Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Patrcia Silva
Fernando Judas
Professor da FMUC
Texto de apoio para os alunos do Mestrado Integrado em Medicina Disciplina de
Ortopedia, Maio de 2013.
Trabalho realizado pela aluna do 5 Ano do Mestrado Integrado em Medicina da
FMUC Patrcia da Costa Gaspar Fontes da Silva
Resumo
O osteoclasto uma clula especializada, cuja principal funo a reabsoro ssea.
Est envolvida na patognese da osteoporose, da Doena de Paget e das metstases
sseas, entre outras. Este trabalho visa resumir aspetos fundamentais relativos ao
osteoclasto na fisiopatologia de doenas do aparelho locomotor e, na condio de alvo
teraputico.
O osteoclasto dispe de mecanismos de acidificao e de proteases para a reabsoro
ssea. Desempenha uma funo importante na fisiopatologia de doenas do aparelho
locomotor que incluem a osteoporose, doena de Paget, osteopetrose, entre outras. Para
alm disso, alvo de frmacos que habitualmente diminuem a perda ssea, tais como,
bifosfonatos, estrognios de substituio ps-menopusica, calcitonina e denosumab. Os
bifosfonatos, apesar de largamente usados, tm efeitos secundrios e algumas limitaes
em termos de eficcia. Os estrognios tm a desvantagem de no poderem ser utilizados
a longo termo devido aos efeitos secundrios que apresentam. O denosumab interfere
com o eixo do RANK/RANKL e tem-se mostrado superior aos bifosfonatos em vrios
contextos clnicos. A calcitonina concorre para uma boa qualidade ssea. Novos
frmacos, nomeadamente inibidores de enzimas envolvidas na reabsoro ou dos
mecanismos de acidificao, tm apresentado resultados preliminares promissores.
Assim, o osteoclasto oferece uma diversidade de alvos teraputicos, com interesse
em mltiplas patologias, prevendo-se avanos significativos a curto prazo, no
tratamento de doenas do aparelho locomotor tais como a osteoporose, a Doena de
Paget, metstases sseas, entre outras.
Palavras-chave
Osteoclasto, reabsoro ssea, remodelao ssea, osteoporose, metstases sseas,
bifosfonatos, denosumab, calcitonina.
Sumrio
1. Introduo (4)
2. O papel do osteoclasto na fisiopatologia de doenas do aparelho
locomotor (13)
3. O osteoclasto na condio de alvo teraputico (22)
4. Concluses (38)
5. Bibliografia (39)
1. Introduo
O osteoclasto uma das clulas mais especializadas do corpo humano, tendo como
principal funo a reabsoro ssea, atravs de um conjunto de enzimas, molculas de
adeso e mecanismos de reconhecimento, que permitem um equilbrio entre a
reabsoro e a deposio de tecido sseo. Estima-se que cerca de 10% da massa ssea
humana remodelada a cada ano de vida, salientando-se a importncia que a deposio
de matriz ssea [1], mas tambm a sua destruio tm no tecido sseo. O osteoclasto ,
por isso, fundamental na manuteno de uma massa e estrutura ssea adequada ao longo
da vida, mas ao mesmo tempo est tambm envolvida em vrios processos patolgicos
do esqueleto, nomeadamente a osteoporose, a doena de Paget e as metstases sseas,
para referir as mais comuns. A osteoporose tem particular interesse, visto que uma
doena de elevada prevalncia, que condiciona uma elevada morbilidade e mortalidade,
assim como avultados encargos sociais e econmicos, que advm das suas
complicaes: fraturas, particularmente as vertebrais e as do fmur proximal [2]. Em
Portugal mais de meio milho de portugueses sofre de osteoporose, sobretudo mulheres,
de acordo com a Direco-Geral da Sade em 2008. J a doena de Paget, que afeta at
10% dos adultos na Europa Ocidental, podendo causar incapacidades considerveis.
Uma atuao atempada fundamental para a preveno da evoluo da doena e a
manuteno da qualidade de vida dos doentes [3].
Relativamente s metstases sseas, estas esto associadas a diversos tumores,
particularmente aos da prstata e da mama, mas tambm a neoplasias malignas do rim,
tiride e pulmo. As metstases esto no s associadas a um pior prognstico dos
doentes, mas tambm a uma pior qualidade de vida, aumentando a ocorrncia de
eventos associados ao tecido sseo, como o caso da dor ssea e das fraturas [4]. O
4
dependem de vrias cascatas de sinalizao intracelular, sendo importantes tirosinacinases como o C-Src, o Syk e a tirosina-cinase rica em prolina 2, assim como o fator de
transcrio da microftalmia, que parece ser um importante regulador da transcrio dos
genes osteoclsticos [11]. Da interao entre o anel de actina, as integrinas e a matriz
ssea surge uma zona selada: a lacuna de reabsoro, na qual se iro libertar, a partir das
vesculas intracelulares acdicas presentes no osteoclasto, ies hidrognio (H+) e
protases, como a: catepsina K, a metaloproteinase da matriz 9 (MMP-9) e a fosfatase
cida tartarato-resistente (TRAP) [12]. Os ies H+ so importantes para a acidificao
da lacuna, sem a qual a reabsoro no ser possvel. Estes so gerados por enzimas
como a anidrase carbnica II (CA2) e transportados para os vacolos atravs da ATPase
vacuolar (V-ATPase) e de canais de cloro 7 (CIC-7) [13]. A ativao do osteoclasto
ocorre com a formao do bordo em escova, resultante da fuso destas vesculas
acdicas com a membrana do osteoclasto, originando uma membrana com numerosas
invaginaes dentro da lacuna de reabsoro. Este passo ainda no est bem esclarecido,
mas sabe-se ser necessria a molcula sinalizadora Rab7 [11]. O osteoclasto maduro
caracterizado pela expresso de uma srie de marcadores prprios, nomeadamente:
fosfatase cida tartarato-resistente (TRAP), metaloproteinase da matriz 9 (MMP-9),
catepsina K, anidrase carbnica II (CA2), a subunidade a3 da ATPase vacuolar (VATPase a3), canal de cloro 7 (CIC-7), protena transmembranar associada
osteopetrose 1 (OSTM1) e recetor da calcitonina [11].
A reabsoro ssea (ver Figura 2 Esquema simplificado da reabsoro ssea)
ocorre a nvel do bordo em escova na membrana apical do osteoclasto, na lacuna de
reabsoro, e pode ser dividida em dois processos: a secreo cida e a protelise,
apesar de, provavelmente, ambos estes processos ocorrerem em simultneo. A
reabsoro inicia-se com a secreo ativa de protes atravs de uma ATPase vacuolar e
por transporte passivo de cloro, por canais de cloro, nomeadamente o CIC-7, que
permitem garantir um microambiente cido o suficiente (pH4,5 [7]) para que haja a
reabsoro ssea. Tambm a anidrase carbnica II essencial para a manuteno deste
ambiente cido, visto que, ao catalisar a formao de protes e bicarbonato a partir de
cido carbnico, ir disponibilizar ies H+ e, indiretamente, Cl-, porque a nvel da
membrana basolateral o bicarbonato trocado por cloro via o trocador de anies 2. A
protelise de colagnio tipo 1 na matriz ssea mediada, habitualmente, pela catepsina
K, uma cistena-proteinase. Esta enzima ativa em meios francamente cidos, como o
encontrado na lacuna de reabsoro. Tambm as metaloproteinases da matriz tm um
papel na reabsoro ssea, varivel com o tipo de tecido sseo em questo e
particularmente importante a nvel do osso cortical, se bem que a sua funo exata ainda
no totalmente conhecida. O material reabsorvido removido da lacuna de reabsoro
atravs do osteoclasto por sistemas de transporte variados. Quando termina a
reabsoro, os osteoclastos sofrem apoptose ou iniciam um novo ciclo de reabsoro.
Apesar do enfse na reabsoro ssea, a principal funo do osteoclasto, este
apresenta outras, nomeadamente: estimulao da funo osteoblstica, apresentao de
antignios (funcionado de modo semelhante a outras clulas apresentadoras de
antignios, como as clulas dendrticas, apesar de menos importantes, em que h
estimulao de recetores Toll-like, com consequente aumento das molculas necessrias
apresentao de antignios como o MHC e com secreo de mediadores
inflamatrios) e homeostase do metabolismo dos glcidos (a reabsoro ssea liberta da
matriz ssea osteocalcina, um pequeno pptido que auxilia na manuteno de nveis
adequados de glucose plasmtica).
10
11
produo de RANKL pelos osteoblastos. Foi ainda provado que a IL-20 uma citocina
osteoclastognica, que favorece a expresso do RANK nos precursores osteoclsticos e
a de RANKL nos osteoblastos, afetando a funo de ambos os tipos de clulas [15].
Tambm o complemento, nomeadamente C3a e C5a, influenciam a interao
osteoblasto-osteoclasto, particularmente num ambiente pr-inflamatrio, como o que
existe em diversas patologias, e parecem ainda ter um papel direto na osteoclastognese,
no dependente do RANKL ou do M-CSF [16]. Tambm os osteoclastos e osteoblastos
influenciam o sistema imune. Os osteoclastos so capazes de ativar o complemento num
ambiente pr-inflamatrio e o RANKL estimula a produo de IL-1 e TNF- em
precursores de osteoclastos [17]. Estas consideraes permitem por um lado ver o
sistema imune como um alvo teraputico nas patologias sseas associadas a inflamao,
mas preciso tambm ter em conta que tratamentos que influenciam o sistema imune,
utilizados noutros contextos clnicos, podem ter efeitos nefastos no metabolismo sseo
[18].
12
2.
locomotor
O equilbrio da interao osteoblasto-osteoclasto fundamental para a manuteno
da integridade do esqueleto ao longo da vida. Qualquer alterao nestas clulas ter um
impacto negativo no tecido sseo. Modificaes na atividade ou nmero de osteoclastos
tm sido detetadas em diversas patologias, algumas caracterizadas por uma reabsoro
ssea excessiva como o caso da osteoporose e da doena de Paget; outras associadas
ativao secundria de osteoclastos, sendo exemplos as metstases osteolticas e a artrite
reumatide; e ainda, no polo oposto, as patologias em que os osteoclastos apresentam
alteraes no seu processo de diferenciao ou na sua funo, do qual faz parte a
osteopetrose. Estas doenas tm permitido compreender a funo do osteoclasto e a
importncia do acoplamento reabsoro/formao de tecido sseo [11].
2.1.
Osteoporose
14
15
2.2.
Doena de Paget
2.3.
Osteopetrose
O termo osteopetrose derivado do grego osteo que significa osso e petros que
2.4.
Artrite reumatide
2.5.
Metstases sseas
Vrios tipos de tumores podem metastizar para o tecido sseo e formar metstases
osteolticas, osteoblsticas, osteoporticas ou mistas [4]. A clula metasttica, ao atingir
o tecido sseo, estabelece com este um ciclo vicioso de destruio ssea: primeiro o
tumor secreta fatores como o peptdeo relacionado com a PTH (PTHrP), que estimulam
as clulas sseas que libertam fatores de crescimento, como o TGF- e citocinas que
promovem o crescimento tumoral, perpetuando o ciclo. O PTHrP marcadamente prosteoclasto, mas est aumentado no s no cancro da mama, que apresenta metstases
predominantemente osteolticas, mas tambm no cancro da prstata, mesmo quando as
metstases so osteoblsticas. Assume-se que as metstases osteoblsticas nestes casos
esto dependentes tambm de um aumento da reabsoro ssea, razo pela qual
inibidores da funo osteoclstica tm resultados positivos na teraputica destas leses
[4]. A osteoclastognese induzida pelas clulas tumorais envolve alteraes nas
propores de RANKL e OPG, a favor da formao e ativao de osteoclastos, e est
associada a um aumento da atividade osteoblstica em resposta reabsoro, no caso
das leses metastticas osteolticas. De salientar que um desvio dos nveis de OPG no
sentido oposto leva ao surgimento de leses osteoblsticas [30].
A reabsoro ssea em metstases parece ser mais dependente das MMP que da
catepsina K, no entanto, em ensaios clnicos, os resultados de inibidores da catepsina K
19
20
2.6.
Em cerca de 80% dos doentes com mieloma mltiplo surfem leses osteolticas,
devido ao aumento da reabsoro ssea e diminuio da formao ssea. Estes
resultam de um aumento no recrutamento de precursores de osteoclastos e da atividade
das clulas diferenciadas na proximidade das clulas do mieloma, na sequncia da
secreo por estas clulas de RANKL e interleucinas pr-inflamatrias [33].
Recentemente foi tambm descoberto um papel do osteoclasto no desenvolvimento
do osteossarcoma. Este parece depender de um nicho de osteoclastos e macrfagos
associados ao tumor nos estgios iniciais da tumorignese para que a neoplasia se possa
fixar no tecido sseo e se desenvolver. No entanto, medida que o osteossarcoma
progride, este parece ganhar a capacidade de inibir estes mesmos osteoclastos,
readquirindo um carcter migratrio, que permite doena a sua expanso. Deste modo
pode-se idealizar um papel dos frmacos que atuam no osteoclasto nas fases precoces
do osteossarcoma [34].
21
3.1.
Bifosfonatos
22
23
com bifosfonatos, mas associadamente ocorre uma reduo marcada da formao ssea
(apesar de varivel de acordo com o bifosfonatos em questo), sendo estes efeitos
mantidos durante o perodo de tratamento. Este facto foi comprovado por medies de
marcadores sistmicos e por bipsias [11]. Isto indica que os bifosfonatos respeitam o
acoplamento reabsoro/formao ssea, o que vai contra o objetivo do aumento de
massa ssea. No entanto, alguma atividade pr-osteoblstica dos bifosfonatos tem sido
referida, assim como um efeito protetor de ostecitos e osteoblastos, mas os estudos tm
apresentado posies divergentes relativamente a este campo [37].
Devido sua elevada afinidade pela matriz ssea, os bifosfonatos podem manter-se
na superfcie do tecido sseo por longos perodos de tempo, o que contribui para a sua
eficcia [7]. Como reaes adversas preocupantes surgem a fraturas subtrocantricas e a
osteonecrose dos maxilares [36]. A osteonecrose da mandbula relativamente pouco
frequente nas doses comummente utilizadas na prtica clnica para a osteoporose, sendo
mais provvel que ocorra no contexto do tratamento com bifosfonatos para a perda
ssea induzida por doena maligna. Apesar da acesa discusso sobre a patognese deste
efeito secundrio, esta ainda no foi totalmente estabelecida, mas parece estar associada
forte supresso da remodelao ssea, sendo a preferncia pela mandbula devido
taxa de remodelao ssea que no osso alveolar cerca de dez vezes superior dos
ossos longos. No entanto, outros fatores esto envolvidos, nomeadamente a extrao de
peas dentrias e infees [11], pelo que so necessrios mais estudos para explicitar as
causas deste efeito secundrio.
O efeito adverso mais comum no tratamento com bifosfonatos uma reao de fase
aguda, uma sndrome que se assemelha a uma gripe associada a artralgias e mialgias
com incio nas 24 horas aps o incio do tratamento. A hipocalcmia tambm comum,
mas raramente sintomtica, mesmo assim o suplemento com clcio e vitamina D deve
24
25
3.2.
26
De salientar que, apesar do seu efeito moderado, tanto com os SERMs, como com
os estrognios, aps um ano de tratamento atinge-se um plateau na DMO, que se admite
ser devido reduo na formao ssea por acoplamento com a ligeira reduo dos
nmeros de osteoclastos que observada nesta teraputica[11].
3.3.
Outro frmaco que, para alm dos estrognios e SERMs, influencia o eixo
RANKL/RANK/OPG atravs da osteoprotegerina o fragmento cristalizvel-OPG,
uma protena resultante da fuso do fragmento cristalizvel (Fc) de uma imunoglobulina
G (IgG1) com a OPG. Esta protena tem uma semi-vida circulante superior da OPG,
no entanto foi abandonada, visto que se verificou ter o potencial de induzir a produo
de anticorpos anti-OPG [7]. Para alm disso a OPG parece ter um efeito anti-apopttico,
o que no contexto da perda de massa ssea associada a doenas malignas, poderia ser
uma desvantagem [30].
Com melhores resultados temos o denosumab, um anticorpo IgG2 humano
monoclonal com elevada especificidade para o RANKL e, ao ligar-se a este, de modo
semelhante OPG [30], impede a interao com o RANK, inibindo a osteoclastognese
e a atividade reabsortiva de osteoclastos maduros. Este frmaco no s diminuiu a
probabilidade de fraturas, mas tambm aumentou a DMO nas vrtebras lombares, nos
ossos da anca e no rdio distal. Os ensaios clnicos de fase III demonstram redues na
probabilidade de fraturas de 68% nas vrtebras e de 40% na anca [11]. A fosfatase
alcalina ssea, um indicador da atividade osteoblstica, diminuiu com esta teraputica,
mas a uma velocidade inferior que se verifica com os bifosfonatos [7], pelo que este
frmaco est de acordo com o princpio de acoplamento da remodelao ssea, como
27
28
3.4.
conseguida com doses maiores. Esta resposta dual no foi observada com outros
frmacos antiosteoporticos, pelo que talvez fosse interessante estudar os seus efeitos
pr-remodelao. Sugiram no entanto vrios efeitos adversos, nomeadamente cutneos
[36].
A inibio de MMPs, uma famlia de proteases dependentes do zinco que
degradam as protenas da matriz extracelular, tambm tem sido uma das estratgias
estudadas. Especificamente a MMP-9 tem sido envolvida nos processos de reabsoro
ssea, pelo que se torna num alvo teraputico de interesse. Frmacos especificamente
dirigidos s MMPs ainda esto em fases precoces de desenvolvimento, mas atuaes
indiretas, por inibio de cinases, como a JAK e e a p38, envolvidas na transduo de
sinais que leva expresso de enzimas osteoclsticas funcionais, da qual fazem parte as
MMPs [7].
3.5.
Calcitonina
tecido sseo, o que contribuir para os resultados positivos desta teraputica [41].
Curiosamente, a calcitonina tem maior efeito em osteoclastos mais ativos, pelo que, de
modo a otimizar a teraputica, a calcitonina dever ser administrada noite, quando se
observa o pico da funo osteoclstica. Esta particularidade da calcitonina de
preferncia por osteoclastos mais ativos til, por exemplo, na doena de Paget [41].
Tem como vantagem o reduzido espectro de reaes secundrias, com uma margem
teraputica considervel, visto que para doses cerca de 100 vezes superiores dose
recomendada surgem efeitos que no pem em risco a vida do doente e que so
transitrios [41], com exceo de irritao da mucosa nasal com a administrao intranasal e efeitos gastro-intestinais com a formulao oral em doses superiores de
0,8mg/dia que tem sido utilizada nos ensaios clnicos, e o efeito analgsico que
apresenta quando utilizada em doentes com fraturas vertebrais por compresso, com
osteoporose, com doena de Paget ou com outras doenas malignas [41], mas,
atualmente, a administrao parenteral, intramuscular ou intranasal, reduz a adeso dos
doentes teraputica. Esto em curso investigaes para uma formulao oral da
calcitonina, que poderiam tornar a sua utilizao mais atrativa. Esta formulao oral da
calcitonina associa a calcitonina molcula 5-CNAC (do ingls 8-(N-2-hydroxy-5chloro-benzoyl)-amino-caprylic acid), que, ao interagir com a calcitonina, gera uma
substncia insolvel em pH cido, reduzindo a degradao da molcula por peptidases
[41], j em ensaios clnicos de fase II, foi otimizada farmacocinetica e
farmacodinamicamente [11]. Outra desvantagem prende-se com o fato de o uso
prolongado poder resultar na internalizao de recetores e uma consequente reduo na
eficcia [7], apesar de existirem dados contraditrios, visto que um estudo com
calcitonina oral indicou que a internalizao que ocorria no era suficiente para afectar
significativamente a eficcia do frmaco [41]. A dose eficaz de calcitonina associada a
31
3.6.
Ranelato de estrncio
3.7.
3.8.
33
3.9.
Outros frmacos
utilizao deste frmaco para doenas do tecido sseo, mesmo fora do contexto
oncolgico [45]. Tambm outros inibidores com aco nas cinases Src tambm esto a
ser estudados como o saracatinib e o bosutinib [7].
Tambm anlogos do resveratrol, um composto de origem vegetal com
propriedades inibitrias da reabsoro e pr-osteoblsticas, tm um efeito in vitro mais
potente, mas na mesma linha da molcula original, pelo que estudos que pudessem
demonstrar a sua eficcia e segurana in vivo seriam interessantes. Estes anlogos no
apresentaram o efeito inibidor da proliferao de clulas de mieloma mltiplo, que
ocorreu para doses altas de resveratrol [46].
A alfaradina (Ra-223 Cl2) um agente especfico para o tecido sseo com a
capacidade de emitir partculas alfa, que tem mostrado resultados promissores em
estudos de fase II no tratamento de metstases sseas [47].
Finalmente uma meno teraputica gnica, ainda em fases muito precoces, mas a
silenciamento de genes poder vir a ser uma realidade no futuro e o osteoclasto
apresenta vrios alvos passveis de atuao deste gnero de teraputicas [48].
Uma referncia aos agentes que favorecem a formao de tecido sseo, como o
caso da teriparatida, um anlogo da hormona da paratiroide (PTH 1-34) com eficcia na
preveno de fraturas vertebrais e no vertebrais de 35 a 65% em doentes
osteoporticos, que atua por aumento da proliferao de precursores de osteoblastos e
da atividade osteoblstica. A associao da teriparatida a um agente anti-reabsortivo no
traz vantagens em termos da preveno de fraturas[7]. A teriparatida, apesar de
relativamente pouco estudada a sua relao com o osteoclasto, parece estimular a
35
36
4. Concluses
37
5. Bibliografia
1.
Narducci, P., R. Bareggi, and V. Nicolin, Receptor Activator for Nuclear Factor
27-03-2013];
4.
Theriault, R.L. and R.L. Theriault, Biology of bone metastases. Cancer Control,
2012. 19(2): p. 92-101.
5.
Zhao, Q., Y. Jia, and Y. Xiao, Cathepsin K: a therapeutic target for bone
diseases. Biochem Biophys Res Commun, 2009. 380(4): p. 721-3.
6.
Choi, Y., J.R. Arron, and M.J. Townsend, Promising bone-related therapeutic
targets for rheumatoid arthritis. Nat Rev Rheumatol, 2009. 5(10): p. 543-8.
7.
Sun, S., Bone disease drug discovery: examining the interactions between
osteoblast and osteoclast. Expert Opin Ther Targets, 2008. 12(2): p. 239-51.
8.
9.
Hwang, S.Y. and J.W. Putney, Jr., Calcium signaling in osteoclasts. Biochim
Biophys Acta, 2011. 1813(5): p. 979-83.
10.
38
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Ignatius, A., et al., Complement C3a and C5a modulate osteoclast formation
and inflammatory response of osteoblasts in synergism with IL-1beta. J Cell
Biochem, 2011. 112(9): p. 2594-605.
17.
18.
19.
20.
Dempster, D.W., et al., Role of RANK ligand and denosumab, a targeted RANK
ligand inhibitor, in bone health and osteoporosis: a review of preclinical and
clinical data. Clin Ther, 2012. 34(3): p. 521-36.
39
21.
22.
Brakspear, K.S. and D.J. Mason, Glutamate signaling in bone. Front Endocrinol
(Lausanne), 2012. 3: p. 97.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Brown, J.E. and R.E. Coleman, Denosumab in patients with cancer-a surgical
strike against the osteoclast. Nat Rev Clin Oncol, 2012. 9(2): p. 110-8.
31.
Kinnane, N., Burden of bone disease. Eur J Oncol Nurs, 2007. 11 Suppl 2: p.
S28-31.
40
32.
Lee, R.J., P.J. Saylor, and M.R. Smith, Contemporary therapeutic approaches
targeting bone complications in prostate cancer. Clin Genitourin Cancer, 2010.
8(1): p. 29-36.
33.
34.
Endo-Munoz, L., A. Evdokiou, and N.A. Saunders, The role of osteoclasts and
tumour-associated macrophages in osteosarcoma metastasis. Biochim Biophys
Acta, 2012. 1826(2): p. 434-42.
35.
36.
Rosen, C.J., Exploiting new targets for old bones. J Bone Miner Res, 2010.
25(5): p. 934-6.
37.
38.
39.
Gallagher, J.C., Advances in bone biology and new treatments for bone loss.
Maturitas, 2008. 60(1): p. 65-9.
40.
Cristino J, C.H., Perelman J, Santos C, Machado M , Pereira J, Anlise de custoutilidade do denosumab em comparao com a prtica clnica corrente no
tratamento da osteoporose ps-menopusica in Conferncia Nacional de
Economia da Sade. 2011, Associao Portuguesa de Economia da Sade:
Lisboa.
41
41.
Karsdal, M.A., et al., Calcitonin: a drug of the past or for the future?
Physiologic inhibition of bone resorption while sustaining osteoclast numbers
improves bone quality. BioDrugs, 2008. 22(3): p. 137-44.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
Bibliografia
1.
42
2.
43