Sergio Fierro Ramirez

Alumno Medicina Nivel 600

Practica Medicina Interna

Historia clnica
Nombre: Nelson Inostroza
Edad: 67 aos
RUT: 5.760.906-0
Procedencia: Parral
Ocupacin: Jubilado / agricultor
Fecha de ingreso: 27/09/2014
Motivo de consulta: Disnea

Anamnesis prxima:

Paciente masculino de 67 aos con antecedentes mrbidos de EPOC hace 13 aos en

tratamiento con Salbutamol, Bromuro de ipatropio, prednisona y montelukast, usuario de
oxigeno domiciliario nocturno (hace 5 aos), con antecedentes de ortopnea ( 3 almohadas
hace 7 aos) y reiteradas hospitalizaciones, por cuadros respiratorios, ingresa al servicio de
medicina , hace 3 das por exacerbacin de su disnea basal (evoluciono de CF III a IV en 1 da),
asociado a sensacin febril, disnea paroxstica nocturna , dolor torcico opresivo difuso EVA
2/10 sin irradiacin u otra caracterstica , diaforesis, tos seca sin expectoracin, menciona
presentar edema de extremidades inferiores, por lo que se decide hospitalizar para
observacin y tratamiento en servicio de medicina.

Anamnesis remota:
1) Mrbidos:
Enfermedades previas o actuales: EPOC hace 13 aos
Hospitalizaciones: ultimas 2

11/03/14, 16/06/14 por exacerbacin de EPOC

Antecedentes quirrgicos: Negativo

Antecedentes venreos: HTA - , DM -, TBC - , Obesidad +

2) Hbitos:
Tabaquismo: 30 paquetes/aos , durante 25 aos ( no fuma hace 13 aos)
Alcohol:

Ocasional

Drogas: Negativo

Hbitos alimentarios: 3 veces al da

Ingesta de agua: 1 litro diario

Habito miccional: 2 x dia , 2 x noche

Habito evacuacin intestinal: 2 x dia

Deportes: No

3) Medicamentos: Salbutamol, bromuro de ipatropio, prednisona, montelukast, O2

domiciliario

4) Alergias: No
5) Inmunizaciones: al da
6) Antecedentes familiares:
Padre: --------------

Madre: DM

Hermanos: asma

Hijos: 7

7) Antecedentes sociales y ocupacional:

Vive con: Esposa , hija y nieta
Cocina y calefaccin: gas

Servicios bsicos: completos

Naturaleza del empleo: Jubilado

Examen fsico general:

Posicin: Fowler 45
Marcha o de ambulacin: No evaluado
Facie: Blue Bloater

 Estado de consciencia: CLOTE . Glasgow:15/15

Constitucin: endomorfomorfo peso:104 kg/talla:162cm IMC=39.6
Piel: Color: normal/ Temperatura: Normal/ turgor, elasticidad y untuosidad: disminuida/
humedad: piel seca/ Lesiones: equimosis extremidades inferiores.
Fanereos: Pelo y vellos: normal/ uas: acropaquia y onicomicosis (extremidades
inferiores)/ Llene capila: 2 segundos (normal)
Linfaticos: sin adenopatas
Pulso: FC: 76 x minuto/ ritmo y forma: regular/ amplitud: aumentada/ PULSO VENOSO:
yugulares planas
Respiracin: FR: 18 x minuto diafragmtica/ amplitud y ritmo: aumentadas
Presin arterial: 141/86 mmHg
Temperatura: 36,4 C

Examen fsico segmentario:

CABEZA: Normo cfalo Ojos: Pupilas isocoricas reactivas a la luz. Conjuntiva palpebral plida.
Escleras sucias, dentadura incompleta, lengua limpia, resto no caracterstico
CUELLO: glndula tiroides de tamao y consistencia normal, Sin adenopatas palpables.
Yugulares planas, no se auscultan soplos carotideos
TORAX: En tonel, sin adenopatas axilares
PULMONAR: inspeccin: expansin y elasticidad pulmonar disminuida. Percusin: normal
Palpacin: VV: normales. Auscultacin: MP: presente globalmente disminuido, sibilancias
espiratorias e inspiratorias generalizadas. crepitos bibasales
CARDIACO: Ritmo Regular en 2 tiempos, sin soplos, choque de la punta negativo
ABDOMEN: configuracin globosa, presencia de hernia umbilical y circulacin colateral
Palpacin: Abdomen distendido, poco depresible e indoloro, sin masas palpables, RHA (+),
proyeccin heptica 3 cm bajo reborde costal.
resto no caracterstico
EXTREMIDADES:
Superiores: Normales y simtricas, sin limitaciones de movimiento
Inferiores : Normales y simtricas, sin limitaciones de movimiento, edema maleolar bilateral
(+), signo de Godet (+), Onicomicosis en ambos pies , equimosis bilateral en tibia

Examen neurolgico: No caracterstico

Examen Articular: No caracterstico

Diagnostico (s) sindromatico (s):

Insuficiencia Respiratoria crnica re-agudizada

Diagnostico (s) basal (es):

1- EPOC Exacerbado
2- EPOC
3- Cor Pulmonar
4- Usuario de O2 domiciliario

Exmenes:
1-Hemograma: VCM 95.3
segmentados 78
2- Electrolitos plasmticos: No alterados
3- PCR: 21.09
4- Creatinina : dentro de valores normales
VFG 114
5- Nitrgeno ureico : dentro de los valores normales
6- Radiografa de Trax: ensanchamiento peri-Bronquial, cardiomegalia, dilatacin ventrculo
derecho

7- Electrocardiograma : Hipertrofia Ventrculo Derecho

8- Eco cardiograma: insuficiencia tricuspidea , dilatacin del ventrculo derecho

Manejo y tratamiento:
Reposo: Relativo, fowler 45
Rgimen :Liviano
Oxigenoterapia: O2 para saturar sobre 90, con naricera 3 L/min , sumado a oxigenacin domiciliaria indicada
Suero: 1000 cc Suero fiosiologico
Ceftriaxona 2 gr/dia por 10 das
Claritromicina 500 gr cada 12 hrs por 10 das
Cortisol 100 mg cada 8 horas
Brexotide 2 puff cada 12 horas
Aerotrop 2 puff cada 4 horas
salbutamol 2 puff cada 4 horas
kinesioterapia respiratoria 2 veces al da