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BENEDET
REVISIN
INTRODUCCIN
La Neuropsicologa tiene sus orgenes en el estudio de las relaciones entre las alteraciones del lenguaje (AL) y la afectacin cerebral. Desde entonces, el estudio de las AL ha sido objeto de una
atencin mayor a la que se ha dedicado al estudio de las alteraciones de cualquier otra funcin cognitiva. Ello se debe a varias
razones, entre las que cabe destacar aqu tres. Una de ellas es que,
mientras las alteraciones de las restantes funciones cognitivas
pueden pasar ms o menos desapercibidas o, al menos, incomprendidas, incluso para el individuo que las padece, las AL son
evidentes para todos desde el primer momento. La segunda razn
es que las AL son, probablemente, entre todas las alteraciones
cognitivas, las ms discapacitantes y, sobre todo, las ms frustrantes, tanto para el paciente como para su entorno. Por ltimo,
las AL selectivas son frecuentes en los accidentes cerebrovasculares, lo que permite estudiarlas con menor interferencia de las
dems funciones cognitivas que participan en la comunicacin
verbal (CV).
Ya en 1892, Seglas [1] describe las AL que observa en las
demencias. Por su parte, Alzheimer [2], en su descripcin de la
enfermedad que hoy lleva su nombre, incluy un dficit de la
comprensin auditiva y de la expresin verbal entre sus sntomas
ms comunes. Sin embargo, quizs debido a que, en este caso, el
dficit de la memoria reciente domina fuertemente el cuadro, el
Recibido: 17.10.02. Aceptado tras revisin externa sin modificaciones:25.02.03.
Departamento de Psicologa Bsica-Procesos Cognitivos. Facultad de Psicologa. Universidad Complutense de Madrid. Madrid, Espaa.
Correspondencia:Dra.MaraJessBenedet.Dpto.dePsicologaBsica-Procesos
Cognitivos. Facultad de Psicologa. Universidad Complutense de Madrid. Campus de Somosaguas. E-28223 Madrid. E-mail: pscog06@sis.ucm.es
Este trabajo se ha realizado dentro del Proyecto titulado Alteraciones del
lenguaje primarias y secundarias en las demencias, subvencionado por la
DGICYT (PB97-0238).
2003, REVISTA DE NEUROLOGA
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prestado cada vez ms atencin a las otras demencias corticales diferentes de la DTA. Con ello, se ha puesto de manifiesto
que, aparentemente, todas y cada una de esas otras demencias
conllevan AL. A medida que la investigacin en Psicologa
cognitiva, en Neurolingstica y en Psicolingstica ha progresado, a los estudios descriptivos de las AL se han sumado
estudios funcionales, es decir, estudios encaminados a explicar estas alteraciones en trminos de la afectacin de uno o
ms componentes de un modelo de procesamiento del lenguaje. As, se ha comprendido que buena parte de las aparentes AL de los pacientes con demencia no son sino la consecuencia de la alteracin primaria de otras funciones cognitivas que colaboran con las funciones del lenguaje en la
comunicacin, pero que son diferentes de stas.
3. La progresiva toma de conciencia de este conjunto de hechos
ha conducido a renunciar al intento de basarse en las AL de los
pacientes para lograr un diagnstico diferencial de las demencias. En contrapartida, el estudio de esas alteraciones ha despertado un inters creciente en la investigacin bsica, ya que
permite aclarar cuestiones referentes a la participacin de las
estructuras cerebrales en los diferentes componentes del sistema de procesamiento del lenguaje (SPL) en el caso de la
degeneracin lobular frontotemporal o determinar en el
caso de la DTA hasta qu punto los diferentes componentes
que integran el SPL son o no modulares [5]; es decir, hasta qu
punto son o no capaces de funcionar correctamente en presencia de deterioro de las denominadas facultades horizontales
aquellas que requieren la participacin del ejecutivo central
(EC) [6]. En cuanto a la clnica, la comprensin de la naturaleza de las AL en un paciente concreto, permitir determinar hasta qu punto ste se puede beneficiar de una intervencin neuropsicolgica.
El conjunto de las demencias conocidas se han agrupado en
dos grandes tipos: las demencias corticales y las demencias
subcorticales [7]. Estas ltimas se asocian fundamentalmente
con la degeneracin progresiva de los ganglios basales y tienen una presentacin clnica claramente diferente de las primeras. Aqu nos ocuparemos nicamente de las AL en las
demencias corticales.
Hasta muy recientemente, slo se haban descrito dos demencias corticales: la enfermedad de Pick [8] y la enfermedad de
Alzheimer [2]. Sin embargo, la primera ha pasado un tanto desapercibida, por una parte, porque su incidencia es menor, y, por
otra, porque probablemente se ha infradiagnosticado (en sus primeras fases, no es difcil confundirla con otras condiciones, especialmente psiquitricas; ms adelante, se ha confundido, probablemente, con DTA).
El concepto de AP, descrita inicialmente por Pick [8] y, ms
recientemente, por Wechsler [9], fue recuperado por Mesulam
[4,10]en una publicacin que generara un inters creciente por
el estudio de las demencias corticales frontotemporales. El trmino degeneracin lobular frontotemporal [11] intenta sistematizar y, a la vez, diferenciar de la DTA, un conjunto de demencias
corticales que, a lo largo de la historia de la Neuropsicologa,
haban recibido nombres diversos. Agrupa fundamentalmente tres
trastornos diferentes: la demencia frontotemporal (DFT) que
incluye, entre otras, a la enfermedad de Pick, la AP y la demencia
semntica (DS). Su caracterstica neuropsicolgica comn es el
carcter selectivo de las alteraciones cognitivas tpicas de cada
una de ellas, lo que las diferencia de la DTA, en la que los dficit
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Seal acstica
Conversin
acsticofonmica
Seal acstica
La onda acstica recibe un primer refinamiento en el odo interno,
de donde pasa al nervio auditivo convertida en seal elctrica. El
nervio auditivo conducir dicha seal al tlamo, tras pasar antes
por el tronco cerebral, donde es objeto de nuevos refinamientos;
adems, la oliva superior determina la fuente espacial del sonido,
a partir de las diferencias temporales entre la seal que recibe cada
uno de los dos odos. Sabemos poco de cmo tiene lugar la conversin de esta seal fsica en representacin mental. Pero lo
cierto es que el sistema perceptivognsico (SPG) va a reconocer
como informacin verbal dicha seal, que va a ser enviada a las
estructuras especializadas (sobre todo, en el hemisferio dominante), donde comienza su procesamiento como lenguaje (Fig. 1).
Acceso
al lxico
fonol gico
Acceso
al lxico
semntico
Lxico semntico
(comprensin de palabras)
Tareas:
a) Emparejamiento palabr a-imagen
b) Juicio por eleccin forzada
c) Encuesta semntica sobre palabras
Sistema conceptual
Conversin acusticofonmica
Se ha generado toda una serie de modelos explicativos de la conversin de la seal acstica en representacin mental. De acuerdo
con la explicacin ms generalizada, la seal nerviosa procedente
de la onda acstica se analiza en trminos de caractersticas distintivas de los fonemas, y cada una de estas caractersticas se
procesa, en paralelo, mediante un mdulo especfico. Estas salidas modulares se recogen e integran en un fonema. Un fonema es
una representacin mental abstracta de todas las diferentes maneras de pronunciar un mismo sonido del lenguaje. Si todos los
analizadores funcionan correctamente, cada fonema de la lengua
se diferencia claramente de los dems y ser reconocido e identificado. La integridad de este conjunto de operaciones se evala
mediante las pruebas de discriminacin de fonemas. El resultado
final del anlisis de las seales nerviosas correspondientes a una
palabra es una secuencia de fonemas denominada representacin de contacto.
Almacenes lxicos
Son almacenes de memoria permanente que contienen representaciones de todas las palabras que conocemos. Aunque no hay
acuerdo al respecto, aqu postularemos que existe un almacn
lxico que contiene representaciones de los significados ms bsicos e inmediatos de las palabras que conocemos (lxico semntico, LS), y cuatro almacenes lxicos que contienen representaciones de las formas de esas palabras, con independencia de su
significado: dos de ellos dedicados al lenguaje oral (lxicos fonolgicos, LF) y otros dos dedicados al lenguaje escrito (lxicos
grafmicos, LG). En cada caso, habra un almacn dedicado al
reconocimiento de palabras (LF/LG de entrada) y otro dedicado a
su produccin (LF/LG de salida). En efecto, se han descrito pacientes que presentan dficit atribuidos al almacn lxico en una
de estas modalidades y conductas del lenguaje, y no en las dems.
Acceso al lxico fonolgico
En el LF, las palabras se representaran tambin en trminos de
secuencias de fonemas, especificados por sus rasgos distintivos.
Para que la representacin de contacto se pueda reconocer como
una palabra, ha de ser capaz de activar, en el LF, una representacin idntica a ella: la representacin de la palabra a la que corresponde. En el momento en que esto ocurra, la secuencia de fone-
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Seal acstica
Anlisis de la seal acstica
Sistema conceptual
Acceso
al lxico
semtico
Lxico semntico
Tareas:
a) Identificacin de
imgenes homfonas
b) Denominacin oral
de imgenes
Representacin de contacto
(secuencia de fonemas)
Acceso
al lxico
fonolgico
Tareas:
a) Denominacin oral
de imgenes
b) Repeticin
Lxico semntico
Va 2
Va 3
Planificacin de la secuencia de
fonemas de las palabras
Retn fonolgico
(secuencia de fonemas)
Tareas:
a) Denominacin oral
de imgenes
b) Repeticin
Aparato motor
(articulacin)
Sistema motor
(articulacin)
semntica activar, a su vez, la representacin de la forma fonolgica de una palabra que corresponda a ese significado (perro,
can, chucho, etc.), y que se elegir en funcin de una serie de
variables del contexto verbal y social. La activacin de las representaciones fonolgicas para la produccin de las palabras incluye, al menos, dos procesos diferentes: la activacin del marco de
la palabra es decir, de la informacin acerca del nmero de
slabas de que consta la palabra y de cul de ellas lleva el acento
y la activacin de los fonemas correspondientes, que integran
cada slaba. Una vez activados ambos elementos, se desencadena
un proceso de planificacin de la secuencia de esos fonemas.
Dicha secuencia queda, as, preparada para su articulacin. La
planificacin de la secuencia de fonemas, que es la ltima operacin del SPL, requiere la participacin del EC. La secuencia planificada se mantiene en un retn fonolgico componente de la
memoria a corto plazo (MCP), mientras se activan los correspondientes planes articulatorios en el componente prxico del
sistema procedimental y son ejecutados por el aparato motor.
La evaluacin de los componentes del SPL que participan en
la produccin oral de palabras se hace mediante la combinacin
de tres tipos de tareas: repeticin de palabras, denominacin de
imgenes e identificacin de imgenes homfonas.
Repeticin de palabras
Una tarea de repeticin de palabras combina los procesos de comprensin del lenguaje y los procesos de produccin del lenguaje
expuestos hasta aqu. Sin embargo, la repeticin se puede hacer
por tres vas diferentes, cada una de las cuales implica unos u otros
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Palabra escrita
Conversin
letra-grafema
Secuencia de grafemas
Conversin grafema-fonema
Va 3
Secuencia de fonemas
Va 2
Lxico fonolgico
de entrada
Lxico grafmico
de entrada
Tareas: decisin
lxica escrita
Va 1
Lxico semntico
Tareas :
a) Emparejamiento
palabra-imagen
b) Juicio por eleccin
forzada
c) Encuesta semntica
sobre palabras
(estmulos escritos)
Palabra escrita
Secuencia de grafemas
Va 3
Va 2
CGF
Retn fonolgico
Sistema motor
(articulacin)
Figura 6. Tres vas para la lectura en voz alta. Va 1: lexicosemntica; va 2:
lxica grafemicofonolgica; va 3: sublxica (CGF: conversin grafema a
fonema).
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Lxico semntico
Va 2
Va 3
Planificacin de la forma
grafmica de las palabras
Conversin fonema-grafema
Retn grafmico
Sistema motor
(escritura)
Seal acstica
Anlisis de la seal acstica
Representacin de contacto
(secuencia de fonemas)
Lxico semntico
Va 3
CFG
Retn grafmico
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Sistema motor
(escritura)
Figura 8. Tres vas para la escritura al dictado. Va 1: lexicosemntica; va
2: lxica grafemicofonolgica; va 3: sublxica (CFG: conversin fonema a
grafema).
Emisor
A
Recept or
Sistema
del
pensamiento
SPL
Sistema
prxico
Entrada
sensorial
Respuesta
Cana
l
Representaciones y procesos
mentales
Transductores
Aparato
motor
Vista
Odo
Sistema
perceptivo
-gnsico
SPL
Sistema
del
pensamiento
Cdigo
(mensaje)
Componentes centrales
Componentes perifricos
Componentes centrales
EJECUTIVO CENTRAL
(Sistema de control atencional)
Seleccin de informacin
(contenidos y estrategias)
Distribucin de recursos
SISTEMA DE MEMORIA
TEMPORAL
Memoria
sensorial
Mantenimiento
Trasvase
Procesamiento
(a)
de informacin
Memoria
permanente
(b)
las funciones no verbales que colaboran con l, corremos un riesgo muy elevado de interpretar como AL lo que, en realidad, son
alteraciones de esas otras funciones.
La figura 9 nos recuerda que, para que la informacin que
queremos transmitir pueda procesarse como lenguaje, ha de ser
primero procesada como mensaje en el sistema del pensamiento
y, con frecuencia, matizada por componentes afectivoemocionales. Ese procesamiento como mensaje consiste en someter
las representaciones recuperadas de la memoria declarativa (MD)
a una serie de operaciones, encaminadas a hacerlas aptas para
contactar con representaciones del lenguaje. En efecto, se considera que el SPL slo puede tratar determinado tipo de representaciones.
Una vez activadas por representaciones del mensaje, las representaciones del lenguaje sern tratadas por el SPL. Hemos
visto que las operaciones propias de este sistema se encaminan
a lograr una representacin del lenguaje apta para contactar con
el sistema procedimental (praxias). Dicho contacto tiene por
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buye ptimamente los recursos disponibles entre aquellas representaciones y las operaciones que se aplican a ellas y organiza y
coordina toda esta actividad. Es un sistema organizativo y de
control atencional. La MCP estara constituida por dos sistemas
subsidiarios: un almacn fonolgico, en el que se almacenara
temporalmente la informacin verbal o verbalizable mientras la
trata el sistema, y una pizarra visuoespacial, en la que se mantendra la informacin visual o visualizable. Ambos almacenes dispondran de un sistema de retroalimentacin, que permitira prolongar la permanencia de la informacin en ellos. El correspondiente al almacn fonolgico es el denominado bucle articulatorio,
de especial inters en las funciones del lenguaje. Recientemente,
Baddeley [22] aade a su modelo un tercer componente, que
denomina retn episdico.
La MO y el sistema de pensamiento, la memoria permanente (declarativa y procedimental), el SPL y el SPG son los componentes centrales de la CV. Los restantes componentes se denominan perifricos, ya que su papel se limita a poner en relacin el
SPL con el entorno del individuo; es decir, hacen llegar hasta
aqul la informacin procedente del entorno externo o conducen
hacia ste la informacin procedente del SPL.
Las AL centrales se denominan primarias cuando resultan
directamente de un dao que afecta a alguno de los componentes
del SPL propiamente dicho; se denominan secundarias si son el
resultado de la alteracin de algn componente del SPG, de la
MO, del sistema de pensamiento, de la MD o de la memoria
procedimental. Las AL secundarias que pueden tener tambin
su origen en un trastorno afectivo, son alteraciones de la comunicacin, pero no AL.
El EC es el responsable de la planificacin de la conducta, as
como de la activacin y la organizacin de la informacin necesaria para ejecutar esos planes y del control de toda la actividad
mental. En relacin con la CV, se responsabiliza del deseo de
comunicar, de la seleccin y la organizacin de los mensajes que
se desea transmitir, de la seleccin y la planificacin de las estructuras sintcticas mediante las que han de transmitirse los mensajes, de la seleccin de los elementos lxicos que integran esas
estructuras y de la planificacin de los fonemas de dichos elementos lxicos. Por otro lado, en el caso de la comprensin, se responsabiliza de la atencin sostenida necesaria para que el mensaje
que escuchamos (o leemos) entre ntegramente en el sistema, y
del control de las operaciones de pensamiento necesarias para la
integracin de ese mensaje en el contexto de nuestro fondo general de conocimientos. Para poder ejercer correctamente todas estas
funciones, el EC requiere una gran cantidad de conexiones con el
resto del SC.
Las funciones del EC se encuentran afectadas en la DFT y en
la DTA. En la primera, la afectacin es la consecuencia del dao
selectivo y focal en las estructuras cerebrales que lo sustentan.
Los restantes componentes del SC suelen estar intactos. En la
segunda, la afectacin se debera ms bien a una prdida de las
conexiones entre este sistema y el resto del SC que sufre, adems,
un deterioro ms o menos global. Las consecuencias del dao
cerebral son diferentes en una y otra condicin. En la DFT, el
paciente sabe cul es el mensaje que desea transmitir, y sabe que
tiene dificultades para transmitirlo. Estas dificultades son diferentes segn el componente del sistema ejecutivo afectado en
cada tipo de DFT. Por ello, el dficit puede manifestarse en forma
de una disminucin progresiva del intento de comunicar, que se
acompaa de una simplificacin tambin progresiva del discurso, debido a un dficit de planificacin; en forma de alteracin de
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requiera slo la participacin de funciones cognitivas automatizadas como en el caso de la repeticin, la lectura en voz alta, la
escritura al dictado o el emparejamiento palabra-imagen o, por
el contrario, requiera generar estrategias, recordar informacin
verbal o conceptual especfica u organizar informacin. En efecto, las tareas del primer tipo pueden ejecutarse con la participacin exclusiva del SPL. En cambio, las tareas del segundo tipo
son especialmente sensibles al deterioro cognitivo general de
estos pacientes [25]. En resumidas cuentas, desde el momento en
que una tarea de comprensin verbal requiere la participacin de
otros subsistemas cognitivos, no se garantiza su ejecucin correcta. Es el caso del test Token [30], que es uno de los instrumentos
ms frecuentemente utilizados para evaluar esta funcin verbal.
En su ejecucin participan otra serie de funciones cognitivas no
verbales, entre las que hay que destacar la MCP y los conceptos
bsicos referentes a las coordenadas espaciales y relacionales
(encima, debajo, delante, detrs, etc.)[18,25,26].
En la expresin verbal consideraremos por separado la produccin fonolgica, la repeticin, la lectura en voz alta, la escritura al dictado y la denominacin de imgenes.
Planificacin de la secuencia de fonemas
La requieren todas las conductas verbales que implican produccin oral de palabras. Se suele considerar que la planificacin de
la secuencia de fonemas se preserva en esta etapa. Sin embargo,
en una publicacin reciente [31], sobre el estudio de la produccin fonolgica de 10 pacientes con DTA y una presentacin
clnica inusual, los autores observaron la presencia de parafasias
fonolgicas, falsos inicios, perseveraciones y un lenguaje trabajoso y vacilante, propio de las afasias no fluidas. Su estudio se
bas en el anlisis del lenguaje espontneo de los pacientes, la
produccin de palabras aisladas (denominacin, lectura y repeticin) y la produccin de series verbales automatizadas (el alfabeto, los das de la semana y los meses). Los autores apuntan al papel
de los dficit atencionales en estos errores. Es decir, la alteracin
del lenguaje sera secundaria al dficit de control atencional sobre
la planificacin de la secuencia de fonemas. En efecto, desde el
momento en que se afecta el control atencional, cabe esperar este
tipo de errores.
La lectura en voz alta y la escritura al dictado se han estudiado,
sobre todo, al comparar la lectura y la escritura de palabras regulares con la de palabras irregulares [32]. Esta distincin tiene la ventaja de que permite evaluar el estado del LG y del LF, frente a la va
sublxica que permite leer o escribir palabras regulares por los
mecanismos de conversin grafema a fonema o fonema a grafema,
respectivamente, pero no palabras irregulares (Figs. 8 y 10). Esto
es posible en lenguas como el ingls, en las que existen palabras
cuya ortografa nada tiene que ver con las reglas de su pronunciacin. En espaol, las palabras irregulares son las que contienen una
hache muda, una v/b, una y/ll o, en ocasiones, una g/j. Esto no
permite determinar si los errores de un paciente en esas palabras se
deben a un aprendizaje mediocre de la ortografa, a un dao en uno
de los mecanismos CFG o CGF, o a un dao en el LF. Por ello, los
datos que se resumen aqu son poco aplicables a nuestros pacientes.
En cambio, s se aplican las conclusiones acerca del estado de los
almacenes lxicos en esta etapa de la DTA.
Debido a que la lectura en voz alta parece menos sensible a los
efectos de la demencia que las dems funciones verbales, se consider que poda constituir un buen exponente del nivel cognitivo
premrbido [33-36]. Sin embargo, pronto se demostr que, en
realidad, tanto el grado de gravedad de la demencia como el nivel
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medad se hace sta aparente. La comprensin verbal resulta tambin afectada por el dficit semntico, por lo que los pacientes
fracasan en las tareas de emparejamiento palabra-imagen.
Debido a que en la primera etapa de la DS el dficit semntico
se manifiesta slo en las conductas verbales, en esta etapa recibe
el nombre de AP fluida. Sin embargo, dicho dficit evoluciona
hacia un dficit semntico global, es decir, que afecta al acceso a
los conceptos a partir de todas las modalidades sensoriales, y no
slo a partir del lenguaje. Es en ese momento cuando se habla de
DS [16,55-58]. Un ejemplo es el paciente ILJ [59], cuyo proceso
degenerativo se sigui a lo largo de cuatro aos.
CONCLUSIONES
La imbricacin de las funciones del lenguaje con las otras funciones cognitivas que participan en la CV es grande. En el caso de
las lesiones cerebrales mltiples o difusas suele ser difcil, si no
imposible, determinar la participacin de los dficit de unas y
otras funciones en las alteraciones de la comunicacin de un paciente. Desde la segunda mitad de los aos 80, diferentes autores
comenzaron a hacer observaciones en el sentido de que los pacientes con DTA obtienen las puntuaciones ms bajas en las tareas en las que el uso del lenguaje depende del resto de la cognicin [25,60] o, al menos, de la recuperacin de informacin de la
MD [61] o del EC [62]. Sin embargo, hasta muy recientemente,
no hay estudios sistemticos acerca de esta cuestin.
De la presente revisin de las investigaciones publicadas se
desprenden dos hechos fundamentales. El primero es que la totalidad de los autores que han abordado el estudio de las aparentes
AL en las demencias corticales han observado, dentro de cada una
de stas y dentro de una misma etapa de su proceso degenerativo,
una gran variabilidad interindividual. Las variables responsables
de esta variabilidad son, sin duda, muy numerosas. Por un lado,
cabe destacar las diferencias individuales en la organizacin funcional del cerebro para la cognicin [63]; por otro, las diferencias
de la concentracin focal de la afectacin neuropatolgica, dentro
de una misma demencia [26]. Esta variabilidad, que es mxima
en la DTA, ha hecho descartar la idea de basarse en las AL para
establecer un diagnstico diferencial de las demencias. Adems,
ha hecho que los investigadores tomaran conciencia de las limitaciones de la aplicacin de los resultados procedentes de los
estudios de grupo a un paciente particular.
El segundo hecho fundamental es que la totalidad de las AL
detectadas hasta ahora en la primera etapa del proceso degenerativo de la DTA, de la DFT y de la DS, al ser secundarias a la
afectacin de otros subsistemas cognitivos diferentes del SPL, no
pueden considerarse AL, sino alteraciones de la CV. Slo las
alteraciones propias de la AP primaria no fluida afectan directamente al SPL y son, por lo tanto, AL propiamente dichas. Por otro
lado, aun dentro de stas, cabe una variabilidad en cuanto al componente del sistema del lenguaje daado.
Por lo dems, no hay que olvidar que la anomia es un sntoma
que se presenta en casi todas las afasias y en otras condiciones,
como la encefalitis herptica. Slo podemos hablar de demencia
cuando esta alteracin progresa. Tambin se puede observar anomia, ms o menos transitoria, en los estados de ansiedad.
La distincin establecida entre AL primarias y secundarias en
las demencias permite abordar con una nueva actitud una vieja
polmica. Se trata de la controversia acerca de si el trmino afasia
es o no apropiado para designar las AL propias de la DTA [60,64].
Un grupo de autores [65,66], sobre la base de las semejanzas entre
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