UNIVERSIDAD TCNICA DE AMBATO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA

HISTORIA CLNICA
MEDICINA INTERNA I

NOMBRE: Diana Estefana Salazar Flores

SEMESTRE: Sptimo A
DEPENDENCIA: Gastroenterologa
Dra. Esp. Jeaneth Atiaja

Universidad Tcnica de Ambato

Facultad de Ciencias de la Salud
NOMBRE:
EDAD:
NACIDO EN:
RESIDE EN:
DIRECCIN
RESIDENCIA OCACIONAL
SEXO
RAZA
ESTADO CIVIL:
INSTRUCCIN:
LATERALIDAD:
RELIGIN:
GRUPO SANGUNEO:
OCUPACION:
PROFESIN

BARRENA LLERENA LUIS HECTOR

84 AOS
PATATE
PATATE
CENTRO DE PATATE
NO REFIERE
MASCULINO
MESTIZO
CASADO
NINGUNA (ANALFABETA)
DIESTRO
CATOLICA
DESCONOCE
ANTES AGRICULTOR
NINGUNA

Carrera Medicina
Medicina Interna I
HISTORIA CLNICA

Datos de Filiacin:

Antecedentes Patolgicos Personales:

lcera Gstrica ya tratado
Hiperplasia Prottica Benigna diagnosticada hace 1 ao en tratamiento
con Tamsulosina 0,4 mg
Hipoacusia Bilateral sin tratamiento

Antecedente Patolgicos Quirrgicos:

No refiere

Antecedentes Patolgicos Familiares:

Padre fallecido con hipertensin arterial
Madre fallecida con ulcera gstrica
Hermano con hipertensin arterial
Hermana con gastritis crnica

Alergias:
Ninguna

Medicacin:
No especificado

Transfusiones:
No refiere

Hbitos:
Alimentacin: 3 veces al dia
Miccin: 2 veces al dia
Defecacin: 2 veces al dia
Alcohol: no refiere
Tabaco: no refiere
Droga: Si refiere en la adolescencia

Motivo de Consulta
Vmito con sangre

Enfermedad Actual
Paciente y familiar refieren que hace aproximadamente 3 meses presenta dolor
abdominal tipo clico en epigastrio de intensidad progresiva con episodios de
hematemesis de poca cantidad alternando con vmito postprandial de contenido
alimentario, cuadro que se acompaa de pirosis, vrtigo, aumento en la
salivacin y astenia generalizada, adems familiar de paciente refiere dificultad
para orinar con disminucin del calibre y fuerza del chorro urinario acompaado
de nicturia en nmero de 3 ocasiones, tenesmo vesical y disuria, cuadro clnico
que aproximadamente hace 36 horas se exacerba con alza trmica no
cuantificada y con episodios de vmito aumentados en intensidad y frecuencia
por lo que decide acudir al servicio de emergencia de esta casa de salud donde
se decide su ingreso.

Revision Actual de Sistemas:

Sntomas generales
- Dolor: Lo referido en enfermedad actual
- Fiebre: No Refiere
- Astenia: Lo referido en enfermedad actual
- Anorexia: hace 2 meses, como fecha real y aparente en moderada cantidad,
- Apetito: disminuido hace1 mes como fecha real y aparente
- Peso: disminuido no cuantificado hace 2 meses como fecha real y aparente
- Diaforesis: presente en la noche
APARATO RESPIRATORIO
- Disnea: presente de medianos esfuerzos de larga data
- Cianosis: no refiere
- Tos: presente leve seca de aos de evolucin
- Expectoracin: no refiere
- Hemoptisis: no refiere
APARATO CIRCULATORIO
- Precordalgia: no refiere

-Palpitaciones: presente de leve intensidad hace 1mes

aparente
- Edema: no refiere
- Ascitis: no refiere
- Sncopes y lipotimias: no refiere
- Palidez: presente generalizada crnica
- Rubicundez: no refiere

como fecha real y

APARATO DIGESTIVO:
Boca
- Trastornos de la masticacin: no refiere
- Salivacin: Lo referido en enfermedad actual
- Halitosis: No presente
Esfago
- Disfagia: No Refiere
- Odinofagia: No Refiere
- Pirosis: No refiere
- Regurgitacin: No Refiere
Estmago y duodeno
- Nusea: Lo referido en enfermedad actual
- Vmito: Lo referido en enfermedad actual
- Hematemesis: Lo referido en enfermedad actual
- Aerofagia: No Refiere
- Acidismo: presente de leve intensidad hace 2 meses como fecha real y aparente
- Eructos: no refiere
- Hipo: No Refiere
Yeyuno, leon y Colon
- Estreimiento: No Refiere
- Melenas: no refiere
- Meteorismo: No Refiere
Sigma, Recto y Ano
- Tenesmo: No Refiere
Hgado y vas biliares
- Ictericia: no refiere
- Acolia: no refiere
- Coluria: no refiere
APARATO UROGENITAL
Urinario
-Dolor Lumbar: localizado en ambas fosas renales de leve intensidad
-Poliuria: no refiere
-Polaquiuria: no refiere
-Nicturia: Lo referido en enfermedad actual
-Disuria: Lo referido en enfermedad actual
-Tenesmo vesical: Lo referido en enfermedad actual

-Incontinencia: no refiere
-Enuresis: no refiere
-Oliguria: Lo referido en enfermedad actual
-Chorro urinario: dbil, delgado, tipo entre cortado
-Caractersticas de la orina: volumen disminuido, color amarillo intenso de
aspecto espumoso, de leve mal olor
Genital
- La libido: ausente
- La potencia: ausente
- Trastornos en el acto sexual: ausente
- Eyaculacin: no especifica
SISTEMA ENDOCRINO
- Polifagia: no refiere
- Polidipsia: no refiere
- Cambios en cara y cuerpo: no refiere
- Sudor: aumentada desde hace 4 das como fecha real y aparente
- Pelo: Cantidad y disposicin: adecuada para la edad y sexo
- Temblores: no refiere
- Percepcin de la temperatura ambiental: ligeramente disminuida
- Contracturas musculares: no refiere
- Fuerza muscular: disminuida
- Sed: conservada
- Cambios en la dieta: ninguno
SISTEMA NERVIOSO
-Cefalea: tipo punzante en nmero de 2 ocasiones, como fecha real y aparente,
de poca duracin y leve intensidad
-Disestesias: no refiere
-Parestesias: no refiere
-Convulsiones: no refiere
-Parlisis: no refiere
-Sncopes y lipotimias: no refiere
-Sueo: 4 horas al da no reparador
-Memoria: mediata, inmediata disminuidas
-Temperamento: cambios repentinos de la tranquilidad a la depresin hace 1 mes
como fecha real y aparente.
SISTEMA LOCOMOTOR
- Artralgias: no refiere
- Edema articular: no refiere
- Movilidad articular: disminuida
- Ruidos articulares: aumentados en articulaciones rotulinas bilaterales
- Fuerza muscular: disminuida
- Deformaciones: no refiere
- Calambres: no refiere
- Claudicacin: no refiere
- Vrices: no refiere
APARATO OCULAR

- Acuidad visual: disminuida por fisiologa

- Escotomas: no refiere
- Xeroftalmia: no refiere
- Visin de colores: conservada
- Blenorrea: no refiere
- Lagrimeo: disminuido
APARATO OLFATIVO Y SENOS PARANASALES
- Secreciones: no refiere
- Epistaxis: no refiere
- Olfacin: normal
- Congestin: no refiere
- Obstruccin: no refiere
FARINGE Y LARINGE
- Ardor: en leve intensidad hace 1 mes como fecha real y aparente
- Disfona: no refiere
- Carraspeo: no refiere
SISTEMA HEMOLINFTICO
- Petequias: no refiere
- Prpuras: no refiere
- Equimosis: no refiere
- Hematomas: no refiere
- Adenomegalias: no refiere
DERMATOLGICO
- Piel: levemente reseca
- Lesiones: no refiere
- Prurito: no refiere
- Masas: no refiere
- Fotosensibilidad: de leve intensidad
- Acn: no refiere
- Faneras: normales

Exmen Fsico:
TA
FC
FR
100/60
85
21

SPO2
93%

FIO2
0.21

TEM
36.6

PESO
51 kg

TALLA
1,46 m

IMC
23.9

EXAMEN FSICO GENERAL

Paciente consciente, orientado en tiempo espacio y persona, afebril, hidratado,
piel plida generalizada, colaborador
EXAMEN FSICO REGIONAL
- Cabeza: normoceflica, cabello de implantacin y distribucin normal.
-Ojos: conjuntivas plidas, pupila isocoricas normoreactivas a la luz y
acomodacin.
-Nariz: fosas nasales permeables, no aleteo nasal.

-Odos: conductos auditivos externos ocupados parcialmente por cerumen,

hipoacusia bilateral
-Boca: mucosas orales hmedas, lengua saburral, falta de piezas dentales
orofaringe no congestiva.
-Cuello: simtrico, no adenopatas, no presencia de ingurgitacin yugular
-Trax: excavado expansibilidad conservada, no presencia de tiraje intercostal.
-Corazn: ruidos cardiaco rtmicos hipofonticos, no soplos.
-Pulmones: expansibilidad disminuida, murmullo vesicular disminuido, no
presencia de ruidos sobre aadidos.
-Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpacin superficial y profunda,
ruidos hidroareos disminuidos.
-Extremidades: tono, fuerza y movilidad levemente disminuidos, no edemas,
pulsos distales presentes, llenado capilar menor de 3 segundos
- Ene: Glasgow 15/15, no signos de focalidad neurolgica

Exmenes Complementarios

Exmenes de Laboratorio al ingreso

LABORATORIO
11-04-2016

BIOMETRIA
HEMATICA

Recuento Leucocitario (WBC).........: 19.40

Recuento de glbulos rojos..............: 4.19
Hemoglobina (HGB)........................: 12.2
Hematocrito (HCT)..........................: 37.2
Volumen corp. medio (MCV................: 89
Hemoglobina Cospus Media (MCH)..: 29.1
Concen HB Corp. media (MCHC).....: 32.8
Recuento Plaquetas..........................: 406
Neutrfilos %...................................: 68.8
Linfocitos %.....................................: 23.1
Monocitos %.....................................: 7.2
Eosinfilos %....................................: 0.9
Basfilos %......................................: 0.0
12-04-2016

BIOMETRIA
HEMATICA

Recuento Leucocitario (WBC).....: 6.60

Recuento de glbulos rojos.........: 3.71
Hemoglobina (HGB)....................: 10.7
Hematocrito (HCT)......................: 32.6
Volumen corp. medio (MCV........: 88
Hemoglobina Cospus Media (MCH)..: 28.8
Concen HB Corp. media (MCHC).....: 32.8
Recuento Plaquetas..............: 282
Neutrfilos %.....................: 53.9
Linfocitos %.......................: 38.
Monocitos %......................: 6.4
Eosinfilos %.....................: 1.6
Basfilos %........................: 0.1
11-04-2016

VALOR REFERENCIAL

4.5 - 10
4.7 - 6.1
14 - 18
42 - 52
80 - 94
27 - 31.2
32 - 36
130 - 400
40 - 65
40.5 - 45.5
5.5 - 11.7
0.9 - 2.9
0.2 - 1
VALOR REFERENCIAL

4.5 - 10
4.7 - 6.1
14 - 18
42 - 52
80 - 94
27 - 31.2
32 - 36
130 - 400
40 - 65
40.5 - 45.5
5.5 - 11.7
0.9 - 2.9
0.2 - 1
VALOR REFERENCIAL

QUIMICA
SANGUINEA

QUIMICA
SANGUINEA

PERFIL
HEPATICO

GLUCOSA.........................:
87.80
UREA EN SUERO...................: 21.6
CREATININA......................:
0.6
12-04-2016
GLUCOSA.........................:
78.60
UREA EN SUERO...................: 18.4
CREATININA......................
: 0.5

VALOR REFERENCIAL

11-04-2016

VALOR REFERENCIAL

BILIRRUBINA TOTAL..................: 0.33

BILIRRUBINA DIRECTA..............: 0.21
BILIRRUBINA INDIRECTA...........: 0.13
AST (SGOT)..................................: 16
ALT (SGPT)..................................: 16
FOSFATASA-ALKALINA.................: 61
GAMA GT.........................: 28
AMILASA.......................: 138
LIPASA...........................: 205.2
12-04-2016

PERFIL
HEPATICO

BILIRRUBINA TOTAL..................: 0.30

BILIRRUBINA DIRECTA..............: 0.19
BILIRRUBINA INDIRECTA...........: 0.11
AST (SGOT)..................................: 14
ALT (SGPT)..................................: 15
FOSFATASA-ALKALINA.................: 59
GAMA GT.........................: 22
AMILASA.......................: 89
LIPASA...........................: 97.3

Gasometra
PH.................................: 7.484
PCO2............................: 30.0
PO2...............................: 64.3
BE...................................: -0.2
TCO2.............................: 23.0
GASOMETRIA
HCO3............................: 22.0
SAT. DE OXIGENO........: 93.9
NA..............................: 127.3
K.................................: 3.97

70 - 100
10 - 50
0.7 - 1.2
70 - 100
10 - 50
0.7 - 1.2

0 - 1.1
0.21 - 0.8
0 - 41
0 - 41
0 - 270
8 - 61
28 - 100
13 - 60
VALOR REFERENCIAL

0 - 1.1
0.21 - 0.8
0 - 41
0 - 41
0 - 270
8- 61
28 - 100
13 - 60

Uroanlisis

DENSIDAD..........................: 1.011
PH.......................................:7.0
NITRITOS.............................7.0
ELEMENTAL
Y
PIOCITOS...........................: 0.4
MICROSCOPICO
HEMATIES..........................: 0.5
BACTERIAS........................: 6.1
CELULAS EPITELIALES......: 0.3

COPRO

Coprolgico
COLOR .: AMARILLO
ASPECTO.: BLANDA
GRASAS......: +
FLORA BACTERIANA: AUMENTADA
LEVADURAS E HIFAS DE HONGOS: +
OTROS. : NEGATIVO
PMN. :NEGATIVO

Radiografa torcica
Botn artico prominente, signos indirectos de hipertensin pulmonar, hilios
engrosados, imagen radiopaca triangular de base pleural en base izquierda
presencia de infiltrado paracardaco bilateral.

Endoscopia gastrointestinal alta

-Esfago: mucosa sin patologa. Lnea Z a 30 cm de la ADS, 9 cm sobre el
pinzamiento. el saco herniario en amplio con pliegues y el fondo.
-Estmago: mucosa de antro y cuerpo con eritema parcelar moderado. no se
toma biopsias. cardias tipo IV de Hill.
-Duodeno: en el bulbo restos amarillentos en poca cantidad y una tablea. en la
unin con la segunda porcin la mucosa es congestiva con disminucin de la luz
en un 70%. no es posible avanzar a la segunda porcin.
Impresin diagnstica
Hernia hiatal grande
Gastropata eritematosa moderada de antro y cuerpo
Estenosis duodenal
Restos alimentarios en bulbo
Lista de Problemas:
1. Vmito postprandial
2. Dolor abdominal
3. Astenia
4. Alza trmica

5. Piel plida
6. Anemia normoctica Normocrmica
7. Esfuerzo miccional
8. Disminucin del chorro
9. Disuria
10. Leucocitosis: 19200
11. Neutrofilia: 68,8%
12. Amilasa de 138
13. Lipasa de 205
14. Rx trax presencia de infiltrado paracardiaco bilateral
Problema 1. Vmito + dolor abdominal + astenia + alza trmica + amilasa y
lipasa elevadas + leucocitosis con neutrofilia= hernia hiatal grande+
gastropata eritematosa moderada de antro y cuerpo + estenosis duodenal
S.1 Paciente y familiar refieren que hace aproximadamente 3 meses presenta
dolor abdominal tipo clico en epigastrio de intensidad progresiva con episodios
de hematemesis de poca cantidad alternando con vmito postprandial de
contenido alimentario, cuadro que se acompaa de pirosis, aumento en la
salivacin y astenia generalizada cuadro clnico que aproximadamente hace 36
horas se exacerba con alza trmica no cuantificada y con episodios de vmito
aumentados en intensidad y frecuencia motivo por el cual acude, al momento
paciente refiere no presentar nausea por 22 horas, no vmito, refiere leve dolor
en mesogastrio sin irradiacin, tipo continuo y astenia, realiza la deposicin hace
16 horas de caractersticas normales.
Problema 2. disminucin de chorro miccional + esfuerzo miccional +
nicturia y disuria= Hiperplasia prosttica benigna
S.2 Familiar de paciente refiere dificultad para orinar con disminucin del calibre
y fuerza del chorro urinario acompaado de nicturia en nmero de 3 ocasiones,
tenesmo vesical y disuria.
Problema 3. Radiografa de trax con infiltrado paracardaco bilateral=
Neumona adquirida en la comunidad
S.3 Paciente de 84 aos se realiza radiografa de trax donde se evidencia botn
artico prominente, signos indirectos de hipertensin pulmonar, hilios
engrosados, imagen radiopaca triangular de base pleural en base izquierda y
presencia de infiltrado paracardaco bilateral
Problema 4: Anemia normoctica Normocrmica
S.4 Paciente de 84 aos al que se le realizan exmenes de laboratorio en donde
encuentran: -hemoglobina (hgb). 12.2 y -hematocrito (hct). 37.2 y en un ltimo
control se encuentra: -hemoglobina (hgb): 10.7 y -hematocrito (hct): 32.6

PLAN TERAPUTICO
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Dieta lquida hiperproteica fraccionada en 5 tomas npo desde las 22 horas

CSV
Control de signos vitales
Dextrosa en solucin salina 1000ml pasar iv a 80ml/h
Butilescopolamina 20 mg iv prn
Omeprazol 40mg iv c/12h
7. Albendazol 400mg vo unica
8. Metoclopramida 10 mg iv prn
9. Serie esofagogstrica duodenal de control
10. Biometras de control
11. Eco abdominal
Indicaciones de urologa:
12. Tamsulosina 0,4 mg VO HS
13. Eco de prstata
Indicaciones de medicina interna
14. Perfil tiroideo
15. TAC de trax
16. ECOGRAFA de tiroides.
Exmenes Complementarios de acuerdo a las indicaciones
14-04-2016

BIOMETRIA
HEMATICA

Recuento Leucocitario (WBC).....: 5.80

Recuento de glbulos rojos.........: 3.88
Hemoglobina (HGB)....................: 11.2
Hematocrito (HCT)......................: 33.8
Volumen corp. medio (MCV........: 87
Hemoglobina Cospus Media (MCH)..: 29.0
Concen HB Corp. media (MCHC).....: 33.3
Recuento Plaquetas..............: 442
Neutrfilos %.....................: 58.6
Linfocitos %.......................: 30.6
Monocitos %......................: 7.9
Eosinfilos %.....................: 2.8
Basfilos %........................: 0.1

VALOR REFERENCIAL

4.5 - 10
4.7 - 6.1
14 - 18
42 - 52
80 - 94
27 - 31.2
32 - 36
130 - 400
40 - 65
40.5 - 45.5
5.5 - 11.7
0.9 - 2.9
0.2 - 1

14-04-2016
PERFIL
TIROIDEO

VALOR REFERENCIAL

TSH (HORMONA TIROESTIMULANTE)...: 1.76

T4 LIBRE........................: 1.50
ANTICUERPO ANTI-TIROPEROXIDA....: 40.72

0.4 - 4
0.932 - 1.71
5 - 34

Serie esofagogstrica duodenal

Luego de ingesta oral de contraste baritado se observa esfago de tamao,
ubicacin y peristaltismo normal en tercio proximal y medio, a tercio distal o
unin gastroesofgico se observa esfago dilatado con pliegues engrosados que
se llena con el contraste en forma irregular por probable masa tumoral o hernia
hiatal presente asociada, el estmago de capacidad adecuada con mucosa
conservada sin evidencia de lesiones expansivas, bulbo y marco duodenal de
caractersticas normales.
Impresin diagnstica: Engrosamiento irregular con dilatacin de esfago distal,
por probable masa tumoral y/o hernia hiatal
Tomografa abdominal:
Se evidencia un crecimiento moderado de la glndula prosttica y glndula
pancretica dentro de los lmites normales
Impresin diagnstica: Crecimiento prosttico + pncreas normal
Ecografa tiroidea
Se observa glndula tiroidea de textura heterognea, aumentada de tamao. El
lbulo derecho mide de largo 4.4 cm por 2.0 cm de ancho y por 1.4 cm de antero
posterior; con presencia de ndulos solidos de 12, 13 y 15 mm de paredes
calcificadas y probables adenomas. El lbulo izquierdo mide de largo 4.2 cm por
2.0 cm de ancho y por 2.0 cm de antero posterior con presencia de adenoma de
3.1 cm. El istmo mide 3 mm de contornos regulares.
Impresin diagnstica: Bocio nodular difuso

Resumen de evolucin y complicaciones:

Paciente de 84 aos con antecedentes de anemia, hiperplasia prosttica
benigna, hipoacusia bilateral que acude por dolor abdominal + vomito
postprandial + alza trmica + astenia: en paraclnicas se obtiene pcr de 24,
amilasa de 138, lipasa de 205.2, a la radiografa de abdomen presenta
borramiento de psoas derecho. Al momento familiar de paciente refiere mareo
postural, en exmenes se muestra disminucin de leucocitosis con leucocitos de
6600, neutrfilos de 53 %, etc. de 32,6, bh de 10,7 dando un cuadro de anemia,
en su estancia hospitalaria mantena nauseas que llegaban al vomito para lo cual
se realiz endoscopia digestiva alta dando diagnstico de estenosis duodenal y
hernia hiatal grande y se realiz serie gastroesofgica para confirmar diagnstico,
al momento el paciente se encuentra asintomtico con buena tolerancia gstrica
motivo por lo cual se decide el alta.

Indicaciones de alta
1. Alta ms indicaciones
2. Omeprazol 20 mg VO c/12h por 15 das luego 20 mg VO QD
3. Control por consulta externa de gastroenterologa en 1 mes
Indicaciones de urologa:
4. Tamsulosina 0,4 mg VO HS
5. Control por consulta externa de urologa
Diagnstico de ingreso:
- Dolor abdominal en estudio + hiperplasia prosttica benigna
Diagnstico de egreso:
- Hernia hiatal + hiperplasia prosttica benigna
Das de hospitalizacin:
- 4 das