ACCION TERAPEUTICA Y

PREVENTIVA
EN EL OJO
TRAUMATIZADO

El rgano de la visin es uno de los ms importantes en

la vida de relacin, adems de uno de los sentidos ms
delicados
Los traumas oculares ocupan uno de los primeros lugares las partes del
cuerpo humano lesionadas (8 12%).
Esto cobra mayor importancia si consideramos que una lesin puede
resultar insignificante en algunas partes del organismo y sin embargo en el
ojo puede conllevar a la prdida total de sus funciones. Estos traumatismos
pueden ser de varios tipos: heridas, contusiones, quemaduras, etc.

Los traumatismos oculares son mucho ms frecuentes en varones que en

mujeres, y se presentan normalmente en la edad adulta, aunque los nios no
estn exentos de riesgo.
El segmento anterior se lesiona de forma aislada en ms de la mitad de los
casos, siendo raras las lesiones aisladas del polo posterior.

Sumario

Conducta a seguir ante un ojo traumatizado.

Acciones de prevencin

Objetivos

Identificar en un paciente traumatizado, las estructuras lesionados de

los anexos del ojo.

Indicar la conducta ante cada tipo de lesin a nivel de la atencin

primaria y establecer criterio de remisin cuando sea necesario.

Realizar acciones de promocin y de prevencin a nivel de la

comunidad que contribuyan a la disminucin y erradicacin de los
traumatismos oculares.

ACTITUD EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

QUEMADURAS CORNEALES POR PRODUCTOS

QUIMICOS

LAVADO OCULAR
PROFUSO CON AGUA

MEDIDAS
INMEDIATAS

REVISIN DE LOS
FONDOS DE SACO

EXTRACCIN DE RESTOS
SLIDOS
ANTES DE REMITIR
ADECUADAMENTE
AL ESPECIALISTA

REACTIVACIN DEL
TOXOIDE TETNICO

T
R
A
U
M
A
S
O
C
U
L
A
R
E
S

DESGARRO
RETINIANO
DESPRENDIMIENTO RETINIANO AGUDO
HEMORRAGIA AGUDA DEL VTREO
FRACTURA POR ESTALLIDO DE LA RBITA
HERIDAS PERFORANTES DEL GLOBO OCULAR
HERIDA DE
PRPADO
HIFEM
A
CUERPO EXTRAO CORNEAL

ABRASIN DE LA CORNEA

1. El Motivo de Consulta depende de la Gravedad y Localizacin

DOLOR
OJO ROJO

PACIENTE CON
TRAUMA OCULAR

ALTERACIN DE
LA VISIN

ASINTOMTICO

La agudeza visual es un sntoma clave y su disminucin indica gravedad. En

estos casos, inmediatamente despus del traumatismo ms del 40 % de los
pacientes refieren intensa prdida de agudeza visual (menos de 0,1).

2. La exploracin oftalmolgica debe realizarse con sumo cuidado hasta

descartar alguna herida penetrante del globo ocular para no agravar el cuadro
clnico. Al abrir los prpados para explorar el ojo hay que apoyarse sobre el
reborde orbitario, evitando ejercer presin sobre el globo ocular.

TOMAR LA TENSIN OCULAR

MEDICACIN TPICA ALGUNA

Tras descartar una herida penetrante ocular puede instilarse anestsico tpico
para facilitar la exploracin del segmento anterior:

HERIDA DE LOS PARPADOS

Suelen ser frecuentes en accidentes automovilsticos, rias, accidentes de

trabajo, juegos de nios, etc. Pueden acompaarse de otras lesiones importantes
tanto del globo ocular, como del mismo prpado.

Realizar un buen examen fsico para precisar extensin y

profundidad de las mismas

IMPORTANTE
Punto lagrimal,
Canalculo,
Sacos
lagrimales

Bordes
parpebrales

C
O
N
D
U
C
T
A

Extraer cuerpos extraos, vidrios, polvo, fragmentos metlicos

mediante limpieza de la regin por lavado abundante con
suero fisiolgico.

Torundas hmedas o compresas para eliminar la sangre.

Compresin para hacer hemostasia.

Sutura de la piel y reparacin de la herida

PERO:

Si la herida es incisa en sentido vertical (es ms peligrosa) produce gran

separacin de los bordes por el dao (seccin) del msculo orbicular con

UNA CICATRIZ VISIBLE, ECTROPION, TRIQUIASIS Y COLOBOMA

posibilidades de dejar como secuela:

REMISIN AL ESPECIALISTA

SI se ven precisados a atender al paciente Uds. mismos, aplicar en este caso el

primer punto de sutura a nivel del borde libre palpebral (si ha sido afectado) o en
el sitio ms prximo a este para que quede perfectamente afrontado. Si afecta el
tercio interno del borde libre del prpado inferior en ese caso PUEDE
SECCIONAR EL CANALCULO LAGRIMAL, por lo que se trata de:

UNA URGENCIA
QUE SOLO DEBE SER SUTURADA POR EL OFTALMLOGO

Si la herida es horizontal no es tan grave ya que no hay tendencia a la separacin

de los labios y por lo general cicatrizan sin deformidad.

Debe utilizarse:

Seda oftlmica 5-0 o 6-0 y agujas traumticas

Si la herida es contusa (desgarro):

Eliminar sustancias extraas y tejido necrtico

Siempre reactivar toxoide tetnico
Antinflamatorios, analgsicos y antibiticos si es necesario

Si es necesario suturas, plastias e injertos.

9

REMISIN AL ESPECIALISTA

HERIDAS DE CONJUTIVAS

Pueden ser de la conjuntiva bulbar, palpebral o fondo de saco y por su extensin

pequeas, medianas y grandes, estas pueden ser superficiales o enmascarar
otras a otros niveles.

MUY IMPORTANTE!

Una buena exploracin descarta:

una herida escleral y/o un cuerpo extrao intraocular

Conducta:
Limpieza local y aplicacin de ungento oftlmico

Remisin al especialista: si mayor de 5 m m.

Sutura con seda 7-0 y aguja atraumtica

10

Otra entidad en la debemos hacer hincapi por su frecuencia en la prctica diaria

y que puede ser de competencia de los mdicos de la APS es la:

QUERATOCONJUNTIVITIS
ACTNICA
No es ms que una quemadura producida por las radiaciones ultravioletas
(soldadores, lmparas de rayos ultravioletas, etc.). Casi siempre por descuido,
por NO seguir las medidas de proteccin.

Cuadro
Clnico

Comienza de 6 a 12 horas posterior a la exposicin, es muy alarmante para el

paciente y su familia.

Sensacin de cuerpo extrao, irritacin ocular que ms tarde se traduce

en fotofobia, dolor, blefaroespasmo y lagrimeo intenso

Para poder REALIZAR EL EXAMEN OCULAR AL PACIENTE tenemos que instilar

colirio anestsico, donde podemos encontrar:

Ojo rojo, qumosis y a la tincin con fluorescena la

Cornea tie observndose un punteado fino
11

Tratamiento

NUNCA:

CORILIO ANESTSICO COMO TRATAMIENTO PARA EL

HOGAR
Reposo en una habitacin oscura
Compresas fras constantes.
. Podemos ocluir por 24 horas.

Sedantes ligeros

Recuperacin

El cuadro desaparece en un perodo de 24 a 48 horas sin dejar secuelas.

Tratamiento
PREVENCIN, TAREA DE TODOS

La prevencin de los traumatismos oculares es necesario enfocarla desde dos

aspectos con respecto a la edad, y son:

12

LA PREVENCIN EN LA INFANCIA
LA PREVENCIN EN LOS ADULTOS.

PREVENCIN EN LA INFANCIA
Recuerda que:
Los accidentes en los nios siempre son evitables!
Siempre que se produce un accidente en un nio, existe una negligencia de un
adulto!

Medidas para la proteccin de los traumatismos oculares en nios:

Debe evitarse que los nios jueguen con objetos altamente peligrosos
(espadas, tijeras, cuchillos, tira flechas), ya que pueden ocasionar graves
lesiones oculares

capaces de disminuir la visin del ojo afecto en

diferentes grados, hasta llegar a la ceguera.

Los mdicos de Atencin Primaria tienen la

responsabilidad ante este

trabajo y la pueden cumplir mediante las audiencias de salud y los

conversatorios que contribuyen a crear en los padres y familiares de los
nios la conciencia del peligro de estos juegos.

En el hogar los padres y dems familiares deben estar atentos y vigilantes

en el cuidado de los ojos de sus hijos.

En los Circulos Infantiles esta tarea educativa corresponde al personal que

est al cuidado de los nios,
13

En la escuela, el maestro ocupa una posicin importante y sus

recomendaciones pueden contribuir a disminuir estos accidentes.

PREVENCIN EN LOS ADULTOS.

Medidas preventivas de los traumatismos oculares en los adultos:

En lo que respecta a la prevencin de los traumatismos oculares en los

adultos en especial los producidos por accidentes

de trabajo, debemos

partir de que la mayora son evitables.

El ojo humano no escapa a la frecuencia de los accidentes de trabajo y

ocupa en el orden internacional uno de los primeros lugares entre las
partes del cuerpo humano ms lesionadas (812 %).

Adems esto cobra mayor importancia si tenemos en consideracin que

una lesin (con independencia de su magnitud)

es posible que en otra

parte

ni

del

cuerpo

no

ocasione

alteraciones

deje

consideracin, en tanto que si afecta al ojo, puede

secuelas

de

tener como

consecuencia la prdida del ojo o de la visin.

Los mdicos de Atencin Primaria

tienen la responsabilidad de dar

recomendaciones para beneficio de su comunidad:

1. Localizar los lugares con riesgos de accidentes y traumatismos
oculares e investigar su mecanismo de produccin, en cada centro
de trabajo.
2. Educar al personal, informndole al trabajador los riesgos a los que
estn sometidos los ojos de acuerdo con el puesto de trabajo.
14

3. Que exista un buen nivel de iluminacin (ni en defecto ni en exceso)

previniendo la fatiga visual de acuerdo con la actividad que realiza el
trabajador. Debe velarse, con rigor, por la ubicacin del foco de
iluminacin.
4. Propiciar un buen cromatismo industrial por la existencia de un
moderado contraste de colores con la finalidad de poder distinguir
los objetos con movimiento, as como los sitios de alta peligrosidad.
La fatiga visual se evita por el mencionado cromatismo industrial y
tambin por los colores que se emplean en el ambiente o sitio de
trabajo.
5. El uso de protectores individuales de acuerdo con el tipo de trabajo:
Duros e irrompibles para partculas de alta velocidad y peso, con
proteccin lateral, para vapores y cidos. En nuestro pas para el
corte y alza de la caa se han usado diversos tipos de espejuelos
protectores con malla metlica o los plsticos con laterales.
6. Para prevenir las radiaciones ultravioletas, infrarrojas y otras, hay
que utilizar la careta con

los filtros de absorcin adecuada

(soldadores).
7. Cada maquinaria debe disponer de su equipo de proteccin no solo
para el trabajador que la maneja sino para los que estn alrededor
(Proteccin colectiva).
8. Cumplir las normas de proteccin y lograr que los trabajadores las
cumplan. Revisar peridicamente los equipos y dispositivos de
proteccin.

15

9. Analizar por las administraciones y sindicato las responsabilidades

por los accidentes oculares del trabajo.

Ahora hablaremos sobre la conducta a seguir ante los

sangramientos por traumas en el rgano visual.

16

HEMORRAGIAS
OCULARES
TRAUMATICAS

Hemorragias
Superficiales

HENMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL
Se manifiesta por placas de color rojo brillante u
oscuro, que abarca una extensin ms o menos
grande de la conjuntiva bulbar sin sntomas
inflamatorios y que se debe a una extravasacin
de sangre por rotura de vasos conjuntivales
acumulndose la sangre entre la esclera y la conjuntiva.

17

CUADRO
CLNICO

Se observa una placa rojiza, brillante en la conjuntiva bulbar sin signos ni

sntomas de inflamacin.

No alteraciones de la visin.

En los das siguientes la placa rojiza aumenta en anchura, se fragmenta y

cambia de color igual que un hematoma para desaparecer en 2 3
semanas.

CONDUCTA

Se debe hacer un buen interrogatorio para confirmar la etiologa, pues hay

que tener en cuenta que muchas veces se produce por traumatismos pero en
otras ocasiones por HTA para lo cual hay que poner el tratamiento adecuado y
como ya hemos advertido tambin puede aparecer en el SIDA dando lugar a
confusiones con el sarcoma de Kaposi a este nivel.

18

CUIDADO
Sarcoma de Kaposi simulando una hemorragia subconjutival

CONDUCTA
TERAPUTICA

Fomentos tibios para acelerar el proceso de reabsorcin de la sangre y explicar al

paciente que la misma va a durar en desaparecer aproximadamente 2 semanas y
esto no tiene ningn tipo de importanc

Hemorragias
Superficiales

HIFEMA
La hemorragia en la cmara anterior es una complicacin frecuente
del traumatismo contuso debido a golpes con piedras, palos,
puetazos, maderas, pelotas, objetos metlicos, proyectiles de
escopeta de aire comprimido, etc..

19

La fuente de la hemorragia est en el iris o el cuerpo ciliar de forma caracterstica

que se designan por grados habitualmente:

CLASIFICACIN

GRADO I
<1/3

GRADO II

GRADO III

1/3 a 1/2

>1/2

GRADO IV
Total

de la cmara anterior.

CUADRO
CLINICO

La disminucin de la visin est de acuerdo con el sangramiento.

Al Examen Ocular encontramos el humor acuoso sanguinolento y sangre de
color rojo brillante en la porcin inferior de la cmara anterior formando un nivel
20

cuando es fresca y rojo oscuro cuando es sangre antigua. Ya referimos que el

sangramiento puede ser desde medio milmetro o llegar a ocupar la totalidad de
la cmara anterior, donde pueden existir varias complicaciones algunas
producidas por una conducta inadecuada.

TRATAMIENTO

La mayora de los HIFEMAS traumticos son inocuos y transitorios y requieren

simplemente observacin diaria hasta que se resuelven espontneamente.
El riesgo es una hemorragia secundaria, a menudo mayor que la original, que se
puede producir habitualmente en cualquier momento dentro de las primeras 24
horas y hasta 1 semana despus de la primera lesin.
El mdico que recibe un traumatizado despus de hacer un buen interrogatorio y
examen ocular si comprueba sangre en cmara anterior debe remitir al
oftalmlogo, y a pesar del buen estado general que presente el lesionado si
confirmamos un HIFEMA

SU TRASLADO SE REALIZAR EN AMBULANCIA EN

POSICIN SEMISENTADO (FOWLER) Y SIEMPRE ES DE
INGRESO

21

CONDUCTA

Ingreso

Reposo absoluto con la cabeza elevada en un ngulo de 45

Dieta baja en residuos

Oclusin binocular preferiblemente en los nios

Colirios antinflamatorios segn la magnitud del trauma.

Colirios hipotensores si la TO es elevada.

Midriticos despus de las primeras 48 horas.

Antiflamatorios no esteroideos o esteroides en dependencia de la

intensidad del traumatismo.

Sedacin, si se considera necesario.

Tratamiento de las complicaciones.

Resangramiento

Hemosiderosis
CORNEAL

Complicaciones

Hipertensin ocular
secundaria

Ambliopa por privacin

(en nios)

22

Cuando el HIFEMA no se trata en el tiempo establecido se puede producir la

HEMOSIDEROSIS que consiste en la impregnacin de pigmentos hemticos en el
endotelio corneal, lo que produce una opacidad, que es igual a una prdida de la
visin de ese ojo.
Por lo tanto, el principal objetivo del tratamiento es Ia prevencin de la
hemorragia secundaria, el control de la elevacin de la presin intraocular y el
tratamiento de las complicaciones asociadas.

HEMOVITREA
No es ms que la presencia de sangre en el vtreo. La causa traumtica es la ms
frecuente aunque existen otras. Ya nos referimos a ella al mencionar las
patologas que son catalogadas como:
URGENTES!

CUADRO
CLNICO

Disminucin de la visin en un grado marcado que depende de la magnitud y

situacin de las mismas.

Examen ocular:
23

Cuando las hemorragias son pequeas tienen un color rojo al examen con el
oftalmoscopio, cuando son mayores aparecen como masas de color rojo oscuro
y si son muy extensas llenan la cavidad vtrea y no puedo obtenerse ningn
reflejo.

A la oftalmoscopia a distancia: cuando son pequeas las hemorragias se ven

opacidades de color grisceo flotando en el vtreo que hacen contraste con el
fondo rojo naranja. Cuando es intensa dar lugar a prdida del fulgor pupilar, y
los detalles del fondo de ojo se harn imperceptibles, lo que impide ver el reflejo
rojo naranja y el diagnstico se realiza a travs de la presencia de las tres
imgenes de Purkinje lo cual nos indica que el cristalino est transparente y por
tanto la opacidad depende del vtreo.

Las hemorragias pequeas con frecuencia se reabsorben, otras son absorbidas

parcialmente y en las mayores pueden dar como resultado masas membranosas

24

permanentes y bandas que tienen su origen en la retina, que al contraerse son

causa de desprendimiento de retina.

Bandas traccionales
post hemorragia

Desprendimiento de retina

TRATAMIENTO

El mdico que sospecha en un traumatizado despus de hacer un buen

interrogatorio y examen ocular sangre en vtreo debe remitir al oftalmlogo.
SU TRASLADO SE REALIZAR EN AMBULANCIA EN
POSICIN SEMISENTADO (FOWLER) Y SIEMPRE ES DE
INGRESO

25

CONDUCTA

Reposo absoluto.

Oclusin binocular.

En ocasiones es necesario ciruga (Vitrectoma).

HEMORRAGIAS EN RETINA
Son los sangramientos que aparecen en la retina. Pueden tener diferente
localizacin y forma de acuerdo al lugar donde se encuentre situada. Si estn
localizadas en la capa de fibras nerviosas tiene forma estriada o en llamas y
cuando son profundas son redondeadas. Estamos tratando las de etiologa
traumtica ms tenemos que aclarar que existen otras muchas causas de estas
hemorragias igualmente importantes pero que no tocaremos ahora.

CUADRO HEMORRAGIAS EN RETINA

CLNICO

El paciente presenta disminucin de la visin dependiendo de la lesin retiniana

y sobre todo de la situacin de la hemorragia, si se encuentra en la mcula la
visin se haya muy afectada.

26

Al realizar el examen ocular observamos al fondo de ojo hemorragias retinianas

que pueden variar en tamao, forma y posicin, se encuentran con mayor
frecuencia en las proximidades de los vasos mayores y tambin en la regin
macular. Cuando aparecen en la capa de las fibras nerviosas adquieren el
aspecto de llamas y cuando estn en las capas ms profundas son redondeadas
y de contorno irregular. A veces se observa una extravasacin grande, redonda
en la regin macular entre la retina y el cuerpo vtreo que se llama hemorragia
subhialoidea o preretiniana, tiene los contornos redondeados por debajo y rectos
por encima (como un bolsillo)

Las hemorragias retinianas se reabsorben lentamente. Las ms pequeas

pueden no dejar secuelas, pero con mucha frecuencia quedan residuos blancos,
a veces pigmentados, cuando son grandes pueden llegar al vtreo y ser
remplazado por tejido conjuntivo (retinitis proliferante). Pueden ir seguidas de
glaucoma, opacidades del vtreo y desprendimiento de retina.

Tejido conjuntivo
traccional en vtreo

Desprendimiento de retina con

hemorragia y desgarro

27

En los traumas contusos se producen otras afecciones acompaadas de

hemorragias intrarretinales como la conmocin retiniana que indica una
concusin de la retina sensorial que da lugar a una tumefaccin turbia que da a
la zona afectada un aspecto gris. Suele afectar al fondo de ojo temporal y
ocasionalmente a la mcula, pudindose ver una "mancha rojo cereza" en Ia
fvea. El pronstico en los casos leves es bueno, con resolucin espontnea sin
secuelas en 6 semanas.
La afectacin grave de la mcula puede asociarse con hemorragia intrarretiniana.
Los consiguientes cambios maculares postraumticos incluyen degeneracin
pigmentaria progresiva y formacin de un agujero macular.

Conmocin retiniana asociada

a hemorragia

Conmocin retiniana afecta

mcula

Agujero macular completo

28

TRATAMIENTO

REMISIN AL
OFTALMLOGO
El mdico integral comunitario debe hacer un buen interrogatorio acompaado
de un buen examen subjetivo siguiendo todas las recomendaciones que le
hemos dado a lo largo de esta clase y la tele conferencia, un ojo traumatizado
implica cuidados especiales desde que llega a nosotros, al realizar la inspeccin
primero y el examen hasta donde no se haga ms dao del que ya trae, para
llegar a un buen diagnstico y hacer una remisin correcta al oftalmlogo. Dar
los primeros auxilios tal como se ha explicado evitando el ejercicio y la
excitacin procurando el descanso.

LAS HEMORRAGIAS TRAUMTICAS GRAVES PUEDEN

ACOMPAARSE DE UN BUEN ESTADO GENERAL
PERO
LA REMISIN AL ESPECIALISTA ES
SEMISENTADO EN AMBULANCIA

SIEMPRE ES DE INGRESO

29

FIN

30