rea de
influencia, a todas aquellas personas que
demanden dichos servicios con calidad,
eficiencia y responsabilidad.

Fecha de habilitacin o comienzo de

funcionamiento.
Dependencia estatal o privada.
Nmero de camas y distribucin.

Comenz a funcionar el 25-10-1986

Estatal, depende de la Provincia.
Cuentan con 28 camas distribuidas en 8
habitaciones:
habitacin 1: 3 camas
habitacin 2: 3 camas
habitacin 3: 4 camas
habitacin 4: 4 cunas
habitacin 5: 3 camas
habitacin 6: 3 camas
habitacin 7: 3 camas

Caractersticas de la poblacin a la cual

sirve.
Servicios que ofrece a la comunidad.

Antigedad de la direccin actual.

Caractersticas que distinguen al
establecimiento de salud de otras zonas.
Necesita de otras instituciones para cubrir
demanda de algunos servicios que no
posee?
Enfermera, ante quien rinde cuenta de sus
actividades, quienes coordinan las
actividades del servicio para cumplir con
los objetivos de la institucin.
Qu sectores estn bajo la responsabilidad
de enfermera?
Criterios de clasificacin de los sujetos de
cuidado segn sectores.

habitacin 8: 5 camas
La poblacin a la cual sirve son las que
generalmente no tienen obra social, personas
humildes que no tienen recursos para ir a un
centro privado.
Guardia y emergencia
Consultorios externos clnicos
Consultorio externo de pediatra
Consultorio externo de ginecologa
Odontologa
Servicio de ciruga
Sala de partos
Sala de electrocardiograma
Ecografas
Radiografa
Laboratorio
Vacunacin
Control de peso y talla
Control sano
Entrega de leche
Farmacia: entrega de medicamentos
Entrega de preservativos
Entrega de anticonceptivo oral
A cargo el doctor Soto Gonzlez hace 11 meses

Hospital de rea nivel 2

Clnicas privadas y bomberos voluntarios.

Las enfermeras rinden cuenta la jefa de

enfermera y coordinadora general.

Guardia, Internacin, quirfano, sala de

partos, vacunacin, sala de control de peso
y talla
No realizan clasificacin, por falta de cama;
solo tienen una habitacin para pacientes
peditricos menores de 2 aos porque est
compuesta por cunas. Nios mayores se
internan en habitaciones comunes por
cuestin de tamaos de los nios que
necesitan camas grandes.

Se planifican diariamente los cuidados,

cules?

Los cuidados que diariamente se planifican

son los controles de signo vitales,
curaciones, higiene general.

Los cuidados bsicos comunes a todos los

sujetos, tienen horarios establecidos para
realizarlos?
Qu modelo de enfermera utilizan?
Emplean el PAE para brindar los cuidados
de enfermera
La organizacin de la atencin a los sujetos,
permite controlar la realizacin y calidad
de los cuidados?

Los cuidados bsicos comunes a todos los

sujetos con el control de signos vitales al
ingreso de cada turno.

Dnde se registran los cuidados de

enfermera? Hay continuidad de los
mismos?

Se registran en la hoja de registro de enfermera

donde cada personal de enfermera que participa
activamente en los cuidados del sujeto registra
dicha actividad, lo cual permite la continuidad
de los mismos.

Generalmente no utilizan un modelo

especfico, sino que los cuidados se brindan
de acuerdo a las patologas de los pacientes.
Permite controlar la realizacin y calidad de
los cuidados, los registros de enfermera que
se realizan de manera continua de las
actividades de que llevan a cabo todo el
personal que participa activamente en los
cuidados del sujeto.

VALORACIN DEL SUJETO DE CUIDADO

El paciente ingresa el da 25/11/14 a las 17hs deambulando, acompaado por su hija y
yerno por consultorio externo.
El motivo de la consulta fue por presentar dolor en espalda, y expectoracin de secreciones
oscuras. Agitacin y ansiedad. Tambin manifestaba dolor en miembro inferior derecho.
DATOS GENERALES:
Apellido y nombre: Martnez Adn
Edad: 58 aos

Sexo: Masculino

Domicilio: Km 42 Picada Mojn Grande Ruta 13

Fecha de nacimiento: 9 de mayo de 1956 en Dos Arroyo
Estado civil: divorciado
Ocupacin: pensionado. Antes de agravar su enfermedad, trabajaba en la zafra de caa de
azcar.

Grado de estudio: 3 grado de la primaria.

Hijos: s. 3 hijas mujeres y 1 varn.
N de habitacin: 6

Cama: B

Fecha: 27/11/14

Signos vitales
Tensin Arterial: 120/70mmhg (normotenso)
Temperatura axilar: 36,1C (normotrmico)
Frecuencia cardiaca: 100 latidos por minutos. (Taquicardico)
Frecuencia respiratoria: 27 por minutos. (Taquipneico)
Medidas antropomtricas
Peso: 60kg
Talla: 1,74m

Examen fsico
Cabeza: normoceflico. No presenta ndulos, cortes o escoriaciones.
Cabello: presenta cabello corto, fino, limpio, con pocas canas y prdida de cabello. No se
observa presencia de pediculosis o liendres, ni caspa.
Ojos: pequeos, no se observa presencia de lagrimeo, secreciones, enrojecimiento,
cicatrices. No usa anteojos. El paciente refiere que no tiene dificultad en la visin. Excepto
cuando necesita enhebrar hilo en la aguja.
Orejas: grandes, limpias. Se observa presencia de vellos en el conducto auditivo externo.
No se observa cerumen a simple vista, supuracin.
Manifiesta no sentir zumbidos, ruidos o vrtigos, mareos.
Nariz: mediana. No se observan presencia de alteraciones como edema, inflamacin,
secrecin.
Boca: grande. Labios: finos, secos, plidos, y por cortos periodos se tornaban cianticos
por falta de aire al esforzarse para hablar.
Piezas dentarias: se observa piezas dentarias de color amarillentas, con presencia de sarro,
caries dentales y faltantes de las mismas.

Lengua: hmeda, mvil. No se observa presencia de quistes, ndulos.

Cuello: normal, fino. No se observa presencia de lesiones, cortes, cicatrices.
Piel: limpia, plida. Diaforesis (-). No se observan cicatrices, escoriaciones, manchas.
Uas: limpias, cortas, excepto la del dedo mayor de la mano derecha que presentaba la ua
larga.
Sistema respiratorio: posicin de fowler.
Inspeccin: -aumento en la expansin del trax (antero-posterior). Trax en tonel.
-Disminucin de los movimientos respiratorios
Palpacin: -disminucin de expansin de bases y vrtices.
-disminucin de las vibraciones vocales (treinta y tres).
Percusin: timpanismo-sonoridad
Auscultacin: -disminucin del murmullo vesicular (ruidos respiratorio normal)
-Presencia de ruidos patolgicos (sibilancias-roncus)
Presencia de cianosis al esfuerzo fsico y verbal.
Paciente taquipneico y ortopneico ya que tena incapacidad para respirar en posicin
horizontal. 27 respiraciones por minuto.
Sistema circulatorio: paciente normotenso: 120/70mmhg
Taquicardico: 100 latidos por minutos.
Abdomen: inspeccin: simtrico, globuloso, levemente distendido. No se observa piel
tirante, brillante y presencia de cicatrices.
Auscultacin: aumento de los ruidos intestinales.
Palpacin: abdomen levemente doloroso. No se palpa masas.
Percusin: timpanismo.
Sistema musculoesqueletico: Tono muscular: atrofia. Atona.
Dificultad a la deambulacin por disnea

VALORACIN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

Patrn percepcin-manejo de la salud
Cmo ha sido su salud en
general?
Tuvo catarro, o se ha
resfriado el ao pasado?

Qu cosas realiza para

mantenerse sano?
Fuma cigarrillos?

Datos subjetivos
Refiere que: mala no
porque Dios est dando vida
todava.
El sujeto manifiesta:
escupo catarros de color
negro y a veces una especie
de flema o espuma blanca
que tiene olor feo.
Manifiesta que: toma
mucho te de lima y hoja de
mandarina.
Refiere que ahora fuma de 6
a 8 cigarrillos por da. Pero

Datos objetivos
Se observa que el paciente
presenta disnea al mnimo
esfuerzo fsico y verbal.

Toma algn remedio

casero? Y para qu?

Toma alcohol?

Cunta agua bebe al da?

Aspecto de su boca y
dentadura

Estado de vacunacin

Que es importante para

usted mientras esta aqu?

que hace unos meses atrs

consuma entre un atado por
da y ms. Verbaliza que
fuma desde los 12 aos.
Verbaliza que: tomo mucho
te de lima y hojas de
mandarina para dormir, o te
de carqueja o de marcela
esos yuyos me ayudan
mucho cuando estoy mal de
m estmago.
Refiere que tomo una
copita de vino a veces, pero
antes de que se mi
enfermedad empeore
consuma ms cantidad.
Refiere que: consume poca
agua, casi nada. Que solo
toma mate.
Refiere no usar prtesis
dentaria.

Se observa dientes
amarillentos, con presencia
de sarro, falta de piezas
dentarias.
No se pudo observar el
carnet de vacunacin.

Refiere tener el esquema

completo y la ltima vacuna
que se puso es la antigripal
y antitetnica.
Refiere que recuperarse y
poder ir a su casa pronto.

Patrn nutricional-metablico
Cul es su ingesta diaria
tpica de alimentos?

Datos subjetivos
Datos objetivos
Refiere que: a la maana
tomo mate con un pedazo de
pan, y al medioda o a la
noche como reviro, poroto,
fideo, quiso, huevo frito o
caballa, esas clase de

comida me gusta, no es que

me cuido mucho, tomo
mucha leche de vaca, eso s
me gusta mucho, agua
tomo muy poco, casi nada.
Mate nomas 3 veces por
da, no siento sed, ni
ganas de tomar agua sola,
con el mate ya estoy bien y
aguanto.
Ha perdido o aumentado de Manifiesta que no.
peso?
Con ciertos alimentos o
Refiere que: no tengo
comidas: nota malestar?
problemas con las comida ni
Dificultad en la deglucin? para tragar, solo a veces
cuando me ataca la tos
noms no puedo comer
Tiene problemas de
Manifiesta que: no, no
cicatrizacin?, Problemas
tengo problemas, siempre
cutneos, sequedad?
me curo enseguida
Tiene problemas dentales?

No se observan lesiones en
la piel, ni mucosas.
No se observan lesiones en
piel ni mucosas.
Se observa dientes
amarillentos, presencia de
sarro y falta de piezas
dentarias

Patrn eliminacin
Patrn de eliminacin
intestinal frecuencia?
Tipo? Malestar?

Problemas de control?
Uso de laxantes?

Datos subjetivos
Refiere que: soy resequido,
me cuesta ir de cuerpo,
siento dolores en la panza y
como que tengo muchos
gases, voy de cuerpo cada 3
o 4 das, poca cantidad y
duro.
Manifiesta: no uso nada de
eso de laxantes, eso s
cuando me siento inflado
me tomo un yuyito, (un t

Datos objetivos

de carqueja o marcela).
Patrn de eliminacin
urinaria est alterado?

Refiere que: orino 3 a 4

veces por da pero poca
cantidad, siento muchas
ganas pero orino poquito
nomas
mi orina tiene un olor bien
fuerte y escura y me duele
mucho la cintura creo que es
por eso.

Se le facilita el papa gallo al

paciente y se observa
diuresis positiva, pero en
mnima cantidad, con olor
fuerte y de aspecto turbio.

Patrn de actividad y ejercicio

Tiene suficiente energa
para las actividades
requeridas o deseadas?

Tiene actividad de ocio

(tiempo libre)?

Datos subjetivos
Refiere que : siento poca
fuerza para caminar y para
hacer las cosa que siempre
hacia porque siento que me
falta el aire, me cuesta
respirar, me canso mucho
Manifiesta que: miro tele.
Las novelas de canal 12

Datos objetivos

Datos subjetivos
Verbaliza que: no me
siento descansado cuando
me levanto porque a la
noche duermo muy poco,
me cuesta dormir, ms
cuando me agarra la tos. A
veces salto de la cama
porque siento que me falta
el aire

Datos objetivos

Patrn de reposo y sueo

Tras el sueo,
generalmente se siente
descansado y a punto para
realizar las actividades
diarias?
Tiene problemas para
conciliar el sueo?
Requiere ayuda?, tiene
pesadillas?, se despierta
pronto?
Tiene periodos de reposo o
relajacin?

a veces duermo media hora

a la siesta

Patrn cognitivo-perceptual
Tiene problema de
audicin?, Necesita alguna
ayuda?
Tiene problemas de
visin?, lleva gafas?,
Cundo se hizo la ltima
revisin?
Ha notado cambios de
memoria?
Tiene problemas para
agarrar o sostener cosas?
Tiene alguna molestia?
Dolor? Cmo lo maneja?

Datos subjetivos
Manifiesta que: no tengo
problemas para escuchar, a
veces escucho demasiado
Refiere que: no uso
anteojos, solo cuando quiero
poner el hilo en la aguja
Refiere que: nunca fui al
oculista
Refiere que: si a veces
estoy medio olvidado
Manifiesta: no tengo
problemas para agarrar
cosas, ahora si por el suero
Refiere: s. Me duele la
espalda, la columna y la
pierna derecha
voy tratando de llevarlo
bien, cuando me viene la tos
a veces parece que no voy a
aguantar

Datos objetivos

No se observa que use gafas.

Patrn de autopercepcin-autoconcepto
Datos subjetivos
Datos objetivos
Cmo se describira a s
Refiere: me describo como
mismo?
guapo, a veces hay que dar
un saltito para adelante,
igual sino puedo
Ha notado algn cambio en Refiere: si, ahora como que
su cuerpo o en las cosas que me quiso dar una gripe, y
puede hacer?, estos
para m es un problema
cambios representan un
porque la tos me deja muy
problema para usted?
mal
nota que frecuentemente se no, solo cuando las cosas
siente enfadado?,
no andan bien, no me
preocupado?, temeroso?,
siento deprimido, lo que me
deprimido?, Qu le resulta ayuda es estar con mis
de ayuda?
nietos

Se siente a veces
desesperanzado? Incapaz
de controlar su propia vida?,
Qu le resulta de ayuda?

nunca perd la esperanza

no, porque me ayuda mi
familia y las ganas de vivir
un poco ms

Patrn de rol-relaciones
Vive solo?, con la
familia?, Cul es su
estructura familiar?

La familia depende de
usted para algo
Si procede: Cmo se siente
la familia/otros sobre su
enfermedad u
hospitalizacin?
Tiene amigos ntimos,
cercanos?, se siente solo?

Datos subjetivos
Verbaliza: vivo solo, en
una casita a lado de la casa
de mi hija
soy divorciado, tengo 4
hijos; Cristian de 25 aos,
Karina de 30 aos, Mara de
28 y Lucia de 27. Tengo 7
nietos: Eliseo de 15 aos,
Matas de 3, Daiana de 14,
Gustavo de 13, Agustn de
7, Santiago de 8, Sofa de 1
y katerin de 5 meses.
no

Datos objetivos

Refiere: y se sienten mal,

es complicado porque a
veces estoy bien y otros mal
por la enfermedad
si tengo amigos cercanos,
no me siento solo porque
siempre me visitan y toman
mate conmigo, o me llevan
con carro a la casa de ellos y
paso el da como gallina
criolla

Patrn de sexualidad-reproduccin
Datos subjetivos
Refiere que ha habido

Datos objetivos

cambios porque ahora vive

solo.

Patrn de afrontamiento y tolerancia

Datos subjetivos
Ha habido grandes cambios Refiere: si, se agravo mi
en su vida en los ltimos
enfermedad, ahora es peor
aos?, crisis?
tengo ms ansiedad
Se siente muchas veces
si, y tomo mate o yuyo
tenso?, Qu le resulta de
para tranquilizarme
ayuda?
Toma medicina, droga o
Refiere: a veces un vaso de
alcohol?
vino tinto

Datos objetivos

Patrn de valores y creencias

Generalmente consigue en
la vida las cosas que
quiere?,
Tiene planes importantes
para el futuro?
La religin es importante
para su vida?

Datos subjetivos
Datos objetivos
Refiere: a veces no siempre
salen las cosas como uno
quiere
vivir un poco ms y mejor
si, siempre le pido a Dios
que me mas vida