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Tu xito es nuestro compromiso

Externado
Mdico 2013
1

EKG

Tema 1

Tu xito es nuestro compromiso

INTRODUCCIN
El sistema cardiovascular o aparato

trabajando

circulatorio est formado por el

manteniendo cada una de ellas un

corazn y los vasos sanguneos. Su

circuito. El corazn derecho, junto

funcin

con las arterias, capilares y venas

es

llevar

cabo

la

circulacin de la sangre por todo el

pulmonares,

organismo,

menor

para

distribuir

el

al

unsono

forman
circulacin

el

circuito

pulmonar;

oxgeno y dems nutrientes a las

mientras que el corazn izquierdo,

clulas del organismo, y recoger sus

junto con las arterias, capilares y

productos metablicos de desecho

venas sistmicas forman el circuito

para su eliminacin.

mayor o circulacin sistmica.

La importancia de este sistema en

El movimiento de la sangre en este

un organismo pluricelular radica en

sistema cerrado sera:

que

constituye

el

nexo

de

comunicacin entre las clulas y el


medio

externo,

distribuyendo

sustancias que son esenciales para el


metabolismo

la

supervivencia

celular.

ventrculo

izquierdo,

recorrera

todos los vasos sistmicos hasta


volver a la aurcula derecha.
b) Pasa al ventrculo derecho que
la bombea a los vasos pulmonares,

La bomba cardiaca est formada


por cuatro cavidades (dos aurculas
y dos ventrculos) que funcionan
como

a) Tomando como punto de inicio el

dos

bombas

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retornando a la aurcula izquierda


para pasar al ventrculo y cerrar
de esta forma todo el circuito.

serie,

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Tema 1
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HISTOLOGA CARDIACA
La pared cardiaca, al igual que

La tercera capa de la pared

la pared vascular, est formada

cardiaca y la ms externa es el

por tres capas de tejidos. La ms

epicardio,

formado

interna

conectivo

laxo

recibe

el

nombre

de

endocardio y es una capa de


clulas

epiteliales

muy

planas

con uniones muy fuertes entre


ellas, y en contacto continuo con
la sangre.
La

capa

importante

miocardio,

est

fibras

es
se

la

denomina

formada

musculares

ms
por

estriadas

cardacas que superficialmente


se disponen de forma oblicua, en

con

tejido

redes

de

fibras elsticas, vasos y nervios.


El pericardio es una bolsa que
recubre todo el corazn.
El

media

por

pericardio

permite

los

movimientos del corazn con un


rozamiento

mnimo,

funciona

como lubricante, disminuyendo


la

friccin

en

los

continuos

movimientos cardacos, e impide


los llenados excesivos.

la porcin central del miocardio


adoptan una disposicin circular
y las ms profundas se sitan
longitudinalmente.
Su

contraccin

garantiza

Fibra Muscular Cardiaca


(Miocardiocito)

un

acortamiento en todos los ejes del

Las fibras cardacas son fibras

espacio y justifica la funcin de

musculares estriadas, mucho ms

bomba que tiene esta estructura.

cortas

que

las

Tienen unas 150


unas 15-20

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esquelticas.
de longitud y

de ancho.

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Son clulas uninucleadas con un

La zona de contacto entre las

contenido

fibras cardacas da lugar a unas

mucho

en

mayor

esquelticas.
presentan
mismo

mitocondrias
que

Las

las

miofibrillas

estriaciones

bandeado

en
con

el

en

el

que

msculo esqueltico.
A

diferencia

la

plasmtica

denominadas discos intercalares.


Los discos intercalares son un
tipo

especial

de

unin

intercelular, gap que garantiza

retculo

la comunicacin elctrica ente

menos

estas clulas; y por otro lado,

desarrollado y los tbulos T, que

proporciona lugares de adhesin

presentan una anchura mayor,

y anclaje de una clula con otra.

sarcoplsmico

las

membrana

fibras

esquelticas

de

regiones especializadas a nivel de

el
est

se sitan sobre las lneas Z. Por


otro lado, la agrupacin de una
cisterna del retculo y el tbulo T
da lugar a una diada ms que a
una triada.
Las

fibras

Los

discos

intercalares

proporcionan la base estructural


que permite que el corazn se
comporte

como

un

sincitio

funcional, ya que no morfolgico


cardacas

no

presentan un contorno uniforme

porque cada clula mantiene su


individualidad.

sino que tienen prolongaciones o


ramificaciones por donde se unen
unas con otras formando una
especie de red o malla.

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FUNCIONAMIENTO CARDACO
El

corazn podra considerarse como

Existen

dos sincitios musculares, uno

una bomba electromecnica; es decir,

el auricular y otro el ventricular,

un

forma

aislados uno del otro por una barrera

automtica el impulso cardaco y lo

de tejido fibroso, que constituye el

transmite

plano

sistema

que

genera

todas

las

de

clulas

de

trabajo.

donde

asientan

las

vlvulas

cardacas.

El msculo cardaco es un msculo


excitable, los miocardiocitos presentan
caractersticas

PROPIEDADES ELCTRICAS
DEL CORAZN

Son clulas automticas capaces de

Las propiedades del corazn se pueden

las

siguientes

exclusivas:

a)

contraerse

sin

ningn

estmulo

externo.

b)

resumir en una mnemotecnia:

Son clulas rtmicas, lo cual permite


que mantengan una frecuencia de
contraccin

suficiente

para

mantener la actividad de bombeo


sin detenciones que pudieran poner
en

riesgo

la

supervivencia

del

organismo. Estas dos caractersticas


no son observables en la mayor
parte de las fibras cardacas pero
subyacen en todas ellas.

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BATOMOTROPISMO: Excitabilidad

Desde

el

punto

de

vista

DROGMOTROPISMO: Conduccin

propiedades

AUTOMATISMO

distinguir dos tipos de fibras cardacas:

elctricas

de

se

sus

pueden

CRONOTROPISMO

a)

INOTROPISMO: Contraccin
LUMINISCENCIA: Relajacin

Los

lenta.

b)
miocardiocitos son autoexcitables

o automticos, lo que significa que no


requieren la presencia de un estmulo
externo para generar una respuesta
contrctil.
Esta capacidad de despolarizarse y
contraerse

rtmicamente

sin

inervacin, se denomina ritmicidad


miognica

es

responsable

automatismo cardaco.

Fibras automticas o de respuesta

del

Fibras de trabajo o de respuesta


rpida.

Las

primeras

se

caracterizan por ser capaces de


generar y conducir el potencial de
accin; las segundas, en condiciones
normales, no son automticas y
requieren

un

estmulo

para

su

excitacin; sin embargo, en algunas


ocasiones,

pueden

funcionar

de

forma automtica aunque con un


ritmo ms lento que las primeras.
Las fibras de cada regin cardiaca se
caracterizan

por

poseer

un

ritmo

distinto, las ventriculares son las ms


lentas,

mientras

auriculares

que

poseen

un
el

grupo

ritmo

de
ms

elevado.

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Este grupo de fibras auriculares se

El

denomina nodo sinusal, y al presentar

secuencia

la ritmicidad ms alta, su actividad es

diferentes formaciones cardacas, es el

la que marca la frecuencia bsica del

sistema especfico de conduccin del

corazn,

corazn,

denominndoselas

por

ello

encargado
de

de

sincronizar

activacin

constituido

por

de

la
las

varias

clulas marcapaso.

estructuras, la primera de las cuales es

La generacin y propagacin de un

el NSA, situado en la aurcula derecha

potencial de accin cardaco es posible


por

la

existencia

especializado

de

de

un

sistema

excitacin

conduccin.

junto a la desembocadura de la vena


cava superior, que es el sitio donde
normalmente nace el impulso que va a
activar al resto del corazn; es el
componente

anatmico

de

mayor

frecuencia fisiolgica de activacin,


pues produce impulsos entre 60 y 100
veces por minuto.
El impulso aqu originado se propaga
al resto del tejido auricular en una
especie

de

onda

cascada

de

propagacin.
Hasta hace pocos aos se planteaba
que

este

impulso,

mientras

se

activaban las aurculas, se propagaba

Dada

la

compleja

composicin

anatmica del corazn, la obtencin de


una ?ptima funcin mecnica como
bomba, depende de una contraccin
adecuada,

precisa,

ordenada

continua de todas y cada una de las


partes que lo forman.

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de forma rpida y segura hasta el

NAV (en la regin posteroinferior


derecha del tabique interauricular) por
unas estructuras especializadas o vas
preferenciales de conduccin, llamadas
haces internodales, para garantizar y
acoplar la contraccin ventricular.

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Se haban descrito tres de estos haces:

Por eso hoy en da se prefiere llamarlas

uno anterior o de James-Bachmann,

Vas

que a su vez daba un fascculo o haz de

Internodales.

Internodales

no

Haces

Bachmann para la aurcula izquierda,


encargado

de

sincronizar

la

contraccin de sta; uno medio de


Wenckebach, unido al anterior en la
porcin anterosuperior del NAV para

El

NAV

llegaba

al

ndulo

por

su

de reserva para la activacin del NAV

clulas

auriculares

normales y clulas especializadas


con propiedades automticas.

Una porcin compacta o NAV,


que no posee automatismo.

porcin

posteroinferior y funcionaba como va

porciones

La zona transicional, donde se


mezclan

activacin (normalmente activaba a


Thorel, ms largo que los anteriores,

tres

histolgicamente bien definidas:

formar un frente nico y amplio de


dicho ndulo); y uno posterior o de

tiene

Una porcin penetrante en el


cuerpo

fibroso

central

del

en caso de fallar los anteriores.

corazn, que es la parte inicial

Sin

posee propiedades automticas.

embargo, hasta hoy no ha podido

demostrarse la existencia anatmica


de estos haces o fibras y actualmente se

del haz de His y que tambin

acepta que la propagacin preferencial

Puesto que hay una transicin de la

se

fibras

aurcula al ndulo y de ste al haz

musculares normales, pero que por su

de His, que ampla la estructura del

tamao,

otras

ndulo como tal y como en estas

electrofisiolgicas,

zonas puede producirse actividad

permiten la propagacin del impulso

automtica, se llama a toda esta

de forma ms directa y rpida que el

rea unin auriculoventricular.

realiza

travs

geometra

caractersticas

de
y

resto del miocardio, pero no como


estructura

anatomohistolgica

especfica.

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La

funcin de dicha estructura es

En

el NAV se origina el haz de His,

sincronizar la contraccin auricular

estructura cordonal de unos 20 mm de

con la ventricular y organizar la

longitud y unos 4 mm de dimetro,

secuencia de activacin de cada parte

formada por un conjunto de fibras que

de los ventrculos por medio del haz de

llevan el impulso de activacin hacia

His y sus ramas, adems de servir de

las diferentes partes de los ventrculos

reserva de activacin del corazn en

y con propiedades electrofisiolgicas

caso de fallar el NSA; su frecuencia de

diferentes; las ms largas y de ms

automatismo fisiolgico es de 45 a 65

rpida capacidad de conduccin estn

impulsos por minuto.

hacia el centro.
Estas

fibras

propiedades

tambin

poseen

automticas

su

frecuencia fisiolgica es de 35 a 45 por


minuto.
El haz atraviesa el cuerpo fibroso
central del corazn y en el sitio de su
emergencia y del lado izquierdo del
tabique interventricular, comienza a
dividirse y da al inicio una rama para
el ventrculo izquierdo, la cual desde el
punto de vista anatmico tiene forma
de abanico, pero que funcionalmente se
comporta como si fuesen dos fascculos,
uno

anterolateral

posteroinferior;

su

y
vez,

otro
de

estos

fascculos funcionales se desprenden


filetes que forman otro fascculo: el
mesial.

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Algo

ms

abajo,

en

el

tabique

membranoso, se origina la rama para


el ventrculo derecho, que toma el lado
derecho

del

generalmente

tabique
viaja

por

y
la

que
cintilla

arqueada hasta la base del msculo


papilar

anterior;

por

estas

caractersticas anatmicas los bloqueos


electrocardiogrficos

de

la

rama

izquierda tienen significacin clnica,


pues slo se producen cuando la lesin
afecta

una

muscular;

gran
en

rea

del

cambio,

tabique

cualquier

distensin o afectacin del ventrculo


derecho que comprometa a la cintilla
arqueada, puede producir un bloqueo
de esta rama derecha; de aqu que stos
sean

tan

frecuentes

poco

significativos desde el punto de vista


clnico.

Las

ramas y fascculos derivados del

haz de His terminan en la base de los


msculos papilares de los ventrculos,
donde

contactan

Purkinje,

con

integrada

la

red

por

de

clulas

especializadas en la conduccin de los


impulsos
fibras

elctricos,

que forman

superficie

agrupadas
una

red en la

endocrdica

ventrculos

para

acoplamiento

en

de

los

realizar

final

del

el

impulso

elctrico con las clulas contrctiles. La


red

de

Purkinje

automatismo

tambin
su

tiene

frecuencia

fisiolgica es de 20 a 35 impulsos por


minuto.
A este sistema excitoconductor normal
frecuentemente se le asocian otras vas
o fascculos de conduccin, residuos de
vas en el corazn fetal o variantes del
sistema normal y que se consideran
vinculadas

los

fenmenos

de

activacin anmala y a las arritmias


cardacas

en

el

sndrome

preexcitacin ventricular.

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Las

ms

frecuentes

de

estas

vas

anmalas o accesorias descritas son: la


va auriculoventricular directa o de
Kent, que conecta las porciones bajas
de una o de ambas aurculas con las
porciones altas de los ventrculos, cuya
localizacin es muy variada y a veces
mltiple.
La va de James enlaza la porcin
terminal

de

la

va

preferencial

internodal posterior o de Thorel con las


porciones bajas del NAV; y las vas de
Mahaim,

que

pueden

nodoventriculares

ser
y

fasciculoventriculares,

unen

las

porciones terminales del ndulo o el


haz de His o alguna de las ramas o
fascculos

con

porciones

altas

del

tabique interventricular.

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POTENCIAL DE ACCIN CARDIACO


Para

que se desarrolle una respuesta

contrctil,

lo

primero

que

ha

de

generarse es una respuesta elctrica en


la

membrana.

denomina

Esta

respuesta

potencial

de

se

La morfologa del potencial de accin


varade una clula a otra dependiendo
de su localizacin. Una caracterstica
es

su

larga

duracin,

diferencia del msculo esqueltico y de


las neuronas, cuya duracin es de 1-5
ms, el potencial de las fibras cardacas
oscila entre 150 y 300 ms.
Este

tiempo

tan

prolongado

tiene

importantes consecuencias funcionales,


ya que van a

superponerse en el

tiempo el potencialde accin (fenmeno


elctrico) con la contraccin de la fibra
(fenmeno mecnico).
Consecuencia
elongado
refractarios

de

es

las clulas de respuesta lenta, y el


potencial de accin de las fibras de
trabajo o clulas de respuesta rpida.

accin

cardaco.

general

marcapasos o potencial de accin de

POTENCIAL MARCAPASOS O
RESPUESTA LENTA

Las

fibras que componen este sistema

son el nodo sinusal, el nodo aurculoventricular, el haz de His y las fibras


de

Purkinje.

potencial

de

cardacas

se

La

propagacin

accin
produce

en
a

las

clulas

travs

que

tiempo
los

tambin

se

membrana continua.
La despolarizacin iniciada en el nodo
sinusal se expande por todas las fibras

tan

periodos
extienden,

garantizando que el msculo no pueda


reexcitarse

en

ningn

momento,

excepto muy al final de la contraccin.


Las dos variedades ms diferenciadas
de potencial de accin son, el potencial
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de

uniones de tipo gap, como si fuese una

auriculares de arriba abajo.

este

del

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Al

alcanzar

fibroso,

En las clulas del nodo sinusal y nodo

para

aurculo-ventricular, el potencial de

nodo

membrana en reposo no se mantiene en

auriculo-ventricular, en este punto se

un valor estable, sino que presenta una

produce un enlentecimiento (retraso de

serie de fluctuaciones rtmicas que van

0,1 seg) de la propagacin debido a la

adar lugar a la generacin automtica

geometra de las fibras que forman este

y rtmica de potenciales de accin.

slodispone
continuar

el

de
la

plano

un

punto

propagacin,

el

nodo.
Se caracteriza este nodo por ser un haz
estrecho con pocas uniones gap donde

Las

la velocidad de conduccin del impulso

esta actuacin son:

elctrico es ms baja y, por lo tanto da


lugar a ese retraso. A continuacin, el
potencial se desplaza rpidamente por
el resto del sistema de conduccin,
alcanzando casi al unsono todas las
fibras ventriculares.

fases en que se desarrolla

a) Fase de reposo inestable.

El

potencial de membrana no se

mantiene constante, sino que va


despolarizndose hasta generar el
potencial de accin. La apertura de

Potencial marcapasos o respuesta lenta

canales para cationes permite que


entren cargas positivas y que la
clula

se

despolarice

lentamente

hasta alcanzar el umbral (-50 mV).


Esta

lenta

despolarizacin

que

precede al potencial de accin se


conoce como prepotencial, potencial
marcapasos

despolarizacin

diastlica, y su desarrollo temporal


es

un

factor

clave

para

frecuencia cardaca.

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A este tipo de potenciales se les
describe

con

el

trmino

de

respuestas lentas debido a esta fase


de

pendiente

poco

pronunciada,

esta fase hace que recuerden, que


mientras la pendiente sea mayor,
mayor

ser

la

frecuencia

POTENCIAL DE ACCIN
VENTRICULAR O RESPUESTA
RPIDA

de

descarga del estmulo.

b) Fase de despolarizacin.

Debido

a la entrada de iones de

Ca++ del exterior.

c) Fase de repolarizacin.

El

potencial de accin se propaga

por las fibras auriculares dando


lugar a los potenciales de accin de
dichas fibras y llega al nodo AV
antes

de

que

el

potencial

marcapasos de las clulas del nodo


haya

alcanzado

por

solas

el

En

el

resto

auriculares

de
y

fibras

cardacas,

ventriculares,

potencial de accin se desarrolla en las


siguientes fases:

umbral. Posteriormente se propaga


por el haz de His, y llega a las
fibras ventriculares.

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FASES DEL POTENCIAL DE


ACCIN
Fase 0 o fase de despolarizacin
rpida.
Fase 1
breve.

de

Repolarizacin

Fase 2 o de Meseta. Es la fase


ms
caracterstica
de
los
potenciales
de
accin
cardacos. Durante la misma se
produce
una
apertura
de
canales lentos de Ca.

En este grfico se asocia el potencial de


accin de una clula con respecto al

Fase 3 o fase de Repolarizacin.

trabajo de todas las clulas que se

Fase 4 o Potencial de membrana


en reposo.

dibuja en el EKG.

PERIODO REFRACTARIO
En

condiciones

basales

estas

fibras

presentan una gran permeabilidad al


potasio, lo que hace que su valor en
reposo est prximo a su punto de
equilibrio (-90 mv).

El periodo refractario absoluto abarca


el tiempo desde que se inicia la fase 0
hasta casi la mitad de la fase 3.
Por trmino medio es de unos 200 ms.
El periodo refractario relativo abarca
el

tiempo

membrana

restante
se

ha

hasta

que

repolarizado

completo.

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la
por

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Dura unos 50 ms, y hay una cierta

Esta despolarizacin, prcticamente al

recuperacin de la excitabilidad ya

unsono, permite que la contraccin se

que se pueden generar potenciales de

desarrolle

accin si el estmulo es muy fuerte.

corazn pueda funcionar como una

de

igual

manera

el

bomba.

PROPAGACIN DEL
POTENCIAL DE ACCIN
CARDIACO

El

potencial de accin iniciado en el

nodo sinusal se extiende por todas las

INFLUENCIA DE LA
INVERVACIN EN EL
TRABAJO DEL POTENCIAL DE
ACCIN

fibras cardiacas segn la secuencia


coordinada descrita en el sistema de
conduccin.

sistema nervioso autnomo trabaja

a 2 niveles:

Puede apreciarse el retraso temporal


producido en el nodo AV y la rapidez
con que el potencial se inicia en todas
las fibras ventriculares.

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a) El nivel simptico

Con

receptores

en

toda

estructura cardiaca.

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b) El parasimptico

Con

receptores

auricular

pero

todo

no

nivel

No hay receptores parasimpticos

nivel

en la musculatura miocrdica, es

ventricular, pues la nica manera


de bloquear el trabajo del corazn
es

disminuyendo

cardiaca

contractilidad
consecuencia

la

la

que

se

del

frecuencia
vez
ve

la

por ello que a la hora de frenar el


trabajo inotrpico y cronotrpico
del corazn se da preferencial uso a
los betabloqueantes.

como

enlentecimiento

nodal.

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