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Universidad Autnoma de Baja California

Facultad de Enfermera
Ciclo escolar 2016-1

Proceso Enfermero aplicado a Paciente con retraso


de la recuperacin quirurgica
Asesor Clnico: Lic. Enf. Patricia Quiones Cedeo
Alumno: Cardenas Osorio Erik Jassiel
rea: Ciruga
Grado: 4to Semestre Grupo 121
Lugar y Fecha de Registro: Mexicali, B.C a 11 de mayo del 2016
CONTENIDO
Introduccin...............................................................................................................3
Justificacin...............................................................................................................4

Objetivo General........................................................................................................5
Objetivos Especficos.............................................................................................5
Historial Clnica..........................................................................................................6
Identificacin..........................................................................................................6
Antecedentes Heredo-Familiares..........................................................................6
Antecedentes Personales No Patolgicos.............................................................6
Antecedentes Personales Patolgicos..................................................................7
Antecedentes Ginecobstetricos.............................................................................8
Signos Vitales y Somatometria..............................................................................8
Padecimiento Actual...............................................................................................8
Exploracin Fsica......................................................................................................9
Habitus exterior......................................................................................................9
Piel..........................................................................................................................9
Cabeza, Cara y Cuello...........................................................................................9
Trax....................................................................................................................10
Abdomen..............................................................................................................10
Miembros Superiores e Inferiores........................................................................10
Sistema Musculo-Esqueltico..............................................................................11
Valoracin de las 14 Necesidades...........................................................................12
1.

Necesidad de Oxigenacin........................................................................12

2.

Necesidad de Nutricin e Hidratacin........................................................12

3.

Necesidad de Eliminacin..........................................................................12

4.

Necesidad de Moverse y Mantener una Buena Postura...........................13

5.

Necesidad de Descanso y Sueo..............................................................13

6.

Necesidad de Usar Prendas de Vestir Adecuadas....................................13

7.

Necesidad de Termorregulacin.................................................................13

8.

Necesidad de Higiene y Proteccin de la Piel...........................................14

9.

Necesidad de Evitar Peligros.....................................................................14

10.

Necesidad de Comunicacin......................................................................14

11.

Necesidad de Vivir segn Creencias y Valores.........................................15

12.

Necesidad de Trabajar y Realizarse..........................................................15


1

13.

Necesidad de Participar en Actividades Recreativas.................................15

14.

Necesidad de Aprendizaje..........................................................................15

INTRODUCCIN

Con el fin de aplicar y vincular los todos los conocimientos tericos-prcticos se


realizar el siguiente trabajo, en el cual se plasmar todo un proceso enfermero
aplicado a un paciente con una patologa real.
El proceso enfermero es una serie de pasos sistemticos los cuales los
enfermeros tiene que seguir para la realizacin de sus tareas. Dicho proceso es
benfico para todas las partes involucradas, tanto enfermero como paciente.
En la primera etapa, que es la VALORACIN, se recopilo, se analiz y se organiz
los datos, los cuales, fueron obtenidos mediante diversos medios, como; la historia
clnica, el examen fsico y la valoracin de las 14 necesidad de Virginia
Henderson. Despus, los datos ya recopilados se organizaron en datos de
dependencia e independencia. Estos datos nos ayudaran a saber cules sern las
medidas que se tomaran para elaborar los planes de cuidados que se le brindara
el paciente.
En la tercera, cuarta y quinta etapa (planeacin, ejecucin y evaluacin,
respectivamente)

se

realizaron

los planes de

cuidados,

incluyendo

los

diagnsticos NANDA, los resultados NIC Y las intervenciones NOC. Al obtener


estos datos podremos empezar a darle los cuidados pertinentes segn la
patologa del paciente.

JUSTIFICACIN
Se realiz este Proceso Enfermero para as poder ratificar y unir el conocimiento
terico logrado en semestres anteriores con las Prcticas Clnicas, las cuales se
llevan a cabo en un medio hospitalario con pacientes reales y con patolgicas
reales.

La implementacin del P.A.E. en las Prcticas Clnicas es de suma y vital


importancia ya que la utilizacin de este mtodo har que nuestros deberes se
simplifiquen y que nuestros pacientes tengan una atencin personalizada para as
poder mejorar su salud y dar un buen servicio enfermero.

OBJETIVO GENERAL
Realizar un Proceso de Atencin de Enfermera a un paciente en el campo clnico
para as poder brindar los cuidados de enfermera de una manera eficiente,
personalizada, humanista y de calidad.

OBJETIVOS ESPECFICOS

Valorar el estado de dependencia del paciente mediante la exploracin

fsica y entrevista.
Identificar las intervenciones adecuadas segn las necesidades afectas

mediante la utilizacin de la taxonoma NANDA.


Evaluar la evolucin que tuvo el paciente acorde con las intervenciones
realizadas en l/ella.

HISTORIAL CLNICA
IDENTIFICACIN
Nombre: V.R.M.E

Fecha: 2/Mayo/16

Edad: 49

aos
Fecha de Nacimiento: 31/dic/66

Sexo:

Femenino
Edo. Civil: Viuda

Religin:

evanglica
Fuente: Directa.

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Abuelo Paterno: Finado. Desconoce Madre: Finado. Causas naturales.
motivo
Abuela Paterna: Finado. Desconoce Cnyuge: Finado. Desconoce motivo.
motivo
Abuelo Materno: Finado. Desconoce Hijos: 5 hombres. Aparentemente
motivo

sanos.

Abuela Materna: Finado. Desconoce


motivo
Padre: Finado. Infeccin en Rin.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS.


Lugar

de

Nacimiento: Tiempo de residir en la Escolaridad:

Mexicali, Baja California.

ciudad: toda su vida.

Ejercicio: niega realizar Trabajo:


algn tipo de ejercicio.

no trabaja.

Primaria

terminada.

actualmente Alimentacin
Alimentacin: alude comer 3
veces al da.

Higiene Personal

Vacunas:

Vivienda:
6

Frecuencia de bao:

1 No

vez al da.

recuerda

haber No. recamaras: 1.

sido vacunado.

No. personas que la habitan:

Cambio de ropa: todos

3.

los das.

Material

Aseo dental: todos los

ladrillo.

das

Piso: cemento.

de

construccin:

No. ventanas: 2.
Servicios

pblicos:

domicilio

cuenta

su Toxicomanas

Mascotas/animales:

con Niego tener alguna

no

cuenta con mascotas-

todos los servicios.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS


Enfermedades

de

la Adolescencia:

niez: desconoce dato.

padeci ninguna.

Cardiaca/respiratoria: No Tuberculosis:
padece/no ha padecido.

No E.T.Ss:
No

No

padece

ninguna.
la Neoplasias: Se extirpo

padece/no ha padecido.

tumor

maligno

del

intestino delgado.
Urolgicas:

No Neuropatas:

padece/no ha padecido.
Metablicas:

No Endocrinas:

padece/no ha padecido.

No

padece/no ha padecido.

No Infecciosas: Niega haber Fracturas: No padece/no

padece/no ha padecido.

padecido alguna.

ha padecido.

Accidentes/quemaduras:

Alergias: Ninguna.

Transfusiones:

no ha padecido.

niega

haber sido transfundida.

Cirugas previas: Laparotoma Exploradora.

ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS
Menarca: 14 aos.

Menstruacin: no la presenta desde los


primeros sntomas de su patologa.

Gestas, partos, abortos, cesreas:

Mtodos anticonceptivos:
7

5, 2, 1, 2.
Menopausia: niega ser menopasica.

SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRIA


TA: 100/60 mm/Hg.

FC: 28 latidos x minuto.

Peso y Talla.: 65 Kg. 1,65 cm

FR 21 respiraciones x minuto.

Temperatura: 39.3 C.

PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente de 49 aos de edad la cual llega al servicio de urgencias debido a dolor
abdominal y vomito. El 13 de abril del presenta ao se decide realizar laparotoma
exploradora donde se encontr tumor maligno que se encuentro en tercera porcin
del colon. Se realiza reseccin de 1.5 metros de intestino delgado y colon
ascendente se realiza ileostoma, se coloca drenaje Saratoga. Se cierra y lava
ileostoma, pero se realiza colostoma en la cual se coloca drenaje tipo Saratoga.

EXPLORACIN FSICA
HABITUS EXTERIOR
8

Paciente femenina con apariencia mayor a la cronolgica. Se encuentra consiente


y cooperativo. Se encuentra limpia. Su piel se encuentra hidratada, con arrugas
por la edad y lentigo senil en el dorso de las manos. Se encuentra acostado en
camilla, tiene poca libertad para moverse. Expresa dolor y disconfort.

PIEL
Piel blanca, generalmente uniforme, aunque hay lentigo senil en el dorso de las
manos. Cuenta con buena hidratacin cutnea. Con arrugas por la edad. En rea
abdominal se encuentra herida quirrgica. Humedad normal en los pliegues
(axilas, ingle). Presenta baja temperatura en las manos, mas no en el resto de la
piel. Con mnimo vello corporal. Sin pediculosis. Uas de tamao largo, con
presencia de suciedad, color de la matriz ungueal rosa plido. Con buen relleno
capilar. No presenta erupciones, ni ulceras por decbito.

CABEZA, CARA Y CUELLO.


Paciente Normocefala, frente pronunciada, sin protuberancias ni depresiones.
Cabello canoso y lacio, tiene longitud por debajo de su hombro. Facciones y
expresiones faciales simtricos. Pupilas isocoricas. Hay foto sensibilidad.
Pabelln auricular con misma coloracin al resto del cuerpo. Pabellones
simtricos, vuelven a su lugar al manipularlos. Conducto auricular externo sin
alteraciones, con presencia abundante de cerumen. Membrana timpnica intacta.
Nariz simtrica y pronunciada, tabique nasal sin deformacin aparente. Conductos
nasales, con vellosidad y sin mucosidad. Labios de color rosa plido, delgados,
con presencia de mala hidratacin, movimientos de labios normales y simtricos.
Cuanta con toda su dentadura, encas rosadas y sin presencia de dolor. La lengua
se encuentra rosada con una capa blanquecina, y sin lesiones. Capaz de
hiperextender y flexionar cuello, ganglios linfticos no palpables.

TRAX
Trax simtrico. Movimientos torcicos normales al inhalar y exhalar. Costillas y
esternn palpables. Columna vertebral aparentemente recta. Pared torcica sin
protuberancias ni convexidades. No se encuentran lesiones. Ruidos respiratorios
normales, sin estertores ni sibilancias.

ABDOMEN
Con presencia de abdomen globoso por panculo adiposo. Sin presencia de
ascitis. Refiere dolor al palpar abdomen. Cuenta con herida quirrgica en la parte
medial del abdomen, la parte superior de la herida se encuentra en vas de
curacin por prima intencin, ms sin en cambio la parte inferior hay decencia de
herida la cual se encuentra con eritema en periferia, con presencia de inflamacin
y secrecin purulenta verdosa, la cual puede indicar infeccin. Sin presencia de
estras. rea genital con presencia de abndate vello pbico, labios sin lesiones,
sin olores ftidos.

MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES


Miembros inferiores no presentan ninguna lesin ni edema, sin presencia de
celulitis. Miembros superiores aparentan simetra.

SISTEMA MUSCULO-ESQUELTICO

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Msculos sin aparente atrofia. Sin alguna contractura. Presenta misma fuerza en
ambos lados del cuerpo. Movimientos coordinados y suaves. No hay
deformaciones esquelticas. Hay presencia de reflejos. Sin espasmos ni
movimientos involuntarios.

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VALORACIN DE LAS 14 NECESIDADES


1. NECESIDAD DE OXIGENACIN
Niega ser fumadora. refiere de una frecuencia respiratoria de 20X I. Con presencia
de bradipnea. No refiere taquipnea, disnea o apnea. Desconoce tcnicas para
mejorar la respiracin, aunque expresa que la manera correcta de respirar es
mediante la inhalacin por nariz y exhalacin por la boca. Menciona que la
temperatura de sus extremidades es igual que a la del resto de su cuerpo. No se
escuchan estertores ni sibilancias. Patrn de respiracin normal. Niega tener una
patologa cardiorrespiratoria. Sin fatiga al hablar o realizar alguna actividad.

2. NECESIDAD DE NUTRICIN E HIDRATACIN


Cuenta con todos sus dientes. Actualmente no se encuentra en ayuno. Expresan
no necesitar de nadie para poder alimentarse. No refiere ninguna enfermedad del
aparato digestivo, pero dice que desde que tiene colostoma come menos. El
paciente niega tener algn trastorno de la alimentacin. Alude que no tiene
alergias hacia algn alimento o medicamento. Comenta que lo ltimo que comi
hace 24 horas fue; para el desayuno, arroz con huevo, para el almuerzo,
espagueti con carne y para la cena carne con nopal y verduras. Hace saber que
toma 1 litro de agua al da. Desconoce cules son las necesidades nutricionales
que requiere segn su edad.

3. NECESIDAD DE ELIMINACIN
Orina con una frecuencia de 5 veces al da, con un color amarillo claro. No
presenta ninguna sintomatologa urinaria. Las defecaciones las lleva a cabo
mediante la colostoma, por lo regular son liquidas y con un color verdoso.

12

Menciona que no le gusta tener colostoma por qu se siente incmoda y poco


higinica.

4.

NECESIDAD

DE

MOVERSE

Y MANTENER

UNA BUENA

POSTURA
Niega realizar algn tipo de ejercicio. Considera que lleva una vida sedentaria. Se
le difunta deambular libremente debido a su herida quirrgica y la colostoma. Dice
estar 8 horas de pie al da, 4 horas sentado y 10 horas acostado mientras duerme.
Dice que en ocasiones se siente cansado para llevar acabo sus actividades
rutinarias.

5.

NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEO


Menciona dormir 9 u 10 horas. No tiene siestas durante el da. Comenta que antes
de ser hospitalizado dorma con su cnyuge. Alude que estar hospitalizado no
disturba su sueo. Logra conciliar el sueo en 15 o 20 minutos.

6. NECESIDAD DE USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS


Comenta que usa vestimenta segn el clima. Menciona que la vestimenta que usa
no tiene ningn significado en especial y que a veces tiene dificultad para vestirse
debido a la herida quirrgica y la colostoma. Expresar sentirse cmodo con la
temperatura ambiente que tiene el hospital.

7. NECESIDAD DE TERMORREGULACIN
Tiene una temperatura corporal de 38.3 o, la cual indica fiebre. Comenta que en
verano usa de abanico para soportar las altas temperaturas. Expresa que es difcil
para ella adaptarse a los cambios bruscos de temperatura.
13

8. NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIN DE LA PIEL


Hace constar que toma una ducha diaria. Menciona lavarse las manos despus de
ir al bao, antes de comer y cada vez que siente que las manos las tiene sucias.
Niega requerir ayuda para ducharse. Tez morena, con signos de envejecimiento,
con litigio senil en las manos. En el rea del cuello cuenta con tres verrugas. Uas
intactas. Buen relleno capilar al presionar la ua. Cuenta con herida quirrgica en
la parte medial del abdomen, la parte superior de la herida se encuentra en vas
de curacin por prima intencin, ms sin en cambio la parte inferior hay decencia
de herida la cual se encuentra con eritema en periferia, con presencia de
inflamacin y secrecin purulenta verdosa, la cual puede indicar infeccin.

9. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS


Se encuentra desesperada ya que est esperando ser dada de alta. Expresa tener
dolor en el rea de la herida. No recuerda si tiene esquema de vacunacin
completo. Comenta que en su y hogar no se encuentran ningunas medidas de
prevencin de accidentes. Expresa que no es de las personas que sean chequeos
peridicos, prolonga las visitas al hospital/medico.

10. NECESIDAD DE COMUNICACIN


No refiere limitacin alguna para comunicarse. Comenta que su familia est
conformada por sus hijos y ella. Sus hijos son los que viven con ella. Dice estar
satisfecha con su vida sexual.

14

11. NECESIDAD

DE

VIVIR

SEGN

CREENCIAS

VALORES
Expresar ser cristiana evanglica y que la religin es una parte muy arraigada en
su familia. Manifiesta que su no hay interferencias para que pueda vivir segn su
fe.

12. NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE.


Hace notar que era ella que provea en su casa y desde que est hospitalizada no
ha podido trabajar y que por ende no ha tenido ningn ingreso econmico.
Expresa que su trabajo no es estresante pero que le trae satisfaccin y que la
remuneracin econmica que obtiene no es suficiente para cubrir sus necesidades
bsicas.

13. NECESIDAD

DE

PARTICIPAR

EN

ACTIVIDADES

RECREATIVAS
Alude que en sus tiempos libres le gusta ver la tv, pero desde que est
hospitalizada no ha podido hacerlo.

14.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE

Alude no tener inters de aprender sobre su actual estado de salud y como


mejorar esta.

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