Versin: 2.

0 ( actualizacin)

Protocolo de Referencia y Contrarreferencia

Pginas: 25

Depresin en personas de 15 aos y ms

Elaboracin : Agosto 2011
Vigencia: 3 aos








Protocolo de Referencia y
Contrarreferencia
Depresin
en personas de 15 aos y ms






Autores de la Elaboracin

Dr. Manuel Flores

Sra. Dania Cabrera

Sra. Alejandra Garca

Dra. Sandra Jimnez

Equipo Salud Mental Cesfam

Rahue Alto

Dra. Ana Seplveda

Mdico Jefe Servicio de Psiquiatra Hospital Base

Osorno
Psicloga Unidad Salud Mental, Subdepto.
Atencin Sanitaria Servicio Salud Osorno
Jefa Centro Salud Mental Comunitaria C.R.
Psiquiatra y Salud Mental Hospital Base Osorno
Mdico Familiar Depto. Salud Ilustre Municipalidad
de Osorno
Depto. Salud Ilustre Municipalidad de Osorno
Mdico Referente Continuidad Asistencial,
Subdepto. Atencin Sanitaria Servicio Salud
Osorno


INDICE




1. Objetivos

2. Alcance

3. Documentacin de Referencia

4. Responsables de la Ejecucin

5. Definiciones

6. Distribucin

7. Responsabilidad de los Deptos. o Unidades

8. Introduccin

9. Manejo Clnico ante Sospecha Depresin

10. Derivacin a Especialidad

11. Tratamiento

10

12. Seguimiento

12

13. Flujogramas

13

14. Tablas

21

15. Hoja de Traslado

23

16. Indicador de Pertinencia en la Referencia

24

17. Autorizacin del documento

25
























OBJETIVO
Esta gua es una referencia para la atencin de los pacientes con sospecha diagnstica de
Depresin en personas de 15 aos y ms.
Sus objetivos son:

Construir una herramienta de apoyo para mejorar la referencia y contrarreferencia ante

la sospecha diagnstica de Depresin en personas de 15 aos o ms, elaborando
flujogramas de acciones para los distintos niveles de atencin en la Red Asistencial.

Contribuir a que las personas afectadas por Depresin reciban una atencin de salud
de la mejor calidad posible y en una modalidad costo-efectiva.

Detectar en forma activa personas en grupos de riesgo para desarrollar depresin, y su

aparicin como comorbilidad psiquitrica, teniendo presente las diferencias de gnero e
interculturales en la aparicin de la enfermedad.

Disminuir las complicaciones de la depresin y prevenir su cronicidad, mediante la

deteccin precoz y el tratamiento oportuno , continuo , eficiente y considerando las
particularidades de gnero e interculturales, basado en las recomendaciones emanadas
de la evidencia.

Favorecer el uso racional de recursos mediante las recomendaciones de las

intervenciones ms costo-efectivas para el tratamiento de personas de 15 aos y ms
con depresin.
ALCANCE

Este documento aborda la atencin de personas de 15 aos y ms con depresin

(poblacin objetivo), en todos los niveles de atencin de salud de nuestra Red
Asistencial.

Establece recomendaciones para el manejo tanto de la Depresin leve, moderada y

grave.

Las presentes recomendaciones estn dirigidas a mdicos generales o especialistas y

otros profesionales del nivel primario y secundario de atencin de la Red Asistencial del
Servicio de Salud Osorno.

DOCUMENTACIN DE REFERENCIA

MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica TRATAMIENTO DE PERSONAS CON

DEPRESIN. Santiago: MINSAL, 2009
RESPONSABLES DE LA EJECUCIN

Profesionales Mdicos generales, Mdicos familiares o Mdicos especialistas y otros

profesionales del nivel primario y secundario de atencin de la Red Asistencial del Servicio de
Salud Osorno.




DEFINICIONES
Glosario de Trminos :
CIE-10
FDA
GES
GHQ12
ISRS
T3
T4
TB
TCC
TEC
TIP
TSH

Clasificacin Internacional de Enfermedades, Dcima Versin

Food and Drugs Administration del Departamento de Salud y
Servicios Humanos de Estados Unidos.
Garantas Explcitas en Salud
Cuestionario de Salud General de Golberg (General Health
questionnaire) Versin de 12 preguntas.
Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina (
Antidepresivos )
Triyodotironina
Tiroxina
Trastorno Bipolar
Terapia Cognitivo Conductual
Terapia Electroconvulsivante
Terapia Interpersonal
Hormona Estimulante del Tiroides (Tirotropina)

DISTRIBUCIN


Nivel Primario
Direccin de Departamentos Salud Municipal
Direccin de Hospitales comunales
Direccin de Establecimientos Atencin Primaria Salud ( Cesfam, Cecof, Postas de
Salud Rural y Estaciones Mdico Rurales)
Box Mdico o Clnico de los distintos Establecimientos
Servicios de Urgencia ( Servicio Atencin Primaria Urgencia, Servicio Urgencia Rural)
Nivel Secundario
Direccin de Hospital Base Osorno
Servicio de Psiquiatra en Centro Salud Mental dependiente del Hospital Base Osorno
Centro de Salud Mental Comunitaria
Servicio de Urgencia de Hospital Base Osorno

RESPONSABILIDAD DE LOS DEPTOS/ UNIDADES ENCARGADAS

Direcciones de Establecimientos de Atencin Primaria Salud

Servicio de Psiquiatra ( Centro Salud Mental ) dependiente del Hospital Base Osorno
Centro de Salud Mental Comunitaria
Direccin Hospital Base Osorno
Direccin de Servicio de Salud Osorno







INTRODUCCIN

La Depresin es una alteracin patolgica del estado de nimo que puede presentarse en
cualquiera de las etapas del ciclo vital, y que se caracteriza por un descenso del humor,
acompaado de diversos sntomas y signos que persisten por a lo menos 2 semanas.
Los sntomas se relacionan con tres alteraciones vivenciales centrales: en el nimo, en el
pensamiento y en la actividad.
Los cambios anmicos incluyen tristeza y /o irritabilidad, con una prdida de inters en
actividades hasta entonces queridas.
Los cambios cognitivos se centran en pensar ineficiente, con gran autocrtica.
Desde el punto de vista conductual, las personas deprimidas se tornan menos activas, aunque
esto puede ser ocultado por la presencia de ansiedad o agitacin.

Cabe recordar que la Depresin en personas de 15 aos y ms es GES AUGE.



MANEJO CLNICO
ANTE SOSPECHA DE DEPRESIN
Tamizaje:
z
Aplicar el Cuestionario de salud general de Golberg (GHQ12) a consultantes en el
sistema de salud de 15 aos y ms.
z
Aplicar la Escala de depresin posparto de Edimburgo a todas las mujeres en el 2 y 6
mes posterior a parto.
z
Aplicacin de Escala de Depresin Geritrica de Yesavage en Adultos Mayores en el
EFAM
z
Aplicacin Escala de Riesgo Suicida de Beck
Sospecha Diagnstica:
z
Ante la sospecha de Depresin, por tamizaje positivo , consulta espontnea o
presencia de varios factores de riesgo, derivar a mdico general o mdico de familia
para la confirmacin diagnstica.
Factores de Riesgo para Depresin
z
z

z
z
z
z
z

z
z
z
z

Historia familiar de depresin.

Eventos biogrficos traumticos
sufridos en la infancia
(antecedentes de abuso fsico
y/o sexual).
Prdida de un ser querido en
los ltimos 6 meses.
Problemas en una relacin
personal.
Conflicto familiar severo.
Violencia intrafamiliar y/o
violencia de pareja.
Cambio significativo en la vida
o cualquier situacin estresante
en la vida.
Separacin conyugal en el
ltimo ao.
Prdida del trabajo en los
ltimos 6 meses.
Gnero femenino.
Vivencia de Discriminacin
social por pertenecer a
minoras tnicas o sexuales.

z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z

Enfermedad fsica o dolor,

crnicos.
Discapacidad psquica o fsica,
personal o de familiar.
Abuso de alcohol y/o drogas.
Vivir solo/a.
Parto reciente o vive con hijo
menor de 6 aos.
Escasa participacin y apoyo en
red social.
Prdida de la madre ( antes de los
11 aos).
Antecedente de suicidio en la
familia.
Episodio depresivo anterior.
Alteracin del sueo en adultos
mayores.
Conflicto laboral severo (con dao
de autoestima).
Problemas econmicos.

Evaluacin Diagnstica:
z
Aplicacin de los criterios CIE-10 por mdico general o mdico de familia para
diagnstico de los distintos tipos de trastornos depresivos.
z
Evaluacin de los factores de gnero en el diagnstico de los trastornos depresivos.
z
Evaluacin y diagnstico de co-morbilidad psiquitrica.
z
Una vez confirmado ingresar al SIGGES.



Diagnstico diferencial
z
Realizar diagnstico diferencial con enfermedades somticas y mentales.
z
Solicitar hemograma, glicemia ,T3 ,T4 y TSH para descartar otros trastornos o
enfermedades que puedan presentar sntomas depresivos y otros exmenes segn
criterio mdico como pruebas hepticas, nitrgeno ureico, creatininemia, electrolitos
plasmticos, perfil lipdico, electrocardiograma, electroencefalograma, screening de
drogas, TAC de cerebro, test psicolgicos.
z
De los Exmenes anteriormente mencionados, Atencin Primaria
solicitar :
hemograma , glicemia , TSH , pruebas hepticas , nitrgeno ureico , creatininemia ,
electrolitos plasmticos y perfil lipdico.
A) Sistema Nervioso :
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z

B) Endocrinopatas,
Metabolopatas y
Enfermedades Carenciales:

Enfermedad de Parkinson
Esclerosis mltiple
Epilepsias
Parlisis supranuclear
Corea de Huntington
Miastenia gravis
Hidrocefalia normotensiva
Demencias
Accidentes vascularesenceflicos
Hemorragia subaracnoidea
Traumatismo craneoceflico
Otras afecciones degenerativas
Enfermedad de Wilson
Tumores del SNC
Migraas
Narcolepsia
Apnea obstructiva del sueo

z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z

D) Enfermedades reumticas y
sistmicas:

C) Enfermedades infecciosas:
z

Virales: encefalitis, hepatitis,

mononucleosis infecciosa, gripe,
VIH.
Bacterianas: tuberculosis, fiebre
tifoidea, urogenitales,
enfermedad de Lyme.

z
z
z
z

E) Enfermedades
Gastrointestinales:
Enfermedad de Crohn

Artritis reumatoidea
Lupus eritematoso
Arteritis de la temporal
Sndrome de Sjgren

F) Neoplasias
Cncer de pncreas

G) Enfermedades
Cardiopulmonares

I) Intoxicaciones:
Plomo, benceno, mercurio, bismuto,
quinina, monxido de carbono.

H) Enfermedades renales y uremia

Hiper/ hipotiroidismo
Enfermedad de Cushing
Enfermedad de Addison
Hiper/hipoparatiroidismo
Hipoglicemia
Anemia
Diabetes
Hiperprolactinemia
Sndrome adiposo genital
Hiperaldosteronismo
Porfiria
Sindrome de Klinefelter
Hipovitaminosis B12
Dficit de acido flico
Dficit de niacina (pelagra)



DERIVACIN A ESPECIALIDAD
DERIVACIN A ESPECIALISTA:
Derivar a equipo especializado a las personas que presentan los siguientes diagnsticos:
A) Episodio depresivo grave con sntomas psicticos:
Presencia de alucinaciones, ideas delirantes, enlentecimiento psicomotriz o estupor que
imposibilitan las actividades sociales ordinarias.
B) Episodio depresivo actual en trastorno bipolar:
z
El trastorno bipolar se caracteriza por el antecedente de 1 mas episodios en los
cuales el humor y los niveles de actividad de la persona han estado significativamente
elevados con aumento de energa y actividad (hipomana y mana), alternados o no con
otros de humor bajo y disminucin de energa y actividad (depresin).
z
Ante la ausencia de antecedentes de hipomana o mana, orientar a bipolaridad la
presencia actual de un episodio depresivo mayor con alguna de las siguientes
caractersticas:
de brusca instalacin,
de presentacin muy precoz (antes de los 16 aos),
con sintomatologa atpica (hiperfagia, hipersomnia, aumento de la
lbido),
con sintomatologa psictica (en especial no congruente con el estado del
nimo), y/o
con antecedentes familiares de primer grado de trastorno bipolar.
C) Episodio depresivo con alto riesgo suicida:
En todo paciente que est cursando con una depresin mayor se deber efectuar la
cuidadosa valoracin del riesgo suicida, precisando:
1. Magnitud de la ideacin suicida.
2. Gravedad de la tentativa autoltica.
3. Factores epidemiolgicos (sociodemogrficos) de riesgo.

1. Magnitud de la ideacin suicida: Clasificacin de las ideaciones suicidas

Riesgo leve: solo ganas de morir , sin plan (ideas suicidas)
Riesgo moderado: ganas de morir con esbozo de planificacin (intencin suicida)
Riesgo grave: decisin de morir, con planificacin exhaustiva para su concrecin, con
mtodo (planes suicidas).
2. Gravedad de la tentativa autoltica:
Se considera que un intento suicida es severo cuando existe:
Impacto mdico-quirrgico serio.
Alta Letalidad del mtodo: Se debe diferenciar en su evaluacin:
1) Valoracin objetiva: Presencia de mtodo de elevada letalidad (intento de
ahorcamiento, uso de arma de fuego, gas o venenos, salto de altura,
precipitacin, ahorcamiento).
2) Valoracin subjetiva: creencia del paciente en la eficacia del medio.



Alta intencin suicida: premeditacin, bsqueda de aislamiento o soledad, bsqueda

de la muerte, ocultamiento o negacin del intento, persistencia de la ideacin autoltica
tras el fallo.

3. Factores epidemiolgicos (sociodemogrficos) de riesgo suicida:

Factores
sociodemogrficos

Bajo riesgo suicida

Alto riesgo suicida

Edad

Menor de 40 aos

Mayor de 60 aos

Sexo

Mujer

Hombre

Religin

Creyente

No creyente

Estado civil

Casado

Viudo, Separado

Situacin Laboral

Activo

Cesante, jubilado

Aislamiento social

No

Salud

Buena

Mala

Acontecimientos vitales
adversos

No

D) Depresin refractaria:
Cuando se dan los siguientes requisitos:
1) Tratamiento secuencial con altas dosis de 2 antidepresivos diferentes por un mnimo
de 4 semanas cada uno, adems de consejera individual e intervencin psicosocial
grupal por un mnimo de 4 sesiones cada una.
2) Tratamiento secuencial con altas dosis de 2 antidepresivos diferentes por un mnimo
de 4 semanas cada uno, adems de psicoterapia cognitivo conductual o
interpersonal por un mnimo de 8 sesiones.
3) IMPORTANTE: asegurarse que la adherencia al tratamiento por parte del
paciente ha sido correcta.









De acuerdo a GES , paciente con Depresin Grave con complicaciones ( alto riesgo
suicida , con sntomas psicticos , con trastorno bipolar o refractariedad ) tiene acceso a
consulta por Especialista ( Psiquiatra) dentro de los 30 das desde la derivacin de
Atencin Primaria de Salud .
La derivacin a Especialidad debe ser Asistida , es decir que mientras paciente espera
ser evaluado por especialista , Atencin Primaria inicie tratamiento e intervenciones
necesarias.






TRATAMIENTO

Consideraciones Generales del Tratamiento:

Tratamiento de los episodios depresivos leve, moderado y grave a cargo de mdico

general o mdico de familia, en conjunto con otros profesionales del equipo de salud
general, con el apoyo de consultoras de salud mental realizadas por especialistas.
Considerar aspectos de equidad de gnero en el tratamiento de mujeres con depresin.
Aplicar estrategias para mejorar adherencia a tratamiento de depresin, con
psicoeducacin, seguimiento telefnico, visitas domiciliarias, participacin de familias y
grupos de autoayuda.
Las diferentes intervenciones para el tratamiento de la depresin deben estar
estructuradas en un programa de atencin y aplicarse a cada persona a travs de un
plan individual de tratamiento integral.
Para elaborar el plan individual de tratamiento integral se debe realizar una evaluacin
integral de la situacin de salud y de vida de la persona, la que incluye diagnstico
psicosocial, evaluacin psicolgica segn las caractersticas del cuadro clnico y
evaluacin interdisciplinaria.

Intervenciones Psicosociales:

La consejera, la intervencin psicosocial grupal y la psicoeducacin son

recomendables para todas las personas con depresin, tanto adolescentes como
adultos.
Indicar programas estructurados de actividad fsica en personas con depresin leve y
moderada.
Indicar la participacin de personas con trastornos depresivos en grupos de autoayuda.
Usar terapia cognitivo-conductual o terapia interpersonal en conjunto con antidepresivos
en episodios depresivos graves, preferentemente con una mirada sistmica..

Tratamiento Farmacolgico:
z
z
z
z

z
z

Utilizar como medicamento de 1 lnea en episodio depresivo moderado y grave, un

antidepresivo ISRS.
En adolescentes con depresin moderada, usar fluoxetina en dosis inicial de 10 mg
diarios, aumentando gradualmente hasta mximo 40 mg da, segn respuesta.
Los antidepresivos tricclicos se usan como 2 o 3 lnea en depresiones refractarias,
debido al alto riesgo de reacciones adversas y complicaciones graves en sobredosis.
En depresiones refractarias se debe optimizar dosis o cambiar de antidepresivo, y/ o
potenciar con litio, liotironina o un 2 antidepresivo.( en Arsenal Farmacolgico de
Atencin Secundaria tienen litio , liotironina)
En episodios depresivos de trastornos bipolares, los estabilizadores del nimo como
litio, lamotrigina y cido valproico, estn indicados como 1 lnea.( indicados en nivel
Secundario de Atencin)
Los siguientes medicamentos estn contraindicados en el 1 trimestre del embarazo:
paroxetina, benzodiazepinas , litio, carbamazepina y cido valproico.
Cuando sea necesario el tratamiento farmacolgico de la depresin en el embarazo, los
ISRS, con excepcin de la paroxetina, deben ser los frmacos de 1 lnea.



Terapia Anticonvulsivante bajo anestesia ( indicado por Especialistas) :

La terapia anticonvulsivante (bajo anestesia) se recomienda como ltima lnea para

depresiones en adultos y adolescentes refractarias a tratamientos psicofarmacolgicos
de 3 lnea, que han sido bien llevados, y por plazos y dosis tiles y segn el esquema
escalonado indicado por las presentes normas.
Excepcin a lo anterior pudieran ser episodios depresivos de riesgo vital inminente
para el paciente, tales como estupor depresivo o depresin mayor psictica con alto
riesgo suicida, en los que, dependiendo de cada caso en particular, pudiera indicarse la
terapia electroconvulsiva de primera o segunda lnea.

Tratamiento de la Depresin durante el Embarazo y Postparto:

z
z
z

Iniciar con opciones teraputicas no farmacolgicas (intervencin ambiental y

psicoterapia).
Evitar en lo posible el uso de antidepresivos durante las primeras 12 semanas de
gestacin.
Indicar ISRS (excepto la paroxetina), cuando sea necesario incluir farmacoterapia en el
tratamiento de la depresin durante el embarazo y lactancia.

Tratamiento del episodio depresivo leve y de la distimia ( Flujograma n 1 ):

a)
b)
c)
d)
e)

Consejera.
Intervencin psicosocial grupal.
Psicoeducacin.
Programa Estructurado de Actividad Fsica.
Grupos de autoayuda.

Tratamiento del episodio depresivo moderado ( Flujograma n 2 ):

z
z
z
z
z
z

Incluye los tipos de intervenciones descritos en la depresin leve y adems se agrega el

uso de medicamentos antidepresivos.
Fluoxetina 20 mg a 60 mg da.
Sertralina 50 mg a 100 mg da.
Venlafaxina 75 mg a 225 mg da
Se recomienda no usar antidepresivos tricclicos (en tratamiento realizado por no
especialistas) por mayor riesgo de reaccin adversa medicamentosa y complicaciones.
Uso de benzodiazepinas en casos de sntomas de ansiedad importante y/o trastorno del
sueo persistente, por perodos de 3 a 6 semanas.

Tratamiento del episodio depresivo grave ( Flujograma n 3 ):

z

Incluye tanto las intervenciones descritas para la depresin leve como los
antidepresivos descritos para el tratamiento de la depresin moderada, y adems se
debe agregar psicoterapia (terapias cognitivo-conductual e interpersonal).



Tratamiento de la depresin refractaria ( Flujograma n 4 ):

Estrategias biolgicas a considerar:
z
Optimizar dosis de antidepresivos
z
Cambio a un antidepresivo diferente : tricclicos
z
Potenciacin con litio ( uso en nivel Secundario de Atencin )
z
Potenciacin con hormona tiroidea : liotironina o triyodotironina
z
Combinacin de 2 antidepresivos y potenciacin con antipsicticos atpicos ( uso en
nivel Secundario de Atencin).
z
Tratamiento anticonvulsivante ( indicacin y Tratamiento por Especialista )
Indicaciones de hospitalizacin de personas con alto riesgo suicida :
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z

Elevada intencin suicida

Ideacin suicida severa con intentos de suicidio con alta letalidad y/ o utilizacin de
mtodo violento (ahorcamiento, arma de fuego, etc.)
Intento de suicidio ampliado con homicidio de hijos y cnyuge, pacto suicida.
Uso de ms de un mtodo simultneamente.
Intentos suicidas repetidos en lapso ms bien breve.
Motivacin altruista.
Ideacin suicida post intento, con reafirmacin y/o decepcin frente a la sobrevida.
Rechazo de ayuda.
Imposibilidad de establecer una alianza teraputica.
Escasa red de apoyo psicosocial.

SEGUIMIENTO Y ALTA
Seguimiento:
z

Toda persona tratada por depresin, independientemente de la gravedad de la misma,

debe recibir seguimiento por a lo menos 6 meses, contados desde la remisin total de
los sntomas. Con flexibilidad en la frecuencia de los sntomas, de acuerdo al curso del
tratamiento.
En personas con antecedentes de 2 o ms episodios anteriores al presente en los
ltimos 3 aos, mantener con antidepresivos por al menos 2 aos, luego de la remisin
de los sntomas.
El seguimiento de las personas ingresadas y tratadas por depresin en el nivel Primario
ser realizado por el equipo de salud general, quien determinar el alta o derivacin a
nivel de Especialidad, si fuese necesario.
El seguimiento y alta de aquellas personas que hayan sido ingresadas al nivel de
Especialidad por depresin con complicaciones (ya sea por necesidad de Manejo por
Alto Riesgo Suicida, Depresin Refractaria, en el caso de personas con Trastorno
Bipolar y en el caso de personas con Episodio Depresivo con Psicosis) estar a cargo
del nivel de Especialidad.
Para lograr buen seguimiento de estos pacientes , es necesario mantener buena
coordinacin con Atencin Primaria de Salud e informarles de la situacin actual del
paciente. Se recomienda uso de correo electrnico para esto.
La Contrarreferencia se realiza a travs del documento Hoja de Traslado que
contiene nombre del paciente , edad , procedencia , fecha de ingreso y egreso de
Psiquiatra , diagnstico de ingreso y de traslado , tratamiento efectuado , indicaciones ,
destino y control , nombre y firma del mdico tratante.



ANEXOS : FLUJOGRAMAS


Flujograma de Proceso de Atencin Primaria de Persona con Depresin
Consulta
Espontnea

Deteccin Activa en todo consultante de 15 aos o ms

Aplicacin Cuestionario Salud Golberg

Escala Depresin Postparto de Edimburgo.
Aplicacin del Yesavage en Adultos Mayores en
el EFAM .
Aplicacin Escala de Riesgo Suicida de Beck

NO

Sospecha de
Depresin

SI

Derivacin a Mdico
General o de Familia

Diagnstico
Depresin

Aplicacin Criterios
CIE 10 y evaluacin

NO

SI

Con Alto Riesgo Suicida

Trastorno Bipolar
Psicosis
Refractariedad

SI

Derivacin Asistida
a Especialidad
Psiquiatra

SIC

Evaluacin Integral , Elaboracin Plan de Tratamiento

por Equipo interdisciplinario, solicitud de exmenes

Leve

Moderada

Tratamiento:
- Consejera
- Intervencin Psicosocial
Grupal( 6 sesiones)
- Actividad Fsica
-Gua Autocuidado

Tratamiento:
- Consejera
- Intervencin Psicosocial
Grupal ( 6 sesiones)
- Actividad Fsica
- Gua Autocuidado
- Farmacoterapia






Grave

Tratamiento:
- Consejera
- Intervencin Psicosocial
Grupal ( 6 sesiones)
- Actividad Fsica
- Gua Autocuidado
- Farmacoterapia
- Psicoterapia ( CognitivoConductual interpersonal )

Flujograma N 1 : Tratamiento Depresin Leve y Distimia

Depresin leve

Equipo APS
interdisciplinario

Evaluacin integral
Elaboracin Plan individual de tratamiento

- Consejera
- Intervencin Psicosocial Grupal ( 6 sesiones)
- Actividad Fsica
- Gua Autocuidado

Equipo APS
interdisciplinario

Evaluacin
( 4 a 6 semanas)

Flujograma para
depresin moderada o
grave

SI

Sntomas de
mayor
intensidad

NO
Mantener
Tratamiento

Equipo APS
interdisciplinario

Evaluacin
( 9 a 12 semanas)

NO

Disminucin de
intensidad o remisin
de Sntomas

SI
Seguimiento por 6
meses










ALTA







Flujograma N 2 : Tratamiento Depresin Moderada

Depresin Moderada
Equipo APS
interdisciplinario

Evaluacin integral
Elaboracin Plan individual de tratamiento

Equipo APS
interdisciplinario

Mantener
Tratamiento

SI

- Consejera
- Intervencin Psicosocial Grupal
- Actividad Fsica
- Gua Autocuidado
- Fluoxetina 20 mg/ da

NO

Buena
Tolerancia

Evaluacin
a las 3 semanas

Sntomas de
mayor
intensidad

NO
SI
- Cambiar a Sertralina o
Venlafaxina
- Mantener Intervenciones
Psicosociales

NO

Buena
Tolerancia

INCREMENTAR INTERVENCIONES
- Aumento gradual Fluoxetina hasta 60
mg da y/o
- Aumento Frecuencia Controles y/o
- Aumento sesiones grupales

SI

Evaluacin
a las 3 semanas

SI

Buena
Tolerancia

SI

Disminucin de
intensidad o remisin
de Sntomas

NO

Flujograma para
Depresin Grave

NO
- Cambiar a Sertralina o
Venlafaxina
- Mantener Intervenciones
Psicosociales

Flujograma
para
Depresin
Grave

NO

Buena
Tolerancia

Evaluacin
a las 3 semanas

SI

Mantener
Tratamiento

NO

Disminucin de
intensidad o remisin
de Sntomas

NO

Evaluacin
a las 3 semanas

Disminucin de
intensidad o remisin
de Sntomas

SI
Seguimiento
por 6 meses

ALTA



Flujograma N 3 : Tratamiento Depresin Grave

Depresin Grave
Equipo APS
interdisciplinario

Derivacin
asistida a
Especialidad

Evaluacin integral
Elaboracin Plan individual de tratamiento

SI

- Consejera
- Intervencin Psicosocial Grupal
- Actividad Fsica
- Gua Autocuidado
- Fluoxetina
- Psicoterapia ( Cognitivo conductual
o interpersonal

NO

Alto riesgo suicidio

o Psicosis o
Bipolaridad

SI
Mantener Tratamiento

Equipo APS
interdisciplinario

NO

Buena
Tolerancia

Sntomas de
mayor
intensidad

Evaluacin
a las 3 semanas

NO
SI
NO

- Cambiar a Sertralina o
Venlafaxina
- Mantener Intervenciones
Psicosociales

SI

Buena
Tolerancia

Sntomas de
mayor
intensidad

SI
INCREMENTAR INTERVENCIONES
- Aumento gradual Fluoxetina hasta 60
mg da y/o
- Aumento Frecuencia Controles y/o
- Aumento sesiones grupales

Evaluacin
a las 3 semanas

NO

SI

Sntomas de
mayor
intensidad

- Cambiar a Sertralina o
Venlafaxina
- Mantener Intervenciones
Psicosociales

Evaluacin
a las 3 semanas

Mantener Tratamiento

NO

Disminucin de
intensidad o remisin
de Sntomas

Derivacin
asistida a
Especialidad

Evaluacin
a las 3 semanas

SI
NO

SI

Buena
Tolerancia

NO

ALTA

Disminucin de
intensidad o remisin
de Sntomas

Seguimiento
por 6 meses



SI

Flujograma N 4 : Tratamiento Depresin Refractaria

Depresin Refractaria
Equipo interdisciplinario
de Especialidad

Evaluacin integral
Elaboracin Plan individual de tratamiento

- Psicoeducacin
- Intervencin Psicosocial Familiar
- Psicoterapia Grupal ( Cognitivo conductual o interpersonal)
- Optimizar dosis antidepresivo

Equipo interdisciplinario
de Especialidad

Evaluacin a las 3 a 4 semanas

NO
Cambio de antidepresivo
(ISRS, NA, Dual o ATC)

Disminucin de
intensidad o remisin
de Sntomas

SI
Mantener
Tratamiento

Evaluacin a las 3 a 4 semanas

NO
Potenciar con
Litio o T3

Disminucin de
intensidad o remisin
de Sntomas

SI
Mantener
Tratamiento

ALTA
Evaluacin a las 3 a 4 semanas

NO
Combinacin de 2
antidepresivos

Disminucin de
intensidad o remisin
de Sntomas

SI
Mantener
Tratamiento

Equipo
APS
Seguimiento
por 6 meses

Evaluacin a las 3 a 4 semanas

NO
NO
Potenciar con
Litio o T3

Disminucin de
intensidad o remisin
de Sntomas

SI
Mantener
Tratamiento
Episodios
depresivos
anteriores

Evaluacin a las 3 a 4 semanas

NO
Antipsictico
Atpico

Disminucin de
intensidad o remisin
de Sntomas

SI
Mantener
Tratamiento

SI
Equipo
APS
Seguimiento
por 24 meses

Evaluacin a las 3 a 4 semanas

Norma MINSAL

NO
Tratamiento
Electroconvulsivante

Disminucin de
intensidad o remisin
de Sntomas



SI
Mantener
Tratamiento

ALTA

Flujograma N 5 : Manejo Alto Riesgo Suicida en Personas con Depresin

Depresin con Alto

Riesgo Suicida

SI

NO

Ideacin
Suicida
Grave

Hospitalizacin
Corta Estada

Intento de
Suicidio Actual

NO
Evaluacin a las
2 a 3 semanas

SI
- Ausencia de apoyo
social
- Ausencia de contencin
- Intento de suicidio previo

SI
NO

Disminucin
riesgo
suicida

NO

SI
NO

Hospitalizacin
de Urgencia

Enfermedad
Psiquitrica de
base
descompensada

Evaluacin a las
2 a 3 semanas

SI
SI
NO

Alta
Letalidad

Apoyo social
y redes de
contencin

SI

NO

Disminucin
riesgo
suicida

Evaluacin integral
Elaboracin Plan individual
de Tratamiento

Hospitalizacin
Diurna o
Domiciliaria

Equipo
Interdisciplinario ambulatorio
de Especialidad

NO
SI

Evaluacin a las 2
a 3 semanas

Apoyo social
y redes de
contencin

Hospitalizacin
Diurna o
Domiciliaria

NO
Hospitalizacin
de Corta Estada

Mantener
Hospitalizacin

NO

Disminucin
riesgo
suicida

Evaluacin a las 2 a 3 semanas

SI
Tratamiento de la Depresin
segn gravedad de la misma
Equipo
interdisciplinario ambulatorio
de Especialidad










Flujograma N 6 : Tratamiento Episodio Depresivo en Personas con Trastorno Bipolar

Episodio depresivo en
Trastorno Bipolar

Tratamiento segn
flujograma para Depresin
con Psicosis

SI

Psicosis

NO
Evaluacin integral
Elaboracin Plan individual de Tratamiento
Equipo interdisciplinario
ambulatorio de Especialidad
- Psicoeducacin
- Intervencin Psicosocial
Grupal y Familiar
- Psicoterapia( Cognitivo
conductual o interpersonal)

Tratamiento
Psicofarmacolgico

1 estabilizador del nimo

( Litio como primera eleccin )

NO

Sntomas
de mayor
intensidad

Mantener
Tratamiento

Evaluacin a las 4 semanas

SI
NO

Sntomas
de mayor
intensidad

Cambiar estabilizador del nimo

( Lamotrigina o Valproato)
Sntomas
de mayor
intensidad

Evaluacin a las 4 semanas

NO

Mantener
Tratamiento

SI
Adicionar 1 estabilizador del nimo
( Litio + Lamotrigina)

SI
Agregar un
antidepresivo (ISRS)

Mantener
Tratamiento

NO

Sntomas
de mayor
intensidad

Evaluacin a las 3 semanas

NO

Sntomas
de mayor
intensidad

SI
SI
Agregar Antipsictico
Atpico

Cambiar antidepresivo

NO

Sntomas
de mayor
intensidad

NO

SI
Sntomas
de mayor
intensidad

Evaluacin a las
4 semanas

T3 T4

SI
Tratamiento
Electroconvulsivante

Norma
MINSAL






Evaluacin a las 4 semanas

Flujograma N 7 : Tratamiento Episodio Depresivo con Psicosis

Episodio Depresivo
con Psicosis
Equipo interdisciplinario
ambulatorio de
Especialidad

Evaluacin integral
Elaboracin Plan individual
de Tratamiento

SI

Alto Riesgo
Suicida

Hospitalizacin
Corta Estada

NO
SI

NO

Comorbilidad

Iniciar Farmacoterapia
Primera Lnea ISRS +
Antipsictico Atpico

Evaluacin a las 4 semanas

NO

SI

Sntomas
de mayor
intensidad

Mantener
Tratamiento

Ajustar dosis
antidepresivo

Evaluacin a las 4 semanas

NO

Sntomas
de mayor
intensidad

NO

SI
Cambiar Antipsictico
Atpico

Sntomas
de mayor
intensidad

Evaluacin a
las 4 semanas

SI
Ajustar dosis o cambiar
antidepresivo +
Cambiar Antipsictico Tpico

Evaluacin a las 4 semanas

Norma MINSAL

NO
Tratamiento
Electroconvulsivante




Disminucin de
intensidad o remisin
de Sntomas

SI
Mantener
Tratamiento







ANEXOS : TABLAS

Dosis y Efectos Adversos de Frmacos para el Tratamiento de la Depresin

Frmacos

Dosis
( mg/ da )

Efectos adversos

ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS
Amitriptilina

25-300

Imipramina

25-300

Sequedad de boca, hipotensin ortosttica, trastornos de

acomodacin, midriasis, taquicardia, palpitaciones,
sudoracin, fatiga, somnolencia, retencin urinaria,
alteraciones de la eyaculacin, temblor, insomnio, rigidez,
nuseas, vmitos, cefalea, sialorrea, mareos, miosis,
bradicardia, anhidrosis, calofros, inquietud

ISRS
Fluoxetina

20-80

Paroxetina

20-50

Sertralina

50-200

Cefalea, nuseas, diarrea, ansiedad, insomnio, sedacin,

crisis de pnico, hiponatremia, apata, galactorrea, erupcin
cutnea, disminucin lbido, impotencia.

OTROS
Litio

300-1200

Poliuria, polidipsia, temblor, alteraciones de memoria,

diarrea, nuseas, aumento de peso, hipotiroidismo, acn,
psoriasis, vmitos, teratogenicidad.
Nuseas, agitacin, insomnio, cefalea, disfuncin sexual,
hipertensin arterial leve.

Venlafaxina

75-375

Bupropion

150-450

Hiperactividad, insomnio, nuseas, convulsiones

cido Valproico

500-1500

Carbamazepina

200-1600

Sedacin, aumento de peso, cada de cabello,

malformaciones del tubo neural, ovario poliqustico,
hiperandrogenismo, resistencia a insulina
Sedacin, malformaciones del tubo neural, alteraciones
hematolgicas, rash cutneo.

Lamotrigina

50-500

Risperidona

2-6

Haloperidol

2-20

Cefalea, nuseas, mareos, temblor, somnolencia,

sequedad de la boca, rash cutneo.
Cefalea, somnolencia, inquietud, constipacin, rigidez,
aumento de peso, hiperlipidemias, hiperprolactinemia
Inquietud, acatisia, rigidez, temblor, apata, discinesia
tarda, sndrome neurolptico maligno.












Contraindicaciones de los Antidepresivos Tricclicos

Relativas
- Hipertrofia de prstata
- Cardiopata y arritmias
- Glaucoma
- Epilepsia
- Insuficiencia heptica
- Insuficiencia renal

Absolutas
- Embarazo primer trimestre
- Lactancia
- Toxicidad en sobredosis
- Retencin urinaria
- Infarto agudo miocardio
- Estenosis pilrica


Sntomas del Sndrome de Interrupcin de ISRS

Sntomas psicolgicos

Sntomas fsicos
- Mialgias
- Fatiga
- Calofros
- Mareos
- Parestesias (sensacin de descarga
elctrica)

- Irritabilidad
- Ansiedad
- Agitacin
- Labilidad emocional
- Hiperactividad
- Despersonalizacin
- Enlentecimiento





















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Autorizacin del Documento

Elaborado por:

Revisado por:

Aprobado por:

Mdico Coordinador
Comisin Continuidad
Asistencial

Jefe (S) Depto.

Subdireccin Gestin
Asistencial
Servicio Salud Osorno

Dra. Ana Seplveda Pereira

Dra. Melita Albrecht Scholz

Consejo Integracin de la Red

Asistencial (CIRA) con fecha
14.09.2011
Presidido por el Director
Servicio Salud Osorno
Sr. Marcelo Larrondo Caldern