Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
LE MEDECIN CHEF :
PR. BENMAKHBI
LE MEDECIN RESPONSABLE :
PR. MEDJROUBI
*
Remercieme
nts *
Avant tout, nous tenons
remercier Dieu Tout Puissant pour
la volont et le courage quIl nous
a donn pour faire ce modeste
travail.
Nous remercions galement notre
mdecin responsable et
encadreur, le Professeur
1
PLAN DU TRAVAIL
I-
INTRODUCTION
II-
GENETIQUE
A. MODE DE TRANSMISSION
B. ETIOPATHOGENIE
C. DIAGNOSTIC ANTENATAL
D.DIAGNOSTIC PRE-IMPLANTATOIRE
III-
PHYSIOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE
IV-
DIAGNSTIC POSITIF
A. MALADIE DE WERNIG HOFFMANN TYPE I
1- CLINIQUE
2- PARACLINIQUE
B. MALADIE DE WERNIG HOFFMANN TYPE II
V-
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
VI-
EVOLUTION ET PRONOSTIC
VII- TRAITEMENT
VIII- CONCLUSION
IX-
REFERENCES
I- INTRODUCTION :
Comme leur nom l'indique, il s'agit d'affections en rapport avec une
atteinte dgnrative des motoneurones de la corne antrieure de la
moelle, survenant chez l'enfant ou l'adolescent. On parle souvent d'ASI
ou de SMA (pour Spinal Muscular Atrophy).
Il s'agit d'une pathologie frquente touchant un enfant sur 2500 la
naissance, de gravit variable selon le type et dtermine par une
anomalie gntique commune.
4
Fig.1
B. Letiopathognie :
Lamyotrophie spinale est cause par des dltions et/ou des mutations
de lexon 7 du gne SMN1. Ce gne est responsable de la production
dune protine essentielle au fonctionnement des motoneurones. Les
personnes chez qui il manque les 2 copies de SMN1 ont lamyotrophie
spinale, alors que les porteurs ne possdent quune copie.
Le gne SMN1 est localis sur le bras long du chromosome 5 dans la
rgion 5q13. Il existe une copie presque identique de SMN1 appele
SMN2, que toutes les personnes atteintes possdent. Toutefois ce gne
SMN2 est suffisamment diffrent pour ne pas produire la protine
ncessaire (fig.2).
Les sujets atteints dASI nont pas de gne SMN1, mais ils ont SMN2.
Ceci indique que la production de la protine SMN intacte est bien
moindre que chez les individus non atteints par la maladie, mais elle
existe. Cest suffisant pour faire fonctionner la plupart des cellules du
corps humain, mais pas les motoneurones spinaux qui dgnrent, ce
qui conduit latrophie et la faiblesse des muscles. La corrlation entre
le nombre de copies SMN2 prsentes et la svrit de la maladie est
galement trs nette. Plus le nombre de copies SMN2 est important,
plus le phnotype de la maladie est attnu, et moins la personne est
affecte svrement.
Fig.2
C. Le diagnostic antnatal :
Les avances de la recherche et des techniques de gntique
molculaire permettent maintenant de proposer un conseil gntique
aux familles touches.
Tout membre, atteint ou pas, d'une famille touche par une maladie
gntique peut consulter un gnticien clinicien afin de prciser le
diagnostic pour lui-mme ou sa descendance. Dans ce cas, une tude
gntique familiale peut tre mene et permet, l'occasion d'une
grossesse, d'tablir un diagnostic prnatal si les parents le souhaitent.
Cependant, si le foetus est atteint, il est difficile, dans l'tat actuel des
la boucle
La boucle
IV- DIAGNOSTIC POSITIF :
celle-ci dans les formes les plus prcoces. On ne note jamais de scoliose
ni darthrogrypose.
- Latteinte des muscles abdominaux et des intercostaux contraste avec
le respect du diaphragme qui assure lessentiel de la mcanique
respiratoire : la respiration est paradoxale, avec dpression thoracique
linspiration et gonflement de la paroi abdominale, passivement sous la
pression des viscres refouls par le diaphragme. Le cri est faible et
court, la toux inefficace. Le thorax se dforme en carne avec projection
du sternum en avant et aspect de coup de hache sous mamelonnaire au
niveau des insertions du diaphragme.
- Pendant longtemps la mimique est prserve et loculomotricit est
toujours normale. Les troubles de dglutition sont le plus souvent
tardifs, mais lexistence frquente de fasciculations linguales est un
argument diagnostique caractristique de lextension de latteinte la
colonne motrice bulbaire.
- Les fonctions suprieures restent normales, comme en attestent la
vivacit du regard et lacquisition de la prhension volontaire, si
lintensit des paralysies autorise encore lutilisation des mains vers 4-5
mois. Il ny a pas de troubles sensitifs, ni sensoriels, ni sphinctriens.
2-Para clinique :
- Le diagnostic est confirm par lexamen lectromyographique qui
montre lexistence dune atteinte homogne et trs grave du secteur
moteur du SNP : EMG svrement neurogne, VCNM normale ou
tardivement discrtement abaisse, VCNS et PES normaux.
- La biopsie musculaire nest pas ncessaire au diagnostic : elle
montrerait une atrophie fasciculaire, avec lots de fibres atrophiques de
type I ou II, et parfois prsence de grandes fibres hypertrophiques
correspondant le plus souvent aux fibres immatures de Wohlfart.
B.
12
La trisomie21;
L'hypothyrodie (athyrose) ;
Les encphalopathies ;
Une myasthnie ;
Une myopathie ;
Un syndrome d'Ehlers-Denlos ;
13
VII- TRAITEMENT :
La recherche avance, mais il nexiste lheure actuelle aucun traitement
pour freiner la dgnrescence musculaire ni rparer les dgts causs
par la maladie.
A. LES MOYENS PHYSIQUES :
LA KINESITHERAPIE MOTRICE :
Elle aide les enfants garder le sens du mouvement. Elle est
galement bnfique pour la circulation du sang, la digestion, et elle est
indispensable pour viter la raideur des articulations.
14
LA KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE :
Elle est trs importante, elle aide les enfants tousser et rduit les
risques daffections respiratoires. Certains kinsithrapeutes
connaissent bien les manipulations faire pour les enfants atteints de
mucoviscidose, et moins bien pour lamyotrophie spinale. Il est bon de
leur indiquer que, contrairement la mucoviscidose, lASI nempche
pas les enfants de tousser. Seulement, leur toux est faible et il faut les
aider se dsencombrer en accompagnant leur mouvement spontan.
LHYDROTHERAPIE :
Elle peut apporter beaucoup de plaisir aux enfants, en leur donnant la
sensation de leurs mouvements dans leau tide.
LASPIRATION :
Quand les petits ont du mal claircir leur gorge et se dbarrasser des
mucosits qui les encombrent, un aspirateur lectrique peut leur tre
utile. Cela soulage gnralement beaucoup les bbs, et mme s'ils
naiment pas le moment de laspiration elle-mme, ils apprcient le
rsultat qui suit.
LA SONDE DE GAVAGE :
Les nourrir par lintermdiaire dune sonde gastrique nasale peut
devenir ncessaire certains moments. Linconfort de la sonde
gastrique est plutt ngligeable par rapport aux difficults dune
alimentation insuffisante, et aux risques de fausses-routes.
LAEROSOL :
Il peut aussi tre utile, en particulier pour leur transmettre des
traitements, ainsi quun apport en OXYGENE.
15
La thrapie chimique :
Certaines protines sont responsables de la survie et du dveloppement
normal des neurones, elles sont appeles facteurs neurotrophiques ou
neurotrophines. Ces substances, lorsqu'elles sont spcifiques du
motoneurone, favorisent galement le fonctionnement de la jonction
neuromusculaire.
Dans le cas d'une maladie provoquant la dgnrescence des
motoneurones, comme pour l'amyotrophie spinale, on envisage de
ralentir les effets de la maladie en "dopant" les motoneurones grce aux
facteurs neurotrophiques, pour maintenir en vie les motoneurones.
Certains facteurs sont actuellement l'essai pour une maladie : la
sclrose latrale amyotrophique (SLA) chez l'adulte. D'autres
pathologies sont vises, mais pour l'instant aucun rsultat ne permet de
prdire un dlai pour obtenir des mdicaments efficaces contre
l'amyotrophie spinale.
Une autre voie thrapeutique consiste essayer de sur exprimer le
gne SMN2 pour le faire se comporter comme SMN1 et ainsi augmenter
la production de protine SMN.
La thrapie cellulaire :
La thrapie cellulaire consiste introduire des cellules "saines" pour
pallier les fonctions cellulaires dficientes. Il existe des cellules
musculaires qui sont capables, dans certaines conditions, de se
multiplier et de reformer des fibres musculaires. Ces cellules sont
appeles des cellules satellites.
L'ide est donc d'injecter des cellules satellites normales dans un tissu
musculaire atteint, pour voir si elles sont capables de reformer du tissu
musculaire fonctionnel. La thrapie cellulaire permettrait de cibler
prcisment les cellules atteintes, mais les ractions de dfense de
l'organisme provoquent des problmes immunitaires actuellement
insurmonts.
16
La thrapie gnique :
La thrapie gnique consiste modifier la programmation gntique
des cellules affectes par la maladie. Il faut donc modifier le gne
responsable, et le remplacer par un gne sain, dans toutes les cellules
concernes. La thrapie gnique germinale consisterait modifier le
patrimoine gntique de toutes les cellules d'un organisme y compris
ces cellules germinales, modifiant ainsi le patrimoine transmis sa
descendance. Cette voie n'est pas encore dveloppe. La thrapie
gnique somatique a pour but de soigner un malade, sans modifier son
hrdit.
Il y a plusieurs faons d'aborder le problme :
1.
utiliser des substances antisens qui dtruisent les
informations errones transmises par les gnes mutants
(oligonuclotides antisens ou enzymes),
2.
encourager l'activit d'un autre gne qui pourrait compenser
le gne mutant dfectueux causant la maladie,
3.
augmenter la production d'une protine musculaire qui
pourrait compenser la dficience de la protine manquante,
4.
injecter le gne clon (gne normal et son support=vecteur)
directement dans le muscle,
5.
ajouter au gne mutant un gne normal. Il faut alors trouver
un support appel vecteur, c'est dire une squence d'ADN qui
assurera l'arrive du gne dans les tissus appropris :
On peut utiliser un virus comme vecteur pour le gne normal. Le virus
doit d'abord tre "dsarm" ou dsactiv d'une manire quelconque
pour ne pas provoquer d'infection. Les rtrovirus sont tests pour des
cellules qui se multiplient, et les adnovirus pour les autres cellules
(tissu musculaire, neurone, ...). Mais l'organisme humain est programm
pour combattre n'importe quel virus. Alors on peut essayer de modifier
le systme immunitaire du patient ;
Ou on peut employer un liposome comme vecteur. Il s'agit d'une
molcule graisseuse laquelle le gne peut tre li, en particulier des
gnes de petite taille.
17
VIII- CONCLUSION :
Les enfants atteints damyotrophie spinale infantile sont "spciaux ".
Ils ont besoin dune bonne qualit de vie, et de tout ce qui peut leur
apporter du confort, et du rconfort.
Une fois que les techniques ncessaires pour soccuper deux sont
matrises, la vie au jour le jour peut paratre presque normale.
IX- REFERENCES :
Editions Techniques EMC 1991
INTERNET :
http://www.myonet.org/ASI1/asi1.html
http://www.myonet.org/GENETIQUE/genetiqu.html
http://www.doctissimo.fr/html/sante/encyclopedie/sa_996_mala_werdnig.
htm
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?
call=bv.View..ShowSection&rid=gnd.section.217
http://www.med.univrennes1.fr/sisrai/art/amyotrophies_spinales_infantiles_p._240-241.html
18
19
I/ CAS CLINIQUE
1- MOTIF DHOSPITALISATION
2- HISTOIRE DE LA MALADIE
3- LES ANTECEDENTS
A- PERSONNELS
B- FAMILIAUX
4- EXAMEN CLINIQUE
5- CONDUITE ATENIR EN URGENCE
6- LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
CONCLUSION
II/ DISCUSSION DIAGNOSTIQUE
1- LES HYPOTONIES CENTRALES
2- LES HYPOTONIE PAR ATTEINTE PERIPHERIQUE
III/ EVOLUTION
20
I/ CAS CLINIQUE :
1 /MOTIF DHOSPITALISATION :
Il sagit du nourrisson y o g de 5 mois originaire et demeurant
Constantine, issu d un mariage consanguin, le dernier d une fratterie
de 02 enfants vivants,admis au niveau du service de pdiatrie (unit A)
CHUC le 27-08-2008 pour la prise en charge dune dtresse respiratoire
modre sur la maladie de Werding Hoffmann.
2/HISTOIRE DE LA MALADIE :
Le dbut de la symptomatologie semble remont 03 jours
auparavant marqu par
linstallation dune rhinopharyngite, et suite a la prise deau la patiente
a fait une
fausse route avec cyanose gnralise, puis une dtresse respiratoire,
raison pour la
quelle les parents lont ramen au pavillon des urgences pdiatriques
o lenfant fut
admis.
3/LES ANTECEDENTS :
A- PERSONNELS :
21
- Physiologiques :
- bien suivi terme.
- Mouvements actifs ftaux diminus.
* Accouchement :
-Par voie basse, eutocique et sans ranimation.
* Poids de naissance :
- 3100 gr.
* Taille et primtre crnien : non fournis.
* Etat en priode nonatale : sans particularit.
* Allaitement : mixte prdominance maternel.
* Dveloppement psychomoteur :
- mimique prserve.
- oculomotricit normale avec vivacit du regard.
- tenue de la tte (ngative).
* Terrain atopique :
- existant chez le nourrisson (linterrogatoire).
* Bronchiolite : Avec notion dhospitalisation, lage de 03 mois.
B- FAMILIAUX :
Sans particularit en dehors de la mort dun frre dans un contexte
non prcis par les
parents ; lage de 06 mois.
4/ EXAMEN CLINIQUE :
A- STATUT GENERAL :
* Etat gnral moyen.
* Bonne coloration cutano-muqueuse.
22
B- EXAMEN PLEURO-PULMONAIRE :
1-INSPECTION :
* Thorax dform.
* Protrusion du sternum.
* Une dtresse respiratoire avec signes de lutte :
- Polypne 74 cycle/mn.
- Un tirage intercostal, sus sternal et un
Balancement thoraco-abdominal.
2- AUSCULTATION
* Prsence de rles ronflants diffus au deux champs pulmonaires.
C- EXAMEN CARDIO-VASCULAIRE :
* B1B2 audibles aux 04 foyers cardiaques.
* Frquence cardiaque : 150 Batt/mn.
* Pas de souffles ni de bruits surajouts.
D- EXAMEN NEUROLOGIQUE :
* Une hypotonie gnralise avec gesticulations pauvres .
* primtre crnien : 42cm.
* Les rflexes osto-tendineux : absents.
* Une hypotonie axiale .
23
Hospitalisation.
Mise en condition.
Corticothrapie:
-Solumdrol 14 mg chaque 06 heures.
24
- GB = 7.000 el/m
- PLT = 236000 10
/ul(NL)
- CCMH = 34.5 gr/dl
B- BILAN RADIOLOGIQUE :
1- RADIOGRAPHIE DU THORAX FACE :
Objective un thorax dform.
3- ELECTROMYOGRAPHIE : EMG
Et en faveur d une atteinte neurogne type corne anterieur avec
degenrssence axonale compatible avec le diagnostic de la maladie de
Werding Hoffman ou d amyotrophie spinale type 1 selon la classification
du SMA.
CONCLUSION :
Elments contre :
- primtre crnien
- Nouveau n naccroche pas le regard.
- nouveau n nacquire pas le sourire rponse.
Elments contre :
- Lophtalmoplgie.
- EMG : bloc neuromusculaire.
- Test la prostigmine.
Elments contre :
- Age.
- Lvolution ascendante puis gurison descendante
c- Lamyotrophie spinale antrieure progressive type II(ASA
II ) :
Elments pour :
- Lhypotonie.
- Lamyotrophie.
- Abolition des rflexes osto-tendineux.
28
III/ EVOLUTION :
Au cours de lvolution :
- Nourrisson polypneque, 74 cycle/mn .
- Signes de luttes importants : tirage intercostal, tirage sus sternal, et
balancement
thoraco-abdominal.
29
*08h05 :
30