PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE - ESCUELA DE

MEDICINA

Apuntes de Semiologa

El Examen Fsico: tcnicas de

exploracin
Cmo se examina
Mediante el examen fsico se identifican los signos de enfermedad o normalidad presentes en el organismo.
Para captar cmo es el examen del paciente nos valemos de la informacin que podemos lograr a travs de
nuestros sentidos: la vista, el tacto, el odo, e incluso el olfato.
A la informacin que se logra mediante el examen fsico directo, se agregan mediciones como el peso, la talla,
la presin arterial y la temperatura.
Aunque es posible efectuar exmenes de laboratorio, endoscpicos, de imgenes o bipsicos, lo que siempre
debe estar disponible por sus resultados inmediatos y su bajo costo, es la capacidad del mdico de efectuar un
buen examen fsico. Esto nunca debe faltar.
Las etapas que se siguen para efectuar el examen fsico son las siguientes.
1. Inspeccin.
Esta parte del examen fsico comienza desde el momento que
vemos al paciente por primera vez. Al principio la atencin se
centra en su aspecto general, su actitud, cmo se desenvuelve,
cmo se comunica. Todo esto ocurre mientras se entabla el
primer contacto y luego mientras transcurre la conversacin.
Posteriormente, cuando se efecta el examen fsico, la
observacin se dirigir a aspecto ms especficos.
107. Inspeccin.

En este proceso, que dura todo el tiempo que estamos con el

paciente, se est captando una gran cantidad de informacin. Es
Cuadro: The Doctor (detalle).
Pintor: Luke Fildes (1844 -1927).
necesario entrenar el ojo para realmente "ver". Es muy posible
Tate Gallery, Londres.
que distintas personas miren una situacin determinada y capten
El mdico mirando a su paciente y pensando cmo ayudarla. En el
original, en la parte de atrs, se observan los padres angustiados.
diferentes aspectos. El mdico se entrena para captar lo que al
paciente le ocurre. Con la vista no se hace solamente un "examen fsico" orientado a la anatoma, sino que se
trata de captar al enfermo como persona: cmo se viste, cmo es su manera de ser, si tiene una expresin de
estar preocupado, angustiado o deprimido, etc. Indudablemente, as como la vista aporta informacin, la
conversacin la ampla y la enriquece.
No solamente nos concentramos en el paciente, sino que tambin captamos quin lo acompaa, y, si est en su
casa, cmo es el ambiente que lo rodea, qu medicamentos hay sobre su velador, etc.

Al efectuar la inspeccin es importante contar con una buena iluminacin. En lo posible conviene disponer de
luz blanca, ojal proveniente de la luz solar. Cuando se llega a examinar de noche a un paciente en su domicilio,
es fcil que se pueda escapar una ictericia, por el tono amarillento de la luz artificial.
Otro aspecto importante es efectuar la inspeccin en buenas condiciones, despejando la ropa en la medida que
es necesario. Por ejemplo, al examinar el abdomen, es necesario que est ampliamente descubierto para efectuar
una buena observacin.
Es conveniente lograr un buen equilibrio entre el pudor del paciente y la necesidad de efectuar un buen examen.
Frecuentemente se examina por secciones que se van descubriendo en forma sucesiva. Al final, todo el cuerpo
debe ser visto, de modo que no se escape, por ejemplo, una hernia inguinal, un tumor testicular, un ndulo
mamario, o un melanoma de la planta del pie.
En das fros, tambin hay que velar porque el paciente no sienta fro.

2. Palpacin.
Usando nuestras manos, asiendo con nuestros dedos, palpando
con delicadeza, tenemos la posibilidad de captar una gran
cantidad de informacin: la suavidad de la piel, su humedad y
untuosidad, la temperatura, lo blanda o dura que pueda ser una
superficie, si se desencadena dolor con la presin que ejercen
nuestros dedos, si se palpa algo que se puede delimitar.
Hay una estrecha relacin entre el uso que le damos a las manos
y lo que nos entrega la vista. Miramos algo, lo tocamos, y as,
vamos extrayendo informacin. Casi se confunde lo que
obtenemos palpando de lo que se capta al mirar. Son
operaciones que se efectan en muchos casos en forma
conjunta.
908. Palpacin.

Respecto a la forma de palpar, puede variar segn de qu se

trate. Para la temperatura, se podra usar el dorso o la palma de
la mano; para delimitar una masa, se usarn los dedos, o ambas manos; para captar vibraciones, podra convenir
usar la palma o el borde cubital de las manos; etc. La forma de palpar tiene algo de tcnica y de arte. No es
necesario ser tosco; tampoco desencadenar dolor en forma innecesaria.
Al asir una masa entre los dedos podremos definir su tamao, su dureza, si sus bordes estn bien delimitados, si
se desplaza sobre los planos profundos, si con la presin se produce dolor, si est formada por una masa nica o
resulta de la confluencia y fusionamiento de varias masas. Adems, al combinar la palpacin con la inspeccin,
se puede apreciar si la piel est enrojecida o con un aspecto de "cscara de naranja", si existen trayectos
fistulosos, si la vasculatura est aumentada, etc.
El paciente, cuando est acostado, habitualmente se examina por su lado derecho porque la mayor parte de las
personas son diestras y, as, pueden usar su mano derecha. Tambin tiene ventajas para examinar la punta del
corazn y el bazo. De todas maneras, es conveniente lograr destrezas para examinar por cualquiera de los dos
lados.
A travs de las manos se pueden transmitir infecciones de un paciente a otro. Debido a esto, es muy importante
lavarse las manos despus de examinar a cada enfermo. En los hospitales existen grmenes de alta virulencia y

resistentes a mltiples antibiticos. En estos lugares se deben respetar estrictamente las medidas que estn
dirigidas a prevenir la transmisin de infecciones (lavado de manos, uso de guantes, delantal, mascarilla, etc.).
La medida ms importante, es el lavado de las manos.
3. Percusin
Percutir es dar golpes. Estos a su vez producen sonidos que son audibles y vibraciones que son
palpables.
Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia, duracin y timbre. La frecuencia (o
tono) se refiere al nmero de vibraciones por segundo y determina si un sonido es ms agudo o
es ms grave. El timbre es lo que permite diferenciar la procedencia de un sonido. Depende de
varios aspectos, como la combinacin de las frecuencias o la caja de resonancia. Gracias al
timbre se distingue si una nota "do" procede de un piano o de un violn.
Mediante la percusin se distingue si los tejidos por debajo contienen aire o son ms slidos. La
penetracin que se logra es de unos 5 cm a 7 cm. Estructuras ms profundas habitualmente no se
logran distinguir. Si el panculo adiposo es grueso, se requerirn golpes ms fuertes para
distinguir diferencias en la constitucin de los tejidos subyacentes. En general, se percute desde
las reas de mayor sonoridad hacia las de menor sonoridad. Tambin conviene comparar
sectores homlogos (p.ej.: un lado del trax con el otro) y hacerlo con una tcnica equivalente.
Para comenzar a entrenarse, conviene practicar golpeando con la punta de los dedos distintos
objetos vecinos: el escritorio, un muro, un libro, etc. En todos ellos se genera un ruido diferente.
Los constructores usan este mtodo para distinguir entre muros slidos y tabiques. En las vias,
reconocen el nivel del vino en los toneles (la zona de ms arriba que est vaca, suena hueca y
donde est el vino, el ruido es opaco)
Tipos de sonidos
Consideremos la diferencia en el sonido que se genera al efectuar un golpe con la punta
de los dedos sobre una pierna o sobre el trax. En el primer caso se escucha un ruido ms
opaco, ms "mate"; en el segundo, un ruido ms "sonoro". La consistencia de los tejidos
en el muslo es compacta; en el trax sobre el rea pulmonar , se refleja el contenido de
aire de los pulmones. Si se llega a producir una condensacin en un lbulo del pulmn, o
se desarrolla un extenso derrame, se escuchar un ruido mate sobre esas zonas, y no el
ruido sonoro normal. De esta forma, se distingue, mediante la percusin, un pulmn de
sonoridad normal, o se reconoce si en alguna zona esta condicin se ha perdido.
Entre los ruidos que se generan, destacan:

Ruido sonoro (o resonante): es el que se escucha, por ejemplo, al percutir el trax sobre
pulmn normal.
Ruido hipersonoro (o hiperresonante): es como el sonoro, pero de tono ms alto. Por
ejemplo, se escucha al percutir pulmones enfisematosos o cuando existe un neumotrax.
Ruido timpnico: es de una frecuencia ms elevada. Por ejemplo, se puede escuchar al
percutir un neumotrax a tensin, o el estmago lleno de gas despus de tomar una
bebida gaseosa.
Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir estructuras macizas. Por ejemplo, se
escucha al percutir la base de un pulmn con una neumona, el rea de matidez heptica,

o una pierna. Una variante del ruido mate es la matidez hdrica, que es un ruido ms seco,
o ms duro, que se escucha sobre los derrames pleurales extensos.
Formas de percutir
Hay dos tipo de percusin:
directa e indirecta.

706. Percusin directa.

Percusin directa: Es
cuando el golpe se aplica
directamente sobre la
superficie que se examina.
Se efectan golpes breves,
precisos, con la punta de
los dedos de una mano,
haciendo juego de mueca
de modo que la mano
caiga libremente. Es til
para evaluar la sonoridad
pulmonar.
En ocasiones se efecta la
percusin directa para
detectar si se desencadena
dolor. Por ejemplo, se
efecta una puopercusin
sobre las fosas lumbares,
ante la sospecha de una
pielonefritis (el golpe se
aplica con la mano
formando un puo).

915. Puopercusin.

707. Percusin indirecta.

Percusin indirecta: Es la
ms usada. En este caso se
apoya un dedo
habitualmente el dedo
medio de la mano
izquierda en personas
diestras y de la mano
derecha en los zurdos
sobre la superficie a
examinar. Conviene
ejercer algo de presin con
el dedo de modo que
quede bien apoyado,
especialmente a nivel de la
articulacin interfalngica
distal. A este dedo se le
llama el plexmetro. Con
la otra mano, y
especficamente con la

punta del dedo medio (dedo percutor), se efectan golpes cortos y en series de 2 a 3
golpes, sobre la articulacin interfalngica distal del dedo plexmetro. Conviene lograr un
adecuado adiestramiento para que exista un libre juego a nivel de la mueca y los golpes
se generen por el movimiento que se produce a este nivel (este "movimiento de mueca"
es muy importante). El dedo percutor permanece con la firmeza necesaria para aplicar el
golpe en forma adecuada. Este golpe se aplica en forma perpendicular al dedo plexmetro
(ngulo de 90) y con la punta del dedo (conviene tener la ua corta para no daarse).
Con el entrenamiento se ir identificando
el tipo de ruido que se genera al percutir
sobre distintas superficies. Poco a poco,
se va adquiriendo una rutina respecto a la
fuerza que conviene aplicar con el dedo
plexmetro al apoyarlo, y con el dedo
percutor, al golpear.

708. Auscultacin directa.

Con ms experiencia es legtimo practicar

algunas variaciones. Algunas personas
prefieren aplicar el golpe sobre la falange
media o la distal, en vez de la articulacin
interfalgica; otros percuten ms fuerte o
ms suave, etc. Lo importante es dominar
el mtodo de modo de obtener el mayor
provecho.
Con la percusin es factible delimitar
zonas de distinta sonoridad. Para
distinguir entre un rea sonora a una
discretamente mate (submatidez),
conveniente dar golpes suaves.

705. Auscultacin indirecta.

Otro aspecto interesante es la posibilidad

de lograr con el pulpejo del dedo
plexmetro una sensacin tctil respecto a
la consistencia de las estructuras ubicadas
ms abajo. Esta capacidad no se da en
forma generalizada, pero es factible de
entrenar. Conviene percutir suavemente.

4. Auscultacin
Mediante la auscultacin se escuchan ruidos que se generan en
el organismo. Estos pueden ser soplos del corazn o de diversas
arterias, ruidos que provienen del intestino, y una gama de
sonidos que se identifican en la auscultacin pulmonar.
Tal como la percusin, se puede efectuar en forma directa o
indirecta.

109. Estetoscopio.

Auscultacin directa: Consiste en aplicar la oreja sobre el cuerpo del paciente en la regin que se quiere
examinar. Rinde fundamentalmente en la espalda para escuchar ruidos pulmonares.
Auscultacin indirecta. Se efecta mediante el uso de un estetoscopio. Con ste es posible tomar alguna
distancia del paciente y resulta ms cmodo y eficiente.
Caractersticas del estetoscopio. Los ms usados tienen una cpsula que se apoya en el paciente, un sistema de
transmisin del sonido y auriculares para escuchar.
La cpsula tiene en un lado una membrana rgida que transmite de preferencia los sonidos de tonalidad alta
(p.ej.: segundo ruido del ciclo cardaco) y en el lado opuesto, una campana que transmite preferentemente los
tonos bajos (p.ej.: ruidos sobre la arteria braquial, al registrar la presin arterial). Una vlvula determina que se
pueda escuchar a travs del lado de la membrana o de la campana. El tamao de la cpsula es ms grande en los
adultos que en los nios. Al auscultar es muy importante que la membrana o la cpsula, segn el lado que se
est usando, queden bien apoyadas sobre la piel desnuda del paciente, de modo de lograr aislar los ruidos del
medio ambiente y transmitir slo aquellos que se generen en el organismo del paciente, bajo el rea auscultada.
A los obstetras les resulta mejor escuchar los ruidos del corazn del feto usando una especie de corneta, de una
sola pieza, que se apoya sobre el abdomen de la madre embarazada y el odo del examinador se aplica
directamente al extremo opuesto.
El sonido se trasmite a travs de una manguera o tubos que deben ser gruesos, rgidos y resistentes, capaces de
aislar de los ruidos del medio ambiente. La longitud recomendada es de 30 a 40 cm. Al manipular el
estetoscopio conviene evitar roces sobre los tubos que generen ruidos externos.
Los auriculares, formados por un par de olivas, deben quedar cmodos. Su orientacin debe ser discretamente
hacia delante de modo que encajen siguiendo la misma direccin del pabelln auricular. Las olivas conviene
que sean de un material suave y que se ajusten bien al tomar contacto con el conducto auditivo externo. La
presin que ejercen las olivas sobre los odos debe ser suficiente como para que no entren ruidos del medio
ambiente, pero no tan fuerte como para que despus de un rato provoquen dolor.
Un buen estetoscopio ayuda mucho para lograr un buen examen fsico. Esto no reemplaza la capacidad del
examinador para captar e interpretar los distintos ruidos que se pueden auscultar.
Zonas de auscultacin. La regin donde rinde ms la auscultacin es en el trax. En el corazn se identifican
ruidos producidos por el accionar de las vlvulas cardacas o flujos turbulentos que producen los llamados
soplos cardacos. En los pulmones se logran identificar los ruidos normales debido a la entrada de aire a la
trquea y bronquios durante la inspiracin, pero existen una serie de otros ruidos que se agregan en distintas
enfermedades.
En el abdomen interesa reconocer los ruidos que se deben al peristaltismo del intestino o soplos que se generan
en troncos arteriales por donde pasa un flujo turbulento, habitualmente en relacin a una zona estrecha. Por un
mecanismo similar, en algunos pacientes se escuchan soplos en el cuello. Un soplo en la cabeza puede significar
una fstula arterio-venosa.
Al principio, el alumno puede llegar a desesperarse al no reconocer los distintos ruidos que su tutor le seala. Es
necesario ordenarse en la auscultacin y aprender a reconocer, paso a paso, distintos aspectos. Por ejemplo, en
la auscultacin del corazn en conveniente concentrarse primero en la sstole, y luego en la distole; reconocer
los ruidos normales, y luego los agregados; identificar la presencia de soplos y sus caractersticas: ubicacin en
el ciclo cardaco, forma, duracin, intensidad, etc. Tambin la auscultacin pulmonar tiene su disciplina y el
alumno debe aprender a tener un mtodo, a concentrarse primero en un aspecto y luego en el siguiente, y as
sucesivamente.

En captulos ms avanzados se ensear cmo reconocer estos distintos ruidos.

Precauciones Universales para prevenir infecciones.
Entre todos los enfermos con los que un mdico toma contacto diariamente, muchos son portadores de
infecciones que pueden ser evidentes o totalmente desconocidas (p.ej.: hepatitis C, SIDA).
Es muy importante tomar las precauciones que correspondan tanto para evitar un contagio, como para evitar
transmitir una infeccin a otras personas.
Como en muchas ocasiones se desconoce la presencia de una infeccin, se recomienda tomar precauciones con
todas las personas.
La medida ms importante es lavarse bien las manos, con agua y jabn o con una solucin desinfectante,
despus de examinar a cada paciente. De no hacerlo as, es posible contagiarse (p.ej.: despus de examinar un
enfermo con influenza) o transmitir infecciones a otras personas (p.ej.: al examinar en un hospital a un enfermo
contaminado con estafilococo aureus y seguir al siguiente enfermo, sin haberse lavado las manos).
Cuando se implementan medidas de aislamiento, el uso de guantes, delantal, o mascarilla deben respetarse.
Aunque un paciente haya sido examinado con guantes, las manos se deben lavar despus de sacrselos.
Las precauciones universales tambin implican una serie de cuidados para no contaminarse con sangre o
secreciones. Es necesario evitar pincharse con agujas que ya han sido usadas; no exponer la piel con erosiones o
heridas a las secreciones de los enfermos; evitar salpicaduras a los ojos o mucosas, etc.
Estas precauciones no deben significar exagerar a tal punto que resulta incmodo para el paciente. Por ejemplo,
el examen fsico de una persona que tiene SIDA se hace en las mismas condiciones que otros pacientes, sin
necesidad de ponerse guantes, en la medida que no se tengan heridas en las manos. Al terminar, y como con
todas las personas, se deben lavar las manos.
Un poco de historia. En la poca de Hipcrates (500 aos A.C.) el examen fsico se efectuaba con la inspeccin
y la palpacin. En la segunda mitad del siglo XVIII, Leopoldo Auerbrugger introdujo la percusin inmediata o
directa, reproduciendo lo que se haca en esa poca para reconocer la cantidad de lquido contenido en toneles
de vino. Esta tcnica fue popularizada en los comienzos del siglo XIX por Corvisart, mdico de Napolen. En
esos aos ya se efectuaba la auscultacin directa, aplicando la oreja al cuerpo del enfermo. En 1816, Ren
Tefilo Jacinto Laennec, alumno de Corvisart, desarroll el primer estetoscopio que permiti una auscultacin
indirecta. Nueve aos despus, Piorry invent la percusin indirecta usando un plexmetro, que era un
instrumento de metal, y posteriormente la tcnica se implement para ser efectuada slo con las manos.
Preguntas y sugerencias:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Evale la informacin que se obtiene mediante la inspeccin y la conversacin con el paciente.

Evale la informacin que se obtiene mediante la inspeccin y la palpacin en forma integrada.
Qu requisitos se deben cumplir para efectuar una buena inspeccin?
Qu aspectos se logran captar con la palpacin y qu cuidados se deben tener al efectuarla?
Cmo se efecta una percusin indirecta?
Qu caractersticas tiene un buen estetoscopio?
Qu tipos de ruidos se logran auscultar con el estetoscopio?
Cul es la medida ms importante para prevenir la transmisin de infecciones de un paciente a otro?

Examen Fsico General: Posicin y decbito

La posicin se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o acostada. Habitualmente cuando est
acostada se habla de decbito.
Normalmente cuando la persona est de pie tiene una postura erecta, activa, que puede cambiar a voluntad. En
algunas enfermedades la posicin o postura puede tener caractersticas especiales.
Los decbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones son:

Decbito dorsal o supino activo, si est de espalda.

Decbito lateral activo, si est sobre un costado.
Decbito ventral o prono, si est boca abajo, sobre el vientre

Ejemplos de posiciones o decbitos que la persona adopta por aspectos propios de la enfermedad:

Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson: Se nota rgido, inclinado ligeramente hacia
adelante, algo encorvado, con las extremidades superiores adosadas a los flancos y con un temblor
grueso.
Postura de pie del paciente con una hemipleja: en el hemicuerpo paralizado su brazo se encuentra en
contacto con el costado y el antebrazo y la mano, estn en semiflexin y pronacin; la pierna, a su vez,
permanece en extensin.
Postura antilgica o antlgica: posicin que adopta el enfermo para evitar el dolor.
Posicin genupectoral: Algunos pacientes con pericarditis se hincan de rodillas y se inclinan hacia
adelante hasta apoyarse en los codos o el pecho, semejando una plegaria mahometana. Un equivalente a
esta postura es la posicin de Bleechmann, en la que el paciente est sentado en la cama, con las piernas
flectadas, e inclina su tronco hacia adelante, para apoyarse en una almohada sobre los muslos.
Posicin de Fowler: es cuando el paciente se encuentra acostado, y su cama se ha levantado con unos
tacos colocados en las patas del catre de modo que la cabeza queda ms alta que los pies. Se usa en
situaciones de insuficiencia arterial aguda.
Posicin ginecolgica: es cuando una paciente es colocada en un decbito dorsal, con sus piernas en
flexin y sus muslos en flexin y abduccin. Facilita el examen ginecolgico.
Posicin de Trendelenburg: es cuando el paciente se encuentra acostado, y el lado correspondiente a las
patas de su cama se ha levantado con unos tacos de modo que los pies quedan ms altos que la cabeza.
Se usa en situaciones de edema o tromboflebitis de las extremidades inferiores.

Examen Fsico General: Marcha o deambulacin

Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal es

hacerlo en forma activa, con control de los movimientos en los
que se nota coordinacin y armona, y la persona se desplaza a
voluntad, habitualmente siguiendo una lnea sin mayores
desviaciones. Esta forma de deambular se altera en distintas
enfermedades. A continuacin se presentan algunos ejemplos:
Marcha atxica o tabtica: se caracteriza porque
es inestable, con base de sustentacin amplia, con
una coordinacin alterada de modo que en cada
paso la extremidad inferior es levantada con ms
fuerza que la necesaria y luego el pie cae
bruscamente golpeando el suelo con toda la
planta. Se ve en pacientes con sndrome
112. Marcha del paciente con polineuritis perifrica (marcha
cerebeloso y tabes dorsal.
equina o "steppage"). Se muestra el momento que el paciente

Marcha cerebelosa: es un deambular vacilante,

levanta la pierna y queda el pie cado al no responder los
msculos peroneos.
con una base de sustentacin amplia, como lo que
se puede apreciar en una persona ebria. Se puede
ver en pacientes con sndrome cerebeloso.
Marcha de pacientes con polineutitis (marcha
equina o "steppage"). Debido a una imposibilidad
de efectuar una flexin dorsal del pie por parlisis
de los msculos peroneos, la persona debe
levantar ms la pierna de modo de no arrastrar el
pie y luego ste se apoya primero en la punta y
luego la planta. Recuerda el trote elegante de
algunos caballos (steppage).
Marcha espstica (en tijeras): las piernas estn
juntas y rgidas por espasticidad; para avanzar, la
persona efecta movimientos alternantes con sus
caderas y logra dar pasos cortos.
113. Marcha del paciente con polineuritis perifrica (marcha
Marcha del hemipljico: se caracteriza porque el
equina o "steppage"). Se muestra el momento que el paciente
enfermo avanza la extremidad inferior del lado
apoya el pie: primero la punta y luego el taln.
pljico haciendo un semicrculo arrastrando el
borde externo y la punta del pie; su brazo se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo
y la mano, por delante del tronco, estn en semiflexin y pronacin.
Marcha parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson y se caracteriza por
pasos cortos, una postura del cuerpo flectada hacia adelante, con riesgo de perder la estabilidad,
y ausencia de braceo.

Examen Fsico General: Facie y expresin

de fisonoma
Se refiere al aspecto o expresin de la cara.
A medida que transcurre la entrevista mdica, es posible captar por la forma como el paciente se expresa y por
su semblante, si est sereno, angustiado, depresivo, etc.

La facie de un paciente puede presentar rasgos caractersticos que orientan a una determinada enfermedad.
Algunos ejemplos se presentan a continuacin:

Facie acromeglica: se caracteriza por la prominencia de la mandbula, macroglosia, protrusin del

hueso frontal y rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos blandos. Se encuentra en tumores
hipofisiarios productores de hormona de crecimiento.
Facie cushingoide: la cara se ve ms redonda ("cara de luna llena"), la piel se aprecia ms fina y
eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesiones de acn. Se ve en cuadros
asociados a exceso de corticoides.
Facie hipertirodea: se caracteriza por una mirada expresiva, que est determinada por una ligera
retraccin del prpado superior; en algunos pacientes existe un exoftalmo (protrusin de los globos
oculares). La piel se aprecia fina y hmeda. Se asocia a un exceso de hormona tirodea. Al solicitar al
paciente que siga con la mirada el dedo del examinador desde arriba hacia abajo, se hace ms notoria la
esclera del ojo entre el borde superior del iris y el borde del prpado superior. Este es el signo de Graefe.
Facie hipotirodea o mixedematosa: destaca la poca expresividad del rostro, asociado a rasgos
abotagados (viene de "hinchazn"), aspecto plido amarillento, piel spera y pastosa, pelo escaso, edema
periorbitario y macroglosia; con alguna frecuencia se pierden las cejas en los lados externos. Se asocia a
cuadros en los que existe un dficit de hormona tirodea.
Facie hipocrtica: puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis aguda o un estado de
shock (colapso circulatorio). Se caracteriza por un perfil enjuto (delgado), con ojos hundidos, ojeras,
palidez y sudor fro.
Facie monglica (del sndrome de Down). Se aprecia una inclinacin mongoloide de los ojos, con
pliegues epicnticos (pliegue de la piel que cubre el ngulo interno y carncula de los ojos), puente nasal
aplanado, implantacin baja de las orejas y macroglosia.
Facie parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. Se caracteriza porque tienen muy
poca expresividad (hipomimia), pestaean poco, y puede escurrirse un poco de saliva por las comisuras
labiales.
Facie febril: se caracteriza por rubicundez, especialmente de las mejillas y ojos brillantes.
Facie mitrlica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. Las mejillas se presentan con una
rubicundez ciantica.

Examen Fsico General: Conciencia y estado

psquico

En esta seccin es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene informacin respecto al
grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el estado de nimo. Estos son parmetros que forman parte
de la evaluacin del estado mental de una persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos.
Habitualmente, mientras transcurre la conversacin con el paciente, el mdico va recogiendo informacin sobre
estos distintos parmetros: la forma cmo se viste, cmo se desenvuelve, cmo conversa, cmo analiza la
situacin, el tipo de preguntas que hace, etc. Todo esto lleva a formarse una imagen respecto al nivel de
conciencia, la inteligencia, el estado anmico, la educacin de la persona, el temperamento.

Esta evaluacin debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su instruccin es muy bsica, no se
podrn solicitar operaciones complejas de tipo matemtico o que requieran conocimientos que nunca adquiri.
Nivel de conciencia.
Este parmetro se refiere al grado de alerta y orientacin respecto al medio que lo rodea. Cuando el paciente
impresiona algo comprometido de conciencia, es conveniente partir investigando lo siguiente.

Orientacin en el tiempo: Se pregunta: En qu fecha estamos? En qu mes? En qu ao?

Qu da de la semana?...etctera.
Orientacin en el espacio: Dnde se encuentra usted? Est en un hospital? En su casa? Qu
hospital es?...
Reconocimiento de personas: Quin soy yo? Qu labor desarrollo? Si est presente un
familiar: Quin es esa persona?

Adems de las preguntas, para conocer el nivel de alerta de una persona se puede recurrir a otros estmulos:
ruidos, mover al paciente, tocarlo, aplicar un pellizco suave en la regin infraclavicular, presionar con un dedo
el lecho ungueal o en la regin retroauricular, sobre el proceso mastoides. Se trata de evaluar el grado de
respuesta que se obtiene con estmulos de distinta intensidad, algunos de los cuales puede llegar a producir
dolor, pero teniendo el cuidado de ser prudente, saber dosificar el estmulo y no infligir un dao.
Segn las respuestas obtenidas y los estmulos aplicados se configura la siguiente tabla.
Niveles de conciencia (despertar):

Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal. Es capaz de mantener una
conversacin y dar respuestas atingentes a las preguntas simples que se le formulan.
Obnubilacin. El paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no sabe la fecha) o en el espacio (no
reconoce el lugar donde se encuentra); indiferente al medio ambiente (reacciona escasamente frente a
ruidos intensos o situaciones inesperadas y est indiferente a su enfermedad). Es capaz de responder
preguntas simples.
Sopor. El paciente impresiona estar durmiendo. Si al estimularlo, despierta, pero no llegar a la lucidez, y
acta como si estuviera obnubilado, respondiendo escasamente preguntas simples, se trata de un sopor
superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a dormirse. Si es necesario aplicar estmulos
dolorosos para lograr que abra los ojos o mueva las extremidades (respuesta de defensa), se trata de un
sopor profundo.
Coma: no hay ninguna reaccin a estmulos externos, incluso, aquellos capaces de producir dolor.
Pueden presentarse reacciones no voluntarias que son ms bien reflejos.

Otros aspectos importantes de evaluar en el examen mental son los siguientes.

Lenguaje.
Es el sistema mediante el cual los seres humanos se comunican. En la evaluacin del lenguaje se aprecia si la
persona es capaz de entender las preguntas que se le formulan, de responderlas atingentemente, de entender un
texto escrito, de escribir, de nombrar objetos que se le muestran. La extensin de esta evaluacin depender de
trastorno que exista.
Evaluacin del lenguaje:

Capacidad de comprender preguntas u rdenes simples y de responder. Formule preguntas o solicite efectuar
acciones sencillas, como: "Saque la lengua", "Levante las manos", "Cierre los ojos". Por supuesto, si existe
sordera o un dficit motor, la orden podra no tener respuesta por ese tipo de limitacin.
Podra ocurrir que la persona comprenda la pregunta, pero por una afasia motora no es capaz de expresarse. Si
no logra comprender la pregunta, podra tratarse de una afasia sensorial. Otra posibilidad es que la persona
escuche bien, pero por un estado confusional, no da respuestas atingentes, aunque es capaz de hablar.
Otros parmetros relacionados con el lenguaje son:
Capacidad de nombrar objetos (por ejemplo, al mostrarle un lpiz o un reloj).
Capacidad de leer un prrafo.
Capacidad de escribir una frase (si la persona es capaz de escribir una frase, no tiene afasia).
Memoria.
Es la capacidad de recordar hechos pasados. Estos pueden ser recientes o ms antiguos (hechos remotos).
Tambin se evala la capacidad para retener nueva informacin.

Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaos, fechas nacionales
memorables, respecto a la familia, dnde estudi, dnde trabaj, etc. Las personas que estn
desarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar
mejor los hechos remotos que los recientes.
Memoria de hechos recientes. Se le pregunta por acontecimientos ocurridos durante ese da
(p.ej.: en qu vehculo fue a la consulta, a qu hora tena su entrevista, con quin ha estado en el
da). En estos casos conviene hacer preguntas sobre aspectos que uno pueda confirmar ya que
algunos paciente presentan confabulacin (inventan hechos para compensar defectos de la
memoria).
Capacidad para aprender cosas nuevas. Se le mencionan al paciente tres objetos (p.ej.: auto,
lpiz, mesa), y se le repite lo mismo hasta que lo memorice. Despus de conversar un rato de
otros temas, se le pide recordarlos.

Funciones cognitivas superiores.

Pensamiento abstracto. Se pregunta sobre parecidos (p.ej.: en qu se parece un avin a un barco? una
manzana a una pera?), diferencias (p.ej.: en qu se diferencia un enano de un nio? un ro de una
laguna?) o sobre el sentido de un proverbio (p.ej.: No por mucho madrugar amanece ms temprano!).
Esta capacidad se altera en situaciones en que la conciencia y la concentracin estn comprometidas.
Clculo aritmtico y series invertidas. Se le solicita al paciente efectuar operaciones matemticas
simples (p.ej.: sumar 4 + 8... y se le va agregando otras sumas, sustracciones, etc., pudiendo aumentarse
el grado de complejidad).
Otra posibilidad es solicitar que la persona efecte inversin de series. Por ejemplo, contar desde 20 a 0,
saltndose de 2 en 2 (20 -18 -...). De mayor complejidad es solicitar efectuar una resta partiendo del
nmero 100 y sustrayendo 7 cada vez (100 - 93 - 86 - 79...).
Otra forma de ensayar series invertidas es solicitando deletrear palabras. Por ejemplo, deletrear
NOMBRE al revs.

Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un lpiz, y se le pide
que reproduzca un dibujo que uno ha efectuado en una esquina del papel, tal como un crculo, un cubo,
una casa de lneas muy simples, un rbol, etc.
Otra alternativa es pedir que dibuje la esfera de un reloj o simplemente que trate de escribir su nombre.

Este tipo de pruebas sirve bastante para evaluar compromisos fluctuantes de conciencia, como ocurre en
pacientes con encefalopatas metablicas (p.ej.: en cirrticos con encefalopata heptica). En la medida que los
enfermos van mejorando, estas capacidades tambin mejoran, pudiendo llegar a normalizarse.
Estructuracin del pensamiento y percepciones.
La alteracin principal del examen mental en algunos paciente est en la estructuracin del pensamiento, en su
contenido y en una falla en la percepcin o interpretacin que hacen del medio ambiente. Esto lleva a distintas
alteraciones de tipo cualitativo de la conciencia, como son los estados confusionales, los delirios, las psicosis.

Confusin. El paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situacin y presenta

desorientacin en el tiempo y en el espacio, no reconoce a las personas y objetos familiares, no
se concentra y falla su memoria.
Delirio. El enfermo impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes, ilusiones
(interpretacin errnea de estmulos externos reales) y alucinaciones (percepcin de estmulos
externos sensoriales que no existen), sin advertir su error.
Psicosis. La persona presenta una desorganizacin profunda del juicio crtico y de la relacin con
la realidad, asociado a trastornos de la personalidad, del pensamiento, ideas delirantes y
frecuentemente alucinaciones (p.ej.: la persona siente voces que le ordenan efectuar
determinadas misiones).

Estado anmico y personalidad.

A lo largo de la entrevista, de la conversacin con el paciente, de la observacin de sus gestos, del anlisis de
sus respuestas, se podr obtener informacin sobre sus rasgos de personalidad y su estado anmico.
Indudablemente, la evaluacin de estos aspectos de muy importante para un psiquiatra. En un nivel ms bsico,
interesa evaluar si la persona tiene una personalidad dentro de los modelos de normalidad que habitualmente se
conocen y si presenta una alteracin del nimo (p.ej.: depresivo, ansioso o eufrico). Tambin se puede evaluar
la emotividad, sentimientos, voluntad, forma de reaccionar ante distintas circunstancias.

Definiciones incorporadas al glosario de trminos:

Afasia, afona, agarofobia, alucinacin, afasia sensorial, afasia motora, coma, compulsin, confabulacin,
confusin, delirio, disartria, disfona, ecolalia, fobia, ilusin, lucidez, neologismos, obnubilacin, obsesin,
parafasia, perseveracin, psicosis, sentimientos de despersonalizacin, sopor.

Preguntas:
1.
2.
3.
4.
5.

Cules son los aspectos que se evalan en un examen mental?

Cules son los niveles de conciencia que reflejan un compromiso cuantitativo del grado de alerta?
Cmo se investigan los trastornos del lenguaje? Qu es la afasia motora y la sensorial?
Qu trastornos de la memoria se pueden encontrar y cmo se investigan?
Cmo se investigan las funciones cognitivas superiores?

6. Qu caractersticas identifican a una persona en estado confusional?

Examen Fsico General:

Constitucin y estado nutritivo
La constitucin se refiere a la forma general del cuerpo. Existen varias clasificaciones. Entre ellas se distingue:

Constitucin mesomorfa o atltica: cuando se presenta un desarrollo armnico, proporcionado. Es una

persona de estatura media y complexin vigorosa.
Constitucin ectomorfa, astnica o leptosmica: cuando predomina un crecimiento en altura, con
tendencia a ser delgado y tener extremidades largas.
Constitucin endomorfa o pcnica: cuando predomina una talla corta, asociada a sobrepeso.

El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observacin. Se observa el desarrollo del panculo
adiposo y las masas musculares. Se buscan signos carenciales en la piel y las mucosas (queilitis, glositis,
cambios pelagrodeos en los antebrazos, etc.).
Tambin se efectan mediciones antropomtricas. Las ms usadas son el peso y la talla. Otras mediciones
pueden estar dirigidas a medir varios pliegues subcutneos para estimar la cantidad de grasa corporal.
De las mediciones del peso y de la talla se puede obtener:

El peso ideal para la talla: existen tablas que han estudiado el peso que debe tener una persona respecto
a su talla, buscando la asociacin que se relaciona con la mejor sobrevida.
Para usar una de estas tablas, se busca el peso que debera tener la persona para su talla (por ejemplo, si
mide 170 cm y es hombre, debera pesar 77 kg). Luego se calcula la relacin de este peso "ideal" con el
peso "real" (por ejemplo, si la misma persona del ejemplo anterior pesa 84 kg, tiene un sobrepeso de
9%). El rango aceptado como normal es hasta 10% sobre el valor de referencia. Si la persona est ms
de 10% bajo la recomendacin, podra tener un compromiso nutricional (esto no es aplicable a gente
joven de contextura delgada). Sobre 20% se considera que la persona est obesa.
Es conveniente tener presente que estas tablas no son enteramente confiables, sino que sirven de
orientacin solamente ya que hay una serie de variables que tambin deben ser consideradas: la
contextura de la persona, su edad, la etnia de la cual procede, etc.
Otra forma de expresar la relacin del peso con la talla es mediante el ndice de masa corporal. Esta
medicin relaciona el peso (en kg), con la talla (en metros) elevada al cuadrado:
Indice de Masa Corporal = Peso [kilos] / (Talla)2 [metros2]
Segn el valor obtenido, se clasifica la persona en alguno de los siguientes rangos:
IMC
20 - 25
25 - 28
Sobre 28
Sobre 40
Bajo 20

Estado
Normal
Sobrepeso
Obeso
Obeso mrbido
Delgado

Un aspecto interesante de este clculo es estimar cunto debera pesar una persona para no superar el ndice de
masa corporal de 25 que se considera como el lmite de lo normal. Se mide la talla, se eleva al cuadrado, y el

resultado se multiplica por 25 (p.ej.: si la talla es 1,7 metros, al cuadrado es 2,89, y al multiplicar por 25 se
obtiene 72,2 que sera es el peso mximo en kilos considerado normal para una talla de 1,7 m).

Examen Fsico General:

Piel y anexos de la piel
La piel es el rgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben evaluar los siguientes
aspectos:
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Color.
Humedad y untuosidad.
Turgor y elasticidad.
Temperatura.
Lesiones (primarias y secundarias).
Anexos de la piel: pelos y uas.

A continuacin se entrega una breve mencin de las caractersticas mencionadas.

a. Color. La coloracin de la piel depende de varias

caracterstica.
i.

ii.

135. Turgor (pliegue en el antebrazo)

136. Turgor (pliegue en la regin infraclavicular)

Cantidad de pigmento melnico

(melanina). Esto depende de la raza, la
herencia y la exposicin al sol. Es normal
que en ciertas zonas del cuerpo exista
una mayor pigmentacin, como en
pezones, genitales externos o alrededor
de orificios naturales.
Riqueza de capilares sanguneos,
perfusin tisular, cantidad de
hemoglobina, oxigenacin y grosor de la
piel. Segn esto se puede observar un
tono rosado, rubicundo, plido, ciantico.
Esto se notar mejor en personas de raza
blanca (caucsicos). Una buena perfusin
tisular junto a niveles adecuados de
glbulos rojos oxigenados, produce una
coloracin rosada; en anemia, se aprecia
palidez (especialmente en mucosas,
lengua, conjuntiva palpebral, palma de
manos, lechos subungueales); en
poliglobulias (gran cantidad de glbulos
rojos) existe un aspecto rubicundo; una
oxigenacin defectuosa, con mayor
cantidad de niveles de hemoglobina
reducida, se asocia a cianosis (lechos
ungueales, orejas, labios, lengua,
mucosas en general); estados de shock
(colapso circulatorio), con

iii.

iv.

v.

vi.

vasoconstriccin cutnea, se asocian a palidez y frialdad (que se palpa mejor en manos, pies,
orejas, punta de la nariz).
La presencia de otros pigmentos. Estos pueden ser de distinta naturaleza. El aumento de
bilirrubina sobre 2 mg/dL se traduce en ictericia; el aumento de carotenos, tal como ocurre en
bebs con alta ingesta de zanahorias, da lugar a una coloracin amarillenta.
Varias enfermedades se asocian a cambios en la coloracin de la piel. En hemocromatosis
(depsitos aumentados de fierro), insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison), cirrosis
heptica, insuficiencia renal crnica, la piel se oscurece.
Como resultado de fenmenos fsicos, como ocurre en zonas del cuerpo que se hiperpigmentan
por efecto de roces (p.ej.: en el cuello) o por traumatismos repetidos. Personas que pasan mucho
tiempo frente a braceros adquieren en las zonas ms expuestas al calor una pigmentacin
reticulada.
Cambios localizados de coloracin. En el embarazo, y, a veces, por estrgenos, puede aparecer
una mayor coloracin en la cara, especialmente en las mejillas, que se conoce como cloasma
gravdico; pacientes con lupus eritematoso tambin pueden presentar eritema en las mejillas (por
la distribucin que adopta, se conoce como "mariposa lpica").
Lo opuesto a lo anterior sucede cuando falta el pigmento melnico, tal como ocurre en el
albinismo, que es una condicin generalizada, de base gentica; el vitiligo, que es una alteracin
localizada por desplazamiento del pigmento; o zonas de descoloracin, como ocurre en las
cicatrices.
b.

i.

Humedad y untuosidad.

Humedad. Es una cualidad que depende de la hidratacin, la accin de las glndulas sudorparas, el calor
ambiental y el estado neurovegetativo.
ii.
Untuosidad. Es la condicin oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las glndulas
sebceas.
b. Turgor y elasticidad.
Turgor. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (p.ej.: en el antebrazo, en
el rea bajo la clavcula). Se relaciona con la hidratacin de la persona. El turgor disminuye en
personas deshidratadas.
ii.
Elasticidad. Se refleja en la rapidez del pliegue en desaparecer al separar los dedos. Depende de
la cantidad de tejido elstico. En los ancianos, disminuye.
b. Temperatura. Puede estar normal, aumentada o disminuida. Est aumentada en condiciones que afectan
a todo el organismo (p.ej.: fiebre) o ser un signo localizado en una zona determinada (p.ej.: celulitis).
Est difusamente disminuida en casos de hipotermia generalizada, reaccin al fro ambiental
(vasoconstriccin) o por mala perfusin (p.ej.: isquemia de una extremidad).
c. Lesiones cutneas.
i.

Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos como los siguientes:
i.
Las caractersticas de las lesiones ms elementales (p.ej.: si son mculas, ronchas, ppulas, etc.).
Cmo han evolucionado desde su aparicin.
Su ubicacin en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si son: (a) nicas o mltiples; (b) simtricas o
asimtricas; (c) localizadas o generalizadas; (c) de distribucin centrpeta (tronco y abdomen) o
centrfuga (de extremidades); (d) ubicacin preferente (p.ej.: zonas expuestas al sol); (e) su distribucin
en el cuerpo (p.ej: siguiendo un dermtomo en el herpes zster).
iv. Si las lesiones tiende a confluir.
v. Los sntomas a los que se asocian (p.ej.: dolor, prurito, sensacin de quemazn).

ii.
iii.

vi.
vii.

Las circunstancias en las que aparecen (p.ej.: con relacin a un determinada enfermedad o por uso de
medicamentos).
En ocasiones es necesario precisar si el paciente ha viajado, sus condiciones sociales, contacto con
personas que tengan lesiones similares, contacto con animales, actividad laboral, etc.

Las lesiones cutneas pueden ser elementales, si es la primera manifestacin (p.ej.: ppulas, vesculas), o
secundarias, si son consecuencia de otra lesin que apareci primero (p.ej.: costras, cicatrices).
A continuacin se describen distintas lesiones que es posible encontrar:

1501. Eritema.

Eritema. Es un enrojecimiento de la piel. Se produce

por una vasodilatacin o un aumento de la perfusin. Al
aplicar presin, la lesin tiende a blanquearse.

1505. Eritema por

exposicin solar.

Mcula. Es una mancha no solevantada; es un cambio localizado de la

coloracin o de la consistencia. El color depender del mecanismo que la
produce (p.ej.: blanquecina, amarilla, caf-negruzca, azul). Puede originarse por
depsito de pigmentos (p.ej.: hemoglobina, melanina), vasodilatacin, dficit de
melanina (p.ej.: vitiligo).

Ppula. Es una lesin solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, de forma

variable (redonda, poligonal, oval, umbilicada). Su superficie puede ser suave,
erosionada o papilomatosa.

Ndulo. Es una lesin slida, redondeada, mayor de 1 cm, bien circunscrita. Su

superficie puede ser suave, ulcerada o escamosa. Es equivalente a una ppula,
pero mayor de 1 cm.

1506. Mcula en la
cara.

1509. Ppula (es un

fibroma).

1519. Ndulo (es un

eritema nodoso).

1538. Tumor en la
nariz.

1535. Tumor
ulcerado.

Tumor. Es una lesin circunscrita

que se produce por proliferacin
celular; puede ser benigna o
maligna.

1537. Tumor
pigmentado.

Vescula. Es una lesin de contenido lquido, solevantada, circunscrita, de

menos de 1 cm, con una cubierta que generalmente est a tensin. El contenido
puede ser claro, turbio o hemorrgico. En las mucosas, las vesculas
habitualmente se rompen y quedan erosiones.

Ampolla o bula. Es una lesin de contenido lquido, solevantada, circunscrita,

de ms de 1 cm, con una cubierta tensa o flcida. El contenido puede ser claro,
turbio o hemorrgico.

Pstula. Es una vescula con material purulento.

1513. Vesculas.

1516. Ampollas o bulas

(Stevens-Johnson por
fenitona).

1521. Pstula.

Placa. Es una lesin plana o levemente solevantada, mayor de 1 cm. Puede ser
una lesin fundamental o el resultado de la confluencia de ppulas.

Escama. Es una delgada lmina de estrato crneo; laminilla formada por clulas
epidrmicas adheridas, que se desprenden de la piel.

Erosin. Es una lesin debida a prdida de la epidermis, sin comprometer la

dermis. Al sanar, no deja cicatriz.

Ulceracin. Es una solucin de continuidad que compromete la epidermis y

parte de la dermis, de modo que al sanar deja una cicatriz. Si la ulceracin es
lineal, se llama fisura. Si la ulceracin afecta una mucosa, se llama afta.

Costra. Es una lesin que se produce por desecacin de exudados

(sanguinolentos o serosos).

1517. Placa.

1522. Escamas
(Psoriasis).

1525. Erosin.

1526. Ulceracin
(lcera varicosa)

1532. Costra (result

de una lcera necrtica
por mordida de araa
de los rincones).

Cicatriz. Es la reparacin por tejido fibroso de un corte o lesin profunda de la

piel. Puede ser atrfica o hipertrfica (queloide es una cicatriz hipertrfica).

Roncha. Es un lesin de bordes solevantados y netos, evanescente,

habitualmente muy pruriginosa, debida a edema del dermis e hipodermis. Se
ven en las urticarias.

1534. Cicatriz de una

quemadura.

1541. Roncha (cuadro

de urticaria).

1539. Liquenificacin
(fijarse en la piel del
cuello).

Liquenificacin. Es un engrosamiento de la
epidermis y, a veces, de la dermis, como consecuencia
de rascarse durante un tiempo prolongado.

Otras alteraciones de la piel que se pueden encontrar son:

Telangiectasia. Es una dilatacin permanente de capilares superficiales.

Petequia. Es una lesin por extravasacin de sangre del tamao de la cabeza de un alfiler.
Equmosis. Es lo que se conoce como "moretn" y se debe a extravasacin de sangre.
Vbice. Es una lesin de forma lineal debida a extravasacin de sangre (p.ej.: debido a un golpe con
ltigo).
Eflide. Es lo que se conoce como "peca" y se debe a concentracin localizada de pigmento melnico.

Examen Fsico General:

Sistema linftico
Lo que se examina en esta seccin son distintos territorios en dnde se pueden encontrar ganglios linfticos.
Estos son fundamentalmente, de arriba hacia abajo, las regiones occipital, mastodeas, preauriculares,
submandibulares, cervicales anterior, lateral o posterior, huecos supraclaviculares, regiones epitrocleares (lado
interno de los codos, sobre el cndilo interno), axilas, regiones inguinales.

En qu fijarse: Normalmente, o no se palpan ganglios linfticos, o se palpan pequeos (p.ej. en

regiones inguinales, se pueden encontrar ganglios de unos 5 o 6 mm de dimetro mayor). Al hacer
mencin de un ganglio de mayor tamao o que se palpa alterado, se usa el trmino adenopata. En el
examen fsico se debe dejar constancia de los siguientes aspectos:
Ubicacin (p.ej.: occipital, cervical, etc.).
Tamao de los ganglios y una aproximacin de su nmero.
Consistencia. Se refiere a la dureza que el examinador siente al palpar. Puede encontrarse que el ganglio
es de consistencia elstica (que es lo normal), que es muy duro (p.ej.: en metstasis de algunos
cnceres); que es muy blando, como si tuviera un contenido lquido (p.ej.: si hay un proceso
inflamatorio con formacin de pus).
Si son sensibles a la palpacin.
Si las adenopatas se palpan con lmites precisos o tienden a confluir (p.ej.: en algunos linfomas de
Hodgkin).
Si las adenopatas se pueden movilizar con los dedos, o estn adheridas a planos profundos.
Si las adenopatas se acompaan de un proceso inflamatorio que compromete la piel (dando un aspecto
de celulitis), y si existe un trayecto fistuloso.
Si existe alguna lesin desde la cual puede haber surgido el compromiso del ganglio (p.ej.: compromiso
de ganglios axilares ipsilaterales en un cncer de mama).

Examen Fsico General:

Pulso arterial
En esta seccin se presentan aspectos del pulso arterial solamente, ya que el pulso venoso se ver ms adelante,
en el examen del cuello.
El pulso arterial depende de las contracciones del ventrculo izquierdo, la cantidad de sangre que es eyectada en
cada sstole, la frecuencia y ritmicidad con que ocurre, y la onda de presin que se produce a travs del sistema
arterial que depende tambin de la distensibilidad de la aorta y de las principales arterias, y de la resistencia
arteriolar perifrica.

El pulso normal se palpa como una onda cuya fase ascendente es ms rpida y el descenso ms suave.
Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo fcilmente y una ritmicidad regular.
El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los ms buscados son los siguientes:

Pulso carotdeo, en el cuello, sobre cada arteria del mismo nombre.

Pulso axilar, en los huecos axilares.
Pulso braquial, en el pliegue de los codos, en su cara anterior, hacia medial.

142. Pulso braquial o humeral (sobre el pliegue el codo,

hacia medial).
Pulso radial, en cada mueca, en el lado externo de la cara anterior.

114. Pulso normal.

143. Pulso radial.

Pulso femoral, bajo el pliegue inguinal, a cada lado.

138. Pulso femoral. Se busca bajo el ligamento

inguinal, medial a la lnea media.
Pulso poplteo, detrs de las rodillas.

139. Pulso poplteo. Palpacin estando el paciente en

137. Pulso poplteo. Palpacin desde atrs, estando el
decbito dorsal y la rodilla ligeramente flectada. El
paciente en decbito prono.
pulso se busca ejerciendo presin con los pulpejos.
Pulso pedio, en el dorso de los pies. Habitualmente se palpa medial al tendn extensor del ortejo mayor,
pero en algunos casos es necesario abarcar un rea un poco ms lateral.

140. Pulso pedio.

Pulso tibial posterior, detrs de los malolos internos de cada tobillo.

141. Pulso tibial posterior.

Para examinar el pulso se busca un lugar donde el latido se palpe en forma ntida. El radial y el braquial son
habitualmente los ms usados, pero cualquier otro podra servir.
Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar son los siguientes aspectos:

La forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente. Ocasionalmente se puede palpar
alguna escotadura en alguna de estas fases (p.ej., en el pulso dcroto, en la fiebre tifodea, de palpa una
escotadura en la fase descendente).
La amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el mximo. Puede estar normal, aumentada
(p.ej., el pulso cler de la insuficiencia artica), o disminuida (p.ej., en la estenosis artica). Tambin es
conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser rpida (p.ej., en el pulso cler) o
lenta (p.ej., en la estenosis artica, en la que se describe un pulso parvus, por su poca amplitud, y tardus,
por su ascenso lento).
La frecuencia de los latidos. Lo normal es que sea entre 60 y 85 latidos por minuto (lpm). Sobre los 90
lpm se habla de taquicardia y bajo los 60 lpm se habla de bradicardia.

115. Taquicardia.

116. Bradicardia.

La ritmicidad, que se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular, en cuyo caso existe
una arritmia. Lo normal es que el pulso sea regular y cada uno de los latidos tenga la misma distancia
respecto al anterior, con pequeas variaciones que se producen con la respiracin.

Tipos de pulsos arteriales:

Pulso cler o en martillo de agua: es un pulso amplio, de ascenso rpido. Se encuentra principalmente
en la insuficiencia artica de gran magnitud. Una maniobra que sirve para reconocerlo es tomando el
antebrazo del paciente por la cara anterior, cerca de la mueca, y levantndolo sobre el nivel del
corazn. El signo se considera positivo si al elevar el brazo, el pulso se siente con mayor fuerza.

144. Maniobra para buscar el pulso cler o en martillo

de agua.
Pulso amplio o magnus: ocurre en estados hiperdinmicos, como embarazo, anemias, estados febriles,
fstulas arteriovenosas, etc. Es de mayor amplitud.
Pulso bigeminado: se presentan dos latidos, seguidos por una pausa, y habitualmente el segundo latido
es un extrasstole que se acopla a un latido normal; se encuentra en intoxicaciones por digital.

119. Pulso Cler (o Celler).

123. Pulso bigeminado.

Arritmia completa: se caracteriza porque el pulso es irregular en todo sentido, tanto en la frecuencia
como en la amplitud, tal como ocurre en la fibrilacin auricular que es la causa ms frecuente.

124. Arritmia completa. La causa ms frecuente es la

fibrilacin auricular.

Pulso irregular debido a la presencia de extrasstoles, que son latidos que se producen en distintos
momentos del ciclo cardaco y pueden generar una gran variedad de arritmias con distinto pronstico
segn su naturaleza.
Arritmia respiratoria: consiste en un aumento de la frecuencia en concomitancia con la inspiracin; es
ms frecuente de encontrar en personas jvenes.

122. Arritmia respiratoria.

Pulso filiforme: es un pulso rpido, dbil, de poca amplitud, que se encuentra en pacientes con
hipotensin arterial, deshidratados, o en colapso circulatorio (shock).

121. Pulso filiforme.

Pulso paradjico: es la acentuacin de un fenmeno que normalmente ocurre durante la inspiracin y

que consiste en que al aumentar la presin negativa dentro del trax, el corazn expele menos sangre y
disminuye la amplitud del pulso. En algunas enfermedades esto se acenta, tal como ocurre en
pericarditis constrictiva, taponamiento cardaco, enfisema importante, o embolas pulmonares que
comprometen el lecho vascular. Este fenmeno se puede documentar mejor al tomar la presin arterial
con un esfigmomanmetro. El signo se considera positivo si durante la inspiracin ocurre una
disminucin de la presin sistlica en ms de 10 mm de Hg o sobre un 10% del valor basal.
Conviene tener presente que en el pulso venoso, tal como se puede observar en la vena yugular, si
normalmente la vena se tiende a colapsar durante la inspiracin por la presin negativa intratorcica, en
un taponamiento cardaco, paradojalmente se produce una ingurgitacin de la vena.

125. Pulso paradjico.

Pulso parvus et tardus: se puede encontrar en estenosis articas importantes; el pulso es pequeo
(parvus) y el ascenso es lento (tardus).

120. Pulso parvus y tardus.

Pulso alternante: se puede encontrar en cuadros de insuficiencia cardaca avanzada.

117. Pulso alternante.

Pulso dcroto: se caracteriza por una melladura en la fase descendente y ocasionalmente se puede
encontrar en cuadros de fiebre tifodea.

118. Pulso dcroto.

Representacin grfica de los pulsos:
Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos, en lo que se refiere a su
amplitud, se recurre a un dibujo esquemtico de la figura humana o un esquema lineal. Estas representaciones
tienen la ventaja que comparan la intensidad de los pulsos en los distintos sectores y de un lado del cuerpo
respecto a su homlogo. La escala usada es la siguiente:
No se palpan 0
Se palpan disminuidos +
Se palpan normales ++
Se palpan aumentados +++
Se palpan muy aumentados ++++

801. Representacin de los pulsos.

P.Carotdeo P.Braquial P.Radial P.Femoral P.Poplteo P.Tibial P.Pedio
P.
Derecha
++
++
++
++
++
++
++
Izquierda
++
++
++
++
+
Auscultacin de los pulsos:
Algunos pulsos deben ser auscultados por la posibilidad de encontrar soplos debidos a un flujo turbulento,
habitualmente secundarios a una estenosis. En la regin del cuello, donde se proyectan las arterias cartidas, se
pueden auscultar dos tipos de soplos. En la base del cuello, aquellos que vienen irradiados desde la vlvula
artica del corazn. En la regin del ngulo de la mandbula, donde la cartida se bifurca en su rama interna y
externa, se pueden auscultar soplos debidos a una estenosis de la arteria.
Tambin la auscultacin ayuda para identificar otros soplos por estenosis o flujos turbulentos: de arterias
renales (en el epigastrio, a ambos lados de la lnea media), ilacas (en las fosas ilaca), femorales (por debajo de
los ligamentos inguinales).
Preguntas.
1. Qu aspectos deben ser caracterizados al palpar el pulso arterial?
2. Cules son los pulsos que habitualmente se buscan en los pacientes?
3. Qu caractersticas tiene el pulso cler?
4. Qu caractersticas tiene el pulso parvus y tardus y en qu enfermedad se encuentra?
5. A qu se le llama arritmia completa y cul es la alteracin que con ms frecuencia la produce?

Examen Fsico General: Respiracin

En esta parte del examen fsico interesa fijarse cmo la persona respira. La frecuencia respiratoria debe ser de
12 a 20 respiraciones por minuto. En adultos, se habla de taquipnea si la frecuencia respiratoria es
sostenidamente sobre 20 respiraciones por minuto y de bradipnea, si es menor de 12 respiraciones por minuto.
Los recin nacidos tienen frecuencias respiratorias ms elevadas que los adultos.

Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria, conviene que la

persona no se de cuenta. Para esto se simula estar tomando el
pulso, pero en realidad se est observando la respiracin.
Normalmente la espiracin es un poco ms prolongada que la
inspiracin (relacin inspiracin:espiracin = 5:6).
149.

En una inspiracin normal, se expande el trax por accin del

diafragma y los msculos intercostales. Al bajar el diafragma, el
contenido del abdomen se comprime y ste se vuelve ms prominente. Si el paciente est acostado y se coloca
una mano sobre la regin alta del abdomen, se siente que con cada inspiracin la mano se empujada hacia
arriba. Esto cambia cuando el diafragma no est funcionando como ocurre en algunas insuficiencias
respiratorias. En este caso, el trax se expande por accin de la musculatura intercostal y otros msculos
accesorios, se genera una presin negativa dentro del trax que arrastra al diafragma hacia arriba y a nivel del
abdomen, en vez de observarse una prominencia, ocurre una depresin. Esto se ha llamado respiracin
paradjica.
El predominio costal de la respiracin, que depende ms de la musculatura intercostal, o el predominio
abdominal, que depende ms del diafragma, puede variar. En pacientes con ascitis o en mujeres embarazadas,
predomina una respiracin de tipo costal. En cambio, la presencia de dolor costal, determina un patrn de tipo
abdominal.
Los pacientes que tienen una obstruccin bronquial difusa (p.ej.: crisis asmtica o limitacin crnica del flujo
areo) presentan una espiracin prolongada que se efecta con un esfuerzo muscular para expeler el aire; a
pesar de este esfuerzo activo, los pacientes atrapan aire en sus pulmones y el trax se observa hiperinsuflado.
Cuando existe una obstruccin de la va area alta (laringe, cuerdas vocales, trquea) la inspiracin se efecta
con dificultad. Esto da origen a una retraccin de los huecos supraclaviculares y espacios intercostales durante
la inspiracin (tiraje) y un ruido audible a distancia debido a la dificultad del paso del aire (cornaje o estridor).
Adems de examinar la forma como la persona respira, conviene observar otros aspectos tales como si tiene
cianosis en los labios o en la lengua, si sus dedos presentan hipocratismo (dedos en palillo de tambor), si se
presenta aleteo nasal (p.ej.: en nios con insuficiencia respiratoria), si el paciente mantiene sus labios fruncidos
durante la espiracin para aumentar la presin intratorcica y evitar el colapso de la va respiratoria fina (p.ej.:
en enfisematosos).
Segn las caractersticas de la respiracin, se distinguen las siguientes formas:

Hiperpnea o hiperventilacin: se caracteriza porque la amplitud y frecuencia estn aumentadas. La

polipnea es una respiracin rpida y superficial. Estas formas de respiracin se pueden ver en estados
febriles, sepsis, embolas pulmonares, etc.

148.

En las acidosis metablicas se puede observar una respiracin de mayor amplitud, que se conoce como
respiracin de Kussmaul.

150.

Respiracin peridica de Cheyne-Stokes: se caracteriza porque despus de apneas de 20 a 30 segundos

de duracin, la amplitud de la respiracin va aumentando progresivamente (fase en "crescendo") y,
despus de llegar a un mximo, disminuye hasta llegar a un nuevo perodo de apnea (fase en
"decrescendo"); esta secuencia se repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardaca y algunas
lesiones del sistema nervioso central.

151.

Respiracin de Biot: es una respiracin que mantiene alguna ritmicidad, pero que es interrumpida por
perodos de apnea. Cuando la alteracin es ms extrema, comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se
llama respiracin atxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central.

Preguntas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Cul es la frecuencia respiratoria normal en adultos?

Qu caractersticas tiene la respiracin de Cheyne-Stokes?
Qu signo puede ayudar para determinar que un paciente est en fatiga respiratoria?
Qu tipo de respiracin se asocia a una acidosis metablica severa?
A qu se llama cornaje o estridor?
En qu casos se observa una espiracin prolongada?

Examen Fsico General: Temperatura

El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un rango estrecho,
independientemente de las variaciones del medio ambiente. A nivel de las axilas, en personas sanas, estos
valores oscilan entre 36,2C y 37,0C (grados Celsius). Normalmente la temperatura es un poco mayor en la
tarde, cerca de las 20 horas, y ms baja en la madrugada. Esta es una variacin de tipo circadiano.

132. Termmetros rellenos con mercurio.

Se considera que una persona tiene fiebre

cuando la temperatura registrada en la axila o la
ingle supera los 37C; si es en la boca, sobre
37,3C y en el recto, sobre 37,6C. El pulso sube
10 a 15 latidos por minuto por cada grado de
fiebre sobre 37C. La respiracin tambin se
acelera. Cuando el pulso aumenta menos de lo
que se espera, se habla de una bradicardia
relativa. Las personas pueden tener diferente
sensibilidad para presentar fiebre. Los nios
desarrollan temperaturas elevadas con ms
facilidad. En cambio, los ancianos y los
pacientes con insuficiencia renal, pueden no
presentar fiebre a pesar de estar con un cuadro

infeccioso.
La temperatura se registra con termmetros que pueden ser rellenos de mercurio o de tipo electrnicos. Los de
mercurio son los ms usados. Estos hacen uso de la propiedad del mercurio de expandirse con el aumento de la
temperatura. Para que la lectura sea confiable es necesario agitar el termmetro para hacer descender la
columna de mercurio. Luego se coloca en el paciente de forma tal que se produzca un buen contacto entre la
punta del instrumento y la piel o las mucosas, segn sea el caso. Se deber dejar un tiempo suficiente para que
el mercurio se expanda y se pueda leer la temperatura correcta una vez que se ha alcanzado una estabilidad.
En pases como Estados Unidos se usan termmetros graduados en grados Fahrenheit (F). En estos casos, 37C
corresponden a 98,6F.
Frmula para cambiar de C a
F:
F = (C x 9/5) + 32
Frmula para cambiar de F a
C:
C = (F - 32) x 5/9.
Los sitios ms frecuentemente usados para estos registros con la boca (bajo la lengua), las axilas, los pliegues
inguinales y la ampolla rectal. Entre ellos existen diferencias. As, con respecto a la temperatura axilar, los
registros en la boca y en el recto son un poco ms altos (del orden de 0,3C a 0,5C). Diferencias mayores de
1C entre la temperatura rectal y la axilar deben hacer plantear la posibilidad de un proceso inflamatorio a nivel
de la pelvis (p.ej.: apendicitis, anexitis).
Al registrar la temperatura en la axila se debe tener el cuidado que secarla y que la punta del termmetro tome
buen contacto con el pliegue. Puede ocurrir que en personas muy delgadas, con la axila muy "ahuecada", la
medicin no sea exacta. En la boca, la punta del termmetro debe quedar bajo la lengua. El tiempo necesario
para un registro confiable vara entre 3 y 8 minutos.
Se considera que una persona est subfebril, si sus temperaturas oscilan alrededor de los 37,5C. Una
hipotermia es cuando la temperatura del paciente es menor de 35,0C; una hipertermia es cuando la temperatura
es mayor de 41C.

Un sndrome febril es un conjuntos de sntomas y signos entre los que destacan malestar general, dolores en el
cuerpo (mialgias), anorexia y cefalea; al examen fsico destaca una temperatura elevada, la piel ms caliente,
una facie febril (ojos brillosos, mejillas eritematosas), taquicardia, taquipnea, postracin. El paciente puede estar
algo sudoroso y presentar la orina ms oscura, ms concentrada. No siempre una temperatura elevada se asocia
a un sndrome febril; depende en gran medida de la causa subyacente.
La causa ms frecuente de la fiebre son las infecciones, pero tambin existen muchas otras condiciones que
evolucionan con temperaturas elevadas como algunos cnceres (p.ej.: linfomas, hipernefromas), enfermedades
inmunolgicas o alrgicas (p.ej.: fiebre por drogas) y enfermedades del mesnquima (p.ej.: lupus eritematoso,
vasculitis).
Se han descrito varios tipos de curvas febriles segn las
variaciones que presente la temperatura durante el da o
a lo largo del tiempo. Hoy en da, es frecuente que estas
evoluciones estn interferidas por accin de antipirticos
y los mismos tratamientos. Entre las variantes que se han
descrito destaca la curva hctica o sptica, que se
caracteriza por "pick" febriles que pueden sobrepasar los
39C y que frecuentemente son antecedidos por
calofros. Es frecuente que cuando la temperatura baja,
especialmente si se han usado antipirticos, se produzca

152.
una gran sudoracin (diaforesis).

Se habla de fiebre de origen desconocido cuando una persona evoluciona con fiebre importante durante ms de
2 a 3 semanas, y que a pesar de un estudio bastante extenso, no se encuentra su causa. Estas situaciones obligan
a considerar ms posibilidades diagnsticas incorporando algunas que caractersticamente tienen evoluciones
prolongadas o se asocian a grmenes difciles de aislar.
Se habla de una fiebre facticia cuando la persona simula estar con fiebre y engaa al mdico o su familia.
Habitualmente detrs de esta actitud existe alguna intencin secundaria (p.ej., conseguir una licencia mdica) o
un trastorno de personalidad. El mdico debe saber cundo considerar esta posibilidad, que afortunadamente se
da con poca frecuencia. En ocasiones debe vigilar personalmente el registro de la temperatura.

Preguntas.
1.
2.
3.
4.

Qu variacin se encuentra al registrar la temperatura en la axila o en la boca?

Cundo se considera que una persona evoluciona subfebril?
Qu es una fiebre hctica?
Qu es una fiebre facticia?
5. Qu se considera una fiebre de origen desconocido?
6. Cules son la causas que con ms frecuencia producen temperaturas elevadas?
7. Cules son las principales manifestaciones del sndrome febril?

Examen Fsico General: Presin Arterial

La presin arterial representa la presin de la sangre dentro de las arterias. Habitualmente se registra con un
esfigmomanmetro.
Caractersticas de los esfigmomanmetros.

Constan de un manguito con una bolsa de goma, de forma rectangular, que se puede inflar y que est forrada
por un gnero grueso, de mayor longitud, de modo que sea posible rodear el permetro del brazo. Con un
sistema de fijacin se evita que el gnero se distienda al aumentar la presin dentro de la bolsa de goma, y de
esa forma el brazo se comprime. Las presiones se registran en una escala, que puede ser de mercurio, un reloj, o
una pantalla, segn el sistema usado.

El esfigmomanmetro:
El esfigmomanmetro consta de un sistema para ejercer
presin alrededor de un brazo (o pierna) y de una escala
que permite conocer la presin aplicada desde el exterior.
Tiene una manguita formada por una bolsa de goma, de
forma rectangular, que se comunica con el sistema de
medicin de la presin y que se puede inflar con una pera
de goma o sistemas automticos. La bolsa de goma est
rodeada por una funda de gnero grueso, que tiene un
sistema que permite fijar la manguita alrededor del brazo,
evitando que se suelte o se movilice y, tambin, hace
posible que la presin aplicada externamente, se
transmita al brazo.
La manguita debe tener un tamao proporcional al largo
y grosor del brazo. En nios se usan manguitas ms
pequeas; en adultos, son ms grandes y en personas
obesas, ms grandes an. La bolsa de goma de la
manguita debe cubrir en los adultos el 80% del permetro
del brazo y el 100% en los nios.
Medicin de la presin arterial.
Al aplicar la manguita en el brazo, sta debe quedar en el
tercio medio, y el borde inferior, 2 a 3 cm por encima del
pliegue antecubital. No debe quedar suelta, sino que
ajustada y segura. La mitad de la bolsa de goma debe
ubicarse por donde est pasando la arterial braquial
(humeral). El brazo debe estar desnudo, sin ropa que
comprima o dificulte la colocacin de la manguita.
Se prefiere tomar la presin arterial en el brazo, estando el paciente sentado, y teniendo el brazo apoyado sobre
una mesa. La manguita debe quedar a la altura del corazn, ni ms alto, ni ms bajo, ya que esto influye en la
medicin. Conviene que el paciente est cmodo, con su musculatura relajada. Las contracciones musculares
interfieren con la medicin. La manguita debe ser proporcional al tamao de la extremidad. En personas obesas
(y cuando se toma la presin en el muslo), se deben usar manguitas ms grandes. Si esto no se cumple, se
tienden a registrar presiones ms elevadas.
La presin conviene medirla por lo menos unas dos veces, separadas entre ellas por 30 o ms segundos. La
presin que se registra en posicin sentado puede ser un poco ms alta que en decbito supino. Las mediciones
que se efecten en controles posteriores conviene hacerlas en la misma posicin para facilitar la comparacin.

La presin sistlica normal oscila entre 100 y 140 mm de Hg y la distlica entre 60 y 90 mm de Hg. La
diferencia entre ambas se llama presin de pulso y habitualmente es de 30 a 40 mm de Hg. Se considera que un
paciente est comenzando a ser hipertenso cuando su registro es igual o mayor que 140/90 mm de Hg. Las
preocupaciones y la agitacin con la que un paciente llega a su control pueden determinar que la presin se le
eleve. Para evitar esto, es conveniente hacer la medicin hacia el final del examen fsico y tratar de ganar la
confianza del paciente. Cuando existe una arritmia acentuada, como ocurre en paciente en fibrilacin auricular,
la determinacin de la presin arterial es ms difcil.
Manguita aplicada en el
brazo.
Se sube la presin dentro de la manguita, mientras se palpa el pulso radial o braquial. Cuando se deja de palpar
el pulso, se sigue subiendo unos 20 a 30 mm Hg ms arriba. Luego, se desinfla la manguita lentamente. El
momento de la reaparicin del pulso perifrico (braquial o radial) determina la presin sistlica palpatoria.
Determinado este valor, la manguita se puede desinflar ms rpido.
Se esperan 30 segundo para inflar la manguita nuevamente, pero esta vez habiendo aplicado la campana del
estetoscopio sobre la arterial braquial. Se sube la presin 20 a 30 mm Hg sobre la presin sistlica determinada
con el mtodo palpatorio y luego se desinfla lentamente, estando atento a escuchar el momento en que aparece
un ruido pulstil que determina la presin sistlica auscultatoria. Ambos valores deben coincidir. De no se as,
se toma como la presin sistlica la ms elevada. Se sigue desinflando la manguita hasta que los ruidos
pulstiles desaparecen. Esta es la presin diastlica. Definidos estos dos valores, la presin arterial se expresa
de la siguiente forma: presin sistlica / presin diastlica (p.ej.: PA = 120/80 mm Hg, brazo derecho, paciente
sentado). La ubicacin de la medicin y la posicin del paciente se deben especificar.
El algunas oportunidades ocurre que despus de haber escuchado el primer ruido pulstil (presin sistlica),
viene una fase de silencio. Luego, los ruidos reaparecen, y finalmente disminuyen o desaparecen
definitivamente (presin diastlica). Ese perodo de silencio se llama el agujero auscultatorio de Korotkoff. Este
fenmeno puede dar lugar a un error si la presin arterial se determina slo con el mtodo auscultatorio y no se
sube la presin a niveles suficientes. Puede ocurrir que el momento en que los ruidos reaparecen despus del
hueco auscultatorio, se considere como la presin sistlica. Este error se evita al hacer primero la medicin con
el mtodo palpatorio.
En ocasiones ocurre que los ruidos disminuyen de intensidad, antes de desaparecer. En estos casos la presin
arterial se puede expresar incluyendo el valor en el cual ocurri la disminucin de los sonidos, y cuando
desaparecieron (p.ej.: PA = 120/80/70 mm Hg).
En el caso que los ruidos disminuyen de intensidad, y posteriormente nunca desaparecen, la presin diastlica
se considera aquella en que los ruidos disminuyen de intensidad.
Puede ocurrir una diferencia de la presin arterial entre un brazo y el otro cuando existen lesiones estenosantes
(p.ej.: en ateroesclerosis o arteritis de grandes arterias). La presin arterial en las extremidades inferiores
generalmente es mayor que en las superiores, salvo en enfermedades como una coartacin de la aorta.
En pacientes con hipertensin arterial y en tratamiento con medicamentos, conviene medir la presin arterial
estando acostados y sentados o de pie. Tambin, es recomendable, por lo menos al principio, medir la presin
en ambos brazos.

Preguntas:

1.
2.
3.
4.

Cmo debe ser el manguito de presin segn las caractersticas del brazo del paciente.
Cmo se define la presin sistlica y la diastlica.
Porqu conviene tomar la presin sistlica palpatoria antes que hacerlo por el mtodo auscultatorio.
Sobre qu niveles de presin arterial se considerar que existe hipertensin.

Del examen fsico segmentario:

Examen de la Cabeza
Ojos.
Conceptos de Anatoma y fisiologa.
Al mirar los ojos, destaca el iris, la pupila, la esclera, los prpados, las pestaas y, por encima, las cejas.
Diagrama o foto de un ojo de frente y de lado.
Los prpados cubren el segmento anterior del ojo. En su borde estn las pestaas. El superior se eleva gracias
al msculo elevador del prpado que es inervado por el nervio oculomotor (tercer par de los nervios craneanos).
La funcin de los prpados es proteger, contribuir a distribuir las lgrimas y ayudar a regular la cantidad de luz
que penetra al ojo.
La esclera corresponde al blanco del ojo. La regin que limita con la crnea se llama limbo corneal.
La conjuntiva es una capa de tejido que cubre la esclera -conjuntiva bulbar- hasta el limbo corneal, y la pared
posterior de los prpados -conjuntiva palpebral-. Estas superficies estn lubricadas por las lgrimas que son
producidas por las glndulas lagrimales ubicadas en la porcin temporal del prpado superior. Despus de
lubricar el ojo, las lgrimas drenan hacia el saco lagrimal, ubicado en el ngulo interno, a travs de dos
canalculos, que nacen en el borde de los prpados. Del saco lagrimal llegan a la nariz, por debajo del cornete
inferior.
La crnea es la continuacin de la esclera en el segmento anterior del ojo. Tiene una curvatura determinada, es
transparente y no tiene vasos sanguneos. La sensibilidad est dada por el nervio trigmino (quinto par
craneano). El reflejo corneal se desencadena al tocar la crnea y tiene como va aferente al nervio trigmino y
la respuesta de parpadeo est inervada por el nervio facial (sptimo par craneano).
El iris forma parte de la tnica media del ojo (coroides), junto con el cuerpo ciliar. Es un disco muscular
contrctil, circular, pigmentado, en cuyo centro est la pupila.
Por detrs del iris, y anclado circunferencialmente al cuerpo ciliar, est el cristalino, que es una formacin
biconvexa, transparente, y que puede modificar su curvatura. Su funcin es muy importante para enfocar las
imgenes en la retina. Cuando esta capacidad se va perdiendo con los aos -pasados los 45 aos-, y el cristalino
se vuelve ms rgido y el msculo ciliar del iris ms dbil, se desarrolla la presbiopa o presbicia y las personas
recurren a alejar el texto de lectura de los ojos o usan anteojos que compensan la falta de enfoque de la imagen
en la retina.
Entre la crnea y el cristalino estn la cmara anterior y la posterior, separadas por el iris respectivamente,
que contienen un lquido transparente llamado humor acuoso. Este es producido en la cmara posterior por el
cuerpo ciliar y fluye a travs de la pupila hacia la cmara anterior, en donde se reabsorbe por el canal de
Schlemm, ubicado hacia la periferia. La circulacin de este lquido contribuye a la presin intraocular del ojo.

En el glaucoma, la presin intraocular est aumentada porque el humor acuoso se reabsorbe menos. Hifema es
sangre en la cmara anterior. Hipopin, es pus en la cmara anterior (los leucocitos pueden decantar y dar un
nivel).
Las pupilas son el hueco central del iris. La cantidad de luz que llega hasta la retina se grada variando su
dimetro. Normalmente son redondas y de igual tamao (isocoria). Si una es ms grande que la otra se
denomina anisocoria, aunque una diferencia de tamao hasta de 0,5 mm se considera normal. Cuando estn
chicas (menos de 2 o 3 mm), se denomina miosis; cuando estn dilatadas (sobre 5 a 6 mm), midriasis. Si su
forma no es redonda y est alterada, se denomina discoria. Los msculos del iris reciben inervacin autonmica
simptica (que dilata las pupilas) y parasimptica (que las achica).
Las pupilas presentan un reflejo fotomotor o reflejo a la luz, mediante el cual se achican cuando son
iluminadas. Para buscar este reflejo, es conveniente que el haz de luz llegue desde el lado y no apuntando
directamente a la pupila. Existe un reflejo fotomotor directo en el ojo que recibe la luz, y uno consensual, en el
otro. La va aferente de este reflejo viaja de la retina hacia el nervio ptico y los tractos pticos, pero se desva
hacia los nervios oculomotores en el mesencfalo desde donde se genera la respuesta eferente que va a los
msculos constrictores del iris. Tambin existe el reflejo de acomodacin mediante el cual las personas
enfocan desde un objeto ubicado a distancia a un punto cercano. En este proceso de enfocar, la pupila se achica,
los ojos convergen y el cristalino aumenta su curvatura. Este reflejo tambin est mediado por los nervios
oculomotores.
En el segmento posterior del ojo es encuentra el humor vtreo, la retina y el nervio ptico.
La retina forma parte de la capa interna del globo ocular y contiene clulas especializadas que captan la luz y la
transforman en impulsos elctricos que viajan por el nervio ptico y la radiacin ptica hasta la corteza
occipital. Las imgenes se forman invertidas en la retina despus de atravesar la luz el cristalino. Las fibras del
nervio ptico que cubren la mitad nasal de la retina se decusan a nivel del quiasma ptico. Esto permite que las
imgenes que se forman en la retina tengan representacin en ambos hemisferios cerebrales: en el ipsilateral
para la mitad temporal de la retina, y en el contralateral, para la mitad nasal. Tambin es muy importante la
alineacin de los ejes de los globos oculares de modo que la imagen producida por cada ojo caiga en la retina en
sitios equivalentes. Cuando esto no ocurre se produce un estrabismo y el paciente podra ver doble (diplopa).
El campo visual de cada ojo abarca una rea de unos 60 en sentido nasal, desde la lnea media, 90 en sentido
temporal, 50 hacia arriba y 70 hacia abajo. Los campos visuales de cada ojo se sobreponen y permiten una
visin binocular. Hacia las regiones ms laterales, la visin es monocular.
Los ojos se mueven en distintas direcciones gracias a 6 msculos que son: recto interno, recto externo, recto
superior, recto inferior, oblicuo superior y oblicuo inferior. Los rectos interno, superior, inferior y el oblicuo
inferior son inervados por el tercer par craneano (nervio oculomotor o motor ocular comn). El recto externo
est inervado por el sexto par craneano (nervio abducente o motor ocular externo), y el oblicuo superior, por el
cuarto par craneano (nervio troclear o pattico).
Gracias a la musculatura externa de los globos oculares y su inervacin, se generan los siguientes movimientos:
Movimiento:
Msculo que acta: Nervio que lo inerva:

hacia arriba y temporal: Recto superior Oculomotor (III par).

hacia arriba y nasal: Oblicuo inferior Oculomotor (III par).
hacia abajo y temporal: Recto inferior Oculomotor (III par).
hacia abajo y nasal: Oblicuo superior Troclear (IV par).

hacia el lado temporal: Recto externo Abducente (VI par).

hacia lado nasal: Recto interno Oculomotor (III par).

Se debe tener presente que los msculos oblicuos se insertan en el globo ocular en la mitad externa (el superior,
arriba; el inferior, abajo), y se dirigen en forma oblicua hacia adelante y en direccin nasal. Por lo tanto, al
contraerse, el oblicuo superior mueve el ojo hacia abajo y en direccin nasal, y el oblicuo superior, hacia arriba
y en direccin nasal.
Cuando una persona baja una escalera, utiliza los msculos oblicuos superiores para mirar los peldaos. Si un
alumno de colegio est sentado en un escritorio y mira de reojo lo que escribe su compaero del lado derecho,
acciona el msculo oblicuo superior de su ojo izquierdo y el recto inferior de su ojo derecho.
Fotos con las distintas miradas, sobreponiendo los msculos y nervios que actan.
Examen de los ojos.
Es necesario investigar la integridad anatmica de los ojos y de sus funciones.
Cejas. Pacientes con hipotiroidismo puede presentar una prdida de la cola de las cejas (es conveniente
asegurarse que no sea porque se las depila).
Prpados. Interesa ver si funcionan en forma simtrica o si existen lesiones en ellos. Si el paciente no puede
abrir un ojo, o lo logra en forma parcial, se puede deber a edema (p.ej.: por una alergia), una sufusin de sangre
(p.ej.: por un traumatismo), porque existe un problema muscular (p.ej.: por miastenia gravis) o neurolgico
(p.ej.: por compromiso del nervio oculomotor). La cada del prpado superior se conoce como ptosis palpebral.
Ectropin es cuando el prpado, especialmente el inferior, est evertido (dirigido hacia afuera) y las lgrimas
no logran drenar por el canalculo y el ojo lagrimea constantemente (epfora). Entropin es cuando los
prpados estn vertidos hacia adentro y las pestaas irritan la cornea y la conjuntiva. Un orzuelo es la
inflamacin del folculo de una pestaa, habitualmente por infeccin estafiloccica. Chalazin es una
inflamacin crnica de una glndula meibomiana (son glndulas que se ubican en el interior de los prpados y
drenan hacia el borde de ellos). Pueden verse lesiones solevantadas y de color amarillento, especialmente hacia
los ngulos internos de los ojos, que se conocen como xantelasmas y se deben a un trastorno del metabolismo
del colesterol. Cuando el paciente no puede cerrar bien un ojo (p.ej.: por parlisis del nervio facial), y el
prpado no cubre bien el globo ocular, se produce un lagoftalmo; esta condicin puede llegar a producir una
lcera corneal por falta de lubricacin. Una blefaritis es una inflamacin aguda o crnica de los prpados. Se
puede deber a infecciones, alergias o enfermedades dermatolgicas.
Un epicanto es un pliegue vertical en el ngulo interno del ojo. Se ve en algunas razas asiticas y en personas
con sndrome de Down (mongolismo).
Conjuntivas. La palpebral se observa traccionando el prpado inferior hacia abajo. Normalmente es rosada y en
caso de existir anemia se puede observar plida. La conjuntivitis es una inflamacin o infeccin de las
conjuntivas. Los ojos se ven irritados, con aumento de la vasculatura (hipermicos) y se encuentra una secrecin
serosa o purulenta. La hemorragia subconjuntival compromete la conjuntiva bulbar y da un color rojo intenso;
no se extiende ms all del limbo corneal. El pterigin (o pterigio) es un engrosamiento y crecimiento de la
conjuntiva bulbar, habitualmente en el lado interno del ojo, que puede invadir la crnea desde el limbo corneal.
Es frecuente en personas que trabajan expuestas a luz solar, y por lo tanto, a ondas ultravioleta. Hay que
diferenciar esta condicin de la pingucula que es una especia de carnosidad amarillenta que aparece en la
conjuntiva bulbar, en el lado nasal o temporal.
La epiescleritis es una inflamacin de la epiesclera que es una capa de tejido que se ubica entre la conjuntiva
bulbar y la esclera; se debe habitualmente a una causa autoinmune.

La dacrocistitis es una inflamacin del saco lagrimal y se ve un aumento de volumen entre el prpado inferior y
la nariz; el ojo presenta lagrimeo constante (epfora).
En la xeroftalma existe falta de lgrimas y el ojo se irrita. Se ve en la enfermedad de Sjgren, que es de
naturaleza autoinmune.
Esclera. Normalmente se ve de color blanco. Cuando existe ictericia, aparece un color amarillento. Para
detectar este signo, la bilirrubina requiere ser de 2 a 3 mg/mL. El examen debe efectuarse con luz natural por ser
de color blanco. Cuando se examina con la luz artificial, que con frecuencia da una coloracin amarillenta, este
signo podra pasar desapercibido.
Crnea. Es importante fijarse si es transparente, si existen opacidades, la curvatura que tiene. Es conveniente
fijarse si el paciente est con lentes de contacto ya que tienden a desplazarse al tocar los ojos durante el examen.
La sensibilidad se examina con una trula de algodn (cuidando que no deje pelusas): se toca ligeramente el
borde de la crnea y se debe obtener como respuesta un parpadeo (reflejo corneal). Pueden existir opacidades
como producto de la cicatrizacin de lesiones traumticas o ulceraciones. En el margen de la crnea se pueden
apreciar cambios de coloracin que dan lugar a lesiones en forma de anillo, como el arco senil o arco corneal,
que se observa en personas mayores o en personas ms jvenes que tienen un trastorno del metabolismo de los
lpidos. El anillo de Kayser-Fleischer se observa en enfermedades del metabolismo del cobre.
Iris y pupila. Se examina la forma de las pupilas, su tamao y su reactividad a la acomodacin y la luz. Se
aprecia la pigmentacin del iris. Se debe buscar si las pupilas estn chicas (miticas), dilatadas (midriticas), de
distinto tamao entre ellas (anisocoria), de forma alterada (discoria).
Algunos medicamentos, como las gotas de pilocarpina que se usan en el tratamiento de glaucoma, determinan
que las pupilas estn muy miticas. Otros medicamentos, como los que tienen accin atropnica, tienden a
dilatarlas. Tambin logran este efecto las emociones. El reflejo de acomodacin se busca solicitando al
paciente que mire un punto distante y luego uno cercano (por ejemplo, la punta de un lpiz, a 10 o 15 cm de
distancia), y viceversa. En la visin cercana las pupilas se achican y los ojos convergen; en la visin distante las
pupilas se dilatan. El reflejo a la luz se busca iluminando la crnea tangencialmente, desde un lado, con lo que
las pupilas deben achicarse: en el lado iluminado se aprecia el reflejo directo y en el otro, el consensual. Cuando
est presente el reflejo a la luz, habitualmente siempre est presente el de acomodacin. La pupila de ArgyllRobertson se caracteriza porque se ha perdido el reflejo a la luz, pero se mantiene el de acomodacin; se
observa en neurosfilis.
El sndrome de Horner (o de Claude-Bernard-Horner) se caracteriza porque en un lado de la cara se observa
una pupila mitica y una ptosis del prpado superior. Tambin puede presentarse enoftalmos (globo ocular ms
hundido) y anhidrosis (falta de sudoracin), de la mitad de la frente del lado comprometido. Se debe a una
lesin a nivel del simptico cervical (p.ej.: un cncer bronquial que invade el plexo braquial y la inervacin
simptica del cuello).
El exoftalmos es una condicin en la cual los globos oculares protruyen de la rbita. Se ve en cuadros de bocio
asociados a hipertiroidismo (enfermedad de Basedow-Graves). En los hipertiroidismos tambin se observa una
discreta retraccin del prpado superior con lo que aumenta la apertura palpebral. Al solicitar al paciente que
siga con la vista el dedo del examinador mientras ste lo desplaza de arriba abajo, se logra ver el blanco de la
esclera sobre el iris (signo de Graefe). La convergencia de los ojos tambin se compromete.
Cristalino. Debe ser transparente para dejar pasar la luz. Sus opacidades se denominan cataratas y dificultan la
visin. Cumple una funcin muy importante en la agudeza visual al ayudar a enfocar las imgenes en la retina.
Examen del fondo del ojo. Para esta parte del examen se usa un oftalmoscopio que es un instrumento provisto
de una fuente de luz y un juego de lentes con distintas dioptras, que el examinador selecciona para enforcar la

retina. Hay oftalmoscopios que entregan distintos haces de luz: un crculo de luz blanca, otro con un crculo ms
pequeo (algunos lo prefieren cuando las pupilas estn miticas), uno con una rejilla sobreproyectada (para
efectuar mediciones), otro con luz verde (para identificar algunas lesiones de color rojo), uno que proyecta slo
un semicrculo de luz (con lo que se evitan algunos reflejos) y, por ltimo, una luz en hendidura (para examinar
aspectos especficos). El haz ms usado es el de luz blanca. Tambin, en algunos instrumentos, es posible
graduar la intensidad de la luz. El juego de lentes est dispuesto en una rueda giratoria. Partiendo de una lente
neutra, sin dioptras (lente 0), hacia un lado se disponen aquellas que producen una convergencia de la luz (se
identifican de color negro, llegan al nmero +40 y se seleccionan girando la rueda en el sentido de los punteros
del reloj); hacia el otro lado estn dispuestas aquellas que producen una divergencia de la luz (se identifican de
color rojo, llegan al nmero -20 y se seleccionan girando la rueda en sentido contrario a los punteros del reloj).
Estas lentes van a corregir los errores de refraccin tanto del paciente como del examinador. No corrigen los
defectos debido a astigmatismo (diferente curvatura de los meridianos de medios refringentes que impiden la
convergencia en un solo foco). Si el examinador usa normalmente lentes pticos, habitualmente efecta el
examen sin ellos, corrigiendo su defecto con las lentes del instrumento. En los casos en que no se logra una
buena visin, se puede ensayar el examen con los lentes pticos puestos (esto es vlido tanto para el paciente
como para el examinador).
En los paciente hipermtropes, en los que la imagen se tiende a formar por detrs de la retina, se usan lentes
positivos, convergentes, que son de color negro, y se seleccionan en sentido horario. Los mismo es vlido para
pacientes afquicos (sin cristalino). En los miopes, en quienes se forma la imagen por delante de la retina, se
usan lentes negativos, divergentes, que se identifican con color rojo, y se seleccionan en sentido antihorario.
El examen debe ser efectuado en un ambiente oscuro, con lo que las pupilas de dilatan y se evitan brillos
externos. En muchos pacientes es necesario usar gotas que dilaten las pupilas (midriticos). Si se usan, se debe
tener el cuidado que el paciente no tenga glaucoma ni una cmara anterior poco profunda (esto se puede evaluar
iluminando lateralmente el ojo y fijndose si el iris se proyecta hacia adelante, generando una sombra en el lado
nasal).
Para examinar el ojo izquierdo del paciente, el examinador toma el oftalmoscopio con su mano izquierda y mira
con su ojo izquierdo. Para examinar el ojo derecho del paciente, el examinador toma el oftalmoscopio con su
mano derecha y mira con su ojo derecho. La cabeza de ambos debe estar aproximadamente a la misma altura
(sentados en sillas que se enfrentan lateralmente o el paciente sentado en la camilla, si sta es alta, y el mdico
de pie). Para evitar oscilaciones entre ambos, conviene que el examinador apoye su mano en el hombro o la
cabeza del paciente.
Antes de comenzar el examen conviene revisar el haz de luz y su intensidad. Adems, se parte con el lente con
0 dioptras (salvo que el examinador use lentes y ya conozca la correccin con la que debe partir).
El paciente debe estar en todo momento con su vista dirigida hacia adelante, mirando un punto distante, y no
debe mover los ojos, aunque el examinador con su cabeza se interponga en su campo visual. Se comienza el
examen buscando el "rojo pupilar" que es el color rojo de la retina visto a travs de la pupila cuando los medios
de refraccin son transparentes. En el caso de existir una catarata del cristalino, este reflejo no se va a ver. El
examinador mira el ojo del paciente a travs del oftalmoscopio, que debe estar prendido y con el lente 0
seleccionado, desde una distancia de 30 cm y con un ngulo de unos 15 lateral a la lnea de visin del paciente.
Sin dejar de mirar el rojo pupilar, el examinador se acerca hasta casi tocar las pestaas del paciente. Esto
requiere un entrenamiento para no dejar de iluminar la pupila. A esa distancia es posible mirar dentro del ojo e
identificar las estructuras del segmento posterior. Conviene acostumbrarse a efectuar este examen con ambos
ojos abiertos.
En primer lugar se busca el disco ptico. Si lo que primero que se ve son vasos sanguneos, se sigue su
trayectoria hacia el centro hasta identificar el disco ptico. Si no se ve ntido, es necesario girar la rueda de
lentes con el dedo ndice, hasta encontrar el lente adecuado.

El disco o papila ptica corresponde a la entrada del nervio ptico en el segmento posterior del ojo. Se ve como
una formacin redonda, amarillo o rosado-crema, de 1,5 mm, de bordes ntidos (especialmente en el lado
temporal). Es posible encontrar ocasionalmente algn grado de pigmentacin en el borde. El dimetro de la
papila ptica sirve como parmetro de medicin. Por ejemplo, una lesin en la retina puede medir la mitad del
dimetro papilar y estar a dos dimetros de distancia del disco, en una posicin correspondiente a las 1:30 horas
de la esfera del reloj.
Desde la papila ptica salen las arterias y venas retinianas que se dirigen hacia la periferia, cubriendo los cuatro
cuadrantes que es necesario recorrer durante el examen. Las arterias son de color ms rojo y discretamente ms
delgadas que las venas (relacin 3:5 a 2:3); de ellas se distingue la columna de sangre y el reflejo que produce la
luz en su dorso (ocupa 1/4 del dimetro de la columna de sangre), ya que las paredes mismas no se distinguen.
En algunos puntos se producen cruces arteriovenosos, que normalmente no presentan constricciones. La retina
debe ser de color rosado o amarillento, sin exudados ni hemorragias. Hacia el lado temporal del disco ptico, a
unos dos dimetros de distancia, se encuentra la fvea o mcula ltea, que es la sede de la visin central. Para
inspeccionarla se desva la luz hacia el lado o se le pide al paciente que mire directamente la luz del
oftalmoscopio. Al final del examen, el paciente queda encandilado durante unos segundos.
Esquema de un oftalmoscopio.
Foto de un examen de fondo de ojo.
Foto de una retina normal.
En algunas enfermedades se producen cambios de estructuras del fondo del ojo, bastante especficas, que
conviene saber identificar.
Hallazgos del examen de fondo de ojo en algunas enfermedades.
Hipertensin endocraneana. Se produce un edema de la papila ptica y sus mrgenes se ven difuminados;
tiene ms valor cuando el margen temporal ha perdido su nitidez.
Retinopata hipertensiva. En hipertensin arterial, las arterias se estrechan, y la relacin respecto a las venas
aumenta. En los cruces arteriovenosos se produce una constriccin porque la arteria y la vena comparten una
adventicia comn. En etapas ms avanzadas se ven exudados y hemorragias superficiales en la retina.
Retinopata diabtica. Cerca de las arterias se ven unos puntos oscuros que corresponden a microaneurismas.
En casos ms avanzados, aparecen exudados, hemorragias, vasos de neoformacin.
El segmento anterior del ojo se puede examinar con el oftalmoscopio como si fuera una lupa usando los lentes
+10 o +12 que enfocan estructuras ms anteriores.
Tensin ocular. Por el examen clnico se puede apreciar la presin intraocular pidiendo al paciente que cierre
los ojos y luego se apoyan los dedos ndice y medio sobre el prpado superior para presionar con delicadeza con
los dedos en forma alternada. Se compara la presin de un ojo con respecto al otro. La medicin exacta de la
presin intraocular se efecta con un tonmetro. Lo normal son 12 a 22 mm de Hg. En los glaucomas la presin
intraocular est elevada.
Movimientos de los ojos. Se pide al paciente que mire en distintas direcciones, o que siga con su mirada el
dedo ndice de examinador mientras ste lo desplaza en forma vertical, lateral u oblicua. Conviene fijarse si los
ejes de los globos oculares mantienen un adecuado paralelismo durante el desplazamiento. Si esto no ocurre,
podra evidenciarse un estrabismo y el paciente relatar diplopa.

Estrabismo. Se debe a una falta de paralelismo de los ejes de los globos oculares. Puede dar lugar a una visin
doble que se conoce como diplopa. Los estrabismos pueden ser noparalticos o paralticos.
Estrabismos noparalticos. Se debe a un desbalance de los msculos extraoculares del ojo. Puede ser
hereditario o aparecer en la niez. Los ojos mantienen su capacidad de ver. El paciente puede enfocar con cada
ojo por separado, pero no con ambos en forma simultnea. Se distingue un estrabismo convergente (esotropa o
esoforia), cuando el ojo desviado mira hacia el lado nasal, mientras el otro ojo est enfocando hacia adelante, y
un estrabismo divergente (exotropa), cuando el ojo desviado mira hacia el lado temporal, mientras el otro ojo
est enfocando hacia adelante. Es frecuente que cada ojo enfoque en forma alternante. Esta condicin puede ser
mnima y se investiga con una prueba que consiste en cubrir y descubrir un ojo (habitualmente el ojo
dominante) o cubrir uno y otro en forma alternada. Paciente y examinador deben estar mirndose mutuamente.
Si hay estrabismo, al obstruir la visin de un ojo, el otro debe girar para enfocar (automticamente, tambin
ocurre un giro en el ojo que se ocluye). Si se tapa el otro ojo, el primero, el que queda descubierto, nuevamente
debe girar para enfocar. De no haber estrabismo, no ocurriran estos movimientos. Si se apunta con una linterna
hacia los ojos desde unos 30 a 50 cm y en forma equidistante, el reflejo de la luz sobre la crnea debe caer en
puntos equivalentes. Si hay estrabismo, la posicin del reflejo de la luz ser diferente en cada ojo.
Estrabismos paralticos. Se debe a una parlisis o paresia de uno o ms msculos extraoculares. En el examen
se busca la direccin de la mirada que maximiza el estrabismo. Ejemplos:
Estrabismo por parlisis del VI par: Si el lado afectado es el derecho, cuando el paciente mira a la
izquierda, ambos globos oculares se desvan en forma paralela, pero la mirar hacia la derecha, el ojo izquierdo
llega hasta el lado nasal, pero el ojo derecho slo llega hasta la lnea media (por la parlisis del VI par de ese
lado: motor ocular externo). Si se trata de una paresia solamente, la diferencia ser menos acentuada.
b. Estrabismo por parlisis o paresia del IV par: se notar en el ojo afectado cuando se
solicita mirar hacia abajo y al lado nasal.
c. Estrabismo por parlisis del III par. El ojo afectado no puede mirar hacia adentro (lado
nasal), hacia arriba o hacia abajo. El ojo tiende a adoptar una posicin natural hacia
afuera (lado temporal) y se puede ver ptosis palpebral y midriasis.
a.

El nistagmo son sacudidas repetidas de los ojos, con una fase lenta en una direccin y otra rpida, en la
direccin opuesta. Esta oscilacin se puede ver en distintas direcciones: vertical, horizontal, rotatorio o mixto.
La direccin del nistagmo se define por la fase rpida. Afecciones del cerebelo y del sistema vestibular, con
frecuencia, son responsables de estos movimientos, aunque pueden haber otras causas. El nistagmo puede
acompaarse de sensacin de vrtigo, llegando incluso al vmito. Durante el examen, se tratan de evitar
miradas laterales muy extremas en las que, con alguna frecuencia, aparecen oscilaciones nistgmicas sin
importancia.
Agudeza visual. Se examina la visin de lejos y de cerca. La ceguera de un ojo sin lesin aparente (p.ej.: por
dao de la retina, del nervio ptico o el cerebro) se llama amaurosis. Una visin reducida, sin lesin aparente
del ojo, se llama ambliopa. Defectos de los medios de refraccin dan origen a: miopa (cortedad de la vista),
hipermetropa (dificultad para ver con claridad los objetos situados cerca de los ojos), presbiopa o presbicia
(hipermetropa adquirida con la edad; de cerca se ve mal y de lejos, mejor)
Evaluacin de la visin de lejos. Se utiliza la tabla de Snellen que consta de letras o smbolos de distinto
tamao. La persona que se evala se sita a 20 pies de distancia (unos 6 metros). Se examina cada ojo por
separado. El resultado se expresa para cada ojo y se debe precisar si es con o sin lentes pticos. Se trata de
identificar hasta qu tamao de letras la persona examinada logra leer desde esa distancia. La tabla, en cada
lnea, tiene un valor expresado como una fraccin, en la que el numerador indica la distancia real
(habitualmente 20 pies o unos 6 metros) y el denominador, la distancia a la que una persona con visin normal
puede leer (las letras se van achicando de arriba hacia abajo). Lo normal es tener: 20/20 (a una distancia de 20
pies, se leen las letras de la lnea 20/20). Si una persona es capaz de leer slo hasta la lnea 20/50, quiere decir

que su agudeza visual de lejos est reducida, ya que lee a 20 pies de distancia lo que un normal lee a 50 pies. La
tabla tambin contempla letras ms chicas (20/15, 10/10) para personas de mayor agudeza visual o que, si estn
usado lentes, estn sobrecorrigiendo. En nios y en personas analfabetas se usan smbolos o figuras en vez de
letras. Una persona se podra considerar con ceguera legal si con su mejor ojo y con lentes logra leer slo
20/200 o menos, o si su campo visual en el mejor ojo abarca menos de 20.
Tabla de Snellen
Evaluacin de la visin de cerca. El examen debe ser de cada ojo por separado. Se puede solicitar a la persona
que lea algn texto que contenga letras de distinto tamao, con una buena iluminacin y manteniendo una
distancia entre el ojo y el texto de unos 35 cm. Tambin existen tablas, como tarjetones, con las que se puede
efectuar una medicin que se expresa en equivalencias de distancia (p.ej.: 20/20), o en unidades Jaeger (p.ej.: el
equivalente de la medicin 20/30 en unidades Jaeger es J2). En pacientes que usan lentes, se debe precisar si
fueron usados durante la evaluacin para conocer el grado de correccin que se logra con ellos.
Tabla de Rosenbaum
Evaluacin del campo visual por confrontacin.
El examinador se coloca frente al paciente, separado por 1 metro de distancia. Se le solicita al paciente que se
tape un ojo con una de sus manos, sin presionarlo, y que con el ojo que queda despejado mire directamente el
ojo del examinador que servir como patrn de comparacin. El ojo derecho del paciente mira el ojo izquierdo
del examinador (quien debe cerrar el otro ojo). A continuacin el examinador separa sus brazos hacia los lados
hasta el margen del campo visual de su ojo, dejando las manos equidistantes entre ambos. Luego mueve al azar
los dedos de una y otra mano y le solicita al paciente que con su mano libre le indique en cual lado ve moverse
los dedos. El examen debe recorrer el campo visual en toda la periferia. Despus de examinar un ojo, se sigue
con el otro. En esta forma de examinar, el campo visual del examinador sirve de modelo de referencia y es
vlido en la medida que sea normal.
Otra forma de efectuar este examen es que tanto paciente como examinador estn frente a frente, con sus ojos
abiertos. El examinador abre sus brazos y ubica sus manos por detrs de las orejas del paciente, separadas de l.
Luego va retirando los brazos hasta que sus dedos al moverse sean captados por el paciente. Si existe una
hemianopsia de un lado temporal, se debe precisar qu pasa con los hemicampos de la mitad nasal. Se le pide al
paciente que se tape un ojo y se avanza un dedo en direccin del hemicampo nasal del ojo despejado hasta que
el paciente lo vea. Luego se repite la maniobra al otro lado.
Mediciones ms finas se logran solicitando un examen de campo visual con instrumentacin.
En personas comprometidas en su nivel de conciencia o que no pueden colaborar por algn motivo, se puede
ejecutar una accin de amenaza acercando una mano en forma rpida por el lado de un ojo, sin llegar a tocar al
paciente. Lo normal es que el paciente cierre ese ojo en forma refleja en la medida que su visin perifrica
detecta un objeto en movimiento. Si existe hemianopsia, esta respuesta no ocurrir.
Entre las grandes alteraciones del campo visual que se pueden encontrar destacan:

Una hemianopsia homnima de un lado: el paciente no reconoce movimientos en los

dos hemicampos del lado comprometido. Este hallazgo apunta a una lesin del tracto, la
radiacin ptica o la corteza occipital en las reas de percepcin consciente, del lado
opuesto a la hemianopsia.
Una hemianopsia bitemporal: el paciente no reconoce movimientos en ninguno de sus
hemicampos temporales. Esto sugiere una lesin que compromete la decusacin de fibras

a nivel del quiasma ptico (p.ej.: un tumor de la hipfisis que ha crecido hacia arriba,
comprometiendo el quiasma).
Una cuadrantopsia homnima. Esta es una lesin menos extensa que una hemianopsia
ya que compromete la visin de un cuadrante de un mismo lado en cada ojo. Esto se
puede deber a una lesin parcial en la radiacin ptica.

En resumen, el examen del ojo consta de 6 partes: agudeza visual, campo visual, pupilas, movimientos de los
msculos extraoculares, segmento anterior y segmento posterior. El segmento anterior incluye: esclera,
conjuntiva, crnea, cmara anterior, iris, cristalino. El segmento posterior comprende el humor vtreo, la retina
y el nervio ptico (se examina el oftalmoscopio).

Nariz
Conceptos de anatoma y fisiologa.
La nariz cumple varias funciones: permite el paso del aire al respirar, sentir olores, condicionar el aire que se
respira (humidificar, filtrar, calentar), como rgano de resonancia de los sonidos generados por la laringe.
En la parte ms anterior estn los orificios nasales, que se continan en los vestbulos y en la parte ms posterior
estn las coanas. Luego viene la nasofaringe. En el medio est el tabique o septo nasal. En el techo de la cavidad
nasal est la placa cribiforme en las que estn las terminaciones sensoriales del nervio olfatorio. En la pared
lateral existen 3 proyecciones seas que son los cornetes: superior, medio e inferior. Por debajo de cada uno de
ellos queda un espacio que se llama meato (superior, medio o inferior, segn el cornete que los delimita por
arriba). En el meato inferior drenan las lgrimas de los ojos, que vienen desde el saco lagrimal. En el meato
medio drenan los senos paranasales. Toda la cavidad nasal est cubierta por mucosa. En la regin superoanterior
del septo existe una zona rica en vasos sanguneos que constituyen el plexo de Kiesselbach, el que puede ser
sitio de origen de epistaxis (hemorragia nasal).
Los senos paranasales con cavidades tapizadas por mucosa y cilios que drenan a los meatos medios, a cada lado.
Se distinguen los senos maxilares (en el hueso maxilar, a los lados de las cavidades nasales), los frontales (en el
hueso frontal, por encima de la nariz), los etmoidales y esfenoidales (ms profundos).
Examen de la nariz.
Se debe observar la forma, la permeabilidad, si existen secreciones o descargas, el aspecto de la mucosa.
Cuadros de rinitis alrgicas se acompaan de estornudos, congestin nasal bilateral, una mucosa de aspecto
plida o enrojecida y una descarga acuosa. En caso de un traumatismo con fractura de la base del crneo
(lmina cribiforme), puede producirse un goteo de lquido claro que corresponde a lquido cefaloraqudeo. En
caso de epistaxis se trata de ver de dnde viene la sangre. Una sinusitis puede asociarse a descarga de secrecin
mucopurulenta. En nios con insuficiencia respiratoria es frecuente ver un "aleteo" nasal (movimiento de las
alas de la nariz con cada inspiracin). Con una linterna y presionando un poco la punta de la nariz, se observa el
interior de cada fosa nasal. Esto puede ser ms expedito ayudndose de un espculo nasal (puede servir para
esto el oftalmoscopio con el espculo de mayor dimetro). Se trata de precisar el aspecto de la mucosa, las
caractersticas de las secreciones que puedan existir, si existen plipos, la alineacin del tabique y el aspecto de
la parte anterior de los cornetes medio e inferior. Los usuarios de cocana pueden desarrollar lceras.

Boca y orofaringe.
Conceptos de anatoma y fisiologa.

La boca y la orofaringe cumplen varias funciones: participan en la modulacin de las palabras, en la ingesta,
masticacin y deglucin de alimentos, en la deteccin de sabores, en el comienzo de la digestin de los
alimentos (amilasas), y permite respirar si la nariz est tapada.
En la boca se encuentra la lengua, los dientes, las encas. A continuacin de ella viene la orofaringe. Entre los
dientes y la mucosa interna de las mejillas se identifica el vestbulo. El techo de la boca est formada por el
paladar duro y, ms atrs, el blando. En el borde del paladar blando cuelga la vula. La lengua est recubierta
por una gruesa membrana mucosa en la que se encuentran las papilas filiformes. Las glndulas salivales son: las
partidas (ubicadas detrs del arco de la mandbula, a cada lado, y drenan en la cara interna de las mejillas por
el conducto de Stenon, a la altura del 2 molar superior); las submandibulares (ubicadas en el piso de la boca y
drenan por el conducto de Wharton, a cada lado del frenillo de la lengua); las sublinguales (ubicadas en el piso
de la boca). La saliva lubrica y contiene enzimas digestivas y factores que participan en la inmunidad natural.
Los dientes en un adulto son 32, distribuidos en un arco dentario superior y otro inferior. En cada uno de ellos
se identifican, del centro a los lados: 4 incisivos, 2 caninos, 4 premolares y 6 molares (incluyendo las muelas del
juicio).
La boca est separada de la orofaringe por los pilares palatinos anteriores y posteriores, a cada lado. Entre
ambos pilares se ubican las amgdalas o tonsilas.
Examen de la boca y la orofaringe.
Labios. Se examina su aspecto y simetra. Entre las alteraciones que se pueden encontrar destaca el aumento de
volumen por edema, cambios de coloracin (p.ej.: palidez en anemia, cianosis en ambientes fros, poliglobulia o
hipoxemia), lesiones costrosas (p.ej.: en herpes simple), si estn inflamados, secos y agrietados (queilitis), si
existen "boqueras" (queilitis angular o estomatitis angular), fisuras (p.ej.: labio leporino), lesiones
pigmentadas (p.ej.: en el sndrome de Peutz-Jeghers que se asocia a poliposis intestinal).
Mucosa bucal. Se examina la mucosa bucal (humedad, color, lesiones). En la xerostoma se produce poca
saliva y la boca est seca; en una candidiasis bucal o muguet (infeccin por Candida albicans) se presentan
mltiples lesiones blanquecinas; las aftas bucales son lesiones ulceradas, habitualmente ovaladas, rodeadas por
eritema y son dolorosas. La desembocadura del conducto de Stenson puede aparecer inflamada en cuadros de
parotiditis infecciosa (paperas). En insuficiencia suprarenal (enfermedad de Addison) pueden verse zonas de
hiperpigmentacin (melanoplaquias o melanoplasia). Las leucoplaquias o leucoplasias son lesiones
blanquecinas, planas, ligeramente elevadas, de aspecto spero, que pueden ser precancerosas.
Dientes. Conveniente fijarse si estn todas las piezas dentales, si existen caries o prtesis (de la arcada superior
o la inferior). Un paciente est desdentado o edentado si ha perdido sus dientes. La mordida se refiere a la
oclusin de los dientes y normalmente los molares superiores deben apoyarse directamente sobre los inferiores
y los incisivos superiores deben quedar discretamente por delante de los inferiores. Las alteraciones de la
mordida pueden llevar a un trastorno doloroso a nivel de las articulaciones tmporo-mandibulares,
especialmente al masticar. Tambin se le pide al paciente que abra y cierre la boca para buscar si a nivel de las
articulaciones tmporo-mandibulares se produce una discreta traba o resalte, o si la boca se abre y se cierra con
desviaciones anormales.
Encas. Observar el aspecto, coloracin, aseo, acumulacin de sarro en el cuello de los dientes. Algunos
medicamentos, como la fenitona, producen una hipertrofia de las encas. La gingivitis es una inflamacin de
ellas. En cuadros hemorragparos se pueden ver signos de hemorragias o petequias. Una lnea azul-negruzca en
el borde de la enca puede deberse a una intoxicacin crnica por plomo o bismuto. Tambin se debe observar si
existe una retraccin de las encas que deja a la vista parte de la raz de los dientes (gingivitis crnica y
periodontitis).

Lengua. Normalmente presenta algo de saburra, pero en cuadros febriles y por falta de aseo, aumenta. Un
aspecto como mapa geogrfico (lengua geogrfica) o con surcos profundos (lengua fisurada o cerebriforme), no
significa enfermedad. En las glositis la lengua est inflamada y se ve roja y depapilada. Puede deberse en
deficiencia de vitaminas, especialmente del complejo B. Con el uso de antibiticos, ocasionalmente, puede
desarrollarse una coloracin negruzca en el dorso de la lengua asociada a hipertrofia de las papilas. Tambin es
sitio de tumores, lceras, aftas, leucoplasias. Como parte del examen neurolgico se examina la protrusin de la
lengua y sus movimientos. Cuando existe una parlisis del nervio hipogloso de un lado (XII par craneal), la
lengua protruye hacia el lado de la parlisis del nervio. En enfermedades asociadas a denervacin se pueden ver
contracciones de grupos de fibras musculares (fasciculaciones).
Paladar. En el paladar duro pueden haber hendiduras como parte de un labio fisurado. La presencia de una
prominencia sea en la lnea media (torus palatinus), no tiene mayor significado patolgico. Se pueden
encontrar petequias, lceras, signos de candidiasis, tumores (p.ej.: tumor de Kaposi). En el paladar blando, que
viene a continuacin, interesa ver sus movimientos que dependen de la invervacin del glosofarngeo (IX par
craneal) y el vago (X par craneal). Cuando existe un compromiso del X par craneal en un lado, al pedir al
paciente que diga "AAAH... ", un lado del paladar se eleva mientras que el otro no lo hace, y la vula se desva
hacia el lado que se eleva.
Orofaringe. Se le pide al paciente que abra la boca y se ilumina con una linterna. Con frecuencia es necesario
usar un bajalenguas que se apoya entre el tercio medio y el posterior. Para deprimir la lengua no conviene que el
paciente la est protruyendo. Algunas personas tienen un reflejo de arcada muy sensible que puede hacer
imposible usar un bajalenguas. Al mirar la orofaringe, se aprovecha de examinar las amgdalas. Cuando estas
tienen una infeccin purulenta se ven con exudados blanquecinos y el enfermo presenta fiebre elevada,
odinofagia, psimo aliento, adenopatas submandibulares y cefalea. Las causas ms frecuentes son una
infeccin por estreptococos o una mononucleosis infecciosa. A veces se encuentra en alguna cripta amigdaliana
una formacin blanquecina que se debe a acumulacin de desechos celulares y restos de comida; tambin puede
corresponder a concreciones calcreas (tonsilolito).
Glndulas salivales. En las partidas y las submandibulares se pueden presentar litiasis que obstruyen el
conducto principal y generan dolor y aumento de volumen. Tambin pueden ser sitio de infecciones: las paperas
comprometen las partidas (parotiditis infecciosa); en pacientes con sequedad de la boca, mal aseo bucal y
compromiso inmunolgico se pueden presentar infecciones purulentas. Las partidas crecen en algunas
enfermedades como en la cirrosis heptica (hipertrofia parotdea): se observa un abultamiento detrs de las
ramas de la mandbula que puede levantar un poco el lbulo de las orejas.

Odo.
Conceptos de anatoma y fisiologa.
El odo sirve para or y participa en el equilibrio. Est formado por el odo externo, odo medio y odo interno.
Odo externo. Comprende los pabellones auriculares (orejas) y el conducto auditivo externo que en su tercio
externo tiene pelos y glndulas sebceas que secretan cerumen. El segmento ms interior no tiene pelos y es
ms sensible al dolor, lo que conviene tener en cuenta al momento de examinar.
Odo medio. Es una cavidad llena de aire que contiene una cadena de tres huesillos, el martillo, el yunque y el
estribo, que transmiten el sonido desde la membrana timpnica hasta la ventana oval del odo interno. Se
comunica con la nasofaringe a travs de la trompa de Eutaquio. Mediante el bostezo, o sonarse la nariz
(maniobra de Valsalva), se abre este conducto y se iguala la presin del odo medio con la del ambiente. El

tmpano es una membrana tensa, que tiene una inclinacin oblicua y una forma algo cnica hacia adentro por la
traccin que ejerce la unin con el mango del martillo. Ese punto de contacto entre la punta del martillo y el
tmpano es el umbo. El odo medio tambin se comunica con las celdas llenas de aire del mastoides.
Odo interno. Est esculpido en el interior del peasco, que forma parte del hueso temporal, y lo forman la
cclea, que participa en al audicin, y el vestbulo con los canales semicirculares, que participan en el
equilibrio. La cclea contiene el rgano de Corti que transmite los impulsos sonoros por la rama auditiva del
VIII par craneal. El sistema vestibular est invervado por la rama vestibular el VIII par craneal.
Audicin. Los sonidos externos hacen vibrar el tmpano y esta vibracin se transmite a travs de la cadena de
huesillos al odo interno, en donde se encuentra la cclea y el rgano de Corti. En esta estructura se generan
impulsos elctricos que viajan finalmente a la corteza del lbulo temporal. Las vibraciones sonoras tambin
pueden llegar al odo interno por transmisin directa a travs del hueso (esto se ver ms adelante al examinar la
audicin con un diapasn).
Equilibrio. El vestbulo y los canales semicirculares participan en la captacin de la posicin y movimientos de
la cabeza, y ayudan a mantener el balance. Sus estmulos viajan por la rama vestibular el VIII par craneal.
Examen del odo.
Odo externo. Se examinan los pabellones auriculares. La implantacin normal se verifica trazando una lnea
imaginaria desde el canto externo del ojo a la prominencia del occipucio: el borde superior del pabelln debe
pasar por esta lnea o sobre ella. En algunos trastornos cromosmicos la implantacin de los pabellones
auriculares es ms baja. El color y la temperatura de las orejas dependen de distintos factores: estn fras y
plidas o cianticas en ambientes fros o en situaciones de mala perfusin tisular; rojas o hipermicas en caso de
existir una inflamacin; cianticas cuando existe una mala oxigenacin con hipoxemia. Pacientes con gota
pueden presentar en la regin del hlix (borde externo) unos ndulos que se conocen como tofos (son depsitos
de cristales de cido rico). El pabelln auricular puede ser sitio de condritis ya que est formado por cartlago.
En la zona del lbulo de las orejas, por uso de pendientes, se pueden observar signos inflamatorios por alergia a
metales o infecciones. Por picaduras de insectos pueden verse ndulos inflamatorios o signos de celulitis. Si se
desencadena dolor al mover la oreja, podra haber una otitis externa, en cambio, si el dolor se desencadena al
presionar sobre el proceso mastoides, por detrs de la oreja, podra hacer una otitis media.
Otoscopa. Permite examinar el conducto auditivo externo, el tmpano, y alguna observacin se obtiene de lo
que pueda estar ocurriendo en el odo medio. Se usa un otoscopio que es un instrumento con una fuente de luz y
un juego de espculos de distinto dimetro. En su parte posterior tiene una lente magnificadora, que se puede
retirar o desplazar hacia el lado en el caso que se desee introducir algn instrumento fino. Para efectuar el
examen se usa el espculo de mayor dimetro que calce bien en el conducto auditivo externo y se introduce con
una leve inclinacin hacia adelante y abajo, hasta ubicar ms all de los pelos. Para examinar el odo derecho, se
toma el otoscopio con la mano derecha y se tracciona la oreja con la mano izquierda; lo opuesto es vlido para
el odo izquierdo. La cabeza del paciente debe estar inclinada un poco hacia el lado opuesto al odo examinado
y se debe traccionar la oreja hacia arriba y atrs. Con esto se endereza el conducto y es ms fcil ver el tmpano.
En la parte ms externa del conducto se observan pelos y frecuentemente alguna cantidad de cerumen. En
ocasiones el cerumen tapa totalmente la visin. La membrana timpnica en condiciones normales se ve de color
gris perlado translcido. Desde el umbo se proyecta hacia abajo y adelante un cono de luz que corresponde al
reflejo de la luz del instrumento; hacia arriba se logra distinguir el mango y el proceso corto del martillo, que
son las dos referencias anatmicas ms constantes. Por sobre el proceso corto existe una pequea porcin del
tmpano, que habitualmente no se distingue bien, que es la pars flaccida; el resto del tmpano corresponde a la
pars tensa. Al mirar la membrana timpnica, se busca si existen perforaciones, abombamiento (por congestin
del odo medio), retracciones (en el caso de esta tapado el conducto de Eustaquio), cicatrices de antiguas
perforaciones. En la otitis media purulenta se produce dolor (otalgia), fiebre e hipoacusia, y en la otoscopa

destaca un enrojecimiento del tmpano, prdida de las referencias anatmicas habituales (visin del martillo y el
cono de luz), dilatacin de vasos sanguneos y abombamiento lateral hacia el ojo del examinador.
En el caso de efectuar un lavado de odos para eliminar un tapn de cerumen, se usa una jeringa grande
(idealmente de 50 cc o ms) y, usando agua a la temperatura corporal, se dirige el chorro hacia una de las
paredes del conducto auditivo externo, de modo de generar un flujo turbulento que remoje, ablande y finalmente
remueva el cerumen. El chorro no se debe dirigir directamente al tmpano. Estos lavados no se deben efectuar
cuando existe una perforacin del tmpano.
Audicin. Se estara evaluando desde el momento que el examinador conversa con el paciente. En la medida
que le tenga que repetir las preguntas, o sea necesario hablarle ms fuerte, la audicin estara comprometida.
Una maniobra para detectar un trastorno ms fino consiste en acercar una mano frente a un odo y frotar los
dedos: si el paciente lo escucha avala que la audicin no est tan comprometida. Otro recurso es acercar un reloj
de pulsera de tic-tac.
Pruebas de audicin con diapasn. Los diapasones, al activarlos para que vibren, producen un sonido que
depende de su calibracin. Para evaluar la audicin se usan instrumentos que vibren entre 500 y 1000 ciclos por
segundo (Hertz, Hz), aunque el odo normal puede reconocer entre 300 y 3000 Hz. Diapasones de menores
frecuencias (p.ej.: 128 Hz) se usan en el examen fsico para estudiar la sensibilidad vibratoria y no son los ms
convenientes para evaluar la audicin ya que sobrestiman la conduccin sea. La prueba de Weber consiste en
apoyar el diapasn vibrando en la lnea media del crneo o la mitad de la frente. La vibracin, y por lo tanto el
sonido, se debe transmitir, en condiciones normales, en igual intensidad a ambos odos. Si existe un defecto de
audicin, el sonido se lateraliza. Cuando el defecto es de conduccin (por alteracin a nivel del conducto
auditivo externo o el odo medio), la lateralizacin es al mismo lado. Para comprobar que esto ocurre, ensaye
con usted mismo, tapndose un odo mientras se aplica el diapasn vibrando en la frente. Cuando el defecto es
sensorial (por alteracin a nivel del odo interno o el nervio auditivo), la lateralizacin ocurre hacia el odo sano.
La prueba de Rinne consiste en apoyar el diapasn vibrando en el mastoides de un odo y medir el tiempo que
la persona escucha el sonido de esa forma y, acto seguido, y sin que deje de vibrar el diapasn, se coloca frente
al odo, y se mide el tiempo que la persona escucha de esa otra forma. Lo mismo se repite en el otro odo. Lo
normal es que el tiempo que se escucha el sonido por conduccin area (sin que el diapasn est apoyado) sea
por lo menos del doble de lo que se escucha por conduccin sea (mientras el instrumento est apoyado).
Cuando existe un defecto en la conduccin area, se escucha ms tiempo el sonido por conduccin sea.
Cuando el defecto es sensorial o sensorineural, se escucha ms tiempo la conduccin area, pero no el doble que
la sea, como sera lo normal. Para una evaluacin de la audicin ms completa se solicita una audiometra que
se puede complementar con otras pruebas.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: afaquia, aftas bucales, amaurosis, ambliopa, anhidrosis,
anisocoria, astigmatismo, blefaritis, catarata, celulitis, chalazin, cianosis, condritis, conjuntivitis, diplopa,
discoria, ectropin, enoftalmos, entropin, epicanto, epiescleritis, epfora, epistaxis, esotropa, estomatitis
angular, estrabismo, exoftalmos, exotropa, gingivitis, glaucoma, glositis, hifema, hipermetropa, hipopin,
inflamacin, lagoftalmo, leucoplaquia o leucoplasia, limbo corneal, melanoplaquia o melanoplasia, midriasis,
miopa, miosis, muguet, nistagmo, occipucio, odinofagia, otalgia, orzuelo, presbiopa, pterigin, ptosis, pupila o
signo de Argyll-Robertson, queilitis, queratitis, queratoconjuntivitis, rinitis, signo de Graefe, tofos, tonsilolito,
xantelasmas, xeroftalma.

Preguntas:
1. Cmo examina el segmento anterior del ojo?
2. Cmo examina el campo visual?
3. Cmo examina el fondo de ojo?

4. Cmo examina la visin de cerca y de lejos?

5. Qu significan trminos como: amaurosis, anisocoria, diplopa, epfora, hifema, hipopin, lagoftalmo,
pterigin, ptosis?
6. Qu msculos participan en el movimiento de los ojos y por cules nervios estn inervados?
7. Qu reflejos se investigan en las pupilas?
8. Qu alteraciones se presentan en el fondo de ojo en una retinopata hipertensiva?
9. Defina lo que significa: queilitis, glositis, gingivitis.
10. Hacia qu lado se desva la lengua al protruir cuando existe una parlisis del nervio hipogloso (X par
craneal) en el lado derecho?
11. En qu consiste la xerostoma?
12. En qu consiste el test de Weber y de Rinne para evaluar la audicin y cmo se interpretan?
13. Cules son las referencias ms frecuentes de encontrar en una otoscopa normal?

Del examen fsico segmentario: Examen del cuello

Conceptos de anatoma y fisiologa.
En el examen del cuello destacan estructuras como las vrtebras cervicales, los msculos trapecio y
esternocleidomastodeo, los cartlagos hioides, tiroides y cricoides, la trquea, ganglios linfticos, la glndula
tiroides, las arterias cartidas y las venas yugulares. El msculo esternocleidomastodeo se inserta en el esternn
y el tercio medial de la clavcula, en un extremo, y el proceso mastoides, en el otro. El msculo trapecio se
extiende desde el borde lateral de la clavcula, la escpula y las vrtebras cervicales, hasta el promontorio
occipital. Entre estas estructuras se configura el tringulo posterior que est delimitado entre el trapecio, el
esternocleidomastodeo y la clavcula, y el tringulo anterior, entre el esternocleidomastodeo, la mandbula y la
lnea anterior del cuello. La arteria cartida y la vena yugular interna quedan debajo del esternocleidomastodeo,
hacia el borde anterior. La glndula tiroides est formada por dos lbulos laterales, del porte de un pulgar,
unidos al medio por un puente de tejido llamado itsmo, que se ubica ms abajo del cartlago cricoides. Los
lbulos laterales rodean los anillos cartilaginosos de la trquea y quedan cubiertos por el borde anterior del
msculo esternocleidomastodeo. La arterial cartida comn se bifurca en una divisin interna y otra externa un
poco antes del ngulo de la mandbula, a la altura del borde superior del cartlago tiroides ("manzana de Adn").
La vena yugular externa cruza superficialmente el msculo esternocleidomastodeo, en direccin hacia arriba y
adelante.
Examen del cuello.
Se debe examinar la forma, los movimientos, el tiroides, pulsos carotdeos, pulso venoso yugular, ganglios
linfticos y si existen masas. Los cuellos largos y delgados son ms fciles de examinar. Normalmente la
persona debe ser capaz de mover el cuello hacia arriba y abajo, hacia ambos lados, e incluso, efectuar
movimientos de rotacin. En presencia de una discopata cervical o lesiones musculares, puede haber dolor y el
rango de los movimientos estar limitado.
Ganglios linfticos. En el examen fsico general se mencionan los ganglios linfticos, pero si las alteraciones se
concentran en esta parte del cuerpo se pueden especificar en esta seccin. (El examinador tendr que decidir si
la informacin sobre los ganglios del cuello los menciona en esta parte o en el examen general.)
Glndula tiroides. Se ubica en la parte anterior y baja del cuello, por debajo del cartlago cricoides. Bocio es
una glndula aumentada de volumen. La glndula se puede palpar por delante del paciente o colocndose el
examinador por detrs. En el primer caso es posible hacerlo estando el paciente acostado en decbito dorsal o,
mejor an, estando el paciente sentado. El examinador se coloca frente a l y con el pulgar de una mano
desplaza un poco la glndula hacia el lado opuesto de modo que ese lbulo se haga ms prominente y sea
posible cogerlo con la otra mano entre el pulgar y los dedos ndice y medio. Por ejemplo, si se intenta palpar el

lbulo derecho de la glndula, el pulgar de la mano derecha del examinador, colocada sobre el lbulo izquierdo,
empuja la glndula hacia la derecha para facilitar la palpacin con la mano izquierda. Lo opuesto se efectuara
para el otro lbulo. Si el examinador se ubica por detrs del paciente, adelanta sus manos y con sus dedos ndice
y medio identifica el itsmo del tiroides que se ubica debajo del cartlago cricoides. Moviendo los dedos hacia
los lados es posible palpar los lbulos de la glndula. Con los dedos de una mano es posible presionar hacia el
lado opuesto para facilitar la palpacin del otro lbulo. Para asegurarse que las estructuras que se estn
palpando corresponden al tiroides, se solicita al paciente que trague para palpar la elevacin que debe ocurrir
junto con la trquea (a veces es necesario proporcionarle al paciente un vaso con agua para que tome sorbos ya
que frecuentemente nota que no tiene suficiente saliva). El diagnstico diferencial se hace con adenopatas o
quistes de otras estructuras.
La glndula tiroides de debe palpar lisa y de consistencia firme. Se debe estimar el tamao y buscar la presencia
de ndulos. Cuando se encuentran ndulos se precisa su ubicacin, tamao, nmero y consistencia. Hoy en da,
la disponibilidad de la ecotomografa ha facilitado el estudio de los ndulos, y es capaz de diferenciar los que
son slidos de los que son qusticos. Cuando la glndula est muy crecida, es posible que con la campana del
estetoscopio se pueda escuchar un soplo suave debido al aumento de la vasculatura.
Arterias cartidas. En general, son fciles de palpar. De hecho, los atletas frecuentemente se controlan el pulso
en este sitio Existen situaciones en las que la palpacin debe ser ms cuidadosa o evitarse, como en pacientes
con hipersensibilidad del seno carotdeo (posibilidad de una bradicardia extrema) o personas mayores (por las
lesiones ateromatosas que puedan tener). En algunos pacientes se auscultan soplos. Si estos se ubican
inmediatamente por arriba de las clavculas, pueden corresponder a soplos que viene del corazn (p.ej.:
estenosis artica, estado hiperdinmico). Si se ubican en la parte ms alta, donde la arteria cartida comn se
bifurca, pueden deberse a una estrechez de naturaleza ateroesclertica que genera un flujo turbulento. En estos
casos conviene solicitar posteriormente una ecotomografa con doppler (eco-doppler) para precisar el grado de
la estenosis.
Pulso venoso yugular. Las venas yugulares se notan en grado variable en las distintas personas. Es frecuente
que con la inspiracin se tiendan a colapsar ya que con la presin negativa intratorcica se succiona la sangre
hacia el trax; en cambio, durante la espiracin, y ms an, al pujar, disminuye la entrada de sangre al trax y se
produce una congestin de las venas y se ven ingurgitadas.
La observacin es ms confiable si se puede efectuar directamente en la vena yugular interna, pero como est
debajo del msculo esternocleidomastodeo, habitualmente no es visible. En ese caso, la alternativa es observar
la vena yugular externa. Conviene que el paciente est semisentado en un ngulo suficiente para ver el menisco
superior de la vena (si el paciente estuviera totalmente acostado con 0 de inclinacin, la vena se vera
ingurgitada hasta el ngulo de la mandbula). El cuello debe estar despejado y la cabeza ligeramente girada
hacia el lado opuesto. Una luz tangencial ayuda a ver mejor las ondas de la vena, las que no son palpables.
La presin venosa central, o sea, la presin de la sangre a nivel de la aurcula derecha se puede estimar en base a
la ingurgitacin de la vena yugular. Si esta presin es alta, la vena se ve ms ingurgitada; en cambio, si existe
hipovolemia, se ve colapsada. Para estimar la presin se identifica el ngulo esternal (ngulo entre el manubrio
y el cuerpo del esternn) y se coloca en ese sitio una regla en posicin vertical. Un bajalengua se coloca
transversal a esta regla y se lleva a la altura del menisco superior de la vena yugular. Esa distancia se mide en
centmetros. Si el valor es superior a +3 o +4 cm se considera elevado. Desde el ngulo esternal a la aurcula
derecha existira una diferencia de 5 cm, que sumado a la medicin anterior, dara una idea de la presin venosa
central.
En algunos pacientes se logran ver unas ondas en la vena yugular. No hay que frustrarse si no se distinguen en
todos. Es ms fcil reconocerlas en paciente con un cuello largo y que no tienen taquicardia.

Existen dos ondas: la "a" y la "v". La primera ocurre justo antes del sstole (se debe a la contraccin de la
aurcula) y la segunda, durante el sstole, mientras la vlvula tricspide est cerrada y la aurcula se va llenando
con la sangre que llega. Despus de la onda "a" viene el descenso "x" (la aurcula termina de contraerse y se
relaja) y despus de la onda "v" viene el descenso "y" (cuando termina el sstole y se abre la vlvula tricspide,
dando comienzo a la distole). En el siguiente prrafo se revisa lo mismo con ms detalle.
Al contraerse la aurcula derecha, el contenido de sangre se vaca al ventrculo derecho, pero ocurre algn grado
de reflujo hacia las venas cavas y en la yugular se ve una onda "a" (dato mnemotcnico: contraccin auricular).
En presencia de condiciones que dificultan el vaciamiento de la aurcula al ventrculo (p.ej.: hipertensin
pulmonar, estenosis de la vlvula pulmonar) la onda "a" puede ser ms grande. Despus haberse contrado la
aurcula, se cierra la vlvula tricspide debido al sstole ventricular, la aurcula se relaja (se produce el descenso
"x") y se comienza a llenar en forma pasiva, con lo que se genera la onda "v" (dato mnemotcnico: llene
venoso). Al abrirse nuevamente la vlvula tricspide, al comienzo de la distole, se vaca la sangre de la
aurcula al ventrculo por el gradiente de presin que se ha generado (se produce el descenso "y"). En
condiciones de una insuficiencia de la vlvula tricspide se produce un reflujo de sangre hacia la aurcula y
venas cavas con lo que la onda "v" aumenta notablemente. Como se puede apreciar, estas dos ondas ocurren
durante el ciclo cardaco. La onda "a" antecede el pulso arterial y la "v" coincide con l. Para distinguir a qu
onda corresponden las oscilaciones que se ven en la vena yugular, conviene estar palpando concomitantemente
un pulso arterial (p.ej.: el radial o el carotdeo del otro lado).
De acuerdo a lo mencionado anteriormente, las principales alteraciones que se pueden llegar a observar en el
pulso venoso son: (1) una onda "a" grande en cuadros de hipertensin pulmonar o estenosis de la vlvula
pulmonar o tricspide; (2) una onda "v" muy grande en caso de una insuficiencia tricspide; (3) ausencia de
onda "a" en caso de existir una fibrilacin auricular. Un caso especial, que es muy difcil de distinguir, es en la
pericarditis constrictiva en que el descenso de la onda "y" es muy brusco, para luego ascender (por la poca
distensibilidad del ventrculo).

Definiciones incorporadas al glosario de trminos: adenopata, bocio, estenosis

Preguntas:
1.
2.
3.
4.
5.

Cmo se palpa la glndula tiroides?

Qu puede significar un soplo que se ausculta en la zona de la bifurcacin de la arteria cartida comn?
A qu se debe la onda "a" y la "v" en el pulso venoso yugular?
Cmo es el pulso venoso yugular en una fibrilacin auricular?
Cmo es el pulso venoso yugular en una insuficiencia de la vlvula tricspide?

Del examen fsico segmentario:

Examen del trax y pulmones
Conceptos de anatoma y fisiologa.
La caja torcica est formada por 12 pares de costillas que articulan por detrs con las vrtebras. Por delante, las
siete primeras articulan por delante con el esternn; las costillas 8, 9 y 10 se van uniendo entre ellas y forman el
reborde costal; las 11 y 12 son flotantes. El diafragma es el msculo ms importante para efectuar la
respiracin. Durante la inspiracin, los msculos intercostales expanden el trax en el dimetro anteroposterior
y el diafragma, al contraerse, desciende, y aumenta la altura torcica. Al descender el diafragma comprime las

vsceras abdominales y el abdomen protruye. Los msculos escalenos, esternocleidomastodeos y trapecio

pueden participar de los movimientos respiratorios como msculos accesorios (especialmente durante ejercicios
o en insuficiencia respiratoria). Durante la inspiracin se genera una presin intratorcica negativa que hace
entrar el aire. Luego, en la espiracin, la misma elasticidad de los pulmones y de la caja torcica hace salir el
aire; esta fase tambin puede ser facilitada por accin muscular (intercostales y musculatura abdominal).
En el interior de la caja torcica se encuentran los pulmones, y en el medio se ubica el mediastino con el
corazn, esfago, trquea, ganglios linfticos, timo, aorta, vena cava superior e inferior.
El pulmn derecho est formado por 3 lbulos (superior, medio e inferior) y, el izquierdo, por dos (superior e
inferior). La trquea tiene una longitud de 10 a 11 cm y un dimetro de 2 cm. A la altura del ngulo esternal, por
delante, y de D4, por detrs, se bifurca en los dos bronquios principales. El derecho es ms grueso, corto y
vertical, y, por lo mismo, est ms expuesto a la aspiracin de cuerpos extraos. Los bronquios siguen
dividindose hasta llegar a nivel de bronquolos y finalmente alvolos. Es en estas estructuras en donde ocurre
el intercambio gaseoso (se capta oxgeno que viene del aire exterior y se libera anhdrido carbnico).
La sangre llega por la arteria pulmonar y vuelve oxigenada al corazn por las venas pulmonares. Los pulmones
tambin reciben sangre por arterias bronquiales que vienen de la circulacin sistmica y que se devuelve por las
venas pulmonares.
Los pulmones estn cubiertos por las pleuras: la hoja visceral adosada a los pulmones y la parietal, adosada a la
pared interior de la caja torcica. Entre ambas queda un espacio virtual. Las pleuras se encuentran adosadas
entre s y se desplazan con la respiracin ya que normalmente existe una fina capa de lquido que las lubrica.

Examen del trax y pulmones.

Desde la superficie del trax se localizan algunas referencias anatmicas que convienen tener presente.
Referencias anatmicas.
Por detrs: la apfisis transversa de la 7 vrtebra cervical (C7) es habitualmente la ms prominente (se nota
especialmente al flectar el cuello). Desde ella se comienzan a contar las vrtebras dorsales. Si se palpan dos
vrtebras prominentes, la de ms arriba es C7 y luego viene D1. Las puntas de las apfisis espinosas de las
vrtebras quedan, por su inclinacin, ms abajo que el cuerpo vertebral. Cuando se palpa una determinada
apfisis, (por ejemplo, D10), el cuerpo de la vrtebra estara aproximadamente a la altura de la apfisis
inmediatamente superior (en el caso de este ejemplo, la apfisis D9).
Las bases de los pulmones en espiracin normal llegan hasta D10 (en espiracin forzada puede ser D9), y en
inspiracin, hasta D12. La incursin respiratoria es de 4 a 6 cm. La base derecha es ms alta que la izquierda
por la ubicacin del hgado.
La punta de la escpula, con los brazos colgando a los lados del cuerpo, llega a D7 (o entre D7 y D8). La lnea
vertebral se traza a nivel de las apfisis espinosas. Las lneas escapulares (derecha e izquierda) son paralelas a la
lnea vertebral y pasan por la punta de las escpulas (con los brazos colgando a los lados).
En la espalda, se proyectan especialmente los lbulos inferiores (se extienden desde D3, que es donde nace la
fisura oblicua, hasta las bases). La fisura oblicua sigue un curso hacia abajo y hacia adelante, hasta terminar en
la lnea medioclavicular.

Por delante: destaca el ngulo esternal (o ngulo de Louis), entre el manubrio y el cuerpo del esternn. Este es
un punto de referencia donde llega la 2 costilla. Los espacios intercostales adquieren el nombre de la costilla
que est sobre ellos (p.ej.: el 2 espacio intercostal queda debajo de la 2 costilla). El apndice xifoides
corresponde a la punta del esternn y se palpa como una prominencia. La 7 costilla es la ltima que se articula
con el esternn. El ngulo costal est formado por las costillas 7, 8 y 9, en su unin anterior. Los espacios
intercostales son fciles de palpar del segundo al sexto; ms abajo, las costillas estn muy juntas.
La lnea medioesternal pasa vertical por la mitad del esternn. La lnea medioclavicular (derecha e izquierda) es
vertical a la lnea medioesternal y pasa por la mitad de las clavculas.
Las bases de los pulmones, por delante, llegan a la 6 costilla, a nivel de la lnea medioclavicular.
El lbulo medio del pulmn derecho se proyecta desde la 4 costilla hasta la base.
Por los lados: Se distingue la lnea axilar anterior, que corre verticalmente y pasa por la parte anterior del
pliegue axilar; la lnea axilar posterior, es paralela a la anterior y pasa por la parte posterior del pliegue axilar; la
lnea axilar media, es paralela a las anteriores y pasa por la parte media del pliegue axilar.
Cada pulmn se divide en mitades aproximadamente iguales por la fisura oblicua (mayor) que se extiende desde
D3, por detrs, y corre en forma oblicua hacia delante y abajo, hasta la 6 costilla en la lnea medioclavicular. El
pulmn derecho es adems dividido por la fisura horizontal (menor), que por delante va a la altura de la 4
costilla y ms lateral llega a la fisura oblicua, en la 5 costilla a nivel de la lnea axilar media. De esta forma, el
pulmn derecho tiene tres lbulos (superior, medio e inferior) y el izquierdo slo dos (superior e inferior).
Como resumen, se puede apreciar que gran parte de la proyeccin de los pulmones en la espalda corresponde a
los lbulos inferiores (desde D3 a las bases); el lbulo medio del pulmn derecho se proyecta en un sector
anterior del hemitrax derecho (desde la 4 costilla a la base); los lbulos superiores se proyectan en la regin
anterior del trax (teniendo presente la proyeccin del lbulo medio) y el sector ms alto de la espalda.
Forma del trax: normalmente el dimetro anteroposterior es inferior que el transversal. Se conoce como trax
en tonel cuando ambos dimetros son aproximadamente iguales (p.ej.: se encuentra en pacientes
enfisematosos). Se llama cifosis si la columna est desviada hacia adelante y escoliosis si la desviacin es hacia
los lados; cifoscoliosis es la combinacin de los anteriores. Un trax en el que el esternn presenta una
prominencia como quilla de barco se llama pectum carinatum; si la deformacin es un hundimiento del
esternn, pectum excavatum.
Examen de los pulmones.
Inspeccin. Se debe examinar la forma del trax, el tipo de respiracin, la frecuencia respiratoria. En cuadros
de obstruccin de las vas areas se puede observar, en cada inspiracin, una retraccin del hueco supraesternal
que se conoce como tiraje; tambin puede ocurrir una retraccin de los espacios intercostales y la lnea
subcostal. En nios con dificultad respiratoria se observa una elevacin de las alas de la nariz que se conoce
como aleteo nasal.
Palpacin. Mediante la palpacin se pueden sentir vibraciones que se generan en el interior del trax (p.ej.:
cuando el paciente habla). Se siente una discreta cosquilla en la mano (habitualmente se usa toda la palma de la
mano o el borde cubital). Se le solicita al paciente que repita nmeros o palabras (p.ej.: treinta y tres). Conviene
tener un mtodo para recorrer y comparar los distintos sectores del trax. La sensacin tctil que se logre
depende de varios aspectos: la intensidad y las caractersticas del ruido (p.ej.: el tono de la voz), la zona que se
palpa (p.ej.: cerca de la trquea se siente ms fuerte), el grosor de la grasa subcutnea, la integridad del tejido
pulmonar, y elementos que se interpongan entre los grandes bronquios y la pared del trax (p.ej.: si hay aire o
lquido en la cavidad pleural, la vibracin se siente dbil o ausente; si existe una condensacin neumnica, se

palpa ms claramente). Se llama frmito a las vibraciones que se logran palpar, y que, en trminos generales,
pueden tener distinto origen: la transmisin de la voz, algunos ruidos pulmonares, el roce de pleuras inflamadas,
soplos cardacos.
Otro aspecto que se puede evaluar es la expansin del trax durante la inspiracin. Se apoyan las manos en la
espalda, una a cada lado, dejando el pulgar a la altura de la apfisis D10 y se le pide al paciente que respire
profundo.
Ocasionalmente al apoyar las manos sobre el trax se sienten unos crujidos que se debe a aire que ha infiltrado
el tejido subcutneo, y que habitualmente se debe a una ruptura de la pleura. Esto se conoce como enfisema
subcutneo (no debe confundirse con el enfisema pulmonar que es otra cosa).
Percusin. En la seccin sobre las tcnicas del examen fsico se revis lo concerniente a la percusin. Cuando
se examinan los pulmones se usa principalmente el mtodo de la percusin indirecta. El mtodo directo,
ocasionalmente, tambin puede ayudar. Dependiendo del grado de insuflacin de los pulmones podr
escucharse una distinta sonoridad. Se recomienda percutir desde zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con
sonido mate. De esta forma se delimita la base de los pulmones. La base derecha es ms alta que la izquierda.
La incursin del diafragma y el descenso de las bases pulmonares se comprueba pidiendo al paciente que
inspire profundo y aguante el aire; mediante la percusin, se detecta que las bases se movilizan unos 4 a 6 cm.
En la regin paraesternal izquierda, entre el 3er y 5 espacio intercostal se percute un rea de matidez que
corresponde al corazn.
Cuando existe una condensacin pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate al percutir la zona
comprometida.
Si el paciente tiene un derrame pleural, y se examina sentado, presenta una matidez en la base del pulmn
afectado, que hacia la lnea axilar asciende, determinando una curva parablica de convexidad superior (curva
de Damoiseau). Si el paciente cambia de posicin, la matidez se desplaza en la medida que el lquido no est
tabicado. El sonido mate de un derrame pleural se ha llamado tambin matidez hdrica por el carcter seco o
duro del sonido.
Si existe un neumotrax, el ruido que se obtiene al percutir es de una hipersonoridad. Si el neumotrax es a
tensin, el ruido podr adquirir una tonalidad ms timpnica y el mediastino encontrarse un poco desplazado
hacia el lado opuesto.
En pacientes asmticos, que atrapan aire y tienen un trax hiperinsuflado, o en enfermos enfisematosos, la
percusin de los pulmones es sonora o hipersonora. El carcter hipersonoro se capta bastante bien con la
percusin directa. Las bases de los pulmones habitualmente estn descendidas y la incursin de los diafragmas
es limitada. La espiracin es prolongada por la dificultad para expeler el aire. Algunos pacientes enfisematosos
fruncen los labios durante la espiracin de modo de ejercer un efecto de vlvula que mantenga la va area ms
distendida.
Auscultacin. Consiste en escuchar tres tipos de ruidos: (1) los normales que se generan con la respiracin, (2)
los agregados (o adventicios) que se agregan en condiciones anormales, y (3) la forma como se transmite la voz
normal y la que es pronunciada en forma de susurro o cuchicheo.
Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vas areas en la medida que se generen flujos
turbulentos. Esto depende de la velocidad del flujo y de condiciones que impiden un flujo laminar, como ocurre
en la laringe y la bifurcacin de los bronquios mayores, lobares y segmentarios. A medida que los bronquios se
dividen, el rea de seccin va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los
alvolos el flujo es laminar y no genera ruidos.

De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared torcica se generan en
los bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios. Los ruidos que llegan a la periferia son de baja
frecuencia ya que el pulmn sirve de filtro para los sonidos de alta frecuencia. Aparentemente los ruidos que se
generan en la laringe no llegan a auscultarse en la pared torcica.
Conviene tener un orden para auscultar los pulmones de modo de cubrir todos los sectores, sin olvidar de
auscultar debajo de las axilas. Se van comparando sectores homlogos para descubrir diferencias entre un lado
y el otro. A veces ocurre una cierta dificultad para saber si los ruidos estn aumentados a un lado, o disminuidos
al otro. Para desplazar las escpulas hacia los lados se le pide al paciente que cruce los brazos por delante. El
examen se puede efectuar estando el paciente de pie, sentado o acostado, pero sentndolo al momento de
examinar la espalda. Al examinar al paciente acostado se hacen ms notorias las sibilancias y en la mujer la
interferencia de las mamas es menor.
Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio. Se le solicita al paciente que respire por la boca,
efectuando inspiraciones lentas y de mayor profundidad que lo normal. Esto puede llevar a una hiperventilacin
y alcalosis respiratoria y el paciente sentir mareos o parestesias, por lo que, a ratos, conviene dejarlo descansar.
En pacientes varones con muchos vellos se pueden generar ruidos agregados por esta condicin. Si llegara a
interferir, se puede recurrir a presionar ms con el estetoscopio, o mojar los vellos, o auscultar al paciente sobre
una camiseta o camisa delgada. Nunca debe auscultarse a travs de ropa ms gruesa.
A continuacin se presentan los ruidos que se pueden auscultar en el examen de los pulmones.
I.

Ruidos respiratorios normales.

a. Ruido traqueal: es el sonido normal que se genera a nivel de la trquea. Se

ausculta durante toda la inspiracin y la espiracin. Se escucha al aplicar el

estetoscopio sobre la trquea en el cuello.
b. Ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso. Se
ausculta por delante, a nivel del primer y segundo espacio intercostal y, por
detrs, en la regin interescapular.
c. Murmullo pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e intensidad, y corresponde
al sonido que logra llegar a la pared torcica, generado en los bronquios mayores,
despus del filtro que ejerce el pulmn. Se ausculta durante toda la inspiracin y
la primera mitad de la espiracin sobre gran parte de la proyeccin de los
pulmones en la superficie torcica.
d. Transmisin de la voz: corresponde a lo que se ausculta en la superficie del trax
de palabras que pronuncia el paciente (p.ej.: treinta y tres). Por el efecto de filtro
de las altas frecuencias que ejerce el parnquima pulmonar, normalmente no se
logran distinguir las diferentes vocales.
II.
Alteraciones de los ruidos normales.
a. Por disminucin en la generacin: ocurre cuando existe una disminucin del flujo areo

(p.ej.: obstruccin de las vas areas; disminucin del comando ventilatorio que lleva a
una hipoventilacin); el murmullo pulmonar se escucha dbil.
b. Por disminucin de la transmisin: aunque el ruido respiratorio se genera
normal, existen factores que disminuyen la transmisin hacia la superficie de la
pared torcica. Estos factores pueden ser de distinta naturaleza:
a. Panculo adiposo grueso en personas obesas o en las zonas en las que se
interponen las mamas.
b. Aire o lquido en el espacio pleural; tumores que engruesen la pleura.

II.

c. Alteracin del parnquima pulmonar con aumento de la cantidad de aire

(p.ej.: enfisema).
d. Oclusin de la va area (p.ej.: grandes tumores o atelectasias), sin que se
produzca una condensacin que sea capaz de transmitir hacia la pared el
ruido traqueobronquial.
b. Por aumento de la transmisin: si el tejido pulmonar se encuentra condensado
por relleno de los alvolos, manteniendo los bronquios permeables, el aumento de
la densidad facilita la transmisin del sonido hacia la superficie del trax. Se logra
de esta forma auscultar un ruido similar al ruido traqueobronquial o el traqueal, en
sitios donde normalmente slo se debera escuchar el murmullo pulmonar. Esta
condicin se llama respiracin soplante o soplo tubario. La transmisin de la
voz tambin est facilitada de modo que es posible distinguir con claridad las
palabras pronunciadas con voz normal (broncofona o pectoriloquia) o con voz
susurrada (pectoriloquia fona). En ocasiones, en el lmite superior de un
derrame pleural, es posible auscultar una variedad de broncofona o pectoriloquia
en que pasan slo algunos tonos y se escuchan las palabras como el balido de una
cabra (egofona o pectoriloquia caprina).
Ruidos agregados o adventicios.
a. Crepitaciones: son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de poca intensidad,

b.

c.

d.

e.

f.

que ocurren generalmente durante la inspiracin y que son similares al ruido que
se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja. Tienen relacin con
la apertura, durante la inspiracin, de pequeas vas areas que estaban
colapsadas. Con frecuencia, se escuchan hacia el final de la inspiracin, que es el
momento de mxima expansin torcica y de mayor presin negativa intrapleural.
Esto ocurre, por ejemplo, al comienzo de muchas neumonas. Tambin se pueden
escuchar en condiciones normales en personas que ventilan poco las bases
pulmonares; por ejemplo, en ancianos que estn tendidos y respiran en forma
superficial, sin suspiros.
Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, que se producen por el frote de las
superficies pleurales inflamadas, cubiertas de exudado. El sonido sera parecido al
roce de dos cueros. Si se desarrolla derrame pleural, este ruido no es posible por
la separacin de las pleuras.
Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos, generalmente
mltiples. Se producen cuando existe obstruccin de las vas areas. Son
frecuentes de escuchar en pacientes asmticos descompensados. Son ms
frecuentes cuando los enfermos estn acostados. Los mismos pacientes muchas
veces los escuchan. Los roncus se producen en situaciones similares, pero son de
baja frecuencia y suenan como ronquidos; frecuentemente reflejan la presencia de
secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones palpables en la pared
torcica (frmitos).
Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una obstruccin
de la va area superior, a nivel de la laringe o la trquea, y que se escucha desde
la distancia. Se ha comparado con el ruido de un cuerno dentro del cual se sopla.
Estertor traqueal: ruido hmedo que se escucha a distancia en pacientes con
secreciones en la va respiratoria alta; frecuente de encontrar en personas
comprometidas de conciencia.
Respiracin ruidosa: es la condicin en la cual la respiracin, que en
condiciones normales es silenciosa, se vuelve ruidosa y se escucha desde alguna
distancia. Este tipo de respiracin es frecuente de encontrar en pacientes con
obstruccin bronquial.

De acuerdo a las alteraciones que se pueden encontrar en el examen fsico se identifican distintas alteraciones o
cuadros clnicos. Los principales se presentan a continuacin.

Hallazgos en el examen del trax en distintas condiciones clnicas:

Condicin
clnica.

Ruidos
Palpacin de Ruidos normales Ruidos
obtenidos con las
de la respiracin. adventicios.
la percusin. vibraciones
vocales
(frmito
tctil) y
auscultacin
de la
transmisin
de la voz.

Normal (el rbol Sonoro (o

traqueobronqueal resonante).
y los alvolos
estn despejados,
las pleuras son
delgadas y estn
en contacto y los
movimientos del
trax son
normales).

Normal (las
palabras no se
logran
distinguir en
la
auscultacin).

Murmullo
pulmonar presente,
salvo en las
regiones
interescapular y
paraesternal alta en
donde se ausculta
el ruido
tranqueobronqueal.

Nada, excepto
unos crpitos
transitorios en
las bases de los
pulmones.

Condensacin
Mate en el rea
pulmonar (los
comprometida.
alvolos estn
llenos de lquido
y exudado, como
ocurre en una
neumona
condensante).

Aumentadas.
Broncofona.
Pectoriloquia
fona.

Murmullo
pulmonar ausente y
reemplazado por
ruido de tipo
traqueal o
traqueobronquial
(da origen a una
respiracin
soplante o soplo
tubario).

Crepitaciones,
especialmente
hacia el final de
la inspiracin
en el rea
comprometida.

Derrame pleural
(se acumula
lquido en el
espacio pleural
que bloquea la
transmisin de
los sonidos).

Disminuidas
o ausentes,
pero en la
parte ms alta
de un derrame
extenso
podran estar
aumentadas, y
la voz
transmitirse
como balido
de cabra

Murmullo
pulmonar
disminuido o
ausente. En la parte
ms alta de un
derrame extenso se
podra auscultar un
ruido
traqueobronquial
(soplo pleural).

Ninguno, o un
frote pleural si
el derrame no
es muy extenso
y las hojas
pleurales
inflamadas
rozan entre
ellas.

Matidez
hdrica en la
zona del
derrame.
Curva de
Damoiseau. La
matidez se
puede
desplazar con
los cambios de
posicin.

(egofona).

Condicin
clnica.

Ruidos
obtenidos con
la percusin.

Palpacin de Ruidos
Ruidos
las
normales de la adventicios.
vibraciones
respiracin.
vocales
(frmito tctil)
y auscultacin
de la
transmisin
de la voz.

Crisis
asmtica
(caracterizada
por
broncoespasmo
difuso y
tendencia a
atrapar aire; la
espiracin
tiende a estar
prolongada).
Podra haber
tiraje.

Normal o
Disminuidas.
hipersonoro
(hiperresonante)
en forma difusa.

Frecuentemente
opacados por
los ruidos
adventicios
(sibilancias).

Neumotrax
(el espacio
pleural est
ocupado por
aire que
interfiere en la
transmisin de
los sonidos).

Hipersonoro
(hiperresonante)
o timpnico en
el lado
comprometido.

Disminuidas o Ninguno.
ausentes en el
lado
comprometido.

Disminuidas o
ausentes en el
lado
comprometido.

Enfisema
Hipersonoro
Disminuidas.
(existe un
(hiperresonante)
desgaste del
en forma difusa.
parnquima
pulmonar con
atrapamiento de
aire y
bronquitis
crnica
asociada). A la
inspeccin:
posible trax en
tonel;
espiracin
prolongada y

Murmullo
pulmonar
disminuido o
ausente.

Sibilancias.
Posiblemente
roncus (por
secreciones),
que incluso
podran
palparse como
frmitos.
Algunas
crepitaciones.

Ninguno o
roncus,
sibilancias y
crepitaciones
debido a la
bronquitis
crnica.

con labios
fruncidos;
cianosis; uso de
musculatura
accesoria.
Condicin
clnica.

Ruidos
obtenidos
con la
percusin.

Palpacin de Ruidos
Ruidos
las
normales de adventicios.
vibraciones la respiracin.
vocales
(frmito
tctil) y
auscultacin
de la
transmisin
de la voz.

Atelectasia Matidez en En general,

de un lbulo el rea de la disminuidas
pulmonar
atelectasia. (en una
(debido a una
atelectasia
obstruccin
del lbulo
de un
superior
bronquio
derecho
lobar con
podra estar
colapso del
aumentada
parnquima
por la
pulmonar
vecindad a la
distal a la
trquea y el
obstruccin).
bronquio
derecho).

El murmullo
Ninguno.
pulmonar est
ausente en la
zona
comprometida.

Definiciones incorporadas al glosario de trminos: adventicio, broncofona, cifosis, cornaje, crepitaciones,

curva de Damoiseau, estridor traqueal, frmito, frotes pleurales, egofona, frmito, pectoriloquia, pleuresa,
neumotrax, roncus, sibilancias, soplo tubario o respiracin soplante, tiraje.

Preguntas:
1. Cul es el punto de referencia para comenzar a contar las vrtebras dorsales?
2. Hasta dnde llegan las bases pulmonares por detrs y por delante?
3. Hacia dnde se proyecta el lbulo medio sobre la superficie del trax?
4. Cules son los ruidos normales del pulmn?
5. Cules son los ruidos agregados o adventicios en los pulmones?
6. Qu son las crepitaciones?
7. Qu es la respiracin soplante?
8. Qu son las sibilancias y los roncus?
9. Cmo se delimita la incursin de los hemidiafragmas?
10. Qu es cornaje y estertor traqueal?
11. Cmo es el examen pulmonar en una persona normal?
12. Cmo es el examen pulmonar en una neumona?

13. Cmo es el examen pulmonar en un derrame pleural extenso?

14. Cmo es el examen pulmonar en un neumotrax de ms del 50%?
15. Cmo es el examen pulmonar en una crisis asmtica?
16. Cmo es el examen pulmonar en un paciente con enfisema?
17. Cmo es el examen pulmonar en un paciente con atelectasia?

Del examen fsico segmentario: Examen del corazn

Conceptos de anatoma y fisiologa.
El corazn est ubicado en la parte central del trax, algo hacia la izquierda, entre ambos pulmones. Tiene una
inclinacin oblicua hacia la izquierda y de atrs hacia adelante; adems, presenta una rotacin horaria, de modo
que en la parte anterior se ubica el ventrculo derecho y en la ms posterior, la aurcula izquierda. Su parte
ancha superior se denomina paradojalmente la base del corazn (segundo espacio intercostal, a la derecha e
izquierda del esternn), y la punta inferior, el pex. De esta forma, el borde izquierdo del corazn lo forma el
ventrculo izquierdo; el borde derecho est formado por la aurcula derecha; la pared anterior,
fundamentalmente por el ventrculo derecho; la aurcula izquierda se ubica en la regin ms posterior.
Se llama dextrocardia cuando el corazn se ubica hacia la derecha y situs inverso cuando existe una inversin
de las vsceras de modo que el corazn y el estmago se ubican en el lado derecho y el hgado, en el izquierdo.
Est formado por cuatro cavidades: dos aurculas y dos ventrculos que forman el corazn derecho e izquierdo.
El ventrculo izquierdo es ms poderoso y bombea sangre hacia el circuito sistmico; el derecho, hacia el
circuito pulmonar. Por afuera, el corazn est cubierto por el pericardio. Entre la aurcula y el ventrculo
izquierdo est la vlvula mitral, formada por dos velos o cspides, cuyos bordes libres estn unidos a las
cuerdas tendneas y los msculos papilares. A la salida del ventrculo izquierdo se encuentra la vlvula artica,
formada por tres velos o cspides, que se abre a la aorta. Entre la aurcula y el ventrculo derecho se ubica la
vlvula tricspide. A la salida del ventrculo derecho se encuentra la vlvula pulmonar, que se abre hacia la
arteria pulmonar. La disposicin de las vlvulas y el accionar sincronizado de las aurculas y los ventrculos
permiten que la sangre avance en una sola direccin, sin que ocurran reflujos. La vlvula artica y pulmonar se
denominan semilunares por la forma de sus velos como lunas crecientes.
La sangre venosa llega a la aurcula derecha por las venas cava superior e inferior, sale del ventrculo derecho
hacia los pulmones por la arteria pulmonar, vuelve oxigenada a la aurcula izquierda por las venas pulmonares y
sale del ventrculo izquierdo hacia la aorta para irrigar todo el organismo. El volumen de sangre que impulsa el
corazn cada minuto se llama dbito cardaco y depende del volumen de sangre que se eyecta en cada sstole
(dbito sistlico) y la frecuencia cardaca. A su vez, el dbito sistlico depende de la capacidad contrctil del
miocardio, de la presin con la que se llenan los ventrculos (precarga) y la resistencia que tienen para vaciarse
(poscarga). El volumen de sangre del ventrculo al final de la distole constituye su precarga para el prximo
latido. La resistencia al vaciamiento (p.ej.: presin arterial), su poscarga.
El estmulo elctrico del corazn nace del ndulo sinusal, ubicado en la parte alta de la aurcula derecha; desde
ah viaja por las aurculas hasta llegar al ndulo aurculo-ventricular, ubicado en la parte baja del tabique
interauricular. Aqu el impulso elctrico sufre un ligero retraso y luego contina por el haz de His y sus ramas
(derecha e izquierda) y despus, a travs de las fibras de Purkinje, se estimula todo el miocardio y se contraen
los ventrculos. La rama izquierda del haz de His tiene una divisin anterosuperior y otra posteroinferior. Este
sistema de conduccin especializado transmite el impulso elctrico ms rpido que las mismas fibras del
miocardio. En el electrocardiograma, que es una representacin grfica de la actividad elctrica durante el ciclo

cardaco, la estimulacin de las aurculas se manifiesta en una onda "p"; la activacin de los ventrculos, en el
complejo "QRS" y su posterior repolarizacin en la onda "T".
La irrigacin del corazn se efecta a travs de las arterias coronarias derecha e izquierda, que nacen de la
aorta, distal a la vlvula artica. La izquierda, se divide en una arteria descendente anterior y una rama lateral,
llamada circunfleja.
En el ciclo cardaco se identifica la sstole, que corresponde a la contraccin de los ventrculos, y la distole,
que es el perodo en que se relajan y se vuelven a llenar de sangre que viene de las aurculas. Este llene
ventricular tiene una primera parte que ocurre por el gradiente de presin entre las aurculas y los ventrculos, y
una fase final, que depende de la contraccin de las aurculas.

Ruidos cardacos.
Al contraerse los ventrculos, aumenta la presin en su interior y se cierran las vlvulas aurculo-ventriculares,
originndose el primer ruido cardaco (R1) que est formado por la contribucin de la vlvula mitral (M1) y
tricspide (T1). La actividad del corazn izquierdo antecede ligeramente la del derecho. El componente mitral es
ms intenso que el tricuspdeo. Habitualmente se escucha un slo ruido, pero auscultando en el borde esternal
izquierdo bajo, en algunos casos se logra identificar un desdoblamiento.
Inmediatamente despus del primer ruido, al seguir aumentando la presin dentro de los ventrculos en el
transcurso de la sstole, se abren la vlvulas semilunares (artica y pulmonar). Normalmente, esta apertura no
debiera producir ruidos. Una vez que terminan de vaciarse los ventrculos, su presin interior cae y se cierran
las vlvulas semilunares, originndose el segundo ruido cardaco (R2). Este ruido tiene normalmente dos
componentes: el cierre de la vlvula artica (A2), que es de mayor intensidad, y de la vlvula pulmonar (P2), que
tiene un sonido ms dbil; en ciertas condiciones se puede auscultar un desdoblamiento del segundo ruido.
Despus del segundo ruido, sigue cayendo la presin dentro de los ventrculos y se abren las vlvulas aurculoventriculares; en condiciones normales no produce ruidos.
Tanto la apertura como el cierre de las vlvulas depende de los gradientes de presin que se van generando. La
onomatopeya de estos ruidos es lub-dub (o dam-lop) para el primer y segundo ruidos respectivamente. De esta
forma, al auscultar el corazn se escucha: lub-dub, lub-dub, lub-dub,... (o dam-lop, dam-lop, dam-lop...).
Otros ruidos que se pueden auscultar son el tercer y cuarto ruidos (R3 y R4), que no siempre estn presentes. El
tercer ruido (R3) es producido por vibraciones que se generan al comienzo del llene ventricular, cuando la
sangre entra desde las aurculas; se ausculta despus del segundo ruido, al comenzar la distole. El cuarto ruido
(R4), se atribuye a vibraciones que se generan por la contraccin de las aurculas al final de la distole; se
ausculta inmediatamente antes del primer ruido.

Resumen de los principales hechos que ocurren durante el ciclo cardaco:

Conviene insistir en los cambios de presin que ocurren durante el ciclo cardaco y que determinan la apertura y
cierre de las vlvulas:
a.

En la sstole:

1.

Al comenzar a contraerse los ventrculos, aumenta la presin en su interior, y se genera el primer

ruido (R1) al cerrarse las vlvulas mitral (M1) y tricspide (T1).
2. Sigue subiendo la presin dentro de los ventrculos, se abren las vlvulas artica y
pulmonar y se expele la sangre hacia la aorta y la arteria pulmonar respectivamente.
3. Mientras ocurre la sstole, las vlvulas mitral y tricspide permanecen cerradas y las
aurculas se van llenando con sangre que viene de las venas cavas superior e inferior.
b. En la distole:
Al terminar de vaciarse los ventrculos, cae la presin en su interior y se cierran las
vlvulas artica y pulmonar, generndose el segundo ruido (R2), con su componente
artico (A2) y pulmonar (P2).
2. Al seguir bajando la presin dentro de los ventrculos, se abren las vlvulas mitral y
tricspide y entra sangre desde las aurculas; en ese momento, en algunos pacientes, se
ausculta un tercer ruido (R3). Hacia el final de la distole, ocurre la contraccin de las
aurculas, y en algunas personas se escucha un cuarto ruido (R4).
1.

Luego comienza otro ciclo cardaco con el cierre de las vlvulas mitral y tricspide.

Pulso venoso yugular.

Los cambios de presin que ocurren en las aurculas durante el ciclo cardaco se transmiten a las venas
yugulares y se genera un pulso venoso con las siguientes ondas (para ms detalles, ver captulo Examen de
Cuello):
a.
Mientras ocurre la sstole: las vlvulas aurculo-ventriculares estn cerradas y en la vena yugular se
identifica una onda "v" que corresponde al llene pasivo de la aurcula derecha con la sangre venosa que retorna.
Una vez que termina la sstole, y se abren las vlvulas aurculo-ventriculares, la onda "v" presenta un descenso
"y" que corresponde al paso de sangre de la aurcula derecha al ventrculo derecho.
b. Mientras ocurre la distole: en la primera parte ocurre un llene pasivo de los ventrculos y en la
vena yugular se ve el descenso "y". Hacia el final de la distole ocurre la contraccin de la
aurcula derecha que a nivel de la vena yugular se traduce en una onda "a" que aparece justo
antes de la nueva sstole. Una vez que termina la contraccin de la aurcula y se relaja, viene el
descenso "x".
En consecuencia, la onda del pulso yugular que antecede al latido arterial es la onda "a" y la que coincide con
l, es la onda "v" (cada una seguida por el descenso "x" e "y" respectivamente).

Examen del corazn.

El examen del corazn se debe complementar con el examen de los pulsos arteriales y el pulso venoso yugular
(que se presenta en las secciones correspondientes del Examen Fsico General).
Inspeccin y palpacin.
Un buen examen del corazn se efecta mediante la inspeccin, palpacin y auscultacin; la percusin tiene una
importancia menor. Al paciente se le examina por el lado derecho.

En la inspeccin se trata de ver, en primer lugar, el choque de la punta del corazn (pex cardaco), que se debe
a la contraccin del ventrculo izquierdo en la sstole. Habitualmente se encuentra en el quinto espacio
intercostal izquierdo (o el cuarto espacio), en la lnea medioclavicular (o 7 cm a 9 cm lateral de la lnea
medioesternal). No siempre es posible de ver. A continuacin, se trata de palpar. La ubicacin del choque de la
punta da una idea del tamao del corazn. Si no se siente en decbito supino, puede ser ms evidente en
decbito semilateral izquierdo. Conviene buscarlo con el pulpejo de los dedos. Si es necesario, se le solicita al
paciente sostener la respiracin en espiracin por algunos segundos. Cuando el corazn est dilatado, el pex se
encuentra por fuera de la lnea medioclavicular y por debajo del quinto espacio intercostal; el rea en la que se
palpa el latido puede estar aumentada. En pacientes obesos, muy musculosos, enfisematosos, o con un derrame
pericrdico de cierta magnitud, no ser posible detectarlo. Se encuentra de mayor amplitud (hipercintico) en
cuadros como anemia severa, hipertiroidismo, insuficiencia mitral o artica. En la estenosis artica o si existe
hipertrofia del ventrculo izquierdo, el latido del pex es ms sostenido.
En ocasiones, es posible ver y palpar un latido en la regin baja del esternn o bajo el apndice xifoides que se
debe a la actividad del ventrculo derecho. Si este latido tambin se ve cuando el paciente inspira, es ms seguro
que es del ventrculo derecho y no la transmisin del latido de la aorta descendente.
Cuando existe hipertensin pulmonar podra palparse algo en el 2 o 3er espacio intercostal, en el borde esternal
izquierdo.
Si existe un soplo cardaco intenso, se puede palpar un frmito que se siente apoyando firme los pulpejos de los
dedos o la palma de la mano.
Percusin.
Cuando el choque de la punta del corazn no es posible ver ni palpar, se puede efectuar una percusin para
delimitar el tamao del corazn. No se insiste mucho en esto porque el rendimiento es ms limitado. Se percute
a nivel del 3, 4 y 5 espacio intercostal (eventualmente el 6), de lateral a medial, en el lado izquierdo, tratando
de identificar el momento que el sonido pasa de sonoro a mate.
Auscultacin.
Para efectuar la auscultacin del corazn la sala debe estar silenciosa. El estetoscopio se aplica directamente
sobre la regin precordial. La mayora de los ruidos se escuchan bien con el diafragma del estetoscopio, que se
apoya ejerciendo algo de presin. La campana identifica mejor ruidos de tono bajo, como el tercer (R3) y cuarto
ruidos (R4), y el soplo de una estenosis mitral. Se debe aplicar ejerciendo una presin suficiente para producir
un sello que asle de los ruidos del ambiente, pero sin ejercer mucha presin ya que en esas condiciones la piel
se estira y acta como membrana, pudindose dejar de escuchar ruidos como R3 y R4. La membrana se usa para
auscultar toda el rea cardaca, y la campana se usa, de preferencia, para el pex y el borde esternal izquierdo en
su porcin baja.
Conviene comenzar la auscultacin con el paciente en decbito supino para despus pasar a una posicin
semilateral izquierda en la cual se detectan mejor R3, R4 y soplos mitrales (auscultar con diafragma y campana).
Despus conviene auscultar estando el paciente sentado e inclinado hacia adelante, solicitndole que sostenga la
respiracin unos segundos en espiracin: se buscan soplos de insuficiencia artica y frotes pericrdicos.
Se debe examinar el corazn siguiendo un orden determinado de modo de identificar bien los distintos ruidos y
soplos, y seguir su trayectoria: dnde se escuchan mejor y hacia dnde se irradian. Algunas personas prefieren
partir auscultando desde el pex y otros desde la base del corazn, y desplazan el estetoscopio de forma de
cubrir toda el rea precordial. Tambin es necesario ser metdico para identificar los distintos ruidos: partir
reconociendo el primer y el segundo ruido, luego los ruidos y soplos que ocurran en la sstole y luego en la

distole. Es necesario ser capaz de sustraer de la auscultacin otros ruidos que se interponen, como los de la
respiracin.
Focos o sitios de auscultacin.
Los ruidos tienden a escucharse mejor en la direccin del flujo sanguneo: un soplo artico, en la direccin de la
sangre hacia la aorta; un soplo pulmonar, siguiendo la direccin de la arteria pulmonar; un soplo de
insuficiencia mitral, hacia la axila izquierda; etc. Algunos ruidos se escuchan mejor en algunos sitios. Al
examinar se recorre con el estetoscopio desde el pex hasta la base, o viceversa. Aunque muchos ruidos se
escuchan en toda el rea precordial, algunos se escuchan slo en algunos sitios. As, los ruidos y soplos
provenientes de la vlvula mitral se reconocen mejor en el pex cardaco y sus alrededores (foco mitral). Los
provenientes de la vlvula tricspide se escuchan mejor en la regin inferior del borde esternal izquierdo (foco
tricuspdeo). Si proceden de la vlvula pulmonar, en el segundo espacio intercostal, junto al borde esternal
izquierdo (foco pulmonar), o tercer espacio intercostal paraesternal izquierdo (foco pulmonar secundario), pero
podran escucharse tambin un poco ms arriba o abajo de estos puntos de referencia. Los ruidos y soplos que
derivan de la vlvula artica se auscultan en el segundo espacio intercostal derecho, junto al borde esternal
(foco artico) pero se pueden escuchar en todo el trayecto hasta el pex cardaco. El segundo espacio intercostal
junto al borde esternal izquierdo tambin se ha llamado foco artico accesorio. Como se puede apreciar, existe
sobreposicin de los sitios de auscultacin, y muchas veces, para reconocer la causa de un soplo, es necesario
recurrir a otros elementos (p.ej.: caractersticas del pulso arterial o venoso, modificaciones con la respiracin o
con los cambios de posicin).
Reconocimiento de los distintos ruidos cardacos.
Se comienza identificando el primer y segundo ruido. R1 da comienzo a la sstole y R2, a la distole. La
onomatopeya es lub-dub o dam-lop. Si la frecuencia cardaca es normal, en general, es fcil identificar cul es el
primero y cul es el segundo. En caso de duda, especialmente si existe taquicardia, conviene palpar
concomitantemente algn pulso arterial, como el carotdeo o el radial: R1 coincide con el comienzo del latido.
Habitualmente el componente mitral y tricuspdeo del primer ruido se escuchan al unsono, pero, en ocasiones,
se logra auscultar desdoblado, especialmente en el foco tricuspdeo. La intensidad del primer ruido depende del
grado de apertura de los velos valvulares: si al comenzar la sstole estn ms abiertos (p.ej.: estenosis mitral), R1
es ms intenso.
En la base del corazn se escucha mejor el segundo ruido y sus componentes A2 y P2. El componente artico
(A2) es ms fuerte y se ausculta en todo el precordio, desde el 2 espacio paraesternal derecho hasta el pex. El
componente pulmonar (P2) es ms dbil y, en condiciones normales, se ausculta en el 2 o 3er espacio
paraesternal izquierdo; normalmente no se escucha en el pex o el foco artico. Durante la inspiracin el cierre
de la vlvula pulmonar se retrasa por la mayor cantidad de sangre que llega al trax y el segundo ruido se puede
auscultar desdoblado. En hipertensin arterial, A2 se ausculta ms intenso y en hipertensin pulmonar, P2 es ms
intenso (y se puede auscultar en un rea ms amplia).
El tercer (R3) y cuarto (R4) ruido puede estar o no presente. Su interpretacin, como fenmeno normal o
patolgico, depende del contexto global. En hipertensin arterial, frecuentemente se ausculta un cuarto ruido
(R4); en insuficiencia cardaca, un tercer ruido (R3). En ocasiones, estos ruidos juntos con R1 y R2 dan a la
auscultacin una cadencia de galope (como el ruido de un caballo galopando). El galope auricular tiene una
secuencia R4-R1-R2 y una onomatopeya ken-t-qui, ken-t-qui...; el galope ventricular tiene una secuencia R1R2-R3 y una onomatopeya te-ne-s, te-ne-s... En insuficiencia cardaca se escuchan estos galopes con alguna
frecuencia.
Existen otros ruidos que se pueden escuchar. Las vlvulas cardaca habitualmente al abrirse no producen ruidos,
salvo cuando estn engrosadas o alteradas en su estructura. Si esto ocurre en una vlvula mitral con estenosis y
velos engrosados -secuela de una enfermedad reumtica-, al momento de abrirse la vlvula, se produce un ruido

seco y de tono alto, llamado chasquido de apertura. Esto ocurre despus del segundo ruido, al comienzo de la
distole. Si la vlvula afectada es la artica que presenta una estenosis y velos engrosados, al abrirse se produce
un ruido de tono alto llamado clic artico. Se escucha despus del primer ruido, al comienzo de la sstole. Otro
clic que se puede escuchar hacia la segunda mitad de la sstole es por el prolapso de un velo de la vlvula mitral.
Ruidos equivalentes para los descritos en el corazn izquierdo podran ocurrir en el corazn derecho, peso son
ms infrecuentes.
Otro ruido que es posible encontrar se relaciona con las hojas del pericardio inflamadas durante una pericarditis.
El roce entre ambas es capaz de generar un ruido que se sobrepone a los normales del corazn y que se llama
frote pericrdico, el cual, si es intenso, puede dar un frmito pericrdico (se palpa la vibracin). Los frotes se
pueden auscultar en la sstole y la distole, o en slo una fase del ciclo.

Principales caractersticas de los ruidos cardacos:

R1 (primer ruido): corresponde al cierre de las vlvulas mitral y tricspide. Se ausculta mejor hacia el pex, pero
se identifica en toda el rea precordial. Se identifica como el ruido que da comienzo a la sstole, al final de la
distole que es ms larga. Cuando existe taquicardia, la distole se acorta y se asemeja a la duracin de la
sstole; en estos casos, conviene palpar concomitantemente el pex cardaco o un pulso perifrico ya que R1
coincide con el comienzo del latido. Habitualmente se escucha como un ruido nico, pero en ocasiones se
percibe desdoblado, especialmente en el foco tricspide, en inspiracin profunda. En el pex, R1 se escucha ms
intenso que R2; en cambio en la base del corazn, R2 se escucha ms intenso. Variaciones que pueden ocurrir
son las siguientes:

R1 ms intenso: taquicardia, estados asociados a dbito cardaco elevado (p.ej.: anemia,

ejercicios, hipertiroidismo), estenosis mitral.
R1 de menor intensidad: bloqueo aurculo-ventricular de primer grado (los velos de las vlvulas
han tenido tiempo para retroceder despus de la contraccin auricular), insuficiencia mitral,
cardiopatas asociadas a una contractilidad miocrdica disminuida (p.ej.: insuficiencia cardaca
congestiva).
R1 vara en su intensidad: arritmias como fibrilacin auricular o en el bloqueo completo aurculoventricular (al momento de ocurrir cada sstole, los velos se encuentran en distinto grado de
apertura por la disociacin entre la actividad de las aurculas y los ventrculos).
R1 desdoblado: normalmente se podra auscultar levemente desdoblado en el borde esternal
izquierdo bajo (el componente tricuspdeo es ms dbil); el desdoblamiento es anormal en
situaciones como bloqueo completo de la rama derecha y contracciones ventriculares prematuras.

R2 (segundo ruido): se produce por el cierre de las vlvulas artica (A2) y pulmonar (P2). El componente artico
(A2) es ms fuerte y se ausculta en todo el precordio, desde el 2 espacio paraesternal derecho hasta el pex. El
componente pulmonar (P2) es ms dbil y, en condiciones normales, se ausculta en el 2 o 3er espacio
paraesternal izquierdo; no se escucha en el pex o el foco artico.
Variaciones del segundo ruido se encuentran en las siguientes situaciones:

A2 ms intenso: en hipertensin arterial sistmica.

A2 de menor intensidad o no se escucha: en insuficiencia artica o estenosis artica acentuada,
velos articos calcificados; trastornos asociados a una menor transmisin de los ruidos cardacos
(obesidad, enfisema, taponamiento cardaco); menor contractilidad miocrdica (shock
cardiognico).

P2 ms intenso (llegando a ser de igual o mayor intensidad que A2): en hipertensin pulmonar.
Cuando se escucha el segundo ruido desdoblado en el pex o en el segundo espacio paraesternal
derecho, P2 est acentuado.
P2 de menor intensidad o no se escucha: en estenosis acentuada de la vlvula pulmonar. Se
escucha dbil en condiciones en las que se transmiten menos los ruidos (obesidad, enfisema).
Desdoblamiento fisiolgico del segundo ruido: en la espiracin, A2 y P2 habitualmente se
escuchan formando un slo ruido; en la inspiracin, P2 se retrasa (por la mayor llegada de sangre
al corazn derecho) y se produce un desdoblamiento del segundo ruido. Se ausculta en el 2 o 3er
espacio paraesternal izquierdo. En el pex y el foco artico slo se escucha el componente
artico (A2).
Desdoblamiento fijo del segundo ruido: es cuando ambos componentes se auscultan con una
separacin que no vara con la respiracin. Se encuentra en la comunicacin interauricular con
cortocircuito de izquierda a derecha y mayor flujo de sangre por la vlvula pulmonar.
Desdoblamiento amplio del segundo ruido (con alguna variacin en la inspiracin y la
espiracin, pero siempre presente a lo largo del ciclo respiratorio). Se puede deber a un retraso
del cierre de la vlvula pulmonar (p.ej.: estenosis pulmonar, bloqueo completo de la rama
derecha) o un cierre ms precoz de la vlvula artica (p.ej.: insuficiencia mitral).
Desdoblamiento paradjico o invertido del segundo ruido: a diferencia del desdoblamiento
anterior, en este caso el componente artico (A2) est retrasado y ocurre despus que P2 al final
de la espiracin. Durante la inspiracin, desaparece el desdoblamiento ya que ocurre el retraso
normal de P2 y A2 que se cierra un poco antes. Se ve en estenosis artica severa y bloqueo
completo de rama izquierda.

R3 (tercer ruido): se relaciona con el llene rpido de los ventrculos (fase de llene ventricular pasivo) despus
que se han abierto las vlvulas aurculo-ventriculares; se produce por distensin de las paredes ventriculares. Se
debe diferenciar de un primer ruido desdoblado y de un chasquido de apertura (tener presente que en una
estenosis mitral o tricuspdea no se produce tercer ruido por la limitacin del flujo). Es de tono bajo y se
ausculta mejor con la campana del estetoscopio aplicada con una presin suave. Cuando se origina en el
ventrculo izquierdo se escucha mejor en el pex, en decbito semilateral izquierdo; si se origina en el
ventrculo derecho conviene buscarlo en el borde esternal izquierdo bajo, con el paciente en decbito supino y
con la inspiracin puede aumentar. Se encuentra en cuadros de insuficiencia cardaca y en regurgitacin mitral o
tricuspdea. En estos casos, y especialmente si se asocia a taquicardia, adquiere una cadencia de galope. Se
puede encontrar en condiciones fisiolgicas en muchos nios, en adultos jvenes y en el tercer trimestre de un
embarazo.
R4 (cuarto ruido): se debe a la contraccin de la aurcula al vaciarse en un ventrculo distendido (fase de llene
ventricular activo); se relaciona con vibraciones de las vlvulas, los msculos papilares y las paredes
ventriculares. Ocurre al final de la distole, justo antes de R1. Es de tono bajo y se ausculta mejor con la
campana del estetoscopio. Cuando se origina en el corazn izquierdo se escucha en el pex en decbito
semilateral izquierdo y se encuentra en hipertensin arterial, estenosis artica, miocardiopata hipertrfica,
enfermedad coronaria. Si se origina en el corazn derecho, lo que es menos frecuente, se ausculta en el borde
esternal izquierdo bajo y aumenta con la inspiracin; se encuentra en hipertensin pulmonar y estenosis de la
vlvula pulmonar. Se debe diferenciar de un primer ruido desdoblado. Junto con R1 y R2, puede dar una
cadencia de galope; si coexiste con R3, puede auscultarse un galope cudruple; si existe taquicardia, R3 y R4 se
pueden fundir y se produce un galope de sumacin. Ocasionalmente se puede escuchar un R4 en condiciones
normales en atletas o en personas mayores. Si existe una fibrilacin auricular, no es posible encontrar un cuarto
ruido.
Chasquido de apertura. Se debe a la apertura de una vlvula aurculo-ventricular gruesa y estenosada. Es ms
frecuente de encontrar por estenosis mitral. Es de tono alto y ocurre al comienzo de la distole, despus del
segundo ruido. Se ausculta justo medial al pex y en el borde esternal izquierdo bajo; si es muy intenso se
irradia al pex y al rea pulmonar. Con frecuencia es seguido por un soplo en decrescendo.

Clic sistlicos: artico, pulmonar o por prolapso de la vlvula mitral:

Clic de eyeccin artico: es de tono alto y se ausculta con la membrana del estetoscopio. Se
escucha tanto en la base del corazn como en el pex (incluso puede ser ms intenso en el pex).
En general, no vara con la respiracin. Se puede encontrar en estenosis de la vlvula artica,
vlvula bicspide, dilatacin de la aorta.
Clic de eyeccin pulmonar: se ausculta en el 2 o 3er espacio paraesternal derecho. Es de tono
alto y se puede llegar a confundir con un primer ruido en esta ubicacin. Su intensidad
disminuye con la inspiracin. Se puede encontrar en estenosis de la vlvula pulmonar,
hipertensin pulmonar o dilatacin de la arteria pulmonar.
Clic meso o telesistlico: se debe al prolapso de un velo de la vlvula mitral (habitualmente el
posterior). Es ms frecuente en mujeres. Se escucha mejor en el pex o el borde paraesternal
izquierdo bajo. Es de tono alto y se ausculta con la membrana del estetoscopio. Habitualmente
sigue un soplo telesistlico de regurgitacin, en crescendo, hasta el segundo ruido.

Frotes pericrdicos. Son ruidos speros que se deben al roce de las hojas inflamadas del pericardio y se
sobreponen a los ruidos normales. Conviene auscultarlos estando el paciente en apnea espiratoria, sentado e
inclinado hacia adelante. Se recomienda aplicar algo de presin con el estetoscopio. Los ruidos se pueden
auscultar en la sstole y en la distole; cuando es ubican slo en la sstole se pueden confundir con un soplo. La
localizacin es variable, pero se escuchan mejor en el 3er espacio intercostal, a la izquierda del esternn. Podra
palparse un frmito.

Soplos cardacos.
Son ruidos producidos por un flujo turbulento que se genera por el paso de sangre en zonas estrechas
(estenosis), en condiciones hiperdinmicas (anemia, tirotoxicosis, embarazo, etc.), por reflujo de sangre en
vlvulas incompetentes, en comunicaciones anormales (p.ej.: defecto interventricular, ductus arterial
persistente). Existen soplos que se auscultan en la sstole y otros, de la distole. Aunque la mayora de los
soplos representan alguna alteracin orgnica, existen algunos, especialmente en nios y adultos jvenes, que se
consideran funcionales, y sin mayor importancia. Estos son los llamados soplos inocentes que se caracterizan
porque ocurren en la sstole, son de tipo eyectivo, no dan frmitos, nunca ocurren en la distole y no se asocian
a una alteracin orgnica.
Caractersticas de los soplos en las que conviene fijarse:

Si ocurre en la sstole, en la distole o en ambas fases del ciclo cardaco.

El momento en que se produce. Se usan los prefijos proto, meso y tele para referirse a soplos que
ocurren principalmente al comienzo, en la mitad o al final de la sstole o la distole,
respectivamente (p.ej.: mesosistlico, si ocurre en la mitad de la sstole; protodiastlico, si ocurre
al comienzo de la distole).
Su relacin con los ruidos cardacos (p.ej.: el soplo de la estenosis mitral comienza con el
chasquido de apertura; el soplo de una estenosis artica, puede comenzar con un clic artico,
-que no siempre es audible- y que ocurre despus del primer ruido).
La intensidad del sonido. Para evaluar este aspecto, se dispone de una escala de 6 grados o
niveles. La intensidad del soplo se expresa como una relacin en la que en el numerador se
indica lo que corresponde al soplo y en el denominador el valor mximo de la escala (p.ej.: soplo
grado 2/6). Estos niveles de intensidad son los siguientes:
Grado I: Cuando es difcil de escuchar en una sala silenciosa (incluso, es posible que no todos
los examinadores lo escuchen).

Grado II. Dbil, pero todos los examinadores los auscultan.

Grado III. Moderadamente fuerte; claramente audible.
Grado IV. Fuerte; comienza a palparse un frmito.
Grado V. Muy fuerte y con frmito.
Grado VI. Muy fuerte; se escucha, incluso, sin apoyar la membrana del estetoscopio en la
superficie del trax; frmito palpable.
La forma del soplo: en rombo, en decrescendo, holosistlico, continuo.
Los soplos eyectivos que ocurren en la sstole y dependen del gradiente de presin que se genera
por la contraccin del miocardio, tienen una forma de rombo: aumentan hasta un mximo y
luego disminuyen.
Los soplos de regurgitacin por incompetencia de una vlvula aurculo-ventricular comienzan
con el primer ruido, permanecen relativamente constantes durante toda la sstole y llegan hasta el
segundo ruido o incluso lo engloban; se denominan holosistlicos o pansistlicos.
Los soplos de regurgitacin por incompetencia de una vlvula artica o pulmonar, ocurren en la
distole, comienzan inmediatamente despus del segundo ruido y disminuyen en intensidad hasta
desaparecer (en decrescendo).
Los soplos debidos a una estenosis de la vlvula mitral o tricspide, ocurren en la distole,
despus que se abre la vlvula (chasquido de apertura), y disminuyen en intensidad hasta
desaparecer (en decrescendo). Si el paciente est en ritmo sinusal, al final de la distole y justo
antes del primer ruido, puede auscultarse un breve soplo en crescendo debido a la contraccin de
la aurcula (refuerzo presistlico).
El foco dnde se escucha ms intenso y su irradiacin.
Si se modifica con la respiracin o con algunas maniobras como hacer fuerza, ejercicios, pujar o
ponerse en cuclillas (p.ej.: el soplo de una insuficiencia tricspide aumenta con la inspiracin al
llegar ms sangre a las cavidades derechas).
El tono del sonido: alto, mediano, bajo. Los soplos de tonalidad baja se auscultan mejor con la
campana del estetoscopio.
El timbre tambin puede ser diferente, siendo algunos de carcter spero, roncos, musicales, etc.

Caractersticas de los soplos, con especial referencia a si ocurren el la sstole o la distole.

Soplos que ocurren en la sstole:
Soplos mesosistlicos o de tipo eyectivo.
Son los soplos ms frecuentes de encontrar. Se caracterizan porque su intensidad es mayor en la mitad de la
sstole y, en general, terminan antes del segundo ruido (R2). Su forma de rombo (crescendo-decrescendo) no
siempre es evidente y el espacio que existe entre el trmino del soplo y R2 ayuda para diferenciarlos de los
holosistlicos (o pansistlicos).

Soplos inocentes. Se deben a la eyeccin de sangre desde el ventrculo izquierdo

a la aorta. Ocasionalmente podran generarse por la eyeccin del ventrculo
derecho. No se asocian a enfermedad cardiovascular. Son ms frecuentes de
encontrar en nios, adultos jvenes y ocasionalmente adultos mayores. Se
escuchan en el 2, 3 y 4 espacio intercostal, entre el esternn y el pex; son
suaves y tienen poca irradiacin.
Soplos fisiolgicos. Se deben a flujos turbulentos que se originan en forma
transitoria y se encuentran en anemia, embarazo, fiebre e hipertiroidismo. Se

parecen mucho a los soplos inocentes. Se identifican por la condicin de base a la

que se asocian.
Soplos eyectivos articos. Se auscultan mejor en la base, especialmente en el
segundo espacio paraesternal derecho, pero tambin en el borde esternal izquierdo
y el pex. Se irradian a la base del cuello. Se podran escuchar mejor con el
paciente sentado e inclinado hacia adelante. Pueden ser precedidos por un clic de
apertura de la vlvula, que no siempre se escucha. Se encuentran en estenosis
artica (congnita, reumtica, degenerativa), estrechez del tracto de salida (p.ej.:
miocardiopata hipertrfica), dilatacin distal de la aorta, o aumento de flujo en la
sstole como ocurre en una insuficiencia artica. La mayora de los soplos
inocentes y fisiolgicos son de tipo eyectivo articos pero se tratan aparte por no
asociarse a una enfermedad cardiovascular. Cuando el soplo se escucha mejor
hacia el pex, se debe tener cuidado de no confundir con un soplo de insuficiencia
mitral.
Soplos eyectivos pulmonares. Se auscultan mejor en el 2 y 3er espacio
paraesternal izquierdo. Si es fuerte, se puede irradiar al lado izquierdo del cuello.
Se encuentra en estenosis de la vlvula pulmonar (ms frecuente en nios y de
causa congnita) y en hipertensin pulmonar. Un aumento de flujo tambin puede
originar este soplo, tal como ocurre en una comunicacin interauricular (en esta
condicin, el soplo mesosistlico se debe al aumento de flujo a travs de la
vlvula pulmonar y no por el flujo a travs de la comunicacin interauricular).

Soplos pansistlicos u holosistlicos.

Se caracterizan porque ocupan toda la sstole: comienzan inmediatamente despus del primer ruido (R1) y
continan hasta el segundo ruido (R2), manteniendo una intensidad bastante uniforme.

Soplos de regurgitacin mitral. Se deben a una vlvula incompetente

(insuficiencia mitral). Se auscultan mejor en el pex y se irradian hacia la axila;
ocasionalmente se irradian al borde esternal izquierdo. Pueden escucharse mejor
en decbito semilateral izquierdo. No aumentan con la inspiracin. En ocasiones,
como cuando la insuficiencia mitral se debe a una ruptura de cuerdas tendneas, la
irradiacin puede ocurrir hacia la base del corazn y se tienden a confundir con
soplos de estenosis artica. El primer ruido est disminuido.
Soplos de regurgitacin tricuspdea. Se auscultan cuando la vlvula es
incompetente (insuficiencia tricuspdea). La causa ms frecuente es por
insuficiencia y dilatacin del ventrculo derecho, que puede ser secundaria a
hipertensin pulmonar, que a su vez, puede derivar de una insuficiencia del
ventrculo izquierdo. Son soplos holosistlicos que aumentan con la inspiracin
profunda. Se escuchan mejor en borde esternal izquierdo bajo. Se irradian a la
derecha del esternn, y quizs algo hacia la izquierda, pero no se irradian a la
axila. A diferencia de una insuficiencia mitral, en la insuficiencia tricuspdea
ocurre lo siguiente:
el soplo aumenta con la inspiracin.
se observa una onda "v" gigante en el pulso venoso yugular.
podra existir un latido heptico que se siente al palpar el borde inferior del
hgado (no confundir con un reflujo hpato-yugular que es un aumento de la
ingurgitacin yugular al aplicar presin en el borde del hgado, y que se puede ver
en cuadros congestivos).
Soplos holosistlicos debidos a una comunicacin interventricular (CIV): Las
manifestaciones dependen del tamao de la comunicacin. Considerando una
lesin que no se asocia a otras anormalidades, con un cortocircuito de izquierda a

derecha, se puede auscultar un soplo holosistlico que es de alta intensidad y

produce frmito. El segundo ruido puede quedar oscurecido por la intensidad del
soplo. Se ausculta mejor en el 3, 4 y 5 espacio paraesternal izquierdo, pero tiene
una amplia irradiacin. En la distole, se puede escuchar un tercer ruido o un
soplo en decrescendo.
Soplos por el prolapso de un velo de la vlvula mitral.
Son telesistlicos (ocurren en la segunda mitad de la sstole) y pueden ser precedidos por un clic mesosistlico.
Son difciles de auscultar. En ocasiones, se encuentran en pacientes con pectum excavatum.
Soplos que ocurren en la distole:

Soplos por insuficiencia de la vlvula artica. Comienzan despus del segundo ruido y su
intensidad va en decrescendo, hasta desaparecer. Se auscultan en la base, borde esternal
izquierdo e incluso en el pex. Se escuchan mejor con el paciente sentado, inclinado hacia
adelante y en espiracin, sin respirar por unos segundos. Se auscultan con el diafragma del
estetoscopio. Para reconocerlos conviene tener presente otras manifestaciones que se pueden
presentar:
o pulso cler o en martillo de agua: es un pulso amplio e hiperdinmico.
o otra caracterstica del pulso en martillo de agua es que si el examinador toma el antebrazo
del paciente aplicando la superficie palpar de sus dedos sobre el rea del pulso radial,
cerca de la mueca, y levanta el antebrazo desde la posicin horizontal, notar el pulso
con mayor amplitud.
o en el lecho ungueal se puede notar un latido cuando se le aplica una ligera presin desde
el borde de ua.
o la cabeza puede presentar una leve oscilacin que sigue el ritmo del pulso.
o en el cuello se notan latidos amplios (danza arterial).
o la presin arterial diferencial est aumentada (diferencia entre la presin sistlica y la
diastlica); la presin sistlica est algo aumentada y la diastlica presenta un descenso
importante.
o en la regin inguinal se podra escuchar un doble soplo femoral (sstole - distole).
En el caso de un reflujo severo se puede producir un ascenso del velo anterior de la vlvula
mitral y producir una estenosis funcional capaz de dar un soplo como rodada mitral (soplo de
Austin Flint), que se ausculta en el pex y hacia la axila, en decbito semilateral izquierdo. Por el
efecto del reflujo artico sobre los velos de la vlvula mitral, impidiendo una apertura mxima,
el primer ruido podra estar disminuido.
Otro soplo que se puede generar en forma secundaria por el aumento del flujo es de tipo
mesosistlico por eyeccin artica.

Soplos por insuficiencia de la vlvula pulmonar. Comienzan despus del segundo ruido y son
en decrescendo. Ocurren en cuadros asociados a hipertensin pulmonar (soplo de Graham
Steell).
Soplos por estenosis mitral. Comienzan con el chasquido de apertura. Tiene dos componentes:
un soplo en decrescendo inicial (rodada mitral), que corresponde a la fase de llenado rpido, y
un refuerzo presistlico, en crescendo, que se debe a la contraccin auricular, y que se pierde
cuando existe fibrilacin auricular. Se auscultan en el pex, especialmente en decbito
semilateral izquierdo y con el paciente en espiracin. Podran auscultarse mejor con la campana
de estetoscopio. El primer ruido es de mayor intensidad (los velos se encuentran en separacin

mxima al comenzar la sstole). Por la congestin que ocurre hacia atrs de la vlvula, P2 es de
mayor intensidad y el segundo ruido se ausculta desdoblado; el ventrculo derecho se puede
llegar a palpar. El pulso arterial es de baja amplitud. Cuando el soplo mitral se debe a la
inflamacin de los velos valvulares por una enfermedad reumtica activa se le denomina de
Carey-Coombs.
Soplos por estenosis tricuspdea. Tendran caractersticas parecidas a lo que ocurre en la
estenosis mitral, pero son infrecuentes de encontrar. Se auscultan mejor hacia el foco tricuspdeo.
En una comunicacin interauricular se puede escuchar un soplo con estas caractersticas por el
aumento de flujo a travs de la vlvula.

Otros soplos cardacos.

En un ductus arterial persistente. Es una comunicacin entre la aorta y la arteria pulmonar que
aumenta el flujo a nivel de los pulmones y corazn izquierdo. Se escucha un soplo continuo, que
abarca toda la sstole y gran parte de la distole (soplo en maquinaria). Es ms intenso hacia el
segundo ruido, llegando a ocultarlo. Se ausculta en el segundo espacio intercostal izquierdo,
debajo de la clavcula, y puede acompaarse de frmito.
En una comunicacin interauricular (CIA). Se asocia a un cortocircuito de izquierda a
derecha. En la sstole se puede auscultar un soplo sistlico de eyeccin pulmonar y en la distole
una rodada por el aumento de flujo a travs de la vlvula tricspide.

Cuadro resumen de alteraciones cardiovasculares asociadas a ruidos y soplos anormales:

1er Ruido
(R1)

2 Ruido (R2)

Ruidos
agregados

Soplos

Pulsos

Estenosis artica
(Auscultar en 2
espacio
paraesternal
derecho, borde
esternal izquierdo
y pex. Buscar
irradiacin al
cuello).

A2 podra estar
disminuido.
Posible
desdoblamien-to
paradjico del
segundo ruido.

Clic de
apertura
(despus de
R1). Podra
existir un
cuarto ruido.

Sstole: soplo
eyectivo en
rombo
(predominio
mesosistlico).

Pulso arterial
parvus y
tardus. Latido
de ventrculo
izquierdo
sostenido.

Estenosis
pulmonar
(Auscultar en el 2
y 3er espacio
intercostal
paraesternal
izquierdo).

Desdoblamiento
amplio del
segundo ruido
(R2). Disminucin
de P2.

Clic de
Soplo
eyeccin
mesosistlico.
pulmonar.
Podra
existir un
cuarto ruido
(R4).

Latido del
ventrculo
derecho
sostenido y
aumentado de
intensidad.

Podra
ocurrir un
tercer ruido
(R3) en casos
severos.

Latido del
pex
aumentado de
amplitud y
puede estar
prolongado.

Insuficiencia
Disminuido Posible aumento
mitral (Auscultar
de P2 (por
de preferencia en
congestin hacia
el pex y,
atrs).
eventual-mente, el
borde esternal

Sstole: soplo
holosistlico (se
extiende hasta el
segundo ruido
R2).

izquierdo. Buscar
irradiacin a la
axila).
1er Ruido (R1) 2 Ruido (R2)
Insuficiencia
tricuspdea
(auscultar de
preferencia en el
borde esternal
izquierdo y algo
hacia la
derecha).

Si la
insuficiencia
tricuspdea est
determinada
por
hipertensin
pulmonar, P2
estara
reforzado.

Ruidos
agregados

Soplos

Pulsos

Se podra
escuchar un
tercer ruido
(R3) en el
borde
esternal
izquierdo.

Sstole: soplo
holosistlico que
aumenta con la
inspiracin.

Pulso venoso
yugular: onda
"v" gigante.
Latido del
ventrculo
derecho
aumentado de
amplitud y
prolongado.
Posibilidad de
encontrar pulso
heptico.

Comunica-cin
interventricular
(auscultar y
palpar en 3, 4 y
5 espacio
paraesternal
izquierdo).
Insuficiencia
artica
(auscultar de
preferencia en la
base del corazn
y luego para
esternal
izquierdo hasta
el pex).

Si la
insuficiencia
artica es
masiva, R1
podra estar
disminuido.

1er Ruido
(R1)

El segundo
ruido (R2)
puede quedar
oscurecido por
la intensidad
del soplo
holosistlico.

Soplo
Frmito palpable.
holosistlico que
puede seguirse de
un soplo
diastlico en
decrescendo o un
tercer ruido.

A2 podra estar
disminuido.

Distole: soplo
en decrescendo.
En casos severos,
soplo funcional
de estenosis
mitral (Austin
Flint) y un soplo
mesosistlico de
eyeccin.

2 Ruido (R2)

Ruidos
agregados

Estenosis
Aumentado. Aumento de P2 y Chasquido
mitral
desdoblamiento
de apertura.
(auscultar de
del segundo ruido
preferencia en el
(si existe
pex, con el
hipertensin
paciente en
pulmonar)
decbito

Pulso cler.
Presin arterial
diferencial
aumentada.
Danza arterial en
el cuello. Latido
del ventrculo
izquierdo de
mayor amplitud
y desplazado
hacia abajo y
lateral.

Soplos

Pulsos

En distole:
rodada mitral,
despus del
chasquido de
apertura, y
refuerzo
presistlico.

Pulso arterial de
forma normal,
pero de
amplitud
disminuida
(parvus).
Contraccin del

semilateral
izquierdo).
Hipertensin
pulmonar.

ventrculo
derecho se
podra palpar.
P2 acentuado
(podra ser
palpable).

Ductus
persistente
(auscultar en el
primer y
segundo espacio
intercostal
izquierdo, bajo
la clavcula).
Comunica-cin
inter-auricular
(CIA).

Desdoblamiento
fijo del segundo
ruido.

Clic de
eyeccin
pulmonar.
Cuarto
ruido (R4)
derecho.

Soplo sistlico de
eyeccin
pulmonar;
eventualmente
soplo diastlico
de regurgitacin
pulmonar
(Graham-Steell).

Pulso venoso
yugular con
onda "a"
gigante. Latido
ventrculo
derecho
sostenido.

Soplo continuo
ms intenso hacia
el segundo ruido
(soplo en
maquinaria).
Frmito. Posible
rodada mitral (por
aumento de flujo).

Pulso cler.
Presin arterial
diferencial
aumentada.
Latido vivo de
ventrculo
izquierdo.

Soplo sistlico de Latido vivo del

eyeccin
ventrculo
pulmonar. Soplo derecho.
diastlico
(rodada) a nivel
de la vlvula
tricspide.

La combinacin de una estenosis con una insuficiencia en una determinada vlvula se denomina
"enfermedad..." de la vlvula respectiva (p.ej.: enfermedad mitral, enfermedad artica). Las manifestaciones
podrn ser una sumatoria de los signos que determinan una y otra lesin, o aquellos que dependan de la lesin
que predomina.
La estenosis tricuspdea habitualmente es de origen reumtico y se asocia a una estenosis mitral que es ms
evidente al auscultar. Lo que sera ms propio de la estenosis tricuspdea es una ingurgitacin de las venas
yugulares, con onda "a" gigante. El chasquido de apertura y la rodada diastlica tienden a quedar ocultas por los
ruidos equivalentes debidos a la estenosis mitral.
En una estenosis pulmonar se encuentra el latido del ventrculo derecho sostenido y se ausculta un soplo
sistlico de eyeccin pulmonar. Podra existir una onda "a" aumentada en el pulso venoso yugular. Tambin se
podra auscultar un clic de eyeccin pulmonar y un desdoblamiento del segundo ruido.
La coartacin de la aorta se caracteriza por una estenosis que habitualmente se encuentra despus del origen
de la subclavia izquierda. Hacia proximal, se desarrolla circulacin colateral que tiende a compensar el menor
flujo que existe a distal. Se encuentra hipertensin arterial en las extremidades superiores e hipotensin en las
inferiores; tambin se percibe diferencia en la amplitud de los pulsos (los femorales se palpan pequeos). En la
regin interescapular se puede auscultar un soplo telesistlico.
Algunas maniobras especiales:

Para diferenciar el soplo de una estenosis artica con el de una miocardiopata hipertrfica se solicita al paciente
que puje (maniobra de Valsalva) con lo que la cantidad de sangre que llega al ventrculo izquierdo disminuye:
el soplo de estenosis artica disminuye y el de la miocardiopata hipertrfica aumenta. Con el mismo fin, si se le
coloca el paciente en cuclillas, el retorno venoso y la sangre que llega a los ventrculos aumenta: el soplo de la
estenosis artica aumenta y el de la miocardiopata hipertrfica disminuye.

Definiciones incorporadas al glosario de trminos: dbito cardaco, dbito sistlico, dextrocardia, hipertrofia,
precarga y poscarga de los ventrculos, presin arterial diferencial, situs inverso.

Preguntas:
1. Dnde se palpa el choque del pex cardaco?
2. Dnde se auscultan mejor los ruidos de la vlvula mitral, tricspide, artica y pulmonar?
3. Cmo se grada la intensidad de los soplos?
4. Qu variaciones se pueden encontrar en el segundo ruido con la respiracin?
5. Qu soplos son predominantemente mesosistlicos?
6. Qu soplos son holosistlicos?
7. Qu se encuentra en una estenosis mitral?
8. Qu se encuentra en una insuficiencia mitral?
9. Qu se encuentra en una insuficiencia artica?
10. Que se encuentra en una estenosis artica?
11. Cmo diferencia una insuficiencia tricuspdea de una insuficiencia mitral?
12. Qu se encuentra en una hipertensin pulmonar?
13. Cmo es el soplo de un ductus persistente?
14. Qu soplo predomina en una comunicacin interventricular pura?
15. Qu soplos se pueden encontrar en una comunicacin interauricular pura de alto flujo?

Del examen fsico segmentario:

Examen de las mamas
El examen de las mamas es muy importante en las mujeres, especialmente para detectar precozmente la
presencia de un cncer. Se efecta mediante la inspeccin y la palpacin. El examen debe ser prolijo, sin dejar
de cuidar el pudor de la paciente.
En la mama destaca el tejido glandular y fibroso, grasa subcutnea y retromamaria. El tejido glandular se
organiza en lbulos y lobulillos que drenan a los conductos galactforos, los que a su vez desembocan en el
pezn. En algunas mujeres la grasa es el tejido que ms predomina. Con la edad el componente glandular se
atrofia y es reemplazado por grasa.
Para localizar las lesiones de la mama, sta se divide en cuatro cuadrantes mediante dos lneas virtuales
transversales que pasan por el pezn. Casi todo el tejido glandular se encuentra en el cuadrante superior externo,
el cual hacia la axila se prolonga formando una cola. El drenaje linftico se efecta principalmente a la axila,
pero tambin ocurre hacia regiones infraclaviculares y estructuras profundas del trax.
La inspeccin conviene efectuarla estando la paciente sentada con sus brazos colgando a los lados, apoyados a
cada lado de la cintura o levantados. Se deben observar ambas mamas en forma simultnea para comparar la

simetra de ellas, el aspecto y orientacin de los pezones, posibles deformaciones o retracciones, y si existe
compromiso de la piel.
En la arola de las mamas, que es una zona pigmentada que rodea el pezn, se ven unas prominencias pequeas
que corresponden a glndulas sebceas (tubrculos de Montgomery) y algunos folculos pilosos.
En ocasiones se ven uno o ms pezones supernumerarios que se ubican en la lnea mamaria embrionaria.
Si el pezn est aplanado o retrado (umbilicado) por muchos aos, no tiene mayor importancia, salvo la
dificultad que puede ocurrir para amamantar. Si la retraccin es del ltimo tiempo, puede deberse a un cncer.
La palpacin se efecta frecuentemente estando la paciente en decbito dorsal. Se le pide que levante el brazo
del lado que se va a examinar y que coloque la mano detrs de la cabeza. La mano del examinador presiona la
glndula contra la pared torcica y la recorre sistemticamente. Puede ser en forma radial o por cuadrantes. La
palpacin debe ser completa, sin dejar de palpar el tejido glandular debajo del pezn, la cola en el cuadrante
superior externo y las axilas mismas. Tambin se puede efectuar una palpacin bimanual que es til
especialmente para deliminar mejor los ndulos que se detectan. Otra alternativa es asir el seno mismo entre el
pulgar y los dems dedos de la manos con el fin de sentir las estructuras contenidas en la glndula.
Las mamas voluminosas son ms difciles de examinar y la posibilidad que se escape un ndulo es mayor.
Frente a esta posibilidad conviene indicar mamografas y ecotomografas, especialmente pasados los 50 aos;
en mujeres con riesgo aumentado de tener un cncer, estos exmenes se practican en forma ms precoz.
Se consideran factores de riesgo para desarrollar cncer de mama:

la edad (riesgo progresivo).

familiar cercano que haya tenido cncer de mama (madre, hermana, abuela, ta).
antecedentes de haber tenido con anterioridad un cncer de mama.
menarquia precoz (antes de los 12 aos),
primer parto despus de los 30 aos.
no haber tenido hijos.
menopausia despus de los 55 aos.

Las mujeres deben tener el hbito de autoexaminarse por lo menos una vez al mes. Para esto levantan un brazo
y se examinan la mama con la otra mano. Una buena oportunidad es efectuarlo en la ducha o al acostarse. Si
estn acostumbradas a este procedimiento, notarn precozmente una lesin nueva.
Antes de la menstruacin, y durante los primeros das de ella, es frecuente que se palpen ndulos en mayor
cantidad, los que pueden ser sensibles. Debido a esto, convendra que el examen se efectuara una a dos semanas
despus.
Si se palpa un ndulo, se debe precisar su ubicacin, tamao, forma, consistencia, bordes, desplazamiento
respecto a los planos profundos, compromiso de la piel, sensibilidad.
La ubicacin se expresa segn los cuadrantes, la distancia respecto al pezn y la hora segn la esfera de un
reloj. El tamao se expresa en centmetros. La forma podr ser redonda, alargada, estrellada, etc. La
consistencia puede ser blanda, elstica, fluctuante, dura. Los bordes pueden estar bien definidos o ser difciles
de precisar. Si existen adherencias con estructuras vecinas, puede ser difcil desplazar la lesin respecto a los
planos profundos. Un aspecto especial que ocasionalmente se ve en cnceres que comprometen la piel es la
presencia de "hoyitos" que dan un aspecto de "piel de naranja" (edema secundario a obstruccin linftica).
Algunos ndulos son sensibles a la palpacin.

Por el pezn pueden salir distintos lquidos en forma espontnea o exprimiendo la glndula o el pezn mismo.
Estos lquidos pueden tener un aspecto lechoso o ser de otro tipo (seroso, hemtico o purulento), segn la causa
que los produzca. En el embarazo, la lactancia, trastornos endocrinolgicos o por efecto de medicamentos puede
salir una descarga lechosa. La salida de un material serohemtico puede deberse, especialmente en una mujer
mayor, a un papiloma intraductal. Para identificar a cul conducto corresponde, se presiona la arola en forma
radial y se ve por qu conducto sale el lquido.
Entre las lesiones palpables destacan los ndulos de una enfermedad fibroqustica. Tambin lesiones de bordes
ntidos que corresponden a fibroadenomas y que son ms frecuentes en mujeres jvenes. Un cncer de mamas
se palpa como un ndulo duro, de bordes poco precisos, y puede estar fijo a la piel o a los planos profundos,
pero en realidad, puede palparse como cualquier otro ndulo.
Ante la duda de la naturaleza de una lesin, conviene efectuar una mamografa. El rendimiento de este examen
disminuye en mamas muy fibrosas. Tampoco logra diferenciar entre un ndulo slido y un quiste, por lo que
frecuentemente se complementa con una ecotomografa.
La palpacin de las axilas tiene especial importancia por la posibilidad de encontrar ganglios comprometidos.
Separando el brazo del costado del trax, el examinador palpa la axila con sus cuatro dedos presionando contra
la pared torcica. Con su mano derecha palpa la axila izquierda, y con la mano izquierda palpa la axila derecha.
El desarrollo de las mamas en el hombre, ms all de lo normal, se llama ginecomastia. Es frecuente de
observar en algunos jvenes en la edad de la pubertad. En los adultos se observa ocasionalmente por trastornos
hormonales, por la ingesta de algunos medicamentos, o en enfermedades como la cirrosis heptica. Los
hombres tambin pueden tener un cncer de mamas, aunque es poco frecuente.

Definiciones incorporadas al glosario de trminos: ginecomastia, telarquia.

Preguntas:
1.
2.
3.
4.

En qu se fija en la inspeccin de las mamas?

Cmo se efecta la palpacin de las mamas?
Qu mujeres tienen un mayor riesgo de tener un cncer de las mamas?
En qu se fija al palpar un ndulo mamario?

Del examen fsico segmentario: Examen de los

genitales masculinos y prstata
Conceptos de anatoma.
Los rganos genitales masculinos estn formados por el pene, los testculos, el escroto, la prstata y las
vesculas seminales.
El pene est formado por dos cuerpos cavernosos, que forman el dorso y los lados, y el cuerpo esponjoso, que
contiene la uretra. El cuerpo esponjoso se ensancha en el extremo distal para formar el glande y unos 2 mm por
debajo de su punta se encuentra el orificio uretral.

El prepucio cubre normalmente el glande, salvo cuando el paciente ha sido circuncidado. Entre ambos se
produce un material sebceo, de aspecto blanquecino y maloliente, llamado esmegma.
El escroto est dividido en la mitad por un tabique que conforma dos bolsas que contienen los testculos con sus
correspondientes epiddimos. Por encima de los testculos se identifican los cordones espermticos que estn
formados por los conductos deferentes, los vasos sanguneos arteriales y venosos (plexos pampiniformes), y
fibras del msculo cremasteriano.
Los testculos son glndulas ovoideas que miden unos 4 cm de eje mayor. En su parte superior y posterolateral,
por lo menos en el 90% de los hombres, se ubica el epiddimo que cumple una funcin de depsito y sitio de
trnsito y maduracin de los espermios. El conducto deferente nace en la cola del epiddimo, asciende por el
cordn espermtico, atraviesa el conducto inguinal y se une con las vesculas seminales para formar el conducto
eyaculador que llega a la uretra, a nivel de la prstata. El semen est formado por los espermios ms las
secreciones de los conductos deferentes, las vesculas seminales y la prstata.
La prstata es una glndula como una castaa que rodea la uretra y el cuello de la vejiga y est formada por dos
lbulos laterales y un lbulo medio. Mediante el tacto rectal es posible palpar los dos lbulos laterales separados
por un surco en la mitad.
El drenaje de los linfticos del pene y del escroto se efecta hacia los ganglios inguinales, y los linfticos de los
testculos drenan hacia ganglios intraabdominales.
Examen de los genitales.
El examen de los genitales de un hombre puede ser una situacin embarazosa y lo por mismo, conviene
efectuarlo con delicadeza. Esta es un rea muy sensible para los hombres y se deben evitar comentarios o
expresiones que produzcan incomodidad.
El examen se efecta mediante la inspeccin y la palpacin. Las partes que se deben identificar son: el vello
pubiano, el pene, el glande, el meato uretral, el escroto, los testculos, los epiddimos y los cordones
espermticos.
El vello genital o pubiano tiende a ser abundante y en el hombre se contina hacia el ombligo. Se pueden
encontrar piojos (Phthirius pubis) o liendres (huevos de piojos) en personas poco aseadas.
En los pacientes no circuncidados es necesario retraer el prepucio para examinar el glande y el meato uretral.
Entre las alteraciones que se pueden encontrar en el pene, destacan las siguientes:

Fimosis: consiste en la dificultad para descubrir el glande debido a un prepucio estrecho.

Parafimosis: es la dificultad de deslizar el prepucio nuevamente hacia adelante despus que se ha
descubierto el glande, debido a que es estrecho; lo comprime y lo puede edematizar.
Balanitis: es una inflamacin del glande que ocurre slo en hombres no circuncidados,
frecuentemente con fimosis o diabticos. Se debe a infecciones bacterianas o por hongos
(Candida). Una balanopostitis es una inflamacin del glande y del prepucio.
Hipospadias: es una condicin con la que la persona nace en la que el meato uretral desemboca
ms abajo de lo normal, en una posicin ventral.
Ulceras: pueden ser de distinto tipo y naturaleza. Entre las lceras que afectan el glande y el
prepucio destaca el chancro sifiltico que es una lcera ovalada o redonda, de bordes indurados,
fondo liso, y que aparece unas dos semanas despus de una exposicin a la enfermedad.
Herpes genital: son vesculas superficiales rodeadas de un halo eritematoso, muy dolorosas, que
se deben a una infeccin por el virus herpes simple tipo 2.

Condiloma acuminado o papilomas genitales: son lesiones como verrugas que se deben a
infecciones virales.
Molluscum contagiosum: son lesiones como pequeas ppulas algo umbilicadas en el centro, que
son de transmisin sexual, y se deben a infecciones por virus.
Carcinoma del pene: es un cncer habitualmente de tipo escamoso, que tiende a presentarse en
hombres no circuncidados, poco preocupados de su higiene.
Enfermedad de Peyronie: consiste en el desarrollo de bandas fibrosas en el dorso del pene, por
debajo de la piel, que lo pueden deformar y provocar erecciones dolorosas.

En las uretritis se puede encontrar una secrecin que sale por el meato uretral, la cual debe estudiarse mediante
tinciones de extendidos y cultivos de distinto tipo, segn las causas probables (p.ej.: infeccin por gonococo).
El escroto y su contenido.
En la superficie del escroto se pueden encontrar lesiones de aspecto amarillento que corresponden a quistes
sebceos. En ocasiones, el escroto se presenta muy edematoso y esto se observa en enfermedades asociadas a
retencin de lquidos, como ocurre en la insuficiencia cardaca, sndrome nefrsico o cirrosis heptica.
En el examen de los testculos es frecuente encontrar el izquierdo ms abajo que el derecho. Para palparlos se
trata de presentarlos de modo de facilitar el examen. Para esto se toma un testculo entre los dedos medio y
anular de cada mano, dejando los dedos ndice y pulgar libres para que puedan palpar la superficie de la
glndula. Tambin se podran palpar usando los dedos pulgar, ndice y medio. Cuando el msculo
cremasteriano retrae los testculos el examen se dificulta y es necesario traccionar un poco la glndula para
asirla en forma adecuada.
Debe sospecharse de cualquier dureza o ndulo en la superficie del testculo que pueda indicar la presencia de
un cncer. Ante cualquier duda es necesario complementar el examen con una ecotomografa.
Los hombres deben tener la costumbre de examinarse los testculos de vez en cuando buscando la aparicin de
ndulos. Durante un bao de tina con agua caliente, o en la ducha, puede ser un buen momento para efectuarlo.
Un cncer testicular se puede manifestar desde lesiones pequeas, a una masa de mayor tamao, peso y
consistencia.
Tambin se deben examinar los epiddimos, los conductos deferentes y el cordn espermtico. Los epiddimos
se palpan como un cordn que sigue el borde posterolateral de los testculos y que es ms grueso en el polo
superior. Los conductos deferentes, cuando son normales, se palpan como cordones lisos, indoloros, y forman
parte de los cordones espermticos. Si existe una hernia inguinoescrotal, el volumen de ese lado del escroto se
aprecia abultado.
Entre las alteraciones que se pueden encontrar destacan:

Cncer testicular: se manifiesta como un aumento de volumen, que puede ser muy localizado
(como una lenteja) o formar una masa, habitualmente indolora, que aparece con mayor
frecuencia en adultos jvenes, entre los 15 y los 30 aos.
Quiste de la cabeza del epiddimo o espermatocele: es una formacin qustica que se palpa como
un ndulo en la cabeza del epiddimo, fuera de los lmites del testculo. En general, es de
evolucin benigna.
Hidrocele: es un aumento de volumen debido a la acumulacin de lquido en la tnica vaginal
que es una membrana que rodea al testculo y que normalmente deja una cavidad virtual. Si se
apoya una linterna sobre la piel del escroto, en la zona del aumento de volumen, se observa un
fenmeno de transiluminacin que consiste en que la luz difunde en un rea extensa
correspondiente al lquido acumulado.

Orquitis: es una inflamacin aguda de un testculo que se puede observar en enfermedades

infecciosas virales, como las paperas, cuando se presenta en adolescentes o adultos. En un
comienzo la glndula se ve aumentada de volumen y est muy sensible; con el tiempo, una vez
que se resuelve la inflamacin, puede evolucionar hacia la atrofia.
Epididimitis: es una inflamacin del epiddimo que es muy dolorosa y que se relaciona con
infecciones urinarias o de la prstata. Existen epididimitis de evolucin crnica que se relacionan
con infecciones como la tuberculosis.
Torsin testicular: es una urgencia quirrgica en la que el testculo gira sobre su eje y puede
llegar a comprometer la circulacin de la glndula. El testculo se ve retrado y la palpacin es
extremadamente dolorosa.
Hidtide torcida: es otra condicin que se acompaa de dolor. Se palpa un pequeo ndulo
sensible hacia el polo superior. Es ms frecuente de encontrar en nios en edad puberal.
Varicocele: corresponde a dilataciones varicosas de las venas del plexo pampiniforme del cordn
espermtico. Se observa ms frecuente en el lado izquierdo, estando el paciente de pie. Puede
asociarse a una disminucin de la fertilidad.
Criptorquidia: es una condicin en la que un testculo no logr descender a la bolsa escrotal y
qued en el canal inguinal o dentro del abdomen. Estos testculos se atrofian y con el tiempo
tienen mayor tendencia a desarrollar un cncer.

Condiciones en las cuales se encuentran testculos chicos son la criptorquidia, secuela de una orquitis, por
ingesta de estrgenos, cirrosis heptica, o la presencia de alteraciones cromosmicas como ocurre en el
sndrome de Klinefelter.
Se encuentra un aumento de volumen escrotal en el hidrocele, hernias inguinoescrotales, tumores, procesos
inflamatorios y cuadros edematosos.
Prstata.
La prstata se evala mediante el tacto rectal (se recomienda ver el captulo sobre examen de abdomen).
La prstata normal se debe palpar como una glndula de superficie lisa y consistencia elstica que protruye
discretamente hacia el lumen rectal. Debe ser posible identificar los dos lbulos laterales. Las vesculas
seminales frecuentemente no son palpables por estar en la parte de ms arriba.
Con la edad, la glndula tiende a crecer y tambin aumenta la protrusin hacia el lumen del recto; el surco en la
lnea media se vuelve ms difcil de identificar. Si se palpan ndulos duros e irregulares se debe pensar en la
presencia de un cncer.
Los programas de deteccin precoz de cncer prosttico recomiendan efectuar un examen anual en forma
rutinaria pasados los 50 aos, o antes, si existen antecedentes de cncer en familiares cercanos. Los mtodos
ms usados para evaluar la glndula son el tacto rectal y la determinacin del antgeno prosttico especfico.
La prstata puede presentar inflamaciones agudas de tipo sptico (prostatitis aguda) y, eventualmente,
desarrollar una coleccin purulenta (absceso prosttico). En esos casos la glndula est aumentada de tamao y
es muy sensible a la palpacin.

Definiciones incorporadas al glosario de trminos: balanitis, balanopostitis, esmegma, espermatocele,

fimosis, hidrocele, hipospadias, orquitis, parafimosis, varicocele.
Preguntas:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Qu lesiones se pueden encontrar en el glande?

Qu alteracin permite sospechar en un cncer testicular?
Cmo es la palpacin de una prstata normal y de un cncer de prstata?
Qu es una criptorquidia?
Qu es un varicocele?
Hacia dnde drenan los linfticos del escroto y de los testculos?
Qu cuadro testicular se considera una emergencia que se debe resolver rpido?

Del examen fsico segmentario: Examen ginecolgico

Se presentan a continuacin algunos conceptos para efectuar un examen ginecolgico en sus aspectos ms
esenciales. Los interesados en profundizar estas materias debieran recurrir a textos de ginecologa. En su curso
de obstetricia y ginecologa, los alumnos adquirirn mayores conocimientos.
Conceptos de anatoma y fisiologa.
En el aparato ginecolgico destacan los genitales externos, representados por la vulva, los labios mayores y
menores, el cltoris y la parte externa de la vagina, y los genitales internos, representados por el resto de la
vagina, el tero, las trompas de Falopio y los ovarios.
Entre el cltoris y la vagina desemboca el meato uretral. Los labios menores, por detrs del cltoris, delimitan un
espacio llamado vestbulo. La vagina es un tubo que se orienta hacia arriba y atrs y en el fondo se une al cuello
uterino (crvix); entre ste y la vagina se forman fondos de saco (frnix anterior, posterior y laterales). La
entrada de la vagina es el introito vaginal. En mujeres vrgenes se puede encontrar un repliegue membranoso
que ocluye parcialmente la entrada y que se conoce como himen. En el extremo posterior de los labios menores,
por dentro a la cara interna, desembocan las glndulas de Bartolino.
El tero normalmente est en una posicin de anteversin formando un ngulo recto con la vagina. Tiene una
forma de pera invertida y lo forman principalmente el cuerpo y el crvix. En cada lado del cuerpo del tero, en
el ngulo superior, se unen las trompas de Falopio. Estas terminan en el otro extremo en unas digitaciones
(fimbrias) que puede tomar contacto con los ovarios para recibir el vulo. El peritoneo cubre el cuerpo uterino
parcialmente en su cara anterior y posterior y al continuar hacia el recto deja un bolsillo recto-uterino o fondo
de saco de Douglas.
En el cuello uterino destaca un orificio externo que es el os cervical. Est cubierto por un epitelio columnar que
cubre el interior del orificio cervical externo, y un epitelio escamoso que tapiza el resto del cuello. El os cervical
puede tener una forma circular (en nulparas), ovalada, como una hendidura, y presentar rasgos cicatrizados de
antiguas laceraciones (en multparas).
Los anexos comprenden los ovarios, las trompas de Falopio y las estructuras de sostn con las que se relacionan
(ligamento redondo y ligamento ancho).
Los linfticos de la vulva y la vagina inferior drenan hacia los ganglios inguinales, y los linfticos de los
genitales internos y vagina superior drenan hacia los ganglios plvicos y abdominales.

Examen Ginecolgico.
Antes de efectuar el examen ginecolgico es necesario adaptarse a la situacin de cada paciente. Es normal que
la mujer pueda tener algn grado de temor, ms an, si es primera vez o si en otras ocasiones le ha resultado

doloroso. Es muy importante tranquilizar a la paciente, darle las explicaciones que puedan ser necesarias, y
lograr que se relaje y sienta confianza. Por supuesto la sala de examen debe tener privacidad. Los examinadores
hombres conviene que estn acompaados por una asistente femenina.
Se debe contar con una mesa ginecolgica, una lmpara con luz focal, espculos vaginales de distinto tamao,
guantes, jaleas lubricantes hidrosolubles que no estn contaminadas, implementos para tomar extendidos
cervicales (Papanicolaou) y cultivos.
Los espculos vaginales son instrumentos de metal o plstico, formados fundamentalmente por dos hojas y un
mango. Las hojas tienen una forma como pico de pato y se pueden separar dentro de la vagina para permitir una
buena visin y tomar muestras. Antes de intentar usar un espculo es necesario familiarizarse con ellos y
dominar cmo abrir y cerrar sus hojas.
Se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del examen y que se quede sin su ropa interior. Luego se coloca en
la mesa en posicin ginecolgica (posicin de litotoma). Segn el tipo de estribos, sus piernas podrn quedar
apoyadas en los talones o en la corva (regin popltea). Los muslos quedan flectados, abducidos y en rotacin
externa. Las nalgas deben quedar justo en el borde libre de la mesa. El abdomen y la parte proximal de los
msculos se cubren con una sabanilla, aplastando el gnero entre las piernas de modo de mantener contacto
visual cara a cara con la paciente. Se debe contar con una buena iluminacin. Los instrumentos y las manos
deben estar templadas.
Se comienza el examen examinando los genitales externos. Se puede tocar primero la cara interna de los muslos
para ubicar a la paciente que se est comenzando el examen. Se deben observar los caracteres sexuales
secundarios, el desarrollo del cltoris, la desembocadura de la uretra, el aspecto de los labios mayores y
menores, la coloracin de las mucosas, si existe alguna lesin o abultamiento localizado anormal. Las manos
deben estar enguantadas, especialmente la que toca directamente los genitales. Con los dedos se separan los
labios menores para observar las estructuras del vestbulo.
Se introduce el dedo ndice en la vagina lubricado slo con agua. Mientras no se hayan tomado las muestras
cervicales y los cultivos no conviene usar otros lubricantes. Esta maniobra permite conocer la orientacin, largo
y ancho de la vagina de modo de poder elegir el espculo ms adecuado e introducirlo de la mejor forma. En
general, la posibilidad de producir dolor aumenta al ser brusco, usar instrumentos muy gruesos y presionar hacia
la pared anterior donde pasa la uretra. Por esto, la introduccin del espculo y de los dedos se efecta ejerciendo
ms presin sobre la pared posterior de la vagina.
El espculo vaginal se introduce lubricado slo con agua tibia. La punta del instrumento se acerca al vestbulo
de la vulva en una posicin oblicua. Con el dedo ndice y medio de la otra mano se separan los labios menores
ejerciendo una presin hacia los lados y hacia atrs. Se introduce el espculo ejerciendo presin sobre la pared
posterior y en el interior de la vagina se gira de la posicin oblicua inicial al plano horizontal. Se debe tener
cuidado de no pellizcar los labios menores ni traccionar pelos. El instrumento debe seguir la inclinacin hacia
atrs de la vagina. Al llagar al fondo, se abren las hojas del espculo. Este se debe ubicar de tal modo que el
cuello uterino quede claramente a la vista. A veces es necesario retirarlo un poco para luego reintroducirlo o
cambiar su inclinacin. Una vez que el crvix est a la vista, se deja fija la apertura del instrumento. Teniendo
una buena iluminacin se observan las caractersticas de las estructuras que estn a la vista, se inspecciona si
hay secreciones y se toman las muestras que correspondan.
En el cuello cervical se observa el aspecto de la mucosa que est recubierta por un epitelio columnar en el os
externo y escamoso alrededor. Interesa fijarse en el color, la suavidad de las superficies, si existen lesiones,
lceras, cambios de coloracin localizadas, proliferaciones anormales. Si por el os externo sale alguna secrecin
se deben tomar muestras para su estudio. Las cervicitis mucopurulentas se deben a infeccin por Chlamydia,
Neisseria gonorrhoeae o Herpes simplex.

Uno de los estudios ms importantes que se debe efectuar del cuello uterino es el extendido citolgico (tincin
de Papanicolaou) que ha permitido disminuir significativamente la incidencia de cncer de esta zona. La
paciente no debe estar menstruando ni haber tenido relaciones sexuales o usado anticonceptivos vaginales en las
24 a 48 horas anteriores. Con una esptula especial se raspa con un movimiento circular el os cervical y se hace
un extendido que luego se fija para enviarlo al laboratorio. Lo que se observa son las caractersticas de las
clulas. Este examen se debe efectuar en forma anual.
Al retirar el espculo vaginal se aprovecha de observar las caractersticas de las paredes de la vagina. Es
necesario soltar la fijacin que mantena abiertas las hojas y retirarlo con delicadeza. A veces debe rotarse un
poco para observar zonas que estaban ocultas por las hojas del instrumento.
La etapa que viene a continuacin es el examen bimanual. Una de las manos, que debe estar enguantada, se
usar para efectuar el examen plvico. Los dedos ndice y medio deben estar estirados, el anular y el meique
flectados, y el pulgar abducido. Se lubrican los dos dedos que penetrarn la vagina con un lubricante soluble en
agua que no est contaminado por tactos anteriores. Si el lubricante viene en un tubo, conviene dejar caer una
cierta cantidad en el guante.
Los dedos ndice y medio entran a la vagina. A la entrada se abren un poco los labios menores con los otros
dedos. Se penetra ejerciendo ms presin sobre la pared posterior que la anterior. Se debe avanzar hasta palpar
el cuello cervical y los fondos de saco que lo rodean. En primer lugar se identifican las caractersticas del cuello
uterino: posicin, tamao, consistencia, movilidad y sensibilidad con los movimientos. Normalmente la
movilizacin del cuello no debe producir dolor.
Para efectuar el examen bimanual, teniendo ya introducidos los dedos en la vagina, se pone la otra mano sobre
el abdomen, unos centmetros sobre la snfisis pbica, y se presiona tratando de enganchar el tero. Se trata de
sentirlo entre las dos manos la plvica y la abdominal, y se precisa su tamao, forma, consistencia,
inclinacin, movilidad y el dolor que se pueda generar. Si el tero est en anteversin, como normalmente est,
se apoyan los dedos dentro de la vagina en el frnix anterior. Si est en retroversin o retroflexin, conviene
que se apoyen en el frnix posterior. El aumento de tamao del tero puede deberse a un embarazo, un tumor
benigno (mioma) o un cncer. A veces el tero no se lograr palpar porque la paciente es obesa, relaja poco su
musculatura abdominal o el tero est en retroversin.
La etapa que viene a continuacin es desplazar la mano abdominal hacia uno de los lados para repetir la
palpacin bimanual, pero ahora tratando de palpar los anexos, y especficamente los ovarios. Los dedos en la
vagina se apoyan en el frnix del lado que se examina. Ante una masa que se palpe se debe precisar su tamao,
forma, consistencia, movilidad y sensibilidad. Los ovarios normalmente son del tamao de una almendra y
despus de la menopausia se van achicando. No siembre se logran palpar. Cuando en una mujer que lleva ms
de 3 4 aos de su menopausia se palpa un ovario, debe plantearse la posibilidad de un quiste o un tumor. La
existencia de una masa en un anexo puede deberse a patologa ovrica, un embarazo tubario o un proceso
inflamatorio en la trompa de Falopio. Si la movilizacin del cuello cervical es dolorosa y se asocia a patologa
en un anexo, se plantea una inflamacin pelviana aguda (p.ej.: infeccin por gonococo o por Chlamydias).
Despus de examinar un lado se repite lo mismo en el otro lado.
Ocasionalmente se efecta un examen bimanual combinando un tacto rectal junto con la mano sobre el
abdomen (p.ej.: en mujeres vrgenes con un himen muy estrecho o en ancianas con una vagina atrofiada).
Terminado el examen, se deben identificar las muestras que se hayan tomado para enviarlas al laboratorio.
Mientras tanto la paciente se ha bajado de la mesa ginecolgica y procede a vestirse.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: anexitis, cistocele vaginal, introito vaginal, rectocele o
proctocele, vestbulo vaginal.

Anexitis: inflamacin de los anexos uterinos (trompas de Falopio, ovarios, y estructuras de sostn).
Cistocele vaginal: protrusin de la pared anterior de la vagina que arrastra a la vejiga.
Introito vaginal: entrada de la vagina.
Rectocele o proctocele: protrusin de la pared posterior que la vagina que arrastra al recto.
Vestbulo vaginal: espacio en la vulva por detrs de cltoris, entre los labios menores.

Preguntas:
1. Qu estructuras de observan en los genitales externos?
2. Cmo se efecta el examen bimanual del tero y los anexos?
3. Qu caractersticas se observan en el cuello uterino y qu muestras se toman?

Del examen fsico segmentario: Sistema msculoesqueltico: columna y articulaciones.

Conceptos de anatoma y fisiologa.
Las articulaciones en general unen dos o ms huesos. Lo pueden hacer de distintas formas y de eso depende el
grado de movimientos que presentan.
Al examinar cada articulacin conviene conocer su anatoma, sus principales puntos de referencia anatmica y
sus movimientos.
Las articulaciones que tienen un amplio rango de movimientos diartrosis o articulaciones sinoviales en
general presentan un cartlago que cubre las superficies seas, una membrana sinovial que nace de los bordes
del cartlago y tapiza el interior de la articulacin, y un lquido lubricante el lquido sinovial que baa la
cavidad articular. Toda esta estructura est contenida en una cpsula articular de tipo fibrosa, reforzada por
ligamentos que se extienden de un hueso a otro.
Otras articulaciones como las que existen entre los cuerpos vertebrales permiten un movimiento muy
limitado. En este caso los huesos estn separados por un disco fibrocartilaginoso, en cuyo centro se dispone un
ncleo pulposo que sirve para absorber las fuerzas entre los cuerpos vertebrales.
En aquellos lugares en los que se produce roce, se presentan unos sacos sinoviales (bursas) en forma de discos,
cuyas superficies interiores estn lubricadas y pueden deslizarse. Es el caso de la bursa prerotuliana (entre la
rtula y la piel), la subacromial (entre los tendones rotadores del hombro y el proceso acromial) y muchas otras.
Articulacin del hombro.
Permite un amplio rango de movimientos (abduccin en 180, aduccin en 50, flexin en 180, extensin en
50, rotacin interna en 90, rotacin externa en 90). Destaca la articulacin glenohumeral, entre la cabeza del
hmero y la cavidad glenodea de la escpula. Su cpsula fibrosa est reforzada por el manguito de rotadores,
que est formado por el msculo supraespinoso, por arriba, y los msculos infraespinoso y teres menor, por

atrs; estos cruzan desde la escpula hacia la tuberosidad mayor del hmero. El msculo subescapular, es un
cuarto componente del manguito de rotadores y se origina en la superficie anterior de la escpula, cruza por
delante, y se inserta en la tuberosidad menor del hmero.
En la abduccin del hombro participan dos componentes: el movimiento que ocurre en la articulacin
glenohumeral y el movimiento que se debe a la cintura escapular (clavcula y escpula) en relacin al trax.
Cuando uno de los movimientos est restringido, el otro puede compensar parcialmente.
Entre los puntos anatmicos de referencia que conviene distinguir est la punta anterior del acromio (para
ubicarla se sigue la espina sea de la escpula hacia lateral hasta llegar al acromio en la parte ms alta del
hombro); desde este punto, ligeramente hacia medial, se palpa el surco de la articulacin acromioclavicular
(entre el acromio y el extremo lateral de la clavcula). Si desde la punta del acromio se desliza el dedo hacia
lateral y un poco hacia abajo se palpa la tuberosidad mayor del hmero. Si se vuelve al acromio y ahora se
deslizan los dedos hacia medial unos pocos centmetros se llega a una prominencia sea que es el proceso
coracoides que tambin forma parte de la escpula. Si al palpar la tuberosidad mayor del hmero se efecta una
rotacin externa del brazo, se logra sentir el surco bicipital, que separa la tuberosidad mayor de la menor, y que
es por donde corre el tendn de la cabeza larga del bceps.
Articulacin del codo:
A nivel de esta articulacin se pueden efectuar movimientos de flexin y extensin; a nivel del antebrazo
ocurren movimientos de pronacin y supinacin (90 respecto a la vertical en cada caso). En el codo se articulan
el hmero con el cbito y el radio. Entre las referencias anatmicas que se deben reconocer destaca la punta del
olcranon, que forma parte del cbito, y los epicndilos lateral y medial, que forman parte del hmero. El
nervio cubital pasa entre el epicndilo medial y el olcranon, por atrs, bastante superficial. Sobre la punta del
olcranon existe una bursa. Teniendo el brazo estirado con la mano hacia adelante, puede existir una ligera
angulacin lateral del antebrazo respecto al brazo que vara entre 0 y 15.
Articulacin de la cadera:
Permite efectuar diversos movimientos: flexin (estando el paciente en decbito dorsal, hasta 90 con la rodilla
extendida y 120 con la rodilla flexionada), extensin (estando el paciente en decbito prono, hasta 30 con la
rodilla extendida), abduccin (en decbito dorsal, hasta 45, antes que comience a bascular la pelvis), aduccin
(hasta 30), rotacin interna (hasta 40) y externa (hasta 45). Est formada por la cabeza del fmur que articula
en el acetbulo de la pelvis. La lnea de la articulacin se ubica ms abajo del tercio medio del ligamento
inguinal, en una posicin profunda que no permite palparla. Dentro de las referencias anatmicas destaca el
trocanter mayor, que se ubica en una posicin lateral.
En los alrededores de la articulacin de la cadera se ubican 3 bursas: (a) posterolateral a la tuberosidad mayor
est la bursa trocantrica; (b) por delante de la articulacin de la cadera, profundo y lateral a los vasos
femorales, en el sitio de insercin del msculo iliopsoas en el trocanter menor est la bursa ilaca o iliopectnea;
(c) en la punta de la tuberosidad isquial se ubica la bursa isquial. Estas son estructuras que potencialmente
pueden inflamarse y producir dolor.
Articulacin de la rodilla:
Es una articulacin entre el fmur, la tibia y la rtula. Los principales movimientos son de flexo-extensin. La
flexin puede ser de 130 respecto a la posicin de la pierna estirada y slo en algunas personas puede verse una
extensin hasta de 15. Las referencias anatmicas ms importantes son la tuberosidad tibial que es una
prominencia sea en la que se inserta el tendn rotuliano. Un poco ms arriba, hacia los lados, se encuentran los
cndilos de la tibia (cndilo medial y cndilo lateral). Un poco ms abajo y hacia afuera del cndilo lateral se
ubica la cabeza del peron. Si se parte del tercio distal del fmur en direccin a la rodilla, se llega a los

epicndilos (epicndilo medial y epicndilo lateral). La rtula se encuentra en una posicin anterior, entre estos
dos epicndilos, ubicada en el espesor del tendn del msculo cudriceps, el cual se contina hacia abajo con el
nombre de tendn rotuliano. La estabilidad lateral de la rodilla est dada por un ligamento colateral lateral y
otro medial. La estabilidad anteroposterior est dada por dos ligamentos cruzados que se ubican dentro de la
rodilla. El surco de la unin tibiofemoral se palpa profundo a cada lado del tendn rotuliano, cuando la pierna
esta flectada en 90; la rtula queda justo por encima de esta lnea articular. Existen unos discos de
fibrocartlago (meniscos medial y lateral) ubicados en los platos tibiales a cada lado que amortiguan la tibia
contra el fmur. Por delante de la rtula y del tendn rotuliano existen unas bursas (bursa prerotuliana e
infrarotuliana superficial).
La columna vertebral:
Est formada por las vrtebras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, el hueso sacro y el coxgeo. Vista la
columna de lado, se aprecian dos concavidades (la cervical y la lumbar), y una convexidad (a nivel dorsal); la
curva del sacro formara una segunda convexidad. Mirando a la persona por atrs, se deben distinguir las
apfisis espinosas de las vrtebras (que se vuelven ms notorias con la flexin de la columna), la musculatura
paravertebral, las escpulas, las crestas ilacas y las espinas ilacas posterosuperiores. Las apfisis espinosas
ms prominentes son C7 y eventualmente D1. Una lnea que cruce por ambas crestas ilacas debe pasar por la
apfisis espinosa de L4.
La porcin con ms movimiento es el cuello. En este segmento la flexin y extensin ocurre principalmente
entre la cabeza y la 1 vrtebra cervical; la rotacin ocurre predominantemente entre la 1 y la 2 vrtebra
cervical; los movimientos laterales son dados desde la 2 a la 7 vrtebra cervical. El resto de los movimientos
de la columna son ms difciles de evaluar ya que a nivel dorsal es bastante rgida, y a nivel lumbar, lo que ms
contribuye al movimiento es la flexin de la cadera. Cuando el paciente se flecta hacia adelante, la concavidad
lumbar se debe aplanar. Al examinar los movimientos laterales y de rotacin de la columna, el examinador debe
fijar con sus manos la pelvis del paciente.
El rango de movimientos de la columna cervical es de 45 la flexin anterior, de 55 la hiperextensin hacia
atrs, de 40 el desplazamiento lateral y de 70 la rotacin a cada lado. A nivel de la columna lumbar la flexin
es de unos 75 respecto a la vertical manteniendo las rodillas estiradas, la extensin es de unos 30, el
movimiento hacia los lados de unos 35 y la rotacin de unos 30 hacia adelante y hacia atrs.
Muecas, manos, tobillos y pies:
Existe una gran cantidad de articulaciones de tipo sinovial, que efecten movimientos especficos. Su examen
se ver ms adelante.

Examen de las articulaciones.

En las distintas articulaciones se examina la anatoma, la funcin, y aspectos tales como deformaciones,
aumentos de volumen, dolor o signos inflamatorios. Entre estos aspectos se distinguen los siguientes:

Rango de movimiento: puede ser normal, estar restringido o aumentado. El dolor o las
inflamaciones tienden a limitar los movimientos, en cambio, cuando la articulacin est
inestable, el rango puede estar anormalmente aumentado.
Aumento de volumen y deformaciones: se puede deber a un aumento del lquido sinovial
(derrame articular), un engrosamiento de la membrana sinovial (sinovitis), aumento de los
tejidos blandos alrededor de la articulacin (por compromiso de tendones, sus vainas, la cpsula,

ligamentos, piel y subcutneo), crecimientos seos en los mrgenes de la articulacin,

acumulacin de lquido en alguna bursa.
Dolor: en la articulacin o sus alrededores. Conviene identificar qu es lo que duele.
Signos de inflamacin (dolor, calor, eritema, aumento de volumen, impotencia funcional).
Crepitaciones con los movimientos. Se producen por el desplazamiento de tendones o
ligamentos sobre un hueso. No necesariamente son anormales.

Al examinar las articulaciones conviene precisar cules estn afectadas; si son de tamao grande o pequeo; si
son varias las que estn afectadas o muy pocas; si es una monoartritis o una poliartritis; si el compromiso es
simtrico o asimtrico; si las articulaciones se comprometen en forma simultnea, se van sumando, o el
compromiso migra de una o otra.
Algunas enfermedades tienen formas bastante caractersticas de comprometer las articulaciones. Por ejemplo,
las artritis spticas o por cristales (cido rico, pirofosfato de calcio) tienden a comprometer slo una o muy
pocas articulaciones, y lo hacen en forma asimtrica. La artritis reumatodea tiende a comprometer en forma
simtrica las articulaciones de las manos, especialmente las metacarpofalngicas e interfalngicas proximales;
uno de los primeros sntomas es una rigidez matinal que va cediendo durante el da. Las artrosis comprometen
articulaciones grandes y pequeas; entre las alteraciones que afectan las manos destacan unos engrosamientos
seos llamados ndulos de Heberden, en las articulaciones interfalngicas distales, y ndulos de Bouchard, en
las articulaciones interfalngicas proximales. En la enfermedad reumtica aguda se puede inflamar una
articulacin (p.ej.: una mueca), y luego otra (p.ej.: una rodilla), y el compromiso puede ser sumatorio o
migratorio.
En el examen especfico de las distintas articulaciones conviene tener presente lo siguiente.
Hombros:
Se ve la simetra y desarrollo de las masas musculares de ambos hombros. Se le pide al paciente que levante los
brazos hacia adelante hasta 90; luego en posicin vertical en ambos lados de la cabeza; que los levante hacia
los lados (abduccin); que coloque las manos detrs de su cabeza manteniendo los codos hacia los lados
(abduccin y rotacin externa); luego, que coloque cada brazo detrs, en la espalda (rotacin interna).
Cuando el paciente siente dolor o el rango de los movimientos est limitado, el examinador debe buscar dnde
duele y a qu estructuras puede corresponder. Si es necesario, debe tomar el brazo del paciente y efectuar los
movimientos de flexin, abduccin, rotacin interna y externa. Adems debe palpar aquellos sitios en los que
puede haber malestar, como la articulacin acromioclavicular, el rea subacromial y el surco bicipital. La causa
ms frecuente de dolor es la tendinitis del manguito de los rotadores.
Codos:
Se ve la flexin y extensin del codo, y luego, estando ste en 90, la pronacin y supinacin del antebrazo. Se
buscan algunos puntos dolorosos. En la inflamacin del epicndilo externo (epicondilitis externa o codo del
tenista), duele al palpar ese sitio y al extender la mueca contra resistencia; cuando la inflamacin afecta el
epicndilo interno (epicondilitis medial o codo del golfista o del lanzador de bisbol), duele al palpar ese
epicndilo y al flectar la mueca contra resistencia. Cuando existe una artritis, con inflamacin de la sinovial y
acumulacin de lquido, se mira y se palpa en los surcos entre el olcranon y los epicndilos, ya que pueden
estar abultados y sensibles. Un aumento fluctuante de volumen en la punta del olcranon puede corresponder a
una bursitis. En la artritis reumatodea se pueden llegar a palpar unos ndulos reumatodeos en los sitios de
apoyo del codo, unos centmetros ms abajo del olcranon, en la superficie extensora del cbito; son
subcutneos, de consistencia firme y no duelen.
Muecas:

Los movimientos son de flexin, extensin, y desviacin radial y cubital. Cuando existe inflamacin, el rango
de movimientos se limita y duele al presionar en la lnea articular por el dorso de la mueca. En el sndrome del
tnel carpiano el nervio mediano est comprimido en su paso por el espacio entre el carpo y el retculo palmar y
el paciente siente, especialmente en las noches, parestesias o dolores que afectan los dedos pulgar, ndice y
medio (eventualmente la superficie medial del dedo anular). El signo de Tinel consiste en provocar sensaciones
de hormigueo o de corriente elctrica en el rea correspondiente a la distribucin del nervio mediano cuando se
percute en la superficie palmar de la mueca. Otro signo sugerente de sndrome del tnel carpiano consiste en
flectar por unos treinta segundos la mueca para ver si se desencadenan parestesias.
Manos:
Las manos pueden ser sitio de varios tipos de compromiso articular.
Para examinar las articulaciones metacarpofalngicas el examinador debe tomar una mano del paciente entre
sus dos manos de modo sus dedos sujeten la mano que se examina y sus pulgares puedan presionar cada
articulacin por el dorso, a cada lado simultneamente, palpando la lnea articular.
Para buscar fluctuaciones de las articulaciones interfalngicas proximales y distales por aumento del lquido
sinovial, conviene tomar cada articulacin entre el dedo pulgar e ndice de una mano y, en el sentido
transversal, hacer lo mismo con la otra mano. De este modo, si existe derrame articular, al presionar en un
sentido, se produce un abombamiento en el sentido transversal, y viceversa.
Las manifestaciones en las manos de pacientes con artritis reumatodeas pueden variar segn se trate de la fase
aguda o crnica. En la etapa aguda existe una inflamacin que compromete especialmente las muecas,
articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas proximales, las que se ven engrosadas y estn sensibles. El
engrosamiento a nivel de las articulaciones interfalngicas proximales tiende a dar a los dedos un aspecto
fusiforme o en huso. En la etapa crnica, especialmente si la enfermedad ha tenido una evolucin destructiva, se
distinguen secuelas como las siguientes: (a) una desviacin cubital de los dedos a nivel de las articulaciones
metacarpofalngicas (mano en rfaga); las articulaciones mismas, junto con las interfalngicas proximales, se
ven engrosadas y la musculatura intersea del dorso de las manos se aprecia atrofiada; (b) puede haber una
hiperextensin de las articulaciones interfalngicas proximales con una flexin fija de las interfalngicas
distales (dedos de cuello de cisne); (c) ms raro de encontrar es una hiperflexin fija de las articulaciones
interfalngicas proximales con una hiperextensin de las interfalngicas distales (dedos en Boutonniere).
En las artrosis se afectan especialmente las articulaciones interfalngicas proximales y distales. Pueden doler y
con el tiempo se van formando crecimientos seos que en las articulaciones interfalngicas distales generan los
ndulos de Heberden y en las proximales, los ndulos de Bouchard. La falange distal tiende a presentar una
desviacin radial. Tambin es frecuente que se afecte la articulacin entre el carpo y el primer hueso
metacarpiano. Estas alteraciones se ven especialmente en personas mayores y se asocian a un compromiso
degenerativo de otras articulaciones (p.ej.: columna vertebral).
Una afeccin que se encuentra con alguna frecuencia en personas diabticas, cirrticas o con antecedente de
ingesta elevada de alcohol es una retraccin de la facia palmar que produce una flexin fija de algunos dedos,
especialmente el anular, que se conoce como contractura de Dupuytren.
Las manos pueden ser sitio de otras alteraciones. En pacientes gotosos se pueden observar tofos, que son
ndulos ubicados cerca de las articulaciones y que si se abren dejan salir un material de aspecto como tiza. Las
tendinitis dan dolor en el recorrido de los tendones inflamados y limitan los movimientos. En las vainas de
tendones, o sobre las cpsulas de algunas articulaciones, se puede formar quistes que se palpan como un
solevantamiento que flucta con la presin.
Cadera:

Los movimientos de la cadera son de flexin, extensin, abduccin, aduccin, rotacin interna y externa. Es
frecuente que el paciente afectado de una cadera refiera dolor por debajo del ligamento inguinal y, en muchos
casos, irradiado hacia la rodilla.
Estando el paciente acostado, se toma la pierna y se flexiona a nivel de la cadera y la rodilla, todo lo que sea
posible. Luego, estando el muslo y la rodilla flectada en 90, se gira la pierna de modo de rotar la articulacin de
la cadera (para efectuar el movimiento se toma con una mano la rodilla y con la otra el tobillo). En la rotacin
externa el pie se desplaza de lateral a medial y en la rotacin interna el pie se desplaza de medial a lateral. Este
movimiento de rotacin de la cadera tambin se puede lograr estando la pierna estirada sobre la camilla: se toma
el tobillo y la rodilla y se hace girar la pierna en uno y otro sentido. Con estos movimientos se capta si se
desencadena dolor y cmo est la movilidad.
Otro movimiento que se deben investigar es la abduccin (capacidad de separar las piernas). Estando el
paciente en decbito dorsal, el examinador toma el tobillo de una de las pierna y con la otra mano fija la espina
ilaca anterosuperior del lado contrario; luego abduce la cadera hasta el momento en que la pelvis comienza a
bascular (unos 45). Otra forma de estudiar la abduccin es colocndose a los pies del paciente y separando
ambas piernas simultneamente.
Para apreciar la extensin de la cadera conviene poner al paciente en decbito prono y en esas condiciones
tomar la pierna y provocar la extensin.
De haber una bursitis puede haber dolor en el sitio donde las bursas se ubican: sobre la tuberosidad mayor, por
delante de la articulacin de la cadera (puede confundirse con un compromiso de la articulacin misma) y en la
espina isquial.
Si al ponerse el paciente de pie se observa un desnivel de las crestas ilacas y se desea medir la longitud de las
extremidades, se le coloca en decbito dorsal y se efecta una medicin desde la espina ilaca anterosuperior
hasta el malolo interno del tobillo ipsilateral, pasando por el lado interno de la rodilla. Otra forma de estimar la
longitud de las extremidades inferiores es asegurndose que el paciente est tendido bien derecho, y fijndose si
los malolos internos de los tobillos estn frente a frente. Otra posibilidad es flectar las rodillas y ver si ambas
rtulas quedan niveladas.
Cuando se ha producido una fractura del cuello del fmur, es caracterstico que la extremidad se vea ms corta y
la punta del pie apunte hacia afuera, producto de una rotacin externa de toda la extremidad.
Rodilla:
Los movimientos principales son de flexin y extensin.
Se observa la alineacin de la extremidad inferior. Las piernas arqueadas que forman un ngulo en la rodilla,
como los vaqueros, constituyen un genu varo; si el ngulo es en sentido contrario, o sea, las rodillas se tocan y
las piernas se separan, se llama genu valgo.
Conviene observar las referencias anatmicas de la rodilla y ver si existen deformaciones o abombamientos.
Algunos signos que sugieren la presencia de derrame articular son los siguientes:

cuando los fondos de saco de la cavidad articular a los lados de la rtula estn
abombados.
cuando al pasar la mano por los fondos de saco de un lado de la rodilla estos de deprimen
y al pasarla a continuacin por el otro lado, los primeros se vuelven a llenar al devolverse
el lquido. Esta maniobra es bastante sensible a cantidades pequeas o moderadas de
lquido.

cuando al poner los dedos ndice y medio de cada mano sobre los fondos de saco superior
e inferior, a cada lado de la rodilla, se intenta hacer chocar la rtula contra el fmur
usando los dedos ndice, se nota que existe un desplazamiento como si la rtula estuviera
flotando en lquido.
otra alternativa es colocar los dedos ndice y pulgar de una mano a cada lado de la rtula
y con la otra mano presionar el bolsillo suprarotuliano de modo que si la cantidad de
lquido articular est aumentada los fondos de saco laterales, donde estn los dedos ndice
y pulgar, tienden a abombarse. Si a continuacin se presiona la rtula contra el fmur, el
bolsillo suprarotuliano vuelve a llenarse de lquido. Esta maniobra es positiva cuando la
cantidad de lquido es abundante; no sirve tanto cuando es escaso.

Para palpar la lnea articular donde articula el fmur con la tibia conviene que la rodilla est flectada en 90 y el
pie apoyado en la camilla. Se presiona la articulacin con los pulgares partiendo desde los lados del tendn
rotuliano y movindolos hacia lateral.
Otros signos que se buscan tienen relacin con la estabilidad de la rodilla. Cuando se ha daado alguno de los
ligamentos colaterales puede ocurrir una angulacin anormal (signo del bostezo). Se busca poniendo una mano
apoyada en un lado la rodilla y la otra mano sobre el lado contrario del tobillo, de modo de poder ejercer fuerzas
que tiendan a angular la rodilla; luego se cambia la posicin de las manos para ejercer las fuerzas en la direccin
opuesta. Cuando los ligamentos cruzados estn rotos puede ocurrir un desplazamiento hacia adelante o hacia
atrs (signo del cajn). Para esto la pierna debe estar angulada en 90 y el pie apoyado sobre la camilla; el
examinador toma la pierna con sus dos manos inmediatamente por debajo de la rodilla y ejerce fuerzas hacia
adelante y hacia atrs viendo si la rodilla est estable o se produce un desplazamiento anormal.
Una atrofia de la musculatura del cudriceps puede reflejar un problema antiguo de la rodilla y, adems,
favorece su inestabilidad.
En artrosis de las rodillas es frecuente encontrar deformaciones, limitacin del rango de movimientos, palpacin
de crujidos al doblar o estirar la pierna y dolor. Con alguna frecuencia se produce un derrame articular que no
produce mayormente dolor, sino que produce un aumento de volumen de la articulacin. Cuando el lquido es
claro se habla de hidrartrosis y cuando est teido con sangre de hemartrosis.
Tobillos y pies:
En el tobillo se investigan los movimientos de flexin dorsal y flexin plantar a nivel de la articulacin
tibiotalar y los movimientos laterales a nivel de la articulacin subtalar. Se busca si existe dolor al presionar con
los pulgares la lnea articular por su cara anterior. Tambin se inspecciona si el tobillo est aumentado de
volumen y si existen puntos dolorosos.
En el pie interesa fijarse en los arcos longitudinales y anteriores. Cuando el arco longitudinal est cado se habla
de pie plano. Esto se ve mejor cuando el paciente se pone de pie. Una exageracin de este arco origina un pie
cavo. Cuando es el arco anterior el cado, se habla de pie plano anterior y es frecuente que se presenten varias
alteraciones. En el hallux valgus (o juanete) se encuentra una angulacin entre el primer metatarsiano y el ortejo
mayor, el cual se desva en direccin del resto de los dedos y puede quedar cabalgando sobre el segundo ortejo;
en el borde medial de la cabeza del primer metatarsiano se produce un engrosamiento y se puede formar una
bursa que si se inflama es muy sensible. Los dedos en martillo se caracterizan porque existe una hiperextensin
de la articulacin metatarsofalngica con una flexin de la interfalngica proximal y es frecuente que en el sitio
de roce con el zapato, en el dorso del nudillo, se forme una callosidad. En la planta de los pies, a nivel de las
cabezas de los metatarsianos, se desarrollan callosidades, que ocasionalmente hay que diferenciar de verrugas
plantares que puede producir mucho dolor al caminar.

Conviene destacar que en pacientes gotosos la articulacin metatarsofalngica del primer ortejo tiene mayor
tendencia en inflamarse (podagra). El empeine del pie tambin se puede comprometer. En otras oportunidades
se inflaman otras articulaciones como el tobillo o la rodilla.
En pacientes diabticos con polineuropatas es posible encontrar lceras que frecuentemente estn infectadas y
pueden llegar a comprometer hasta el hueso.
Examen de la columna vertebral.
En esta parte del examen interesa estudiar las curvaturas de la columna y la movilidad. Lo normal es encontrar
una convexidad a nivel dorsal y una concavidad en el cuello y la regin lumbar. Cuando la convexidad de la
columna dorsal est aumentada se habla de cifosis y cuando la concavidad de la regin lumbar est acentuada se
denomina hiperlordosis. Respecto a la alineacin de la columna en el plano vertical, debe estar derecha,
pudindose trazar una lnea recta imaginaria desde la apfisis de D1 hasta el surco interglteo. Cuando existen
desviaciones laterales se habla de escoliosis y si se combina esta alteracin con una cifosis, se denomina
cifoescoliosis. Las escoliosis pueden ser funcionales, si las curvaturas cumplen la funcin de compensar otros
desbalances, como una extremidad inferior ms corta, o estructural, si existe una deformidad permanente con
rotacin sobre su eje de las mismas vrtebras. En el primer caso, cuando el paciente se flecta hacia adelante, no
se aprecia una asimetra entre ambos hemitrax, en cambio, cuando la alteracin es estructural, al flectarse el
paciente hacia adelante, se aprecia un hemitrax abombado y el otro deprimido por deformacin de la caja
torcica. Tambin se debe observar si existen asimetras en la altura de los hombros, en las crestas ilacas y en
los pliegues glteos.
Para observar la columna se pone al paciente de pie, con el mnimo de ropa, y se observan las curvaturas y
desviaciones.
En el examen de la columna cervical se le pide al paciente que flecte su cabeza hacia adelante, la extienda hacia
atrs, la flecte hacia un lado y el otro, la gire tratando de tocarse los hombros con la pera.
En la columna lumbar se ve la flexin para lo cual se le pide al paciente agacharse hacia adelante, manteniendo
las rodilla extendidas. Lo normal es que la curvatura de la regin lumbar se aplane. Luego se observan otros
movimientos solicitndole al paciente que ponga sus manos detrs de su cabeza y se hiperextienda, luego que se
flecte hacia un lado y despus hacia el otro. Para observar la capacidad de rotacin de la columna, conviene que
el examinador coloque sus manos a nivel de las caderas o crestas ilacas de modo de evitar que el giro ocurra a
nivel de las extremidades inferiores.
Se pueden palpar o percutir puntos dolorosos para localizar mejor alguna afeccin. Cuando existe dolor es
frecuente encontrar una contractura muscular paravertebral.
En ocasiones se encuentra una lumbocitica en la que un dolor lumbar (lumbago) se irradia por una de las
extremidades inferiores siguiendo la distribucin de una raz nerviosa, habitualmente L5 o S1 (dolor radicular).
La causa ms frecuente es una hernia del disco intervertebral entre L4-L5 o L5-S1 que llega a comprimir la raz.
Estando el paciente acostado sobre la camilla en decbito dorsal, se le levanta la extremidad comprometida,
mantenindola estirada, y se aprecia si se desencadena el dolor lumbocitico (signo de Lasgue); esto se
exacerba si estando la extremidad levantada se agrega una dorsiflexin del pie. Esto contrasta con el hecho que
al levantar la extremidad teniendo la rodilla flectada no se produce el dolor debido a que no se tracciona la raz
nerviosa. Los reflejos rotulianos y aquilianos podran comprometerse segn las races afectadas.

Definiciones incorporadas al glosario de trminos: abduccin, aduccin, hemartrosis, hidrartrosis, valgo,

varo.

Preguntas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Cmo aprecia que en la rodilla existe un aumento del lquido articular?

Cules son las referencias anatmicas del hombro para guiarse en el examen?
En qu consiste el "codo del tenista"?
Cmo estudia un posible sndrome del tnel carpiano?
Cules son las manifestaciones de artrosis ms frecuentes de encontrar en las manos?
Qu deformaciones deja en las manos una artritis reumatodea agresiva de larga evolucin?
Cules son las bursas que se encuentran en la vecindad de la articulacin de la cadera?
Cmo se manifiestan las artritis gotosas en el pie?
Qu alteraciones son frecuentes de encontrar cuando el arco anterior del pie est cado?

Del examen fsico segmentario:

Examen Vascular Perifrico
Conceptos de anatoma y fisiologa.
En los captulos anteriores se vieron el examen de los pulsos arteriales y el pulso venoso.
Por la frecuencia con que se presentan alteraciones que dependen de las venas de las extremidades inferiores
conviene revisar algunos conceptos de la anatoma. Se distinguen las venas profundas y las venas superficiales.
El 90% del retorno venoso se efecta por las venas profundas. Entre las venas superficiales se distinguen (1) la
safena mayor, que se origina en el dorso del pie, pasa por delante del malolo medial y sigue subiendo hasta
unirse con la vena femoral, que forma parte del sistema profundo, a nivel del cayado de la safena, un poco por
debajo del ligamento inguinal, en el lado medial del muslo; y (2) la safena menor que se forma por el lado del
pie y sube por la parte posterior de la pierna para unirse con el sistema profundo a nivel del hueco poplteo.
Entre la safena larga y la corta existen anastomosis venosas y entre el sistema superficial y el profundo existen
comunicaciones a travs de venas perforantes o comunicantes.
Tanto las profundas, las superficiales y las comunicantes tienen en su interior unas vlvulas unidireccionales
que dirigen la sangre (1) en el sentido de retornar hacia el corazn, y (2) desde las venas superficiales hacia las
profundas. El retorno de la sangre tambin se ve favorecido por la accin de los msculos al contraerse, como
ocurre al caminar o correr.
Cuando las vlvulas fallan por dilatacin de las venas o alteracin de su estructura, como ocurre cuando ha
habido flebitis, la presin hidrosttica de la columna de sangre aumenta a nivel de los tobillos cuando la persona
est de pie debido a que la columna ya no es interrumpida por las vlvulas (que estn incompetentes). Este
aumento de la presin hidrosttica favorece la salida de lquido y la formacin de edema. La presin se puede
transmitir a la red venosa superficial a travs de (1) venas comunicantes o perforantes con vlvulas
incompetentes, o (2) por una insuficiencia de las venas safenas mayor o menor, donde se comunican con el
sistema profundo. Esto favorece el desarrollo de vrices y con el tiempo se generan alteraciones trficas de la
piel que se manifiestan por cambios de pigmentacin, atrofia, fragilidad, mayor susceptibilidad a infecciones
(celulitis), y la formacin de lceras varicosas de difcil cicatrizacin.
Conviene hacer alguna mencin del sistema linftico que es una extensa red vascular que contribuye a drenar
lquido, llamado linfa, desde los tejidos del cuerpo para devolverlos a la circulacin venosa. Esta red comienza
con pequeos capilares linfticos ciegos que se van anastomosando y forman conductos de mayor calibre hasta
que finalmente la linfa drena en el sistema venoso en la base del cuello. A lo largo del camino se van

intercalando los ganglios linfticos que cumplen una importante funcin inmunolgica. En la seccin del
examen general se vieron los principales grupos de ganglios que pueden llegar a examinarse, aunque existen
muchos ms en ubicaciones profundas.
Entre el sistema arterial y el venoso se forman extensas redes de capilares en donde se intercambian lquidos,
electrolitos y distintas molculas. Conviene tener presente que (1) la presin hidrosttica intravascular tiene una
importante participacin en la salida de agua desde el intravascular al extravascular, y (2) que la presin
onctica, determinada fundamentalmente por los niveles de albmina en la sangre, contribuye a la entrada del
lquido. Tambin pueden influir cambios en la permeabilidad de los capilares (p.ej., edemas de causa
anafilctica). Si la presin hidrosttica est aumentada, o la presin onctica est disminuida, se favorece la
formacin de un edema blando. Este se reconoce por el aumento de volumen que genera y porque al aplicar
presin con un dedo se produce una depresin en la superficie de la piel que permanece un rato (signo de la
fvea). Si el problema es un menor drenaje linftico, el edema es ms duro (p.ej., despus de una mastectoma
radical con vaciamiento ganglionar de la axila, el brazo puede aumentar de volumen por un infiltrado duro).
Examen Fsico.
Sistema arterial.
Ya se vio en un captulo anterior las caractersticas de los pulsos arteriales y los lugares en donde se palpan.
Cuando existen lesiones estenosantes de tipo ateroesclertico los pulsos se sienten dbiles en los sectores
comprometidos o no se palpan.
Cuando existen lesiones crticas arteriales se puede presentar claudicacin intermitente que es un dolor por
isquemia que se presenta en el sector afectado cuando se efecta una mayor actividad muscular. Puede ocurrir
en las extremidades superiores o en las inferiores. Si es en las piernas, el dolor se presenta al caminar una
cantidad determinada de cuadras y se alivia con el reposo.
En una obstruccin arterial aguda el segmento distal pierde sus pulsos, se vuelve plido y fro, se genera dolor.
Segn el grado de isquemia se pueden comprometer los movimientos y la sensibilidad (parestesias).
En la insuficiencia arterial crnica se encuentran pulsos dbiles o ausentes, frialdad distal y alteraciones
trficas (piel delgada, prdida de los pelos del dorso de los ortejos y del pie, uas gruesas). Pueden haber
lceras en las zonas ms isqumicas o desarrollarse una gangrena seca de algn ortejo (muerte de tejidos
isqumicos que evolucionan a una momificacin). Tambin se presenta claudicacin intermitente. Cuando el
paciente est acostado y se le levantan las piernas (unos 60), los pies se ponen plidos, en cambio, cuando las
piernas se bajan (sentndose o ponindose de pie), se observa lentitud en recuperar el color rosado y el llene
venoso; despus de un rato, puede aparecer un aspecto eritematoso fuerte. Estos cambios pueden no ser
confiables si existe aumento de la circulacin colateral o insuficiencia venosa con incompetencia valvular.
Otras condiciones que pueden dar lesiones vasculares perifricas son (1) las vasculitis, por compromiso de
pequeos vasos (lupus eritematoso diseminado, esclerodermia, etc.); (2) fenmenos emblicos (por
endocarditis, rupturas de placas de ateroma, mixomas, trombos auriculares, etc.); (3) tromboangetis obliterante
o enfermedad de Buerger.
Sistema Venoso:
Entre las alteraciones ms frecuentes de encontrar estn las vrices, especialmente procedentes de la safena
larga (mayor o interna) y la corta (menor o externa). Las mujeres son ms proclives a presentarlas.

En las venas superficiales se pueden presentar inflamaciones, llamas flebitis, por causas traumticas, infecciosas
o qumicas. En las extremidades superiores son frecuentes por el uso de cnulas intravenosas. Las flebitis
superficiales se caracterizan por presentar eritema en la zona inflamada, dolor, y se palpa un cordn
correspondiente a la vena inflamada. En el interior del vaso frecuentemente se produce un cogulo, pero el
riesgo de una embola es bajo, salvo cuando el cogulo tiene posibilidades de progresar al sistema profundo (por
ejemplo, cuando est cerca del cayado de la safena larga).
En las venas profundas tambin se producen flebitis. En estos casos el riesgo de una embola pulmonar es
mayor, y desgraciadamente no siempre los signos clnicos son evidentes. En una tromboflebitis de una
extremidad inferior se puede encontrar un aumento de volumen de la pierna, el cual ser ms extenso mientras
ms arriba llegue el compromiso trombtico. El paciente puede sentir dolor localizado en la pantorrilla, la cual
adems se nota como si estuviera infiltrada y, por lo tanto, cuando se trata de producir un bamboleo de las
masas musculares, ste est reducido. Si se flecta el pie hacia dorsal y se estira el tendn aquiliano, se presenta
dolor en las pantorrillas (signo de Homan). En la superficie de la pierna se ve aumento de la circulacin
colateral, ya que la sangre se desva de las venas profundas que estn con cogulos, hacia las superficiales.
En cuadros de insuficiencia venosa crnica la pierna se puede ver edematosa y se desarrollan vrices. Con el
transcurso del tiempo y en la medida que la hipertensin venosa se transmite a la red venosa superficial, se
desarrollan cambios trficos en la piel, especialmente cerca de los tobillos. Entre estos cambios destacan una
mayor pigmentacin, la piel se nota frgil y puede aparecer una lcera, especialmente hacia el lado medial. En
esta zona se producen con frecuencia dermatitis hipostsicas. El conjunto de estas manifestaciones se conoce
como sndrome posflebtico.
Otras lceras que se pueden presentar en las piernas o los pies son (1) las que se pueden ver en algunos
pacientes hipertensos y que se caracterizan porque duelen bastante y se presentan en el tercio distal de las
piernas, especialmente en la cara externa o posterior; (2) en pacientes diabticos con neuropata y
microangiopata, que tienen menor sensibilidad en los pies, y desarrollan lceras de difcil cicatrizacin y que
frecuentemente se infectan; (3) lceras de decbito en enfermos que no se puede mover por s solos.
Los pies de los diabticos requieren cuidados especiales ya que es frecuente que el paciente tenga una
neuropata sensitiva y fenmenos isqumicos que pueden facilidad el desarrollo de lceras, o la complicacin
ms temida, que es la gangrena hmeda (combinacin de isquemia e infeccin polimicrobiana). Se les
recomienda no caminar descalzos, usar zapatos blandos y holgados, secarse bien entre los dedos, inspeccionarse
los pies, no usar bolsas de agua caliente.

Definiciones incorporadas al glosario de trminos: celulitis, edema, flebitis, gangrena, vrices, vasculitis

Preguntas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Cmo se organiza el sistema venoso de las extremidades inferiores?

Qu manifestaciones se presentan en la insuficiencia arterial crnica?
Qu manifestaciones se presentan en una trombosis venosa profunda (tromboflebitis o flebotrombosis)?
Qu manifestaciones son propias del sndrome posflebtico?
Qu caractersticas tienen los pies de los diabticos de larga evolucin?
Qu tipos de lceras se pueden encontrar en los pies?
Qu factores participan en la formacin de edema?

Del examen fsico segmentario: Examen neurolgico

Conceptos de anatoma y fisiologa.

En esta seccin se presentan brevemente algunos conceptos que se relacionan directamente con el examen
neurolgico. Para ms detalles se recomienda revisar textos de anatoma y fisiologa.
El sistema nervioso central est formado por el encfalo y la mdula espinal. El sistema nervioso perifrico
consta de los nervios craneanos y los espinales (que dan origen a los nervios perifricos).
Sistema nervioso central.
El encfalo tiene cuatro regiones: cerebro, diencfalo, troncoencfalo y cerebelo. Los hemisferios cerebrales
estn divididos en los lbulos frontales, parietales, temporales y occipitales.
Las clulas ms importantes son las neuronas. Estas tienen un cuerpo celular y axones que son fibras que
conducen impulsos y conectan distintos sectores.
La agrupacin de los cuerpos neuronales forman la materia gris que se localiza especialmente en la corteza del
cerebro y el cerebelo, los ganglios basales, el tlamo y el hipotlamo (estos dos ltimos forman parte del
diencfalo).
La materia blanca est formada por los axones neuronales que estn cubiertos por mielina que da el color
blanco y permite que el impulso viaje ms rpido.
Por la cpsula interna pasan fibras mielinizadas procedentes de distintas regiones de la corteza cerebral en
direccin al troncoencfalo, el cual est formado por el mesencfalo, la protuberancia y el bulbo raqudeo.
En el lbulo frontal est la corteza motora que controla los movimientos voluntarios y la formacin de palabras
(rea de Broca). En el lbulo parietal se registran los datos sensoriales: interpretacin de sensaciones tctiles
(dolor, tacto, presin, temperatura, discriminacin entre dos puntos). En el lbulo temporal se interpretan los
sonidos y la comprensin del lenguaje hablado y escrito (rea de Wernicke). El lbulo occipital es el centro
principal de la visin y cada hemisferio recibe informacin de la mitad temporal de la retina del ojo ipsilateral y
de la mitad nasal de la retina del ojo contralateral (la decusacin de las fibras ocurre a nivel del quiasma ptico).
Tanto en el lbulo frontal como en el parietal, adyacentes a la cisura central (de Rolando) se dispone el
umnculo motor y el sensorial respectivamente. En ellos se representa la figura humana en una forma invertida,
quedando las piernas hasta las rodillas, en el lado del surco interhemisfrico y el resto del cuerpo en la
superficie cortical, hacia la cisura lateral (de Silvio).
La memoria, especialmente la de corto plazo y la capacidad para almacenar y recuperar informacin depende
del sistema lmbico.
El cerebelo est formado por dos lbulos interconectados por el vermis. Tiene una funcin importante en el tono
muscular, la coordinacin de los movimientos y, junto con el sistema vestibular, en el equilibrio.
El encfalo y la mdula espinal estn cubiertos por las meninges. La inflamacin de ellas lleva a una meningitis.
El lquido cefaloraqudeo (LCR) fluye desde los ventrculos laterales en el interior del cerebro, hacia el tercer y
cuarto ventrculo y luego sale al espacio subaracnodeo, en dnde se reabsorbe. Cualquier dificultad que se
presente en el fluir del LCR puede llevar a una hidrocefalia (dilatacin de los ventrculos). El encfalo se
encuentra contenido en una estructura sea rgida como es el crneo. Una hipertensin endocraneana se puede
producir por tumores, sangramientos, edema o hidrocefalia obstructiva.

La mdula espinal es una formacin cilndrica de tejido nervioso contenida en el canal vertebral y se divide en
cinco regiones: cervical, torcica (o dorsal), lumbar, sacra y coxgea. Su extremo inferior llega hasta las
vrtebras L1-L2 desde dnde se continan las races lumbares y sacras formando la cauda equina (o cola de
caballo). Los ncleos de materia gris que agrupan los cuerpos neuronales estn en el centro de la mdula espinal
distribuidos en forma de una letra "H" o como alas de mariposa, con dos astas anteriores y dos posteriores.
Alrededor de esta formacin se disponen los tractos de fibras nerviosas que conectan el encfalo con el sistema
nervioso perifrico.
El sistema nervioso perifrico.
Los nervios craneanos: son doce pares y sus principales funciones son:

I
II
III

Nervio
craneano
Olfatorio
Optico
Oculomotor

IV
VI
V

Troclear
Abducente
Trigmino

VII

Facial

VIII

Auditivo

IX

Glosofarngeo

Vago

XI

Accesorio
espinal
Hipogloso

XII

Funcin
Olfato
Visin
Constriccin pupilar, apertura de los ojos y la
mayora de los movimientos extraoculares
Mirada hacia abajo en direccin nasal
Desviacin lateral de los ojos
Motor: msculos temporales y maseteros
(masticacin y movimientos laterales de la
mandbula)
Sensorial: sensibilidad de la cara (rama oftlmica,
maxilar y mandibular)
Motor: movimientos de la cara (frente, orbiculares,
peribucales)
Sensorial: sensibilidad gustativa de los 2/3
anteriores de la lengua (sabor salado, dulce, amargo
y cido)
Audicin (rama coclear) y equilibrio (rama
vestibular)
Motor: faringe
Sensorial: sensibilidad gustativa del tercio posterior
de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido),
sensibilidad de la faringe, de la porcin posterior del
tmpano y del conducto auditivo externo
Motor: velo del paladar, faringe y laringe
Sensorial: faringe y laringe
Motor: msculo esternocleidomastodeo y porcin
superior del msculo trapecio.
Motor: lengua

Los nervios perifricos: de la mdula espinal salen treinta y un pares de nervios: 8 cervicales, 12 dorsales, 5
lumbares, 5 sacros y 1 coxgeo. Cada nervio tiene una raz anterior (ventral) que lleva las fibras motoras y una
raz posterior (dorsal) que lleva las fibras sensitivas. Las races anteriores y posteriores se fusionan para formar

nervios espinales cortos (de menos de 5 mm) los que a su vez se unen a otros similares para formar los nervios
perifricos.
Las fibras sensoriales llevan los impulsos desde receptores ubicados en la piel, mucosas, msculos, tendones o
vsceras. Entran por las races posteriores y hacen sinapsis con neuronas sensitivas secundarias que llevan los
impulsos en direccin al cerebro. Algunos impulsos hacen sinapsis directa con neuronas motoras y dan lugar a
reflejos espinales como son los reflejos tendneos.
Las fibras motoras proceden de neuronas motoras superiores ubicadas en la corteza cerebral; estas bajan por los
tractos corticoespinales y en las astas anteriores de la mdula espinal hacen sinapsis con neuronas motoras
inferiores. Los axones de estas neuronas salen por las races anteriores de la mdula, se integran a nervios
perifricos y llegan a la unin neuromuscular (placa motora). Al llegar el impulso nervioso a este sitio, se
estimula el msculo.

Reflejos espinales.
Los reflejos tendneos profundos son reflejos involuntarios que en su forma ms simple involucran una fibra
aferente (sensorial) y una eferente (motora), con una sinapsis entre ellas. Para provocar el reflejo se da un golpe
en el tendn del msculo (que previamente se ha estirado un poco), y se genera un impulso sensorial aferente
que hace sinapsis con neuronas motoras que inervan el mismo msculo y que se ubican en el asta anterior de la
mdula espinal. El impulso motor vuelve por las races anteriores, nervio perifrico y al llegar a la unin
neuromuscular se estimula el msculo.
Estos reflejos se localizan en distintos niveles de la mdula espinal (p.ej.: reflejo del bceps en el brazo: C5-C6;
reflejo rotuliano: L2-L4).
Otros reflejos son los cutneos abdominales y los plantares que se desencadenan estimulando la piel.
Las vas motoras.
Se distinguen tres tipos de vas motoras que conectan con las clulas de las astas anteriores: tractos
corticoespinales, sistema extrapiramidal y sistema cerebelar.

Tractos corticoespinales (piramidales). Los movimientos voluntarios se generan

en la corteza motora del cerebro. Las fibras motoras de los tractos
corticoespinales viajan hasta la regin ms baja del bulbo raqudeo en donde la
mayora de las fibras cruzan hacia el lado contralateral y continan hacia abajo
por los tractos corticoespinales laterales hasta hacer sinapsis con clulas del asta
anterior o con neuronas intermedias. Gracias a los impulsos que viajan por estas
vas se generan los movimientos voluntarios, incluyendo aquellos ms complejos,
delicados, y que implican destreza. Esto se logra estimulando determinados
grupos musculares e inhibiendo a otros. Tambin existen impulsos que inhiben el
tono muscular, que es una tensin leve que se mantiene sobre los msculos
normales, incluso cuando estn relajados (es importante tener esto presenta ya que
cuando se daan las vas piramidales aparece hipertona despus de un tiempo).
Las fibras de la corteza motora que conectan con neuronas motoras inferiores de
los nervios craneales forman los tractos corticobulbares (o corticonucleares).
El sistema extrapiramidal. Este es un sistema muy complejo que incluye vas
motoras entre la corteza cerebral, los ganglios basales, el troncoencfalo y la
mdula espinal, y que acta separado de los tractos corticoespinales. Ayuda a

mantener el tono muscular y a controlar los movimientos del cuerpo,

especialmente movimientos gruesos automticos como caminar.
El sistema cerebeloso. El cerebelo recibe informacin sensorial y motora y
coordina la actividad muscular, mantiene el equilibrio y ayuda a controlar la
postura.

Estas tres vas motoras superiores afectan los movimientos slo a travs de las neuronas motoras inferiores, la
llamada "va final comn". Cualquier movimiento, ya sea que se inicie voluntariamente en la corteza,
"automticamente" en ganglios basales, en forma refleja en receptores sensoriales, deben ltimamente
traducirse en accin por la va de las clulas de las astas anteriores.
Cuando se daa un tracto corticoespinal, sus funciones se reducen o se pierden por debajo del nivel de la injuria.
Una extremidad afectada se debilita o se paraliza, y movimientos complicados o delicados se efectan en forma
deficiente. El tono muscular aumenta y los reflejos tendneos profundos se exageran. Si el tracto se daa por
debajo de la decusacin en el bulbo raqudeo el dficit motor ocurre en el mismo lado del cuerpo (ipsilateral). Si
el dao ocurre por arriba de la decusacin, el dficit motor ocurre en el lado opuesto (contralateral). Si la lesin
es en el troncoencfalo y afecta tractos corticoespinales y ncleos de nervios craneales, como el facial, puede
aparecer una parlisis alterna (p.ej.: parlisis facial ipsilateral y hemipleja contralateral).
El dao de neuronas motoras inferiores producen debilidad o parlisis ipsilateral, pero en estos casos el tono
muscular y los reflejos estn disminuidos. Adems se produce atrofia muscular y pueden aparecer
fasciculaciones (movimientos irregulares y finos de pequeos grupos de fibras musculares).
Las enfermedades del sistema extrapiramidal y del cerebelo no producen parlisis, pero son invalidantes. El
dao al sistema extrapiramidal (especficamente los ganglios basales) produce cambios en el tono muscular
(habitualmente aumentndolo), alteraciones de la posicin y la marcha, un enlentecimiento o falta de
movimientos espontneos y automticos (bradiquinesia o bradicinesia), y diversos movimientos involuntarios.
El dao del cerebelo altera la coordinacin, la marcha, el equilibrio y disminuye el tono muscular.
Las vas sensoriales.
Los impulsos sensoriales participan en los reflejos espinales como ya se vio, pero tambin participan en las
sensaciones conscientes.
Un complejo sistema de receptores sensoriales registran impulsos de estmulos externos, la posicin del cuerpo,
procesos internos como la presin arterial. Fibras sensitivas registran sensaciones como dolor, temperatura,
posicin, tacto. Viajan por los nervios perifricos y entran a la mdula espinal por las races posteriores. Los
impulsos llegan a la corteza sensorial del cerebro ya sea por la va de los tractos espinotalmicos o por las
columnas posteriores.
Las fibras que llevan el dolor y la temperatura entran a las astas posteriores y hacen sinapsis con neuronas
sensitivas secundarias cuyos axones cruzan al lado opuesto y suben por los tractos espinotalmicos.
Las fibras que conducen las sensaciones de posicin y vibracin pasan directamente a las columnas posteriores
de la mdula y suben hasta el bulbo raqudeo en dnde hacen una sinapsis con neuronas sensitivas secundarias
cuyos axones cruzan hacia el lado opuesto y se dirigen al tlamo.
Las fibras nerviosas que llevan la sensacin de tacto superficial toman una de dos vas. Algunas fibras
conducen tacto fino (que permite localizar y discriminar en forma precisa). Estas fibras viajan por las columnas
posteriores junto con las fibras que llevan la sensacin de posicin y vibracin. Un segundo grupo de fibras
transmiten el tacto grueso (que permite sentir el estmulo tctil pero sin una localizacin exacta). Estas fibras

hacen sinapsis en las astas posteriores con neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cruzan al lado opuesto
y suben por los tractos espinotalmicos hasta el tlamo. Como los impulsos tctiles que se originan en un lado
del cuerpo suben por ambos lados de la mdula espinal, la sensacin tctil a menudo se preserva a pesar de un
dao parcial de la mdula.
A nivel del tlamo el carcter general de la sensacin se percibe (p.ej.: dolor, fro, algo agradable o
desagradable), pero no se logra una distincin fina. Para una percepcin completa, un tercer grupo de neuronas
sensoriales llevan los impulsos desde las sinapsis en el tlamo hasta la corteza cerebral en el cerebro. En este
sitio se efecta la localizacin y discriminacin fina.
Lesiones en diferentes puntos de la va sensorial producen distintos tipos de prdida de la sensibilidad. Una
lesin en la corteza sensorial puede no alterar la percepcin del dolor, el tacto y las posiciones, pero impide la
discriminacin fina (por ejemplo no puede identificar un objeto usando el tacto solamente). Un dao en las
columnas posteriores produce una prdida de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria. Una lesin transversal y
completa de la mdula espinal lleva a la prdida de todas las sensaciones desde el cuello, o la cintura, hacia
abajo, junto con parlisis en las extremidades.
Los dermtomos son bandas de piel que son inervadas por la raz sensitiva de un determinado nervio espinal.
Existen mapas que dibujan los distintos dermtomos del cuerpo y permiten ubicar las lesiones. Algunos
dermtomos que conviene recordar son:

pezones D4
ombligo D10
regiones inguinales L1

Otros dermtomos:
En manos:
pulgar e ndice
anular y meique

En piernas:
C6 rodilla
C8 ortejos 1, 2 y 3
ortejos 4, 5 y taln

L3
L5
S1

El examen neurolgico.
Introduccin.
En esta seccin se revisa el examen neurolgico en trminos generales, sin pretender cubrir todas las
alternativas que podra efectuar un neurlogo en situaciones especficas.
Por ser el examen neurolgico una parte ms del examen fsico, es normal que se integre al procedimiento
global. Es as como la investigacin del examen mental y del lenguaje se puede ir efectuando mientras
transcurre la entrevista, aunque posteriormente se desee profundizar en algunos aspectos. Los pares craneanos
se pueden examinar mientras se examina la cabeza y el cuello, y el examen neurolgico de las extremidades se
efecta concomitantemente con el de los pulsos perifricos y el sistema musculoesqueltico.
De todas maneras, al momento de efectuar especficamente el examen neurolgico y describirlo, se debe tener
un esquema que permita seguir un orden.
Esquema general:
El examen neurolgico se divide en las siguientes partes:

I.
II.
III.
IV.
V.

Conciencia y examen mental.

Nervios craneanos.
El sistema motor.
El sistema sensorial.
Signos de irritacin menngea.

I. Conciencia y Examen Mental.

Recomendamos revisar el captulo sobre "Conciencia y Examen Mental" que se presenta en el Examen Fsico
General.
II. Nervios craneales.
Un esquema muy resumido de las principales funciones de los nervios craneanos se presenta a continuacin (se
recomienda complementar con lo dicho en la seccin sobre anatoma y fisiologa):
N
I
II
II, III
III, IV, VI
V
VII
VIII
IX, X

Funciones
Olfato
Agudeza visual, campos visuales y fondo de ojo
Reflejos pupilares
Movimientos extraoculares
Reflejos corneales, sensibilidad de la cara y movimientos
de la mandbula
Movimientos de la cara
Audicin
Deglucin, elevacin del velo del paladar y reflejo
farngeo

V, VII, X,
Voz y lenguaje
XII
XII
Inspeccin de la lengua

Primer nervio craneano u olfativo (I par).

Habitualmente no se explora y slo se investiga cuando la sintomatologa lo
amerita. Se le presentan al paciente olores familiares que no sean irritantes.
Primero hay que asegurarse que las fosas nasales estn permeables. Luego se le
pide al paciente que cierre los ojos. Se le tapa una fosa nasal y por la otra se
aproximan productos que tengan un olor caracterstico: caf, tabaco, naranja,
menta, jabn, pasta dental, etc.; se repite posteriormente en la otra fosa nasal. La
persona debe ser capaz de sentir e identificar el aroma. La prdida del olfato se
llama anosmia. Puede deberse a muchas causas: congestin nasal, traumatismo
del crneo que compromete la lmina cribosa, el fumar y el uso de cocana. Al
disminuir el olfato, tambin se siente menos el sabor de los alimentos.

Segundo nervio craneano o nervio ptico (II par).

En relacin a este nervio se explora: (a) Agudeza visual; (b) Campo visual; (c)
Fondo de ojo. Estos aspectos ya han sido presentado en la seccin de los ojos en
el Examen de la Cabeza.

Tercer nervio craneano u oculomotor (III par).

Cuarto nervio craneano, troclear o pattico (IV par).
Sexto nervio craneano o abducente (VI par).
Son los responsables de los movimientos de los ojos. Revise el examen de los
ojos en el captulo Examen de la Cabeza.
Una ptosis palpebral se puede ver en la parlisis del tercer nervio craneal, en el
sndrome de Horner y en la miastenia gravis. Una pequea diferencia en la
apertura de los prpados puede ser normal.

Quinto nervio craneano o nervio trigmino (V par).

Inerva la sensibilidad de la cara. Est formado por las ramas oftlmicas, maxilar
superior y maxilar inferior. Se investiga la sensacin al dolor con un objeto
punzante, el tacto superficial con una trula de algodn o un dedo, y la sensacin
trmica con tubos que contengan agua fra y caliente.
Para buscar el reflejo corneal se debe aplicar el estmulo sobre la crnea y no
sobre la esclera. Depende de la rama oftlmica del nervio trigmino (va
sensorial) y del nervio facial (va motora). La respuesta normal es una contraccin
refleja del orbicular del prpado del mismo lado y del contralateral (reflejo
consensual). Asegrese que el paciente no est usando lentes de contacto.
El componente motor se investiga palpando la musculatura de los temporales y
los maseteros, pidindose al paciente que apriete sus dientes o movilice su
mandbula hacia los lados contra resistencia.

Sptimo nervio craneano o facial (VII par).

Es responsable de los movimientos de la cara y la sensibilidad gustativa de los 2/3
anteriores de la mitad de la lengua. Inerva las musculatura de la frente, el
orbicular de los prpados y la musculatura peribucal. Cuando se explora, se le
solicita al paciente que eleve las cejas, que cierre los ojos con fuerza y que
muestre los dientes o las encas, en orden sucesivo.
Debe recordarse que el msculo elevador del prpado es inervado por el tercer par
y que cuando est afectado este nervio se produce una ptosis palpebral. Cuando el
afectado es el sptimo par, el ojo permanece abierto y no se cierra en forma
voluntaria ni al parpadear.
Cuando se produce una parlisis facial por compromiso del nervio mismo
(parlisis facial perifrica) todos los movimientos se afectan: no es posible
levantar las cejas, ni cerrar el ojo, ni mostrar los dientes del lado comprometido
(la comisura bucal se desva hacia el lado sano). Esta situacin debe diferenciarse
de aquella en la que el problema es una lesin enceflica que afecta la va entre la
corteza cerebral y el ncleo del sptimo par en la protuberancia, dando origen a
una parlisis facial central (por la ubicacin de la lesin, habitualmente se
acompaa de una parlisis de la extremidad superior e inferior). En estos casos se
compromete slo la musculatura peribucal ya que la musculatura de la frente y del
orbicular de los prpados recibe inervacin de ambos lbulos frontales. De este

modo, el paciente puede levantar las cejas, cerrar los ojos, pero la comisura bucal
se desva hacia el lado sano.

Octavo nervio craneano o nervio auditivo (VIII par).

Tiene una rama coclear y otra vestibular. La primera participa en la audicin y la
segunda en el equilibrio.
Para evaluar la audicin se recomienda ver la seccin de odo en el Examen de la
Cabeza en la que se presenta la prueba de Weber y de Rinne que permite
diferencia una hipoacusia de conduccin o transmisin de una hipoacusia de
percepcin o neural.
Un zumbido permanente que escuchan algunas personas (tinitus) puede deberse a
una lesin del odo mismo o la rama coclear del VIII par.
El equilibrio depende del sistema vestibular, pero tambin del cerebelo, la
sensibilidad postural (que va por los cordones posteriores de la mdula espinal) y
la visin.
Cuando se compromete el sistema vestibular o el cerebelo, se produce
inestabilidad, vrtigo y nistagmo. El paciente tiende a caer hacia el lado afectado.
La alteracin del equilibrio se evidencia pidindole a la persona que trate de
caminar normal, o que camine poniendo un pie justo delante del otro como los
equilibristas (marcha en Tandem).
Otra forma de explorar el equilibrio es pidindole al paciente que se ponga de pie
con ambos pies juntos y que cierre los ojos. Si tiende a caer, se considera que
tiene un signo de Romberg positivo (el examinador debe estar atento para
afirmarlo si esto ocurre). Puede ocurrir en trastornos vestibulares, del cerebelo o
de los cordones posteriores.
El vrtigo es una ilusin de movimiento, generalmente rotatorio, que produce
mucho malestar, y que puede acompaarse de nuseas y vmitos. El paciente nota
que todo gira a su alrededor. Se diferencia del mareo que es una sensacin ms
inespecfica y que los pacientes describen como "sensacin de inestabilidad",
"andar en el aire", "no sentir el piso firme", etc., y que se presenta en distintas
circunstancias.
Junto con el vrtigo, se presenta nistagmo, que es una oscilacin rtmica,
involuntaria, de ambos ojos, con un desplazamiento lento hacia un lado, que
depende del lado contralateral sano, y un desplazamiento rpido de retorno, en
base al cual se define la direccin del nistagmo. La direccin de esta oscilacin
puede ser en el sentido horizontal, vertical, rotatorio o mixto. En una lesin
vestibular perifrica, por ejemplo, el nistagmo tiende a ser horizontal, con su fase
rpida hacia el lado contrario de la lesin y el paciente tiende a caer hacia el lado
de la lesin.

Noveno nervio craneano o glosofarngeo (IX par).

Es responsable de la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la mitad de la

lengua.

Dcimo nervio craneano o nervio vago (X par).

Participa en muchas funciones, especialmente llevando los impulsos del sistema
parasimptico a distintos rganos: corazn, tubo digestivo, vsceras abdominales,
etc.
Una falla del nervio vago puede determinar dificultad para tragar (disfagia) y por
parlisis del velo del paladar se favorece la regurgitacin de lquidos por la nariz.
Si se afecta la movilidad de la cuerda vocal se produce voz bitonal o disfona.
Habitualmente se examina el noveno y el dcimo par en conjunto. Se le solicita al
paciente abrir su boca y se ilumina la orofaringe. Es posible que sea necesario
usar un bajalenguas. Se le pide que diga "ah" y se ve si se elevan ambos lados del
velo del paladar. Si existe debilidad de un lado, al elevarse el otro, la vula se
tiende a desviar hacia el lado sano. Tambin es posible investigar el reflejo
farngeo estimulando la pared posterior de la faringe.

Undcimo nervio craneano o espinal accesorio (XI par).

Este nervio inerva el msculo esternocleidomastodeo y permite que la cabeza
gire hacia el lado opuesto. Tambin inerva la parte alta del msculo trapecio y
permite la elevacin de los hombros. Estos son los movimientos que se investigan
cuando se estudia su funcionamiento. Se le solicita al paciente que gire su cabeza
hacia uno y otro lado, mientras se le opone resistencia. Luego que levante sus
hombros, tambin contra resistencia. En ambos casos se evalan y comparan las
fuerzas de uno y otro lado.

Duodcimo nervio craneano o nervio hipogloso (XII par).

Participa en la protrusin de la lengua. Cuando ocurre una parlisis de este nervio,
la lengua sale de la boca desvindose hacia el mismo lado de la lesin; esto se
debe a las inserciones que presenta el msculo en su base. Despus de un tiempo,
se puede apreciar una atrofia de la hemilengua afectada. Si se investiga la fuerza
que puede ejercer la lengua al empujar las mejillas por su lado interno, al existir
un dficit del nervio se siente una mayor fuerza en el lado comprometido (por la
misma razn que la lengua protruye desviada hacia el lado enfermo).

III. El sistema motor.

Para evaluar el sistema motor conviene fijarse en los movimientos, las fuerzas, el tono muscular, los reflejos, las
masas musculares, la coordinacin y la presencia de movimientos involuntarios.
Si se encuentran alteraciones conviene identificar los msculos y nervios involucrados, y si el origen del defecto
es central o perifrico.
Fuerza muscular.

Se examinan distintos grupos musculares siguiendo un orden. Se le pide al paciente que efecte determinados
movimientos mientras se le opone resistencia. Tambin, que mantenga una posicin contra la fuerza de
gravedad o mientras se le aplica una fuerza externa.
Algunos de los movimientos y fuerzas que se examinan son los siguientes:

flexin del codo (C5, C6 msculo bceps braquial).

extensin del codo (C6, C7, C8 msculo trceps).
prehensin de manos (C7, C8, D1): el paciente debe apretar los dedos
ndice y medio del examinador teniendo las manos cruzadas.
abduccin de los dedos (C8, D1 msculos interseos): el paciente
mantiene sus manos con la palma hacia abajo y los dedos extendidos y
separados; se ejerce una presin externa tratando de juntarle los dedos y el
paciente debe resistir.
oposicin del pulgar (C8, D1 nervio mediano): el paciente debe mover
el dedo pulgar en direccin del meique y se le opone resistencia).
flexin de la cadera (L2, L3, L4 msculo ileopsoas).
extensin de la cadera (S1 msculo glteo mayor).
aduccin de las caderas (L2, L3, L4 msculos aductores): las manos del
examinador tratan de separar las rodillas contra la resistencia del paciente.
abduccin de las caderas (L4, L5, S1 msculos glteos mediano y
menor): se le solicita al paciente que separe las rodillas mientras se le
opone resistencia.
flexin de la rodilla (L4, L5, S1, S2 gastronemios).
extensin de la rodilla (L2, L3, L4 cudriceps).
flexin dorsal del pie (principalmente L4, L5). Se puede investigar
parndose en los talones.
flexin plantar del pie (principalmente S1). Se puede investigar parndose
en la punta de los pies.

Una debilidad simtrica de la musculatura proximal sugiere una miopata (alteracin de los msculos) y una
debilidad simtrica distal sugiere una polineuropata (alteracin de nervios perifricos).
Si un msculo est dbil y no es capaz de superar la resistencia externa que se le opone, se ve si puede vencer o
compensar la fuerza de la gravedad. Por ejemplo, que levante ambas extremidades superiores (estando en la
cama, en ngulo de 45 y sentado o de pie, en 90), con la palma de las manos hacia arriba y con los ojos
cerrados; se observa si uno o ambos brazos tienden a caer. Lo mismo puede hacerse en las extremidades
inferiores estando el paciente en decbito dorsal y pidindole que levante las dos piernas (no todas las personas
lo puede hacer).
Si el paciente no es capaz de mover el segmento examinado, se debe observar si por lo menos existe una
contraccin muscular dbil.
Se llama paresia a la disminucin de fuerzas; la falta completa de ellas se llama parlisis o pleja. Si se
compromete una extremidad, monoparesia o monopleja. Si se afecta la extremidad superior e inferior de un
lado, hemiparesia o hemipleja. Si se comprometen ambas extremidades inferiores, paraparesia o parapleja; si
son las cuatro extremidades, cuadriparesia o cuadripleja. La hemipleja puede ser armnica, si el compromiso
pljico es igual en ambas extremidades, o disarmnica, si en una extremidad es ms acentuado que en la otra.

Una extremidad paralizada tiende a caer ms rpido, al dejarla caer, que una que tiene algo de fuerza. Si se
levantan ambos brazos o se flectan ambas rodillas en un paciente que est en decbito dorsal, y se sueltan, la
extremidad partica o paralizada tiene a caer primero, como "peso muerto".
La fuerza muscular se puede expresar segn la siguiente escala:
0
1
2
3
4
5

no se detectan contracciones musculares.

se detecta una contraccin muy dbil.
se produce movimiento en posiciones en que la fuerza de
gravedad no influye (p.ej.: flexin de la mueca cuando el
brazo est horizontal y la mano en posicin intermedia
entre pronacin y supinacin).
movimiento activo que es capaz de vencer la fuerza de la
gravedad.
movimiento activo que vence la fuerza de la gravedad y
algo de resistencia externa.
movimiento activo que vence o resiste una fuerza externa
sin evidencia de fatiga (esta es la condicin normal).

Una situacin especial se produce en la miastenia gravis que afecta la unin neuromuscular y que se caracteriza
por una fatigabilidad muscular con movimientos repetidos (p.ej.: al solicitar al paciente que pestaee en forma
repetida, el prpado superior va cayendo y cuesta, cada vez ms, abrir los ojos).
Tono muscular.
Se explora la resistencia muscular ofrecida al desplazamiento articular. Generalmente se busca en los codos,
muecas, rodillas y tobillos, haciendo movimientos de flexo-extensin.
En condiciones normales, los msculos del segmento que se examina mantienen un tono muscular que
corresponde a una ligera tensin o resistencia al movimiento pasivo. Con la prctica se logra evaluar el grado de
resistencia que se considera normal. Es muy importante que el paciente sea capaz de relajar los msculos del
segmento que se est examinando.
Una resistencia disminuida corresponde a una hipotona. Se observa en lesiones del cerebelo y de sus vas, de
nervios perifricos y de motoneuronas del asta anterior de la mdula espinal; tambin se encuentra en la fase
aguda de una lesin medular. Al sacudir un brazo o una pierna hipotnica, los movimientos son ms sueltos que
en condiciones normales.
Un aumento de la resistencia corresponde a una hipertona. Existen varios tipo de aumento del tono muscular:

Rigidez espstica o "en navaja": se caracteriza por un tono mayor al iniciar el

movimiento que luego disminuye. Es propio de lesiones de la va piramidal.
Rigidez plstica (o "en tubo de plomo"): el aumento del tono muscular es parejo a
lo largo de todo el movimiento (p.ej.: se puede encontrar en la enfermedad de
Parkinson).
Rigidez en rueda dentada: la resistencia muscular se siente como pequeas
sacudidas sucesivas, como si la articulacin estuviera reemplazada por una rueda
dentada (p.ej.: tambin se puede encontrar en la enfermedad de Parkinson).

Reflejos tendneos profundos.

Para desencadenar estos reflejos el paciente debe estar relajado. El estmulo se aplica con un martillos de
reflejos. La extremidad se pone en una posicin en la cual el msculo que se estimular queda ligeramente
estirado y la respuesta es fcil de observar. El golpe debe aplicarse sobre el tendn en forma precisa y con la
suficiente energa para obtener una contraccin.
El examinador se fijar en la velocidad e intensidad de la contraccin muscular, en la relacin entre la fuerza del
estmulo aplicado y la respuesta obtenida. Tambin conviene fijarse en la velocidad de relajacin del msculo
despus de haberse contrado. Siempre se debe comparar un lado con el otro.
La intensidad de los reflejos se puede expresar segn la siguiente escala:
0
No hay respuesta
+
Respuesta dbil
++ Respuesta normal.
+++ Hiperreflexia
++++ Hiperreflexia y clonus
Al existir hiperreflexia es frecuente que basten estmulos suaves para obtener el reflejo y que el rea
reflexgena est aumentada (rea en la que se puede desencadenar el reflejo con el golpe del martillo).
Los reflejos ms estudiados son los siguientes (con las races que los integran):

reflejo bicipital (C5, C6): el brazo del paciente debe estar parcialmente flectado a
nivel del codo. El examinador apoya su dedo pulgar (o ndice) sobre el tendn del
bceps y con el martillo de reflejos se golpea directamente su dedo el que
transmite el golpe al tendn del bceps.
reflejo tricipital (C6, C7): se flecta el brazo del paciente en el codo y se tracciona
el brazo ligeramente hacia el pecho. Se golpea el tendn por encima del codo. Se
observa la contraccin muscular y la extensin del codo.
reflejo braquioradial o supinador (C5, C6): el antebrazo debe estar parcialmente
pronado y el golpe sobre el tendn se aplica unos 3 a 5 cm por encima de la
mueca. Se observa la flexin y supinacin del antebrazo.
reflejo rotuliano (L2, L3, L4): el paciente debe estar sentado con las piernas
colgando, o si est en decbito, el examinador toma las piernas y las flecta un
poco. El golpe se aplica en el tendn rotuliano. Se observa la contraccin del
cudriceps.
reflejo aquiliano (fundamentalmente S1): estando el paciente en decbito dorsal,
la extremidad se gira en rotacin externa, la rodilla se flecta, y el pie se
hiperextiende un poco para estirar los msculos gastronemios. El golpe se aplica
sobre el tendn de Aquiles. Se observa la contraccin muscular y la flexin
plantar del pie. En hipotiroidismo se observa una relajacin lenta del msculo.
Una forma de observar mejor esta etapa de relajacin es sacando el reflejo con el
paciente hincado al borde de la camilla, mientras el examinador le flecta el pie
hacia dorsal.

Otros reflejos.

cutneos abdominales: corresponde a un reflejo de tipo polisinptico que se estimula en

la piel. Sobre el ombligo corresponde a los dermtomos D8 a D10 y bajo el ombligo, D10
a D12. El estmulo se aplica con un objeto romo desde el borde lateral hacia el centro. Lo
normal es que en el lado estimulado los msculos abdominales se contraigan. Estos

reflejos se integran a nivel del encfalo y cuando existe una lesin de la va piramidal se
comprometen. En personas obesas, o con grandes cicatrices abdominales, o que son
mayores, pierden significado.
reflejo plantar (L5, S1): el estmulo se aplica con un objeto romo por el borde lateral de
la planta del pie, desde el taln hacia arriba, tomando una curva hacia medial a nivel de la
cabeza de los metatarsianos. Lo normal es que los dedos se flecten. Cuando existe una
lesin de la va piramidal el reflejo se altera y ocurre una dorsiflexin del primer dedo,
pudiendo los otros dedos presentar una separacin como abanico. Esta alteracin se
conoce como signo de Babinski. Puede tambin ocurrir en otras condiciones como
intoxicacin medicamentosa o por alcohol, o despus de una convulsin epilptica.
clonus: se presenta en estados de hiperreflexia exagerada por lesin de la va piramidal.
Para desencadenarlo se produce un estiramiento brusco del msculo y luego se sostiene la
traccin. El clonus consiste en contracciones sucesivas como una oscilacin muscular. Se
encuentra de preferencia a nivel del reflejo aquiliano y el rotuliano.

Forma de presentacin de las lesiones de la va piramidal.

Cuando ocurre una lesin de la va piramidal en el encfalo (a nivel de la corteza cerebral o de la cpsula
interna), se observan alteraciones que pueden ser algo diferentes segn la etapa de evolucin y la altura de la
lesin. Si la lesin es brusca, como ocurre en oclusiones vasculares, puede ocurrir una hemipleja contralateral
que al principio ser hipotnica e hiporeflctica. Posteriormente evolucionar hacia la hipertona ("en navaja") y
la hiperreflexia, incluyendo el signo de Babinski y la presencia de clonus. Si la lesin es predominantemente de
la corteza, la hemipleja ser disarmnica, pero si la lesin es en la cpsula interna, la hemipleja ser armnica.
En la cara se observarn los signos de una parlisis facial central: el movimiento de los msculos de la frente y
los orbiculares se conservan (o se afectan poco), pero hacia abajo hay parlisis y desviacin de la comisura
bucal hacia el lado sano. Tambin en un comienzo se puede observar una desviacin conjugada de la mirada
hacia el lado de la lesin por el efecto predominante del hemisferio sano ("los ojos miran hacia la lesin del
cerebro" o "evitan mirar la hemipleja"). A veces, la cabeza tambin se desva en forma similar. Desde un
principio se afectan los reflejos abdominales.
Las lesiones de la va piramidal a nivel del troncoencfalo pueden producir hemiplejas alternas, en las que se
producen dficit de nervios craneanos en el lado ipsilateral, y dficit motor de las extremidades del hemicuerpo
contralateral. Respecto al dficit de nervios craneanos, si la lesin es en el mesencfalo, se puede ver una
parlisis del tercer par (con lo que el ojo se ve desviado hacia el lado externo); si es en la protuberancia, se
afectan los nervios abducente y facial (ojo desviado hacia medial y parlisis facial de tipo perifrico); si es en el
bulbo raqudeo se puede comprometer el hipogloso (la lengua se desva hacia el lado de la lesin).
Cuando la lesin es en la mdula espinal, frecuentemente el compromiso es bilateral y, dependiendo de la altura
de la lesin, se presenta una cuadripleja o una parapleja. Si la lesin se instala bruscamente (p.ej.: una oclusin
vascular), ocurre un shock espinal en el cual se observa parlisis hipotnica e hiporreflctica, junto con un nivel
sensitivo (nivel desde el cual se pierde la sensibilidad hacia abajo). Posteriormente, al cabo de semanas o meses,
y en la medida que la parlisis no se haya recuperado, se pasa a la fase hipertnica e hiperreflctica. Respecto a
la miccin y la defecacin, en un comienzo se presenta retencin urinaria (globo vesical por vejiga
neurognica) y constipacin. Posteriormente la vejiga puede evolucionar a una fase de automatismo y vaciarse
en forma intermitente, sin control por parte del paciente (vejiga automtica).
Coordinacin de los movimientos.
La coordinacin de los movimientos musculares requiere que cuatro reas del sistema nervioso funcionen en
forma integrada:

el sistema motor, para la fuerza muscular.

el cerebelo para los movimientos rtmicos y la postura.

el sistema vestibular, para el equilibrio y la coordinacin de los ojos, la cabeza y
los movimientos del cuerpo.
el sistema sensorial, para captar las posiciones.
Entre las pruebas que se efectan para evaluar estas reas, destacan las siguientes.

Prueba ndice-nariz y taln-rodilla: se le solicita al paciente que con el dedo

ndice de una mano toque en forma alternada el dedo ndice de una mano del
examinador y su propia nariz. Con las piernas el movimiento consiste en tocarse
una rodilla con el taln de la otra pierna y luego estirarla (o deslizar el taln por la
regin pretibial de la pierna, hacia el tobillo), efectuando esto varias veces.
Cuando existe una lesin en el cerebelo, el movimiento no es preciso y presenta
oscilaciones: al acercarse el dedo o el taln al objetivo se ven ajustes en la
trayectoria pudiendo finalmente chocar con l o pasar de largo. Esta alteracin se
conoce como dismetra. La prueba se efecta con las extremidades de un lado y
del otro.
Efectuar movimientos alternantes rpidos: por ejemplo, tocarse el muslo con una
mano con la palma hacia abajo y luego con la palma hacia arriba en forma
sucesiva y alternada. Despus se repite con la otra mano. Otra alternativa es
mover las manos como "atornillando" una ampolleta. La falta de coordinacin se
llama adiadococinesia. Se ve en lesiones del cerebelo.
Observacin de la marcha: se observa la posicin, el equilibrio, el movimiento de
las piernas, si hay braceo. Por ejemplo, personas con lesiones cerebelosas
presentan una marcha zigzagueante; pacientes con Parkinson tienen una marcha
rgica, con pasos cortos, etc.

Masas musculares.
As como se evalan las fuerzas, el observar el volumen de las masas musculares puede ser otro elemento del
examen fsico. Fenmenos de denervacin, por afeccin de nervios perifricos o neuronas de las astas
anteriores, pueden llevar a una atrofia muscular y fasciculaciones. Debe plantearse el diagnstico diferencial
con enfermedades del msculo mismo (miopatas) y atrofias por desuso o por desnutricin.
Presencia de movimientos involuntarios.
Diversos movimientos involuntarios pueden presentarse: temblores, tics, fasciculaciones, movimientos
atetsicos, corea, distonas, etc. Muchos de ellos dependen de lesiones de los ncleos basales del cerebro.
Existen varios tipos de temblores. Los de reposo se notan ms cuando la extremidad est pasiva, y desaparecen
o disminuyen al efectuar un movimiento (p.ej.: en el temblor el Parkinson). Los temblores posturales se
presentan al mantener una posicin (p.ej.: el temblor fino del hipertiroidismo, estados de ansiedad, de tipo
esencial o familiar). El temblor intencional aparece mientras se efecta un movimiento, especialmente al
acercarse al objetivo (p.ej.: en lesiones cerebelosas). Es frecuente que cuando la persona se pone nerviosa, el
temblor aumenta.
La atetosis es un trastorno caracterizado por movimientos continuos, involuntarios, lentos y extravagantes,
principalmente de manos y dedos, frecuentemente de tipo reptante (como "serpientes"), que se observan por lo
comn en lesiones del cuerpo estriado. El corea corresponde a movimientos bruscos, breves, rpidos,
irregulares y desordenados, que afectan uno o varios segmentos del cuerpo, sin ritmo ni propagacin
determinada, que habitualmente se localizan en la cara, lengua y parte distal de las extremidades (el corea de
Sydenham se acompaa de signos de fiebre reumtica). Los tics son movimientos breves, repetitivos,

estereotipados, que se presentan a intervalos irregulares (p.ej.: pestaear guiando, muecas, encogida de
hombros, etc.).
Las disquinesias (o discinesia) son movimientos repetitivos, bizarros, algo rtmicos, que frecuentemente afectan
la cara, boca, lengua, mandbula; se producen gestos, movimientos de labios, protrusin de la lengua, apertura y
cierre de los ojos, desviaciones de la mandbula. Las ms frecuentes son las discinesias oro-faciales (discinesias
tardivas).
Las distonas son contracciones musculares que pueden ser permanentes o desencadenarse al efectuar
determinados movimientos.

IV. Sistema sensorial.

Para evaluar el sistema sensorial se examinan los distintos tipos de sensaciones:

Dolor y temperatura (tractos espinotalmicos)

Posicin y vibracin (columnas posteriores)
Tacto superficial (tractos espinotalmicos y columnas posteriores)
Discriminacin de distintos estmulos (depende en gran medida de las reas de
interpretacin sensorial de la corteza cerebral)

Para examinar las distintas sensaciones conviene que el paciente cierre sus ojos. Los estmulos se aplican en
distintas partes del cuerpo y se compara un lado con el otro. La informacin que se obtiene debe integrarse con
los otros hallazgos del examen como dficit motores y de los reflejos.
Los estmulos dolorosos se investigan con un objeto punzante. Se recomienda usar agujas estriles. No se deben
usar instrumentos punzantes que puedan servir de medio de transmisin de infecciones de un paciente a otro.
Tambin conviene alternar entre un objeto punzante y otro que no lo sea, y que el paciente discrimine.
Analgesia es la ausencia de la sensibilidad al dolor, sin prdida de los restantes modos de sensibilidad; es
equivalente a anodinia. Hipoalgesia es una disminucin de la sensibilidad al dolor; es equivalente a una
hipoestesia dolorosa. Hiperalgesia es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente a hiperestesia
dolorosa. Disestesia es la produccin de una sensacin displacentera y en ocasiones dolorosa por un estmulo
que no debiera serlo, como rozar con un algodn. Parestesias son sensaciones espontneas en la forma de
hormigueos, adormecimiento, "agujas que pinchan", etc.
Si la sensibilidad al dolor est normal, no es necesario examinar la sensibilidad trmica ya que va por las
mismas vas. En caso de duda, se examina con un tubo que contenga agua fra y otro con agua caliente, o un
diapasn que se calienta o enfra con agua.
El tacto superficial o fino se examina con una mota de algodn o con el pulpejo de un dedo. El paciente debe
estar con sus ojos cerrados o impedido de ver las zonas que son estimuladas interponiendo una almohada.
Conviene pedirle que diga cundo siente y cundo no. El examinador va tocando distintos sitios, alterna entre
un lado y otro, y en ocasiones no toca al paciente para ver el grado de concordancia entre el estmulo real y la
respuesta del paciente.
La sensacin vibratoria se examina con un diapasn de baja frecuencia, entre 128 Hz y 256 Hz que se aplica
vibrando sobre prominencias seas (articulaciones interfalngicas, metatarsofalngica del primer dedo,
malolos de los tobillos, la mueca, el codo, etc.). Si existe duda, el diapasn se aplica a veces vibrando y otras
no, ya que el paciente podra estar respondiendo en base a la presin que siente y no por la vibracin. En
neuropatas perifricas la sensibilidad a las vibraciones es la primera sensacin que se pierde; ocurre en diabetes

mellitus, alcoholismo y enfermedades de las columnas posteriores (dficit de vitamina B12, neurosfilis).
Investigar la sensibilidad a las vibraciones en el tronco puede ayudar a definir la existencia de un nivel
sensitivo.
La sensibilidad propioceptiva se relaciona con la capacidad de reconocer en qu posicin estn segmentos del
cuerpo como los dedos o las extremidades. Para evaluarla se le pide al paciente que cierre los ojos y se le toma
un dedo cogindolo por ambos lados. Luego se levanta o se deprime y se le pide al paciente identificar la nueva
posicin (previamente se le debe identificar bien qu va a corresponder "hacia arriba" y "hacia abajo"). La razn
de coger el dedo desde los lados y no por su cara dorsal y ventral es para evitar que reconozca la nueva posicin
por los cambios de presin que se deben ejercer para lograr el movimiento. Lo mismo se podra hacer a nivel de
toda la mano o el pie. Cuando esta sensibilidad est alterada, al igual que con las vibraciones, sugiere una
enfermedad que compromete las columnas posteriores, nervios perifricos o races.
La capacidad para discriminar algunos estmulos depende de la corteza cerebral en sus reas sensoriales. La
estereognosis es la capacidad para identificar un objeto por el tacto, teniendo los ojos cerrados (p.ej.: un lpiz,
una llave, y hasta el lado de una moneda, segn sea "cara" o "sello"). Cuando esta habilidad se pierde se habla
de astereognosis (o astereognosia). La grafestesia es la capacidad de reconocer, estando con los ojos cerrados,
un nmero que el examinador escribe con un objeto de punta roma en la palma de la mano u otra parte del
cuerpo.
Otra capacidad que depende de la corteza sensorial es la discriminacin entre dos puntos: usando dos objetos de
punta aguda se toca una zona de la piel, como el pulpejo de un dedo, variando la separacin entre los estmulos
y se ve la mnima distancia que el paciente es capaz de reconocer (normalmente menos de 5 mm en el dedo).
Otra capacidad es reconocer dnde se aplic un estmulo determinado, estando con los ojos cerrados. Por
ltimo, est el fenmeno de extincin segn el cual cuando se aplican dos estmulos en zonas correspondiente
de ambos lados del cuerpo, si existe un dficit, el paciente reconoce el estmulo del lado que siente mejor.
Cuando existe una lesin de la corteza sensorial, las manifestaciones son en el lado contralateral en donde se
encuentra un aumento de la distancia de discriminacin entre dos puntos, falla el reconocimiento preciso de
dnde se aplic el estmulo y se produce el fenmeno de extincin.
V. Signos menngeos.
Cuando existe una irritacin de las meninges por una infeccin (meningitis) o un sangramiento subaracnodeo,
pueden aparecer signos especficos que orientan a esta condicin. Ellos son la rigidez de nuca, el signo de
Brudzinski y el de Kernig.
Para buscar si existe rigidez de nuca el paciente debe estar en decbito dorsal, relajado, y sin almohada.
Conviene explicarle lo que se va a hacer para que se relaje bien y no est con temor. Se toma su cabeza por la
nuca. Primero se moviliza hacia los lados para comprobar que el paciente est relajado y que no existen
problemas musculares o de la columna cervical que desencadenen dolor. Descartadas estas condiciones se flecta
la cabeza poniendo mucha atencin en la resistencia que existe para lograrlo. Se repite esto una y otra vez hasta
formarse una impresin. Indudablemente es necesaria una etapa inicial de entrenamiento para formarse una idea
de cundo existe una rigidez de nuca. Cuando existe una irritacin menngea, la resistencia es al flectar la
cabeza y no con los movimientos laterales. Esta maniobra no se debe efectuar si existe el antecedente de un
traumatismo de la cabeza o del cuello y no se est seguro de la estabilidad de la columna cervical.
Para buscar el signo de Brudzinski se flecta la cabeza con un poco de mayor energa, pero sin exagerar, y se
observa si tiende a ocurrir una flexin de las extremidades inferiores a nivel de las caderas y las rodillas. En
condiciones normales no debera ocurrir.

Para buscar el signo de Kernig existen dos alternativas. La primera es levantar ambas piernas estiradas y ver si
tienden a flectarse a nivel de las caderas y las rodillas. La segunda, es flectar una pierna a nivel de la cadera y de
la rodilla y luego estirarla para ver si existe resistencia o dolor. Despus se repite con la otra extremidad.
Cuando el fenmeno es bilateral, sugiere una irritacin menngea. Cuando es unilateral, puede corresponder a
una lumbocitica.
Otros exmenes que se deben efectuar en paciente con compromiso profundo de conciencia.
En un paciente con un compromiso profundo de conciencia (en sopor profundo o en coma), es muy importante
fijarse que tenga su va area despejada, que est respirando y que no est en shock o en paro cardaco. Los
antecedentes puedan obtenerse de familiares, conocidos o testigos presenciales de lo ocurrido son de gran
ayuda. Se evala el compromiso de conciencia y el resto del examen neurolgico buscando dficit focales y
asimetras.
En estos paciente no se debe dilatar las pupilas para mirar el fondo de ojo. Tampoco se debe flectar la cabeza si
no hay seguridad que la columna est estable.
En el crneo se buscan signos de traumatismos. La salida de sangre o lquido cefaloraqudeo por la nariz o los
odos, o una equmosis detrs de una oreja, plantea la posibilidad de una fractura de la base del crneo.
El aliento podra delatar un paciente con intoxicacin etlica, encefalopata portal (ftor heptico) o
insuficiencia renal (ftor urmico).
La presencia de heridas recientes en los bordes de la lengua plantea la posibilidad de convulsiones epilpticas.
La observacin de las pupilas es muy importante. Por ejemplo, una anisocoria puede ser una manifestacin de
un enclavamiento de la masa enceflica por hipertensin endocraneana.
Cuando la funcin del troncoencfalo est indemne, se tienden a mantener los reflejos oculoceflicos (ojos de
mueca). Estos consisten en que cuando el examinador hace girar la cabeza del paciente hacia uno y otro lado,
mantenindole sus ojos abiertos, stos tienden a quedarse en la posicin que estaban antes de iniciar el giro,
como los ojos de una mueca. Estos reflejos se pierden cuando existe una lesin en el mesencfalo, en la
protuberancia o el coma es muy profundo.
Tambin pueden aparecer respuestas estereotipadas en forma espontnea o frente a estmulos externos, como las
siguientes:

Rigidez de descerebracin: se caracteriza por una rigidez general, con brazos

pegados al tronco, codos extendidos, antebrazos pronados, muecas y dedos
flectados, piernas extendidas y con los pies en extensin plantar. Se observa en
lesiones del diencfalo, mesencfalo o protuberancia, pero tambin en trastornos
metablicos como hipoxia e hipoglicemia severa.
Rigidez de decorticacin: se caracteriza por una rigidez general, con brazos
pegados a los costados, con los codos, muecas y dedos flectados y las
extremidades inferiores extendidas en rotacin interna y los pies con flexin
plantar. Se observa en lesiones de tractos corticoespinales en sitios cercanos a los
hemisferios cerebrales.

Cuadro resumen de varias lesiones neurolgicas (se mencionan posibles alteraciones, pero no significa que
necesariamente estn presentes).

Ubicacin de
la lesin

Motor

Corteza
cerebral o
cpsula interna
(p.ej.: oclusin
arterial por
embola o
trombosis)

Sensibilidad

Reflejos
tendneos
profundos

Tono
muscular.

Hemipleja
Hemianestesia
disarmnica
contralateral
contralateral, si
es en corteza, y
armnica, si es
la cpsula
interna. Posible
desviacin
conjugada de la
mirada ("mira la
lesin").

Aumentados
(fase tarda);
signo de
Babinski;
abdominales
abolidos. En
la fase
aguda, los
reflejos
tendneos
pueden estar
disminuidos.

Aumentado
"en navaja".
En la fase
aguda:
disminuido.

Troncoencfalo
(p.ej.: oclusin
arterial por
embola o
trombosis)

Hemiplejas
alternas;
diplopia;
disartria

Variable

Aumentados Aumentado
(fase tarda) "en navaja".
En la fase
aguda:
disminuido.

Mdula espinal
(p.ej.: trauma,
tumores,
isquemia)

Cuadripleja o
parapleja (el
dao
habitualmente es
bilateral)

Nivel sensitivo
(dficit sensitivo
en el dermtomo
correspondiente);
dficit sensitivo
por debajo del
nivel

Aumentados
(fase tarda).
En fase
aguda: shock
espinal.
(reflejos
ausentes).

Ganglios
basales (p.ej.:
enfermedad de
Parkinson)

bradiquinesia
(movimientos
lentos),
temblores

No afectada

Normales o Aumentado
disminuidos (en "tubo de
plomo", en
"rueda
dentada")

Aumentado
(fase tarda).
En fase
aguda:
disminuido.

Cerebelo (p.ej.: Ataxia,

No afectada
isquemia,
dismetra,
tumor)
adiadococinesia,
marcha atxica o
cerebelosa,
nistagmo,
movimientos
anormales

Normales o Hipotona
disminuidos

Neuronas
motoras
inferiores (astas
anteriores de la
mdula) (p.ej.:
polio)

Disminuidos Posiblemente
disminuido

Paresia y atrofia No afectada

muscular en
determinados
segmentos;
fasciculaciones

Ubicacin de la Motor

Sensibilidad

Reflejos

Tono

lesin

tendneos
profundos

muscular.

Nervios
espinales y
races (p.ej.
disco
intervertebral
herniado a nivel
cervical o
lumbar)

Paresia y atrofia Dficit segn el Disminuidos Posiblemente

muscular segn dermtomo
disminuido
races
correspondiente
comprometidas;
a veces,
fasciculaciones

Mononeuropata
(un nervio
perifrico) (p.ej.:
trauma)

Paresia y atrofia
muscular segn
distribucin del
nervio
perifrico; a
veces,
fasciculaciones

Dficit
Disminuidos Posiblemente
sensorial segn
disminuido
distribucin de
ese nervio

Polineuropata
(varios nervios
perifricos)
(p.ej.:
alcoholismo,
diabetes)

Paresia y atrofia
muscular de
predominio
distal; a veces,
fasciculaciones

Dficit
Disminuidos Posiblemente
sensorial distal,
disminuido
como "calcetn"
o "guante";
parestesias

Unin
Fatigabilidad, No afectada
neuromuscular ms que paresia
(p.ej.: miastenia
gravis)

Normal

Normal

Msculo (p.ej.:
distrofia
muscular)

Normal o
disminuido

Normal o
disminuido

Paresia
proximal, ms
que distal

No afectada

Resumen del Examen Neurolgico:

1. Conciencia y examen mental
a. Nivel de conciencia
orientacin en el tiempo
orientacin en el espacio
reconocimiento de personas
b. Lenguaje:
capacidad para comprender preguntas simples
capacidad para responder en forma atingente
capacidad para nombrar objetos
capacidad para leer
capacidad para escribir
c. Memoria

de hechos remotos
de hechos recientes
capacidad para aprender cosas nuevas
d. Funciones cognitivas superiores
pensamiento abstracto (comparaciones, diferencias, contenido de refranes)
clculo aritmtico y series invertidas
capacidad para reproducir un dibujo
e. Estructuracin del pensamiento y percepciones (estados confusionales, ilusiones,
alucinaciones)
f. Estado anmico y personalidad
2. Nervios craneanos

I.

Olfatorio
II.
Optico
III.
Oculomotor
IV. Troclear
V. Trigmino
VI. Abducente
VII. Facial
VIII. Auditivo
IX. Glosofarngeo
X. Vago
XI. Espinal Accesorio
XII. Hipogloso
2. El sistema motor

a.

Fuerzas
b.
Tono muscular
c. Reflejos tendneos profundos y cutneos
d.
Coordinacin de los movimientos
e. Masas musculares
f.
Movimientos involuntarios
2. El sistema sensorial

a.

Dolor y temperatura
b.
Posicin y vibracin
c. Tacto superficial
d.
Discriminacin de distintos estmulos
2. Signos de irritacin menngea

Definiciones incorporadas al glosario de trminos: adiadococinesia, analgesia, atetosis, corea, cuadriparesia,

cuadripleja, disestesia, dismetra, disquinesias o discinesias, distonas, estereognosis, fasciculaciones,
grafestesia, hemiparesia, hemipleja, hiperalgesia o hiperestesia, hipoalgesia o hipoestesia, miopata,
monoparesia, monopleja, paraparesia, parapleja, paresia, parestesias, pleja, tinitus.
Preguntas:
1. Cmo se distingue una parlisis facial central de una perifrica?
2. Qu hemianopsia da una lesin que afecta la decusacin de fibras en el quiasma ptico?
3. Qu alteracin de la mirada produce una parlisis del sexto nervio craneal de un lado?

4. Hacia dnde se desva la lengua cuando existe una parlisis del nervio hipogloso de un lado?
5. Qu trayecto siguen los tractos corticoespinales?
6. Por dnde viaja la sensibilidad propioceptiva y vibratoria en la mdula espinal?
7. Por dnde viaja la sensibilidad al dolor y la temperatura en la mdula espinal?
8. Cmo se manifiesta una hemiseccin medular a nivel torcico?
9. Cmo se manifiesta una lesin en corteza cerebral a nivel frontal y parietal?
10. Cmo se manifiesta una lesin a nivel de troncoencfalo?
11. Cmo se manifiesta una lesin a nivel de motoneuronas inferiores de las astas anteriores de la mdula
sea?
12. Qu manifestaciones son ms caractersticas de alteraciones de lbulos cerebelosos?
13. Qu manifestaciones son ms caractersticas de lesiones de los ganglios basales?
14. Qu tipos de hiperreflexia se puede encontrar y en relacin a qu lesiones?
15. Qu signos se pueden encontrar en una meningitis?

Ejemplo de cmo presentar la informacin del

examen fsico
Examen fsico general:
1.
2.
3.
4.
5.

Posicin activa, sin alteraciones.

Deambulacin normal.
Facie no caracterstica.
Conciente, orientada en tiempo y espacio.
Constitucin mesomorfa, pero impresiona que ha bajado de peso; peso 47 kg, talla 1,54 m, IMC 19,8.
Sin signos carenciales en la piel.
6. Piel de turgor normal, elasticidad disminuida, con unos nevos pigmentados en la espalda, sin
caractersticas de malignidad.
7. No se palpan adenopatas.
8. Pulso arterial regular, de 72 lpm. En las extremidades inferiores se palpan los pulsos disminuidos:
P.Carotdeo P.Braquial P.Radial P.Femoral P.Poplteo P.Tibial P. P.Pedio
Derecha

++

++

++

Izquierda

++

++

++

9. (Nota: se podra haber efectuado una figura humana en la que se representa la intensidad de los pulsos

con cruces).
10. Respiracin: 16 rpm.
11. Temperatura: 36,8C, axilar.
12. PA = 160/100 mm de Hg, en el brazo derecho, sentada.
Examen fsico segmentario:
Cabeza: ojos con pupilas isocricas y reactivas a la luz; anictrica; conjuntiva palpebral rosada. Visin
adecuada de lejos y para la visin de cerca usa lentes pticos. Campo visual por confrontacin normal. Fondo
de ojo: rojo pupilar presente, papila de bordes netos, arterias disminuidas de dimetro con aumento del brillo a
la luz, cruces arterio-venosos disminuidos de calibre; retina rosada, sin exudados ni hemorragias. Fosas nasales
permeables. Boca: prtesis dental parcial en la arcada dentaria inferior; resto de los dientes en buen estado;
mucosa hmeda y rosada; faringe rosada. Sin alteraciones evidentes de la audicin.

Cuello: Glndula tiroides se palpa discretamente aumentada de volumen, especialmente a expensas del lbulo
derecho que se palpa nodular. No se palpan adenopatas. No se auscultan soplos carotdeos. No hay
ingurgitacin yugular.
Trax: Caja torcica sin alteraciones. En las mamas no se palpan ndulos. Axilas sin adenopatas.

Pulmones: Expansin pulmonar normal; sonoridad normal a la percusin; vibraciones vocales se

palpan normales; murmullo pulmonar presente, sin ruidos agregados.
(Nota: no es necesario ir mencionando lo que se encontr en la inspeccin, palpacin,
percusin y auscultacin; se asume qu tcnica se us en cada hallazgo).

Corazn: choque de la punta en el 5 espacio intercostal izquierdo, a nivel de la lnea

medioclavicular; no se palpan otros latidos; ritmo regular, en tres tiempos por presencia de un 4
ruido; soplo mesosistlico de eyeccin, grado II/VI, que se ausculta mejor en el foco artico.

Abdomen: Blando, depresible, indoloro, no se palpan masas, la aorta abdominal se palpa de dimetro normal, no
se auscultan soplos en la regin del epigastrio ni hacia los vasos ilacos; ruidos intestinales normales. En las
regiones inguinales no se encuentran hernias.

Hgado: lmite superior en el 5 espacio intercostal a nivel de la lnea medioclavicular; borde

inferior se palpa a 2 cm bajo el reborde costal en inspiracin, de borde romo y consistencia
normal. Proyeccin heptica de 10 cm.
Bazo: no se encuentra aumentado de tamao.
Riones: no se logran palpar.

Columna y extremidades: Curvaturas de la columna vertebral normales. Articulaciones sin mayores

alteraciones, salvo ndulos de Heberden en algunas articulaciones interfalngicas distales de las manos. En las
extremidades inferiores destaca el compromiso de los pulsos hacia distal, especialmente en el lado izquierdo. La
piel de los pies es seca y algo resquebrajada. Uas gruesas; onicomicosis en el ortejo mayor del pie izquierdo.
No se observan heridas. Discreto edema en ambos tobillos.
Examen neurolgico:

Conciencia y estado mental: paciente conciente, orientada en tiempo y espacio. Anmicamente

impresiona algo deprimida.
Pares craneanos: no se encuentran alteraciones. Campo visual por confrontacin normal. (El fondo de
ojo ya se relat en el examen de la cabeza).
(Nota: En el caso de haber alteraciones, conviene ir precisando cada par de nervios craneanos por
separado).

Examen motor: movimientos, reflejos osteotendneos y coordinacin: todos normales. No se observan

movimientos anormales. Las fuerzas impresionan disminuidas a nivel del tronco, ya que le cuesta
sentarse estando en decbito dorsal. Las masas musculares de los muslos impresionan algo disminuidas
y le cuesta ponerse de pie desde una silla, sin ayudarse con los brazos.
Examen sensitivo: sensibilidad fina y al dolor conservada. Sensibilidad propioceptiva normal. Alteracin
de la sensibilidad vibratoria en ambos pies. Discrimina bien distintos estmulos tctiles y los ubica en
forma correcta estando con los ojos cerrados.
Sin signos menngeos.

Principales sndromes clnicos

As como en un captulo anterior se revisaron sntomas frecuentes de ver en la prctica clnica, se presentan a
continuacin una seleccin de sntomas y signos que conforman sndromes clnicos.
Conocer los distintos sndromes sirve para orientarse en el diagnstico de un paciente ya que son formas de
presentacin de distintas enfermedades. Por ejemplo, un enfermo con un sndrome anmico podr tener
fatigabilidad y estar plido. La causa de su anemia se puede deber a prdidas de sangre, hemlisis o falla
medular en la produccin de elementos hematopoyticos. Al plantear el sndrome anmico se abre un abanico
de posibilidades para explicar la anemia y el paso siguiente es investigar cada una de ellas.
A continuacin se presentan algunos sndromes, sin pretender hacer una revisin exhaustiva.
Relacionados con el sistema cardiovascular:

Sndrome anginoso: se caracteriza por un dolor retroesternal, de carcter opresivo, que se irradia hacia la
mandbula, hombros, extremidad superior izquierda (borde cubital), espalda, de pocos minutos de
duracin, que se desencadena o aumenta con esfuerzos fsicos, emociones, fro, y que se alivia con el
reposo.
Insuficiencia cardaca: se caracteriza por disnea en relacin a esfuerzos fsicos, disnea paroxstica
nocturna, ortopnea, nicturia. Tambin tos, intranquilidad, fatiga o debilidad muscular. En el examen
fsico se encuentra taquipnea, taquicardia, pulso dbil, sudoracin, ingurgitacin yugular, cardiomegalia,
soplos cardacos, 3er o 4 ruido, cadencia de galope, derrames pleurales, crepitaciones en pulmones,
hepatomegalia, edema de extremidades inferiores.

Relacionados con el sistema respiratorio:

Insuficiencia respiratoria: Entre los sntomas destacan disnea, fatigabilidad, anorexia. Al examen fsico
se puede encontrar polipnea, cianosis, compromiso de conciencia, sudoracin, taquicardia, respiracin
dificultosa, un examen pulmonar alterado. Puede haber asterixis. En los exmenes de laboratorio se
puede encontrar hipoxemia, hipercarbia, poliglobulia.

Relacionados con el sistema endocrino:

Sndrome hipertirodeo: el paciente puede experimentar sensacin excesiva de calor, baja de peso,
apetito conservado o aumentado, polidefecacin, palpitaciones, fatigabilidad. Tambin nerviosismo,
intranquilidad (en cambio los ancianos tienden a presentar apata). En las mujeres se presentan
alteraciones de las menstruaciones (oligomenorrea, amenorrea). En el examen fsico se puede encontrar
taquicardia (y en los ancianos, fibrilacin auricular), piel caliente, suave, hmeda, temblor fino en las
manos. En el cuello puede haber un bocio difuso o ndulos tirodeos, y en los ojos puede haber
exoftalmo y una retraccin del prpado superior que facilita ver la esclera sobre el iris al mirar hacia
abajo (signo de Graefe). La determinacin de la tiroxina plasmtica est elevada.
Sndrome hipotirodeo: los sntomas que lo sugieren son sensibilidad al fro, fatiga, disminucin del
apetito, somnolencia, falta de concentracin, apata, constipacin, alza de peso y en las mujeres
menstruaciones abundantes y duraderas (menorragias). En el examen fsico puede presentarse una facie
poco expresiva, algo vultuosa, con ojos rasgados; a veces se pierden los bordes laterales de las cejas. La
lengua es grande (macroglosia). La piel es seca y spera, e impresiona infiltrada (mixedema). El paciente
se nota plido. El pelo es ralo y seco y tiende a caerse; las uas son quebradizas. El pensamiento es lento
(bradipsiquia). La voz es ronca. Los reflejos osteotendneos presentan una fase de relajacin lenta. El
pulso es lento (bradicardia). Puede presentarse galactorrea. Al efectuar exmenes de laboratorio se
encuentran niveles bajos de hormona tirodea, hipercolesterolemia, hiponatremia y anemia.

Sndrome de Cushing (por exceso de glucocorticoides): los pacientes pueden presentar astenia intensa,
debilidad muscular (especialmente proximal). En las mujeres puede ocurrir una alteracin de sus
menstruaciones, con amenorrea u oligomenorrea. En el examen fsico destaca una tendencia a la
obesidad faciotroncular, de modo que la cara se ve redonda (cara de "luna llena"), y en el tungo se
acumula grasa ("giba de bfalo"). Las mejillas presentan un color rojizo. La piel se aprecia atrfica y
frgil, las vnulas y capilares se transparentan, y existe fragilidad capilar con tendencia a desarrollar
petequias y equmosis (prpura); en la pared abdominal se desarrollan estras rojo-vinosas. Es frecuente
que se desarrolle acn e hirsutismo. Las masas musculares tienden a estar disminuidas. Las cifras de
presin arterial se registran elevadas (hipertensin arterial). Las determinaciones de laboratorio muestran
niveles elevados de cortisol, intolerancia a la glucosa e hipopotasemia. En los huesos se desarrolla
osteoporosis.

Relacionados con el sistema digestivo:

Sndrome ulceroso: se caracteriza por dolor en el epigastrio de carcter urente, que se alivia con los
alimentos o anticidos (presenta ritmo). Habitualmente se debe a una lcera pptica (gstrica o
duodenal). Es ms frecuente que se reactive en la primavera.
Sndrome pilrico: se debe a una obstruccin del canal pilrico y se caracteriza por vmitos en los que
se reconocen alimentos ingeridos varias horas antes. Tambin se presentan nuseas y dolor en la mitad
superior del abdomen. Si los vmitos son biliosos significara que la obstruccin es ms abajo que la
desembocadura del coldoco. Al examen fsico se puede auscultar bazuqueo en la regin del epigastrio,
al sacudir al paciente.
Sndrome disentrico: se caracteriza porque el paciente tiene diarrea acompaada de mucosidades y
sangre. Tambin se presenta dolor abdominal de tipo clico, pujo y tenesmo rectal; puede haber fiebre.
Sndrome de malabsorcin: en su presentacin ms frecuente el enfermo baja de peso y presenta
deposiciones con aumento de su contenido lquido (diarrea o deposiciones blandas), con alimentos no
digeridos (lientera) y aumento de la cantidad de grasa (esteatorrea). Frecuentemente se asocia a
distensin abdominal.
Sndrome de insuficiencia heptica: se puede llegar a esta condicin por distintas causas. Es frecuente
que el paciente sienta anorexia, nuseas, vmitos, y astenia. Dependiendo de la enfermedad de base las
manifestaciones podrn variar. En cuadros colestsicos es frecuente que exista prurito. En otros puede
ocurrir baja de peso y dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen. En el examen fsico se puede
encontrar ictericia, asterixis, palma heptica, hipertrofia parotdea, disminucin del vello corporal,
telangiectasias aracneiformes ("araas vasculares"), ascitis, circulacin colateral aumentada en la pared
abdominal (eventualmente de tipo porto-cava), cambios en el tamao y consistencia del hgado,
esplenomegalia, ftor heptico, equmosis, ginecomastia, disminucin de las masas musculares. La orina
puede ser colrica y las deposiciones aclicas. Habiendo hipoalbuminuria es frecuente encontrar ascitis
y edema, especialmente en las extremidades inferiores. Si se desarrolla encefalopata heptica puede
haber compromiso de conciencia. Los exmenes de laboratorio mostrarn las pruebas hepticas y de
coagulacin alteradas. Los niveles de amonio en la sangre y de glutamina en el lquido cefaloraqudeo
pueden estar elevados.

Relacionados con los riones:

Sndrome nefrtico agudo: es frecuente que exista un antecedente de infeccin estreptoccica y que una
vez que se ha instalado el cuadro se presente hematuria y oliguria. En el examen fsico el paciente
presenta una facie vultuosa, edema (de prpados, manos y pies) e hipertensin arterial. Los exmenes de
laboratorio pueden mostrar un sedimento de orina con proteinuria, hematuria y cilindros hemticos. Se
pueden encontrar cifras de nitrgeno ureico y creatinina algo elevadas.
Sndrome nefrtico: las caractersticas principales son el desarrollo de un cuadro edematoso que puede
llegar a la anasarca. En los exmenes de laboratorio la alteracin principal es una proteinuria en orina
de 24 horas que alcanza cifras superiores a los 3,5 gramos. Esto lleva a una hipoalbuminemia, con

valores inferiores a los 3,0 g/dl. Tambin se encuentra hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. El

sndrome nefrtico se considera impuro cuando se presenta con hematuria, hipertensin arterial e
insuficiencia renal (cuando es puro estas manifestaciones no estn).
Sndrome urmico: se asocia a insuficiencia renal. Los pacientes presentan anorexia, astenia, nuseas,
vmitos, baja de peso, oliguria, prurito, somnolencia. En el examen fsico se puede encontrar palidez,
edema, una facie vultuosa. La piel tiende a hiperpigmentarse y se presenta seca y con finas escamas
("escarcha urmica"). En las extremidades se puede encontrar asterixis y en casos avanzados se
encuentran mioclonas. El aliento tiene un aroma especial (ftor urmico). La respiracin es de tipo
acidtica. Existe tendencia a las equmosis. En los exmenes de laboratorio destaca la elevacin del
nitrgeno ureico y de la creatinina, acidosis metablica, hiperpotasemia y anemia.

Relacionado con la miccin:

Sndrome prosttico: se caracteriza por disuria de esfuerzo, poliaquiuria, disminucin del calibre y de la
fuerza del chorro miccional, goteo terminal o miccin en dos o ms tiempos, sensacin de miccin
incompleta. En el examen fsico se puede palpar una prstata grande y en casos avanzados, un "globo"
vesical.

Relacionados con el sistema hematolgico:

Sndrome anmico: puede manifestarse con disnea de esfuerzos, palpitaciones, cefalea, fatigabilidad
fcil. En casos intensos puede desencadenar angina de pecho o insuficiencia cardaca. Estas
manifestaciones dependen mucho de la velocidad de instalacin de la anemia, de la magnitud de ella y
de las condiciones basales del paciente. En el examen fsico destaca la palidez de la piel y de las
mucosas, taquicardia, pulso amplio, un soplo sistlico de ejeccin de tipo funcional y, eventualmente,
edema perifrico. En los exmenes de laboratorio destacan niveles de hematcrito y hemoglobina
disminuidos.
Sndrome hemorragparo: se presentan equmosis y petequias en la piel y mucosas (prpura). Tambin
existe tendencia a sangramientos como epistaxis, gingivorragia, melena, hematuria, metrorragia, y
formacin de hematomas. En los exmenes de laboratorio se pueden encontrar alteradas las pruebas de
coagulacin (tiempo de protrombina, de tromboplastina, de sangra, el recuento de las plaquetas y otras
ms especficas).

Relacionados con el sistema neurolgico:

Sndrome menngeo: se caracteriza porque el paciente presenta cefalea, fiebre, nuseas, vmitos (que
pueden ser explosivos), dolor en la espalda, la regin lumbar o el cuello. En general, el paciente est
decado y puede estar comprometido de conciencia. En el examen fsico los signos ms especficos son
la rigidez de nuca y los signos de Brudzinsky y de Kernig. El diagnstico se confirma con el estudio del
lquido cefaloraqudeo que est alterado.
Sndrome de hipertensin endocraneana: el enfermo presenta cefalea, vmitos explosivos y compromiso
de conciencia. En el examen fsico se puede encontrar edema de la papila en el fondo de ojo. Tambin es
frecuente encontrar bradicardia.

Definiciones incorporadas al glosario de trminos: acolia, anasarca, bocio, equmosis, mioclonas, prpura
Prpura: afeccin caracterizada por la aparicin de pequeas extravasaciones sanguneas en la piel con
formacin de petequias y equmosis.

Equmosis: extravasacin e infiltracin de sangre en el tejido celular subcutneo; comnmente se le conoce

como moretn.
Mioclonas: contracciones bruscas, breves e involuntarias de un fascculo muscular, un msculo o un grupo de
msculos.
Anasarca: edema generalizado del cuerpo.

Preguntas:
1.
2.
3.
4.

Cules son las manifestaciones de la insuficiencia cardaca?

Cules son las manifestaciones del sndrome urmico?
Cules son las manifestaciones del sndrome hipertirodeo e hipotirodeo?
Cules son los signos ms caractersticos del sndrome menngeo?

Formulacin de una hiptesis diagnstica

Cmo surgen los diagnsticos.
Es muy posible que los alumnos que estn comenzando su prctica clnica queden asombrados cmo sus
docentes se orientan rpidamente y con unas cuntas preguntas logran formarse una idea de lo que le ocurre al
paciente. Ellos, en cambio, sienten que deben recorrer una larga lista de preguntas que los hace saltar de un
tema o otro, sin que les quede muy claro qu es lo ms importante.
La diferencia est en los conocimientos sobre cmo se presentan las distintas enfermedades y cules son las
manifestaciones principales o ms importantes. Dentro de esta ordenacin juegan un papel importante los
siguientes aspectos:
a.

conocer las posibles causas de los distintos sntomas y signos.

b. saber agrupar los sntomas y signos en sndromes.

Al poder plantear las posibles causas de un determinado sntoma o signo, automticamente se van esbozando
algunas hiptesis diagnsticas.
Por ejemplo, si se toma el sntoma disnea, se plantea si el paciente tiene una afeccin respiratoria o cardaca. Si
es por la primera causa, interesar conocer si existen antecedentes de tabaquismo, tuberculosis, asma, etc., o si
junto a la disnea se presenta tos, expectoracin, fiebre o dolor costal sugerente de una puntada de costado. Si la
causa es cardaca, tambin se revisan los antecedentes buscando una cardiopata previa y se investiga si la
disnea es de esfuerzo, se asocia a ortopnea, disnea paroxstica nocturna o edema vespertino de extremidades
inferiores.
La conversacin con el paciente no es recorrer una lista de preguntas de acuerdo a un esquema que aparezca en
un libro, sino que es un proceso activo en el cual, en relacin a cada respuesta, se analiza en qu medida se han
aclarado las dudas y qu nuevas interrogantes han surgido. De esta forma las distintas hiptesis diagnsticas se
van reafirmando o descartando, quedando al final slo las ms probables.
Esta dinmica implica que, aunque en clase se les ensea a los alumnos revisar primero la anamnesis prxima, y
luego los antecedentes mrbidos, o familiares, o sus hbitos, o los medicamentos que ingiere, a lo largo de la
conversacin las preguntas apuntan en una u otra direccin, segn lo que en cada momento parece ms

adecuado preguntar. Cuando llega el momento de presentar la informacin o escribir la ficha clnica, los datos
se presentan de acuerdo a un orden establecido y usando los trminos que correspondan.
A veces, con dos o tres preguntas basta para lograr una orientacin bastante precisa y el resto de la conversacin
se orienta a completar la informacin para corroborar la impresin inicial. En otras ocasiones, el problema es
ms difcil, y es posible que incluso habiendo llegado al final del examen fsico, todava no sea posible saber
bien qu est pasando. En estos casos ser necesario efectuar algunos exmenes de laboratorio complementarios
para ampliar la informacin.
En general un sntoma o un signo no es un diagnstico. Decir que una persona tiene tos, es decir poco. O que
presenta fiebre, o que tiene ascitis, no permite explicar lo que realmente est pasando. Ms que un diagnstico,
son problemas.
Cuando no se tiene idea del diagnstico, por lo menos es un buen comienzo poder identificar cules son los
problemas. La prxima aproximacin ser intentar plantear cul o cules sndromes son los ms probables. La
precisin ser mayor una vez que se logre identificar las enfermedades que afectan al paciente.
El enfrentamiento "plano" versus la investigacin con una orientacin determinada.
La complejidad de las personas puede obligar a tratar de identificar la prioridad de los problemas para "no
perderse en el bosque". En todo momento es muy conveniente tener claro qu es lo ms importante, qu es lo
que tiene un riesgo ms vital, qu puede poner en peligro la vida del paciente, o qu le produce ms molestias o
lo limita ms. Incluso es aceptable que exista un esfuerzo mayor para descubrir diagnsticos que son tratables y
que tienen buenos resultados teraputicos, ya que el no haber precisado diagnsticos que no tienen tratamiento
no tendr la misma implicancia para el enfermo.
Esta misma necesidad de fijar prioridades puede determinar que el tiempo que se tiene disponible para atender
al paciente se dedique de preferencia en atender aquellos problemas ms importantes o ms urgentes. Si es
necesario, se puede planificar otra reunin.
La aproximacin al paciente no puede ser "plana", o sea, siguiendo un esquema fijo. Si el problema es
respiratorio, habr una mayor concentracin en el sistema respiratorio; si es cardiolgico, nefrolgico,
neurolgico, etc., la dedicacin se orientar en el sentido que corresponda. Esto no debe significar que se deje
de efectuar una revisin general, aunque sea somera. Cuando no se sabe lo que al paciente le ocurre, la revisin
debe ser muy completa tratando de encontrar una veta que permita llegar al diagnstico correcto.
A los alumnos se les trata de ensear todo el universo en el cual pueden encontrar informacin til. Tienen que
ser capaces de revisar la anamnesis actual, los distintos antecedentes, hacer el examen fsico general, el
segmentario y exmenes especficos. Efectuar todo esto en cada paciente puede tomar una gran cantidad de
tiempo.
Es necesario balancear la problemtica del enfermo, la necesidad de concentrarse en los problemas ms
importantes y el tiempo del cual se dispone en un momento dado. Mientras ms experiencia se tiene, se gana en
velocidad, se es ms eficiente, se sabe seleccionar mejor las preguntas, y por lo tanto, en tiempos muy
razonables se puede llegar a conocer al paciente en forma muy completa. Esto hace que los alumnos dispongan
de tiempos casi ilimitados en sus primeras aproximaciones a los pacientes y a medida que avanzan a cursos
superiores, deben aumentar su eficiencia.
Aunque al paciente se le mire bajo la perspectiva de las enfermedades que lo aquejan, no se debe dejar de
captarlo y verlo como una persona, con su personalidad, sus fortalezas, sus debilidades, su entorno y sus
preocupaciones.

Preguntas:
1. Cul es la diferencia de plantear diagnsticos como "problemas", sndromes o enfermedades?
2. En el enfrentamiento diagnstico, cul es la metdica ms adecuada para llegar a conocer lo que el
paciente tiene?

Glosario de trminos
A

Abduccin: acto de separar una parte del eje del cuerpo.

Acolia: heces de color amarillo u ocre por ausencia o disminucin del contenido de pigmento biliar
(estercobilingeno).
Acfeno o tinnitus: sensacin auditiva anormal que, en general, es percibida solamente por el sujeto.
Adenopata: ganglio linftico alterado.
Adiadococinesia: falta de coordinacin al efectuar movimientos repetitivos rpidos (p.ej.: tocarse el muslo con
una mano con la palma hacia abajo y luego con la palma hacia arriba en forma alternada, o mover las manos
como "atornillando" una ampolleta).
Aduccin: movimiento que acerca un miembro al plano medio (es opuesto a la abduccin).
Adventicio: algo que ocurre ocasionalmente, o en forma accidental o que es inhabitual.
Afaquia: ausencia del cristalino.
Afasia: es un defecto del lenguaje debido a una lesin enceflica; el paciente puede tener una dificultad para
comprender preguntas o texto escrito (afasia sensorial) o para expresarse en forma verbal o escrita (afasia
motora).
Afona: es una prdida o disminucin de la voz.
Aftas bucales: lesiones ulceradas que afectan la mucosa de la boca, de forma ovalada y rodeadas por eritema;
son muy dolorosas.
Agarofobia: es una sensacin de angustia de estar en lugares en que podra ser difcil o muy embarazoso
escapar o en los que sera difcil recibir ayuda en el caso que se presentaran sntomas sbitos.
Alopeca: prdida de cabello, difuso o en reas.
Alucinacin: error sensorial en el cual el sujeto percibe sin que exista un objeto o estmulo real.
Amaurosis: ceguera, especialmente la que ocurre sin lesin aparente del ojo, por enfermedad de la retina,
nervio ptico, cerebro.
Ambliopa: visin reducida, sin lesin aparente del ojo.
Amenorrea: ausencia de reglas durante un perodo mayor de 90 das.
Analgesia: es la ausencia de la sensibilidad al dolor; es equivalente a anodinia.
Aneurisma: dilatacin de una arteria o parte de ella, con compromiso de las 3 tnicas.
Angina: inflamacin de las amgdalas y partes adyacentes (tambin se usa el trmino para referirse al dolor
torcico de origen coronario).
ngulo esternal o ngulo de Louis: prominencia en la superficie del trax debida a la articulacin del manubrio
con el cuerpo del esternn. Sirve de punto de referencia para ubicar la segunda costilla.
Anhidrosis: falta de transpiracin.
Anisocoria: pupilas de diferente tamao.
Anorexia: falta de apetito.
Anuria: excrecin de menos de 100 ml de orina en 24 horas.
Apnea: detencin del flujo areo respiratorio por falta de estmulo central u obstruccin de la va area central.
Ascitis: acumulacin anormal de lquido libre en la cavidad peritoneal; puede corresponder a un transudado (si
no es inflamatorio), o a un exudado (si es inflamatorio). Se llama hemoperitoneo si se acumula sangre;
biliperitoneo si corresponde a bilis y ascitis quilosa si se acumula linfa.
Astenia: estado en el cual el paciente se siente decado, con falta de fuerzas.

Asterixis: temblor producido por la imposibilidad de mantener prolongadamente la mano en extensin forzada
y se produce una oscilacin irregular. Tambin se le conoce como flapping.
Astigmatismo: defecto de la curvatura de los medios refringentes del ojo que impide la convergencia en un solo
foco de los rayos luminosos de diferentes meridianos.
Ataxia: alteracin en la coordinacin de los movimientos.
Atetosis: trastorno caracterizado por movimientos continuos, involuntarios, lentos y extravagantes,
principalmente de manos y dedos, frecuentemente de tipo reptante, que se observan por lo comn en lesiones
del cuerpo estriado.

Balanitis: inflamacin del glande.

Balanopostitis: inflamacin del glande y del prepucio.
Bazuqueo: ruido producido por la agitacin del estmago cuando est lleno de lquido. Cuando el mismo
fenmeno ocurre por acumulacin de lquido en las asas intestinales se llama sucusin intestinal (muchas
personas usan en forma indistinta el trmino bazuqueo).
Blefaritis: es una inflamacin aguda o crnica de los prpados. Se puede deber a infecciones, alergias o
enfermedades dermatolgicas.
Bocio: aumento de volumen de la glndula tiroides.
Borborigmo: ruido intestinal producido por la mezcla de gases y lquidos.
Broncofona: auscultacin ntida de la voz en la superficie del trax, como si se estuviera auscultando sobre la
traquea o grandes bronquios. Se presenta en condensaciones pulmonares con bronquios grandes permeables.
Broncorrea: eliminacin de gran cantidad de expectoracin.
Bronquiectasias: dilataciones irreversibles de los bronquios.
Bruxismo: tendencia de algunas personas de hacer rechinar los dientes.
Bulimia: hambre insaciable o apetito muy aumentado.

Catarata: opacidad del cristalino.

Cefalea: dolor de cabeza.
Celulitis: inflamacin del tejido celular subcutneo.
Chalazin: es una inflamacin crnica de una glndula meibomiana de los prpados.
Cianosis: coloracin azul-violcea de la piel y mucosas por aumento de la hemoglobina reducida en la sangre
capilar.
Cifosis: curvatura anormal hacia adelante de la columna vertebral dorsal; el paciente se tiende a gibar.
Claudicacin intermitente: es una condicin que se manifiesta con dolor o pesadez en una extremidad en
relacin a un ejercicio y que se alivia con el reposo. Habitualmente refleja una insuficiencia arterial crnica.
Clonus o clono: son contracciones rtmicas e involuntarias que ocurren en estados de hiperreflexia por dao de
la va piramidal, cuando se mantiene traccionado el grupo muscular afectado (p.ej., clonus aquiliano).
Colecistitis: inflamacin de la vescula biliar.
Coluria: orina de color caf debido a la presencia de bilirrubina conjugada; cuando la orina se agita, la espuma
que se forma es amarilla (esto la diferencia de otros tipos de orina cuya espuma es blanca).
Coma: estado de prdida completa de la conciencia, de la motilidad voluntaria y de la sensibilidad,
conservndose slo las funciones vegetativas (respiracin y circulacin). El paciente no responde ante estmulos
externos, incluso capaces de producir dolor.
Compulsin: comportamiento o acto mental repetitivo que la persona se siente impulsada a ejecutar, incluso
contra su juicio o voluntad, como una forma de paliar la angustia o de prevenir alguna eventualidad futura.
Condritis: inflamacin del cartlago.
Confabulacin: es una condicin en la que el paciente inventa hechos para compensar defectos de memoria, y
de los cuales posteriormente ni siquiera se acuerda.

Confusin: corresponde a una alteracin psiquitrica, generalmente de tipo agudo, asociada a cuadros
infecciosos, txicos o metablicos, en el que el paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situacin y
presenta desorientacin en el tiempo y en el espacio, no reconoce a las personas y objetos familiares, no se
concentra y falla su memoria.
Conjuntivitis: inflamacin de las conjuntivas.
Constipacin (estitiquez, estreimiento): hbito de evacuacin intestinal que ocurre distanciado (cada 2 o ms
das).
Corea: movimientos bruscos, breves, rpidos, irregulares y desordenados, que afectan uno o varios segmentos
del cuerpo, sin ritmo ni propagacin determinada, que habitualmente se localizan en la cara, lengua y parte
distal de las extremidades. El corea de Sydenham se acompaa de signos de fiebre reumtica.
Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una obstruccin de la va area superior, a nivel
de la laringe o la trquea, y que se escucha desde la distancia. Se ha comparado con el ruido de un cuerno
dentro del cual se sopla.
Costras: lesiones secundarias producto de la desecacin de un exudado o de sangre en la superficie de la piel.
Crepitaciones: son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de poca intensidad, que ocurren generalmente
durante la inspiracin y que son similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una
oreja. Tienen relacin con la apertura, durante la inspiracin, de pequeas vas areas que estaban colapsadas.
Cuadriparesia o cuadripleja: debilidad o parlisis de las cuadro extremidades, respectivamente.
Curva de Damoiseau: curva parablica de convexidad superior que forma el lmite superior de los derrames
pleurales.

Dbito cardaco: volumen de sangre impulsada por el corazn (se expresa en litros/minuto).
Dbito sistlico: volumen de sangre expulsada por los ventrculos en cada sstole (se expresa en ml).
Delirio: el paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes, ilusiones y alucinaciones,
sin advertir su error.
Dextrocardia: cuando el corazn se ubica en el trax hacia la derecha.
Diaforesis: transpiracin profusa.
Diagnstico: es la identificacin de un cuadro clnico fundndose en los sntomas, signos o manifestaciones de
ste.
Diarrea: evacuacin de deposiciones con contenido lquido aumentado y de consistencia disminuida,
generalmente con mayor frecuencia que lo normal.
Diplopa: visin doble de los objetos, habitualmente por falta de alineacin de los ejes de los globos oculares.
Generalmente es binocular.
Disartria: es un trastorno de la articulacin del lenguaje.
Discoria: pupilas de forma alterada (no son redondas).
Discromas: alteracin estable del color de la piel en una zona determinada.
Disentera: es una deposicin diarreica acompaada de mucosidades y sangre; se asocia a inflamacin
importante del colon y el recto.
Disestesia: es la produccin de una sensacin displacentera y en ocasiones dolorosa por un estmulo que no
debiera serlo, como rozar con un algodn.
Disfagia: dificultad para deglutir. Puede sentirse como un problema a nivel alto, en la orofaringe, o a nivel
retroesternal, al no descender el bolo alimenticio.
Disfona: es equivalente a ronquera.
Dismenorrea: menstruaciones dolorosas.
Dismetra: alteracin de la coordinacin de los movimientos, que se ve en lesiones del cerebelo, que se
caracteriza por una apreciacin incorrecta de la distancia en los movimientos (se efectan oscilaciones y ajustes
en la trayectoria pudiendo al final chocar con el objetivo o pasar de largo).
Disnea paroxstica nocturna: disnea que despierta al paciente en la noche y lo obliga a sentarse o ponerse de
pie.
Disnea: sensacin de falta de aire; dificultad en la respiracin.

Dispepsia: se refiere a sntomas digestivos inespecficos que guardan relacin con la ingesta de alimentos (p.ej.,
meteorismo, eructacin, plenitud epigstrica, etc.).
Disquinesias (o discinesia): son movimientos repetitivos, bizarros, algo rtmicos, que frecuentemente afectan la
cara, boca, mandbula, lengua, produciendo gestos, movimientos de labios, protrusin de la lengua, apertura y
cierre de ojos, desviaciones de la mandbula. Las ms frecuentes son las discinesias oro-faciales que tambin se
llaman discinesias tardivas.
Distonas: son contracciones musculares que pueden ser permanentes o desencadenarse al efectuar
determinados movimientos (p.ej.: tortcolis espasmdica, calambre del escribiente, distonas de torsin, etc.)
Disuria: dificultad para orinar (disuria de esfuerzo) o dolor al orinar (disuria dolorosa).

Ectropin: eversin del prpado, especialmente el inferior; las lgrimas no logran drenar por el canalculo y el
ojo lagrimea constantemente (epfora).
Edema: acumulacin excesiva de lquido seroalbuminoso en el tejido celular, debida a diversas causas (p.ej.:
aumento de la presin hidrosttica, disminucin de la presin onctica o del drenaje linftico, aumento de la
permeabilidad de las paredes de los capilares).
Eflides: corresponde a las pecas.
Egofona: "voz de cabra"; es una variedad de broncofona caracterizada por su semejanza con el balido de una
cabra. Sinnimo: pectoriloquia caprina.
Empiema: exudado purulento en la cavidad pleural.
Enfermedad: es una alteracin o desviacin del estado fisiolgico en una o varias partes del cuerpo, que en
general se debe a una etiologa especfica, y que se manifiesta por sntomas y signos caractersticos, cuya
evolucin es ms o menos previsible (p. ej., enfermedad reumtica).
Enoftalmos o enoftalma: globo ocular ms hundido en la cavidad de la rbita.
Entropin: condicin en la que los prpados estn vertidos hacia adentro y las pestaas irritan la crnea y la
conjuntiva.
Enuresis: miccin nocturna, involuntaria, despus de los 3 aos de edad.
Epicanto: es un pliegue vertical en el ngulo interno del ojo. Se ve en algunas razas asiticas y en personas con
sndrome de Down (mongolismo).
Epididimitis: es una inflamacin del epiddimo.
Epiescleritis: es una inflamacin de la epiesclera que es una capa de tejido que se ubica entre la conjuntiva
bulbar y la esclera; se debe habitualmente a una causa autoinmune.
Epfora: lagrimeo constante de un ojo.
Epistaxis: hemorragia de las fosas nasales.
Eritema: es un enrojecimiento de la piel, en forma de manchas o en forma difusa, que se debe a vasodilatacin
de pequeos vasos sanguneos y que desaparece momentneamente al ejercer presin.
Erupcin o exantema: corresponde a la aparicin relativamente simultnea de lesiones (p.ej., mculas, vesculas
o ppulas), en la piel o en las mucosas.
Escama: laminilla formada por clulas epidrmicas que se desprenden espontneamente de la piel.
Escara: placa de tejido necrosado que se presenta como una costra negra o pardusca y que alcanza hasta planos
profundos de la dermis.
Escotoma: es una prdida de la visin en un rea limitada del campo visual.
Esmegma: material blanquecino y maloliente que se puede acumular en el surco balanoprepucial en hombres
con fimosis o que no se efectan un buen aseo.
Esotropa o esoforia: es un estrabismo convergente; el ojo desviado mira hacia el lado nasal, mientras el otro
ojo est enfocando hacia adelante.
Espermatocele: formacin qustica en el epiddimo que contiene espermatozoides.
Esplenomegalia: bazo de gran tamao.
Esteatorrea: deposiciones con exceso de grasa o aceites; habitualmente son de aspecto brilloso y dejan en el
agua del escusado gotas de grasa.
Estenosis: estrechez patolgica de un conducto.

Estereognosis: es la capacidad para identificar un objeto por el tacto, teniendo los ojos cerrados (p.ej.: un lpiz,
una llave, y hasta el lado de una moneda, como "cara" o "sello"). Cuando esta habilidad se pierde se habla de
astereognosis (o astereognosia).
Estertor traqueal: ruido hmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en la va respiratoria
alta.
Estomatitis angular o queilitis angular: inflamacin de la comisura bucal con formacin de grietas, que
habitualmente se conoce como "boquera".
Estomatitis: inflamacin de la mucosa de la boca.
Estrabismo: falta de alineacin de los ejes visuales de los ojos, de modo que no pueden dirigirse
simultneamente a un mismo punto.
Eventracin abdominal: es la protrusin de tejidos u rganos intraabdominales a travs de zonas dbiles de la
musculatura abdominal de una cicatriz quirrgica, pero que quedan contenidas por la piel. Dan origen a hernias
incisionales.
Evisceracin abdominal: salida de asas intestinales fuera del abdomen por dehiscencia de la sutura de una
laparotoma o a travs de una herida traumtica.
Excoriaciones: son erosiones lineales derivadas del rascado.
Exoftalmos o exoftalma: protrusin del globo ocular.
Exotropa: es un estrabismo divergente; el ojo desviado mira hacia el lado temporal, mientras el otro ojo est
enfocando hacia adelante.
Expectoracin hemoptoica: esputo sanguinolento.
Expectoracin: secreciones provenientes del rbol traqueo-bronquial.

Fasciculaciones: movimientos irregulares y finos de pequeos grupos de fibras musculares secundarios a

fenmenos de denervacin.
Ftor: corresponde al aliento (aire espirado que sale de los pulmones); puede tener un olor especial (p.ej., ftor
urmico, ftor heptico).
Fimosis: prepucio estrecho que no permite descubrir el glande.
Fisura: corresponde a un surco, una grieta o una hendidura.
Flebitis: inflamacin de una vena.
Fobia: es un temor enfermizo, obsesionante y angustioso, que sobreviene en algunas personas. Por ejemplo:
claustrofobia (temor a permanecer en espacios cerrados).
Fotofobia: molestia o intolerancia anormal a la luz.
Fotosensibilidad: reaccin cutnea anormal que resulta de la exposicin al sol (p.ej., eritema persistente,
edema, urticaria).
Frmito: vibracin que es perceptible con la palpacin (p.ej.: por frotes pericrdicos o pleurales).
Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, que se producen por el frote de las superficies pleurales inflamadas,
cubiertas de exudado. El sonido sera parecido al roce de dos cueros.

Galactorrea: secrecin abundante o excesiva de leche.

Gangrena hmeda: es una combinacin de muerte de tejidos mal perfundidos e infeccin polimicrobiana, con
participacin de grmenes anaerobios, que lleva a la produccin de un exudado de psimo olor. Es lo que ocurre
en el pie diabtico.
Gangrena seca: muerte de tejidos caracterizada por el endurecimiento y desecacin de los tejidos, debida a
oclusin arterial. Lleva a una momificacin.
Gangrena. Necrosis o muerte de tejido.
Ginecomastia: volumen excesivo de las mamas en el hombre.
Gingivitis: una inflamacin de las encas.

Glaucoma: condicin en la que presin del ojo est elevada. Puede llevar a la atrofia de la papila ptica y la
ceguera.
Glositis: inflamacin de la lengua.
Gorgoteo: ruido de un lquido mezclado con gas en el interior de una cavidad.
Grafestesia: es la capacidad de reconocer, estando con los ojos cerrados, un nmero que el examinador escribe
con un objeto de punta roma en la palma de la mano u otra parte del cuerpo.

Hemartrosis: acumulacin de sangre extravasada en la cavidad de una articulacin.

Hematemesis: vmito de sangre.
Hematoquecia: sangramiento digestivo bajo, con eliminacin de deposiciones sanguinolentas o de sangre
fresca.
Hematuria: orina con sangre.
Hemianopsia: ceguera de la mitad del campo visual de uno o ambos ojos.
Hemiparesia o hemipleja: debilidad o parlisis de ambas extremidades de un lado del cuerpo, respectivamente.
Hemoptisis: expectoracin de sangre roja, exteriorizada por accesos de tos.
Hidrartrosis: acumulacin de lquido seroso en la cavidad de una articulacin.
Hidrocele: acumulacin de lquido en la tnica vaginal alrededor del testculo.
Hidronefrosis: dilatacin de la pelvis y clices renales por obstruccin del urter.
Hifema: sangre en la cmara anterior.
Hiperalgesia: es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente a una hiperestesia dolorosa.
Hipermenorrea: menstruacin abundante en cantidad.
Hipermetropa: dificultad para ver con claridad los objetos situados cerca de los ojos. Los rayos luminosos
procedentes de objetos situados a distancia forman el foco ms all de la retina.
Hiperpnea: respiracin profunda y rpida.
Hiperqueratosis: engrosamiento de la capa crnea de la piel.
Hipertrofia: desarrollo exagerado de una parte de un rgano sin alterar su estructura (p.ej.: hipertrofia del
ventrculo izquierdo; hipertrofia muscular).
Hipoalgesia: es una disminucin de la sensibilidad al dolor; es equivalente a una hipoestesia dolorosa.
Hipocratismo digital: abultamiento de las falanges distales de las manos o los pies; sinnimos: acropaquia;
dedos en palillo de tambor.
Hipomenorrea: menstruacin escasa en cantidad, pero que se presenta en intervalos normales.
Hipopin: pus en la cmara anterior (los leucocitos pueden decantar y dar un nivel).
Hipospadias: condicin en la que el meato uretral desemboca ms abajo de lo normal, en una posicin ventral
del pene.
Hirsutismo: aumento exagerado del pelo corporal de la mujer en reas donde normalmente no ocurre.

Ictericia: coloracin amarilla de las escleras, piel y mucosas, por acumulacin de bilirrubina.
Ileo: obstruccin o parlisis intestinal.
Ilusin: es una interpretacin errnea de un estmulo sensorial (visual, auditivo, tctil).
Inflamacin: estado morboso caracterizado por rubor (hiperemia), tumor (aumento de volumen), calor
(aumento de la temperatura local) y dolor; a estos signos se puede agregar trastorno funcional.
Isquemia: estado asociado a una circulacin arterial deficiente de un tejido.

Lagoftalmo o lagoftalma: estado en el cual los prpados no pueden cerrarse completamente.

Leucoplaquia o leucoplasia: son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente elevadas, de aspecto spero, que
aparecen en mucosas (de la boca, del glande, de la vagina); pueden ser precancerosas.

Leucorrea: descarga vaginal blanquecina.

Lientera: deposiciones con alimentos no digeridos, como arroz, carne, trozos de tallarines; no implica la
presencia de hollejos.
Limbo corneal: zona circular correspondiente al borde de la crnea.
Lipotimia: es equivalente al desmayo comn.
Liquenificacin: engrosamiento de la piel, que se asocia habitualmente a prurito y rascado, en que se acenta el
cuadriculado cutneo normal y hay cambios de coloracin (hiper o hipocroma).
Lvedo reticularis: aspecto marmreo, violceo y reticulado de la piel debido a mala irrigacin cutnea.
Lucidez: corresponde al estado de conciencia de una persona normal que es capaz de mantener una
conversacin y dar respuestas atingentes a las preguntas simples que se le formulan.

Macrosoma: desarrollo exagerado del cuerpo.

Mcula: es una mancha en la piel que habitualmente es plana.
Mastalgia: corresponde a un dolor en las mamas.
Melanoplaquias o melanoplasias: zonas de hiperpigmentacin que se ven en la mucosa bucal en algunas
enfermedades endocrinolgicas (p.ej.: insuficiencia suprarrenal primaria o enfermedad de Addison).
Melena: deposicin negra como el alquitrn, de consistencia pastosa y olor ms fuerte o penetrante que lo
habitual, que refleja una sangramiento digestivo alto, por encima del ngulo de Treitz.
Menarquia: corresponde a la primera menstruacin espontnea en la vida de la una mujer.
Menopausia: es la ltima menstruacin espontnea en la vida de una mujer.
Menorragia: menstruacin muy abundante y duradera.
Meteorismo: distensin del abdomen por gases contenidos en el tubo digestivo.
Metrorragia: hemorragia genital en la mujer que es independiente del ciclo sexual ovrico.
Midriasis: pupilas dilatadas.
Miopata: enfermedad del msculo esqueltico.
Miopa: cortedad de la vista; defecto visual debido a la mayor refraccin del ojo, en el que los rayos luminosos
procedentes de objetos situados a distancia forman el foco antes de llegar a la retina.
Miosis: pupilas chicas.
Monoparesia o monopleja: debilidad o parlisis de una extremidad, respectivamente.
Muguet: desarrollo en la mucosa bucal de puntos o placas blanquecinas debido a la infeccin por el hongo
Candida albicans.
Murmullo pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e intensidad y corresponde al sonido que logra llegar a la
pared torcica, generado en los bronquios mayores, despus del filtro que ejerce el pulmn. Se ausculta durante
toda la inspiracin y la primera mitad de la espiracin.

Nuseas: deseos de vomitar; asco.

Neologismos: palabras inventadas o distorsionadas, o palabras a las que se le da un nuevo significado.
Neumoperitoneo: aire o gas en la cavidad peritoneal.
Neumotrax: acumulacin de gas o aire en la cavidad pleural.
Nicturia: emisin de orina ms abundante o frecuente por la noche que durante el da.
Nistagmo: sacudidas repetidas e involuntarias de los ojos, con una fase lenta en una direccin y otra rpida, en
la direccin opuesta.
Ndulo: lesin solevantada, circunscrita, habitualmente sobre 1 cm de dimetro.

Obnubilacin: estado en el cual el paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no sabe la fecha) o en el
espacio (no reconoce el lugar donde se encuentra); est indiferente al medio ambiente (reacciona escasamente

frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y est indiferente a su enfermedad). Es capaz de responder
preguntas simples.
Obsesin: idea, afecto, imagen o deseo que aparece en forma reiterada y persistente y que la persona no puede
alejar voluntariamente de su conciencia. Tiene un carcter compulsivo.
Occipucio: porcin posterior e inferior de la cabeza, en el hueso occipital.
Odinofagia: dolor al tragar.
Oligomenorrea: menstruaciones que aparecen cada 36 a 90 das.
Oliguria: diuresis de menos de 400 ml y de ms de 100 ml de orina en 24 horas.
Onfalitis: es una inflamacin del ombligo.
Orquitis: inflamacin aguda y dolorosa del testculo.
Ortopnea: disnea intensa que le impide al paciente estar acostado con la cabecera baja y le obliga a estar
sentado o, por lo menos, semisentado.
Orzuelo: inflamacin del folculo de una pestaa, habitualmente por infeccin estafiloccica. Se forma un
pequeo fornculo en el borde del prpado.
Otalgia: dolor de odos.

Ppula: lesin solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm. de dimetro. Puede deberse a cambios de la
epidermis o de la dermis.
Paracentesis: corresponde a una puncin (p.ej., parecentesis de lquido asctico).
Parafasia: defecto afsico en el que sustituye una palabra por otra (p.ej., "Yo escribo con una puma.").
Parafimosis: condicin en la que el prepucio es estrecho y despus de deslizarse hacia atrs para dejar el glande
descubierto, no puede deslizarse nuevamente hacia adelante y lo comprime.
Paraparesia o parapleja: debilidad o parlisis de ambas extremidades inferiores, respectivamente.
Paresia: disminucin de fuerzas.
Parestesias: sensacin de "hormigueo" o "adormecimiento".
Pectoriloquia fona: resonancia de la voz a nivel de la superficie del trax en que es posible distinguir palabras
cuchicheadas o susurradas.
Pectoriloquia: resonancia de la voz a nivel de la superficie del trax; "pecho que habla".
Peritonitis: inflamacin del peritoneo.
Petequias: pequeas manchas en la piel formada por la efusin de sangre, que no desaparece con la presin del
dedo.
Pirosis: sensacin de ardor o acidez en el epigastrio o la regin retroesternal.
Pleja: falta completa de fuerzas; parlisis.
Pleuresa: inflamacin de las pleuras.
Poliaquiuria: micciones repetidas con volmenes urinarios pequeos.
Polidipsia: sed excesiva.
Polifagia: aumento anormal del apetito.
Polimenorrea: menstruaciones que aparecen con intervalos menores de 21 das.
Polipnea o taquipnea: respiracin rpida, poco profunda.
Poliuria: diuresis mayor a 2.500 ml de orina en 24 horas.
Poscarga de los ventrculos: resistencia que tienen los ventrculos para vaciarse.
Precarga de los ventrculos: presin con la que se llenan los ventrculos.
Presbiopa o presbicia: hipermetropa adquirida con la edad; de cerca se ve mal y de lejos, mejor. Se debe a una
disminucin del poder de acomodacin por debilidad del msculo ciliar y menor elasticidad del cristalino.
Presin arterial diferencial o presin del pulso: diferencia entre la presin arterial sistlica y la diastlica.
Proteinuria: presencia de protenas en la orina.
Psicosis: es una desorganizacin profunda del juicio crtico y de la relacin con la realidad, asociado a trastornos
de la personalidad, del pensamiento, ideas delirantes y frecuentemente alucinaciones (p.ej.: la persona siente
voces que le ordenan efectuar determinadas misiones). Es posible que a partir de una conducta errtica o
inapropiada se pueda detectar una psicosis de base.

Pterigin (o pterigio): engrosamiento de la conjuntiva de forma triangular con la base dirigida hacia el ngulo
interno del ojo y el vrtice hacia la crnea, a la que puede invadir y dificultar la visin.
Ptosis: corresponde a un descenso (p.ej., ptosis renal, en relacin a un rin que est en una posicin ms baja).
Pujo: contracciones voluntarias o involuntarias a nivel abdominal bajo en relacin a irritacin vesical (pujo
vesical en una cistitis), rectal (pujo rectal en una rectitis) o en el perodo expulsivo del parto.
Pulso paradjico: puede referirse (1) al pulso venoso, en cuyo caso se aprecia una mayor ingurgitacin de la
vena yugular externa con la inspiracin, o (2) al pulso arterial, cuando durante la inspiracin, el pulso perifrico
se palpa ms dbil (con el esfigmomanmetro se registra que la presin sistlica baja ms de 10 mm de Hg
durante la inspiracin, o ms de un 10%).
Puntada de costado: dolor punzante, localizado en la parrilla costal, que aumenta con la inspiracin y se
acompaa de tos. Se origina de la pleura inflamada.
Pupila de Argyll-Robertson, o signo de Argyll-Robertson: se pierde el reflejo fotomotor, pero no el de
acomodacin; se encuentra en sfilis del sistema nervioso central (neurosfilis).
Pstulas: vesculas de contenido purulento.

Queilitis: inflamacin de los labios.

Queloide: tipo de cicatriz hipertrfica.
Quemosis: edema de la conjuntiva ocular.
Queratitis: inflamacin de la crnea.
Queratoconjuntivitis: inflamacin de la crnea y la conjuntiva. En la queratoconjuntivitis sicca existe falta de
lgrimas y el ojo se irrita (se presenta en la enfermedad de Sjgren).

Rectorragia, hematoquecia o colorragia: defecacin con sangre fresca.

Regurgitacin: retorno espontneo de contenido gstrico hacia la boca o faringe, no precedido ni acompaado
de nuseas.
Respiracin de Cheyne-Stokes: alteracin del ritmo respiratorio en que se alternan perodos de apnea con
perodos en que la ventilacin aumenta paulatinamente a un mximo para luego decrecer y terminar en una
nueva apnea.
Respiracin paradjica: es un tipo de respiracin que se ve en cuadros de insuficiencia respiratoria en que el
abdomen se deprime en cada inspiracin debido a que el diafragma no es est contrayendo.
Rinitis: inflamacin de la mucosa de las fosas nasales.
Rinorrea: salida de abundantes mocos o secrecin acuosa por la nariz.
Roncha: zona de edema de la piel, de extensin variable, de bordes netos, habitualmente muy pruriginosa, tal
como se ve en las urticarias.
Roncus: son ruidos continuos, de baja frecuencia, como ronquidos. Se producen cuando existe obstruccin de
las vas areas.

Sialorrea: salivacin abundante.

Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos, generalmente mltiples. Se producen
cuando existe obstruccin de las vas areas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmticos
descompensados.
Signo de Babinski: corresponde a una extensin dorsal del ortejo mayor, que puede asociarse a una separacin
en abanico de los dems dedos del pie, cuando se estimula el borde externo de la planta desde abajo hacia
arriba. Es caracterstico de lesin de la va piramidal.
Signo de Cullen: coloracin azulada que puede aparecer en la regin periumbilical en hemorragias peritoneales
(p.ej.: en embarazo tubario roto, en pancreatitis agudas necrohemorrgicas).

Signo de Graefe: condicin que se observa en algunos hipertiroidismos en los que al mirar el paciente el dedo
del examinador mientras lo desplaza de arriba hacia abajo, la esclera del ojo queda al descubierto por sobre el
borde superior del iris.
Signo: manifestacin objetiva de una enfermedad que puede ser constatada en el examen fsico (p. ej.,
esplenomegalia, soplo de insuficiencia mitral).
Sndrome de Claude-Bernard-Horner: ptosis palpebral, miosis, anhidrosis y enoftalmo por compromiso de
ganglios simpticos cervicales y torcicos altos (lo que ms frecuentemente se presenta es la ptosis y la miosis).
Sndrome de Raynaud: crisis de palidez seguida de cianosis y luego rubicundez, que se presenta en los dedos de
la mano, frecuentemente desencadenado por el fro.
Sndrome: conjunto de sntomas y signos que se relacionan entre s en determinadas enfermedades (p. ej.,
sndrome ictrico, sndrome anmico).
Singulto: corresponde al hipo.
Sntoma: manifestacin de una alteracin orgnica o funcional que slo es capaz de apreciar el paciente (p.ej., el
dolor).
Situs inverso: anormalidad en la que existe una inversin de las vsceras de modo que el corazn y el estmago
se ubican en el lado derecho y el hgado, en el izquierdo.
Soplo tubario o respiracin soplante: auscultacin de los ruidos traqueobronquiales en la superficie del trax
debido a condensacin pulmonar con bronquios permeables.
Sopor: el paciente impresiona estar durmiendo. Si al estimularlo, despierta, pero no llega a la lucidez, y acta
como si estuviera obnubilado, respondiendo escasamente preguntas simples, se trata de un sopor superficial; al
dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a dormirse. Si es necesario aplicar estmulos dolorosos para lograr que abra
los ojos o mueva las extremidades (respuesta de defensa), se trata de un sopor profundo.

Telangiectasia: dilatacin de pequeos vasos sanguneos visibles a ojo desnudo.

Telarquia: aparicin de los primeros signos de desarrollo mamario.
Tenesmo: deseo de seguir evacuando (tenesmo rectal en una rectitis) o de tener micciones (tenesmo vesical en
una cistitis), aunque ya se haya eliminado todo el contenido.
Tinnitus: zumbido de los odos.
Tiraje: retraccin del hueco supraesternal con cada inspiracin en cuadros de obstruccin de las vas areas.
Tofos: ndulos por depsito de cristales de cido rico en la dermis y tejido subcutneo que puede ocurrir en
pacientes con gota.
Tonsilolito: clculo o concrecin en una amgdala.
Trombosis: formacin de un cogulo en el lumen de un vaso (p.ej.: flebotrombosis).

lcera: solucin de continuidad que compromete el dermis y los tejidos profundos; su reparacin es mediante
una cicatriz.
Uretrorragia: salida de sangre por la uretra, independiente de la miccin.

Valgo: dirigido hacia fuera (p.ej. genu valgo).

Vrice: dilatacin permanente de una vena.
Varicocele: dilataciones varicosas de las venas del cordn espermtico; es ms frecuente de encontrar en el lado
izquierdo.
Varo: dirigido hacia dentro (p.ej. genu varo).
Vasculitis: inflamacin de vasos sanguneos.
Vesculas, ampollas y bulas: son lesiones solevantadas que contienen lquido. Las ms pequeas son las
vesculas ; las ampollas tienen ms de 1 cm de dimetro ; las bulas alcanzan tamaos mayores.

Vmito: expulsin violenta por la boca de materias contenidas en el estmago.

Xantelasmas: formaciones solevantadas y amarillentas que se presentan en los prpados de algunos pacientes
con trastornos del metabolismo del colesterol.
Xeroftalma: condicin en la que existe falta de lgrimas y el ojo se irrita.
Xerostoma: sequedad de la boca por falta de produccin de saliva.