2012

ORIENTAO AOS PACIENTES EM USO DE DOSES

ELEVADAS DE VITAMINA D
(a leitura cuidadosa destas recomendaes fundamental)

Prof. Dr Cicero Galli Coimbra

O colecalciferol foi equivocadamente chamado de vitamina (D) no incio

do sculo XX, quando sua presena foi percebida no leo de fgado de
bacalhau como uma substncia de estrutura qumica ainda desconhecida,
capaz de promover a recuperao e a cura do raquitismo infantil, promovendo a
absoro do clcio presente nos alimentos (necessria para o desenvolvimento
do esqueleto) proporcionando, atravs desse efeito, a absoro da quantidade de
clcio necessria para o pleno desenvolvimento do esqueleto, sem o atraso e as
deformidades prprias do raquitismo. Atualmente o colecalciferol reconhecido
no somente como uma substncia esteride (hormonal), mas como necessrio
para a regulao de 229 funes (genes) em todas as nossas clulas. produzido
essencialmente por exposio da pele ao sol, no sendo encontrado em
alimentos seno em quantidades mnimas, insuficientes para a execuo de suas
numerosas funes biolgicas:
http://www.institutodeautoimunidade.org.br/#

A deficincia de exposio solar prpria da vida urbana moderna

(associada ao uso indiscriminado de filtros solares) levou ao aumento da
ocorrncia de um nmero crescente de doenas que afetam virtualmente
todos os rgos e sistemas do organismo humano, sendo as mais notrias as
doenas infecciosas e auto-imunitrias, o cncer, as doenas cardiovasculares,
hipertenso, diabetes, depresso, autismo, infertilidade, abortos espontneos,
eclmpsia e pr-eclmpsia.

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[ORIENTAES AO
PACIENTE EM
TRATAMENTO COM
VITAMINA D]

A deficincia de vitamina D leva perda da regulao de 229 funes

(genes) tambm nas clulas do sistema imunolgico, reduzindo a potncia
desse sistema no combate a infeces e permitindo a agresso imunitria
contra o prprio organismo. Os indivduos mais suscetveis a desenvolverem
doenas auto-imunitrias so parcialmente resistentes vitamina D. Uma vez
instalada a doena, so necessrias doses muito elevadas de colecalciferol para
torn-la inativa, no somente para compensar essa resistncia parcial, mas
tambm para apagar da memria do sistema imunolgico a falsa informao de
que uma parte do parte do corpo deve ser tratada como um micro-organismo
invasor.

Ao contrrio do que ocorre com doses elevadas da corticides e com o uso

de imunossupressores utilizados como parte do tratamento tradicional, a
administrao de colecalciferol (vitamina D) aumenta a potncia do
sistema imunolgico no combate a infeces.

A utilizao de doses elevadas de colecalciferol (vitamina D) somente

pode ser viabilizada atravs da preveno da ocorrncia do seu temido
efeito colateral: a absoro de quantidades excessivas do clcio presente
nos alimentos. como se essas doses elevadas abrissem completamente a

porta para a passagem de clcio do interior do intestino para a corrente

sangnea, obrigando o organismo a livrar-se do excesso de clcio atravs da sua
eliminao na urina. O excesso de clcio, concentrado durante a formao da
urina, pode ento depositar-se nos rins, podendo provocar a perda da funo
renal e tornando o indivduo dependente de hemodilise para poder sobreviver.

HIDRATAO: Ingerir lquidos em abundncia (pelo menos 2 litros e meio

de lquidos por dia, incluindo gua, sucos, refrigerantes, chs, etc). Essa
quantidade elevada de lquidos assegura um volume de urina de cerca de
2.000 ml, permitindo a diluio do clcio eliminado na urina, evitando-se a
excessiva concentrao do clcio urinrio, que dessa forma (diludo) no se
deposita no rim, preservando-se a funo renal.

Para evitar-se a leso renal, fundamental que o(a) paciente no esteja

ingerindo alimentos ricos em clcio (essencialmente leite e seus derivados
e os chamados leites vegetais: de soja, arroz ou aveia) pois esses
alimentos no podem estar presentes no intestino quando a porta para a
passagem do clcio para o sangue for completamente aberta pela vitamina D
em doses elevadas. Se no houver excesso de clcio no outro lado da porta (ou
seja, no interior do intestino), apenas a quantidade normal de clcio (presente
nos demais alimentos) passar para a corrente sangnea quando ela for aberta
pelos nveis elevados de vitamina D, no sendo necessria a eliminao de
excesso de clcio pelo rim, evitando-se assim riscos para a funo renal.

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DOSE INICIAL. A dose inicial de vitamina D a ser administrada na

primeira consulta calculada por estimativa, levando-se em conta
diversos fatores, principalmente o peso e a altura, a idade, a cor da
pele e a gravidade das manifestaes auto-imunitrias. A iminncia da perda de
funes mais fundamentais para a qualidade de vida (por exemplo, a viso, no
caso das esclerose mltipla) influencia a dose inicial prescrita, levando o(a)
mdico(a) a optar por uma teraputica inicial mais enrgica (doses mais
elevadas).

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O tabagismo piora as doenas auto-imunitrias, e pode reduzir ou

mesmo anular o efeito protetor das altas doses de vitamina D. O(A)
paciente deve abandonar o tabagismo para no prejudicar ou mesmo
comprometer completamente (anular) a efetividade do seu tratamento.

O(a) paciente deve ter especial cuidado com a fonte fornecedora de

vitamina D. Utilize farmcia de manipulao confivel (especificamente
confivel na manipulao da vitamina D) ou produto industrializado.
Doses acima das prescritas por erro de manipulao podem provocar problemas
muito srios. Por outro lado, se a farmcia de manipulao utilizar um estoque
de colecalciferol que se encontra com validade vencida, nenhum efeito benfico
ser obtido, perdendo-se meses de tratamento durante os quais ter
continuidade a agresso do sistema imunolgico contra o prprio organismo,
com o conseqente risco de seqelas cumulativas.

Pela mesma razo o consumo de destilados deve ser evitado,

limitando-se o consumo de lcool a uma taa de vinho (ou 2 latas de
cerveja) uma vez por semana. O lcool inibe a enzima que converte a
vitamina D para a forma ativa (hormonal) e o seu consumo rotineiro limita a
efetividade do tratamento.

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DIETA: A dieta aconselhada voltada RESTRIO COMPLETA do

consumo de laticnios (alimentos que so integralmente constitudos por
leite, queijo, requeijo, iogurte, coalhada, creme de leite, doce de leite,
pudim de leite, leite condensado) e de leite de soja (para reduo da
quantidade de clcio ingerida devido ao uso de doses elevadas de vitamina D em
seu tratamento). Alimentos que levam leite na preparao (pur de batata, pes,
bolos, biscoitos, etc.), assim como manteiga e margarina, esto liberados.
apenas aconselhvel, mas no obrigatria, a restrio de carnes de aves, bovina e
suna (para reduo da quantidade de aminas heterocclicas na dieta
informaes sobre essas substncias so facilmente encontradas digitando-se a
expresso aminas heterocclicas ou o seu equivalente em ingls heterocyclic
amines. Aconselha-se fazer uma dieta ovo-vegetariana com peixes, utilizando
(como fontes de protena) a protena texturizada de soja, tofu, clara de ovo e
peixes (especialmente criados em cativeiro para evitar-se a presena nveis
elevados de mercrio na dieta) os quais devem ser preferencialmente (mas no
invariavelmente) preparados como ensopados ou no vapor como fontes de
protenas. Deve-se evitar o consumo excessivo (rotineiro) de bananas, carambola
e anonceas: fruta do conde (tambm chamada de pinha ou ata), graviola e
atemia. Consumir folhas verdes cruas diariamente.

UM FALSO SURTO: ESQUENTANDO CICATRIZES. Toda a vez que

o(a) paciente portador(a) de esclerose mltipla j com a doena em
remisso pelo uso de doses elevadas de vitamina D (colecalciferol)
passar por estresse emocional, fizer exerccios fsicos extenuantes, tiver privao
de sono ou for submetido(a) a calor ambiental excessivo, os sintomas antigos
(provocados, por exemplo, por uma cicatriz ainda presente em seu sistema
nervoso) podem voltar a se manifestar (de forma mais branda), o que ocorre no
mesmo local onde se haviam manifestado anteriormente, ou (se no haviam
desaparecido) podem se intensificar parcialmente e transitoriamente. como se
o estresse emocional (ou qualquer dos demais fatores) "esquentasse" a cicatriz.
Assim que o(a) paciente se acalma, os sintomas voltam a arrefecer. Se ficar
estressado(a), angustiado(a), preocupado(a) achando que est tendo um novo
surto da doena, vai prolongar o sintoma.

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UM VERDADEIRO NOVO SURTO. Um novo surto em geral

caracterizado por um sintoma novo, diferente, que nunca ocorreu.
improvvel (no impossvel) que apresente um novo surto aps os
primeiros 2 meses de tratamento com a dose elevada de colecalciferol que foi
prescrita, calculada (estimada) de acordo com a idade, peso e estatura. Nos raros
casos em que isso acontece, verifica-se que se trata de um surto leve, ento
identificado pelo fato de que se trata de um sintoma novo, que nunca ocorreu (ou
por um sintoma que j ocorreu, mas que ento ocorre em uma rea do corpo

onde no havia ocorrido), que algumas vezes se resolve espontaneamente e que

via de regra no deixa seqelas. Ao longo do perodo em que a dose de
colecalciferol (vitamina D) est sendo ajustada, novos surtos podem ocorrer,
sendo tratados de acordo com o procedimento tradicional (pulsoterapia por via
intravenosa ou corticoterapia oral, de acordo com a sua gravidade).

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O(A) paciente ou seu familiar responsvel, para viabilizar o ajuste

das doses de colecalciferol (vitamina D) deve conferir se todos os
exames solicitados foram disponibilizados pelo laboratrio de
anlises e trazer os exames na forma impressa na data da consulta. No
aconselhvel que o(a) paciente traga apenas o nmero de identificao e a senha
fornecida pelo laboratrio para que a secretria tente acessar os resultados pela
internet por ocasio da consulta, pois freqentemente a pgina eletrnica do
laboratrio se encontra congestionada pelos acessos de outros pacientes ou a
internet do consultrio pode estar com problemas, impossibilitando a correo
da dose no dia da consulta. Se souber que os exames no vo estar disponveis na
data agendada para a consulta, o(a) paciente ou seu familiar responsvel deve
telefonar para o consultrio com a devida antecedncia para adiar a data da
consulta.

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AJUSTE DA DOSE DIRIA DE COLECALCIFEROL. O ajuste da dose de

vitamina D (colecalciferol) de acordo com as necessidades
especficas de cada paciente feito pelo(a) mdico(a) na segunda
consulta, atravs da comparao dos resultados dos exames (de sangue e urina)
colhidos antes do incio do tratamento (primeira leva de exames) com os
resultados dos exames (tambm de sangue e urina) colhidos com o tratamento
em curso j h pelo menos 2 meses (segunda leva de exames). Ambas as
requisies (contendo a lista completa de exames) so entregues ao() paciente
na primeira consulta ou a seu familiar responsvel. Em outras palavras, o
intervalo entre o incio do tratamento e a coleta da segunda leva de exames no
pode ser inferior a 2 meses para que no seja comprometido o clculo do ajuste
da dose diria de colecalciferol para as necessidades especficas do(a) paciente;
durante os primeiros 2 meses aps o incio do tratamento ou aps o reajuste da
dose diria de colecalciferol os nveis de vitamina D ainda no se estabilizaram
(ainda esto se elevando), no sendo adequada, portanto, a coleta de exames de
sangue e urina antes desse prazo, exceto se ocorrer SEDE, quando uma dosagem
de clcio na urina ser feita de forma independente dos demais exames (VER
ADIANTE). Por outro lado, deve-se permitir o transcurso de pelo menos 1 ms a
partir da ltima coleta de exames at a consulta marcada para a avaliao desses
exames para assegurar-se de que todos os exames estaro prontos na data da
consulta.

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Os nveis de vitamina D (25OHD3 ou 25-hidrxi-vitamina D)

devem estar elevados (acima dos valores de referncia indicados
como normais pelo laboratrio) a partir da segunda coleta. Isso
esperado e no deve provocar preocupaes. Por outro lado, os nveis de clcio
no sangue devem estar dentro dos limites normais se o(a) paciente estiver
rigorosamente respeitando a dieta e a hidratao recomendadas.

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Ao ser ingerida, a vitamina D (colecalciferol) no deve ser diluda em

suco ou gua (pois no solvel em gua e parte da dose ficaria
perdida, presa s paredes do copo), nem gotejada diretamente na
boca (para evitar-se a contaminao do conta-gotas pelo contato acidental com a
mucosa oral e o conseqente crescimento de bactrias na soluo, prejudicando
o prazo de validade da preparao). A dose da soluo a ser ingerida (medida
com conta-gotas ou aspirada com uma seringa) deve ser colocada diretamente
em uma colher e ingerida pura.

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O efeito mximo (que quase sempre representa a remisso da

doena) em geral atingido aps o decurso de 2 meses contados a
partir desse ajuste (a partir do ajuste da dose feito na segunda
consulta). Ao longo dos meses que transcorrem at atingir-se o efeito mximo,
surtos da doena ainda podem ocorrer (em geral so leves e de curta durao),
devendo ser tratados com pulsoterapia intravenosa ou com corticoterapia por
via oral, conforme a gravidade das manifestaes.

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EM CASO DE VIAGEM. Durante o transporte em viagens, a forma no

encapsulada do colecalciferol (manipulada, diluda em leo de
girassol) no necessita ser refrigerada, mas no deve ser submetida
ao calor (como no interior de um carro deixado estacionado sob o sol). Em
viagens de avies a vitamina D (colecalciferol) deve ser colocada na bagagem
despachada (no compartimento de bagagem a temperatura baixa e o
passageiro no precisa de preocupar com o limite de lquidos na bagagem de
mo). Ao chegar ao seu destino, coloque no frigobar do hotel.

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Durante o perodo de ajuste da dose final de vitamina D,

absolutamente vital a cooperao do(a) paciente no sentido de
buscar o mximo nvel de tranqilidade, pois os surtos ou
exacerbaes das doenas auto-imunitrias so em geral (em cerca de 85% dos
casos) desencadeados por estresse emocional (eventos de vida estressantes).
Por outro lado, o nvel de estresse emocional tambm influencia na dose final,
sendo muitas vezes necessrio atingir-se nveis de vitamina D mais elevados e
dieta ainda mais restrita em pacientes que persistem emocionalmente
desestabilizados. Se necessrio, so utilizados anti-depressivos ou
tranqilizantes. A depresso reconhecidamente facilitada por nveis circulantes
baixos de vitamina D e parece associar-se forma progressiva da doena,
devendo ser apropriadamente tratada com antidepressivos.

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Deve-se evitar o uso de drogas nefrotxicas, que podem limitar a

eliminao de clcio atravs dos rins, provocando o acmulo na
corrente sangnea, pois a porta entre o intestino e a corrente
sangnea est aberta pelos altos nveis de vitamina D circulantes. Evite
tomar medicamentos desnecessrios. Tenha especial cuidado com antiinflamatrios e antibiticos, especialmente administrados por via parenteral
(intravenosa ou intramuscular). Se for prescrita qualquer medicao como
absolutamente necessria, leia a bula e informe-se com o prescritor do
medicamento (mdico) e o farmacutico sobre a nefrotoxicidade do mesmo. Se

verificar que de fato trata-se de medicao com potencial nefrotxico, discuta

alternativas com o(a) mdico(a) que prescreveu o medicamento. Se for
insubstituvel ou absolutamente necessrio, a hidratao deve ser intensificada
para diminuir-se ao mximo a concentrao da droga na urina em formao nos
rins. Especial cuidado deve ser tomado no uso de antibiticos (como os aminoglicosdios) por via parenteral (intra-muscular ou intra-venosa) em caso de
infeces respiratrias ou urinrias graves sendo comuns estas ltimas em
pacientes que apresentam tendncia reteno urinria e so repetidamente
sondados para o esvaziamento da bexiga.

laboratrios no declaram o volume de urina entregue, de tal forma que o(a)

paciente deve registrar em suas anotaes o volume de urina que entregou). Por
exemplo, supondo que o resultado da calciria de 24 horas foi de 400 mg por 24
horas e que o volume foi de 2.000 ml (equivalente a 2 litros) divide-se o valor de
400 mg por 2 litros, obtendo-se o resultado de 200 mg por litro o que indica
que no h risco para a funo renal, pois est abaixo do valor (concentrao)
mximo recomendado, conforme o item abaixo.

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A concentrao de clcio na urina estar adequada (ou seja, o clcio

est suficientemente diludo a ponto de no provocar leso renal) se
for inferior a 250 mg por litro de urina (seja calculada atravs da
calciria de 24 horas ou verificada atravs da amostra isolada esta ltima
associada pesagem das fraldas geritricas ou absorventes urinrios trocados ao
longo de 24 horas ver abaixo). Enfatiza-se que a hidratao abundante (igual
ou superior a 2 litros e meio de lquidos ingeridos ao longo de 24 horas)
fundamental para manter-se o clcio suficientemente diludo na urina a ponto de
no provocar leso renal.

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Durante o tratamento, o(a) paciente deve ter especial ateno com o

sintoma de sede excessiva, pois a sede pode indicar que o clcio est
sendo eliminado em quantidade excessiva na urina, colocando em
risco a funo renal. Preliminarmente, o(a) paciente deve diferenciar a sede real
da sensao de boca seca, que pode ocorrer em decorrncia da baixa umidade
do ar, ou em associao com perodos de estresse, entre outras causas. No caso
da sede o(a) paciente necessita ingerir uma quantidade de lquidos muito acima
do seu padro para obter alivio do desconforto (saciar-se). No caso da boca
seca (que pode ocorrer, por exemplo, em decorrncia da baixa umidade relativa
do ar ou transitoriamente em uma situao de estresse emocional), o
desconforto desaparece se apenas molhar a boca, no sendo necessrio engolir
a gua. No caso da sede excessiva e persistente o(a) paciente sente necessidade
de tomar vrios copos de gua para sentir-se saciado.

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Se a concentrao de clcio for superior a 250 mg por litro de urina

o(a) paciente dever interromper as doses dirias de colecalciferol
por 3 dias, que o tempo usualmente necessrio para obter-se a
resoluo (desaparecimento) da sede. No quarto dia dever reiniciar com uma
dose diria menor, conforme orientao mdica.

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Como a sede pode ser provocada por outros fatores (tal como a
ingesto de alimentos salgados, por exemplo), no h outra forma de
esclarecer a causa da sede seno atravs da medida do clcio total
eliminado na urina coletada ao longo de 24 horas (calciria de 24 horas)
utilizando uma das requisies que so fornecidas pelo(a) mdico(a) por ocasio
das consultas.

Alguns dias ou algumas semanas aps a reduo da dose a SEDE

(no a sensao de boca seca) pode voltar a ocorrer, mesmo
encontrando-se em uso da dose menor de colecalciferol. Nesse caso,
deve repetir a calciria (sem suspender o colecalciferol) e, encontrando-se a
concentrao de clcio na urina novamente superior a 250 mg por litro de urina,
dever repetir o que foi recomendado no item anterior. Assim, suspende a
administrao diria de colecalciferol por 3 dias e reinicia no quarto dia com
uma dose ainda mais reduzida (novamente reduzida), conforme orientao
mdica. Novas redues podem se fazer necessrias SE a SEDE voltar a ocorrer e
SE, novamente, a concentrao de clcio na urina for AINDA superior a 250 mg
por litro de urina.

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Em caso de SEDE EXCESSIVA (no de boca seca), o(a) paciente

deve utilizar a requisio de calciria de 24 horas que lhe foi
entregue na consulta e mostr-la ao funcionrio do laboratrio, que
ento fornecer o recipiente para a coleta da urina ao longo de 24 horas.
Normalmente, a primeira urina no utilizada ( eliminada no vaso sanitrio),
coletando-se ento toda a urina ao longo das 24 horas seguintes, incluindo a
parcela final de urina, coletada na manh seguinte, logo ao despertar para o
incio de um novo dia. Enquanto a urina est sendo coletada, a dose diria de
colecalciferol no deve ser alterada, pois se for suspensa ou reduzida (antes ou
durante a coleta da urina) o resultado do exame j no representar o que estava
ocorrendo com o clcio urinrio em resposta dose diria que estava tomando.

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Em caso de pacientes que apresentam incontinncia urinria e por

isso utilizam fraldas geritricas ou absorventes de urina, deve ser
utilizada requisio para dosagem de clcio em amostra isolada,
pesando-se simultaneamente os absorventes (fraldas) a cada troca ao longo de
24 horas. A estimativa da calciria de 24 horas feita atravs de um artifcio de
clculo, onde se assume que 1 kg de fralda ou absorvente equivalente a 1 litro
de urina. Assim, por exemplo, se foram trocadas 4 fraldas ao longo de 24 horas,
pesando 550, 600, 450 e 700 gramas, entende-se que o total (2.300 gramas)
equivalem a 2.300 ml = 2,3 litros. O peso total das fraldas trocadas ao longo de
24 horas no pode ser inferior a 2 kg se o(a) paciente estiver sendo
corretamente hidratado (ingerindo um volume mnimo 2 litros e meio de
lquidos por dia). Supondo que a concentrao de clcio em amostra isolada foi
de 10 mg/dL (10 mg por 100 ml), ter eliminado 100 mg por litro (230 mg em

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Ao receber o resultado da calciria de 24 horas (usualmente o

resultado desse exame disponibilizado na internet pelo laboratrio
em 48 horas, e pode ser acessado mediante o uso de uma senha),
o(a) paciente (ou seu familiar responsvel) deve fazer o clculo da concentrao
de clcio na urina, dividindo a quantidade total que foi eliminada em 24 horas
pelo volume de urina (em litros) que foi entregue ao laboratrio (alguns

2,3 litros de urina). Como se verifica no item anterior, com esse resultado o clcio
est suficientemente diludo na urina a ponto de no provocar leso renal.

para fora das vias urinrias. Encontrando-se o(a) paciente com tendncia
reteno urinria, esse mecanismo encontra-se j prejudicado. Se
adicionalmente mantiver a urina coletada no interior da bexiga por tempo mais
longo em decorrncia da reduo (intencional, por conta prpria) da ingesto de
lquidos para reduo da freqncia das sondagens vesicais, o(a) paciente
propicia o tempo necessrio para a bactria multiplicar-se, transformando o
resduo de urina estagnado no interior da bexiga ao longo de horas em um meio
de cultura bacteriana. Adicionalmente, se verdade que a prpria sondagem
vesical pode levar germes para o interior da bexiga, esse efeito negativo
provavelmente suplantado pela eliminao do resduo de urina onde pode j
estarem crescendo germes, resduo esse que ento substitudo por urina nova
(recm formada). Mximo cuidado deve ser implementado na higiene do
perneo, com uso de anti-sepsia (sabonete anti-sptico, soluo anti-sptica
apropriada) e sondas descartveis por ocasio das sondagens. Adicionalmente, a
cada evacuao intestinal, a regio perianal deve ser limpa com sabonete antisptico e ducha higinica (ou, quando isso no for possvel, por encontrar-se fora
de casa, com lenos higinicos umedecidos com soluo anti-sptica, vendidos
em farmcias comuns). A maioria dos germes que provoca infeces urinrias
so originrios de resduos microscpicos de fezes que no so eliminados pelo
simples uso do papel higinico; misturados ao suor, esses germes espalham-se
pelo perneo alcanando a abertura da via urinria (uretra) e provocando cistites
e pielonefrites.

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Pacientes que apresentam urgncia ou incontinncia urinria

costumam reduzir a ingesto de lquidos para minimizar a
ocorrncia de situaes constrangedoras, tais como ter que sair
repentinamente em meio a uma reunio no trabalho, ou durante a visita a
familiares ou amigos para ir ao toalete, com o risco de no chegarem a tempo ao
vaso sanitrio, molhando a roupa (incontinncia). A hidratao (ingesto
mnima de 2 litros e meio de lquidos ao longo de 24 horas), no entanto,
inegocivel, pois fundamental para proteo da funo renal. Assim,
recomenda-se que o(a) paciente procure urinar freqente e preventivamente. Se
vai para uma reunio ou visitar um centro de compras, deve procurar urinar
antes de sair. Se est em uma reunio (ou durante a visita ao centro de compras,
ou durante um jantar ou almoos fora de casa) que pode se prolongar por mais
tempo do que o intervalo costumeiro entre duas idas consecutivas ao toalete,
deve solicitar licena e retirar-se para ir ao toalete, antes que sinta vontade de
urinar, de forma a esvaziar preventivamente a urina quantas vezes forem
necessrias, mas sem prejuzo da hidratao recomendada.

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O(A) mdico(a) que acompanha o(a) paciente pode tambm

prescrever medicaes que reduzem a urgncia urinria, e os
horrios dessas medicaes podem ser acertados de forma a fazer
com que o efeito mximo venha a coincidir com o horrio de almoos ou jantares
fora de casa (em restaurantes ou em casa de amigos ou familiares) ou de
reunies programadas. O efeito de uma das doses pode tambm coincidir com o
horrio do sono noturno para reduzir a freqncia de idas ao toalete durante a
madrugada, as quais fragmentam o sono, reduzindo a qualidade de vida. Em
alguns casos, uma nica ida preventiva ao toalete durante a madrugada pode
evitar o uso de fraldes noturnos (ou pode evitar o desconforto de ter o fraldo
ou absorvente urinrio molhado com urina), sendo adequado que o(a) paciente
acerte um despertador para acord-lo antes que desperte sob urgncia urinria
(com o risco de ter incontinncia antes de chegar ao vaso sanitrio). Nada
impede que todas essas medidas sejam tomadas em conjunto para viabilizao
da hidratao recomendada.

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Se a infeco urinria que ento se instala for suficientemente grave,

o paciente poder ser hospitalizado para uso de antibiticos
potencialmente nefrotxicos por via intravenosa, configurando-se a
situao potencialmente desastrosa descrita no item 22 deste texto.
Se as medidas preventivas aqui aconselhadas no forem efetivas na
preveno de infeces urinrias de repetio, o paciente com bexiga
neurognica caracterizada por tendncia reteno urinria pode
discutir com o urologista a indicao da administrao local de toxina botulnica
no esfncter vesical, permitindo o esvaziamento espontneo da bexiga. Mesmo
que isso o leve incontinncia urinria (prefervel reteno urinria e
mltiplas sondagens vesicais dirias, com elevado risco de infeces), os
constrangimentos sociais provocados pela incontinncia podem ser evitados ou
minimizados atravs do uso de absorventes urinrios ou de uripem.

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Pacientes que apresentam bexiga neurognica caracterizada, ao

contrrio, por reteno urinria (e que por isso mesmo necessitam
de repetidas sondagens vesicais para o esvaziamento da bexiga)
tambm costumam por conta prpria reduzir a ingesto de lquidos como forma
de diminuir a freqncia diria de sondagens vesicais. Esse hbito constitui-se
em grande risco quando fazem uso de altas doses de colecalciferol, pois o clcio
que potencialmente seja eliminado em excesso na urina deve estar diludo para
no depositar-se nos rins, tal como foi j enfatizado neste texto.

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A recorrncia de infeces (sejam respiratrias, urinrias ou de

qualquer natureza), ao manter o estado de agressividade do
sistema imunolgico, prejudica o efeito benfico das altas doses de
vitamina D no controle da doena auto-imunitria. A paciente (mulher) pode,
adicionalmente, conversar com seu (sua) ginecologista para receber a orientao
adicional para evitar que a atividade sexual seja mantida sem constituir-se em
desencadeante de novas infeces urinrias.

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Por outro lado, o esvaziamento urinrio peridico por contrao

espontnea da bexiga representa uma defesa importante contra
infeces,
pois
constitui-se
em
um
mecanismo
que
intermitentemente expele (expulsa, varre) germes potencialmente invasores