CONTROL PRENATAL REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA.

SEGUIMIENTO POST-PARTO
Introduccin
La condicin de salud de la mujer previa al embarazo, es fundamental para el resultado final del
proceso; patologas mdicas previas al embarazo, o que aparecen durante el mismo como
complicaciones propias, o como cuadros intercurrentes, inciden en forma importante en el
pronstico reproductivo global.
Todo embarazo implica algn grado de riesgo de presentar complicaciones o provocar la muerte, a
la madre, su hijo, o ambos ( concepto de Riesgo Reproductivo ); una adecuada vigilancia durante
el proceso reproductivo embarazo, parto, postparto debiera iniciarse en la etapa previa al inicio
del embarazo Control Preconcepcional y una vez confirmado ste, seguir a travs de controles
peridicos programados a lo largo de todo el embarazo Control Prenatal. Nueva propuesta de
Control Prenatal ( O.M.S. )
La tendencia actual se orienta ms a la deteccin de patologas que a la evaluacin del grado de
riesgo. Los factores de riesgo no parecen ser un buen predictor de aquellos embarazos que
presentarn complicaciones : la mayora de las mujeres que sufren complicaciones son
consideradas de bajo riesgo y, a la inversa, la gran mayora de las mujeres consideradas de
alto riesgo cursan sus embarazos sin presentar mayores problemas.
Recientemente la Organizacin Mundial de la Salud ha presentado los resultados de un
estudio multicntrico randomizado - WHO Antenatal Care Trial - realizado en 4 pases de
distintos continentes, en el cual se comparan el modelo habitual de C.P. - control mensual
hasta el 6 mes, cada 2-3 semanas en los 2 meses siguientes, semanal en el ltimo mes con un nuevo modelo, con menor nmero de controles ( 4 ), que enfatiza aquellas acciones
que han demostrado ser efectivas Medicina Basada en Evidencia - para mejorar los
resultados maternos y perinatales.
El nuevo modelo , en base a evaluacin efectuada en el primer control de embarazo, identifica a
las embarazadas consideradas de bajo riesgo , a quienes se les ofrece un control de rutina
componente bsico - basado en actividades orientadas al logro de objetivos definidos,
cientficamente evaluadas; aquellas embarazadas que necesitan un cuidado mayor atencin
especial - son referidas a un centro especializado.
La evaluacin inicial se realiza en base a un formulario que hemos adaptado y sugerimos su uso
para la evaluacin inicial
Historia obsttrica :
muerte fetal o neonatal previa;
3 o ms abortos sucesivos;
peso de nacimiento previo bajo 2.500 gramos, o sobre 4.500 gramos
parto pematuro previo menor de 35 semanas
anomala congnita mayor
hospitalizaciones por hipertensin, preeclampsia o eclampsia en el ltimo
embarazo;
ciruga uterina previa.
Complicaciones del embarazo actual :
gestacin mltiple;

edad materna menor de 16 aos o, mayor de 40;

isoinmunizacin por factor Rh;
sangramiento vaginal;
presin arterial diastlica igual o mayor a 90 mm Hg al momento del control
masa plvica.

Patologas mdicas generales :

Hipertensin arterial
diabetes mellitus insulino-dependiente;
patologa renal o cardaca;
abuso de sustancias, incluido el alcohol;
cualquiera otra patologa o condicin mdica.
La respuesta positiva para cualquiera de estas preguntas califica a la embarazada como de alto
riesgo , requiriendo una atencin especfica para la condicin de riesgo que presenta.
Componente bsico : incluye 3 reas generales :
pesquisa de condiciones de salud que pueden aumentar riesgo de resultados adversos
especficos;
intervenciones terapeticas reconocidas como beneficiosas;
alertar a la embarazada sobre posibles emergencias, educndola sobre las respuestas
apropiadas en cada caso ( reposo en domicilio, control en su consultorio de nivel primario,
consulta en servicio de urgencia obsttrica del hospital que corresponde a su residencia ).
Exmenes de laboratorio habituales
Grupo sanguneo y Rh. en 1er control
Hematocrito/ Hemoglobina : en 1er control y , entre las 24 -28 semanas
Glicemia en 1er control
Prueba de sobrecarga a glucosa oral 75 g : entre 24 y 28 semanas
urocultivo o sedimento urinario en 1er control y, entre las 28 32 semanas en caso
de diabetes mellitus
VDRL en 1er control y, entre las 24 y 28 semanas
HIV en 1er control : previa consejera, en mujeres con antecedentes de riesgo
Ecografa a las 18 y a las 32 semanas
Papanicolau en 1er control, en mujeres mayores de 25 aos sin PAP vigente
El estudio de la O.M.S. muestra que, aquellas mujeres sin complicaciones previas, o que
aparezcan en el curso del embarazo actual embarazos de bajo riesgo - la reduccin en el
nmero de controles no se asoci con un mayor riesgo materno-perinatal. Las actividades del
componente bsico del nuevo modelo propuesto debieran estar disponibles para todas las
mujeres ( cobertura universal ); aquellos casos que presenten complicaciones o emergencias,
requerirn medidas de atencin especial.
El nuevo modelo evaluado fue en general bien aceptado, tanto por las usuarias como por los
prestadores de servicios; no signific un aumento de los costos, incluso en algunos centros
participantes, estos bajaron. La reduccin del nmero de controles permite liberar recursos

horas profesional, dependencias fsicas que pueden reorientarse al mejoramiento en la calidad

de los servicios prenatales, o a otras actividades.
En resumen, en la actualidad un C.P. efectivo se fundamenta en intervenciones con propsitos
definidos :
Deteccin de patologas;
Consejera y promocin de salud : nutricin reposo y evitar trabajo fsico intenso
abstenerse del uso de tabaco, alcohol y drogas adictivas lactancia planificacin familiar;
Preparacin para el parto;
Capacidad de respuesta adecuada y oportuna ante complicaciones.
Organizacin de la atencin prenatal en el Sistema Nacional de Servicios de Salud
El enfoque de riesgo, ampliamente utilizado en la salud materno-infantil, se basa en el hecho que
no todos los individuos tienen la misma probabilidad de sufrir un dao determinado enfermedad,
secuelas permanentes, muerte en relacin con el proceso reproductivo. Esta diferente
susceptibilidad establece un gradiente en las necesidades de atencin que deben entregar los
sistemas de salud. la embarazada, el parto y el recin nacido son atendidos en el nivel de
complejidad que su grado de riesgo requiere.
Las necesidades de salud en el grupo de menor riesgo se resuelven, en general, en el primer nivel
de atencin ( establecimientos de atencin primaria ); el grupo de alto riesgo en cambio, requerir
ser atendido en niveles de mayor complejidad y capacidad resolutiva, sea ambulatorios
( consultorios del nivel secundario) u hospitalarios, por personal especializado.
En nuestro pas, en el nivel primario de atencin Consultorios generales, urbanos y rurales,
Centros de Salud Familiar, Postas rurales, Estaciones mdico-rurales - se realizan diversas
actividades relacionadas con la vigilancia activa del proceso reproductivo en sus distintas etapas,
que se describen en el Programa de Salud de la Mujer (Ministerio de Salud, 1997) : Control
Preconcepcional, Control Prenatal, Consulta Nutricional, Entrega de Complemento Nutricional
( P.N.A.C. ), Consulta de Morbilidad Obsttrica, Control de Puerperio, Control de Salud del Recin
Nacido, Visita Domiciliaria.
En este nivel, se entrega el llamado componente bsico descrito en el citado estudio de la
O.M.S.; para nuestra realidad asistencial, el recurso humano ms importante es la profesional
Matrona, junto a Mdicos generales, Nutricionistas, Odontlogos, Asistentes Sociales, etc.). La
solucin adecuada y oportuna de problemas en este nivel de menor complejidad, evita una
referencia innecesaria de las madres a niveles de mayor capacidad resolutiva, de mayor costo y
muchas veces, con dificultades de acceso para la poblacin.
En el nivel secundario Consultorio de especialidades, Centros de Referencia de Salud ( C.R.S.),
Centros de Diagnstico y Terapetica (C.D.T.) se realiza la actividad de Consulta de Alto Riesgo
Obsttrico Perinatal, fundamentalmente a cargo de Mdico especialista en Obstetricia y
Ginecologa.
La coordinacin entre los distintos niveles de la red asistencial requiere de un sistema de
referencia-contrareferencia adecuado atencin continua - que defina con claridad las causas,
las vas y destinos de derivacin as como las instancias de comunicacin disponibles. La
referencia debe acompaarse de la informacin obtenida en el nivel primario; por su parte, una
vez atendida la misma en el nivel de mayor complejidad, debe enviarse al servicio de origen toda
la informacin necesaria para el seguimiento posterior de la paciente.

Derivacin desde el Nivel Primario al Nivel Secundario o a Servicio de Urgencia, por

factores de riesgo o por patologas obsttricas
La derivacin de la embarazada a un nivel de mayor complejidad debe hacerse por matrona o por
mdico, cuando la condicin clnica lo requiera, de acuerdo a las orientaciones especficas
sealadas en los respectivos captulos de la presente normativa, consignando por escrito el
motivo y fundamentos que apoyan la derivacin. Una vez atendida la referencia, el nivel ms
complejo enviar informe escrito de lo realizado, diagnstico definitivo e indicaciones a cumplir en
el nivel primario, si la paciente sigue en su control a ese nivel ( contra-referencia ).
Orientaciones para Referencia a Nivel Secundario Segn edad : embarazadas menores de 16
aos y mayores de 40 aos se derivan a las 18 semanas; si hay otros factores de riesgo, a
cualquier edad gestacional. Si no se pesquisan otros factores de riesgo, continan sus controles
en el nivel primario.
Segn peso fetal ( por diagnstico ecogrfico ) : R.C.I.U., bajo percentil 10, para confirmacin y
estudio cuando se sospecha.; macrosoma fetal, sobre percentil 90.
Mortalidad perinatal previa : derivar en primer control para precisar la causa y, prevenir repeticin,
si es posible.
Alteraciones nutricionales : derivar a Nutricionista las embarazadas de bajo peso u obesas, de
acuerdo al nomograma vigente, para educacin e indicaciones nutricionales.
Anemia : Hematocrito menor de 28% o Hemoglobina menor de 9 gr.% y sintomtica, en cualquier
etapa del embarazo, enviar con urgencia para su evaluacin y tratamiento. Si se encuentra
asintomtica, con embarazo menor de 36 semanas y no responde a ferroterapia de reemplazo en
30 das, enviar a nivel secundario para precisar causa; con ms de 36 semanas, solicitar
hospitalizacin.
Enfermedades crnicas: (hipertensin arterial, cardiopatas, enfermedades broncopulmonares,
nefropatas, mesenquimopatas, endocrinopatas ): al ingreso a Control Prenatal deben derivarse
al especialista respectivo, para formular un plan de manejo conjunto. En estos casos, lo ideal sera
realizar un Control Preconcepcional para evaluar el grado de riesgo reproductivo antes del
embarazo.
Cicatriz uterina ( x cesreas u otras causas ) : referir a las 36 semanas. Si existe otra patologa
asociada o, dinmica uterina franca con dilatacin cervical, referir a servicio de Urgencia.
Sntomas de aborto ( 20 semanas o menos ) : ante hemorragia importante o con compromiso
hemodinmico, referir a Servicio de Urgencia;.en ausencia de hemorragia significativa, se indica
reposo, uso de antiespasmdicos ( tratamiento sintomtico ) y se entregan recomendaciones
sobre signos de alarma, que requieran asistencia rpida. Solicitar ecografa para precisar la
causa, si es posible : confirmar embarazo intrauterino o descartar embarazo ectpico, descartar
muerte o ausencia de embrin, posibles desprendimientos o restos ovulares. Si el cuadro
evoluciona bien, sigue control en nivel primario; si persiste el sangramiento, derivar a nivel
secundario.
Aborto habitual : derivar a nivel secundario antes de las 12 semanas para estudio etiolgico, o
para realizacin de cerclaje en caso de incompetencia cervical demostrada. Derivar a servicio de
Urgencia con cuello dilatado y/o membranas prominentes.
Embarazo con DIU : solicitar ecografa para precisar relacin del DIU con el saco gestacional; con
embarazo menor de 12 semanas, guas visibles y DIU bajo la zona de insercin ovular, est

indicada la extraccin. Sin guas visibles, derivar a nivel secundario

Anomalas de insercin placentaria - Metrorragia de la segunda mitad del embarazo : ante
metrorragia activa, en cualquier edad gestacional, de acuerdo con la intensidad, derivar a servicio
de Urgencia. En placenta previa oclusiva asintomtica (en segunda mitad del embarazo), enviar a
nivel secundario al momento del diagnstico
Embarazo en vas de prolongacin : con edad gestacional segura, derivar a nivel secundario a las
41 semanas.
DERIVACION AL NIVEL SECUNDARIO O TERCIARIO
A NIVEL

MOMENTO

Aborto habitual (> 2 )

II

ANTES 12 semanas

Bajo peso previo

II

24 semanas

II

36 semanas

Muerte perinatal previa

II

18 semanas

Anomala Congnita

II

18 semanas

Gestante <16 o >40a.

II

18 semanas

Sin patologa asociada

II

INMEDIATO

Anemia

III

INMEDIATO

Hcto <28%

II

34 semanas

Enfermedades Crnicas

II

INMEDIATO

Diabetes

II

INMEDIATO

Sndrome hipertensivo

II o III

INMEDIATO

Colestasia intraheptica: Ictrica

III

INMEDIATO

No-ictrica

II

INMEDIATO

DIAGNOSTICO

< 2500 grs.

Cicatriz uterina
una o ms

Con patologa asociada

Hcto >28%

PIELONEFRITIS

III

INMEDIATO

RCIU

II

INMEDIATO

Oligoamnios ecogrfico

II

INMEDIATO

Genitorragia severa

III

INMEDIATO

Embarazo mltiple

II

18 semanas

Sin patologa

II

INMEDIATO

Rh (-) sensibilizada

II

INMEDIATO

PLACENTA PREVIA:

II

INMEDIATO

Sin metrorragia

III

INMEDIATO

Presentacin distcica

II

36 semanas

R.P.M.

III

INMEDIATO

Embarazo > 41 semanas

II

INMEDIATO

Antecedente de prematurez

II

INMEDIATO

ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO

II

INMEDIATO

Con Patologa

Con metrorragia

Acciones generales en el Nivel Secundario :

Responsable : Mdico Gineco-obstetra
Coordinacin : Matrona
Verificar los antecedentes de la referencia ( anamnesis y exmenes de laboratorio );
Examen fsico general y segmentario;
Examen gineco-obsttrico completo;
Pedir exmenes complementarios y evaluacin de la Unidad fetoplacentaria, segn
la patologa y la edad gestacional, para precisar el diagnstico, hacer pronstico e
indicar tratamiento.
Consignar el diagnstico y explicar a la paciente su patologa, signos de alerta, y el
plan de manejo a seguir ( controles, lugar );
Consignar lo realizado por escrito y en forma legible, con nombre del responsable, e

informe sumario para el nivel de referencia con las indicaciones a seguir incluyendo un
plan de manejo cuando corresponda.
Seguimiento post-parto
Una vez concludo el embarazo, en algunas patologas o complicaciones asociadas al mismo,
requieren un seguimiento alejado, sea para precisar el diagnstico definitivo en forma
retrospectiva o, para mantener bajo control aquellas condiciones crnicas que pueden
comprometer la salud de la mujer en el largo plazo y/o el pronstico reproductivo en un embarazo
posterior.
Este seguimiento debe ser realizado en el nivel secundario de atencin ( C.R.S., C.D.T., o su
equivalente en la realidad local ), por los profesionales responsables de la atencin obsttrica
( mdico gineco-obstetra, matrona ) y, contempla las siguientes acciones :
Evaluacin a las 6 semanas post-parto para precisar diagnstico en patologas como los
sndromes hipertensivos y diabetes
Consejera sobre pronstico reproductivo a futuro;
Orientacin sobre mtodo de regulacin de fecundidad ms recomendable, segn la
patologa materna y deseo personal de la mujer;
Referencia a nivel primario de atencin para la prescripcin de mtodos reversibles;
Referencia a nivel terciario para la realizacin de esterilizacin voluntaria, por
recomendacin mdica o por solicitud espontnea de la paciente;
Referencia a especialistas en caso de existir una patologa mdica crnica, para su
adecuado control y tratamiento;
Evaluacin pre-concepcional de riesgo reproductivo en usuarias de mtodos reversibles de
regulacin de fecundidad que desean un nuevo embarazo (Control Preconcepcional);
Coordinacin, registro y evaluacin de las referencias efectuadas.
Condiciones o patologas que requieren seguimiento especializado:

Muerte perinatal ( muerte fetal tarda, muerte neonatal precoz y tarda )

Recin nacido con malformaciones congnitas
Madre portadora de VIH o enferma de SIDA
Traumatismo obsttrico severo ( compromiso vesical, rectal )
Restriccin de crecimiento intrauterino y Bajo peso de nacimiento
Sndromes hipertensivos del embarazo
Diabetes pre-gestacional y gestacional
Enfermedades hematolgicas ( anemia severa, sndrome anti-fosfolpidos )
Enfermedades hepticas, sndromes ictricos
Cncer de cualquiera localizacin
Epilepsia
Cardiopatas
Nefropatas
Enfermedad broncopulmonar
Endocrinopatas
Enfermedades del mesnquima

Este captulo fue redactado por:

Dr. Ren Castro S.
Dr. Bernardo Guerrero Diteaux
Dra. Margarita Biotti