Oi ?

Le mtier de chirurgien dentiste :

caractristiques actuelles et volutions
Une tude qualitative

Ministre de la Sant, de la Jeunesse et des Sports

Septembre 2007

Elsa RIGAL
Julie MICHEAU
Document
de travail
Ne pas
diffuser
DREES
March MA
07 00241

Sommaire
INTRODUCTION
METHODE

3
4

I. LA PROFESSION DE CHIRURGIEN-DENTISTE VUE DEN HAUT

MUTATIONS
UNE PROFESSION MEDICALE A PART
LEVOLUTION DES SOINS
LINEGAL ACCES AUX SOINS
PRATIQUES ET CONDITIONS DEXERCICE
LE CABINET DENTAIRE COMME ENTREPRISE ?
LES DEBATS

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28

II. LE METIER RACONTE PAR LES HOMMES ET LES FEMMES DE LART

32

TRE LIBERAL

334

1. CADRES DEXERCICE ET VIES PROFESSIONNELLES

35

DES HISTOIRES PLUTOT QUE DES CARRIERES

ENTREE, SORTIE ET MOMENTS CLE DE LA VIE PROFESSIONNELLE
CONDITIONS DEXERCICE : ENTRE CHOIX ET OPPORTUNITES
LE METIER APRES 20 ANS DE PRATIQUE
LA FORMATION TOUT AU LONG DE LA VIE

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37
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47
49

2. ILLUSTRATION

51

BREFS PORTRAITS

512

3. A CHAQUE PRATICIEN SA PRATIQUE

56

LART, LINTROUVABLE NORME ET LA PRATIQUE

LES INTERFERENCES ENTRE LARGENT ET LA PRATIQUE
TERRITOIRES, PATIENTS ET REPONSE A LA DEMANDE DE SOIN
VOUS AVEZ DIT OMNIPRATICIEN ?
LE BEAU TRAVAIL, LA QUALITE ET COMMENT ELLE SEVALUE

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73

4. LA PROFESSION : UN COLLECTIF INCERTAIN

78

INDIVIDU ET COLLECTIF
ET LA SANTE PUBLIQUE ?
DES INSTITUTIONS REPRESENTATIVES ?

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5. ETRE CHIRURGIEN DENTISTE

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UN BEAU METIER MAL RECONNU

QUAND ET POURQUOI DEVIENT-ON CHIRURGIEN DENTISTE ?
LESSENCE DU METIER
LINTENSITE DE LEXERCICE
EN PLUS DE L'
ART, LA GESTION ET LE RESPECT DE LA REGLEMENTATION
RETRIBUTION MATERIELLE SANS RETRIBUTION SYMBOLIQUE
Y TROUVER SON COMPTE

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99

III. LA VISION DES ETUDIANTS EN FACULTE DENTAIRE

100

LE REGARD SUR LA FORMATION INITIALE

LES PREMIERES EXPERIENCES
CE METIER, ILS EN PENSENT QUOI ?
DES PROJETS
LE REGARD SUR LA PROFESSION

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110

PERSPECTIVES

113

ANNEXES

117

COMITE DE PILOTAGE
PHASE 1 : PERSONNES RENCONTREES ET RESSOURCES DOCUMENTAIRES
PHASE 2 : LES PRATICIENS RENCONTRES
PHASE 3 : PROFIL DES ETUDIANTS RENCONTRES

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125

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Introduction
Mieux connatre le mtier de chirurgien-dentiste.
Ainsi nonc, lobjectif de ltude pourrait ne pas tre trs exigeant car des travaux sur le mtier de
chirurgien-dentiste, il nen existe pas. Pourtant, lampleur du sujet rend plutt lexercice difficile.
Dailleurs, mieux vaut prvenir : cette tude nest pas une somme qui vient soi seul combler un
manque, cest au mieux un premier travail, un premier objet danalyse, lacunaire et parfois lapidaire.
Des choix ont t faits. Le principal tant de partir du discours des praticiens. Il sagit l de prendre en
compte le sens que les individus donnent leur conduite pour tenter de comprendre ce quest le mtier.
Le sens commun propose un modle macro-sociologique assez sommaire pour dcrire les formes
dexercice du mtier : il est deux vitesses ou pourrait le devenir.
Nous avons rencontr prs de cinquante praticiens (49 exactement), rpartis sur 5 territoires de densit
trs ingale. Nous avons recueilli un matriau profus fait des rcits de vies professionnelles rapidement
brosses, et de la perception des conditions actuelles de pratique et dexercice. Si lon se limite une
mise en ordre de ces donnes, thmatiquement, notre connaissance du mtier saccrot mais notre
comprhension, relativement peu. On serait tent de croire que la dentisterie est cinquante vitesses au
lieu de deux.
La difficult du travail sociologique est de trouver des axes typologiques ou logiques qui permettent de
clarifier le rel et de trouver des lots dintelligibilit 1. Entre 2 et 50 vitesses, il y a surtout des
logiques daction qui mritent dtre identifies. Cest ce que nous avons cherch faire.
***
Pour se doter dun cadre de problmatique avant de rencontrer les praticiens, une dizaine de
personnalits qualifies ont t rencontres pour planter le dcor , la presse professionnelle a t
survole pour ses quelques pages non techniques, les statistiques publiques disponibles ont t
analyses. Quelques constats sur la profession vue den haut ont ainsi pu tre poss (pages 12 34).
Le mtier vcu par les praticiens est ensuite analys en quatre grandes familles de constats : comment
se font les vies professionnelles (page 35), comment sur un territoire donn le praticien rpond la
demande de soin ou ny rpond pas (page 56), quest-ce qui cimente la profession (page 78) et enfin, ce
que veut dire tre dentiste (page 86).
Cette reprsentation du mtier est complte par une courte tude de la vision que les tudiants en
chirurgie dentaire en ont (pages 100 112).

D. Schapper, La comprhension sociologique, PUF, 1999

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Mthode
La demande de lONDPS :
Lobjectif de ltude est tout dabord damliorer la connaissance des conditions dexercice et de
lvolution du mtier de chirurgien-dentiste. Il sagit de combler une lacune en posant un premier
objet danalyse qualitative dune profession peu tudie.
En sondant plus particulirement les conditions dexercice qui se dveloppent (regroupement,
salariat, baisse du temps travail), un des objectifs est de comprendre si de nouveaux modles
professionnels se mettent en place.
Enfin, compte tenu de la variance leve de la densit de praticiens sur le territoire, il sagit
dvaluer plus particulirement comment localement sarticulent demande de soins et offre de
soins et comment la profession contribue la sant publique.
Etude qualitative avant tout, nous nous sommes limits explorer la reprsentation que les
professionnels ont de leur mtier. Les patients sont les grands absents de ce travail, ils ne sont l qu
travers le regard que les praticiens portent sur eux.
Il sagit donc dun travail sur la profession telle quelle se vit et se construit de lintrieur.
Cette tude sest droule en trois grandes phases, afin de pouvoir examiner la profession travers
diffrents prismes : celui des acteurs et des institutions qui laniment et la reprsentent, celui des
praticiens en exercice, et celui des tudiants la veille de commencer leur activit. La part la plus
importante des investigations tant centre sur le point de vue des praticiens en exercice.

Le premier travail de ltude consistait dabord recomposer une image de la profession telle quelle est
vue den haut , c'
est--dire telle que les donnes statistiques la dcrivent, mais aussi telle que se la
reprsentent ses principaux acteurs au sein des organismes professionnels et institutions de sant
publique.
Il sest donc agit dans cette tape de :
dcrire quantitativement la profession, partir des connaissances et des ressources statistiques
disponibles ;
effectuer un tat des lieux de lopinion des principaux experts sur le sujet, savoir la fois les
institutions (Ordre, HAS, DGS, IGAS) les syndicats (CNSD, UJCD, UNECD) et les associations
professionnelles (ADF, UFSBD) ;
complter cette vision par une analyse de la presse professionnelle afin de recenser les grandes
tendances et les facteurs dvolution qui sont actuellement identifis.
Pour cela, Plein Sens sest appuy sur :
1. Une analyse documentaire (cf. bibliographie en annexe) :
o analyse du discours des principales institutions ;
o analyse de la presse spcialise ;
o recueil des principales ressources chiffres existantes ;
o analyse des rapports et tudes existants.
2. Des entretiens avec dix personnalits qualifies (cf. liste en annexe) sur le thme de la
dmographie, de lvolution du mtier, des conditions dexercice, de la demande de soins, de laccs
aux soins, et de la structuration de loffre.
Cette premire vision densemble a permis de tracer les grandes lignes du champ de questionnement
qui a guid les entretiens avec les chirurgiens raliss par la suite.

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Dans un deuxime temps de ltude, Plein Sens sest attach entendre, sur le terrain, les praticiens
parler de leur mtier, de leurs conditions dexercice et de leur profession.

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Des entretiens non directifs

Lide tant dcouter pour comprendre, Plein Sens a donc choisi de mettre en uvre des techniques
dentretien non directives au cours dentretiens longs, en face face, raliss ncessairement au cabinet
des praticiens retenus. Il tait en effet tout fait essentiel dapprcier de visu le cadre dexercice, cest
dire le cabinet (configuration, tat du matriel, nombre dassistantes) mais aussi son environnement,
sa situation, son inscription dans la ville ou le territoire, son accessibilit.
Technique non directive ne signifie pas conversation btons rompus. Au contraire. Lobjectif tait de
privilgier lexpression spontane des praticiens et de ne pas induire des questionnements qui ntaient
pas ceux de la personne rencontre.
Ce travail dcoute et de relance sappuyait toutefois sur un champ de questionnement pr-tabli par
Plein Sens et le Comit de pilotage, listant de faon non exhaustive et non limitative des points que
lon souhaitait voir abords au cours de lentretien dans lordre des priorits dictes par les
proccupations propres chaque interlocuteur.
>

Un champ de questionnement

Les objectifs fixs phase denqute directe auprs des praticiens taient les suivants :
1. Comprendre ce que peut recouvrir la notion de carrire et de mobilit professionnelle
Il sagissait tout dabord de reprer les variations ventuelles qui existent dans les pratiques et les
reprsentations que les praticiens ont de leur mtier, en fonction de la maturit de lexercice.
Cest pourquoi nous avons t particulirement attentifs, dans la slection de lchantillon, diversifier
lge des praticiens rencontrs afin de disposer la fois de praticiens en dbut dexercice, en milieu
dexercice (au minimum 10 ans de pratique) et en fin dexercice (voire la veille de la cessation
dactivit).
Cette attention particulire porte des priodes-types de lexercice dentaire, dtermines a priori,
avait pour but de voir sil est possible de parler de carrire en ce qui concerne cette profession, et si oui,
comment cette carrire se structure tout au long de lexercice, ce quelle implique pour le praticien, si elle
influence les choix effectus en termes de pratique, de conditions dexercice, de lieu dexercice
Les entretiens avec les praticiens visaient galement clairer des moments cls de lexercice :
linstallation et la cession. Lobjectif tait en effet de mieux comprendre les logiques qui guident
linstallation, c'
est--dire le lieu dinstallation, le choix de pratique, de forme dexercice, de configuration
de cabinet, etc. Il tait particulirement important dobserver comment soprent ces choix dans les
zones peu denses : quels sont les motifs dinstallation ou de refus, les freins et les solutions ventuelles
voqus par les praticiens ?
En parallle, une attention particulire devait tre porte la priode prcdant la cessation dactivit,
afin de comprendre les stratgies de cession des chirurgiens qui partent la retraite, notamment dans
les zones en dficit de praticiens : prpare-t-on la vente de son cabinet ? Comment ? Quelles
implications cette rflexion a-t-elle sur les stratgies, lorganisation du cabinet et la pratiques durant les
dernires annes dexercice ?
Enfin, les problmatiques de rpartition dmographique tant aujourdhui au cur des rflexions de la
profession, lobjectif tait de cerner les formes de mobilit (ou dimmobilit) professionnelles et leurs
dterminants, en particulier territoriaux. Les entretiens avec les praticiens devaient donc permettre de
mieux comprendre comment les praticiens choisissent leur lieu dexercice non seulement lors de la
premire installation, comme on la dit plus haut, mais aussi au regard des changements pouvant
intervenir en cours de carrire. Pourquoi exerce-t-on dans une zone o la densit de praticiens est
faible ? Ou au contraire pourquoi exerce-t-on dans une zone o elle et forte ? Pourquoi exerce-t-on en

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ville ? En zone priurbaine ? En rural ? Quels sont les avantages et les difficults qui caractrisent ces
diffrentes zones, selon les praticiens qui y exercent mais aussi selon ceux qui ny exercent pas ?
2. Qualifier les logiques dexercice du mtier de chirurgien dentiste et les confronter aux
impratifs de politiques de sant publique et aux volutions de la demande
Lexplicitation des logiques territoriales devait tre articule avec lobservation et lanalyse de lensemble
des lments caractrisant lexercice dun praticien :
- Les conditions dexercice : forme du cabinet (collectif, individuel, modes de collaboration, personnel
dassistance), temps de travail et articulation temps professionnel / temps personnel ;
- Les aspects de ces conditions dexercice qui sont choisis ou et ceux qui sont subis ;
- Le rapport la demande de soin : apprciation sur la quantit et la qualit de la demande (clients et
soins); choix de rponse apporte cette demande ;
- Les lments de satisfaction ou dinsatisfaction professionnelle ;
- Les volutions reprables du mtier : volution de la demande, volution des techniques, volution des
pratiques
- Les choix dvolution professionnelle oprs au cours de la vie de praticien et leurs dterminants :
mobilit gographique, spcialisation , investissements, formation, association ou collaboration avec
un confrre

>

Echantillonnage

Afin de rpondre ces diffrents questionnements, Plein Sens a rencontr 49 patriciens au total.
Ces praticiens ont t slectionns en croisant quatre types de critres :
- le territoire dexercice :
5 territoires de densit variable (forte, moyenne et faible) urbains, priurbains et ruraux, ont t retenus :
o Paris
o Caen (14)
o dpartement de lOise (60) et de Seine Maritime (76) : zone rurale isole
o dpartement de la Haute-Garonne (31) : grande ville et pri-urbain (Toulouse), ville
moyenne (Montauban, dans le 82) et zone rurale
o dpartement de la Seine Saint Denis (93) : communes de Bobigny (93000), Drancy (93700),
Aulnay sous Bois (93600), Blanc Mesnil (93150), Bondy (93140).
- lge et le sexe :
Une attention particulire a t porte afin de slectionner des praticiens hommes et femmes de toutes
les tranches dge, de faon pouvoir rencontrer des praticiens en dbut dexercice, des praticiens
ayant dj une certaine exprience et des praticiens en fin dexercice.
- la spcialit :
o des omnipraticiens vrais
o des omnipraticiens faux au sens dune spcialit non reconnue mais constituant une
spcialit de fait de lactivit, dominante ou exclusive (implantologie, parodontie, endodontie,
pdodontie, orthodontie non spcialiste, chirurgie)
o des spcialistes en orthopdie dento-faciale / orthodontie
- le type de cabinet :
Il sagissait de rencontrer la fois des praticiens exerant en libral, en cabinet individuel (seul ou avec
un collaborateur/une collaboratrice) et en cabinet de groupe, et des praticiens exerant en centre (centre
dentaire, centre mdical, mutualiste, municipal et priv).
On trouvera en annexe un tableau dtaill signaltique de lchantillon et sa structure.
En fonction de ces critres, des praticiens ont t slectionnes de faon alatoire dans une base de
donnes fournie par lOrdre pour les cinq territoires cits ci-dessus. Les praticiens ont dabord t
approchs par tlphone, et ceux ayant donn leur accord ont t rencontrs lors dun entretien
individuel en face face dune dure dune heure minimum, dans leur cabinet.

>

Qualit des entretiens et biais ventuels

Solliciter des praticiens en exercice pour quils perdent une ou deux heures pour un entretien tait
une gageure. La prise de rendez-vous a t particulirement difficile. Trop pour ne pas penser quil ny a
pas un certain biais de reprsentativit dans le panel de personnes rencontres.

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Des variables caches de ce biais pourraient tre un certain rapport au temps dsintress , la
rentabilit et au bien public. Ltude tait naturellement annonce comme une tude pour le Ministre de
la Sant.
Nous avons craint un moment ne rencontrer que des bons lves , ou les plus altruistes, ou les moins
occups. Cette crainte sest dissipe. Il nous semble que nous avons rencontr une varit de profils
importante qui justifie soi seul la taille du panel mobilis.
Comme nous le verrons, nous avons rencontr des pontes, des praticiens au cabinet nglig, des
praticiens trs motivs par la rentabilit, des praticiens trs motivs par la qualit, des praticiens plus
passifs, des praticiens dont le carnet de rendez-vous est rempli 6 mois, des praticiens lasss ou en
difficult
Bref, il nous semble in fine, que lobjectif de reprsentativit au sens de donner voir la diversit des
personnes et des situations est finalement atteint.
Quant aux entretiens eux-mmes, ils ont eu pour une grande partie linconvnient dtre raliss dans un
temps limit. Ils ont toutefois dur entre une heure et deux heures trente, avec une mdiane dune heure
quinze.
Comme souvent, ils se sont conclu par une expression de gratitude mutuelle : alors que nous remercions
les praticiens de leffort consenti, ils reconnaissaient avoir pass un moment intressant de
questionnement inhabituel et stimulant. Prendre un temps pour sinterroger sur sa pratique est sinon utile
du moins agrable.

>

Des membres de la profession oublis

On notera que des praticiens, numriquement rares mais srement intressants du point de vue des
logiques de choix professionnels ont t oublis de ce travail : dentistes conseils et hospitalouniversitaires temps plein.
Les interroger nauraient eu de sens quen en rencontrant un panel significatif pour se risquer quelques
gnralisations. Les ressources dtude ne lont pas permis.

>

Des entretiens complmentaires sur la question du contrle

A lissue des trente premiers entretiens avec des praticiens, il est apparu quun des thmes souvent
abords mritait dtre davantage approfondi : la qualit et son contrle. En effet, si les praticiens
abordaient rgulirement ces questions, de faon plus ou moins directe, et insistaient sur le caractre
crucial de ces aspects dans leur exercice, il leur tait pour autant assez malais dapprofondir ce sujet,
notamment en raison dun manque dinformations.
Plein Sens a propos au Comit de pilotage danalyser plus avant le thme de la qualit et de son
contrle en rencontrant des responsables de lOrdre au niveau dpartemental et des dentistes conseils
en CPAM. Ces acteurs, proches du terrain, ont ainsi pu enrichir les constats effectus auprs des
praticiens et affiner la comprhension de ces problmatiques qui sont au cur du mtier.

Les entretiens avec les personnalits qualifies ayant permis de faire merger un aperu de la
profession telle quelle est dcrite vue den haut , avec tout le recul que permet ce positionnement ;
les entretiens avec les praticiens ayant ensuite contribu constituer un tat des lieux des
reprsentations quont de ce mtier ceux qui lexercent au quotidien sur le terrain, il a sembl judicieux
au Comit de pilotage de complter ces points de vue par lcoute de ceux qui sapprtent exercer ce
mtier : les tudiants en facult de chirurgien dentaire.
Lobjectif de cette troisime phase de ltude tait la fois de saisir les reprsentations quont les
tudiants de leur futur mtier et de ses volutions ; de comprendre ce que sont leurs attentes
professionnelles et ce qui dtermine les choix projets dinstallation et de pratique ; et enfin didentifier la
place de la sensibilisation aux conditions dexercice du mtier dans les cursus de formation.

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Plein Sens a ralis des entretiens longs, semi-directifs avec 10 tudiants de dernire anne en
odontologie, dans trois facults diffrentes correspondants aux territoires retenus pour ltude :
la facult de Rennes
la facult de Toulouse
la facult de Paris VII (Garancire).
Les facults ayant thoriquement pour mission danticiper sur les besoins de formation venir, il a
sembl intressant de rencontrer galement dans ces trois mmes facults quelques responsables de
formation (doyen ou enseignant). Lobjectif tait de recueillir leur vision des volutions du mtier et de
ses conditions dexercice, mais aussi des tudiants eux-mmes (leurs reprsentations sur le mtier,
leurs aspirations, leurs difficults) notamment lors de la priode cruciale de transition entre la fin des
tudes et le dbut de lexercice. Enfin, ces entretiens avaient pour but didentifier le rle de la formation
initiale dans la prparation aux conditions dexercices du mtier et au rle de sant publique des
chirurgiens dentistes.

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La profession de chirurgien-dentiste
vue den haut

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Rappel :
Cette premire partie du rapport restitue limage de la profession telle quelle est vue den haut . Elle
rassemble la fois des donnes statistiques et des constats issus des entretiens que nous avons mens
avec des personnalits qualifies au sein des organismes professionnels et institutions de sant
publique.

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Mutations
La profession de chirurgien-dentiste est peu tudie. Il est frappant de constater que des dbats
importants sur lavenir de son organisation et de sa performance collective sont trs peu outills par des
tudes pidmiologiques prcises laissant plutt une large part aux discours.
Exerant un mtier trs spcifique, technique, technologique, manuel, ancr dans une culture fortement
librale, la profession de chirurgien-dentiste occupe un champ part, trs autonome, dans le systme de
sant publique.
Les vingt dernires annes ont vu une transformation forte du mtier : la nature des actes a
profondment volu, les contraintes rglementaires se sont intensifies. Pour des raisons lies au
progrs technique et des raisons dmographiques (vieillissement et fminisation des jeunes
gnrations), on assiste une volution assez notable des modes dexercice. Le cabinet individuel
laisserait progressivement la place des pratiques plus collectives reposant sur une mutualisation des
moyens et parfois sur une spcialisation des pratiques.
En raison des choix jusquici retenus par la collectivit pour la prise en charge des soins dentaires, le
modle conomique de rentabilit du cabinet pourrait reposer de plus en plus sur lactivit facture avec
dpassement.
On serait tent de parler dun risque fort, sinon avr, de commodification de la sant dentaire. Le
terme anglo-saxon de commodification dsigne le degr de dpendance au march dun individu
pour satisfaire ses besoins conomiques ou sociaux, ici, sa sant. La structure de la prise en charge des
soins dentaires en France, le caractre technique du mtier et les investissements et cots de
fonctionnement qui sy attachent, sa pratique de moins en moins autonome, tous ces facteurs engagent
les praticiens dans des arbitrages qui peuvent les conduire privilgier une logique de rentabilit une
logique de continuit des soins et daccs aux soins, une logique doffre au dtriment dune logique de
rponse la demande.
Cette tension nest pas nouvelle, mais elle semblerait de plus en plus forte. Htrognit de la
demande et htrognit de loffre se rpondent dans un systme de soin in fine ingalitaire.

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11

Une profession mdicale part

La profession de chirurgien-dentiste a une tradition librale trs marque. Plus de 9 praticiens sur 10 ont
encore aujourdhui un exercice libral. Loffre de soin odontologique hospitalire est rduite : sur plus de
40 000 praticiens, moins dun millier exercent lhpital, et rarement temps plein. En cela, la
profession a une configuration diffrente de celle des mdecins. Les chirurgiens dentistes ont, de fait,
une approche trs individuelle des soins.
Les actes dentaires sont invasifs et sanglants. Lexercice des chirurgiens dentistes est donc encadr par
des normes strictes, garantissant la scurit du patient et la qualit des soins.
Si les chirurgiens dentistes se peroivent et sont perus comme une profession mdicale un peu
part , cest tout dabord parce que linscription de cette profession dans le corps mdical est difficile
cerner. En effet, les chirurgiens dentistes sont bien des professionnels de sant, dots du titre de
Docteur, au service du patient. Comme pour les mdecins, la relation avec le patient et la notion de
confiance sont au cur du mtier. La premire anne de mdecine est dailleurs commune entre les
tudiants en mdecine et les futurs tudiants en dentaire.
Pour autant, la profession entretient assez peu de relations avec le reste du corps mdical. Il semble par
exemple y avoir assez peu de cohsion, au niveau local, entre le chirurgien dentiste et les autres
professionnels de sant : dans sa vie professionnelle un dentiste na que quelques contacts avec
certains spcialistes ou professions para-mdicales (ORL, stomatologue, orthophoniste). Et en
dehors de la cardiologie, il est peu de spcialits mdicales qui ait un regard attentif ltat de la
bouche.

"

Les affections bucco-dentaires ont une occurrence trs leve (caries, maladies parodontales) mais sont
le plus souvent sans gravit, tout le moins, peu invalidantes. Cela suffit-il expliquer la faible
reprsentation de la profession au sein des instances en charge de la sant publique et la faible prise en
compte des soins odontologiques dans les politiques de sant publique ?
Il est en effet surprenant dobserver que des chirurgiens-dentistes experts ont t nomms au sein du
Ministre de la Sant ou de la Haute Autorit de Sant depuis quelques annes seulement.
Il ny a pas de chirurgiens dentistes dans les services dconcentrs (DDASS), il ny a pas de dentistes
du travail, il ny a pas de dentistes scolaires.
Il a fallu attendre 2005 pour que la sant bucco-dentaire fasse lobjet dun plan national daction et se
trouve ainsi inscrite au PLF2006 sous la forme dune sous-action dune action du programme de sant
publique et prvention, ainsi case la suite du VIH/Sida, les hpatites, les maladies infectieuses
graves, le cancer, les maladies cardiovasculaires, maladies rares et la sant mentale dont suicide
La loi hospitalire de juillet 1991 a intgr part entire lodontologie dans les activits des
tablissements publics de sant, pour autant, les services dentaires hospitaliers, en plus dtre rares (21
services), sont souvent mal intgrs aux tablissements hospitaliers dont ils dpendent et voluent dans
une sphre autonome.
De mme, sur 22 SROS (schma rgionaux dorganisation des soins), seuls 3 (Lorraine, Bourgogne,
Runion) comportent un volet odontologie.

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12

Paramtre trs structurant de la profession, seule une minorit des soins dentaires font lobjet dune
prise en charge publique. Les soins de base sont totalement rembourss par la Scurit Sociale, mais
in fine, le taux de couverture des dpenses dentaires par lassurance maladie nest que de 30%, la
couverture par les organismes complmentaires est de 35% et il reste 35% la charge des mnages.
Une grande part de lactivit des chirurgiens dentistes chappe ainsi au champ conventionnel. Dun point
de vue tarifaire les chirurgiens-dentistes sont donc dans la situation de mdecins en secteur II (qui ne
reprsentent quun quart des mdecins libraux).

"

Le mtier de chirurgien-dentiste a la particularit dtre trs technique. Laspect manuel est trs
important et le classe part des autres professions mdicales, de laveu mme des responsables de la
profession. On parle dailleurs d art dentaire . Cela pourrait laisser croire que ce mtier sexerce par
vocation.
Or, il semblerait que ce ne soit toujours pas le cas : le choix des tudes en dentaire serait encore
majoritairement un choix par dfaut, dict par la place dans le classement au concours lissu de
PCEM12. Ce phnomne nest sans doute pas sans effet sur limage que la profession a delle-mme au
sein des professions mdicales, comme sur limage qua la profession auprs de ses confrres
mdecins.
En outre, parmi ceux qui choisissent dlibrment cette discipline, beaucoup ne dcouvrent finalement
que trs tard (parfois seulement lors du premier remplacement en 5me anne) la ralit de ce mtier.
Auprs des patients galement, le mtier de chirurgien-dentiste souffrirait encore dune mauvaise image.
Les clichs perdurent : aller chez le dentiste reste synonyme de douleur (alors mme que les enqutes
menes par lUFSBD en 1997 et 2002 auprs des patients montrent quen majorit les soins ne sont
plus douloureux) ou en tout cas dacte invasif, et de cot lev (souvent peru comme abusif).
De faon gnrale, le public a trs peu de visibilit sur la spcificit du mtier. Le manque de
transparence sur la question des spcialits y contribue sans doute

Ces diffrents lments forment un environnement finalement assez peu proccup par lodontologie et
ses praticiens, ceci explique peut-tre le discours tenu par les reprsentants de la profession (ordre et
syndicats) : la profession serait peu considre, voire dconsidre par le systme de sant actuel.
Cependant, ct de ces facteurs exognes, la profession elle-mme a tendance prendre quelque
distance avec le dit systme.
Lhistoire a aussi jou dans cette prise de distance : librale et indpendante, la profession sest autoorganise en confrrie, lOrdre tant au centre de cette structure. La profession est individualiste du fait
de lexercice libral, elle est cependant au dire de lOrdre et des syndicats trs solidaire, au point quon
serait tent de parler dun vritable esprit de corps. La syndicalisation est dailleurs la plus forte des
professions mdicales (15 000 praticiens enregistrs la CNSD, contre 5000 adhrents pour le plus
gros syndicat de mdecins).
En labsence de vritable politique publique de prvention, fait symptomatique de cette tendance
lauto-organisation, cest la profession qui via lUFSBD a eu linitiative et a pris en main lorganisation de
la prvention bucco-dentaire en France. Cette situation renforce encore la distance par rapport au
systme de sant.

Il serait dailleurs intressant de disposer de sries longues pour valuer dans quelle mesure le classement des chirurgiensdentistes a volu au fil du temps dans le sens dun plus grand choix dlibr pour la filire dentaire.

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13

#
Selon la rcente publication de la DREES sur la dmographie de la profession, Au 31 dcembre 2006,
lOrdre national des chirurgiens-dentistes(ONCD) recense environ 40 300 chirurgiens-dentistes actifs,
cest--dire exerant une activit relevant de lart dentaire sur le territoire franais et donnant donc
lieu une inscription lOrdre (graphique 1). Si leur nombre a cr de plus de 4 % par rapport 1990
(graphique 1), on observe depuis 2004 une diminution des effectifs (-2 %). La population franaise ayant
volu plus rapidement au cours des quinze dernires annes, la densit de chirurgiens dentistes a
diminu, passant de 67 praticiens pour 100 000 habitants en1990 65 actuellement.4
Le taux de croissance annuel des chirurgiens dentistes se rvle ainsi le plus faible de toutes les
professions de sant (+0,5 % contre +1,2 % pour les mdecins et + 3% pour les masseurskinsithrapeutes, les infirmires et les sage- femmes).

Graphique 1

42000

70

41000

68

40000
66
39000
64
38000
62

37000

36000

60
1990

1991 1992

1993

1994

1995 1996

1997 1998

effectifs

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

densit pour 100 000 habitants

Evolution du nombre et de la densit des chirurgiens dentistes entre 1990 et 2006

Source : Etudes et rsultats n 594, septembre 2007, Les chirurgiens-dentistes en France - situation
dmographique et analyse des comportements en 2006, Marc Collet, Daniel Sicart, DREES

La pyramide des ges de cette population (graphique 2 page suivante) tmoigne dun fort vieillissement
de la profession, dun ge de cessation dactivit se situant autour de 65 ans et dune fminisation
relativement rcente.

Etudes et rsultats n 594, septembre 2007, Les chirurgiens-dentistes en France - situation dmographique et analyse des
comportements en 2006, Marc Collet, Daniel Sicart, DREES
6
Etudes et rsultats n 595, septembre 2007, La dmographie des chirurgiens-dentistes lhorizon 2030, Marc Collet, Daniel
Sicart, DREES.

!"

# $

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'

14

Graphique 2

65 ans et plus

Hommes

Femmes

60 64 ans
55 59 ans
50 54 ans
45 49 ans
40 44 ans
35 39 ans
30 34 ans
- de 30 ans

6 000

5 000

4 000

3 000

2 000

1 000

1 000

2 000

3 000

4 000

Pyramide des ges des chirurgiens dentistes actifs au 31 dcembre 2006

Source : Etudes et rsultats n 594, septembre 2007, Les chirurgiens-dentistes en France situation
dmographique et analyse des comportements en 2006, Marc Collet, Daniel Sicart, DREES

La structure par ge de la profession a t dtermine par lvolution du numerus clausus : ce numerus

a suivi une dcroissance rgulire entre le dbut des annes 70 et 1992, passant, en 20 ans, de plus de
1900 800 par an. Entre 1992 et 2002, il a t maintenu autour de 800, il connat un desserrement
depuis 2003, passant 850 en 2003, puis successivement 930 et 977 en 2003 et 2004.
Si le numerus clausus tait maintenu 977 tudiants, la densit des chirurgiens-dentistes en France
diminuerait encore sensiblement, passant de 65 pour 100 000 habitants en 2006 40 en 2030. Les
entres dans la vie active devraient saccrotre pour se stabiliser partir de 2010-2015. En revanche, les
cessations dactivit seraient toujours plus nombreuses, et le solde avec les entres projetes devrait se
creuser au cours des quinze prochaines annes. La profession continuerait de vieillir jusquen 2015,
avant de rajeunir et de retrouver en 2030 le mme niveau quen 2006 (48 ans). La proportion de femmes
au sein de la profession serait toujours plus importante, pour atteindre 45 % en 2030. comportements
identiques, la diminution du nombre de chirurgiens-dentistes affecterait autant les libraux que les
salaris, do une rpartition stable entre les deux modes dexercice lhorizon 2030. 6
Lge moyen des praticiens rpertoris en 2006 est de 47 ans et 44% dentre eux ont plus de cinquante
ans.
Un peu plus dun tiers des chirurgiens-dentistes (34%) sont des femmes, soit une proportion infrieure
celle observe parmi les mdecins (38%). Ce chiffre est appel connaitre une forte volution la
hausse : si les femmes ne comptent que pour un quart des praticiens de plus de 50 ans, en revanche,
elles comptent pour 44% des moins de 50 ans et sont dsormais majoritaires parmi les cohortes de
diplms.

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'

15

Lvolution des soins

#

Grce la prvention, au dpistage, une meilleure information et un plus large accs aux soins, en
vingt ans, lhygine bucco-dentaire sest considrablement amliore en France. En tmoigne la
consommation de brosses dents, qui est passe de 1 brosse pour 9 personnes il y a 40 ans 1,54
brosse par personne et par an en moyenne.
Combines avec la gnralisation des ptes dentifrices (et sels) fluors depuis le dbut des annes 80,
ces habitudes hyginiques ont eu un effet spectaculaire sur la sant bucco-dentaire, et particulirement
sur celle des jeunes gnrations.
La carie est dsormais une pathologie rsorbe chez les enfants : alors que lindice CAO (nombre de
dents Caries, Absentes, Obtures) 12 ans tait de 4.2 en 1987, il est pass 1,9 en 1998 et 1,2 en
2006.
Mme si il y a moins de mesures systmatiques chez les adultes, le constat est galement pos du recul
de ldentation.

&
Trois facteurs se sont conjugus pour faire voluer la demande de soins de faon tout fait notable en
quelques 10 20 ans:
le recours plus systmatique aux soins et la prvention
lvolution des techniques et des matriaux offrant des solutions de soin et de prothses nouvelles
une exigence esthtique croissante
Llvation du niveau de sant gnral, lattention plus soutenue porte au corps a transform
quantitativement et qualitativement la demande de soin. Cependant elle reste tout fait htrogne.
Schmatiquement, le Dr Hescot, Secrtaire Gnral de lADF, distingue trois catgories de patients : les
prvento-conscients, les curato-conscients et les exclus des soins dentaires (cf. encadr).
Trois catgories de patients, daprs le Dr Hescot
- Les prvento-conscients sont attentifs leur sant comme ils le sont
pour leur voiture ou pour tout ce qui relve de leur vie courante. Ils
reprsentent environ 1/3 de la population, soit plus de 25 millions de
Franais. Ils consultent dabord pour rester en bonne sant et prvenir
toute douleur ou soucis ventuels.
- Le deuxime tiers consulte pour se faire soigner. Les patients viennent
trouver la solution un problme dentaire plus ou moins grave. Pour eux,
les rendez-vous chez le dentiste consistent uniquement bnficier de la
comptence technique dun professionnel de sant capable de rsoudre
tous les maux dentaires.
- Enfin et malheureusement, le dernier tiers des Franais, correspond
ceux qui frquentent trop peu, voire pas du tout les cabinets dentaires.
Les vieux clichs sont pour eux encore bien prsents : le dentiste fait peur,
le dentiste fait mal, le dentiste cote cher...

Lvolution des techniques et des matriaux suscite de la part dune frange de la population de plus en
plus large une demande nouvelle (prothses cramiques, prothses auto-portes plutt que prothses
amovibles).
Enfin, les considrations esthtiques soutiennent une demande de soin qui ne relve plus du strict
champ de la sant : blanchiment, orthodontie systmatique

!"

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16

Dune activit longtemps strictement curative, la chirurgie-dentaire a fortement volu vers le soin, la
conservation des organes et lesthtique, changeant ses gestes comme son organisation.
Dans ce contexte de forte transformation de loffre et de la demande, la question de lvolution
quantitative de la demande de soin reste en dbat (cf. page 28).

'
En rponse cette volution de la demande, mais aussi en raison de mutations propres la profession,
loffre de soins dentaire sest adapte. Par effet de rebond, lvolution de la structuration de loffre nourrit
galement une variation de la demande.
Une seule spcialit dentaire est
officiellement reconnue par la profession
(et clairement identifie par le grand
public) : lorthodontie dento-faciale. La
cration dune seconde spcialit est en
dbat : il sagit de la chirurgie buccale,
qui viendrait peu peu se substituer au
mtier de stomatologue, les derniers
stomatologues en exercice tant proches
du dpart en retraite.

Une spcialit trs fminine : lorthodontie

En 2004, prs de 1800 chirurgiens-dentistes avaient pour spcialit
lOrthodontie dento-faciale (ODF). Cet effectif a progress de 15% en
moins de 5 ans. Ces spcialistes sont majoritairement des femmes
(54%).

Pour autant, les choses ne sont pas si simples dans la mesure o les reprsentants de la profession
tiennent ce que le chirurgien dentiste reste avant tout un omnipraticien. Cela signifie dune part quil
nexiste pas, hormis les orthodontistes, de vrais spcialistes, mais galement que tout chirurgien
dentiste peut, en thorie, exercer une spcialit (lorthodontie y compris). Si, de fait, lexercice de
lorthodontie par un chirurgien dentiste nayant pas suivi la formation spcifique (CECSMO) est rare, on
assiste toutefois au dveloppement des exercices spcifiques , notamment dans les grandes villes o
les praticiens ont tendance concentrer leur activit sur une famille dactes (par exemple la pdodontie,
la parodontie, la radio odontologique). On serait tent de parler de spcialits implicites Mais
aucune donne statistique publie ne permet de construire une typologie fiable de ces pratiques
spcialises.
Plusieurs facteurs sont voqus pour expliquer le dveloppement de ces exercices spcifiques :
le cot du plateau technique :
En choisissant de se spcialiser sur un type dacte, le plus souvent hors nomenclature et par
consquent plus rmunrateur, le praticien parviendrait plus facilement rentabiliser le cot
horaire du plateau technique. Avec la hausse des investissements de dpart et de mise niveau
du matriel technique, ce raisonnement aurait tendance se gnraliser.
linvestissement reprsent par la formation complmentaire :
La plupart des exercices spcifiques cits ci-dessus font lobjet dun DU (diplme universitaire),
que les praticiens suivent en complment de leur formation initiale. Le plus souvent, les
chirurgiens dentistes sinscrivent en DU non pas juste la sortie de la 6me anne, mais aprs
quelques annes dexercice afin de pouvoir assumer le prix (quelquefois lev) de cette
formation. Une fois le DU obtenu, il sagit donc de rentabiliser le cot (en temps et en argent) de
la formation, ce qui explique que le praticien dcide de se spcialiser en fonction du DU
suivi.
la tendance au regroupement :
Lexercice en groupe est une tendance forte de lvolution des pratiques, comme on le verra au
prochain chapitre. En se regroupant, les praticiens peuvent choisir de se rpartir la clientle par
spcialit .
Pour autant, les exercices spcifiques ntant pas reconnus par la profession, et par consquent pas
affichs par les praticiens qui privilgient ce mode dexercice (la mention parodontologue ne peut pas
apparatre sur une plaque professionnelle par exemple), cela induit une faible lisibilit de la profession
par le patient, qui a du mal savoir sil est soign par un spcialiste de sa pathologie ou non. Si lon
croise cela avec la libert dhonoraires pratiqus par le praticien, lopacit est forte pour le patient.

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17

Une typologie de pratiques sest tablie en fonction du lieu dexercice

Il existerait dsormais deux modles polaires dexercice, un modle en zone urbaine riche (avec cette
spcialisation de fait de certains praticiens) et un modle en zone rurale ou dfavorise
(omnipraticien classique ).
Cette diffrenciation des pratiques rejoint la problmatique de la rentabilisation du plateau technique. En
effet, il est plus ais de rentabiliser un plateau sophistiqu en ville, o les patients ont tendance
disposer de davantage de moyens financiers et demander des soins esthtiques (limplantologie
par exemple), quen zone rurale et/ou dfavorise, o ce type dactes est plus rare.

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18

Lingal accs aux soins

(
Les soins dentaires, hors soins de base qui sont entirement pris en charge par lassurance maladie,
restent en grande partie la charge du patient, dautant plus si celui-ci ne dispose pas de mutuelle. Ils
ne sont donc accessibles qu ceux qui peuvent en assumer le cot.
Dans son enqute sur la Sant et la Protection Sociale de 2004, lIRDES7 constate que 13% de la
population mtropolitaine dclare avoir renonc certains soins pour des raisons financires au cours
des 12 derniers mois et dans la moiti des cas il sagit de soins de sant bucco-dentaire. Ce sont les
mnages demploys, douvriers et les catgories faible revenu qui renoncent le plus. Des enqutes
antrieures avaient tabli le lien direct entre le revenu et lexistence dune couverture complmentaire et
le recours au dentiste.
La mise en place de la couverture maladie universelle (CMU) a nanmoins permis dlargir
considrablement laccs aux soins des personnes qui en taient auparavant exclues. Les cabinets
dentaires se sont ouverts une population nouvelle.
Pour autant, la CMU na pas entirement rsolu le problme de laccs financier aux soins. Dune part,
une certaine frange marginalise et trs prcarise de la population (les SDF notamment) na accs aux
soins dentaires que par le biais de centres de soins spcifiques tels que les centres de Mdecins du
Monde par exemple. Par ailleurs, les personnes ayant un faible revenu mais nentrant pas dans les
critres de couverture par la CMU nont pas accs aux soins non pris en charge par la Scurit Sociale,
faute de moyens. La CMU na donc pas rsolu linstauration progressive dune dentisterie deux
vitesses , que dplorent les reprsentants de la profession.

Aux ingalits financires sajoutent des disparits lies la capacit physique des patients. Les
personnes ges et les personnes handicapes, moins mobiles, ont davantage de difficult accder au
cabinet dentaire.
Or les dispositifs de prise en charge spcifiques de ces populations (ex : les structures mobiles) restent
encore assez rares, et ne sont pas toujours adapts. Par exemple, mme si un bus dentaire est quip
pour permettre un accs aux personnes handicapes, la surface rduite du bus ne permettra pas une
facilit de mouvement pour une personne en fauteuil.
Aux difficults physiques sajoute le critre de lisolement. Il ne sagit pas seulement des personnes
isoles gographiquement et qui ne disposent pas de moyens de locomotion, mais galement des
personnes vivant dans des lieux qui ne disposent pas de dentiste in situ ou proximit, comme les
maisons de retraite, les centres pour personnes handicapes, les institutions psychiatriques, les prisons,
etc
Enfin, les jeunes enfants, ou plus encore certaines personnes handicapes mentales, parce quils
requirent des soins plus lents et longs, trouvent difficilement des praticiens acceptant de les soigner.
Pour ce type de patients, le dveloppement dune offre de soin hospitalire plus soutenue pourrait tre
une solution. (cf. Les dbats page 28)

Sant, soins et protection sociale en 2004 Rapport IRDES n 1621, Allonier C., Dourgnon P., Rochereau T - Janvier 2006.

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19

"

"
#

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""

La densit moyenne de praticiens est en France Mtropolitaine de 67.1 pour 100 000 habitants, soit un
praticien pour environ 1500 habitants. La moyenne de lEurope 25 est dun peu plus de 1600.
Mais cette moyenne nationale na pas grand sens, tant les disparits territoriales sont fortes. Trois
rgions (Ile de France, Rhne-Alpes et PACA) regroupent elles seules 42% des praticiens (contre 36%
de la population). Les densits moyennes par dpartement varient de 1 7. La ville/dpartement de
Paris offre une configuration unique, cest le dpartement o la densit est la plus leve (164 pour
100 000 hab), suivi des Alpes Maritimes (116 pour 100 000 hab). Les dpartements les moins dots sont
des dpartements ruraux du Nord de la France (Somme, Orne, Eure, Haute-Sane, Manche, Pas de
Calais). La carte (graphique 3) donne voir la trs forte concentration de loffre de soin dans le sud du
pays.
Les tudes de rpartition cantonale de la densit font apparatre des carts galement trs importants au
sein des dpartements.
Alors que le nombre de praticiens na pas volu fortement entre 2001 et 2006 (croissance de 2.3% en 5
ans), leur rpartition sur le territoire a, elle, chang : on assiste une concentration croissante des
praticiens dans les units urbaines de trs grande taille au dtriment des communes rurales ou des
units de moins de 10 000 habitants (graphique 4).
La question de la ncessit et des moyens de lutter contre la dsertification de certains territoires est en
dbat. (cf. Les dbats page 28)
Graphique 3 Densit de praticiens pour 100 000 habitants en 2005

Source : IRDES Eco-Sant donnes ADELI

Graphique 4 - Rpartition des chirurgiens dentistes par taille dunit

urbaine, donnes ADELI
U.U. plus de
200000 habitants
et agglo.
Parisienne

47,9%
50,4%

29,3%

U.U. de 10000
200000 habitants

28,7%

U.U. rural moins

de 10000
habitants

22,8%

2001

20,9%

2006

er

Source : DREES, les professions de sant au 1 janvier 2006, Document de travail,

n97, mai 2006 / idem. au 1et janvier 2001, Document de travail, n9, aot 2000
!"

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'

20

Pratiques et conditions dexercice

Traditionnellement, la profession de chirurgien dentiste est librale, marque par un temps de
travail lev, dans laquelle lexercice individuel est la rgle. Si ces caractristiques demeurent
majoritaires, on observe cependant le dveloppement rapide de nouveaux modes dexercice, qui
faisaient auparavant figure dexception.

Alors quun chirurgien tait press de sinstaller son compte ds la sortie de la facult, la premire
installation a aujourdhui tendance se faire de plus en plus tard. Les jeunes diplms passent souvent
les deux annes qui suivent le diplme effectuer des remplacements ou des collaborations
temporaires. Et lorsquils choisissent enfin de sinstaller, cest de plus en plus souvent dans un cabinet
de groupe, avec des anciens . Il semble en effet que la crainte de se lancer dans la cration dun
cabinet, la gestion de personnel et les aspects comptables et administratifs que cela implique, se soit
renforce parmi les jeunes chirurgiens dentistes.

"

Graphique 5

Un praticien peut tre salari

dans un centre de soins
(mutualiste, communal) ou
dans un cabinet. Lexercice
entirement salari progresse
assez rgulirement depuis le
tournant des annes 2000 (cf.
graphique 5), mais nexcde pas
8,5% en 2006, parmi lesquels un
peu moins de 1% sont des
salaris hospitaliers.

Part des salaris exclusifs

9%
8%
7%
6%
5%
4%
3%
2%
1%

2005

2003

2004

2001

2002

1999

2000

1997

1998

1995

1996

1993

1994

1991

1992

1989

1990

1987

1988

1985

1986

1983

1984

0%

Source : Eco-Sant IRDES, Calcul Plein Sens : effectifs ADELI de praticiens

salaris exclusifs rapport leffectif total ADELI
Graphique 6

Cette
volution
rcente
concerne surtout les premires
annes de pratique : le salariat
est choisi particulirement par
les moins de 30 ans qui sont
11% avoir opt au moins
temporairement pour ce mode
dexercice (graphique 6).

Poids de l'
exercice libral et salari selon l'
ge
100%
10%

95%

7%

7%

8%

6%

7%

7%

8%

autre salari

90%
85%
80%

92%

91%

89%

92%

93%

92%

91%

93%

75%

sal.
Hospitalier
libral

70%

oi
m

ns

de

30

an

s
30

34

s
an
35

39

s
an
40

44

s
an
45

49

s
an
50

54

s
an
55

59

s
an
60

64

s
an

er

Source : DREES, les professions de sant au 1 janvier 2006,

Document de travail, n97, mai 2006 Calcul Plein Sens
!"

# $

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'

21

Deux phnomnes se cumulent parmi la jeune gnration : dune part les femmes exercent moins
souvent en libral quel que soit leur ge (graphique 7) et elles sont beaucoup plus nombreuses dans les
cohortes rcentes, dautre part les hommes ont eux aussi un recours au salariat plus frquent dans leur
premires annes de pratique (graphique 7). Lavenir dira sil sagit dun mode dentre dans la
profession ou dune volution durable des modes dexercice au-del des premires annes.
Graphique 7

Part de l'exercice salari selon le sexe et l'ge

16%
14%

12,6% 12,6%

13,4%

12,8%

14,8%

14,0% 13,8% 14,3%

13,8%

12%
10%

8,3%

8%

femmes
5,8%

6%

5,5%
3,8%

4%

5,6%

5,1%

4,3%

5,6%

5,6%

hommes

2%
0%

n
oi
m

sd

30

an

30

34

s
s
s
s
s
s
s
an
an
an
an
an
an
an
39
44
49
54
59
64

35
40
45
50
55
60

TA
TO

er

Source : DREES, les professions de sant au 1 janvier 2006,

Document de travail, n97, mai 2006 Calcul Plein Sens

Si les praticiens sont ingalement rpartis sur le territoire en fonction des diffrentes rgions, on constate
surtout une tendance gnrale lurbanisation des lieux dexercice. Les chirurgiens qui sinstallent le font
en ville plutt quen campagne.
Les principales raisons qui les motivent sont :
La recherche du confort li la vie urbaine, en termes dquipement, daccs aux loisirs, de
scolarisation pour les enfants
Lactivit du conjoint. Aujourdhui, les deux membres du couple exercent une profession. Or il est
plus difficile pour le conjoint de trouver un emploi dans une zone rurale quen ville.
Lamortissement du plateau technique, qui est plus rapide en zone urbaine o la clientle, mieux
informe et plus aise, demande des soins plus sophistiqus (limplantologie et la parodontie
notamment).

(
Les reprsentants de la profession soulignent que les jeunes praticiens ont tendance travailler moins
que les gnrations prcdentes. Le temps de travail hebdomadaire et lamplitude des horaires de travail
sur la journe diminueraient. En cela, ils sinscrivent dans la tendance gnrale la rduction du temps
de travail : contrairement la majorit de leurs prdcesseurs, ils souhaitent laisser davantage de place
la vie familiale, aux loisirs.
Bien sr, la fminisation de la profession est un facteur aggravant de cette volution. Les femmes
cumulant diffremment que les hommes vie de famille et vie professionnelle en cette profession comme
en dautres.

!"

# $

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'

22

"

Autre tendance notable dans lvolution des formes dexercice : les chirurgiens-dentistes sortiraient de
leur splendide isolement.
Il est vrai que le regroupement prsente de nombreux avantages pour un jeune diplm : il bnficie de
lexprience de ses confrres, qui peuvent aussi bien le conseiller au niveau des interventions en bouche
pour des cas complexes que lui apporter leur aide sur le plan de la gestion du cabinet, du personnel, les
relations avec les organismes de sant, la relation avec le patient Par ailleurs, en sinstallant dans un
cabinet existant, linvestissement de dpart en matriel (plateau technique, locaux, quipement
informatique) est rduit dautant pour le jeune praticien. Enfin, sinstaller dans un cabinet de groupe lui
permet de sintgrer plus facilement dans lenvironnement professionnel local (ordre, confrres).
Au vu de ces avantages, on comprend que cette tendance au regroupement ne touche pas seulement
les jeunes chirurgiens dentistes mais bien lensemble de la profession (voir encadr ci-dessous).
Les diffrentes formes de socit
La SCM (Socit Civile de Moyens) : les praticiens associs en SCM mettent en commun les moyens et partagent les
frais mais la clientle, les honoraires et les recettes de chaque chirurgien dentiste restent indpendants.
La SCP (Socit Civile Professionnelle) : les praticiens mettent tout en commun (dpenses et recettes).
La SELarl (Socit dExercice Libral) : rcemment cre, cette forme de socit tendrait se dvelopper, bien quelle
soit considre comme plus complexe au niveau fiscal. Elle a lavantage de pouvoir runir la fois des libraux et des
praticiens salaris.
En 2005 :
Exercice libral individuel
Collaborateur libral
Nombre exerant en association
Dont :
En contrat dExercice frais
En Socit Civile de Moyens
En Socit Civile
En Socit Participation
En Socit dExercice Libral

Femmes
5766
1591
4616

Hommes
13604
1228
10368

Total
19370
2819
14984

540
3202
501
26
273

985
7162
1111
38
982

1525
10328
1612
64
1255

Source : ANDEGA, Ordre National des Chirurgiens-dentistes

Les sources statistiques existantes

ne permettent pas didentifier de
faon prcise lactivit isole de
lactivit de groupe, seuls les statuts
juridiques des socits sont reprs,
sans indication du nombre de
praticiens. Pour autant, on observe
sur un intervalle court de 5 ans une
volution
notable
des
formes
dactivit qui tend prouver que le
dveloppement de lactivit de
groupe est bien rel. Entre 2001 et
2006, la part des praticiens exerant
en cabinet individuel a recul de 8
points, le cabinet de groupe, et plus
encore lexercice en socit, ont
progress respectivement de 1 et 6
points (cf. graphique ci-contre).
Ces tendances mriteraient dtre
mieux qualifies, il serait intressant
de connatre plus prcisment la
taille et la nature des groupements.

!"

# $

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'

Graphique 8 - Rpartition des chirurgiens dentistes par secteur dactivit,

donnes ADELI

Secteur d'
activit

organisme de
scurit sociale
exercice en
socit

cabinet de groupe

2001

5%

autres

2006

7%

1%
1%

2%
8%

29%
30%

63%

cabinet individuel

55%

er

Source : DREES, les professions de sant au 1 janvier 2006, Document de

travail, n97, mai 2006 ;DREES les professions de sant au 1et janvier 2001,
Document de travail, n9, aot 2000

23

+ ,
Lquipement de dpart dun cabinet dentaire est aujourdhui beaucoup plus important quil y a trente
ans. Linvestissement que reprsente un plateau technique moderne est trs lourd pour un jeune
chirurgien dentiste qui sinstalle. Par ailleurs, lavance des savoirs et des technologies est de plus en
plus rapide, ce qui oblige une mise niveau frquente des matriels, mais galement une formation
du praticien et des assistantes la matrise des nouveaux quipements et techniques de travail.
Cette volution de plus en plus rapide des techniques est avance par certains comme lune des
explications aux difficults croissantes quand la revente de cabinet. Il serait aujourdhui devenu moins
intressant pour un jeune praticien de racheter un cabinet car les frais de mise niveau seraient plus
onreux quune construction de locaux et lachat de matriel neuf. Pour dautres, les difficults de
revente tiennent cependant avant tout la localisation du cabinet et aux problmes de dmographie
professionnelle.

"

Fortement encadr, le mtier de chirurgien-dentiste est soumis un champ de contraintes de plus en

plus dense.
>

Une contrainte persistante : la rigidit de la nomenclature

La nomenclature des actes dentaires dicte par la Scurit Sociale na pas chang depuis les annes
1960. Or cette rigidit est vcue comme une vritable contrainte par les chirurgiens dentistes dans la
mesure o la ralit des actes a, elle, normment volu en plus de 40 ans de pratique.
La qualification des actes est prsente comme un exercice complexe en fonction de cette nomenclature
obsolte. Le praticien est parfois oblig deffectuer de vritables contorsions dans la qualification des
actes, do un fort risque de drives.
Le passage de la NGAP actuelle la nomenclature CCAM standard est en cours dlaboration.
>

De plus en plus de contraintes techniques et rglementaires

Compte tenu de la nature des actes de soin (invasifs, sanglants), les normes techniques et sanitaires qui
encadrent la profession sont continuellement renforces. Les exigences nouvelles portent sur :
- le matriel autoris
- les rgles dasepsie, la strilisation qui conduisent au dveloppement du matriel jetable
- le traitement des dchets
- la traabilit des actes
- les normes dappareillage et lobligation de formation en matire de radiologie
A cela, il convient dajouter une volution qui a eu son importance pour les praticiens les moins jeunes :
linformatisation. Elle est en particulier devenue une ncessit pour la tltransmission qui requiert que le
cabinet soit informatis (au fauteuil et laccueil), do un changement des mthodes de travail pour le
praticien et lassistante qui ncessite une formation.
>

La formation continue : une rvolution ?

Comme cela a t le cas pour les mdecins, avec le dcret du 2 juin 2006, les chirurgiens dentistes en
exercice sont dsormais soumis une obligation de formation continue. Les chirurgiens dentistes
disposent de 5 ans pour totaliser 800 crdits de formation, avec un minimum de 150 crdits par
an, ce qui correspond environ 2,5 jours de formation par an.
Si cette obligation a t dicte par lEtat, cest la profession qui a pris en main lorganisation et le contrle
de la formation, avec le CNFCO (Conseil National de la Formation Continue Odontologique) relay dans
chaque rgion par des CIRFCO (Conseils Inter-rgionaux de la Formation Continue Odontologique), au
sein des Conseil Rgionaux de lOrdre.

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Les syndicats ont pour certains dvelopp leur offre de formation continue. La CNSD sest dote dun
organisme de formation (lUNAFOC) et lUJCD a fait le choix de privilgier la formation continue
conventionnelle (les thmes de formation sont labors conjointement avec la Scurit Sociale et les
dentistes qui y participent sont indemniss).
Cependant, malgr cette appropriation de loffre et de lorganisation de la formation par les institutions
professionnelles, la majorit des praticiens serait encore trs rticente. La formation obligatoire serait
ressentie par certains comme une intrusion dans la philosophie librale de la profession. En outre, il
semble que les sanctions en cas de non-respect de lobligation de formation ne soient pas encore prises
au srieux. Il est prvu que lOrdre, via les CIFCO, contrle la bonne acquisition des crdits mais les
sanctions ne sont pas encore dtermines. Il est donc trop tt pour statuer sur le suivi de lobligation de
formation continue.
>

La mise en uvre de lvaluation des pratiques professionnelles (EPP)

Prvue par larticle 14 de la loi du 13 aot 2004, lvaluation des pratiques professionnelles (EPP) se
met en uvre. Les professionnels de sant disposant de 5 ans pour sengager dans le dispositif.
L'
valuation des pratiques (EPP) sinscrit pleinement dans le champ de la formation continue mais a une
otique diffrente de la formation continue classique qui privilgie une approche pdagogique, et
l'
acquisition de nouvelles connaissances /comptences. L'
EPP privilgie une approche davantage
clinique et professionnelle, fonde sur l'
analyse des donnes de l'
activit. Il sagit dvaluer les pratiques
de chacun dans un but non normatif mais damlioration continue de la qualit des soins. Le dispositif
vise en particulier garantir lactualisation des pratiques en fonction des avances de la science.
Cest la Haute Autorit de Sant qui a la responsabilit de rguler ce dispositif nouveau dans le cadre
dune dmarche partenariale avec les professionnels de sant, les instances reprsentatives et les
structures professionnelles.
Pour les chirurgiens-dentistes, le dispositif est encore dans sa phase de conception et
dexprimentation ; il est vraisemblable quune grande majorit des praticiens naient pas connaissance
de ce dispositif.

)
La relation avec le patient a chang. Les patients sont aujourdhui globalement mieux informs, ce dont
se flicitent les praticiens dans la mesure o cette meilleure connaissance des soins permet de faciliter
le dialogue avec le patient, et de lui proposer des interventions quil naurait peut-tre pas acceptes
auparavant.
Pour autant, il y a un revers de la mdaille : les patients auraient tendance devenir davantage des
consommateurs de soins. Ils seraient plus exigeants vis--vis du praticien, des honoraires, plus attentifs
lasepsie du cabinet, et hsiteraient moins quauparavant se plaindre si le soin pratiqu ne
correspond pas leurs attentes. Les chirurgiens dentistes seraient, comme lensemble des professions
mdicales, de plus en plus confronts des actions en justice menes par les patients. Cette
judiciarisation de la relation avec le patient est un vritable changement.

!"

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'

25

Le cabinet dentaire comme entreprise ?

Achat des locaux, du plateau technique, de lquipement informatique, mise jour rgulire de ces
derniers pour respecter les normes et lavance des techniques tout cela reprsente un effort financier
trs important pour le praticien, qui doit rgulirement sendetter pour y faire face. Les chirurgiens
dentistes ont de plus en plus conscience de la prise de risque induite par ces investissements. La
rentabilit dun cabinet serait moins vidente quelle ne la t. Investissement et fonctionnement
(dveloppement des consommables jetables) sont devenus plus coteux.
De lavis commun : un praticien qui ne ferait que des soins de base ne peut pas rentabiliser son cabinet.
Lquilibre qui a t construit, en concertation avec la Scurit Sociale et lEtat, repose donc sur une
entente directe avec le patient qui constitue un dpassement dhonoraire, dpassement dhonoraire qui
permet au cabinet dtre rentable. Certes, la revalorisation des tarifs de 2006 a permis des ajustements
notables sur certains soins conservateurs, mais dans le mme temps elle a ouvert les ententes directes
pour dpassement dhonoraire sur de nouveaux matriaux dobturation, accentuant en cela le risque de
dentisterie deux vitesses .

"

Au-del de cette proccupation permanente dassurer la rentabilit de sa mini-entreprise , le

chirurgien dentiste est trs concrtement confront une ncessit : la gestion administrative et
comptable du cabinet. Or il semble que ces tches aient pris de plus en plus dimportance au fil des
annes (la tltransmission, les tches administratives lies la prise en charge des patients CMU sont
cits).
Dans deux cas sur trois, le chirurgien-dentiste a une assistante. Par ailleurs, comme cela a t soulign,
la pratique en groupement se dveloppe, induisant des effectifs salaris, de praticiens et de personnel
auxiliaire. Le praticien doit manager son personnel : salaires, formation, congs, rpartition des
tches
Et lorsquil est install en individuel et exerce sans assistante, lui incombent galement toutes les tches
lies la gestion du matriel (strilisation, gestion des stocks et du traitement des dchets), la
planification des rendez-vous, larchivage des dossiers des patients, la tltransmission
Au-del de la charge que reprsentent ces tches, cest limprparation ce type de travaux qui est
surtout souligne. En effet, la gestion du cabinet fait parfois lobjet dun sminaire en 6me anne, mais la
plupart du temps le praticien apprend sur le tas cet aspect de la profession, au cours de ses premiers
remplacements ou mme de ses premires annes dinstallation. Cela explique aussi la crainte des
jeunes diplms de sinstaller leur compte ds la fin de leurs tudes.

Pour faire face ses charges, le praticien doit apprendre grer son activit en trouvant le bon quilibre
entre les actes pris en charge, de faon assurer une sant de qualit tous ses patients, et les actes
hors nomenclature, qui ne sont pas accessibles tous mais qui permettent de compenser le dficit de
rentabilit induit par les soins de base.
Si ce systme a fonctionn jusquici, le risque est nanmoins trs important pour le systme de soins.
Comment sassurer que cet quilibre perdure, et quun praticien ne choisisse pas de se consacrer
exclusivement certains types dactes, plus rmunrateurs ?
Dautant plus que, si la tendance actuelle en termes damlioration de la sant bucco-dentaire se
poursuit, les patients auront de moins en moins besoin de soins de base (carie, extraction) dans lavenir.
La tendance une spcialisation de fait vers des soins esthtiques et plus rmunrateurs pourrait ainsi

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26

saccentuer.
La gestion tendrait donc occuper une place croissante dans le mtier de chirurgien-dentiste. Est mme
apparue une presse spcialise lIndpendentaire qui se place trs spcifiquement sur ce crneau du
cabinet-entreprise . Enonant clairement que rentabilit, productivit et management ne sont plus
des gros mots pour la profession, annonant Ce journal vous propose des sujets qui font votre
quotidien: communication, ressources humaines, organisation, nouveaux produits, vie de la profession,
gestion, veille scientifique, clinique... Mois aprs mois, Indpendentaire vous accompagne dans le
dveloppement de votre cabinet . Cette revue analyse essentiellement des aspects marketing, conseil,
gestion. Lexistence dune telle revue, mme si son lectorat demeure minoritaire, tmoigne de lemprise
des proccupations marchandes sur la conduite et lactivit du cabinet.

Revenus
La dernire tude annuelle sur les revenus libraux des
chirurgiens-dentistes publie en juin 2006 par la DREES
indiquait que ces revenus (honoraires moins charges) sont
en moyenne de 25% suprieurs ceux dun mdecin
omnipraticien et de 22% infrieurs ceux dun mdecin
spcialiste.
Cette moyenne se serait leve en 2004 un peu moins de
80 000 euros. Elle a connu une volution rgulire la
hausse depuis 2001 aprs plusieurs annes de stagnation.
Cette volution favorable rsulte de la modification de la
nomenclature gnrale des actes intervenue en 2001,
dune hausse lgre de la part des dpassements et dune
stagnation des taux de charge.
Ce revenu moyen cache videmment de trs
fortes disparits: gographiques et bien sr individuelles en
fonction de la structure des actes dlivrs.

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27

Les dbats
.

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Le rapport invitablement dficitaire entre le nombre de sorties dactivit et le nombre dentres

nouvelles dans la vie active permet de prvoir avec certitude une diminution du nombre de dentistes. De
plus, lactivit (horaire) dun futur praticien sera sans doute moindre que celle des praticiens encore en
exercice.
Bien que le numerus clausus ait augment depuis la fin des annes 90, lOrdre et les reprsentants
tudiants souhaitent quil soit encore relev afin de compenser entirement les dparts la retraire dans
les annes venir. Cependant, une partie de la profession (notamment les syndicats) est consciente que
ce souhait ne repose pas, lheure actuelle, sur des projections statistiques valides. Pourquoi
augmenter le numerus si lon ne connat pas avec certitude les besoins de soins sur les 50 prochaines
annes ? (cf. infra)
En outre, et sur ce point lensemble des responsables sont daccord, laugmentation pure et simple du
numerus clausus ne rsout pas la question de la rpartition des dentistes sur le territoire.
Par ailleurs cette augmentation pourrait avoir des effets pervers sur la qualit de la formation initiale. Ce
constat a t dtaill par la mission IGAS (Inspection Gnrale des Affaires Sociales) daudit de
lappareil de formation odontologique. Elle a tabli que des pralables sont requis avant denvisager un
desserrement du numerus clausus et prconise un plan daction pour avant cela rgler les questions
les plus criantes de moyens et dinfrastructure des CSERD8 .

Leffet direct de la rduction de la carie sur la diminution, terme, de la demande de soin reste un objet
de dbat.
Selon Denis Bourgeois (Professeur la facult dodontologie de luniversit de Lyon.), les enfants sans
carie , devenus adultes, garderont leurs dents fonctionnelles, ce qui impliquera logiquement une baisse
de la demande de soins, et par consquent une diminution du nombre de dentistes ncessaires.
Pour dautres, la demande ne va pas diminuer mais simplement
voluer, et ce pour plusieurs raisons :
Tout dabord, les effets bnfiques de la prvention ont tendance sroder avec lge adulte.
Ds ladolescence, la situation se dgrade : 80% des adolescents de 15 ans prsentent des
dents caries ou obtures. A lge adulte, la prvention se fait plus rare : alors quavant 25 ans,
41,6% des personnes ont effectu une visite prventive chez le dentiste au cours des 12
derniers mois, entre 25 et 64 ans ce pourcentage tombe 38,1% (avec une forte diffrence
selon le sexe : 43% des femmes contre 32,9% des hommes)9.
Ensuite, les besoins de soins parodontiques eux, ne baissent pas, notamment en raison de
lvolution des habitudes alimentaires (alimentation plus molle induisant un faible effort
masticatoire).
En outre, avec le vieillissement de la population, on peut sattendre une augmentation de la
demande de soins spcifiques cette tranche de la population (prothses et implantologie
notamment).
On peut galement prvoir une poursuite de la tendance actuellement la hausse concernant la
demande de soins dits esthtiques ou de confort. Une dent manquante est beaucoup moins
tolre quauparavant. En outre, les patients souhaitent de plus en plus des solutions telles que
limplantologie plutt que la pose dune prothse amovible.
8
9

Centres de Soins, d'

Enseignement et de Recherche Dentaires
Donnes sur la situation sanitaire et sociale en France, DREES 2003.

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28

" "

Les ingalits territoriales en matire doffre de soins dentaires, dj fortes pourraient saccrotre encore
pour des raisons dmographiques et de tropisme climatique et urbain . La perception de ces
phnomnes varie fortement dun interlocuteur institutionnel lautre.
Certains, fidles aux principes libraux de la profession, considrent quil ny a l quune volution
naturelle : la rpartition des dentistes ne fait que reflter une volution gnrale des modes de vie, et les
habitudes des patients vont peu peu sadapter cette nouvelle configuration (davantage de mobilit,
donc moins besoin de praticiens proximit).
Dautres y voient un vrai problme de sant publique auquel il faut trouver des solutions appropries.
Mais sur ces solutions, les opinions divergent aussi fortement :
>

Les mesures incitatives

Elles sont plutt largement acceptes : la plupart des responsables, y compris au niveau des tudiants,
sont favorables ce type de mesures qui viendraient doubler une volution la hausse du numerus
clausus, afin de compenser lingale rpartition des praticiens sur le territoire.
Les mesures incitatives existent dj : exonration de limpt sur le revenu pendant 5 ans dans les
zones franches, cration de cabinet par les collectivits locales pour attirer des praticiens, bourses
dtudes contre engagement de ltudiant de sinstaller dans une zone dserte pendant un certain
nombre dannes
De nouvelles pistes sont mme proposes, comme par exemple laugmentation de la prise en charge
dans certaines zones, ou la dcentralisation de la dernire anne dtude dans des hpitaux de province
(le stage actif pourrait rentrer dans ce cadre), afin de faciliter lintgration des tudiants dans un
environnement local et les inciter rester pour sy installer.
Pour autant, si un certain consensus existe sur le bien fond des mesures incitatives, tous les acteurs
rencontrs sont conscients que lefficacit de telles mesures est faible, notamment long terme. Un
praticien, mme aid, hsite sacrifier son confort de vie pour sinstaller dans une zone isole ou
difficile, et sil le fait, il ny reste souvent pas plus de quelques annes.
>

Les mesures coercitives

Le manque defficacit long terme des mesures incitatives ont fait voluer le dbat vers la question des
mesures coercitives. En vertu de la tradition librale de la profession, aucun des responsables ny est
vritablement favorable.
Nanmoins, la plupart sont aujourdhui conscients quil sera difficile de passer outre si lon veut agir sur
les disparits dmographiques, et commencent en parler avec prudence. Sont voqus notamment :
sur le modle des pharmaciens, une interdiction dinstallation dans certaines zones (seules les reprises
de cabinet seraient autorises) ; un amnagement des conventionnements selon les zones.
LUNECD (Union Nationale des Etudiants en Chirurgie Dentaire) reste farouchement oppose aux
mesures coercitives (les tudiants actuels seraient en effet les premiers concerns par la mise en uvre
de ce type de mesure).

( #

"

Le dbat sur la possibilit dune dlgation de certains actes des professionnels quivalents aux
hyginistes qui existent dans dautres pays nest toujours pas tranch : les avis semblent converger
lentement vers une acceptation de cette nouvelle profession de sant, mais le principal syndicat et
lOrdre y restent opposs.
En effet, la cration de la profession dhyginiste pourrait tre une rponse, selon certains, aux besoins
que les dentistes auront de plus en plus de mal traiter dans le futur, du fait de leur rarfaction dans

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29

certaines zones et de lvolution des pratiques.

Par exemple, des patients isols comme les personnes ges en maison de retraite, qui ont peu accs
aux soins dentaires, pourraient tre pris en charge par un hyginiste qui viendrait notamment pour
effectuer les soins de base (hygine, prvention, vrification des prothses). Peut-tre faudrait-il parler
dinfirmier(e) dentaire .
En autorisant la cration des hyginistes, une part de la profession craint de donner naissance une
nouvelle concurrence. Le risque voqu est que les hyginistes pourraient rclamer progressivement le
droit deffectuer non seulement les soins de base, mais dautres types dactes. Pour autant, si la CNSD
(Confdration Nationale des Syndicats Dentaires) et lOrdre y restent clairement opposs, il semblerait
que les positions anti-hyginistes rgressent peu peu. LUJCD (Union des Jeunes Chirurgiens
Dentistes) propose que les assistantes puissent acqurir une qualification de type hyginistes mais
avec une autonomie limite : elles ne pourraient exercer quau sein du cabinet dentaire, et sous la
responsabilit du chirurgien dentiste.
Le dbat sur la dlgation dexercice concerne en tout premier lieu lvolution de la profession
dassistante dentaire. A ce jour les assistantes dentaires qualifies peuvent uniquement aider le dentiste
au fauteuil. Il est question depuis quelques annes de leur permettre deffectuer quelques tches
(hygine, contrle des prothses, prvention) de faon autonome, tout en restant dans lenceinte du
cabinet. Cette transformation de leurs tches appellerait une modification du systme de formation
initiale des assistantes10, ce quoi la CNSD est aujourdhui oppose11. La rflexion sest largie au
statut mme des assistantes dentaires, qui pourraient devenir des professions de sant, non plus
rattaches au code du travail mais au code de la sant.
Il est difficile de se faire une ide de lopinion majoritaire chez les chirurgiens dentistes eux-mmes, les
diffrents acteurs cls avanant que les dentistes sont majoritairement pour ou contre la dlgation
dexercice aux assistantes, en fonction de leur propre position. Cependant, il semble que cette rforme,
si elle devait avoir lieu, entrinerait une volution de fait dans les cabinets, o il est frquent que les
assistantes effectuent des actes en bouche, avec laccord du praticien.

Le contenu de lenseignement de formation initiale semble faire lobjet de dbat. Daucun parlent dun
appauvrissement de la formation initiale par rapport ce qui tait enseign il y a une trentaine dannes.
Est-ce l seulement la vision des anciens ou cela reflte-il une certaine ralit ? Si les opinions sont
partages sur ce point, un consensus apparat sur la question de la multiplication des DU (Diplmes
Universitaires), qui aurait tendance entraner un allgement des contenus de la formation initiale. Le
dbat sur la cration dune nouvelle spcialit en chirurgie buccale ractive la crainte des tudiants sur
ce sujet, qui ont peur que cette matire soit absorbe par un DU spcifique et sorte de la formation
initiale.
Un autre reproche est fait la formation initiale, il concerne le dcalage entre lenseignement et laspect
pratique du mtier : disproportion entre les cours thoriques et la partie clinique, dcalage entre les
actes enseigns et le plateau technique utilis par rapport la ralit des actes effectus en cabinet
(notamment en milieu rural), absence dapprentissage du travail 4 mains avec une assistante Est
galement dplor le trop faible lien avec la ralit de la vie dun cabinet dentaire : peu dapprentissage
de la gestion dun cabinet, du personnel, de la relation avec le patientLe projet du stage actif a entre
autres objectifs de pallier ces lacunes.
Le rapport daudit de lIGAS sur la formation odontologique tablit la forte disparit des contenus des
formations selon les facults : lquilibre entre thorie, pr-clinique et clinique varie fortement.

10

Il a t propos, par exemple, que les assistantes soient formes au ct des tudiants en dentaire, notamment pour favoriser
lapprentissage du travail quatre mains
11
La majorit des organismes de formation des assistantes dentaires sont aujourdhui grs par la CNSD.

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30

En mdecine, le secteur hospitalier garantit une offre de soin tous, une offre de sant publique. Cest
un filet de protection universel qui permet un accs aux soins relativement gal.
La mission IGAS relve un certain nombre darguments en faveur du dveloppement dune offre de soin
odontologique lhpital. Il vise combler les dficits acquis dune offre purement librale qui prend mal
en charge certaines populations ou certains soins :
personnes atteintes de pathologie complexes et ncessitant un environnement de soin adapt
personnes handicapes mentales requrant des techniques de sdation consciente, voire une
anesthsie gnrale
soins particuliers pralables des traitements en particulier en cancrologie
patients bnficiaires de la CMU.
Sur ce dernier point, le rcent rapport Chadelat sur le Refus de soins aux bnficiaires de la CMU a
permis dinterpeller lensemble des professions mdicales. Dautres testings locaux tmoignent de taux
de refus assez levs.
Les reprsentants de la profession rappellent les obligations de soin faites aux chirurgien-dentiste et ne
contestent pas lillgalit des refus. Nanmoins, plusieurs facteurs sont avancs pour les expliquer. La
CMU est perue comme une nouvelle source dobligations, notamment administratives. La prise en
charge par la CMU est loin de couvrir les charges induites par les soins (en particulier pour les
prothses) et certains praticiens se retrouvent avec des prothses commandes et non payes. Par
ailleurs, la profession est unanime pour dire que les relations avec les patients CMU sont souvent
plus difficiles quavec les autres (le manque de respect pour le praticien est souvent mis en avant).
Le rapport IGAS souligne que les patients CMU reprsentent 50% de la patientle des centres de soins
hospitaliers tudis. Une multiplication des centres et un dveloppement de leur capacit de soin est-elle
une bonne solution la question de la prise en charge des patients CMU ?

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31

Le mtier racont par les hommes et les

femmes de lart

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32

Rappel :
Les pages qui suivent prsentent les constats issus des phases 2 et 3 de ltude, savoir les entretiens
mens avec les praticiens en exercice (pages 34 100) et avec des tudiants de 6me anne en facult
dentaire (pages 100 115).

Citations
Les citations prsentes dans le corps du rapport reprennent les propos nots en cours dentretien
avec les personnes rencontres.
Le locuteur est identifi par un numro. On trouvera en annexe le profil correspondant de la
personne (cf. tableau page 123)

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33

tre libral
Etre libral cest dabord une motivation souvent cite par les praticiens pour expliquer leur choix de
cette profession. Etre libral cest allier autonomie et responsabilit.
Lautonomie de choix et le profond sentiment de libert qui sy attache est ce que les praticiens
apprcient le plus dans leur mtier une fois quils sont rellement en exercice. Neuf praticiens sur dix
choisissent dexercer en libral. Il serait dailleurs plus exact de dire que seuls un chirurgien-dentiste sur
dix choisit de ne pas exercer en libral car par dfaut, sans questionnement particulier, tre dentiste
cest tre libral. Les avantages trouvs cette autonomie ne smoussent pas avec les annes : les
anciens se flicitent autant que les jeunes davoir choisi une profession qui permet dorienter librement
sa pratique, son lieu dexercice, de choisir ses collgues, dorganiser son emploi du temps comme on le
souhaite
Avec le recul je me dis que cest une profession o lon fait ce que lon veut. Je ne vois pas
quelquun me dire quand prendre mes vacances. (4)
En ralit, tre libral, tel que le vivent les praticiens, cest bien plus quun avantage parmi dautres :
cest une vritable identit. Et ce qui est remarquable, cest que cette identit est commune lensemble
des praticiens quels que soient la gnration, le sexe, le lieu dexercice, le choix de pratique ou, de faon
beaucoup plus surprenante, le mode dexercice. Il est en effet apparu au fil des entretiens que le
sentiment dindpendance et dabsence de subordination qui est attach ce statut est aussi prsent
chez des salaris. Bien entendu les praticiens qui exercent dans un centre font bien la distinction entre
mode dexercice et identit : leur mode dexercice nest pas le mode libral, mais ils se sentent libraux
dans la mesure o ils ont le sentiment dexercer librement leur mtier.
Moi le fait d'
tre une profession librale a me plait. C'
est important de pouvoir s'
organiser comme
on veut. Mme au sein du centre : je dois faire tant d'
heures par semaine, mais aprs je m'
organise
comme je veux. (42, salarie dun centre mutualiste)
Etre libral, cest en effet ce qui permet chaque praticien de se sentir totalement libre dans lorientation
quil souhaite donner sa vie professionnelle : tous les choix sont possibles en ce qui concerne le mode
dexercice, la forme dexercice, le lieu dinstallation Y compris des choix en termes de pratique. Et il est
possible de rorienter son exercice quand on le veut durant toute la dure de lexercice. Ceci explique
quil ny ait pas un profil type qui dcrirait ce quest un dentiste ni de modle de carrire prdfini.
Cette libert a pour corollaire une responsabilit pleine et entire. Responsabilit vis vis du patient
dans une relation singulire laquelle personne dautre nest associ. Avec ceci de particulier que le
praticien ralise des soins pour lesquels la capacit dapprciation du patient est trs limite.
Responsabilit dans le respect des normes dhygine et de sant publique. A ce chapitre, le
professionnel nest pas libre, nous y reviendrons. Responsabilit conomique, nous le verrons, la
rentabilit dun cabinet est fortement dpendante des choix ou non choix oprs par le praticien.
Pour parler du cabinet dentaire, limage de la petite-entreprise est parfois utilise au risque de renforcer
encore les tensions entre les aspects de sant publique et les aspects lucratifs, mais elle est une bonne
illustration du niveau de responsabilit du praticien. Il est libre mais seul face ses responsabilits. Les
formes dexercice plus collectives (association) ne changent gure ce niveau de responsabilit.
Si la responsabilit individuelle est forte, en revanche, la responsabilit collective semble quasiinexistante. Cest trs net en matire de sant publique : ce que la profession ne prend pas ou mal en
charge aujourdhui, il est peu de praticiens pour se sentir investi de la responsabilit de corriger la
situation. Cest que le caractre libral a pour consquence dans cette profession un individualisme
structurel. Chaque praticien vit son mtier de faon indpendante. Le collectif existe, via la confraternit,
mais il est peu incarn. Il sagit dune solidarit surtout mcanique, fond sur lidentit de mtier.
Ce caractre fortement libral est une vritable cl de lecture de la diversit de la profession. Cest un
fil rouge qui traverse les constats prsents dans les pages qui suivent.

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34

1
Cadres dexercice et vies
professionnelles

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35

Des histoires plutt que des carrires

Le terme de carrire nest pas spontanment employ par les chirurgiens-dentistes. Au sens
classique dune progression structure et balise, il serait dailleurs impropre tant les parcours
sont diversifis. En effet, il est apparu quil sagissait davantage d histoires que de carrires
proprement parler.
Nous avons pu constater combien la configuration du parcours professionnel dans le temps est
diffrente dun praticien lautre : les diffrents moments cls ne sont pas les mmes pour tous, ne se
succdent pas dans le mme ordre, ne correspondent pas aux mmes logiques de choix Il y a des
tapes mais il y a peu dinvariants dans lorganisation, la nature et la dure de ces tapes.
Le panel des histoires est donc trs large. Certains praticiens ont une histoire trs stable, dautre des
histoires trs mouvementes, certaines histoires sont marques par des difficults, des checs, des
revirements forcs, dautres sont presque sans histoires
Cest au cadre et conditions dexercice que lon sintressera dans cette partie : lieu, forme dexercice
(libral / salari), forme du cabinet, horaires de travail. Cest dans une partie suivante que sera analyse
la pratique en rponse la demande de soin.
Si les histoires professionnelles sont infiniment diverses, on peut toutefois distinguer des priodes cls et
des moments charnires communs un grand nombre de praticiens. Nous examinerons donc plus
spcifiquement ce qui caractrise le dbut et la fin de la vie professionnelle pour ensuite identifier les
logiques de choix qui guident les praticiens.
Pour identifier ce qui organise ces parcours, nous avons cherch distinguer ce qui relve de
choix et darbitrages rflchis de ce qui serait le fruit de hasards. Il nous semble pouvoir
conclure que les vies professionnelles des chirurgiens-dentistes sont rarement tactiquement
ou stratgiquement organises.

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36

Entre, sortie et moments cl de la vie

professionnelle
La vie professionnelle commence naturellement par un temps dapprentissage. Le choix dun
cadre dexercice suit rarement immdiatement la sortie des tudes.
La fin de carrire est une priode peu reprable en tant que telle. Pour autant, la proximit plus
ou moins dcide de la fin dactivit peut inflchir les pratiques et les modes dexercice. La
perspective de la cessation du cabinet selon comment elle senvisage est structurante.
Entre ces deux ples, des moments cl o des choix sont oprs : premire installation, premier
enfant, changement de cabinet, formations importantes, investissements. Dans une premire
partie nous ne ferons que les identifier, nous reviendrons ensuite sur les modalits de ces choix.

"

"

Les dbuts dun chirurgien dentiste semblent en ralit composs de deux priodes distinctes :
lapprentissage suivi de linstallation.
Il y a tout dabord un temps dapprentissage, commun tous, qui correspond le plus souvent aux deux
ou trois premires annes aprs le diplme. Ces annes sont gnralement consacres faire des
remplacements ou/et des collaborations, parfois dans plusieurs cabinets la fois. Elles sont considres
comme une priode dapprentissage ncessaire lors de laquelle le jeune praticien peut perfectionner les
techniques quil a apprises la facult. Cette priode lui permet aussi de sinitier tout ce qui nest pas
le soin, le geste technique, mais qui fait pour autant partie des tches accomplir : la gestion,
lorganisation du cabinet, les relations avec lassistante, les relations avec les patients
C'
est bien de passer un temps d'
apprentissage, en faisant des remplacements, des
collaborations C'
est plutt sain comme dmarche. En sortant de la fac on n'
est pas sur de soi.
Moi il m'
a fallu dix ans pour matriser les gestes, les techniques. (38)
Suite cet apprentissage, le jeune praticien saute le pas de la vritable installation.
Par installation, on nentend pas ici uniquement le fait de sinstaller son compte, mais plutt le dbut
dun exercice envisag moyen ou long terme. Il peut sagir aussi bien dune association dans un
cabinet de groupe, dune cration ou dune reprise de cabinet, dun engagement dans un centre de soins
en tant que salari, mais aussi dune collaboration stabilise , c'
est--dire une collaboration dans un
seul et mme cabinet, au sein duquel le jeune praticien souhaite rester quelques annes et o il exerce
temps complet.
Les premires annes qui suivent cette installation sont trs souvent vcues comme un temps
dappropriation non plus des gestes techniques (le perfectionnement technique a t lobjet des annes
dapprentissage) mais de toutes les autres composantes de la vie professionnelle : le rythme de travail,
lorganisation du cabinet, les relations confraternelles, les aspects comptables et la gestion, le relationnel
avec les patients, etc. En cela on peut presque parler dune priode dappropriation du poste .
Les horaires, on est fatigus les cinq ou six premiers mois dexercice, aprs on shabitue. (8)
On a eu de la chance, le praticien qui nous a revendu le cabinet a continu de travailler quelque
temps, un jour par semaine, pour assurer le passage de relais : nous prsenter aux patients, les
rassurer (40)

!"

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37

(
Les dernires annes de vie professionnelle sont difficiles cerner. Nous les dfinissons ici comme les
annes marques par un inflchissement de la pratique motiv par la perspective de la cessation
dactivit. Autant dire quen tant que telle, elles pourraient ne pas exister. Un praticien peut faire le choix
de ne rien changer.
Parmi les praticiens de plus de 60 ans que nous avons rencontrs, la plupart prcisent quils ont chang
quelque chose ou entendent le faire pour ngocier les dernires annes. Cest un temps o lon rflchit
la cession du cabinet (cf. encadr page suivante), mais galement o lon se sent plus libre.
Parce que lon aura bientt termin, on oriente sa pratique vers les actes que lon prfre, on se fait
davantage plaisir. On se permet de ne plus faire (ou de faire moins) ce que lon aime le moins.
Des projets ? Ma retraite ! En tout cas diminuer mon temps de travail. J'
ai un quipement au top,
donc je ne pense pas investir d'
ici l. Je slectionne plus ce que je prfre faire : les cas nouveaux,
techniquement satisfaisants. (34)
Cest galement une priode o lon se sent plus libre dans la relation avec les patients, dune part parce
quau bout de tant dannes les rapports se sont dtendus, mais aussi parce quavec la perspective
darrter, on sautorise viter les patients que lon napprcie pas (les patients qui ne sont pas motivs,
pas respectueux des rendez-vous).
Mais la priode de pr-cessation est aussi celle des dilemmes. La question de linvestissement se pose
avec encore plus de force quavant : faut-il acheter du matriel alors que lon va bientt sarrter ? Faut-il
arrter dinvestir au risque de devoir limiter sa pratique, ou se lasser ?
Jai 60 ans, dici 5 ans jaurai arrt. On se pose des questions sur le matriel. Est-ce quil faut en
changer ou pas. Et plus gnralement, on arrive un stade o on se demande si a vaut la peine de
se remettre en question. a cest gnant, mais je reconnais que je ne suis plus passionn. (13)
De la mme faon, le sacrifice de temps et dargent ncessaire pour se former est encore plus difficile
accepter lorsque la cessation dactivit est proche. Mais l encore, il ne faut pas gnraliser, certains,
parce que cest toujours pour eux lessence du mtier, se forment indpendamment mme de
lobligation.
Reste que ces renoncements sont possibles : on ne se forme plus, on ninvestit plus. Les deux cabinets
ngligs que nous avons t amens voir appartenaient des praticiens gs. La question les
concernant est : quand ont-ils renonc ? Pour au moins lun deux, le renoncement en matire
dinvestissement est ancien (10 ans ? 20 ans ?). Quel sens donner alors lexpression fin de
carrire ?
Retenons plutt que cest certains gards, une priode risque o le relchement est possible. Nous
reviendrons sur les questions de qualit des soins que cela pose.

!"

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38

)
Les prix de revente ont considrablement diminu depuis une dizaine dannes. Les jeunes qui en ont
profit le reconnaissent. Mais le prix nest pas ce qui angoisse le plus les praticiens. Le vrai problme,
cest que la revente elle-mme, quel que soit le prix, est de plus en plus en plus ardue. Sur ce point,
nous avons pu constater une grande inquitude parmi les praticiens les plus gs. Parfois le praticien
continue de travailler pour la seule raison quil narrive pas revendre. Exaspration et fatigue se
conjuguent alors au point de faire disparatre tout plaisir dans le mtier.
On note toutefois que les discours sont plus ou moins alarmistes selon les endroits. En Haute-Garonne,
par exemple, les praticiens sinquitent mais se sentent plus privilgis que leurs confrres de Paris ou
de Seine-Saint-Denis. Le fait dexercer en ville, qui plus est en ville universitaire, est galement un
lment rassurant.
Moi je pense que si je mets une petite annonce, les Parisiens descendent me racheter le
cabinet ! (39, Toulouse)
Dans dautres endroits, notamment en zone rurale, les discours sont tout simplement fatalistes : le
cabinet fermera, comme partout. Cest parfois dans cette perspective que des amnagements sont faits :
le cabinet ne sera pas vendu mais il est amnag pour quavec un minimum de travaux il puisse tre
transform en habitation.
Le problme c'
est que a ne se cde plus. Je ne sais pas comment faire. C'
est impossible de
trouver un collaborateur, un remplaant. Ici je vais le donner ! Ou simplement fermer et puis c'
est
tout. (34)
La question de la revente est dautant plus difficile que les praticiens se sentent quasiment impuissants :
le fait de pouvoir revendre ou pas son cabinet nest pas li au prix, ni la russite du cabinet (gros
chiffre daffaires, bonnes rputation), ni la qualit de la patientle (aise, fidle). Ltat du
matriel nest pas non plus un facteur de russite : il semblerait que les jeunes praticiens prfrent le
plus souvent acheter leur propre matriel, tout neuf. Cest dailleurs une des raisons pour lesquelles les
praticiens en fin dactivit hsitent sendetter une dernire fois pour renouveler le plateau technique
Ne pas revendre son cabinet cest se priver dun apport financier, parfois non ngligeable larrive de
la retraite (certains dentistes nous ont expliqu que le prix de la revente servait couvrir les frais fiscaux notamment- lis la fermeture du cabinet). Mais au-del de laspect financier, il y a aussi une
inquitude pour la patientle, certains praticiens craignent quelle soit abandonne . Il sagit dun
regret plus sentimental : un cabinet qui nest pas repris, cest un peu comme une entreprise qui ferme,
cest en tout cas quelque chose de bien qui nest plus.
A 68 ans, je ne compte pas marrter tout de suite. Jai un rle social. Je suis trs aim. Si je les
laisse tomber, ils seront perdus. (22)
C'
est mieux de ne pas laisser perdre une clientle, le dentiste qui tait l a mis des annes la
constituer, c'
est malheureux quand les cabinets ferment. D'
ailleurs je pense que le fait qu'
on ait
repris un cabinet, a nous a permis de nous intgrer plus facilement ici, les confrres nous ont bien
accueillis, c'
est plutt bien vu. () (40, jeune praticien ayant rachet un cabinet).
Quand la cession est certaine ou au moins possible, on comprend que bien peu la prparent trs
activement. La plupart font confiance au bouche oreilles. Beaucoup en restent lintention :
Jai un fauteuil en plus, je vais essayer de mettre quelquun dessus. Cest pendant que a tourne
quon a une chance dattirer quelquun. (13)
Des alternatives la cession complte du cabinet (c'
est--dire vendre en mme temps les locaux, la
patientle et le matriel) nous ont t exposes : se mettre en SELARL, par exemple, afin de prendre
un jeune praticien comme salari et lui proposer, terme de racheter des parts. Il semblerait galement
que sur Paris la vente des fichiers clientle ait aujourdhui en partie remplac la vente de cabinet.

!"

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39

La premire installation est un tournant sur le parcours. Sinstaller seul ? Racheter un cabinet ? Ou crer
ex nihilo ? Devenir associ dans un groupe ? Rester dans le cabinet dans lequel on est dj
collaborateur ? Se tourner vers le salariat ? Autant de questions qui surgissent alors, avec le sentiment
que lon sengage un peu pour la vie ou en tout cas long terme.
Les investissements pour lachat dun cabinet ou lachat de parts dans une association et
limportance que revtent les conditions dexercice que chacune des voies implique sont tels que la
premire installation fait ncessairement lobjet dun temps de rflexion. Pour autant, comme on le verra
un peu plus loin, les choix qui sont oprs ne sont pas toujours aussi raisonns que le poids de cette
dcision pourrait le laisser penser (cf. page 41)
La naissance du premier enfant est galement un moment charnire. Cet vnement implique en effet
une rflexion sur lquilibre que lon souhaite tablir entre le temps de travail et le temps consacr la
vie de famille. Cela impacte ncessairement les choix en termes de conditions de travail, de temps de
travail, et par voie de consquence sur la forme dexercice et la pratique.
Au cours des entretiens, nous avons pu observer linfluence de la naissance des enfants dans les
logiques de choix des praticiens femmes, mais chez certains hommes aussi.
Dans 10 ans, je pense que je serai salarie plein temps. C'
est plus facile pour les congs et pour
les horaires par rapport aux enfants. Mais ce serait un sacrifice professionnel. (25, femme)
Aprs mon diplme, j'
ai fait des remplacements, des voyages Pendant quatre ou cinq ans. Puis
j'
ai travaill dans un centre pendant sept ans. Ensuite, la naissance de mon premier enfant, j'
ai
chang et je me suis mis en libral. (38, homme)
Les changements de cabinet, dassocis, sont des moments importants dans la vie professionnelle.
Certains praticiens ont des histoires mouvementes : durant leur vie professionnelle, ils ont parfois
chang plusieurs fois de cabinet, ce qui implique un dmnagement dans un nouvel endroit, une
nouvelle patientle apprivoiser , de nouveaux collaborateurs ou associs, parfois de nouvelles
faons de travailler lies lorganisation du cabinet
Autres priodes charnires dans le parcours professionnel : les formations. Il ne sagit pas ici des stages
accomplis dans le cadre de la formation continue obligatoire mais des formations effectues par les
praticiens qui optent pour la spcialisation (dans un objectif de pratique exclusive ou pas, comme on le
verra plus loin).
Suivre un DU ou un CECSMO ncessite un investissement en temps assez consquent (le plus souvent
un ou deux jours par semaine pendant quelques mois pour un DU, presque un temps plein pour un
CECSMO) qui impacte fortement lexercice et lorganisation du cabinet. De ce fait, ce temps de formation
marque les mmoires : les praticiens rencontrs nous en ont souvent parl de faon spontane.
On note que ce temps de formation a le plus souvent lieu cinq dix ans aprs le dbut de lexercice. Il
est beaucoup plus rare que les praticiens suivent un DU juste aprs la formation initiale. Largument
avanc est quil faut avoir exerc quelques annes pour pouvoir assumer financirement le cot
engendr par ce type de formation ( la fois le prix de la formation elle-mme et la perte en chiffre
daffaires engendre par le temps pass en formation).
Enfin, parmi les moments cls il faut citer les gros investissements. Lachat dune radio numrique,
lagrandissement des locaux, le renouvellement du fauteuil, linformatisation du cabinet, lembauche
dune seconde assistante, la refonte de la chane de strilisation Parce quils psent lourdement sur la
trsorerie du cabinet et ne sont parfois rentabiliss quau bout dune dizaine dannes (voire davantage),
ces investissements sont vcus comme des moments charnires dans la vie professionnelle dun
praticien. Mais laspect financier nest pas le seul critre : ces investissements sont aussi ressentis
comme de vritables vnements du fait des changements quils induisent dans les conditions
dexercice et parfois mme dans la pratique elle-mme.
Jhsite faire des investissements La radio numrique, a fait des annes que jy pense,
chaque anne je veux lacheter mais bon Cest un vrai confort, mais cest trs cher. Ca nous
permettrait de faire tout sur place au lieu dadresser, cest sur que cest un avantage, a nous
faciliterait la vie. a donne une plus value au cabinet aussi. (39)

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40

Conditions dexercice : entre choix et

opportunits
De faon assez surprenante, et contrairement ce que pourrait laisser penser le caractre libral
de la profession dentaire, les conditions dexercice ne sont pas toujours la rsultante dun choix
du praticien, ou tout du moins dun choix raisonn.
Les options sont libres mais loin dtre toutes examines et arbitres. Hasards et opportunits
ont un grand rle dans les histoires telles quelles se font.
Finalement la performance du systme vient peut-tre de ce quau lieu de programmer les
choses, elles sexprimentent. Ce nest quensuite quelles sajustent.
Nous nous attacherons plus spcifiquement dans ce chapitre la dtermination des conditions
dexercice : lieu, forme, horaires. Il apparat que le lieu dinstallation nest pas seulement dict
par des considrations professionnelles et que cest surtout pour des raisons personnelles que
lon travaille en ville, la campagne, ou dans telle rgion. Il apparat que les installations (cabinet,
association) sont fortement dtermines par le hasard des rseaux. Il apparat que certaines
situations minoritaires sont elles tout fait motives : tre salari, ne pas avoir dassistante,
crer un cabinet plutt quen reprendre un.

Lorsquun praticien raconte son histoire professionnelle, on se rend compte que celle-ci est marque
comme cest le cas dans dautres professions - par des rencontres, des opportunits qui dclenchent
des dcisions, des orientations dactivit. Mais les dentistes ont ceci de particulier que dans leur cas,
cette part de hasard touche des lments cls qui peuvent changer du tout au tout lexercice, la faon
dont il est vcu, et mme les chances de succs ou dchec du parcours professionnel.
La premire collaboration est touche par ce phnomne dopportunisme au sens non-pjoratif du
terme. Quand un jeune praticien cherche un cabinet pour la premire fois dans le but dy travailler
comme collaborateur, il le trouve le plus souvent par le biais de son rseau, des camarades de
promotion, plus rarement par annonce La sociologie des rseaux parle de la force des liens faibles.
Cen est une illustration trs parlante.
Loffre de collaborations tant bien suprieure la demande, on pourrait sattendre ce que le futur
collaborateur soit attentif un grand nombre de critres. En ralit le choix semble se faire un peu au
hasard, comme lont confirm les entretiens mens avec des tudiants en dernire anne de facult
dentaire. Il faut galement souligner que dans le choix final du cabinet, le profil du propritaire ou des
associs rentre trs peu en compte. Le futur collaborateur est davantage attentif la qualit du cabinet
(propret, matriel, prsence dune assistante) ou la recommandation qui lui en a t faite.
Il y a une exception notable ce hasard : cest la rencontre au sein de la facult, dun professeur et de
son lve. Il y a l un mode de choix mutuel en connaissance de cause. Notons que le dveloppement
du stage pratique de sixime anne va peut-tre donner loccasion des collaborations de se faire de
faon plus claire.
Autre lment fortement dtermin par les opportunits : le fait de travailler seul ou dans une structure
de groupe. On serait port croire que cest un choix fort, dautant que les avantages et les
inconvnients des deux formes dexercice sont connues (cf. encadr page suivante). a lest parfois,
mais ce nest pas la rgle. Des praticiens sont seuls alors quils souhaiteraient tre deux. Les
circonstances ne le permettent pas toujours.
Travailler seul c'
est difficile. Quand on est en groupe on change, c'
est agrable. Mais ce qui l'
est
moins ce sont les msententes, les charges du personnel. M'
installer seul, ce n'
tait pas vraiment un
choix. Ce cabinet me plaisait. (37)

!"

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41

"

"

Si chaque praticien a une prfrence pour lune ou lautre solution, tous partagent nanmoins le mme
avis : il ny a pas de forme dexercice idale, chacune prsente des avantages et des inconvnients sur
lesquels tout le monde saccorde.
>

tre seul

Travailler seul, ce nest pas un choix pour tout le monde. Mais pour ceux qui lont choisi, cest avant tout
parce quils souhaitent prserver le maximum de libert dans ce mtier de libral.
C'
est vrai que le cabinet de groupe a plein d'
avantages. Mais moi je recherchais la solitude. (38)
Mais les dentistes qui exercent seul se plaignent des difficults en cas dabsence. En effet, si le praticien
part en congs ou est en incapacit de travailler pour cause de maladie, le cabinet ferme. La perte de
revenus et linconfort pour les patients - notamment pour les urgences - sont importants.
Lautre inconvnient majeur est le manque dchange avec des confrres. Bien sr le praticien peut
rencontrer ses confrres en dehors du cabinet, notamment dans les runions ordinales ou les
formations, mais il ne peut pas discuter avec un confrre au sein du cabinet, pour avoir son avis sur un
cas difficile par exemple.
>

tre en groupe

Le groupe permet davantage dchanges et de soutien entre confrres, lexercice est plus convivial.
Cest un avantage non ngligeable au quotidien.
Mais lexercice en groupe attire surtout parce quil offre plus de confort en ce qui concerne le temps de
travail. Prendre des congs est plus ais que lorsquon est seul : avec un systme de roulement entre
les diffrents praticiens, le cabinet peut rester ouvert toute lanne. De la mme faon, le fait dtre
plusieurs permet au praticien de ne pas travailler tous les jours de la semaine sil le souhaite.
Le cabinet de groupe est galement plus scurisant dans les cas dindisponibilit imprvue (maladie,
grossesse) : le cabinet continue de tourner, ce qui permet de payer les charges et les frais fixes en
labsence du praticien. Dans les SCP, la scurit est encore plus importante puisque cette forme
dassociation garantit un revenu au praticien sil est dans limpossibilit de travailler.
Lintrt du groupe est galement financier : les charges et les investissements sont partags, il est plus
facile dacheter une strilisation neuve lorsque plusieurs y participent.
Mais malgr tous ces avantages, ce qui retient les dentistes de sassocier cest surtout le risque de
msentente. Mme si chacun est libre de travailler comme il lentend son fauteuil, le fait dtre en
groupe implique non seulement une mise en commun des locaux, du matriel et du personnel, mais
aussi certains compromis en ce qui concerne la faon de travailler et la prise en charge des patients.
Le risque de conflit est proportionnel au degr de mise en commun. Une SCP, par exemple, est souvent
dcrite comme un vritable mariage : les praticiens mettent tout en commun, y compris le chiffre
daffaires. Si lun dentre eux travaille moins que les autres, il recevra quand mme sa part du chiffre
daffaires dgag par le cabinet.
Le risque de msentente peut galement tre caus par un partage des patients et des actes les plus
rmunrateurs jug non quitable par lun des associs.
Enfin, les praticiens craignent une mauvaise entente lie des incompatibilits dhumeur, et ce risque l
est difficile prvenir
Jai t associe avant. Mais elle est partie. On ne sest pas bien entendu. Elle ne partageait rien
alors que moi je mtais associe pour justement pouvoir parler avec quelqu'
un (javais exerc seule
jusque l). (39)
Le problme c'
est qu'
il faut bien s'
entendre ! Quand il y a des histoires d'
argent, c'
est toujours
compliqu. On connat tous des cabinets o a s'
est mal pass, il y a des histoires trs moches. Le
problme c'
est qu'
il y a certains actes mieux rmunrs que d'
autres, donc le partage doit tre
quilibr pour que ce soit rentable pour tous les praticiens d'
un mme groupe. (40)

!"

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42

(
Le lieu dexercice a une grande importance, les praticiens eux-mmes en conviennent : il dtermine la
pratique, mme si ce dterminisme, nous le verrons est loin dtre absolu (cf. page 62).
Mais le lieu o lon exerce na pas que des consquences professionnelles. Du lieu dpend en effet la
qualit de vie : laccs aux loisirs, lemploi pour le conjoint, la proximit de lcole pour les enfants
Les praticiens sont dailleurs la plupart du temps conscients de limportance qu le lieu dexercice dans
leur vie professionnelle et personnelle.
Malgr cette conscience de ce que la raison dicterait, linstallation dans tel lieu gographique est
rarement rflchie en tenant compte des avantages et des inconvnients de ce lieu dun point de vue
strictement professionnel. On sinstalle quelque part parce quon y a grandi, parce quon y a fait un
remplacement et quon a eu une proposition de collaboration ou dassociation, parce quon y a fait ses
tudes et quon ne veut pas sloigner de la facult et de ses camarades de promotion Il sagit plus
dinertie que de relle rflexion stratgique sur les consquences en termes de patientle, de demande
de soins, de pratique ou de conditions dexercice, de rentabilit.
La rflexion sur les avantages et les inconvnients du lieu o lon sest install survient quelquefois a
posteriori, lorsque le praticien se rend compte quil ne peut pas avoir la pratique quil aurait souhaite. Si
cette prise de conscience a lieu lors dune premire exprience, la prochaine installation sera alors
choisie en consquence.
Mais il arrive bien souvent que cette prise de conscience se limite des regrets.
Moi l'
poque j'
tais clibataire, je ne voulais pas m'
enterrer ! Je voulais rester en ville ou juste
ct. A tort ! J'
aurais sans doute bien mieux gagn ma vie dans une petite ville ou un village. (46)
Cette ville, je ne lai pas choisie, jai fait un remplacement et je suis rest. Lenvironnement se
dgrade. Je ne me rinstallerais pas ici aujourdhui. (27)
Si la grande majorit des praticiens semble ne pas avoir de dmarche trs raisonne sur le choix du lieu,
il faut toutefois modrer ce propos. Parmi les praticiens rencontrs, une petite minorit a dclar avoir
rellement choisi le lieu de son installation en connaissance de cause.
Dans notre promotion, ils sont tous rests dans la ville o on a tudi. Ils font encore des DU, ils
gardent un pied la fac. Pourtant exercer dans une petite ville, c'
est facile, on a du monde tout de
suite. Nous au dpart on voulait mme s'
installer la campagne, a ne nous faisait pas peur. Et puis
le contact avec les gens est meilleur. On craignait un peu de perdre a en s'
installant dans une ville,
mme petite. Mais a va, les gens sont bien ici. Le problme la campagne, c'
est que la vie
familiale est moins facile. (40)
Il est malgr tout difficile de dmler ce qui, dans le discours, appartient aux logiques de choix prsentes
ds linstallation et ce qui relve dune rationalisation a posteriori.
On retrouve une part dinertie en ce qui concerne les investissements consentis par le praticien pour
quiper son cabinet. Le fait dinvestir ou pas dans un nouveau matriel nest pas toujours dict par une
envie ou une motivation du praticien. Avec le temps, les technologies avancent, et il faut sy adapter. Les
chirurgiens dentistes ont le sentiment davoir le choix dinvestir ou pas dans un matriel tant que la
technique ou le soin auquel elle rpond est encore nouveau . Mais au fur et mesure que cette
technologie entre dans les pratiques de base , linvestissement devient indispensable. En cela les
investissements ne sont pas toujours choisis mais parfois subis.

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43

* 2

3
>

Travailler comme salari en centre

Certains aspects font lobjet dune rflexion et dun choix dlibr du praticien. En tout premier lieu, la
dcision de travailler en tant que salari en centre.
Un praticien ne choisit pas entre tre libral et tre salari, il choisit par exception motive dtre salari.
Cependant ce choix nest pas toujours dfinitif, les donnes statistiques tendent mme montrer quil
sagit principalement dune situation le plus souvent transitoire.
Le choix du salariat peut tre dict par un souhait dexercer dans un contexte le moins dnatur par
largent. Il sagit alors dtre salari en centre municipal o le salaire est indpendant de lactivit.
J'
ai toujours travaill ici (au centre), je n'
ai jamais pens m'
installer en libral. Je suis trs gne
avec l'
argent. Ici c'
est l'
administration qui s'
en charge, je n'
ai pas rclamer d'
argent. Je peux me
consacrer entirement au relationnel, c'
est ce qui me plait dans ce mtier. (33)
Pour dautres, le choix se fait en fonction de facteurs exognes, notamment la vie familiale. Il est vrai que
le rythme de travail en centre est souvent plus confortable quen cabinet libral : le centre ferme plus tt
et des heures fixes, il est possible de se rserver des jours de congs dans la semaine sans en faire
porter la contrainte sur les patients, le praticien bnficie de congs pays et a la scurit de percevoir
un salaire en cas de maladie, de grossesse
Ce qui est bien ce sont les horaires : 35h par semaine, le mercredi aprs-midi, le vendredi et le
samedi de libre, c'
est confortable par rapport aux enfants. C'
tait le but en venant ici. (42)
Un autre avantage, et pas des moindres pour les praticiens que les tches administratives effraient ou
ennuient, cest que le centre prend en charge tous les aspects lis la gestion (gestion des fournitures,
comptabilit, facturation, gestion du personnel).
Le centre permet galement au praticien de bnficier dune assistante, ce qui nest pas toujours
possible en libral si le cabinet ne dgage pas assez de chiffre daffaires.
Dans le centre, j'
ai une assistante, il y a une rception, alors quici, dans mon cabinet, je suis toute
seule. a permet de passer plus de patients dans une journe. (20, praticien exerant la fois en
libral et dans un centre)
Tout cela nempche pas de trouver pourtant au travail en centre des inconvnients significatifs. Dabord,
en centre, la relation au patient est diffrente : les praticiens salaris se sentent parfois moins libres dans
leurs rapports avec leurs patients. Certains disent ne pas se permettre de faire certaines rflexions un
patient, par exemple. Par ailleurs, dans certains centres les patients sont rpartis uniquement en
fonction des disponibilits des agendas des praticiens. Dans ce cas la relation entre le patient et son
dentiste est discontinue.
Je travaille dans un centre ct, et je vois la diffrence au niveau du relationnel. En cabinet de
ville, on est un peu des mdecins de famille, on a des relations avec les patients sur le long terme.
C'
est mieux, a permet de mieux connatre le patient, de mieux dtecter les risques, de faire de la
prvention. En centre pas du tout, il n'
y a aucun suivi, quand il vient le patient voit n'
importe lequel
des dentistes du centre. (25)
Le matriel, sans tre dfaillant, est rarement la pointe. Le problme est davantage que dans certains
centres, il nest pas choisi par le praticien mais par ladministration du centre. Certains praticiens salaris
sen plaignent.
Enfin, quelques praticiens font tat dune diffrence entre la demande de soins constate dans les
centres et en libral. Dans les centres, les patients ont en moyenne de plus faibles moyens financiers
que les patients dun cabinet libral. Le praticien fait par consquent un peu plus de soins de base que
dans un cabinet. Ltat de la sant bucco-dentaire des patients du centre serait galement moins bon.

!"

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44

Dautres apprciations vont fortement varier selon le mode de rmunration : dans certains centres elle
se calcule au pourcentage alors que dans dautres le salaire nest pas du tout index sur le chiffre
daffaires. Un praticien qui est rmunr en partie sur le nombre de prothses quil ralise estime ne pas
disposer dautant de libert dans sa pratique que le praticien dont le salaire est fixe. La pression et le
rythme de travail ne sont pas non plus les mmes.

>

Reprendre ou crer son cabinet

Comme le mode salari, le fait de reprendre un cabinet existant ou de crer son propre cabinet est une
alternative rflchie pour beaucoup de praticiens. Mais l encore ce nest pas la rgle.
Certains des praticiens rencontrs avaient une ide bien arrte et avaient fermement dcid de
reprendre un cabinet ou den crer un ex nihilo.
Ici pour tre associ j'
ai du acheter une partie de la clientle. a reste rentable mais c'
est dur, il y a
beaucoup de charges, c'
est une grosse pression. (Relance : et crer un cabinet ?) Ah non, crer ce
n'
est pas rentable ! Moi le rachat de la clientle et du matriel, a m'
a cout aussi cher que crer un
cabinet. Mais au moins j'
ai un carnet de rendez-vous plein ds le dbut. (43)
Pour dautres, la reprise et la cration taient deux solutions envisageables, et le choix sest davantage
opr en fonction de circonstances externes et dopportunits :
On avait rflchi une cration dans une zone industrielle, on se disait que c'
tait l'
avenir. Et puis
finalement il y a eu cette opportunit de reprendre ce cabinet en centre ville (40)

>

Ne pas avoir dassistante

Pour la grande majorit des praticiens rencontrs, avoir une assistante est normal, travailler autrement
est impensable.
a devrait tre interdit de travailler sans assistante. Sans assistante c'
est impossible de garantir la
chane de strilisation ! Mme au niveau rentabilit c'
est plus intressant d'
avoir une assistante .
(36)
Sans aller jusqu parler de ncessit, tous les dentistes que nous avons rencontrs admettent en tout
cas quavoir une assistante, cest mieux que ne pas en avoir. Les avantages cits sont plthore, tant en
termes de confort de travail, de srnit, daccueil du patient, de qualit et de rapidit des soins et donc
de rentabilit
Pourtant, des irrductibles persistent, qui refusent de prendre une assistante, y compris pour
effectuer des tches daccueil et de secrtariat. Largument le plus souvent avanc pour justifier ce choix
est celui du cot que reprsente le salaire de lassistante. Il faut que le praticien dgage assez de chiffre
daffaire pour la payer.
Mais de lavis mme des praticiens ayant expriment le travail avec une assistante, cet argument serait
davantage une excuse quune ralit, dans la mesure o mme dans un cabinet ayant un chiffre
daffaires moyen, lemploi dune assistante est amorti, voire se rvle rentable la fin de lanne. Il
semblerait donc que le fait de ne pas avoir dassistante soit vritablement un choix du praticien, soit
parce quil est rticent changer ses habitudes de travail, soit parce que la gestion du personnel le
rebute.
Le problme, c'
est la gestion du personnel. C'
est pour a que je n'
ai jamais voulu avoir d'
assistante
salarie. C'
est sur que c'
est plus dur, plus stressant. Il n'
y a pas de temps mort ! Mais vous savez,
avoir un salari, c'
est beaucoup d'
embtements. Par exemple, si on a du personnel, ils nous
contrlent l'
installation lectrique tous les ans !12 (37)
Ne pas avoir dassistante permet, en quelque sorte, de prserver sa libert.

12

Rectificatif des rdacteurs : en ralit, le contrle de linstallation lectrique est effectu tous les ans dans tous les cabinets. Mais
si le cabinet fonctionne sans personnel, il est possible de reporter le contrle dun an si linstallation a t juge conforme lanne
prcdente.

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45

Parmi les composantes des conditions dexercice, le rythme de travail est un peu part dans la mesure
o il est vritablement choisi chez certains praticiens, alors que dautres semblent ne pas avoir prise sur
cet aspect de leur exercice.
Pour certains, le rythme de travail est amnag de faon tre le plus confortable ou le plus efficace
possible :
Je ne finis jamais aprs 20h, je me l'
interdis. Et 4 jours par semaine maxi. C'
est un choix. Mon
boulot c'
est mon gagne-pain mais pas au dtriment de ma vie personnelle. (45)
Dautres se disent surbooks , croulant sous la demande de soins, et se font un devoir daccepter
tous les rendez-vous.
Le plus difficile cest de trouver du temps pour soigner tout le monde. (15)
Ce constat est dautant plus tonnant que la libert de grer son emploi du temps sa convenance, on
le verra, fait partie des premiers avantages relevs par les dentistes lorsquils listent ce quils apprcient
dans ce mtier.
Il est vrai que le rythme de travail a tendance voluer. Il semble tre davantage choisi chez les jeunes
gnrations. Les jeunes praticiens, tant les hommes que les femmes, refusent de sacrifier leur vie
familiale ou leur temps de loisirs leur exercice.
Je travaille 3 jours par semaine. a a toujours t comme a. Se garder beaucoup de temps libre,
cest important. Dentiste cest mon mtier mais jai ma vie ct. Cest vrai que les gnrations
davant bossaient beaucoup plus Mais si on travaille trop on travaille mal. (un jeune praticien).
Le temps de travail moyen observ parmi les jeunes praticiens interrogs est le plus frquemment de 4
jours par semaine. En cela, ils diffrent des dentistes plus gs qui eux se rappellent avoir travaill au
minimum 5 jours voire 6 jours par semaine au dbut de leur exercice. Certains continuent dailleurs de
travailler autant au bout de vingt ans de pratique.
Autre constat : les jeunes ont tendance davantage espacer les rendez-vous que les gnrations
prcdentes. Cette organisation du temps de travail aurait, selon eux, le double avantage dtre plus
confortable et plus rentable. Les plus anciens peuvent choisir de sen inspirer.
En ce qui concerne le temps de travail journalier, les choses restent les mmes : les jeunes praticiens
comme les anciens disent tous faire de grosses journes .

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46

Le mtier aprs 20 ans de pratique

Vingt ans, cest une image. La question est : fait-on le mme mtier toute sa vie ?
Le mtier volue mais sans rvolutions, ou alors il sagit de rvolutions sournoises. De vraies
innovations se diffusent lentement, les comportements des patients se transforment, les jeunes
gnrations impulsent de nouvelles mthodes de travail. Cette progressivit de la transformation
conduit les praticiens qui ont le recul des ans ncessaire considrer que pour eux tout a
chang en mme temps que rien na chang.

#
#

Dun point de vue technique, on ne parle pas de rvolutions mais plutt dune volution progressive,
suivant le progrs technique et lavance de la science. De fait, les nouvelles techniques ont un temps
de diffusion lent, quil sagisse de matriel de pointe ou de techniques nouvelles.
Cest une volution douce. Quand on regarde en arrire on saperoit quon ne travaille plus du
tout de la mme faon. (16)
Ce qui semble tre le plus synonyme de changement cest lintroduction de nouvelles familles dactes ou
spcialits apparues ces dernires annes: limplantologie, bien sr, mais aussi la parodontie, la
pdodontie, les soins dits esthtiques
Les volutions techniques qui touchent au soin de base sont galement beaucoup cites : les nouveaux
matriaux (composites, matriaux de collage), les nouveaux outils qui permettent de travailler plus vite
et avec plus de prcision quavant.
En vingt ans, la faon de travailler a galement volu : lanesthsie est devenue beaucoup plus
systmatique. On fait galement plus de soins conservateurs, alors quon avait auparavant davantage
recours lextraction. Enfin, la prise en charge du patient a tendance tre de plus en plus globale :
alors quon soignait plutt dent par dent , le diagnostic prend aujourdhui en compte ltat densemble
de la bouche, et le soin participe dun plan de soin global. Le dveloppement de la radio panoramique a
beaucoup contribu ce changement.

"

Les patients, et la relation avec les patients, ont aussi volu. De lavis de tous, si la peur du dentiste
persiste, les patients ont globalement moins peur quavant, ce qui facilite dautant les relations entre le
praticien et le patient.
Les praticiens ont aussi limpression que les patients sont plus informs, et donc plus engags dans le
processus de soin. Ils sintressent davantage quavant au soin qui est pratiqu dans leur bouche,
posent des questions.
Revers de la mdaille, les patients seraient aussi plus enclins quavant se plaindre lorsquun soin ne
leur convient pas, y compris devant les juridictions appropries Lors des entretiens, les praticiens ont
sembl particulirement sensibles cette tendance procdurire. De par les risques quune procdure
fait peser sur leur rputation et leur exercice, et donc sur la survie du cabinet, les dentistes se sentent
moins libres dans le soin quils dlivrent.
Les gens sont de plus en plus exigeants, on na pas le droit lchec. Du coup, on prend moins de
risques : on extrait au lieu de tenter de sauver la dent. Je le vois surtout chez les jeunes, ils ne
veulent plus prendre de risque. (7)

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47

Lorsquon acquiert de lexprience, la pratique volue ncessairement : on matrise davantage les

gestes, on devient plus prcis, plus rapide, plus sr de soi dans la ralisation des soins mais aussi dans
la relation avec le patient. Cette volution est trs importante durant les premires annes dexercice,
mais elle perdure tout au long de la vie professionnelle.
Lexprience, cest norme. On sen aperoit au fur et mesure des annes. On a test des
choses, on affine son discours. Le geste est plus rapide et plus sr avec la mme prcision. On
prend de lassurance, y compris pour prsenter les choses au patient. (24)
La matrise on ne la jamais. Japprends tous les jours. Jessaye damliorer tous les jours,
jamliore mes gestes. (3)
Lvolution de la pratique dpend toutefois beaucoup de lintrt du praticien pour le progrs technique,
des efforts mis en uvre pour se tenir au courant de ce qui se fait, de ltat de lart.
Nous allons voir plus prcisment dans les pages qui suivent ce quil en est de la formation continue.

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La formation tout au long de la vie

La formation tout au long de la vie ce serait, dans le monde du salariat, la panace pour maintenir
lemployabilit des personnes et scuriser les transitions professionnelles. Dans le cadre dune
activit librale et hautement technique, elle prend un autre sens : cest ce qui permet de mettre
jour ses pratiques, doffrir des soins de qualit, cest donc aussi ce qui donne du sens au mtier.
Il ne viendrait lide daucun praticien, sauf en toute fin de carrire, den contester lintrt.
Reste quil se dit quavant la rforme qui la rend obligatoire, seuls 15% des praticiens se
formaient. Que disent-ils alors de leurs propres attitudes ? Que pensent-ils de la rforme ?

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7
Tous les praticiens sont daccord sur ce point : il faut faire de la formation continue. Le mtier de
chirurgien dentiste, comme toutes les professions mdicales, volue continuellement en fonction des
progrs techniques et de la recherche, il faut donc se tenir au courant afin dtre en mesure de soigner
les patients en fonction des dernires techniques et connaissances disponibles.
Cependant, une fois cela pos, beaucoup de praticiens avouent ne pas avoir le temps de faire autant de
formation quil le faudrait.
La formation j'
ai beaucoup de mal en faire. J'
ai des journes de 9h30, donc le soir ce n'
est pas
possible. (33)
Mais au-del de ce facteur temps, il est apparu au fur et mesure des entretiens quil y avait deux
grandes catgories de dentistes : ceux qui, par choix, ne font jamais de formation et ceux pour qui la
rforme de la formation continue na rien chang puisquils ont toujours t attentifs se former.
Ceux qui disent ne pas vouloir se former, les anciens la plupart du temps, sont persuads que ltat de
leurs connaissances est suffisant pour soigner leurs patients. Il peut galement sagir de praticiens qui
ont longtemps gard un pied la facult pour y enseigner, et qui estiment donc ne pas avoir besoin de
suivre de formation complmentaire.
De lautre ct, il y a les praticiens pour qui la formation continue est une vidence, et qui en ont toujours
fait tout au long de leur exercice.
Jai toujours fait beaucoup de formations. Je suis la socit franaise dendodontie. Je ntais
pas satisfaite de la faon dont on faisait les traitements canalaires, jai cherch ce quil y avait de
mieux. Je teste les nouveaux produits, jessaie toujours damliorer. (10)
Parmi ceux-ci, on note que les orthodontistes affirment que pour eux la formation est encore plus
importante.
Le fait que ce soit devenu obligatoire ? Cest sans doute mieux pour les vieux dentistes. Nous, les
ortho, je pense quon est de toute faon plus dynamiques spontanment sur la formation, vu quon a
dj fait leffort de se former en plus avec le CECSMO, on est dj dans ce type de dmarche.
(39)

La majorit des praticiens savent que la rforme est entre en application et que la formation continue
est dsormais obligatoire pour tous les chirurgiens dentistes. On note toutefois que les jeunes semblent
moins au courant, et ne sont pas toujours trs srs que lobligation les concerne eux aussi

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49

Les dentistes conviennent que le fait de faire progresser la formation continue en la rendant obligatoire
est une bonne chose. Mme si lobligation ne reprsente en ralit que deux jours par an, elle permet
tout de mme de pousser vers la formation des praticiens qui nen faisaient jamais. Elle a parfois ouvert
les yeux de certains :
La loi ma beaucoup motiv. a ma t profitable. Cest un ajout de connaissance, je navais pas
conscience que jen tais priv. (3)
Pour autant, beaucoup de reproches sont faits cette rforme.
Tout dabord, et cette critique est commune la plupart des dentistes rencontrs, y compris ceux qui font
beaucoup de formation, la formation continue est mal organise. Quentendent par l les praticiens ? Ils
trouvent tout dabord que laccs aux formations nest pas toujours facile : quelles sont celles qui
comptent et celles qui ne donnent pas de crdits ? Comment trouve-t-on les formations agres ? Ils
dplorent galement que le systme de validation et de comptabilisation des crdits soit trs flou.
Enfin, ils se posent beaucoup de questions sur le systme de sanction : qui vrifie si la totalit des
crdits demands est suffisante au bout de la priode de cinq ans ? Et sil est insuffisant, quelles sont les
sanctions encourues ?
Par ailleurs certains, attachs au caractre libral de la profession, regrettent quil ait fallu mettre en
place une loi pour obliger les dentistes se former. Selon eux, la formation continue devait rester une
initiative prive. Le fait de limposer est compris comme une nouvelle contrainte qui vient sajouter
toutes les autres. Cest aussi parfois interprt comme un manque de confiance vis--vis de la
profession : on les souponnerait de ne pas assez se former ?
Il faut noter que la mise en uvre de cette obligation est diversement accepte selon que le lieu
dexercice permet plus ou moins facilement davoir accs aux formations.
La formation jen fais. Mais avec la loi a va tre galre pour nous en campagne. On est loin de
tout, mme une confrence le soir cest compliqu. (15)
Enfin, certains dplorent que lobligation de formation simpose tout au long de lexercice, sans
exception. Il leur semble en effet quil y a des priodes lors desquelles il est moins pertinent de se
former : les deux ou trois annes aprs la formation initiale (on est dj au fait des dernires
connaissances et techniques) et la priode qui prcde la cessation dactivit.
Lobligation de la formation continue a ne change rien, cest pas maintenant que je vais faire de
la formation continue. (35, en fin de carrire)
Il faut prciser que cet argument de lapproche de la cessation dactivit nest pas partag par tous :
certains estiment que, mme si la cessation dactivit approche, il est tout de mme ncessaire de se
former durant les dernires annes de lexercice pour continuer de soigner ses patients avec la meilleure
qualit mais aussi pour garder de lintrt, de la passion dans son mtier.
Enfin, le dernier reproche fait la rforme de la formation continue porte sur ses effets pervers. Selon les
dentistes, en crant une obligation de formation, on a donn naissance un vritable march, dont
certains organismes de formation se partageraient la manne. Il y aurait des abus sur les prix, mais aussi
une diminution de la qualit du contenu.
Quatre jours de formation la radio protection, cest nimporte quoi. Peut-tre que les formateurs
ont besoin dargent. Je me dis quil y a une question de fric l dedans. (24)
Du fait que ce soit obligatoire maintenant, il va y avoir des abus sur les formations, elles seront
bidon. Et puis il y a de bonnes formations mais qui ne comptent pas parce qu'
elles n'
ont pas
l'
agrment. (42)
Certains dentistes ont le sentiment que la rforme est un facteur dappauvrissement de la formation
initiale, en expliquant que puisque les praticiens devront se former, ils choisiront de faire des DU
(diplme universitaire) dans les matires qui leur sont les plus utiles au quotidien, savoir la
parodontologie et limplantologie, ce qui confortera le fait que ces formations ne soient pas intgres la
formation initiale (puisquelles rapportent plus la facult en restant des DU).

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50

2
llustration

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51

Brefs portraits
Nous navons pas su tablir une typologie des praticiens que nous avons rencontrs. Cette typologie
existe peut-tre mais elle comprend alors de nombreux profils types.
Ce qui nous semble caractriser la profession sur un chantillon de prs de 50 praticiens, ce serait plutt
quil existe un continuum de situations et de pratiques.
Voici quelques rapides profils subjectifs, illustrant cette diversit. Ils constituent une bonne illustration
lanalyse des vies professionnelles et des pratiques de ce rapport.
Nous nous autorisons ici deux regards peu scientifiques et tout fait subjectifs. Tout dabord, nous
osons qualifier ce que nous pensons tre ltat desprit professionnel de chacune de ces personnes :
heureux, satisfait, inquiet, etc. Ce nest bien sr que la reprsentation de cet tat que nous avons, au
terme dun trop bref entretien. Par ailleurs, nous qualifions en quelques mots lallure de leur cabinet, de
faon tout aussi subjective et contestable. Nous navons ni lgitimit, ni qualification pour en spcifier
ltat au regard de normes, reste que la diversit de leur apparence ajoute encore la diversit des
profils.
Content : Homme, 29 ans, libral, omnipraticien, pri-urbain, collaborateur dans un groupe de 3
associs, 2 assistantes, travaille 4 jours par semaine,
Le Dr X a 29 ans. Issu dune famille de dentistes, il a choisi de faire ce mtier ds le bac. Aprs ses
tudes, il a dcid de travailler dans cet endroit pourtant pas trs pris parce que cest l quil habite
depuis lenfance. Il connaissait ce dentiste, il sest prsent pour tre collaborateur dans ce cabinet il y a
un an et demi et il est plutt content. Les relations avec les associs et avec les patients se passent
bien. La patientle est moins aise quen ville mais plus respectueuse. Il est en train de suivre un DU en
implantologie, une semaine tous les deux mois. A lissue de cette formation, cest lui qui prendra en
charge tous les patients du cabinet qui auront besoin dimplants, puisque les autres praticiens nen font
pas. Mais il veut quand mme rester omnipraticien. A plus long terme, il envisage de racheter une
clientle, quand il aura un peu plus dexprience, toujours en pri-urbain mais dans un endroit o la
patientle est plus aise.
Trs enthousiastes : Couple, 30 ans, libraux, omnipraticiens, ville moyenne, associs, une
assistante, patientle varie, travaillent 3 4 jours par semaine, cabinet entirement refait neuf,
Les Dr X et X, mari et femme, ont chacun 30 ans et sont installs depuis peu. Ils voulaient absolument
sinstaller en campagne, si possible dans un village, parce que le contact avec les patients est meilleur.
Mais la vie familiale y est moins facile. Finalement ils ont choisi dexercer dans une petite ville, cest le
bon compromis.
Ils ont dcid de sinstaller leur compte et de racheter un cabinet, ce qui est assez atypique, ils sen
rendent compte en comparant avec leurs camarades de promotion. Ils ont rachet 2 cabinets en centreville (1 chacun), puis ont transfr le cabinet de madame chez monsieur pour mutualiser les charges et
lassistante. Ils ne voulaient pas crer parce quils ne voulaient pas attendre la clientle. Et puis ils
trouvaient dommage de laisser perdre une patientle. Ils avaient aussi un peu peur de renter dans un
cabinet de groupe aprs avoir entendu beaucoup dhistoires de mauvaise entente entre associs. Ils ont
limpression dtre gagnants dans ce rachat.
Satisfaite mais sans plus : Femme, 30 ans, libral (collaboratrice) et salarie, omnipraticienne,
Paris, patientle mixte, une assistante mi-temps, cabinet petit mais dapparence rcent,
Le Dr X a 30 ans. Elle a fait ce mtier un peu par hasard, en se disant que a lui permettrait de gagner
bien sa vie en travaillant mi-temps. Elle a dabord exerc en salariat, puis une amie qui souhaitait
quitter son cabinet lui a propos de prendre sa place. Aujourdhui elle exerce mi-temps comme
collaboratrice dans le cabinet avec une autre praticienne (la propritaire) et continue travailler ct
dans un centre. Ce double exercice lui convient bien. Elle trouve que la patientle est diffrente entre le
centre et un cabinet de ville : contrairement au centre, le cabinet de ville permet davoir un suivi des
patients sur le long terme. Mais dans le cabinet les patients sont parfois plus difficiles. La patientle est
mixte : des bobos mais aussi des gens trs dfavoriss, qui il nest pas toujours possible de faire
les soins quelle voudrait. Au final, ce mtier, elle laime bien. Elle a le sentiment dtre plutt tranquille
en ayant fait le choix de cet exercice qui lui permet de soigner les gens sans avoir se soucier de la
gestion et de garder du temps pour sa vie de famille.

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52

Heureux : Homme, 30 ans, libral, omnipraticien, rural, en association avec 3 autres praticiens,
une assistante ddie, patientle varie plutt modeste, travaille 4 jours par semaine,
Le Dr X a 30 ans. Aprs des remplacements et des collaborations, il a rachet une partie de la clientle
dun cabinet rural dans lequel il travaille aujourdhui comme associ. Il a trouv ce cabinet via un de ses
professeurs la facult. Il est satisfait davoir rachet, mais cest une grosse pression, beaucoup de
charges ce nest pas facile. Sinstaller la campagne ctait un vrai choix, et il ne le regrette pas : les
patients sont plus sympathiques quen ville, moins exigeants, plus respectueux, on y gagne mieux sa vie
et les relations confraternelles sont bien meilleures Il note quen campagne la demande est diffrente
quen ville : la demande est norme, ltat de la sant bucco-dentaire est moins bon, et surtout les gens
ont moins de moyens financiers. Cela oblige davantage batailler quen ville pour les convaincre
daccepter de consacrer de largent leurs dents.
Satisfait mais stress : Homme, 34 ans, libral, omnipraticien, ville, seul, une assistante,
patientle moyenne aise, travaille 4 jours par semaine, cabinet color et daspect trs aseptis
Le Dr X a 34 ans, il a repris il y a 5 ans, aprs quelques collaborations, un cabinet en centre ville dans
une ville de province. Il est seul et nenvisage pas dassociation, sauf ventuellement un jour avec son
pouse. Pour linstant elle travaille deux jours par semaine en collaboration ailleurs et nenvisage pas de
travailler davantage. Il a une patientle varie de classes moyennes suprieure. Il est aid dune
assistante non diplme. Il travaille 4 jours par semaines. Il se dit content et fatigu. Il gagne bien sa vie
mais souffre de la pression que lui impose son mtier. Il a un projet de rinstallation de son cabinet dans
des locaux neufs, il est trs attach lasepsie, au respect des normes et laspect clinique de ses
locaux. Il fait un stage long pour faire terme des soins orthodontiques un jour par semaine. Il envisage
de passer une prise en charge plus globale des patients pour gagner en confort.
Heureuse : Femme, 38 ans, librale, ominipraticienne, rural, association 3 (dont son mari), trois
assistantes, patientle varie plutt modeste, travaille 3 jours et deux demi-journes par semaine.
Le Dr X a 38 ans. A 13 ans elle a dcid de devenir dentiste. Un an aprs sa thse, elle a rejoint par le
bouche oreille un cabinet rural, de bonne rputation pour une collaboration. Quatre ans plus tard,
elle sassociait. Cest une rgion quelle ne connaissait pas. Son mari dentiste a rejoint lassociation il y a
deux ans. Le premier associ est au seuil de la retraite. Elle a en moyenne un patient toutes les demiheures alors que son mari en prend un par heure. Ses patients sont ouvriers, agriculteurs ou
commerants. Les ressources mdicales spcialises ou hospitalires sont loin (50 minutes de route).
Le temps manque. La gestion des urgences est difficile. Le carnet de rendez-vous est plein 3 mois.
Elle fait avec son mari beaucoup de formation continue. Ils envisagent de passer la radio numrique.
Elle a limpression quune part de la patientle devient plus consciente et revient rgulirement.
Heureux : Homme, 41 ans, libral, omnipraticien, rural, seul, une assistante, patientle modeste,
travaille 4 jours par semaine, cabinet neuf dans un pavillon, salle de soin daspect trs clinique.
Le Dr X a 41 ans, il exerce seul, aid dune assistante dans un petit bourg de Normandie, o il sest
install il y a 5 ans car son pouse venait dy tre nomme. Il a d quitter une association qui
fonctionnait trs bien dans une ville rsidentielle dIle de France. Il a dplac et refait neuf le cabinet
quil a repris dans ce bourg, il a investi dans une radio numrique ainsi quun panoramique. Il est trs
satisfait de sa pratique et de son mode de vie mme si il prfrerait trouver un associ. Il trouve la
patientle agrable, des gens simples, principalement agriculteurs ou ouvriers et de personnes ges.
Ltat de sant bucco-dentaire de ses patients est mauvais. Sa pratique est faite de soins de base et de
beaucoup de prothses amovibles. Il travaille 4 jours par semaine. Il se dfinit comme le mdecin de
campagne de la dentisterie, loin de la pratique de haut niveau .
Ravi et passionn : Homme, 43 ans, libral et hospitalier, spcialiste et enseignant, Paris,
association 2, 3 assistantes, patientle trs aise, 30 heures par semaine au cabinet et le reste
la facult, cabinet daspect luxueux.
Le Dr X a 43 ans, il est hospitalo-universitaire. Il est ravi de son mtier quil adore et qui comporte deux
volets insparables : lenseignement la facult dentaire et la pratique librale dans un cabinet quil
partage avec un associ, o il travaille 30 heures par semaine. Il est autoris un dpassement
permanent. Le cabinet est un cabinet spcialis dans la prothse et limplantologie. Il y a 3 assistantes
pour deux associs. Ils sont sur le point dinvestir dans un microscope. La patientle est pour lessentiel
une patientle adresse, le plus souvent aise voire trs aise. Il sinterroge sur ce que sera sa pratique
dans dix ans compte tenu des volutions technologiques. La CAO pourrait totalement rvolutionner la
prothse. Ces volutions font le sel du mtier.

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Dans lincertitude : Femme, 46 ans, librale, ominipraticienne, rural, seule, sans assistante,
patientle modeste, travaille 2 jours et deux demi-journes par semaine, cabinet neuf et
accueillant.
Le Dr X a 46 ans. Elle a t successivement collaboratrice en rgion Centre, son compte en grande
banlieue parisienne, salarie en centre mutualiste en Picardie, avant de sinstaller de nouveau son
compte dans une bourgade de Picardie. Elle est aux premiers mois de ce nouvel exercice, dans un
cabinet quelle a install et conu. Il y a un confrre dans la mme ville, qui la bien accueillie compte
tenu de la demande. Elle est dans une priode incertaine quant au rsultat comptable de sa pratique. La
patientle locale est modeste et elle reconnat avoir du mal, de la rticence, placer de la prothse.
Trs heureuse : Femme, 47 ans, salarie dans un centre mdical municipal, omnipraticienne,
pri-urbain, 1 assistante ddie, travaille plein temps (35h),
Le Dr X a 51 ans. Elle travaille depuis vingt ans dans le centre mdical dune zone pri-urbaine
dfavorise. Le salariat tait un choix profond ds le dbut de son exercice, elle na jamais voulu
sinstaller en libral parce que le rapport largent a toujours t une gne : ce qui est bien dans le
centre, cest que cest le secrtariat qui sen occupe. En revanche le lieu est un hasard : elle tait venue
remplacer une amie et elle y est reste. Elle admet que lemplacement nest pas extra, mais elle est
quand mme plutt satisfaite : le matriel du centre est bon, la relation avec les patients se passe bien.
Elle remarque nanmoins que la patientle a chang, les gens ont moins de respect pour les praticiens,
ils sont moins responsabiliss et plus consommateurs de soins quavant. Malgr tout, elle considre
quelle fait un beau mtier, un mtier qui permet de redonner le sourire aux gens.
Heureux : Homme, 48 ans, libral, omnipraticien spcialis en chirurgie buccale, dans le centre
dune grande ville de province, une associe, patientle plutt aise, une assistante qualifie,
locaux dapparence sans prtention mais plateau technique ultra-moderne,
Le Dr X a 48 ans. Ce cabinet est sa deuxime installation, aprs une premire association qui a chou.
Ce quil aime dans ce mtier cest quil volue sans cesse. Dailleurs il fait le choix dinvestir beaucoup et
rgulirement pour suivre le progrs technique. Aprs prs de vingt ans dexercice, cest ce qui fait que
lintrt pour le mtier est toujours l. La patientle est trs satisfaisante, elle lui permet de faire tous les
soins qui lintressent, cest dailleurs pour cela quil sest install au centre dune grande ville. Le seul
problme serait la tendance procdurire des patients, qui a beaucoup augment depuis vingt ans, et
contre laquelle il faut savoir se prmunir notamment lorsquon pratique des actes de chirurgie.
Heureuse mais un peu fatigue : Femme, 50 ans, librale, spcialise en orthodontie, dans le
centre dune grande ville de province, seule avec une collaboratrice, 2.5 assistantes, patientle
varie, cabinet vaste et convivial,
Le Dr X a 50 ans. Elle a choisi de faire orthodontiste pour travailler avec des enfants. Mme si ctait trs
dur au dbut, quand elle a cr son cabinet, elle ne regrette pas. Elle t associe un temps, mais cela
na pas fonctionn, il ny avait pas une bonne entente. Elle a ensuite exerc seule pendant trois ans,
ctait bien mais ctait trs dur. Aujourdhui elle a une collaboratrice laquelle elle aimerait transmettre
le cabinet. Elle adore son mtier mais cest dur, surtout la cinquantaine. Le plus gros souci cest la
gestion du personnel et du cabinet, a continue lui peser mme aprs des annes. La relation avec les
patients, cest ce qui lui plait dans ce mtier, mais par rapport ses dbuts les patients sont devenus
plus difficiles (plus volatiles, moins motivs, plus assists). Il faut sans cesse les tenir et cest
puisant. Cest une des raisons pour lesquelles elle avoue avoir moins envie de se bouger quavant
pour le cabinet.
Satisfaite : Femme, 57 ans, salarie en centre priv, ominipraticienne, Paris, une assistante,
patientle varie, travaille 39 heures par semaine sur 4 jours, centre sans modernit excessive.
Le Dr X a 57 ans, elle est salarie, intresse au chiffre daffaires, dans un centre priv parisien. Elle a
un parcours atypique puisquelle a quitt la dentisterie pendant 12 ans pour travailler dans le commerce
international en entreprise, aprs 15 ans dexercice libral son compte. Cest par hasard, que lors
dune recherche demploi, quil lui a t propos de reprendre un exercice dentaire. Elle a repris sans
prparation particulire. Aujourdhui elle est satisfaite de cette solution. Lexercice salari la dgage des
proccupations de gestion. Elle dit gagner trs correctement sa vie mme si les revenus sont infrieurs
ceux dun cabinet. La qualit du matriel nest pas optimale mais correcte. Les patients sont plutt de
classe moyenne.
Dcourage et en difficult financire : Femme, 63 ans, librale, omnipraticienne, Paris, seule,
sans assistante, patientle modeste, travaille 2 jours par semaine son cabinet plus des
vacations dans un centre, cabinet ancien et intgr dans le logement priv,
Le Dr X a 63 ans. Elle est proche de la cessation dactivit. Aprs avoir fait ses tudes dans le Sud de la
France, elle a rejoint son mari dentiste Paris et est devenue son associe. Aprs avoir essay de faire

!"

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54

de lorthodontie et de se spcialiser, elle a abandonn faute de temps disponible et de patientle

suffisante pour ce type de pratique. Depuis le dcs de son mari, la patientle a beaucoup diminu et la
rentabilit financire du cabinet est difficile assurer, cest trs dur. Cest pourquoi elle effectue des
vacations dans un centre priv, la demande, et des vacations dans un bus dentaire. Elle a galement
tent de faire des soins domicile mais ce ntait pas pratique (transport du matriel). Elle trouve que ce
qui est dur, au del de ces soucis financiers, cest lisolement du praticien. Cest pourquoi elle fait des
formations ds quelle le peut, pour changer avec des confrres. Malgr ces difficults, elle trouve que
cest un mtier de passion, et elle aime bien ses patients.
Passionn et engag : Homme, 63 ans, libral, ominipraticien spcialis dans limplantologie,
ville, grand cabinet de groupe, assistantes, cabinet trs rcent, plateau technique ultra moderne.
Le Dr X a 63 ans, il a successivement exerc Paris, o il tait attach de consultation, et en zone
rurale avant de rejoindre une ville de province. Il a cr avec dautres, il y a plus de dix ans, un grand
cabinet de groupe en centre ville avec pour projet dinvestir dans des installations innovantes et
performantes. Il a pendant toute sa carrire t impliqu dans la vie de la profession travers
successivement lenseignement, la prvention, puis lOrdre. Il se dit avantag par sa pratique qui lui
permet de travailler avec soin tout en tant rentable. Il partage son temps entre son cabinet et une
clinique. Il dit trs spontanment aimer tout dans son mtier : relations, technicit, sentiment dutilit. Il
reconnat toutefois que la pression de lemploi du temps est grande. Il pense cesser toute activit vers 65
ans. Il na pas dinquitude sur la reprise de son cabinet mme si le choix du repreneur sera dlicat.
Lass : Homme, 65 ans, libral, ominipraticien, Paris, quartier difficile, seul, sans assistante,
patientle trs modeste, cabinet vieillot, dsordonn, daspect douteux, travaille 5 jours par
semaine.
Le Dr X a 67 ans, il sest install en 1970 dans son cabinet. Il a aim son mtier mais ny trouve plus
aucun agrment. Le quartier a beaucoup chang, la population sest prcarise. Les relations avec les
patients sont difficiles. Ils ne viennent quen urgence. Il est rgulirement contrl par la CPAM parce
quil travaille anormalement vite. Il peut recevoir jusqu 20 patients dans une demi-journe. Il a eu
une assistante mais elle est partie la retraite. Il ne compte pas sarrter dans limmdiat. Il pense avoir
un rle social important dans son quartier et ne souhaite pas, malgr les difficults, abandonner la
population locale. Il sait quaucun praticien ne le remplacera.

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55

3
A chaque praticien sa pratique

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56

Lart, lintrouvable norme et la pratique

Chaque praticien semble avoir une reprsentation dun certain tat de lart au sens dune
pratique idale, en accord avec les possibilits de la science. Nanmoins, cet idal nest pas
toujours praticable. Cest l une des lignes de tension forte du mtier.

En France, la pratique odontologique nest pas norme par un rfrentiel qui dfinirait des rfrences
opposables. Le systme de prise en charge ne constituant en rien une possible rfrence la norme et
lhors norme. Chaque praticien construit donc sa pratique tout en ayant une reprsentation plus ou
moins labore de ce que serait la norme de pratique. Il ny a quen cas de contestation de sa pratique
quil se trouvera confront une valuation.
Ltat de la science est connu. La science odontologique progresse, les techniques voluent un rythme
soutenu, tous les praticiens en parlent. Luniversit est le lieu de la science en train de se faire, les plus
jeunes praticiens en ont donc une connaissance assez prcise, de mme que ceux des praticiens plus
expriments qui allient carrire universitaire et pratique librale. Les autres sont diffremment informs
selon quils suivent les nouveauts , quils se tiennent au courant , ou pas, mais de faon
gnrale, il semble que chacun ait une reprsentation assez prcise de ltat de la science au sens des
potentialits de lart dentaire.
Les rgles de lart sont, elles, beaucoup plus difficiles dfinir. Sagit-il de mettre en uvre ce qui se fait
de mieux, de plus pointu, de plus sophistiqu ? Sagit-il de faire ce qui est le plus acceptable compte
tenu des cots et de la prise en charge des patients ? Sagit-il de ne considrer que les aspects
fonctionnels ou bien faut-il tenir compte de la dimension esthtique ? Le non rfrencement dun acte
dans la nomenclature doit-il tre interprt comme synonyme dactes superflus ou plutt dune non mise
jour de cette nomenclature par choix conomique ? Bref, o est la norme ?
Chaque praticien va, en fonction de ses comptences, de son environnement, de ce quil peroit comme
tant son champ de contraintes, dfinir sa pratique en tant conscient dun ventuel dcalage avec ce
que les revues dfinissent implicitement comme ltat de lart :
La prothse amovible a parat obsolte mais cest ce quil y a de moins cher et cest adapt leur
problme. Les patients nont pas les moyens de mettre 1500 euros dans une dent. Pour 80% de la
population, 1500 euros cest le salaire mensuel, les dentistes ont tendance loublier. (14)
Lide que la pratique dans les rgles de lart est rserve quelques cabinets exclusifs est assez
rpandue. Pour certains praticiens, il ny aurait que dans quelques cabinets des beaux quartiers
parisiens, tout le moins citadins, que la pratique dexcellence serait autorise, rendue possible par des
dpassements dhonoraires impraticables ailleurs. Un jeune praticien soffusque :
Mdicalement il ny a quun choix, cest le meilleur choix. Mais on na pas les moyens de faire de
la qualit. La profession sait faire des choses extra et en ralit les gens saperoivent que ce
nest pas pour eux. Cest comme si pour un cancer il y avait un protocole moins cher pour ceux
qui nont pas les moyens. Il ny a que pour les dents quon a a (7)
Comme le montreront les pages qui suivent, la pratique dun chirurgien dentiste est le rsultat dune
quation complexe dont les paramtres sont la patientle, sa solvabilit, la pression de la demande, le
modle conomique du cabinet, et un savant mlange de choix et de ncessits.

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Les interfrences entre largent et la

pratique
Un chirurgien-dentiste qui se dit peu intress par la rentabilit, voire mal laise avec largent,
se dclare assez spontanment comme un chirurgien-dentiste anormal. La profession a la
rputation de bien gagner sa vie, la plupart des chirurgiens-dentistes rencontrs le confirment en
soulignant toutefois lextrme diversit des situations individuelles.
Que la profession soit proccupe, voire occupe par des considrations pcuniaires, les
praticiens en sont eux mmes convaincus. Le cabinet serait une forme de micro ou de petite
entreprise qui oblige ces considrations. La rentabilit est-elle difficile assurer ?
Apparemment pas, une fois admis, de lavis gnral, quelle repose sur les soins hors
nomenclature. Lomnipratique suppose donc des arbitrages entre temps, qualit et rentabilit.
Cest l quapparat pour certains le problme de la marchandisation des actes et de ses drives
possibles. Si le systme noblige pas ncessairement des arbitrages entre qualit et rentabilit,
il est inconfortable et porteur de risques.

(
Il y a quelque chose dapparemment trs paradoxal entre limportance accorde dans le discours la
question de la rentabilit et limprparation et lempirisme avec lesquels les praticiens deviennent
conomiquement responsables.
Le cabinet est une entreprise. Lactivit de soin dentaire nest pas une activit de prestation intellectuelle,
elle comprend de lourdes immobilisations et des charges importantes.
Une chose est sre, assurer la rentabilit dun cabinet ne sapprend pas la facult. Cest la premire
installation qui fait toucher du doigt cette ralit essentielle du mtier. Le systme franais semble ainsi
fait que les lves sont forms une pratique de type hospitalire laquelle seule une infime partie
dentre eux auront ensuite affaire. La plupart seront libraux et rien ne les y prpare, sans que cela ne
pose vritablement de problmes majeurs, mais plutt une forme de dsagrment :
Non il n'
y a pas vraiment de diffrence entre la fac et le mtier sauf le ct financier qui rentre
plus en jeu. Il y a des soins qu'
on nous apprend faire mais qu'
on ne peut pas faire en ralit parce
que les patients n'
en ont pas les moyens. a c'
est la plus grosse lacune de la fac, on ne nous
apprend pas du tout la gestion du cabinet, la question de l'
argent. On a du mal dire un patient " je
veux bien vous soigner mais a cote tant ". a on ne nous apprend pas le grer, c'
est trs
difficile. Pourtant l'
aspect gestion c'
est important, c'
est une petite entreprise ! (25)
On serait tent dinterprter la lgret avec lesquelles les dcisions dinstallation sont prises comme le
signe qua priori, tout cabinet dentaire est potentiellement rentable. Il est en effet trs surprenant
dentendre une jeune praticienne, frachement installe comme associe dans un cabinet prestigieux,
tmoigner de ce quelle a dcouvert le taux des cotisations URSAFF la rception de son premier
relevEt son cas na rien dexceptionnel, dautres praticiens nous en ont parl.

( #
'

3#

Pour rentabiliser les actes tarifs de la nomenclature, il faut travailler vite, ce qui nest pas
ncessairement compatible avec les exigences dun travail de qualit. La relation avec le patient
exigeant soi seule un rythme raisonnable. Il nest pas rare dentendre des praticiens parler du risque de
non qualit induit par le mode de remboursement. Le systme est dsincitatif.

!"

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58

 Il y a des confrres qui travaillent rapidement. Moi jai besoin de parler aux gens, de prendre mon
temps. Un patient par quart dheure, je ne sais pas faire. (17)
Il faut savoir grer pour que le rapport au chiffre d'
affaires/ bnfice soit intressant. Il faut aussi
rflchir sa faon de travailler. Prendre un patient pendant une heure c'
est plus rentable : il n'
ya
qu'
une seule strilisation, moins de temps perdu pour accueillir chaque patient Mais on ne va pas
travailler mal pour faire plus d'
argent ! Il y a des actes plus lucratifs, mais il ne faut pas le voir comme
a, il faut rpondre un besoin du patient. Mais c'
est sr que faire des soins de base ce n'
est pas
rentable, il faut les deux. Mais surtout, pour les deux, il faut prendre le temps de faire bien. Mme si
on y perd de l'
argent. (45)
Le risque majeur cest le patient au quart dheure , un mode de soin qui appartiendrait plutt au
pass. Toutefois, nous avons rencontr quelques rares praticiens, effectivement en fin de carrire, qui
peuvent voir encore aujourdhui jusqu 20 patients dans une matine.

'

Majoritairement, les praticiens rencontrs ne semblent pas agis par la rentabilit de leur cabinet. La
principale raison est que cette rentabilit est, somme toute, assez naturellement acquise. La rentabilit
du cabinet se constate avec le recul. De lavis gnral, elle repose sur un quilibre entre soins de bases
et prothse.
Si on ne fait pas de prothses, on est condamn la mort conomique. Mais l'
quilibre entre soins
de base et soins plus rentables se fait de faon assez naturelle, en fonction de la demande. (37)
En omnipratique, si lon devait parler de modle conomique (terme tranger au vocabulaire des
chirurgiens-dentistes que nous avons rencontrs), il faudrait retenir celui dune rentabilit en
moyenne de lactivit. Actes au tarif encadr, peu ou pas rentables, sont compenss par des actes de
prothse avec dpassement.
Le systme est donc exigeant certains gards, car cet quilibre, si il est le plus souvent atteint, nest
pour autant pas garanti. Certains praticiens peuvent se trouver en difficult ou prouver un certain
inconfort. Certains disent sinquiter, chaque mois, de savoir si le chiffre daffaires ncessaire sera
atteint.
Les charges augmentent, les matriaux, le matriel jetable constituent un poste de plus en plus
important, les tarifs de la scurit sociale nvoluent pas en proportion. Le taux de marge seffrite. Les
plus jeunes le disent, ils nont pas les bnfices de leurs prdcesseurs. Les plus anciens constatent
lvolution. Si le cabinet moyen reste rentable, sa gestion appelle plus de vigilance que par le pass :
Je naime pas la gestion, jai mme horreur de a. Longtemps, a rentrait facilement. Maintenant
je regarde un peu, la rentabilit peut influencer le plan de traitement, alors que quand jtais jeune je
ne moccupais pas des questions matrielles. (13)
Au dbut ce ntait pas difficile de bien gagner sa vie. Quand je me suis rinstalle (aprs un
passage par le salariat), jai constat que je vivais moins bien que dix ans avant. Les tarifs, le prix
des produits, les nouvelles normes, les nouvelles rglementations. Au point que je me suis demand
pourquoi javais choisi ce mtier. (17)

"

"2

La majorit des praticiens ayant un exercice conventionn, le tarif des soins de la nomenclature est
dfini. Reste fixer un tarif de prothse et le prsenter au patient. Or parler dargent nest pas une
chose si facile. Le praticien est conscient de limage de la profession, et il na pas t prpar cet
exercice la facult, il peut douter. Avec le temps, ncessit faisant loi, la relation se normalise, le
praticien intgre cette dimension financire dans sa pratique.

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 Largent avec les patients, au dbut, cest difficile. Quand on commence on a honte. Aprs quand
on a une structure quon gre, on trouve a normal, surtout si on fait les choses dans les rgles de
lart. (24)
Reste toutefois un volant de praticiens chez qui la gne de cette intrusion de largent dans la pratique
mdicale ne disparat pas. Le systme de prise en charge impose finalement davoir vendre la
sant et pour eux, cest dsolant :
Le ct commercial c'
est le plus dur grer pour moi. Il faut savoir " vendre " une prothse un
patient alors qu'
en ralit c'
est un vrai besoin. Mais si on ne la vend pas bien, si on n'
enrobe pas, le
patient ne voudra jamais payer. Alors qu'
il en a besoin ! Ce n'
est pas normal. (38)

*
"

Il y a deux voies polaires pour que lexercice quotidien soit dgag de toute proccupation comptable : la
rmunration au forfait, cest dire le travail salari en centre o le praticien est rmunr lheure et,
loppos, une pratique hors du systme conventionnel, qui peut tre galement vue comme une forme
dexercice au forfait en ce quelle permet une rmunration au temps pass.
Parmi les motivations travailler en tant que salari, le choix de ne pas avoir affaire aux questions
dargent est dterminant :
Jai peut-tre un problme vis vis de largent. Jenvisage le mtier comme mdical et je suis
contente de ne pas avoir discuter dargent avec mes patients. Je nai pas lme dune profession
librale. (29 salarie, centre municipal, rmunre lheure et non au pourcentage de chiffre
daffaires).
Lautre solution pour ne plus avoir compter son temps, cest datteindre une forme dexercice
spcialis dans laquelle les actes sont presque en totalit des actes hors nomenclature, voire, le cas
est rare, lexercice avec dpassement permanent. Un praticien dans cette situation tmoigne :
Pour moi cest particulier. Je suis hospitalo universitaire, jai le droit au dpassement dhonoraire,
je suis rmunr au temps pass. Jarrive faire tourner une structure dans ce quartier avec 30
heures par semaine. Je ne suis pas tenu, comme ma femme, de compter mon temps en fonction de
la nomenclature. Malheureusement dans le systme conventionnel, la qualit ne paye pas, ceux qui
travaillent bien sont pnaliss. Moi, jchappe a. (19, cabinet parisien spcialis , matre de
confrence la facult)
Une solution pouvant aussi consister travailler sur la base dententes directes avec le patient, cest
dire de ngocier des actes pour lesquels il ne sera pas sollicit de remboursement de la Scurit
Sociale :
Tous les soins que je fais, jai un dpassement dhonoraires. Il faut prvenir le patient, on parle
dentente directe. Jai fais ce choix parce que jai trop entendu parler de cabinets qui font de
labattage parce que les tarifs sont trop bas. Je fais le choix de moins de patients et de plus de
qualit. On ne doit pas penser au compte en banque quand le patient est sur le fauteuil. Je suis trs
attach a, rester dans un tat desprit comme la fac. (24).
Pour dautres, ce type de tarification nest encore quun objectif :
Jai un exercice moyen au niveau du chiffre daffaire. Je men contente. Je cherche surtout une
bonne rputation. Je me forme pour ne pas tourner en rond. Je veux faire de belles choses. Jaime
bien mon mtier mais ce qui memmerde cest la vente de tapis. Mon objectif cest dtre assez fort
pour ne faire que du non rembours. Les gens viendront me voir pour a. (6)

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"

Pour gagner en confort et/ou en efficacit, lorganisation des soins volue chez certains praticiens. Ils
recherchent un fractionnement moindre du temps pour limiter les cots en matriel, les temps morts, le
nombre de rendez-vous pour un traitement.
Par rapport aux anciens on travaille peut-tre moins mais on travaille diffremment. Eux, ils
prennent un patient toutes les demi-heures alors que moi un rendez-vous c'
est au moins d'
heure
ou une heure. Mais en un seul rendez-vous je fais ce que eux font en 4 rendez-vous. C'
est juste une
organisation diffrente, je pense que c'
est plus efficace. Et puis c'
est moins stressant. C'
est plus
confortable pour nous et pour le patient, il n'
a pas besoin de revenir 4 fois. (45)
Comme on le verra plus loin, cette organisation qui limite considrablement le nombre de patients,
certains praticiens uvrant dans des zones de faible densit se linterdisent. Mode ou ncessit, cette
organisation en temps de traitements longs est le premier niveau dune organisation dite de technique
globale . Celle ci consiste ne plus traiter une dent malade mais laborer un plan de traitement
densemble pour la bouche toute entire, incluant le soin durgence pour lequel le patient est venu la
premire fois mais aussi lensemble des autres soins requis ou souhaitables.
Conteste par certains qui y voient des risques graves de surconsommation de soin, cette technique
semble se dvelopper, porte par une vague dinformation (les revues professionnelles), de formation,
axe sur la rentabilisation du cabinet. De faon gnrale, la profession parle de plus en plus de
rentabilit. Au risque de perdre son me ?
Je suis all une formation o on proposait un audit de rentabilit. Je nai pas du tout envie daller
dans cette direction l. En ce moment, la dentisterie parle trop de rentabilit. (4)
La rentabilit ce n'
est pas un souci pour moi, je ne vois pas les choses comme a. Les trucs qu'
on
voit dans " Indpendentaire ", a fait froid dans le dos. Le patient est considr comme un objet, on
le prend et on lui fait un devis complet, sans que a corresponde vraiment ce que veulent les gens.
Ils appellent a lapproche globale du patient. (37)

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Territoires, patients et rponse

la demande de soin
Un des prsupposs de ltude tait que le territoire est dterminant des formes dexercice et de
pratique. Dans les zones rurales ou urbaines en difficult lhypothse se confirme, l se
rencontrent une patientle modeste ou prcaire et des praticiens de plus en plus rares.
Cependant, sans invalider totalement cette hypothse, les entretiens rvlent une trs grande
htrognit des situations au sein dun mme territoire. Loin de subir compltement son
environnement, le praticien fait des choix ou non, des choix explicites ou implicites. Choix de
prise en charge ou choix des types de soin, choix de rpondre par un emploi du temps lourd ou
tendu une demande forte, ou pas. A patientle potentielle quivalente, il induit par sa pratique
et ses tarifs des modes de prise en charge diffrencis.
Les ressources financires de la patientle sont videmment un paramtre trs structurant de la
rponse qui sera apporte par le praticien. Toutefois, il semble difficile de considrer la demande
de soin comme une donne exogne : par son offre de soin, le praticien peut la rvler ou la
laisser cache.

Nous ny revenons pas, le territoire dexercice nest pas ncessairement le rsultat dun choix raisonn,
orient par une stratgie de pratique pleinement pese. Le hasard des rencontres, la mobilit
professionnelle du conjoint, le march des cabinets reprendre au moment de linstallation, autant
dalas qui conduiront telle ou telle implantation (Cf. page 43).

Les praticiens qui exercent dans des zones rurales, en particulier quand ils ont eu une exprience
antrieure en ville ou en banlieue, insistent sur les spcificits de leur patientle et de leur pratique. Les
soins sont plus basiques , parce que la clientle est peu solvable pour des soins avec dpassement
mais aussi parce que laccs au soin y est moins rgulier et plus guid par lurgence.
En campagne, il ny a pas une vraie habitude des soins. On vient si on a mal, on ne revient pas, et
puis ils ne se trouvent pas mal sans dents. Ils ne se rendent pas compte des inconvnients dune
mauvaise mastication. En ville on a une autre approche. On fait attention au look, aux dents. Ici, ils
vont ventuellement demander un blanchiment plus que le fonctionnel. (10)
Cette ralit est connue des praticiens de ville : certains disent dailleurs avoir prfr sinstaller en ville
pour pouvoir pratiquer des soins quils pensaient ne pas pouvoir faire en campagne.
En revanche, la campagne a un avantage au niveau du relationnel : le rapport soignant-soign y serait
plus simple quen ville. Les praticiens qui y exercent lassurent. Souvent, ceux qui exercent en ville le
reconnaissent.
Personne ne veut travailler plus loin que la deuxime couronne de Toulouse. Moi je ne voulais pas
m'
installer au centre ville : les clients sont casse-pieds. Ici c'
est trs sympa avec les gens, ils sont
moins exigeants qu'
en ville. Ils ont aussi plus de respect par rapport la blouse blanche, ils nous
appellent " Docteur ", a m'
a surpris au dbut ! Et puis on gagne mieux sa vie et plus vite en rural. Il
n'
y a pas de concurrence. On a de trs bonnes relations professionnelles aux alentours. Ce serait
inimaginable en ville ! (43)
Paradoxalement, les soins vont tre la fois plus basiques et plus sophistiqus. Labsence de
recours complmentaire accessible des spcialistes ou un centre odontologique hospitalier peut

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conduire le praticien prendre en charge des pathologies quil adresserait sil tait en ville ou proximit
dune ville :
Pour un ortho il faut aller Rouen (50 km) ou Amiens. Cest le dsert. Du coup les pathologies
lourdes on les prend en charge le plus possible au cabinet. On envoie moins systmatiquement
lhpital quen ville. (11)
Il y a beaucoup de monde, beaucoup de patients en attente, pas de centre hospitalier proximit.
On ne peut pas adresser des urgences ou des cas de chirurgie importants. Du coup, a marrive de
prendre des risques, de faire des choses au cabinet que je naurais pas fait Paris. (15)
De faon gnrale, pratique rurale ne rime pas avec pratique rustique ou au rabais. Parce que la
formation est un moyen de rompre lisolement professionnel, et parce que la mise jour des
connaissances est un des moteurs du mtier, nous avons plutt rencontr des praticiens ruraux
soucieux de lvolution de leurs techniques de soin mme si, pratiquement, laccs la formation est
pour eux plus difficile.

On retrouve dans des zones urbaines et pri-urbaines les plus en difficult les mmes constats quen
zone rurale sur les modes daccs aux soins et les formes de pratique : le traitement en urgence
continue de dominer malgr des progrs certains dans la continuit des soins.
Ici les soins nont pas volu contrairement ce qui se fait dans le 7me arrondissement. Il y a
une part de la population qui est consciente et acquise au soin et pour eux, ils sont fidles, les
choses changent. Mais il y a un paquet de patients quon ne voit quune fois, ils arrivent en
souffrance. Ici la carie na pas disparu du tout. (29, banlieue, centre)
En revanche, les relations soignants-soigns ne semblent pas avoir le mme agrment qu la
campagne. Des praticiens tmoignent dune dgradation trs sensible cet gard. Ils se plaignent de
constater un tat bucco-dentaire plutt mauvais, dplorent le manque de motivation et parfois de respect
de la part des patients, de devoir faire face une patientle qui na pas toujours les moyens financiers
pour se faire soigner.
Lvolution de la sant bucco-dentaire, jai du mal dire quoi que ce soit. Je ne vois que des
bouches catastrophiques. Ils viennent ici quand cest trop tard. Ils ont trs jeunes des dents pourries.
La motivation jessaye, mais a ne donne rien. Ici, cest une clientle pauvre, beaucoup de chmeurs
de RMIStes, ils ne respectent pas les rendez-vous. Dans le quartier il y a 10% de gens corrects.
Cest nouveau, depuis 10 - 15 ans. Ce ntait pas du tout comme a quand je me suis install il y a
37 ans. Trs souvent, je me dis que jaurais pu mieux faire mais la patientle est difficile. Surtout les
jeunes, ils me traitent mal, ils nont aucun savoir vivre. On commence un soin et ils ne reviennent
pas. (22, quartier parisien difficile)

"

Quil sagisse de zones rurales ou de territoires de relgation en priphrie, certaines zones sont dj
touches par un dficit de praticiens. Les cabinets qui nont parfois jamais t trs nombreux, ferment.
Les praticiens qui restent le constatent :
Beaucoup de centres ferment et beaucoup de mdecins partent. Quand je suis arrive dans le
centre il y a vingt ans, on tait beaucoup plus nombreux. Aujourd'
hui, on a du mal trouver des
praticiens, y compris des remplaants. (33, banlieue parisienne)
Dans ces territoires, les dentistes en exercice ressentent dj limpact de cette rarfaction des praticiens.
La pression exerce par la demande de soin non satisfaite y est trs prsente, au point de devenir pour
certains une source de stress, en tout cas dun certain dsarroi de ne pas pouvoir prendre tous les
patients qui ont besoin dtre soigns. Mme des praticiens de ville, placs au centre dun dsert de
praticiens, commencent ressentir la pression de cette demande non satisfaite en priphrie. De lavis
de tous, les patients deviendraient agressifs. Les plus jeunes envisagent de changer de lieu pour
chapper cette pression.

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63

 Dans le Calvados a va encore. Le pire cest lOrne ou la Manche. Mais Caen a va tre une
catastrophe. Je suis le seul dans la rue, on tait trois. On en parle entre collgues. (3)
Je ne prends plus de nouveaux patients. Jai 3000 patients contre 1600 en moyenne. Je ne suis
pas responsable des dfaillances de lEtat et du manque de praticiens. Je ne pense pas faire ma
carrire ici. Lambiance use. Avec certains jeunes adultes cest un peu chaud. Et puis la demande
est trop forte. Il y a des dparts en retraite, des cabinets qui ne sont pas repris. A chaque dpart
cest de plus en plus difficile pour ceux qui sont en place. Lambiance est tendue. (1, cabinet en
Zone Franche Urbaine)
Cest dur, cest trop dur parce quon a trop de patients. On en refuse, mme des urgences. On fait
ce quon peut. On est mal, on nest pas heureux de cette situation. Je ne sais pas si je vais rester.
(12, rural)

La mtaphore du march est incongrue sagissant de la sant. Pour autant, on parle doffre et de
demande. Arrtons nous alors un instant sur cette mtaphore dans le seul but de souligner la complexit
de ce processus trs particulier quest la rencontre entre loffre et la demande de soins dentaires. Quels
sont les paramtres qui vont dterminer la rencontre entre un patient et un praticien ?
Le patient a des besoins varis, il peut sagir de faire taire une douleur, den traiter la cause, de
rparation fonctionnelle, de rparation esthtique, damlioration esthtique. Il peut souhaiter des soins
durgence, dentretien, un simple contrle, ou une prise en charge prenne et suivie. Surtout, il peut tre
conscient ou non des besoins de soins quil requiert.
Il ne connat pas a priori (avant de se rendre chez un praticien) le montant des soins, ni ncessairement
ce qui est pris en charge et ce qui ne lest pas. Il est selon le cas tout fait inform ou non. Il peut (des
praticiens en parlent), faire jouer la concurrence . Mais en rgle gnrale il ne connait ni le prix, ni la
qualit des soins de son praticien relativement ceux dun autre praticien.
Il a une reprsentation personnelle de la qualit dun praticien : relationnel, aspect du cabinet,
notorit
A linverse quand un praticien prend en charge un patient, il ne connat pas son besoin (sauf clientle
adresse des spcialistes). Il ne connat pas sa solvabilit ou les efforts financiers quil est prt
consentir pour soigner sa bouche. Il ne connat pas son comportement (respectueux de ses
engagements, de ses traitements).
Sachant tous ces paramtres, comment sorganise de faon tendancielle et macro-sociale cette
rencontre ? Quobserve-t-on quand on examine le rsultat de ces rencontres : finalement qui soigne
qui ?
Majoritairement, le sentiment est que la patientle simpose (et la dontologie voudrait quil en soit ainsi)
et quelle induit par ses caractristiques (revenus, couverture social, habitudes de soin) une certaine
forme de pratique. Ainsi, le mtier est, comme on la vu diffrent la campagne den ville, avec ses
agrments et ses dsagrments, plus rude dans les quartiers dfavoriss.Pourtant, y regarder de
plus prs, au-del de ces gnralits, on constate quil existe des marges de manuvres relles.

>

Les patients choisissent

En ville tout dabord, la palette des pratiques est extrmement large. La clientle nest pas territorialise :
elle peut se faire soigner prs de son lieu dhabitation, prs de son lieu de travail ou mme couter le
bouche oreille et se dplacer spcifiquement pour tre soigne par un praticien qui lui a t
recommand ou en qui elle a confiance. Seule une population dfavorise reste ancre localement (cf.
supra : les zones urbaines sensibles). Il y a donc un double mouvement de patientle choisissant son
praticien et de praticiens choisissant sa patientle travers des systmes dinformation trs imparfaits,
cest dire peu transparents.

!"

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64

Ce sont les patients quil faudrait interroger pour comprendre comment ils font le choix dun praticien.
Mais de ce quen peroivent les praticiens, dans des environnements concurrentiels , le bouche
oreille reste dterminant dans la constitution de leur patientle. Deux paramtres cl y contribuent : le
prix et la rputation de douceur du praticien.
Jai une patientle locale 80% locale. Il y a des gens qui viennent de plus loin parce quils ont
entendu dire que je suis gentil, que je ne fais pas mal et que je ne suis pas trs cher. (31)
La concurrence ? Non je ne le ressens pas. Dans le quartier, il y a beaucoup de dentistes
hommes, donc il y a des patients qui viennent nous voir parce qu'
on est deux femmes. Etre une
femme c'
est un avantage pour les patients, ils prfrent parce qu'
on est plus douces. (25)
Fait rcent, la propension comparer les prix : les patients seraient mieux informs aujourdhui, et
auraient tendance aller dabord consulter plusieurs praticiens avant de faire leur choix en fonction des
diffrents devis quils leur ont t proposs.
Enfin, dans les centres, quils soient publics ou non, les praticiens comprennent que certains patients
viennent en Centre parce la reprsentation quils en ont est celle dune structure ncessairement
publique, donc dsintresse, donc peu chre :
En centre, on ressent moins le ct on est des voleurs . Cest cher mais on propose
dchelonner les paiements. Dans lesprit des gens, un Centre cest public, les tarifs sont normaux.
En ralit, ici cest le mme prix quen libral, peut-tre 50 euros de moins sur une prothse. (21)

>

Les praticiens choisissent aussi

En ville, du moins dans les quartiers aiss, le praticien peut plus facilement faire le choix dune pratique
slective (par le prix en particulier) sans avoir le sentiment de mettre en pril la prise en charge des
patients. Les praticiens ruraux nont en gnral pas le sentiment davoir cette mme latitude :
Dans vingt ans, ce que je ne voudrais pas c'
est faire ce mtier en slectionnant les patients. Or
c'
est ce qui est en train de se profiler. Les soins de base ne sont pas rentables, alors que c'
est
l'
activit de base. Dans certains cabinets toulousains, ils slectionnent les gens en fonction du
portefeuille. Ici, en campagne, on ne peut pas le faire. On a une mission de service public. Il n'
ya
pas beaucoup de dentistes, alors on est obligs de soigner tout le monde. (43)
Toutefois, nous avons rencontr des praticiens ruraux qui ont fait le choix dune pratique plus haut de
gamme en rupture apparente avec la demande locale. Ils font la dmonstration quune telle pratique est
aussi possible dans des zones rputes recules . Dans ce cas, leur clientle change : cest une
clientle qui vient de loin, constitue par le bouche oreille.
Il est ainsi tout fait intressant de trouver dans un mme bourg de 2000 habitants situ 45 minutes
de route de la ville la plus proche, deux cabinets aux logiques et patientles tout fait distinctes : un
cabinet qui rpond une demande de soin locale pour une patientle relativement dmunie, tout le
moins modeste, un autre cabinet qui sadresse une clientle plus large, qui opre des rhabilitations
fonctionnelles et esthtiques beaucoup plus sophistiques, et qui draine une clientle lointaine, parfois
urbaine.
De mme, on va trouver dans une ville tout fait dfavorise de Seine Saint Denis, un cabinet dont la
patientle est essentiellement une patientle qui se fait soigner sur son lieu de travail. Le carnet de
rendez-vous est trs raisonnablement rempli si on le compare aux listes dattente du centre municipal
quelques rues de l. La palette des soins inclut des soins relativement labors de type couronne sur
implant :
Je trouve quil faut porter haut les couleurs du mtier y compris en Seine Saint Denis. Ma
philosophie cest de travailler ici comme jaurais travaill dans les coins hupps de Paris, soigner
avec la mme conscience. (28)
Nous verrons par la suite au chapitre de la spcialisation comment par le choix dune slection des
actes, les praticiens induisent une slection des patients.

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65

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Un paramtre majeur reste la solvabilit du patient

Premier constat, une part de la patientle ne souhaite pas bnficier de soins qui ne sont pas
entirement pris en charge :
Je ne peux pas faire des soins qui ne sont pas pris en charge par la Scurit Sociale, du
blanchiment, de limplanto. Pour leur faire ouvrir leur portefeuille, il faut ramer ! Il y a un confrre qui
fait de limplanto mais cest parce quil a une clientle adresse. Moi, des gens ne veulent mme pas
mettre 30 pour une cramique, ils prennent le mtal. (43)
Mais l encore, lapprciation des praticiens est variable et on comprend que certains praticiens vont en
ralit sinterdire certains soins quils jugent inabordables pour leurs patients, alors que dautres vont
juger que les patients sont prts ces efforts si le praticien est suffisamment persuasif. Notre tude ne
permet bien videmment pas dobjectiver la ralit des situations financires en jeu, mais par leur
discours, les praticiens tmoignent dune vision diffrencie de la solvabilit de leurs patients.
La prothse amovible a parat obsolte mais cest ce quil y a de moins cher et cest adapt leur
problme. Les patients nont pas les moyens de mettre 1500 euros dans une dent. Pour 80% de la
population, 1500 euros cest le salaire mensuel, les dentistes ont tendance loublier. (14)
Enfin, le praticien va ventuellement faire des efforts pour dispenser des soins ou garantir une qualit de
soin quil juge utile ou importante (par exemple en diminuant le prix dune cramique plutt que de faire
du mtal), ou proposer des facilits de paiement.

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Dans le dbat sur la prise en charge des patients CMU, nous navons entendu que le parti de la dfense,
qui ne sexprime dailleurs pas sur le mode de la dfense car, except une seule praticienne, aucun
autre chirurgien-dentiste rencontr ne nous a dit refuser des patients CMU. En revanche, ils sont un
certain nombre pour qui la liste des griefs est courte mais assez constante lencontre dun corps de
patients trangement constitu : les CMU . Cest trs spontanment que des praticiens en parlent :
Ah les CMU ! Tout leur est d. Ils sont moins respectueux, ils sont trs exigeants. (39)
Ici on a beaucoup de CMU et dAE, cest un problme. [Relance : pourquoi ?] Pour plusieurs
raisons : ils multiplient les centres, il y a des faux CMU, ils se passent les cartes, ils ont un
comportement inacceptable en particulier vis vis des assistantes, comme si tout leur tait d. Il y a
beaucoup dagressivit. (21)
Les CMU me cassent les pieds. Ils ne sont pas fiables, ils ne viennent pas aux rendez-vous. (3)
Rares sont les praticiens qui soulignent lintrt de la mesure en terme daccs au soin ou qui refusent
de considrer les CMU comme un groupe indistinct stigmatiser. Mais nous en avons rencontr
quelques uns :
Les CMU on en a beaucoup y compris certains qui sont refouls par des cabinets. Parmi eux il y a
des patients tout ce quil y a de plus corrects et dautres exasprants. Je nai pas envie de faire de
gnralit sur les CMU. (29)
Au centre de sant, il n'
y avait pas de problme avec les CMU. Je leur disais " si vous loupez un
rendez-vous, c'
est fini.". Du coup on pouvait faire des trucs bien des patients qui n'
ont pas les
moyens. (36)
Quand les CMU sont considrs pour leur incivilit, il est assez tonnant de constater quun lien est
fait entre gratuit et irresponsabilit. Or les mmes praticiens vont expliquer que de faon gnrale, leurs
patients nacceptent des soins que dans la limite des prises en charge auxquelles ils ont accs. Les
CMU ne sont donc pas les seuls patients pour lesquels les soins sont gratuits. Comment interprter alors
cette crispation et cette gnralisation immdiate ? On comprend que cet tiquetage CMU et les
ractions qui peuvent y tre associs procdent de deux problmes diffrents :
La mmoire des annes davant la convention 2006, o effectivement, il revenait la profession de
financer la prise en charge des soins hors nomenclatures des CMU, nest pas efface. Une quation
sest installe chez certains entre CMU et soins perte.
Les CMU cest la grande hypocrisie des politiques. On na aucun moyen de bien les soigner sinon
lhpital. LEtat se dcharge de ses responsabilits sociales sur les libraux. (19)
Laccs au soin dune patientle longtemps exclue des cabinets libraux, en partie dsaffilie,
manquant de repres, quil sagisse de la continuit des soins ou du respect dun rendez-vous.
Il faut responsabiliser les gens mais c'
est trs dur. Je ne suis pas gentille, mais quand on voit des
gens venir en urgence pour la 8me fois sur la mme dent ! Pas de suivi, rien J'
essaie d'
avoir un
discours pour les responsabiliser. Il faut leur faire comprendre qu'
on n'
est pas des magiciens, il faut
qu'
ils se responsabilisent sur leur sant. (33)
A bien couter, on comprend cependant que la prise en charge des patients CMU est heureusement,
plus individualise et diffrencie que ne le sont les discours, et que les choses ne sont pas
ncessairement problmatiques moyennant des rgles du jeu claires. Elles le sont dailleurs dautant
moins quune forme de rgulation sopre : les CMU sont pris en charges par les cabinets et les
structures qui les acceptent

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67

Vous avez dit omnipraticien ?

Lgalement seule une spcialit est tablie : lorthodontie. Elle constitue un mtier part (cf.
page 71). Est-ce dire que les omnipraticiens que sont en thorie tous les chirurgiens-dentistes
non spcialiss, soit plus de 95% des praticiens, ralisent les mmes actes professionnels ?
Evidemment pas.
La palette des actes stend. Des disciplines dabord rserves des praticiens d avantgarde se diffusent, plus ou moins largement selon leur technicit. Lomnipraticien nest plus
ncessairement le praticien universel de toutes les techniques de soin existantes. De vrais
spcialistes (non reconnus statutairement) deviennent de faux omnipraticiens. Lomnipraticien
au sens propre du terme serait plutt une exception.
L encore, chacun fait des arbitrages et en vient des modes de prise en charge des patients
trs diffrencis. Nous navons aucune comptence technique pour auditer les actes rels
dispenss, lobjet est ici dexposer le discours justificatif de ces procds de slection des actes.

Avant de parler des grandes spcialits (paro, implanto), il convient de souligner quau sein mme
de la palette des techniques de base , certains praticiens font des choix. Chacun se fixe en quelque
sorte sa norme concernant les soins de base. Lun va refuser de faire des couronnes mtalliques, pour
des raisons esthtiques, lautre ne posera plus damalgames en raison du risque mercure quil considre
comme rel, etc.
Trs vite jai dcid de ne pas faire de couronnes mtalliques ajustes. Cest pas facile parce que
ce nest pas social. Mais je trouve que cest important de choisir sa pratique. (13)
Un regard expert sur les actes effectivement dispenss pourrait clairer cette question. Nous touchons l
les limites de lentretien qui ne peut constituer un audit.
Il faut toutefois sarrter sur le cas particulier du blanchiment. La demande de blanchiment est un
phnomne rcent. Elle sexprime partout, et mme chez une patientle peut consciencieuse. Elle peut
reprsenter un vritable dplacement dans la nature des missions du praticien qui devient
ponctuellement esthticien. Pour lanecdote, en nous rendant un entretien, nous sommes tombs sur
une officine de soins esthtiques en banlieue parisienne qui affichait en grand sur son pas de porte
blanchiment 90 . . Le march est l quelle quen soit la lgalit.
Face cette demande, les chirurgiens dentistes ont quatre attitudes :
Ils en font et considrent cela comme normal
Ils nen font pas car ils considrent que les soins strictement esthtiques ne sont pas de leur mission
Ils nen font pas car ils jugent les traitements trop imparfaits, risqus, tout le moins dlicats pour
lefficacit quil faut en attendre
Ils nen font pas car leur patientle, bien que demandeuse, na pas les moyens de soffrir ce type de
traitement, cher et renouveler.
Le blanchiment jen fais mais pas beaucoup, jestime quil faut que le patient soit idal pour que a
vaille le coup. (4)
Les blanchiments je refuse de les faire. C'
est purement esthtique. Mais je l'
explique aux patients
et ils comprennent. (45)
Il y a de plus en plus de demande pour les dents blanches depuis 3 ou 4 ans. Je ne fais pas a.
Ce nest pas rembours. Ils ne peuvent pas payer. (22)
Un praticien encore hsitant nous a galement expliqu quil allait tester le traitement sur ses propres
dents avant de le proposer ses patients.

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Prenons des risques et crons une nomenclature des pratiques conforme au sens commun, au risque de
heurter le sens commun de la profession. Distinguons trois familles de praticiens parmi les non
spcialistes, c'
est--dire les non orthodontistes :
Les monopraticiens, experts dune famille dactes limits
Les polypraticiens : que la profession dsignerait comme les omnipraticiens de base
Les omnipraticiens : qui si lon sattache au sens duniversalit que recouvre le prfixe omni ,
prolongent leur pratique de base par la matrise de toutes techniques avances : implanto, paro,
petite-chirurgie.
>

Les monopraticiens

Ils sont peu nombreux, rputs cantonns aux grandes villes, quand on ne nous parle pas de Paris .
Ils ont une pratique exclusive sils interviennent ponctuellement pour des oprations prcises sur des
patients adresss ou gardent quand mme un volet domnipratique selon lhistoire de leur cabinet. Ce
sont des omnipraticiens qui ne mritent plus leur dnomination.
Ils sont de deux catgories. Ils ont dvelopp une expertise particulire sur des actes ou des patients qui
sont ceux de lomnipratique classique : endontologues, pedodontistes Ils prennent alors un temps long
pour traiter des situations qui requirent ces temps dintervention. Ils doivent trouver un modle de
rtribution autre que celui prvu par la nomenclature pour rentabiliser leur pratique.
Ou alors ils ont acquis une comptence dans des champs disciplinaires rcents dont il est difficile de dire
sils relvent de lomnipratique ou pas : implantologie, parodontologie, chirurgie buccale. Ils sont appels
faire des actes qui sont pour la plupart hors nomenclature et exercent donc dans une certaine mesure
hors du systme conventionnel.
Nous nen navons rencontr quun seul. Mais les monopraticiens ont t voqus indirectement par la
plupart puisque cest eux quon adresse les cas les plus difficiles ou qui sortent du cadre de la
pratique.
>

Les polypraticiens

Comme leur nouveau nom lindique, ils ont une pratique polyvalente mais pas universelle. Ils
reprsentent sans doute la majorit des praticiens. L encore, il en existe plusieurs catgories.
Certains sinterdisent tout exercice des techniques complmentaires . Cela pour diverses raisons :
parce quils nont pas les comptences et nenvisagent pas de les acqurir, parce quils nont pas de
clients solvables pour ce genre de soins, parce que selon eux cet exercice ne peut tre valable hors
dune pratique exclusive, ou simplement par attachement lomnipratique.
Je suis gnraliste. Je ne fais pas dortho et pas dimplanto. a exige des comptences qui
ncessiteraient que je fasse a plein temps. (3)
Limplanto, la paro, je nai pas de clientle pour a. Mme si cest relativement moins cher quil y a
20 ans, a reste relativement onreux. Il faut des patients de milieux plus aiss. (1)
Je veux rester omnipraticien. Comme a c'
est diversifi. (9)
Dautres, tout en tenant rester omnipraticiens, font des soins spcialiss , l encore avec des
motivations multiples : par got de lapprentissage et de lvolution de la pratique professionnelle ou pour
ce quils considrent comme un impratif professionnel.
Jai intgr dans ma pratique limplanto. Cest une demande des patients. Ils ont envie dtre
soigns ici. On gre tout de A Z. Jenvisage aussi une formation en greffe. Beaucoup de patients
veulent passer la prothse fixe, a doit faire partie de la pratique. (24)
Dautres encore, envisagent de sy mettre, par intrt (mthodologique) ou par sentiment de ncessit.
Peut-tre y a-t-il en la matire plus de projets que de futurs personnes formes, mais lintention est l,
assez largement prsente :

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69

 Moi je suis omnipraticien. Mais je vais tendre mes connaissances : je vais faire un DU de paro et
un DU d'
implanto. Je trouve que c'
est important. On a un mtier o il faut pouvoir tout faire. Plus on
se diversifie moins on se lasse. Et puis se spcialiser c'
est difficile d'
en vivre, c'
est pas donn tout
le monde, il faut tre trs bon. Lgalement je pourrais dj faire de l'
implanto mais ce serait
n'
importe quoi. (45)

On laura compris, le chirurgien-dentiste universel qui a une pratique qui inclut toutes les spcialits
du mtier en plus de lomnipratique classique entendue comme celle des soins de base, cet
omnipraticien est rare.
Nous en avons rencontr un, particulirement intress par son mtier. A 50 ans il a pass deux CES de
biomtariaux et de parodontologie, deux DU dimplantologie et de parodontologie. Aller la facult
rgulirement fait partie pour lui de lagrment du mtier. Il prcise toutefois quil ne fait pas de
chirurgie complique . Pour le reste : si je peux faire, je fais (6). Sa clientle na rien de particulier,
elle est locale essentiellement.
Est-il rare parce que ce quil fait ncessite beaucoup deffort et dinvestissement en formation ? Est-il
rare parce quune telle pratique est contestable ? Ou simplement parce quelle nest pas rentable ? Nous
navons pas la rponse. Qui a raison entre celui qui juge que lon ne peut faire de limplanto
correctement qu la condition de ne faire que a et celle qui considre que tout bon praticien se doit
den faire ? Il est intressant de constater que les discours sont mls dintime conviction et de
rationalisation a posteriori.

; <=

Parce quune grande part des soins dimplantologie et de parodontologie sont hors nomenclature, parce
que les grands cabinets de spcialistes sont vus comme les plus rmunrateurs, lquation est assez
rapidement tablie entre spcialisation et recherche dun surprofit, en particulier par ceux qui nen font
pas.
Je resterai omnipraticien. Je massimile un mdecin de campagne. Je cherche rendre le plus
de services mes patients, tre le plus polyvalent sans me lancer dans la grosse chirurgie, la
paro, limplanto. Parce que a ne rapporte pas, on ne veut plus faire les soins. Tout le monde fait a,
mais qui va continuer extraire, dvitaliser ? Qui va faire les soins ? (14)
Le paradoxe de ces pratiques qui se dveloppent est effectivement quelles viennent encore augmenter
le volant des soins hors nomenclature et renvoient donc chaque praticien des stratgies individuelles
de rentabilit.
Rappelons tout dabord quelles cotent : peut-tre existe-t-il des praticiens qui se lancent dans ces
actes sans vritable formation, mais nous avons surtout rencontr des praticiens qui y ont consacr du
temps, ou linverse qui ont renonc ces nouveaux actes faute de temps ou de courage pour se lancer
dans une formation soutenue.
En ralit, il nest pas possible de dpartir deux motivations qui se compltent et se nourrissent quand
un praticien fait le choix de poser des implants par exemple, car llargissement des comptences est
doublement intressant, il est intressant pcuniairement et techniquement. Un praticien peut-tre mu
par le plaisir / lintrt quil trouve diversifier ses actes, il en tirera le cas chant un bnfice financier.
Quelle est la cause ? Quel est leffet ?
A cela sajoute une motivation que nous avons voque, celle de la norme implicite. Dans le cas de
limplantologie qui est le plus souvent cit et qui semble le plus se diffuser parmi les omnipraticiens, on
comprend que le caractre de raret tend disparatre. Limplantologie deviendra-t-elle une norme de
pratique ? Un bon praticien doit-il la matriser, en totalit, en partie (pose de couronnes sur implants),
pas du tout ?

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70

Etre orthodontiste, cest soigner une bouche dun point de vue la fois esthtique et fonctionnel. En ce
sens, un orthodontiste nest pas diffrent dun dentiste omnipraticien (lomnipraticien peut dailleurs
raliser des soins orthodontiques). Avant de se spcialiser, lorthodontiste a suivi les mmes tudes et a
t diplm (voire a exerc un temps) comme dentiste. Pourtant de lavis des dentistes comme des
orthodontistes, tre orthodontiste cest diffrent. Et selon eux, cest mme mieux.
Les dentistes sont jaloux des orthodontistes. Cest vrai que pour eux cest plus dur. Mais bon, ils
navaient qu faire orthodontiste ! (39, orthodontiste)
Si javais t courageux jaurais fait ortho, pour faire de lortho adulte. Cest trs avantageux
financirement et il ny a pas durgences. Et chaque fin de traitement il y a un nouveau sourire.
(31, dentiste omnipraticien)

>
>

"

Un confort de travail : rythme et revenus

Les orthodontistes gagnent en moyenne mieux leur vie que les omnipraticiens.
En raison de la nature des soins raliss, le rythme de travail dun orthodontiste est beaucoup plus
norm. Le premier rendez-vous avec un patient est long (parfois une heure), puisquil sagit dexpliquer le
plan de soin au patient. La pose de lappareil prend galement du temps. Ensuite, les rendez-vous qui
suivent sont plus courts (de 5 15 minutes en moyenne pour les rendez-vous de contrle, sauf pour des
soins spcifiques). Les rendez-vous sont aussi beaucoup plus faciles planifier, puisque le plan de soin
prvoit des consultations rgulires, et quil est possible de prvoir chaque fois ce qui devra tre fait au
rendez-vous suivant.
En cela, le rythme de travail est plus serein que celui de lomnipraticien : il y a peu de surprises et peu de
risque de retard pour le praticien. Par ailleurs, la dure courte de la plupart des rendez-vous permet de
recevoir davantage de patients sur une journe.
Enfin, lorthodontiste subit moins de stress dans la mesure o il na pas grer durgences. Il arrive quil
y ait des accidents (la casse dun appareil par exemple) mais ils sont plutt rares. Le stress du patient
est surtout moins lourd grer puisquil ne sagit pas durgences douloureuses, contrairement celles
qui peuvent se prsenter dans le cabinet dun omnipraticien.
Lortho cest une pratique plus cool, cest moins stressant. (4)
>

Une relation diffrente avec les patients

Les patients dun cabinet dorthodontie sont diffrents, puisque ce sont (quasi) exclusivement des
enfants et des adolescents. La relation avec eux est particulire, dautant plus que la dure dun
traitement orthodontique au moins 2 ans permet dtablir de vritables rapports de confiance.
Jadore le relationnel avec les enfants. Avec le temps on apprend les connatre, cest sympa. Ils
arrivent ici ce sont des enfants, et quand ils repartent ce sont des ados, presque des adultes ! (39)
Cette relation de confiance est essentielle pour garantir lefficacit du traitement, puisque celle-ci ne
dpend pas que du praticien : lenfant doit suivre consciencieusement les conseils de lorthodontiste et
cela malgr la longueur du traitement. Ce qui est parfois difficile grer
Il y a des enfants qui cooprent et dautres pas. Dans ce cas cest pnible pour eux et pour nous,
ce nest pas gratifiant si a navance pas. (46)
tre orthodontiste, cest aussi savoir grer la relation avec les parents, qui interviennent de faon
importante dans le suivi du traitement. Pour que celui-ci soit efficace, il faut en effet savoir motiver la
fois les patients et leurs parents.
Pourtant, limplication des patients est souvent plus facile gagner que dans un cabinet domnipratique.

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71

Selon les orthodontistes eux-mmes, plusieurs facteurs y contribuent : dabord le fait que le traitement
ne soit pas intgralement rembours par la Scurit Sociale. Le fait de participer au cot des soins
garantirait la motivation des patients. Dautre part, alors quil est parfois difficile pour le patient de se
rendre compte de ce qui est ralis dans leur bouche par leur dentiste, lorthodontie a lavantage de
produire rapidement des effets visibles : les patients sont rassurs de pouvoir constater lavance du
traitement. Enfin, largument le plus efficace reste sans doute que plus le patient sapplique, moins cest
long argument de poids pour des adolescents que laspect esthtique dun appareil peut gner.
>

Plus de facilit pour la vente du cabinet

Alors que la revente dun cabinet est aujourdhui un vrai problme pour les dentistes la veille de cesser
leur activit, il semblerait que cette difficult soit moins palpable chez les orthodontistes. Cest pourquoi
mme si il y a trs peu dorthodontistes diplms chaque anne, il semblerait que les jeunes rachtent
davantage que chez les omnipraticiens.
En ortho les cabinets se vendent encore. On ne voit pas de dons de cabinets, comme en
omnipratique. Mais a se vend quand mme moins cher quavant, je dirai la moiti du chiffre
daffaires. (46)
Deux facteurs au moins contribuent faciliter la revente :
il est plus difficile pour un jeune orthodontiste de crer son propre cabinet car les traitements durent
au moins deux ans. Le cabinet ne bnficie donc pas du bouche oreilles pour se dvelopper avant
deux ans.
les patients sont moins volatiles en orthodontie. Ils restent au moins deux ou trois ans pour le
traitement. Le risque de perte de clientle la revente est moins important que pour les
omnipraticiens.
>

Une gestion plus scurisante

Chez les orthodontistes, le souci dassurer la rentabilit du cabinet nest pas diffrent de chez les
omnipraticiens. Il semblerait nanmoins attnu grce la nature mme du traitement orthodontique, qui
permettrait davantage de srnit tant au niveau de la trsorerie quen cas dindisponibilit du praticien :
Cest plus scurisant que la tarification lacte, on sait peu prs sur quel chiffre daffaires on peut
compter sur 2 ou 3 ans. Cest aussi plus confortable si on prend des congs, ou en cas de maladie,
il n a pas de perte de clientle. (39)

Bien que les orthodontistes se disent conscients des avantages de leur spcialit en termes de
conditions dexercice, ils nont pas oubli de mentionner, lors des entretiens, des contraintes que les
dentistes omnipraticiens connaissent mais avec moins de force. Pour commencer, le nombre
dorthodontistes forms par an est trs rduit. Il est donc encore plus difficile de trouver un remplaant.
Par ailleurs, certains orthodontistes ont limpression que les tches administratives psent encore plus
sur un cabinet dorthodontie que sur un cabinet domnipratique.
Enfin, bien que ce ne soit pas vritablement vcu comme une contrainte, les orthodontistes sont dune
certaine manire davantage dpendants de confrres. En effet les patients leur sont adresss par les
mdecins mais aussi par des dentistes.
Il y a beaucoup dorthodontistes qui sinstallent ici cette anne. Donc il va falloir que je ractive
mes pourvoyeurs ! (rires) Cest vrai que comme je suis installe l depuis longtemps, je ne
dmarche plus vraiment les dentistes. Quand jai cr le cabinet, je suis alle me prsenter 120
dentistes ! Il faut soigner le relationnel, les appeler pour les tenir au courant quon soigne leur
patient cest important, surtout au dbut. (39)
Pour les femmes, les horaires imposs par cette pratique sont difficiles : soigner des enfants implique de
travailler le mercredi, le samedi, tard le soir Et pourtant il y a plus dorthodontistes femmes que
dhommes.
Enfin, certains orthodontistes ont parl du problme de la formation continue : les stages pour les
orthodontistes seraient plus coteux et moins nombreux que pour les dentistes.

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72

Le beau travail, la qualit

et comment elle svalue
Il y aurait des bouches massacres , ce sont les praticiens qui le disent. Il y a des cabinets peu
engageants, nous avons pu le constater. Quest-ce dire ? Que le chirurgien dentiste peut faire
ce quil veut, comme il veut ?
Qualit du cabinet, qualit des soins, qualit de la relation, trois dimensions de la qualit de la
prise en charge dun patient avec son praticien. Pour chacune delles, il est intressant de
comprendre ce qui permet de lvaluer et qui sen charge, dautant que le sentiment dominant est
que tout cela nest pas trs contrl puisquon voit ce quon voit.

Ce nest pas de la prtention mais je ne me suis jamais dit je nai pas bien travaill. Parfois, si je
vois que je narrive pas mes fins, jarrte et je redonne un rendez-vous. Cest vrai quon peut faire
ce quon veut, trouver une carie l o il ny en a pas, mettre une couronne. Mais jessaye dtre
honnte. Parfois on voit des choses.Par confraternit on ne dit rien mais il y aurait beaucoup
dire quand on voit certaines bouches. (31)
En ces quelques phrases, toute la complexit de lvaluation de la qualit des soins est exprime :
quand le praticien pense-t-il avoir bien travaill ? Quelle exigence se donne-t-il ? Que dit-il au patient ?
Que peut-il ne pas dire ? Que voit-il du travail de ses confrres ? Et la confraternit qui lui interdit tout
commentaire.
Notre questionnement sur lvaluation de la qualit des soins est venu de ce que, ds les premiers
entretiens, nous avons entendu des dentistes sinsurger de voir arriver sur leur fauteuil des patients qui
ont t soigns ailleurs et dont la bouche ou les radios montrent des soins ngligs, voire
dfectueux.
Selon un praticien, ces problmes de qualit seraient lis danciennes pratiques, et seraient surtout
visibles chez les patients plus gs : le niveau aurait selon lui beaucoup progress. Mais cet optimisme
est loin dtre partag. Nous avons souvent entendu on ne peut rien faire de bien avec un patient tous
les quarts dheure . La tension entre temps et rentabilit serait la cause de tous les maux parce que
une bonne dvitalisation cest long et a ne rapporte pas grand-chose . Davis de confrre, il reste
des praticiens qui travaillent mal
On voit des composites, cest des pts, on dirait que cest fait au doigt. Cest en a que je vous
dis les honoraires cest essentiel, cest pas dfendable de travailler 40 patients par jour. (24)
Pour autant, il conviendrait dtre prudent dans lvaluation de la qualit dun soin car cest chose
dlicate. Le patient a un rle, aussi : le respect des rendez-vous, le srieux dans le suivi des traitements
ont beaucoup dimportance. Des cas sont plus complexes traiter que dautres. Nous ne restituons pas
ici des exposs un peu techniques qui nous chappent mais dont le propos est de souligner que certains
travaux trs soigneusement faits pourront donner des rsultats mdiocres parce que le patient grince
des dents, de mme quun traitement canalaire mme bien fait ne garantit pas totalement du risque
dinfection
Et puis, il y a aussi la part de non qualit que lon produit. Les plus modestes reconnaissent que
personne nest labri dune erreur ou dimperfections.
Je me dis que jai bien travaill quand jai la preuve que ce que jai fait est bien. Cest assez rare.
Dans lessentiel des cas, jessaye de faire mon autocritique. Je ne raisonne pas par rapport la
moyenne mais par rapport lidal. Je ne suis jamais vraiment content de moi. (1)

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73

La qualit est par ailleurs difficile dterminer dans la mesure o le bnficiaire de soins, le patient,
nest pas en capacit dvaluer ce que son chirurgien-dentiste a ralis. Selon les dentistes eux-mmes,
le patient jugerait de la qualit des soins en fonction de la douleur ressentie ou pas, de laspect visible de
lacte ralis ( cest beau ) et de limpression de srieux du dentiste. Quant la partie invisible du
soin, le patient nest pas en mesure de juger :
Il y a des moments o on merdouille. On nest pas content de ce quon a fait. La dent est trop
dure. Mais parfois sur un rsultat que je ne trouve pas folichon, le patient est content. Je mimpose
une certaine exigence. Le patient na pas de capacit critique. Cest un mtier trs technique et il y a
des choses trs bluffantes, comme la lumire polymrise, les patients ont limpression quon est
la pointe. (3)
Paradoxalement, certains vont considrer que la satisfaction exprime par le patient est nanmoins un
signe de travail bien fait, sans doute quand ce signe est en cohrence avec leur propre sentiment.
Quand ai-je bien travaill ? Quand le patient est content. Il remercie, il ne soufre plus en partant,
ou il a perdu ses complexes parce quil peut sourire. Ca, a fait franchement plaisir. Aprs une belle
endo, une belle reconstitution, une belle cramique, cest la satisfaction du travail bien fait. Mais
cest moins important que la satisfaction du patient. (14)
Pourtant ils reconnaissent que lorsque le patient ne revient pas au cabinet, ce nest pas toujours li la
qualit des soins que le dentiste a ralis : le patient peut avoir jug que le praticien ntait pas bien
en fonction de critres trs personnels ( le dentiste ntait pas sympathique , jai eu mal , etc).
Tout reposerait donc sur lautovaluation que le praticien fait de ses actes ? Cest l une voie importante
mais au demeurant fragile car quel moyen a le praticien de se situer ?
Souvent, les praticiens ne savent pas quils travaillent mal. Cest pour a que les sanctions sont
trs mal vcues. (5)

La plupart des praticiens estiment tre soumis beaucoup de contrles en ce qui concerne le respect de
normes au sein du cabinet (matriel de radiologie, asepsie, installation lectrique). Nous dtailleront
ce point un peu plus loin. En ce qui concerne la qualit des soins, nous avons au contraire entendu
certains praticiens se plaindre que la profession ne soit pas davantage contrle.
Selon moi on n'
est pas assez contrl. Au niveau sanitaire, il n'
y a aucun contrle. Alors que c'
est
du mdical ! Ce n'
est pas normal. Le seul truc obligatoire c'
est l'
isolation de la radio. (45)
En mme temps, ils rappellent eux-mmes combien il est dlicat de vouloir valuer la qualit dun acte
(cf. supra).
Cest pourquoi il semble important de sarrter un instant sur cette question du contrle des soins.
Comment est-il ralis ? Quelles sont ses limites, de lavis mme de ceux qui leffectuent et de ceux qui
le subissent ?
Le contrle des soins est principalement effectu par la CPAM. Elle est en charge de vrifier la fois la
ralit et la qualit des prestations. La CPAM intervient galement dans la rpression des fraudes et des
pratiques dangereuses. Le contrle est dclench soit par une plainte dun patient, soit linitiative de la
CPAM suite une analyse de ses bases statistiques.
Le Conseil de lOrdre dpartemental peut galement recevoir des rclamations ou des plaintes de la part
des patients. Dans ce cas il tente deffectuer une mdiation entre le patient et son praticien. Si un
rglement lamiable ne peut pas tre trouv, la plainte est porte au Conseil de lOrdre rgional qui
dsignera un expert (le Conseil lui na pas qualit dexpert).
Afin de juger de la conformit dun acte, la CPAM se rfre ltat actuel des connaissances (ce qui est
enseign en facult) et des tudes ralises sur le terrain qui lui servent de rfrentiel. Cependant, on

!"

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74

note quil nexiste pas de rfrentiel unique mais plusieurs rfrentiels. De lavis mme dun dentiste
conseil, il est donc difficile de juger de la qualit dun acte. Il sagit davantage de trouver un consensus,
ce qui nest pas toujours vident et pas toujours facile accepter pour les praticiens dont lacte est
valu. Il faut dailleurs noter que les rfrentiels de la CPAM ne sont pas communiqus aux praticiens :
il leur est dautant plus difficile dvaluer leur propre travail au regard de ces critres.
Les limites au systme de contrle existent aussi du ct des patients. Ils sont gnralement assez peu
informs de leur droit faire appel la CPAM dans le cas o ils sestiment mal soigns. Souvent, ils ne
savent pas non plus que la CPAM ne peut intervenir que durant les 3 ans qui suivent le soin, et font
appel elle trop tard. Par ailleurs, lorsque la CPAM intervient et juge que la qualit dun soin nest pas
satisfaisante, le patient ls ne peroit pas de dommages et intrts : le praticien doit seulement
rembourser les sommes indment perues de la part de la CPAM.
Enfin, il faut noter que des contrles abusifs sont parfois mis en uvre. Par contrle abusif on entend ici
les contrles dclenchs malhonntement par un patient, soit parce quil espre percevoir des
dommages et intrts, soit parce quil tente de ralentir le paiement des sommes dues au praticien. Ce
type de contrle nous a t relat la fois par la CPAM, lOrdre et les praticiens eux-mmes.
Malgr ces imperfections, le systme du contrle semble plutt efficace. A la question Faut-il
augmenter le contrle ? , tous les acteurs rpondent dailleurs par la ngative :
Non, le sondage et les rclamations doivent suffire. La profession doit sauto-contrler. Sinon elle
coule la Scurit Sociale, et par consquent elle se coule elle-mme puisque cest la Scurit
Sociale qui finance les soins. (un dentiste conseil)
Il faut laisser une certaine libert au praticien. Tous les patients ne sont pas pareils, on ne peut
pas tout cadrer. Sil y a trop de considrations juridiques, cela nous pollue la vie, on y pense quand
on est au fauteuil. Il faut nous laisser respirer. (un reprsentant de lOrdre)
Il est vrai que selon les acteurs rencontrs, la qualit moyenne des soins dentaires serait plutt bonne.
Les moutons noirs seraient rares. En tmoignent le nombre de plaintes reues par la CPAM et
lOrdre, qui reste globalement raisonnable : il y aurait trs peu de gros dossiers .
La plupart du temps, les plaintes seraient le fait dune incomprhension entre le patient et le praticien.
Conseils dpartementaux et dentistes conseils en CPAM font le mme constat : les conflits naissent
souvent dun problme de communication au dpart. Le praticien ne se rend pas toujours compte de
limportance quil y a expliquer un soin ou un devis pour le patient. Et lincomprhension du patient peut
trs vite aboutir une plainte.
CPAM et Ordre se retrouvent galement sur la ncessit dune relative tolrance lchec, lerreur (ou
ce qui est jug comme tel). La sant nest pas une science exacte. Un rsultat moyen dtect lors dun
contrle nest pas systmatiquement la faute du praticien : lalatoire, le srieux du patient jouent aussi
un rle dans laboutissement dun traitement.
La qualit, cest discutable, on en parle avec les praticiens. On sait bien quon ne peut pas toujours
faire de la perfection. Cest du biologique, on travaille sur le vivant ! (un dentiste conseil)
Lart dentaire ce nest pas une science exacte. Mme si on fait au mieux, une dent peut mal
voluer. (un Prsident de Conseil de lOrdre dpartemental)

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La dontologie oblige le praticien tre responsable de ses actes et aussi dans une certaine mesure de
ceux de ses confrres. Que faire quand il faut refaire ou reprendre parce que lon comprend quil y a eu
malfaon ? En thorie, sagissant de son propre travail, les choses sont assez simples : le praticien
recommence le soin qui a chou.
Si on a un chec, dontologiquement, on doit rattraper lchec. On doit recommencer. Cest
comme une garantie dcennale. (5)
Reste que dans un certain nombre de cas, tout ne se passe pas aussi simplement, puisquil sagit de
revenir sur le travail dun confrre. Le praticien qui constate un soin dfectueux ou mme malhonnte
(un praticien nous a dit avoir vu des couronnes poss sans quaucun soin nait t effectu en dessous)
se trouve dans une situation complique par rapport son patient, puisquil ne peut pas dnoncer le
praticien qui a effectu cette malfaon mais doit tout de mme expliquer au patient que le soin doit
tre refait
Quest ce quon fait face une bouche catastrophique qui a t mal soigne ? Cest une question
dure. Repasser derrire quelquun cest compliqu. Prsenter au patient la situation sans casser
lautre cest dur. Ca arrive. On na pas le droit de critiquer. Il faudrait changer quelques lments de
dontologie. Je ne couvre jamais mais je ne critique pas vraiment. En gnral je men sors en
envoyant chez un spcialiste. (21)
La confraternit oblige ne faire aucun commentaire sur le travail du confrre. On comprend que
certaines situations placent le praticien dans lembarras. Les reprsentants locaux des Conseils de
lOrdre ont une vision trs claire du comportement suivre, mais cette simplicit na rien dvident.
Certains conseils de lOrdre dpartementaux reconnaissent dailleurs quil arrive que un praticien
dbine son confrre, sur le mode de quel est le sagouin qui vous a fait a .

( #

"

Entre exaspration et rsignation, les chirurgiens-dentistes se disent envahis par la multiplication des
normes et des contrles visant le cabinet et ses installations. Sans remettre en cause leur bien fond, ils
en contestent parfois la rigueur excessive et en dplorent le cot.
Il y a beaucoup de normes, c'
est pouvantable, ils en sortent des nouvelles tous les trois mois. On
nous contrle les radios comme si c'
taient des centrales nuclaires ! C'
est disproportionn par
rapport au risque. (37)
Il y a de plus en plus de contraintes et a devient compliqu au niveau des tarifs : la traabilit, la
strilisation, le tri des dchets. Tout a cest normal mais on est dpass. (28)
Malgr tout, la majorit des praticiens reconnaissent que le respect dun certain nombre de normes est
ncessaire dans le cadre dune profession mdicale. Et quelques uns dplorent mme que certains
cabinets ne les respectent pas assez. Avec notre totale incomptence, nous avons entraperu des
dfaillances de ce type dans deux cabinets lors des entretiens : salet, dsordre, plateau technique dun
autre ge. Rien qui ne semble compatible avec des rgles dasepsie minimale. Un chirurgien-dentiste a
lui-mme tmoign avoir t parfois surpris par ltat de certains cabinets quil a t amen visiter :
Quand on visite des cabinets, on tombe sur les fesses. Jai vu de la strilisation froid, ou un seul
jeu dinstruments, [XXX] il y avait un cabinet qui avait encore une turbine cl, a date des annes
50. Quand je cherchais, ctait il y a 5 ans, il y avait encore pas mal de Poupinel. Cest interdit mais
mon avis il en reste. (4)
La question est : qui contrle leffectivit des contrles requis et la mise aux normes du matriel ? Cest
ce que nous allons dvelopper dans lencadr qui suit.

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Sagissant de lasepsie et de la scurit, il revient au Conseil dpartemental de lOrdre dassurer le

contrle.
LOrdre effectue rgulirement des contrles dans les cabinets dentaires. Les contrles peuvent
galement tre dclenchs la suite dune plainte dun patient.
Dans le Calvados et lOise par exemple, lOrdre envoie un courrier tous les praticiens du dpartement
leur demandant de remplir un questionnaire concernant lhygine et le matriel. Si le praticien ne rpond
pas, une visite est effectue par deux membres du Conseil.
Les Conseils de lOrdre nont pas toujours les moyens humains de contrler la totalit des cabinets.
5 conseillers pour 5000 cabinets ce nest pas suffisants. (un Prsident de Conseil de lOrdre
dpartemental)
Le rseau joue un rle important et plutt efficace. Certains Conseils de lOrdre recommandent aux
assistantes et aux collaborateurs de faire remonter des informations sur les cabinets qui ne sont pas aux
normes. Une rumeur persistante peur galement tre le dclencheur dun contrle.
Toutefois, les Conseils de lOrdre que nous avons rencontrs font tat dun bon tat gnral des
cabinets au niveau de lasepsie et du matriel. Il y aurait peu de moutons noirs . Ceux qui donneraient
le plus de soucis seraient les cabinets finissants , les cabinets appartenant des praticiens la veille
de la retraite, qui sont parfois persuads de ne pas pouvoir revendre et par consquent sont moins
enclins investir. Ces cabinets restent des exceptions. Selon certains, ils seraient mme en voie de
disparition :
Mais les choses changent, ce type de cabinet on nen verra bientt plus. Lasepsie est assimile
chez les jeunes. (un Prsident de Conseil de lOrdre dpartemental)
Au-del de lobligation qui leur est faite, les praticiens seraient de toute faon obligs de respecter les
normes dhygine pour assurer la fidlit de la patientle. De mieux en mieux informs, les patients
seraient plus attentifs ltat du cabinet quauparavant.
De toute faon mme en Province les patients sont vigilants. Un confrre qui nest pas dans les
clous, il est limin. Il fait faillite. Surtout dans les petites villes. (un Prsident de Conseil de lOrdre
dpartemental)

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4
La profession : un collectif incertain

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Individu et collectif
Lindpendance est une valeur forte de la profession. Quest-ce qui fonde alors le sentiment
dappartenance ou lappartenance effective au collectif professionnel ? Rponse : un facteur
identitaire fort qui va trouver son expression dans une relation trs particulire, la confraternit.
Quoi dautre ? Peut-tre pas grand-choseEn tmoignent la faible frquence des relations
professionnelles, le peu dinvestissement dans les organisations professionnelles et un certain
dtachement vis vis des questions de sant publique, quand elles se posent la profession et
non chacun.

/
Les dentistes qui exercent seuls sont ceux qui se plaignent le plus dtre isols, de manquer dchange
avec des confrres. Mais mme parmi les dentistes en association ou en collaboration, les relations avec
les confrres sont finalement assez faibles ( on se voit juste la pause caf ).
Cest vrai quon est un peu seul dans notre boulot. (39)
En libral on est trs isol, c'
est le gros problme. Il y a dix ans j'
ai fait partie d'
un groupe, on
pouvait y discuter des difficults qu'
on rencontrait (techniques, patientle). Mais a n'
existe plus
c'
est dommage. (20)
C'
est toujours la mme chose, on est entre quatre murs et voil. Quelques fois je rentre de
vacances, je regarde mon bureau, ma petite fentre, a me dprime. (42)
Certains dentistes connaissent bien les praticiens, voire les mdecins, qui exercent dans les environs de
leur cabinet. Nous avons rencontr un dentiste qui avait particip la mise en place dune structure
runissant toutes les professions librales du dpartement, afin de mieux se connatre et dtre
davantage visibles au niveau des pouvoirs publics. Mais pour la grande majorit, les relations avec les
pairs sont plutt rares.
[relance: quelles relations professionnelles ?] Aucune aux alentours. C'
est un peu mon caractre,
en arrivant je ne me suis pas prsent aux mdecins, aux confrres Et puis je ne suis pas d'
ici. Je
viens pour travailler, je ne sors pas de mon cabinet, je ne connais personne ici. J'
ai trop de travail.
(32)
Vous savez ce n'
est pas du tout une profession solidaire. C'
est un mtier trs individualiste. (32)
Il arrive que des praticiens se soient autoriss parler de concurrence avec les dentistes des alentours :
Avec les autres dentistes de la ville, [les relations] ont t trs difficiles au dbut. Il y avait
beaucoup de jalousie. Le centre tait trs mal accept. Aujourd'
hui a va mieux. Et puis les
praticiens rajeunissent, les mentalits changent. Sinon les relations avec les autres professions
mdicales c'
est trs rare. (44, en centre mutualiste)
Dans le quartier j'
ai de trs bonnes relations avec les mdecins. Avec les dentistes c'
est beaucoup
plus distant. Il y a une concurrence latente. Les dentistes, on est des loups solitaires, on travaille
chacun dans son coin. (38)
Au total, tout semble se passer comme si le praticien navait besoin de personne. Car il nest pas
seulement en tat disolement, il choisit de sy cantonner.

(
La profession dentaire semble tre un collectif abstrait. Ce collectif a une existence relle compte tenu
de la forte spcificit du mtier. La rfrence identitaire cette profession ne fait pas question. Pour

!"

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autant, cela ne se traduit pas ou peu dans des investissements effectifs au sein de collectifs constitus
ou mme informels.
On est chirurgien-dentiste, on appartient en cela la profession. Mais on reste une individualit peu
confondable avec les autres membres du collectif. Et la solitude de lexercice nappelle pas une
compensation dans des formes dchange collectif.
Certes il existe des lieux constitus de collectifs professionnels - facults, syndicats, ordres - mais cela
totalise in fine peu de praticiens activement impliqus, et qui plus est, chacune de ces sphres ne se
confond pas avec les deux autres. La grande masse des praticiens sont loin de ces instances et on verra
plus loin le regard quils y portent (cf. page 84).
Le dveloppement de la pratique de groupe vient contredire cet individualisme forcen, mais en partie
seulement. Lespace des proccupations professionnelles sest tendu sur quelques mtres carrs mais
il ne sest pas ouvert au monde.
La confraternit ne semble pas devoir tre remise en question, elle est une relation de respect qui
simpose chacun au motif de lidentit de profession. Elle constitue une forme mcanique de solidarit
l o il ny a presque pas de solidarit organique.

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Et la sant publique ?
Les chirurgiens-dentistes se vivent comme une composante pleine et entire du monde mdical,
mme sils savent que cette qualit ne leur est quimparfaitement reconnue. Ils ont des
comptences mdicales que personne dautres na, ils soignent, ils respectent des normes
exigeantes de scurit sanitaire. Donc la sant publique, ils y contribuent, cest leur mtier.
Mais lassurent-ils compltement ? On sait que non. La prise en charge des besoins de soins
bucco-dentaires est construite comme la somme des capacits de soins des cabinets et centres.
Or cette somme nest pas gale au tout, et aucun praticien ne se sent responsable de cette
inadquation.
La prvention est galement rarement spontanment prsente comme une mission du praticien,
en tous cas, hors du cabinet.

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Un premier constat significatif issu des entretiens est que les praticiens rencontrs nont jamais abord la
question de la sant publique de faon spontane.
Cette contribution est pourtant relle, dans la mesure o les dentistes prennent en charge et soignent les
patients qui se prsentent dans leur cabinet. Les dentistes rpondent un besoin de soins. En cela ils
participent activement prserver et amliorer la sant publique. Interrogs sur le sujet, ils confirment :
On a un rle de sant publique au quotidien. A travers le respect des normes, de la chane
dasepsie, et dans le travail de motivation des gens sentretenir. (19)
Le problme pourrait tre que cette contribution a tendance sarrter aux patients quils ont, leur
patientle. Au cours des entretiens, trs rares sont les praticiens qui ont parl des patients quils ne
soignent pas : les personnes handicapes, les personnes ges qui ne peuvent pas se dplacer
jusquau cabinet par exemple.
Il faut dire que la demande est telle que le souci porte davantage sur les moyens darriver prendre en
charge tous les patients qui demandent un rendez-vous.
A quelques occasions, les dentistes ont toutefois abord le sujet des patients non pris en charge. Lun
dentre eux a cit notamment les enfants, regrettant que son dpartement ne dispose pas dune antenne
pdiatrique.
Mais de faon gnrale, les dentistes sarrtent au constat dun dfaut de prise en charge. Ils ont le
sentiment de ne pas en tre responsables : leur rle est de soigner leurs patients, le reste relve des
pouvoirs publics.

"

Cette attitude touche videmment la question de la rpartition dmographique des dentistes et de laccs
aux soins ingal sur le territoire.
Sans avoir une ide prcise des chiffres ni toujours savoir quelles sont les rgions dsertes par les
dentistes, les praticiens sont nanmoins tous conscients quil existe aujourdhui des ingalits de
rpartition, et que laccs aux soins devient problmatique sur certains territoires.
Pour les plus jeunes, cest ltat de loffre qui sert dindicateur : ils se rendent compte que de faon
gnrale, il y a moins de dentistes puisque loffre (de rachat de cabinets, de collaborations, de
remplacements) est trs leve.

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Les plus anciens y sont encore plus sensibles puisque le phnomne dmographique rend plus difficile
la vente du cabinet lors du dpart la retraite.
Beaucoup de centres ferment et beaucoup de mdecins partent. Quand je suis arrive dans le
centre il y a vingt ans, on tait beaucoup plus nombreux. Aujourd'
hui, on a du mal trouver des
praticiens, y compris des remplaants. (33)
La prise de conscience est bien entendu plus forte dans les endroits o le manque de dentistes a dj
commenc se faire sentir, voire o la pression de la demande dgrade les conditions dexercice (cf.
page 63).
Mais une fois ce constat pos, les praticiens nont dautre rflexe que le fatalisme, quils soient dailleurs
touchs par le problme ou pas. Il ne sagit pas ici de dire que les praticiens ne se sentent pas
concerns, mais ils nont pas le sentiment dune responsabilit individuelle, et ne se sentent de toute
faon pas en capacit dagir sur ce sujet.
Lorsquils sont installs en ville, les anciens se justifient par lanciennet de leur installation ( mon
poque, le problme ne se posait pas ). Mais de faon gnrale, quel que soit leur ge, tous estiment
tre dans leur droit : ils ont choisi dtre dentiste pour tre en libral, donc ils entendent bien profiter de
ce statut pour sinstaller o ils le veulent.
C'
est un tort de notre part, parce que c'
est vrai qu'
on est des professions de sant. On devrait se
proccuper des besoins sur les territoires. [relance : les mesures coercitives ?] On y viendra c'
est
sr. C'
est normal. C'
est la seule solution. Mais moi si j'
ai choisi ce mtier, c'
est pour tre libre. (45)
Quant lide dune responsabilit collective sur la rpartition dmographique, la question nest pas
aborde de cette faon. Au risque que les solutions adoptes chappent alors aux mains de la
profession

"

"

"

Les urgences relvent bien, en revanche, de la responsabilit individuelle, La grande majorit des
praticiens prend en charge tout patient qui se prsente dans le cabinet en urgence. La gestion des
urgences nest pas toutefois considre explicitement comme une faon de contribuer la sant
publique : il sagit davantage dune obligation dontologique.
Pour prendre en charge les urgences, les praticiens ont tendance sorganiser chacun leur manire,
en les calant entre deux rendez-vous ou le soir. En cas dimpossibilit, la solidarit confraternelle aide.
Autant que faire se peut on les prend. Sinon on s'
arrange avec les confrres. (34)
Mais on entend aussi que certains se trouvent devoir sauver des patients qui ne sont pas les leurs.
On voit des gens en urgence qui ont des soins en cours mais leur dentiste ne les prend pas en
urgence. (17)
Il arrive que la question des urgences soit prise en main collectivement par lOrdre et les praticiens dun
mme dpartement, avec la mise en place dun systme de garde au niveau dpartemental. Mais ce
type dorganisation nexiste pas partout.
Les centres de sant ne prennent jamais les urgences, alors elles retombent toutes sur les
libraux. On a cr un service dentaire d'
urgence l'
hpital. C'
est le conseil de l'
ordre qui rpartit les
gardes. C'
est une initiative des chirurgiens dentistes. Mais a n'
existe pas partout. (37)
Mais attention, il y a diffrents types durgences : les vraies , c'
est--dire les cas o un soin immdiat
est ncessaire, et les urgences moins urgentes Si le praticien se fait une obligation de rpondre aux
premires, il est plus rticent face aux secondes :
Et puis il y a urgence et urgence. Il y a des gens qui viennent " en urgence " parce qu'
ils veulent un
dtartrage avant leur mariage le samedi ! (34)

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Les praticiens ont galement parl, avec beaucoup dexaspration, des urgences rcurrentes , c'
est-dire les cas o les patients ne viennent quen urgence, lorsque la douleur devient insupportable, au
lieu dopter pour une solution de long terme et de se faire rellement soigner.

La prvention est un sujet abord par les praticiens mais il sagit surtout de la prvention quils font
lorsquils le peuvent- au fauteuil avec leurs patients. En ce qui concerne les actions de prvention
organises au niveau local ou national, trs peu de praticiens en ont parl spontanment.
Les actions de ce type qui sont cites, lorsque la question est pose, datent des annes 1980 1990,
notamment les campagnes de prvention organises dans les coles. On note dailleurs que lUFSBD
est quasiment absente du discours des praticiens. Certains pourtant y participent ou y ont particip, mais
ce nest jamais prsent comme une des missions des praticiens.
Les campagnes ont disparu ou bien trs peu sont au courant :
Ici il ny a rien. Enfin je crois que le Conseil Gnral fait des choses dans les coles. (37)
Rares sont aussi les praticiens qui ont mentionn la campagne MT dents en cours, qui vise
relancer la prvention au niveau des enfants. Certains pour sen rjouir, dautres pour redouter lafflux de
patients que cette campagne pourrait provoquer.
Une fois constate labsence ou la raret dactions collectives de prvention, les praticiens ne
semblent pas sen inquiter outre mesure. Est-ce parce quils estiment quil ny en a plus besoin ? Il est
vrai que les dentistes constatent dans leur cabinet que les gens sont globalement mieux informs, et font
spontanment plus de prvention quavant.
Les gens vont plus rgulirement en prvention. Je ny croyais pas mais dans les annes 90 a a
pris. Ils viennent une fois pas an pour un contrle. (21)
Par ailleurs ils constatent les effets bnfiques de la prvention qui a t effectue jusquici sur la sant
bucco-dentaire
Lvolution de la sant bucco dentaire, on la voit surtout travers lvolution de la pratique des
confrres. On voit moins dextractions, moins ddentations. A partir dun moment on a plus soign
quextrait. (2)
Pourtant, ils rappellent quil y a encore des choses faire, notamment en zone rurale, mais aussi pour
ceux que les campagnes de prvention nont pas encore russi mobiliser :
La sant bucco-dentaire est beaucoup moins bonne qu'
en ville. Il faut aussi beaucoup ramer pour
faire comprendre aux patients qu'
il vaut mieux prvenir que gurir. En plus, il y a le problme des
moyens financiers (43, exerce en zone rurale)
La Scu fait plein de choses pour la prvention. Cest trs bien, mais souvent les gens qui
ragissent ces campagnes ne sont pas ceux quon voudrait toucher, ce sont des gens qui sont
dj sensibles la prvention, la sant. Quand ils reoivent le courrier ils viennent faire la
consultation. Mais les autres, comment on les touche ? (33)
Bref le besoin est l, mais de l se sentir investi dun rle

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Des institutions reprsentatives ?

Il est bien rare que les chirurgiens-dentistes voquent spontanment les instances
reprsentatives de la profession. Normal puisquils sont peu enclins des engagements
collectifs. Pour les entendre sur lOrdre ou les Syndicats, il faut donc les questionner sur le sujet.
Sinterroger sur la reprsentativit des institutions, ce nest pas sinterroger sur leur lgitimit
Lgitimes, elles le sont. Mais il est frappant de constater combien la distance est grande et la
posture souvent critique entre les praticiens et les institutions qui sont censes les reprsenter.

Malgr un taux de syndicalisation rput lev (ce que notre tude nest pas en mesure dvaluer), la
relation entre les praticiens et leurs syndicats semble pour le moins distante. La syndicalisation quand
elle est effective a une vise plus utilitariste que militante : on sinscrit au syndicat pour sassurer dun
soutien en cas de problme, voire pour certains pour bnficier de rductions sur des abonnements aux
revues professionnelles
Les syndicats, ils sont senss avoir fait des promesses sur la dernire convention. BofJe paie
ma cotisation. En cas de problme on ne sait jamais. (4)
Moi je ne mintresse pas la vie de la profession. Ca ne ma jamais intress. Je suis syndiqu.
Les syndicats cest bien que a existe quand on a besoin daide mais a sarrte l. (8)
Je suis inscrite au syndicat depuis la fin de la fac, c'
tait moins cher pour je ne sais plus quoi. 25
Nous avons rencontr un certain nombre de praticiens qui sont syndiqus mais qui nvoquent pas de
raison particulire. A certains endroits, la chose est mme prsente comme quelque chose qui se
fait sans que les enjeux ou les attendus ne puissent tre prciss.
Signe supplmentaire de lindiffrence gnrale la question, les discours anti-syndicaux sont assez
rares. Nous en avons entendus quelquefois :
Je ne suis pas syndiqu. Je suis contre. Ils sont inefficaces et politiss. a n'
apporte rien. (45)

(9
Pour la plupart des praticiens, les relations avec lOrdre semblent rduites au paiement annuel dune
cotisation. Il faut en effet des situations particulires, voire problmatiques, pour avoir recours aux
services de lOrdre. Pour certains, lOrdre est donc une institution lointaine dont la fonction nest pas
ncessairement bien identifie.
LOrdre jen ai une vision un peu obscure. Pour les lections je nai vot quune seule fois, je ne
connais pas les candidats. (11)
LOrdre ? Rien Ils font leur travail je crois. Je ne sais pas trop ce qu'
ils font. (9)
a ne sert pas grand-chose... Je cotise mais bon. (43)
Mais cette relative indiffrence peut assez souvent laisser la place des propos plus critiques, souvent
caricaturaux. Limage dominante est au mieux celle dun service quasi administratif, au pire, celle dun
club sans utilit. La composition du bureau, masculine et dun certain ge, vient renforcer le trait quand il
est acerbe :

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84

 Limage que jai de lOrdre elle nest pas trs gentille. Ce sont des confrres dun autre ge qui
vivent dans leur esprit dil y a 50 ans o les dentistes taient des notables. (17)
L'
Ordre part payer la cotisation On ne sait pas pourquoi ils existent. A chaque fois qu'
on a un
souci on les appelle mais ils nous rpondent que ce n'
est pas eux qui il faut s'
adresser.
Franchement je ne sais pas quoi ils servent. (25)
Le Conseil de lOrdre cest un chque un peu plus gros chaque anne pour payer leurs locaux.
(23)
Restent toutefois des praticiens qui ont une vision beaucoup plus pose ou positive du rle de
linstitution, quil lait prouv ou pas : rle de surveillance, de rgulation, de conseil
LOrdre cest compltement ncessaire la profession, cest vident. Ils ont un rle de surveillance
et de conseil, il ne faut pas voir que le ct rpression. (35)
LOrdre peut servir rguler un peu les faons de faire. Cest une autorit qui surveille, comme
une pe de Damocls. Je pense que cest utile. (31)
Les dentistes ont une mauvaise image de l'
Ordre. Ils pensent que l'
Ordre est l pour les embter.
Ils le voient comme un organisme rpressif. Mais ils font appel l'
Ordre quand ils ont un problme !
(37)
Au-del des reprsentations gnrales, lOrdre peut aussi tre critiqu pour le fond de ses positions en
particulier sur la question des hyginistes. Des praticiens regrettent que lOrdre soppose la cration
dune profession dhyginiste qui pourrait pallier le manque de praticiens dans les rgions dsertes, et
les aider faire face la demande de soins croissante, notamment en rural.
Jai une vue assez ngative de lordre. Par exemple on pourrait avoir des hyginistes dentaires. Ca
dchargerait des praticiens comme moi. Ils sont tellement peureux, ils ont peur pour leurs acquis
alors quon est surcharg de travail. Je nai pas trop de respect pour ces gens. Ils ne font pas
voluer la profession. (14)
Quant au rle disciplinaire de lOrdre, il est diversement apprci : certains estiment que lOrdre joue son
rle en sanctionnant les praticiens qui ne respectent pas la dontologie. Pour dautres, les sanctions sont
insuffisantes.

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85

5
Etre chirurgien dentiste

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Un beau mtier mal reconnu

Comme souvent, un grand nombre de praticiens ont commenc par sexcuser de navoir pas
grand-chose dire. Comme souvent, parler de faon spontane, approfondie et sans contrainte
les a conduits en ralit interroger leur pratique, rflchir sur un quotidien parfois sans temps
morts et formuler ce qui fonde leur attachement au mtier.
Quils aient le sentiment davoir t vers les tudes dentaires par hasard ou au contraire quils aient
eu trs tt la vocation pour le mtier de dentiste, aucun chirurgien dentiste nexprime de regrets. En effet,
lattachement au mtier est grand. Citons lun des praticiens parmi les plus enthousiastes :
Ce qui me plat ? Je ne vais pas dire tout, mais pratiquement tout. Etre seul. Lintrt du travail. Le
rapport avec les patients. Je fais pas mal de formation. Aller la fac rgulirement a me plat
beaucoup. (2)
Si tous les praticiens ne sont pas habits par cet lan, la grande majorit souligne toutefois lattrait du
mtier. Les dentistes sont bien sr conscients de ses inconvnients, notamment de la fatigue physique
et nerveuse quil implique, mais se disent malgr tout globalement contents.
Bien sr, il y a un biais norme dans ces observations. Faut-il le rappeler, nous navons rencontr que
des praticiens en exercice et pas ceux qui ont quitt la profession. Ceux-l auraient pu avoir une vision
beaucoup plus ngative, mais sans doute sont-ils peu nombreux.
Le mtier procure, sinon une richesse, du moins une aisance matrielle qui est apprcie. Une
praticienne le rsume dans la formule cest le mtier o on a le meilleur rapport qualit-prix . Il faut
entendre ici que la rtribution financire est satisfaisante mais elle est loin de rsumer tout lintrt du
mtier.
La pratique librale, constitutive ou presque de la pratique de la chirurgie-dentaire procure celui qui
lexerce un sentiment dindpendance et de libert. Le praticien travaille hors de toute subordination, il
est renvoy sa responsabilit propre : pour lui, pour ses patients, le cas chant pour sa structure.
Le cabinet est un lieu soi, que le praticien construit et organise comme il lentend. Certes les normes
se multiplient, mais en mme temps quelles paraissent trop contraindre, elles construisent en creux un
univers clinique qui fait la fiert de la profession, et contribue linscrire dans le champ mdical plus
encore.
Le mtier est intense. Son exercice est exigeant, il requiert une attention soutenue et continue. Cest un
mtier o la matrise est ncessaire : matrise scientifique, matrise du geste, matrise du temps. Cest un
mtier sans rptition.
Le mtier volue, si on en suit les volutions, et dans ce cas il procure lintime conviction de progresser
dans sa pratique.
Forte contribution et forte rtribution matrielle se conjuguent donc. Il est assez normal quil ny ait pas
dindiffrence cette pratique.
Pourtant, vu de lextrieur, ce beau mtier nest pas apprci sa juste valeur, peut-tre parce quil
procure en moyenne des revenus importants. Ni les patients, ni les pairs mdecins nont de
connaissance claire de ce que le mtier de chirurgien dentiste mobilise comme comptences, moyens
et technicit. Image de soi et image de limage de soi sont donc assez discordantes.
tre chirurgien-dentiste cest avoir la possibilit de se raliser dans son travail, ou cest plus
gnralement tre trs satisfait de ce travail. Pour atteindre cette satisfaction, le praticien doit trouver un
mode dexercice et une pratique qui lui correspond, qui lui permet dtre en accord avec lui-mme.
Certains praticiens sont en difficult. Ils ne sont sans doute pas trs nombreux, mais faute datteindre
la matrise de tout ce que requiert le mtier, ou faute davoir trouv leur quilibre, ils vivent des situations
dinconfort rel.

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Quand et pourquoi devient-on chirurgiendentiste ?

Quelques praticiens font tat dune vocation prcoce, ils sont plutt rares. On deviendrait
dentiste surtout par hasard, puisque cest ainsi que les praticiens prsentent lensemble des
vnements ou considrations qui les ont conduits embrasser la profession.
Ce terme de hasard semble plutt utilis pour dsigner labsence de vocation au sens fort et
dtermin du terme. A bien couter, tout nest pas seulement affaire de hasard. Il peut sagir dun
choix qui se raisonne par tapes successives, ou dune orientation surdtermine par un milieu
familial. Il peut aussi sagir dun non choix.
Rappelons que laccs aux tudes de chirurgie-dentaire a volu dans le temps. Pour les plus
anciens, lorientation tait immdiate aprs le bac, ctait encore lpoque des coles dentaires
hors du champ hospitalo-universitaire. Pour la majorit, laccs aux tudes dentaires a t
conditionn la russite du concours de PCEM1 : avec des choix positifs et des choix forcs.
Ils ont fait dentaire pour le ct manuel, par envie dune profession librale, ou mdicale,
parce que les tudes taient plus courtes, ou ils nont pas choisi. Mais avec le recul, ce qui
domine est que ce choix ou ce non choix savre avoir t le bon, trs majoritairement.

Cest par hasard est la rponse que nous avons eue trs souvent lors des entretiens lorsquil
sagissait de savoir comment la personne en tait venue aux tudes dentaires. Pour certains, le vrai
hasard du classement a effectivement jou : ils projetaient de devenir mdecin mais ont du choisir
dentaire parce quils nont pas eu mdecine au concours de fin danne PCEM1. Mais pour dautres qui
parlaient de hasard , il est trs vite apparu que ce terme cachait en ralit un certain nombre de
dterminismes.
Il y a tout dabord un mimtisme familial : des parents ou un membre de la famille qui exercent la
profession de dentiste, et qui font dcouvrir trs tt ce mtier.
Certains se sont dirigs vers la facult dentaire non pas en raison dun intrt pour le mtier lui-mme
en tout cas pas au dbut mais en raison des caractristiques de cette profession :
certains souhaitaient exercer une profession librale :
Jtais dans une famille o on faisait des tudes. Javais juste choisir. Lide dune profession
librale tait une vidence car personnellement, je suis rfractaire lautorit et la contrainte. (2)
beaucoup voulaient exercer une profession mdicale sans avoir les contraintes inhrentes au mtier
de mdecin (les gardes de nuit, la disponibilit 24h sur 24) ou sans avoir suivre des tudes aussi
longues que les tudes de mdecine.
la recherche dune certaine qualit de vie pouvait galement motiver leur choix :
J'
ai fait ce mtier un peu par hasard, j'
avais rencontr une amie de ma mre qui m'
avait dit " je
travaille mi-temps et je gagne bien ma vie " alors j'
ai dcid de faire a. (25)
pour dautres, ctait le ct manuel de ce mtier qui tait dterminant :
A mon poque, il fallait tre bien plac pour faire dentaire. Jtais parti pour tre mdecin, venant
dune famille de mdecins, puis jai t tent par le ct manuel (23)

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Malgr tout, nous avons aussi rencontr des praticiens pour qui devenir dentiste tait une vraie vocation
qui date parfois de lenfance.
Je suis dsole, je suis une dentiste heureuse ! Jai toujours voulu faire a. Jai toujours t suivie
au niveau dentaire. Jaimais lambiance clean et quand jtais ado, ce qui me fascinait, ctait
linterphone : on appuyait sur un bouton et lassistante arrivait. (11)
La premire fois que ce mtier ma plu, ctait pour mon premier traitement orthodontique. Javais
14 ans. (18)

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Quils aient eu trs tt la vocation, quils naient au contraire pas vraiment choisi ce mtier, ou bien quils
laient choisi pour lune de ses caractristiques, le constat est unanime : aucun des praticiens ne dit
regretter avoir fait ce mtier. Cette rvlation survient le plus souvent pendant les tudes, lors des
premires expriences cliniques : l, le mtier de dentiste devient rellement pour tous un mtier
intressant.
Je me suis tourne vers dentaire par dfaut et maintenant je suis bien contente davoir fait a. Il y
a beaucoup dvolution dans ce mtier et on est partie prenante de cette volution. On agit
directement, on nest pas seulement prescripteurs. (10)
Dentaire, c'
est le hasard du classement. Mais tous les jours je dis merci ! (9)

!"

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Lessence du mtier
Quelques praticiens seulement font explicitement rfrence lArt dentaire, peut-tre parce que
le terme lui-mme semble un peu dsuet. Pour autant, ce qui se dit de lexercice du mtier fait
bien rfrence un art, c'est--dire un mtier o la valeur de lacte est dans lapplication
pratique dun savoir scientifique. Un praticien singulier prend en charge un cas singulier.
Ce mtier, les praticiens les plus enthousiastes laiment en totalit. Cest en coutant ceux l que
lon peut comprendre ce qui fonde lessence du mtier. Lexercice de la chirurgie dentaire, quand
il se passe bien du point de vue du praticien, permet la ralisation de soi, inscrit dans une
sociabilit forte avec les patients et confre un sentiment dutilit.

(
Dans Principes de mdecine exprimentale ou de lexprimentation applique la physiologie, la
pathologie et la thrapeutique (1877), Claude Bernard avait dcrit ce qui distinguait selon lui lart
mdical de la science : La mdecine nest pas une science, cest un art, par consquent son
application est insparable de lartiste.() La science est dans la recherche des lois et des phnomnes
et dans la conception des thories, lart est dans lapplication, c'
est--dire dans une ralisation pratique
en gnral utile lhomme qui ncessite toujours laction personnelle dun individu isol.
Que lacquisition du mtier ne se rsume pas lacquisition dun bagage scientifique, limportance
reconnue pas les praticiens aux annes dapprentissage en tmoigne. La plupart ralisent, avec le recul,
quel point ces premires annes dexercice ont t bnfiques dans la matrise des gestes et leur ont
permis de progresser par rapport au niveau quils avaient la sortie de la facult. Cet apport de
lexprience ne se limite dailleurs pas aux premires annes : plus le temps passe, plus on se sent
laise, plus le geste est rapide, sr, et prcis. Certains estiment mme quil ny a jamais de matrise et
que cet art est un apprentissage permanent :
La matrise on ne la jamais. Japprends tous les jours. Jessaye damliorer tous les jours,
jamliore mes gestes. (3)
Il y a art aussi parce que la pratique nest pas une pratique rptitive. Il ne sagit pas seulement de faire
plus vite, car en ralit, il ny a pas deux actes identiques, et un mme soin peut tre tout fait diffrent
entre deux patients.
Il ny a pas dautomatismes. Chaque cas est particulier. Jaime bien comprendre, amener une
explication aux choses mme si parfois cest difficile. Ce qui est gratifiant cest quon trouve. On
travaille lchelle dun petit centimtre carr, a dforme beaucoup. On sattache au dtail. On
travaille sur mesure, chaque cas est unique. (23)
Le dentiste est un homme de lart parce quil est seul, il dcide, il perfectionne son geste, il est
galement seul juge de son travail et parfois, le plus souvent, sans rfrence sur ce que ses confrres
pratiquent. Le dveloppement des actes vocation esthtique, ou la prise en compte de considrations
esthtiques dans les actes de rparation fonctionnelle, ajoutent encore au ct artiste du mtier.

Etre chirurgien-dentiste, cest faire un diagnostic et oprer. Cest combiner comptences manuelles et
intellectuelles pour raliser un acte. Le chirurgien-dentiste insiste fortement sur ce qui le distingue du
mdecin (non chirurgien) : il est le ralisateur de sa propre prescription. Lun dentre eux sest dailleurs
dcrit comme tant la fois architecte et manuvre . Limmdiatet de la ralisation ajoute encore
la conscience de la ralisation. Cest un mtier o le rsultat est en grande partie visible sans attendre.

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90

Par ailleurs, le mtier nest pas statique : il volue de faon incessante en fonction du progrs technique,
de lavance de la science. Cest un mtier trs stimulant intellectuellement. Celui qui le souhaite
senrichit par un apprentissage sans cesse renouvel.
Mais au-del de la satisfaction que procure la ralisation des actes, la pratique, ce qui fait le sel du
mtier cest le relationnel avec les patients. Isol en apparence dans la solitude de son cabinet, le
praticien est en ralit dans une fonction trs socialise.
Je mpanouis dans ce que je fais. Jaime les relations avec les patients. Je discute. Je sais
presque tout de leur vie. (4)

2
Enfin, il y a la finalit : soulager la douleur, soigner, restaurer des fonctions, rendre un sourire. Le
praticien se sait utile. Les urgences le rendent mme indispensable.
Jaime le contact humain et ce quon fait, le service quon rend, le fait de soulager la douleur.
(28)
Surtout en prothse, on a lintrt dtre utile, on rend un service la fois fonctionnel et
esthtique. On restaure une qualit de vie. (19)
On fait de lesthtique. Redonner un sourire quelquun cest une grande rcompense. (6)
Ce sentiment dutilit lie au soin a, en plus, limmense avantage de ne pas requrir un investissement et
une disponibilit pesante. Etre dentiste, cest en effet pouvoir exercer une profession mdicale en vitant
certains inconvnients que connaissent les mdecins : un dentiste na pas grer durgences mdicales
vitales, et le risque li une erreur ou un chec dans le diagnostic ou les soins a trs rarement de
consquences vitales.

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Lintensit de lexercice
Si les praticiens reconnaissent que leur mtier prsente de nombreux avantages, ils insistent
aussi sur les exigences de ce mtier. De lavis de tous, mme des plus passionns, le mtier de
dentiste est un mtier trs fatiguant. La sollicitation est forte, il faut matriser des connaissances,
des gestes et des patients qui soufrent ou qui ont peur. A cela sajoute une pression du temps:
il faut faire vite ou, du moins, dans un temps compt.

A
Un soin dentaire est un travail minutieux, qui exige une extrme concentration et une trs grande
prcision. Chaque geste compte. Il faut tre attentif ce que lon fait mais aussi ce quattend et ressent
le patient.
Cest stressant, on travaille sur 1 centimtre carr. On veut dtendre le patient mais nous on est
tendu. (21)
Ce travail de prcision sapprend la facult mais il prend une autre intensit en cabinet o le temps est
dsormais compt. Il faut travailler rapidement parce que le patient refuse de rester des heures sur le
fauteuil et parce que passer plus de temps que ncessaire sur un acte nest pas rentable. Tout cela cre
naturellement une certaine fatigue. Or celle-ci crot avec le nombre des patients de la journe. Les
rendez-vous se succdent de faon trs serre, des urgences peuvent en plus survenir et venir perturber
cet emploi du temps charg Au stress de bien faire sajoute celui de ne pas prendre de retard. Au point
que cela provoque des malaises chez certains, mme chez des dentistes relativement jeunes.
Bien sr, la pression du temps nest pas la mme pour tous les praticiens. La tendance serait une
recherche du relchement de cette pression en trouvant des organisations o le temps est moins
fractionn (en prvoyant plus de temps pour chaque rendez-vous, par exemple). Reste que pour tous,
lexigence du carnet de rendez-vous est l, le temps est compt.
Ce qui est difficile, ce ne sont pas les actes en eux-mmes C'
est plutt le stress, on a beaucoup
de patients sur la journe. Sur Paris c'
est diffrent, ils ont un patient par heure, c'
est plus rentable et
c'
est plus confortable, alors qu'
ici on en a un toutes les demi-heures, et en plus il y a les
urgences (30)
Ce qui est dplaisant cest le chronomtre. Travailler au chronomtre cest dplaisant. (17)

C
Les relations avec la patientle sont une des dimensions les plus plaisantes du mtier. Mais le rapport
avec les patients nest pas toujours simple. Le praticien doit grer un double stress du patient : le stress
li au temps et la peur davoir mal. Les patients naiment pas attendre trop longtemps dans la salle
dattente. On la dit, ils voudraient aussi que le temps pass sur le fauteuil soit le plus court possible. Etre
ponctuel alors que des actes peuvent savrer plus longs que prvu, que des urgences se prsentent :
voil aussi un facteur de stress important pour le praticien.
Ce qui est difficile cest le stress. Jessaye dtre assez ponctuel, de ne pas faire attendre plus de
10 minutes, un quart dheures. Ca rend lexercice tendu. Et puis on est constamment avec des gens
qui souffrent et qui ont peur. (14)
Par ailleurs, lapprhension du dentiste demeure. Au stress provoqu par la tension entre prcision et
rapidit sajoute langoisse des patients eux-mmes, quil faut rassurer et mnager.
Les praticiens racontent assez facilement des anecdotes vcues avec des patients contrariants, qui ne
suivent pas leurs recommandations, qui ne sont pas respectueux des rendez-vous ou tout simplement

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avec qui le feeling ne passe pas. Ces difficults relationnelles sont, notamment pour les dentistes en
fin de carrire, un des lments de dmotivation, de lassitude du mtier.
Les gens sont de plus en plus assists, cest trs pnible. Ils voudraient quen six mois tout soit
fini. Les enfants ne sont pas obissants, et les parents nduquent plus (39)
Nous avons trs rarement entendu, lors des entretiens, des cas plus graves dagressions ou de
violences verbales ou physiques - dont un praticien aurait t victime. Mais il semble que cette crainte
existe dans certaines zones dfavorises (notamment pour les gardes de nuit).

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93

En plus de lart, la gestion

et le respect de la rglementation
A cette intensit du travail de soin sajoutent des proccupations lies la gestion du cabinet, au
respect des normes rglementaires et au souci de matriser sa rentabilit. Ces cts essentiels
sont des sources dinquitude trs ingales selon les praticiens. Le discours gnral est
empreint dun sentiment de complexification du cadre dexercice.

"

"

Les praticiens ont le sentiment que les tches de gestion, les tches administratives, ont beaucoup
augment durant ces vingt dernires annes. Or cette volution est mal vcue dune part parce que ces
tches sont considres comme des corves qui prennent du temps non rmunr - mais aussi parce
quelles viennent restreindre cette libert qui est si importante leurs yeux.
Lorsquils parlent du poids des tches de gestion, les praticiens entendent dabord toute la
paperasse quils ne peuvent pas toujours dlguer leur assistante, et qui vient alourdir le temps de
travail : cest souvent le soir ou le week-end que le praticien remplit les papiers relatifs ladministration
du cabinet, la comptabilit, les factures, etc Ils englobent galement dans ces tches de gestion tout
ce qui concerne la gestion du personnel : le recrutement de lassistante, sa formation, les fiches de
paies, les diverses obligations relatives lemploi dun salari. Pour certains, cest mme ce qui pse le
plus :
Le plus dur, pour moi, cest la gestion du personnel. On a du mal trouver des assistantes. Si on
ne trouve pas de personnel qualifi, on doit les former. Et puis pour trouver des plein temps ou des
mi-temps qui saccordent, cest la galre. Moi jai deux assistantes et demi, entre les congs et les
maternits, on jongle. (39)
Il faut toutefois nuancer ce constat : tous les chirurgiens-dentistes, au bout de quelques annes
dexercice, ne sont pas dpasss par les tches administratives. Quelques uns sont mme trs sereins
quant ces questions.
La gestion c'
est pas plus compliqu que dans la vie prive. C'
est assez simple. Quand j'
tais jeune
a me paraissait impossible, c'
est pour a que je ne me suis pas install tout de suite. Mais au final,
quand on le fait, c'
est pas plus compliqu que a. (38)
En revanche, tous regrettent quon ne les ait pas forms ces aspects qui, sils ne sont pas le cur de
mtier, prennent nanmoins beaucoup de place dans leur vie professionnelle et sont indispensables la
bonne marche voire la survie - dun cabinet. Tous se rappellent avoir t paniqus, leurs dbuts,
la dcouverte de ce quimplique leur statut de propritaire et de gestionnaire de mini-entreprise :
Au dpart c'
est l'
enfer. On l'
apprend pas la fac a. Or c'
est une entreprise, un cabinet ! Quand on
a un bilan de comptes, c'
est impossible on n'
y comprend rien. La dclaration d'
impts, la premire
fois ! (45)

( "
Comme toutes les professions librales, les dentistes sont confronts la difficult de grer les
cessations temporaires dactivit (accident, maladie, maternit). En effet, les jours non travaills ne
dgagent aucun revenu alors que dans le mme temps il faut continuer assurer les frais fixes du
cabinet (location du cabinet, charges, salaires des personnels, etc). Une priode non anticipe de
cessation dactivit peut se rvler dramatique si le praticien ne trouve pas assez rapidement un
remplaant. Or les remplaants se font rares, surtout dans les zones peu denses, dans lesquelles les
jeunes praticiens ne souhaitent pas venir exercer

!"

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Il est vrai que la plupart des praticiens sont assurs en cas de maladie ou de maternit par une
assurance prive, mais celle-ci est souvent trs chre et ne couvre pas toujours la totalit de la perte de
revenu. Cette difficult a souvent t mentionne par les femmes, qui se plaignent de ne pas pouvoir
tre assures comme les autres en cas de maternit. Afin de limiter la perte de salaire et le risque pour
le cabinet (car il ne doit pas rester ferm au-del de quelques jours), elles doivent mettre en place de
vritables stratgies pour sautoriser une maternit : mettre de largent de ct, trouver un remplaant au
bon moment.

Enfin, lun des inconvnients les plus cits est laccroissement des contraintes diverses qui psent sur
les cabinets dentaires. Les praticiens ont la sensation que les normes auxquelles ils doivent sastreindre
sont de plus en plus nombreuses, notamment les normes europennes.
Il convient toutefois de dpasser le simple constat de lalourdissement des contrles . Respecter ces
normes produit en effet un sentiment trs ambivalent. Certes, cest pesant et coteux. Mais cest aussi
normal , y compris pour certains qui sen plaignent trs fortement.
Avant il ny avait pas toutes ces pathologies, le Sida, les hpatites il faut tre rigoureux, cest
normal, mais toutes ces normes quon nous impose, a complique tout. En tout cas moi, cest sans
doute a qui me fera arrter plus tt. (7)
La plupart des praticiens trouvent que le surplus de scurit sanitaire qui est recherch travers ces
normes est lgitime. Enfin, il y a pour certains dans le respect de ces normes lassurance dune certaine
forme dexemplarit. On entend mme que les mdecins qui dcouvrent les rgles dasepsie qui ont
cours dans les cabinets dentaires sont parfois pats. Et cest avec fiert que des praticiens nous ont fait
visiter des installations neuves, des salles de strilisation qui tendent vers le risque zro. Ces normes
permettent donc de renforcer linscription de la chirurgie dentaire dans le champ mdical.

!"

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Rtribution matrielle
sans rtribution symbolique
Etre chirurgien-dentiste cest bien gagner sa vie. Les praticiens le disent assez spontanment.
Leffort et lexigence du mtier sont matriellement rcompenss pour la plupart des praticiens.
Cette rentabilit se construit avec plus ou moins de facilit, comme nous lavons vu.
En revanche, ni la reconnaissance du beau travail, ni la reconnaissance statutaire ne sont
assures. La gratitude des patients est rare, malgr le beau travail. Bien que se vivant comme
appartenant pleinement au monde mdical, les praticiens ont quelques doutes quant leur
reconnaissance par leurs pairs mdecins. Enfin, limage de la profession reste mauvaise auprs
du grand public, les praticiens en sont persuads.
Les rtributions symboliques sont donc moins garanties que les rtributions matrielles, peuttre dailleurs en partie parce que les rtributions matrielles sont rputes importantes.

""

Plutt que riche, le chirurgien-dentiste se dfinit plus volontiers comme gagnant bien sa vie . Il estime
que ces revenus levs sont justifis par la fatigue, le stress, les longues journes qui caractrisent la
profession. Mais le plus souvent il se dfend de vivre dans le luxe. Sil sen dfend, cest parce que cette
profession est encore rpute comme bnficiant de trs hauts revenus.
Les gens voient les dentistes comme il y a 50 ans avec de hauts revenus. Cest rest dans
limaginaire des gens. Sils voient un dentiste vivre comme tout chacun, trs moyennement, sans
luxe, a leur parat incongru. (17)
Or cette image appartiendrait au pass : la richesse passe des dentistes ne serait plus rserve
qu certains praticiens haut de gamme. Cette baisse relative des revenus serait dailleurs, selon
certains, une explication la propension des jeunes diplms aller sinstaller dans le Sud de la France,
pour compenser par un environnement plus agrable
Malgr cette baisse de la richesse absolue, la plupart des praticiens disent encore gagner correctement
leur vie. Une comparaison trs pragmatique avec leur environnement le leur confirme :
Pour la rentabilit, je ne me compare pas aux autres dentistes, je me compare plutt mon mari
qui est ingnieur dans une grande entreprise. Quand je vois les horaires quil fait, et tout le stress
quil a, je comprends que je gagne trs bien ma vie. (12)
Nous lavons vu, beaucoup de praticiens travaillent 3 mais surtout 4 jours par semaine, signe soi seul
dune certaine aisance, 4 jours de travail suffisant atteindre les seuils dimposition les plus levs.

(
>

La qualit du travail est difficilement reconnue par les patients

Certains patients expriment leur gratitude la fin dun traitement ou dun soin, mais cela est plutt rare.
En tout cas lexpression explicite dune reconnaissance de la part du patient semble exceptionnelle : le
sentiment que les patients repartent contents du cabinet est en revanche assez frquent, beaucoup
de praticiens en parlent. Le patient serait plus exigeant que reconnaissant et peut-tre mme son
exigence irait-t-elle croissante.

!"

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96

Si les patients sont peu reconnaissants en tout cas de faon explicite ce nest pas quils sont ingrats,
cest quils ont du mal se rendre compte de la qualit du soin qui leur a t prodigu. Il y a ce qui est
tangible pour eux dans le rsultat, savoir une douleur qui a disparu ou un travail esthtique jug russi,
mais cela laisse beaucoup de ralisations caches. A dfaut de reconnaissance du patient comme
moteur du bien travailler , cest de soi que lon tire sa propre exigence et sa satisfaction. On sefforce
de bien faire pour soi-mme.
Il y a peu de reconnaissance des gens. Si on fait des efforts pour que ce soit bien fait, ils ne s'
en
rendant pas compte. Ils pensent juste qu'
on a mis plus de temps. Quelquefois ils nous disent " tiens,
l'
autre dentiste il m'
avait soign en une seule fois, alors que vous vous avez mis plus de temps ". Ils
ne comprennent pas qu'
on s'
est appliqu faire quelque chose de vraiment bien. En fait quand on
bosse bien, c'
est surtout pour nous ! (40)
>

Les dentistes ne sont pas toujours vus comme des mdecins

Bien sr, le temps du barbier-chirurgien est bien loin. La dentisterie est depuis longtemps reconnue
comme une spcialit mdicale. Les dentistes ont dailleurs une premire anne dtudes en commun
avec les mdecins (PCEM1). La plupart des chirurgiens-dentistes considrent donc appartenir
pleinement au monde mdical : ils soignent, ils prescrivent des mdicaments, ils disposent du titre de
docteur Pourtant, eux-mmes sinterrogent sur cette identit , et prsentent parfois tous les
symptmes du complexe dinfriorit.
Plusieurs facteurs semblent favoriser ce doute : tout dabord le fait que le mtier relve du soin mais
aussi du geste technique. Le ct manuel, pour certains, les distinguerait des mdecins. Dailleurs, il
semblerait que les patients noctroient pas au dentiste la mme aura quau mdecin. Mais peut-tre
parce que le dentiste est un peu commerant ?
On n'
est pas vus comme des docteurs. Ils ne viennent pas rgulirement, ils veulent juste tre
soulags. Ils ne se confient pas autant qu'
leur mdecin. Il y a moins de confiance. Les mdecins
ne sont pas vus comme une profession commerciale, alors que les dentistes si. Donc a joue
beaucoup. (42)
Il semblerait toutefois que les dentistes soient davantage reconnus comme des professions mdicales
en zone rurale. Certains dentistes installs en zone rurale ont mme t surpris, leur arrive, de
constater que les patients taient beaucoup plus respectueux de la blouse blanche quen ville.
Au total, cest surtout le regard des mdecins eux-mmes qui jouerait de faon ngative :
Il y a des dentistes qui ont un complexe vis--vis du monde mdical. Pas moi. Jassume. Je suis
ravi de mon mtier. Jadore ce que je fais. Mais oui, il y a un complexe. Cela dit, notre profession
nest sans doute pas assez ouverte sur le monde mdical. (19)
Les dentistes considrent assez aisment que si le regard des mdecins manque de reconnaissance,
cest principalement par mconnaissance : les mdecins seraient trs peu sensibiliss aux pathologies
buccales au cours de leurs tudes, et connatraient trs peu ltendue des soins bucco-dentaires. Le fait
de gagner de largent serait galement considr comme une forme dindignit.
Je nai pas de complexe vis vis des mdecins mais je crois que les mdecins ont un complexe
vis vis des dentistes : ils pensent quon fait plein dargent. (10)
>

Tortionnaires et voleurs : la mauvaise image de la profession persiste

Les praticiens en sont persuads : le grand public continue de les considrer comme des gens qui font
mal et trop riches ou trop chers pour tre honntes.
Pourtant, tous les praticiens lassurent : aujourdhui, on na plus mal chez le dentiste. La prvention,
lutilisation beaucoup plus frquente de lanesthsie, les nouveaux produits et les nouvelles mthodes
disposition permettent de soigner un patient en vitant la douleur. Grce ces progrs, la peur du
dentiste a tendance diminuer. Mais elle persiste, notamment chez les adultes : on associe toujours le
dentiste la douleur. Les enfants, qui nont pas connu la priode o lon pouvait encore avoir mal sur le
fauteuil, seraient moins mfiants.

!"

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97

Les dentistes se savent aussi suspects du pire intressement : huissier ou garagiste, les images sont
loquentes.
On est dans les professions les plus dtestes avec les huissiers et le fisc. (1)
Il y a beaucoup de gens qui nous disent " aller chez le dentiste, c'
est comme aller chez le
garagiste, on sait jamais combien a va couter ; " C'
est un vrai problme, ce rapport flou l'
argent !
D'
autant plus qu'
il y a une disparit norme entre les centres et les cabinets libraux. Ici une
prothse c'
est 300 alors qu'
en libral c'
est 600. Aprs les gens se disent " ah ben d'
accord, mon
dentiste il se fait une sacr marge ! (33)
Chert perue des actes, variabilit des tarifs : de lincomprhension au doute, il ny a quun pas. Or
le plus dur vivre, pour la grande majorit des praticiens rencontrs, cest bien cette suspicion dont ils
se sentent victimes. Dautant que la mfiance nest pas seulement le fait des patients : quelques
praticiens disent parfois se sentir injustement souponns par la CPAM elle-mme de vouloir
arnaquer les patients.

!"

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98

Y trouver son compte

Les journes du chirurgien-dentiste sont intranquilles mais le mtier est plein de satisfactions
qui compensent ou surcompensent ces efforts permanents et le temps de travail peut tre limit.
Cest le cas pour la plupart des praticiens que nous avons rencontrs : ils rlent, disent leur
fatigue, mais ils ne changeraient surtout pas de mtier. Dans la balance des avantages et
inconvnients, ce sont encore trs largement les avantages qui lemportent.
Malheureusement, cette rgle nest pas absolue. Il y a des praticiens qui souffrent plus,
beaucoup plus, que dautres. Des praticiens pour qui rien nest assur. Peu nombreux, ils
tmoignent en creux des exigences du mtier.

'
#

Pour toutes les raisons qui ont t voques, un chirurgien-dentiste ne peut avoir un rapport indiffrent
sa pratique tant elle est intense, il ne peut tre absent ce quil fait. Aux heures de travail, le mtier est
attachant tous les sens du terme.
Cet attachement peut-tre de lordre de la passion, le praticien a alors de lattachement pour son mtier
plus quil nest attach. Ils sont un petit nombre avoir cette chance. La majorit ont plutt une
satisfaction plus froide, pour eux, cet attachement nest tenable que parce quils ont les moyens de sen
dfaire, en particulier en limitant leur temps de travail (cf. page 46).
Il y a bien deux mode dimplication dans le mtier : la passion qui semble souvent sexprimer dans des
activits professionnelles qui se prolongent hors du cabinet, en particulier la facult ; et limplication
pleine mais raisonne et donc circonscrite au temps du travail. Il y aurait un mode dimplication
impossible : le dtachement. Nous avons vu comment le choix de mode dexercice ou de pratique, quils
soient construits ou constats, produisent une palette trs large de situations. Dans tous les cas, ce qui
importe cest d y trouver son compte. .

Nous navons rencontr que 3 praticiens sur 50 qui sont dans un inconfort important. Il est impossible de
tirer de grands enseignements sur ces bases. Il est en particulier difficile de dpartir ce qui incombe la
personne, son caractre, ses gots, ses motivations et ce qui incombe au systme. Nanmoins, on
comprend que le sentiment de lchec (mme relatif) est encore renforc parce que cette incapacit
parvenir ses fins est une anomalie dans une profession qui dans lensemble russit
Pour certain, le mtier est sans charme, il lest depuis le temps des tudes, l o dautres ont appris
laimer pour les motifs essentiels que nous avons voqus :
Je n'
ai pas apprci ce mtier ds le dbut. Je n'
ai pas aim la fac. Et puis aprs, ce boulot, on
est enferm dans un local, on ne voit personne Au dbut, en plus il y avait le stress du patient,
quand on est jeune ils stressent encore plus. Et puis mon poque, c'
tait dur de trouver un
remplacement. C'
est vrai que je ne m'
tais pas attendu a, j'
ai un peu dchant au dbut. (38)
Certains pensent que des comptences, en particulier commerciales , leur font dfaut. Mais on
entend que pour eux, tout est difficile, pas seulement ce rle marchand . Quand les efforts de la
pratique ne sont pas compenss par une rentabilit suffisante, cest tout le mtier qui en vient tre
remis en question : les tarifs, le prix du matriel, les normes, les rglementations, les conflits avec les
patients tout devient insupportable.
Enfin, mais la souffrance est dune autre nature, il y a des praticiens qui sont affects par la pression de
la demande dans des zones o il manque des praticiens. Cette pression ne remet pas en cause leur
attachement au mtier, mais accrot linconfort de lexercice quotidien (cf. page 63).

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99

La vision des tudiants en facult

dentaire

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'

100

La dernire phase de ltude consistait rencontrer des tudiants en dernire anne de facult dentaire,
afin de cerner la reprsentation quils ont sur leur futur mtier, et de les confronter celles des praticiens
en exercice. Lide tait galement de mieux comprendre cette priode charnire qui prcde la
premire installation, afin davoir une meilleur visibilit sur la faon dont se font les choix au niveau du
lieu dexercice, de la forme dexercice, des conditions de travail

#
Il faut toutefois rappeler que nous navons rencontr quune dizaine dtudiants, dans trois facults
dentaires seulement. Les constats prsents ci-aprs sont donc prendre avec prcaution, puisquils ne
rsultent que de ces 10 entretiens. Les pages qui suivent nont pas vocation dcrire de faon
exhaustive ltat des reprsentations et du ressenti des tudiants en dentaire en 2007 mais plutt
dclairer les constats effectus auprs des dentistes en exercice (notamment les plus jeunes dentre
eux), et de dterminer si ces reprsentations voluent de manire significative entre la dernire anne
dtudes et les premires annes dexercice.

)
Un premier constat : celui de la diversit des profils. En effet, de faon assez surprenante, bien que nous
nayons rencontr quune dizaine dtudiants chacun dentre eux sest rvl trs diffrent des autres en
termes de projets dinstallation, denvies, dambition et dattentes par rapport leur vie professionnelle,
de conception de leur mtier, dassurance par rapport lentre dans la vie active
Sur les dix personnes qui ont particip ltude, une avait pour ambition premire de gagner de largent,
une voulait consacrer son exercice au soin des personnes handicapes, une tait trs inquite par
rapport son futur mtier, une tait au contraire trs confiante, une souhaitait sinstaller seule et en rural
(contrairement toutes les autres), une avait beaucoup anticip et rflchi la faon dont elle concevait
son mtier et les conditions dans lesquelles elle voulait lexercer, une avait choisi dentaire aprs 10 ans
dune exprience professionnelle sans aucun rapport avec le domaine de la sant, une souhaitait partir
exercer ltranger lissue de ses tudes, une voulait absolument retourner exercer chez elle, dans
une zone pri-urbaine plutt dfavorise
A premire vue, on aurait pu penser que ces profils taient plutt des cas part . Pourtant, les dix
tudiants qui ont t rencontrs ont t slectionns de faon alatoire. Cette diversit semblerait donc
plutt aller dans le sens de ce qui avait t constat lors des entretiens avec les praticiens en exercice.
Elle nest que le reflet de la diversit qui caractrise la profession : il ny a pas de profils-type de praticien
li des types dexercice, de pratique, de vision du mtier, mais un continuum de pratiques.
Pour autant malgr cette diversit, les entretiens avec les tudiants ont permis de dgager des grandes
tendances et des points communs chez lensemble futurs praticiens : une certaine satisfaction par
rapport leur formation initiale mais aussi un regard critique sur les lacunes de cet enseignement, un
premier contact mmorable avec la ralit de lexercice, un jugement plutt homogne sur le mtier, des
comportements opportunistes par rapport linstallation opportunistes dans le sens de choix
effectus en fonction des opportunits qui se prsentent - et un regard trs distant sur la profession.
Le constat principal de cette observation des tudiants est quon ne relve pas de grandes diffrences
par rapport aux praticiens en exercice. Mais ce constat est lui seul un rsultat important : il semblerait
que les logiques de choix et les dterminants cls de la profession se construisent ds les tudes.

!"

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101

Le regard sur la formation initiale

%
De faon gnrale, les tudiants sont plutt satisfaits de leur formation initiale. Il faut noter que leur
apprciation ne sarrte pas au seul contenu des cours. Ils sont galement attachs lambiance qui
rgne dans la facult : les relations avec les professeurs, les liens qui se crent avec les camarades de
promotion, la vie tudiante Il faut dire que les tudiants vivent au moins 6 ans dans leur facult, au
sein de leur promo dont leffectif est parfois trs rduit (une trentaine dlves de 6me anne
Rennes, par exemple). Le bien-tre ou la pression ressentie pendant les tudes ont donc leur
importance.
>

3 facs, 3 ambiances

Si lon ne peut pas se fonder sur trois ou quatre entretiens seulement pour juger dune facult, il est
nanmoins clairement apparu que les trois facults dans lesquelles nous avons mens les entretiens
taient dcrites de faon trs diffrente. Dans une facult, les tudiants disent tre trs bien encadrs,
voire un peu trop dans la mesure o ils ne seraient pas assez prpars lautonomie que requiert
ensuite leur mtier. Dans une autre, les tudiants dclarent tre satisfaits de la libert dont ils disposent
durant leurs tudes, parce quelle traduit lindpendance qui caractrise le mtier, mais certains
regrettent le manque de rgles et dencadrement. Enfin, dans la troisime, lambiance semble tre trs
difficilement vcue par les tudiants, qui dcrivent les tudes comme un mauvais moment passer
et regrettent que cette pression dtruise, la longue, lenvie dapprendre.
Or ces disparits sont importantes, dans la mesure o la faon dont les tudes sont vcues dtermine
non seulement lassurance de ltudiant lorsquil aborde lentre dans la vie active, mais influence aussi
fortement les reprsentations quil se construit de son futur mtier.
On note, en creux, quaucun des tudiants na abord le sujet des autres facults dentaires, si ce nest
pour se demander ce quil en est dans les autres facs.
>

Plus on avance sur le parcours plus cest intressant. (7)

Avant de commencer leur premire anne dtude, aucun des tudiants na dide prcise sur ce que
vont tre les six prochaines annes. Ils nont aucune ide du contenu des tudes et une reprsentation
trs partielle de leur futur mtier.
Cependant tous assurent que cest au cours de leurs tudes quils ont appris aimer leur mtier.
Dailleurs, quils aient vritablement choisi de faire dentaire ou quils aient atterri l par dfaut, aucun
ne regrette dtre devenu dentiste. En cela, les tudiants sont trs conformes aux praticiens en exercice.
Cette rvlation de la passion pour le mtier semble se produire en 4me anne, lorsque les cours
thoriques laissent la place la clinique. La grande majorit des tudiants se plaignent des contenus
des trois premires annes de cours, quils trouvent trop thoriques.
La premire anne, cest beaucoup de notions fondamentales, cest trop lourd par rapport ce
quon utilise vraiment aprs. Par contre cest trop lger sur les matriaux, et il ny a pas assez de
clinique. Surtout sur les prothses. (6)
Un bmol toutefois sur la 6me anne, que les tudiants trouvent un peu longue et pas toujours utile.
La 6me anne cest long ! a doit servir la transition, tre un tremplin vers lexercice rel. Il
faudrait rendre les remplacements obligatoires, il y a plein dtudiants qui ont la trouille, et qui sortent
de la 6me anne sans avoir jamais fait de remplacement ! (6)
On note que trs peu dtudiants ont abord le sujet du stage actif, ce qui sexplique aisment puisque
cette promotion dtudiants de 6me anne est la dernire ne pas tre concerne par le stage actif, qui
interviendra rellement pour la promotion qui suit. Mais lorsquils ont un avis, celui-ci est plutt ngatif :
Le stage actif a va boucher les possibilits de trouver un remplacement ou une collaboration.
(6)

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102

'

"

'

Tous les tudiants rencontrs estiment avoir suffisamment de connaissances pour soigner les patients
quils auront en cabinet. Mais pour beaucoup, la formation initiale ne leur a donn que des
connaissances de base qui devront ncessairement tre compltes par lexprience des premires
annes dexercice.
La formation universitaire je lai faite. Maintenant, comme je dis, je vais faire ma formation
cabinet (7)
Certains regrettent tout de mme de ne pas avoir pu davantage sexercer la pratique, du fait du
manque de matriel disponible la facult (le nombre limit de fauteuils est cit en premier).
Au-del du geste technique, ils regrettent galement de ne pas avoir t suffisamment forms
lexercice en cabinet libral et ses exigences (en termes de rentabilit, de rapidit, de relation avec le
patient). Le premier reproche fait la formation initiale est dtre trop loigne de la ralit dun
cabinet dentaire. Selon les tudiants, cette lacune serait lie au fait que trs peu de professeurs exercent
en libral ct de leur travail denseignant.
Quand on sort de la fac, on fait tout dans les rgles de lart mais ce nest pas comme a que a se
passe aprs dans un cabinet. On nest pas rentables, on ne connat rien la gestion, on ne sait pas
parler dargent au patient (10)
Autre ralit du cabinet, qui est trs fortement perue par les tudiants mais qui nest pas enseigne la
facult : la gestion du cabinet. Tous les tudiants sans exception insistent sur le manque de formation
cet gard et dplorent quon ne leur apprenne pas comment grer un cabinet de faon ce quil soit
rentable.
On ne sait pas grer un cabinet quand on sort de la fac. On a des cours de gestion, mais bon Et
pourtant cest une grande part du mtier ! Mais cest mal vu de parler dargent la fac. Ils trouvent
que ce nest pas universitaire, que ce nest pas le rle de la fac. Mais a devrait ! (7)
En dentaire le gros problme cest quon nest pas forms au libral (1)
Malgr ces reproches, dans lensemble les tudiants se sentent laise pour aborder leur mtier.
Lorsquils disent tre angoisss, il sagit surtout du stress du dbutant : la peur de ne pas faire assez
bien, de ne pas pouvoir disposer dassez de temps pour faire la qualit laquelle ils sont habitus en
facult, de ne pas savoir si le patient est content suite au soin Mais certains sont plus inquiets :
Et si on fait faillite ? Et puis les procs, tout a, se dire quon peut se retrouver devant un juge Il
faut bien discuter avec les patients, cest super dur grer a. On doit aussi grer les stocks, on est
employeur Et on ny connat rien ! Il ne faut pas se faire arnaquer par les commerciaux des
labos On apprend sur le tas. (4)

'

Prserver le lien avec la facult, cest quelque chose de trs important pour les futurs praticiens.
Beaucoup souhaitent garder un pied la fac durant les premires annes dexercice, afin de pouvoir
bnficier du soutien des professeurs, de leurs conseils en cas de soin difficile. Cest un facteur facilitant
la transition entre les tudes et la vie professionnelle.
En revanche, ce lien ne semble pas dboucher sur une carrire denseignant. Ce problme de la
vocation lenseignement a t abord par lun des tudiants :
Les vocations pour tre enseignant, ce nest pas assez valoris, on nest pas assez informs. Moi
jaurais ador tre enseignant mais il faut faire des matrises pas intressantes en biologie a
napprend pas la pdagogie a. (7)
Il faut noter que les doyens et les professeurs que nous avons rencontrs ont galement dplor, de leur
ct, le dficit de vocations pour devenir enseignant.

!"

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103

Les premires expriences

En 6me anne, la plupart des tudiants ont fait au moins un remplacement, voire plusieurs. En fonction
des possibilits admises par luniversit, certains ont mme dj t collaborateurs. Tous ont donc
spontanment racont ces premires expriences, trs importantes puisquelles reprsentent leur
premier contact avec la ralit de la vie professionnelle en libral.
On retrouve ici les rcits faits par les praticiens en exercice, quel que soit leur ge, sur leurs dbuts.

"

Pour la plupart, le premier jour au fauteuil est synonyme de beaucoup de stress, voire de panique pour
certains :
Mon premier remplacement ctait stressant ! Je navais mme pas de secrtariat, a a t
lhorreur, jtais panique ! (7)
Cela dautant plus que trs peu dtudiants disent avoir choisi le cabinet dans lequel ils ont effectu le
remplacement
Le cabinet o jtais javais honte du matriel, ce ntait pas propre Je navais pas vraiment
regard avant de signer le contrat. Quand on fait des remplacements on ne rflchit pas vraiment.
Moi je me suis fait avoir. (7)
AU niveau du geste technique, de la capacit soigner, les tudiants se sont sentis peu prs laise
ds le premier jour.
Le stress est davantage li au fait de ne pas bien connatre le cabinet, de ne pas savoir o est rang le
matriel La pression du temps, le rythme de prise en charge des patients, tout cela est neuf.
Leffort de transmission du cabinet par le dentiste que lon remplace et la prsence de lassistante sont
des facteurs importants pour faciliter cette premire exprience professionnelle :
Ctait trs stressant, jtais toute seule... Heureusement lassistante tait l, elle pouvait
mindiquer les choses, rpondre au tlphone (6)

6 #

'

Quils aient t dsaronns ou pas par leur premire exprience du libral, les tudiants ont tous relev
un certain nombre dcarts entre la facult et la ralit du mtier.
Tout dabord le matriel, qui est parfois beaucoup mieux, parfois beaucoup moins bien que celui de la
facult.
Le rythme de travail est bien sr beaucoup plus rapide qu la facult.
Cest diffrent de la fac au niveau du temps, il faut tre plus rapide. Moi le dentiste mavait
organis le planning, pour que jaie assez de temps entre les patients. Jai eu des petits retards mais
a allait. (3)
Le fait de devoir traiter le patient dans sa globalit est galement une diffrence notable : alors qu la
fac ltudiant se concentre sur un seul acte, en cabinet il doit laborer un plan de soin.
Enfin, limpression de travailler sans filet , de devoir faire seul un diagnostic est la grande nouveaut.
Pour certains cette prise de risque est angoissante, pour dautres, cest une vritable libration.
Le plus difficile cest faire un diagnostic sans que personne ne nous confirme si on a fait le bon ou
pas. (6)
Cest agrable dtre seul, de prendre seul ses dcisions. Enfin ! (3)

!"

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104

Ce mtier, ils en pensent quoi ?

Aprs 6 ans dtudes et quelques semaines dexprience professionnelle voire quelques mois pour
certains-, les tudiants ont dj une opinion bien arrte sur ce mtier quils sapprtent exercer. Leur
avis diffre dailleurs assez peu de celui des praticiens en exercice quant aux avantages et aux
inconvnients du mtier. Certains aspects semblent en revanche trs peu matriss par les tudiants : il
sagit de la rmunration et de la rentabilit du cabinet. Ce constat surprend assez peu puisque, on la
vu, les praticiens en exercice peuvent eux-mmes tre peu laise avec ces questions mme aprs des
annes dexercice.

1
On la dit, la grande majorit des tudiants se flicitent davoir fait dentaire. Aprs quelques mois
dexprience, ils semblent encore plus conforts dans leur choix : ce mtier a de nombreux avantages.
Trs souvent, ces avantages ressortent de la comparaison quils font avec le mtier de mdecin :
Je nai pas de regrets davoir fait dentaire. Au contraire, mdecin jaurais t dgout. Aprs 5 ans
il y a encore une slection, en plus il y a les gardes Et puis nous on est plus indpendants par
rapport lEtat, la Scu On a moins de contraintes. On gagne de largent. (5)
Comme pour les jeunes praticiens en exercice, le fait de pouvoir travailler seulement quelques jours par
semaine et de pouvoir garder du temps pour la vie de famille ou les loisirs est un avantage trs important
pour les tudiants.
On est son propre patron, on fait les horaires quon veut. La qualit de vie est formidable, au
niveau du temps de travail, de ce quon gagne (4)
Dcouverte en 4me anne, la relation avec les patients se rvle tre un aspect trs positif du mtier.
Le relation avec le patient a vraiment chang ma vision du mtier. Avant je me disais je vais
faire des trous toute ma vie (4)

) ,
'#

Les remplacements et les collaborations ont galement fait dcouvrir aux tudiants des aspects plus
ngatifs quils ignoraient parfois, ou du moins dont ils ne souponnaient pas limportance.
Un certain nombre dtudiants parlent dj du systme pour dsigner tout la fois le
conventionnement par la Scurit Sociale, lirrespect de certains patients envers le praticien, la lourdeur
des charges et des contrles Sans en avoir proprement fait lexprience, ils sont dj trs inquiets
quant limpact de tout cela sur leur future vie professionnelle. Pour certains, cela motive mme une
envie de partir exercer ltranger.
Le systme franais cest pas trop mon truc. Moi jai pas fait ce mtier pour gagner de largent, ce
mtier je laime et ici on ne nous donne pas les moyens de faire de la qualit. Cest quand mme un
mtier o on travaille 15H par jour, et la Scu nous embte. En plus les gens nous reprochent dtre
milliardaires alors quon ne lest pas du tout, on est tax 60%. Moi je pense aller exercer aux USA.
Ici les patients sont mal duqus, ils pensent que tout est gratuit, ils ne viennent pas au rendezvous Au moins l bas cest diffrent. (9)
Voleurs , menteurs , douleur La mauvaise image du mtier est mal vcue, dautant plus que
les tudiants sont convaincus que cette rputation laquelle ils vont devoir faire face est profondment
injuste.
Limage du mtier elle nest pas bonne. Les friqus , les charlatans , cest injuste. Cest vrai
que cest cher mais cest pas notre faute ! On narnaque pas ! (4)

!"

# $

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105

Beaucoup dtudiants souffrent galement de ne pas tre considrs comme des mdecins part
entire, par le grand public mais aussi par les mdecins eux-mmes. Ici les discours sont trs proches
de ceux des praticiens en exercice. Malgr tout, certains ont limpression que les choses changent.
Cest vrai que dentaire a a une moins bonne rputation que mdecine. Cest peru comme moins
noble. (8)
Pour les autres professions mdicales, cest vrai quon est un peu vus comme des techniciens de
la bouche. Mais a a tendance changer quand mme. Les mdecins nous adressent des patients.
Moi je suis all me prsenter aux mdecins du coin, a se passe bien. (2)

)
Etant donn que les tudiants avouent, pour nombre dentre eux, avoir dcouvert le mtier au fil de leurs
tudes, il est normal quils aient eu quelques surprises. Ce qui est plus tonnant, cest que linattendu
survienne sur des aspects du mtier qui auraient pu sembler plus vidents.
Pour commencer, les tudiants disent avoir dcouvert la diversit et la complexit du mtier :
Ce que je nimaginais pas, cest quil y ait autant de choses faire dans une bouche ! (7)
Egalement le fait que le mtier soit trs fatiguant et trs stressant :
En 5 minutes il faut comprendre ce qua le patient, ce quil attend (parce que tout le monde
nattend pas la mme chose), ce quil peut payer, et quil voie que je suis srieux. Il faut grer tous
ces paramtres, plus la douleur. a cest le ct patient. Aprs il faut aussi grer lassistante, la
motiver, la former, lui apprendre bien travailler Autant dire que pour mnager la vie perso, cest
trs dur. (9)
Pour certains, la possibilit de ne travailler que quelques jours par semaine tout en gagnant bien sa vie
est une chose laquelle ils ne sattendaient pas.
Revers de la mdaille, les tudiants ont souvent dcouvert lors dun remplacement lampleur des tches
de gestion ncessaires la bonne marche dun cabinet. Et dplorent dautant plus de ne pas avoir t
forms a
La rentabilit, le rapport largent dune manire gnrale, est un aspect que la plupart des tudiants
navaient pas envisag avant dy tre confronts la fin de leurs tudes. Et, pour la grande majorit,
cest lun des aspects qui les rebutent le plus dans ce mtier. Le fait de devoir parler dargent au patient
est un vritable problme pour certains.
Des fois cest dur dannoncer au patient des sommes normes. Jaime pas a. Il faut savoir
expliquer. Cest pas une partie du travail que jaime. Des fois cest frustrant parce que les gens nont
pas les moyens, on ne peut pas leur offrir ce quil y a de mieux. (3)
Mais, comme on la vu chez les praticiens en exercice, cet aspect commercial du mtier sacquiert.

)
Comme les praticiens qui sinstallent, les tudiants ont trs peu de visibilit sur les considrations
financires lies leur futur exercice.
La question de la rentabilit, et les manires de la garantir pour un cabinet semblent tre des questions
totalement abstraites pour la plupart. Curieusement, ils oscillent entre la certitude quun cabinet dentaire
est rentable par dfinition, et une inquitude sur le devenir de leur cabinet si jamais ils se lanaient dans
une association ou une cration.
De toute faon cest rentable, on na jamais vu un dentiste faire la manche ! (5)
Ce qui mangoisse un peu, cest de navoir personne. Ou que les gens sen aillent, me disent que
cest mieux chez un autre dentiste. On na pas le droit lerreur. Cest angoissant au dbut de ne
pas savoir tout faire. On peut faire faillite, cest un commerce quand mme ! (4)

!"

# $

%&

'

106

En parallle de ces incertitudes, on note galement beaucoup de divergences entre les modes
dinstallation que chaque tudiant considre comme les plus rentables et les plus difficiles faire
tourner : pour certains cest la cration qui est la formule la plus rentable, pour dautres cest le
rachat et les motifs avancs sont chaque fois diffrents.
Le problme avec le rachat ce sont les travaux. Crer cest sans risque, il y a de la demande. La
premire anne cest pas vident mais aprs a tourne. (3)
Cest mieux de crer son cabinet. Cest plus facile. Et puis cest rentable, les prts ne sont pas trs
levs. Vu lvolution de la dmographie professionnelle, a va tre encore moins cher en plus. (2)
Financirement, la cration cest pas vident. Je suis un peu frileuse. Racheter a me parat plus
abordable. Je ny ai pas encore rflchi. (4)
Autre grande inconnue : la question du revenu. Trs peu dtudiants ont une ide prcise de ce quils
vont gagner en travaillant. Sagit-il dun profond dsintressement ou plutt dune certitude quon
gagnera bien sa vie de toute faon ?
Je ne sais pas au bout de trois ans 3000 euros ? 6000 ? Vraiment je nen sais rien. De toute
faon ce nest pas pour a que je fais ce boulot. (4)

!"

# $

%&

'

107

Des projets
)

L-dessus, les tudiants son unanimes : il est hors de question de sinstaller son compte ds la sortie
de la fac, il faut dabord commencer par faire des remplacements et des collaborations. On retrouve ici
ce quon pu nous dire les jeunes praticiens en exercice.
Avant tout je vais faire des collaborations, cest normal. (6)
Mon inquitude ce serait surtout de minstaller tout seule ds le dbut. Cest impossible on nest
pas forms pour a. Jai mme pens faire une formation complmentaire sur la gestion de PME
dans une cole de commerce ! (10)

"

Lorsquon leur demande quels sont leurs projets plus long terme, certains y ont dj bien rflchi,
dautres pas du tout. Mais tous ont en commun une attitude que lon pourrait qualifier d opportuniste
(au sens non-pjoratif du terme). En effet, si quelques uns ont dj une ide de ce quils aimeraient ou
plutt de ce quils naimeraient pas en termes de lieu de travail, de forme dexercice ou de pratique, on
sent que la grande majorit dentre eux choisira vritablement en fonction des opportunits qui se
prsenteront.
On a donc l le terrain idal pour que les choix se fassent de faon empirique par la suite, ce qui
confirme les logiques de choix et de non-choix qui ont t dcrites plus haut.
Tout dabord, en ce qui concerne le mode dexercice, les tudiants semblent plutt pencher pour le
libral. Lexercice en salariat reste toutefois envisageable.
Je crois que je prfrerais un cabinet de groupe, mais je nexclus pas le salariat en mutuelle. (6)
Le salariat ? Pourquoi pas sil y a des opportunits, mais je prfre le libral. (4)
Il y a en revanche une tendance trs forte pour lexercice en groupe, en association ou en collaboration
avec des dentistes expriments.
Les anciens bossaient plutt seuls, aujourdhui les cabinets de groupe se dveloppent. Moi je vois
plus lavenir comme a, comme un travail dquipe, cest plus intressant, plus panouissant. (3)
Il ne faut pas sinstaller seul : trop de charges, ce nest pas rentable. tre en groupe a permet de
faire plus dinvestissements, cest plus facile pour payer lassistante. (5)
Pour ce qui est du lieu dinstallation, les tudiants sont peu nombreux avoir une ide bien prcise de
lendroit o ils voudraient sinstaller. Ils ont surtout des critres rdhibitoires : pas en ville , pas la
campagne , pas loin de chez moi Le dsir de ne pas sloigner de la fac joue galement.
Ici, en ville. Moi je suis un citadin. (5)
Jai trouv un cabinet en banlieue, cest prs de chez moi, cest ce que je voulais. (2)
O je vais minstaller ? a dpend Si un praticien me propose une association pourquoi pas...
En tout cas pas Toulouse. Aux alentours, 100 km maximum. (1)
Le choix du cabinet dans lequel on dcide dentrer semble rellement devoir se faire en fonction des
opportunits qui se prsentent.
Il y a des annonces. On choisit aussi au feeling. (4)

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# $

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'

108

Mais certains ont des critres prcis, que labondance de loffre leur permet de satisfaire :
En sortant on est exigeant. Pour moi le bon cabinet cest celui o le matriel technique est ok, o
la patientle est bien. Les conditions de travail sont plus importantes que la rmunration. (6)
On choisit ses associs. Lassoci rv cest quelqu'
un qui a de lexprience, quelquun qui fait de
la formation continue, qui est ouvert desprit, qui partage, qui change qui est dans le mme esprit
de travail que moi. (6)
En ce qui concerne la spcialisation, deux types de ractions se dgagent.
Pour la grande majorit, se former sur une spcialit est un projet vague long terme, qui dpendra
beaucoup du type de cabinet et du lieu dexercice qui adviendra. Lors des premires annes dexercice,
il sagit avant tout de matriser ce que lon vient dapprendre. Il nest pas encore temps de penser aller
plus loin.
Mais pour quelques tudiants (dont les futurs orthodontistes bien sr), la spcialisation est dj
envisage comme une vraie orientation professionnelle :
Je veux me spcialiser pour soigner les personnes handicapes et les enfants. (10)
Autre composante des conditions de travail dont ont beaucoup parl les tudiants : le rythme de travail.
L il faut noter que tous visent la mme chose : un maximum de 4 jours par semaine.
Enfin, sur la question de lassistante, deux discours ont t entendus : certains disent quil nest pas
possible de travailler sans assistante et quils en auront forcment une, dautres admettent quil est
beaucoup plus dur de travailler seul mais que cest envisageable.
Je ne mimagine pas travailler sans assistante. Je ne sais pas comment font les dentistes qui nen
ont pas. (3)
Il faudra la former, mais cest pas un problme de travailler seul au fauteuil. (6)
Sans assistante cest dur. Mais cest envisageable. (1)

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109

Le regard sur la profession

(

"

"

Un premier constat est poser : la quasi-totalit des tudiants que nous avons rencontrs savent quil y
a des ingalits de rpartition des praticiens sur le territoire. Cependant, aucun na une ide prcise de
la localisation gographique, mme grossire, des zones denses et peu denses. Aucun na non plus de
connaissance de chiffres.
Le second constat est que, quelque soit leur niveau de connaissance sur le sujet, aucun ne se sent
concern de faon individuelle et nenvisage de choisir son lieu dinstallation en tenant compte des
problmatiques dmographiques. En cela, on retrouve bien les observations effectues auprs des
praticiens en exercice.
Je suis au courant, l o jai grandi il y a des problmes on manque de dentistes. Mais a
noriente pas mon choix, je sais quil y a du travail ici aussi, mme sil y a plus de praticiens.
(tudiant Rennes)
La dmographie, on a appris a en cours. Je sais quil y a des endroits o on manque de
praticiens. Mais bon Jy ai pens mais bon (10)
Il est important de relever toutefois que certains regrettent ne pas tre informs sur ce sujet, et
aimeraient savoir o se trouvent les fameuses zones peu denses. Une tudiante aurait galement aim
connatre les communes qui ont cr des maisons mdicales et qui ont besoin de praticiens. Il est vrai
quil est difficile dattendre des jeunes diplms quils aillent sinstaller l o on manque de dentistes si
cette information ne leur est pas apporte.
En ce qui concerne la question des moyens de pallier les ingalits dmographiques, on retrouve les
mmes ractions que les praticiens en exercice : les tudiants ne sont pas contre les mesures
incitatives, mais sont conscients de leurs limites.
Comme tout le monde je voudrais minstaller dans le sud de la France. Dailleurs on le voit bien, ils
sont tous l-bas ! Et puis plutt en ville, la campagne je ne connais pas. (2)
Quant aux mesures coercitives, certains semblent rsigns mais esprent ne pas en tre victimes un
jour, dautres sont beaucoup plus virulents et refusent tout fait cette solution au nom du principe de
libert et dindpendance.
Les mesures coercitives, cest bien pour les patients. Un dlai de trois mois pour tre soign cest
intolrable. Sil faut en venir a, il faudra bien mais jespre que je serai dj install quand ils
mettront ces mesures en place ! (3)

3#

Si la connaissance des dbats qui animent actuellement la profession est faible parmi les praticiens en
exercice, elle lest encore plus chez les tudiants puisquaucun nen a parl de faon spontane. Une
fois informs de la teneur des dbats (les hyginistes, la cration dune spcialit en chirurgie buccale)
il sest avr quaucun ntait au courant de ces questions.

(
Sil y a un constat faire, cest bien celui dune trs grande mconnaissance des organismes
professionnels par les jeunes diplms. Aucun tudiant na parl spontanment de lOrdre ni des
syndicats lors des entretiens. Aprs relance, il sest avr que trs peu dtudiants pouvaient dire ce
qutaient ces organismes et quelles taient leurs fonctions.
Ah bon il y a des syndicats ? (9)

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110

 Les syndicats, je ne les connais pas. Mais apparemment il y a trs peu de dentistes syndiqus.
(4)
Au mieux, certains en avaient une trs vague ide.
LOrdre, je ne sais pas trop. Je crois que cest un peu notre police, a sert donner des blmes,
des interdictions dexercer. (4)
En tout cas aucun na exprim de grand intrt pour ces institutions.
LOrdre cest bien mais a mintresse pas trop. (7)
Les syndicats ils sont venus nous faire une confrence, jai compris quil fallait tre syndiqu, cest
mieux. Faut voir (3)
Il faut ajouter enfin que trs souvent, lorsquils taient interrogs sur les organismes professionnels, les
tudiants regroupaient tout ensemble lOrdre et les syndicats avec lURSSAF, les formalits
administratives, les choses un peu compliques que lon doit faire lorsquon sinstalle.
Cest compliqu LOrdre on connat un peu la structure. On doit y aller pour sinscrire. Cest
compliqu quand on sinstalle, lURSSAF, les papiers, tout a cest la difficult du mode libral.
(6)

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,"

Globalement, les dentistes rencontrs ont une bonne opinion sur leurs tudes en facult dentaire : ils
estiment y avoir reu un bon enseignement, de bonnes bases pour dbuter leur activit. La bonne
ambiance de la facult, la vie de la promo laissent aussi de bons souvenirs sur cette priode.
Je trouve quon a eu une bonne formation initiale dans la mesure o elle permet dvoluer. Aprs
la pratique, a vient surtout avec lexprience. (10)
La formation initiale je trouve quelle a t assez complte. Il pas peu de choses quon a pas vues
et surtout pas faites. Il faut dire qu lpoque Reims tait plutt rpute. (11)

"

Lorsquils abordent le sujet de la formation initiale, les praticiens ne sen tiennent pas seulement leurs
propres tudes. Les plus anciens, notamment, ont tendance comparer lenseignement quils ont reu
avec celui dont bnficient les jeunes gnrations. Curieusement, les avis ne sont pas uniformes : alors
que certains disent les jeunes en savent moins que nous, lenseignement est insuffisant dautres
soutiennent que les jeunes en savent beaucoup plus que nous lpoque .
Les jeunes aussi ont galement un avis sur la formation des anciens : autant certains estiment que les
tudes dentaires taient plus faciles pour les anciennes gnrations, autant certains regrettent de ne pas
avoir pu apprendre autant ou dans daussi bonnes conditions que les anciens.
La gnration davant, ils sinstallaient directement aprs la fac. Mais cest parce quils taient
mieux forms ! Ils avaient beaucoup plus de clinique et ils remplaaient ds la 4me anne. Avant ils
avaient 20H de soins par semaine la fac, aujourdhui on nen a plus que 5H. (43, 30 ans)

( #

"

Si la qualit de lenseignement nest pas remise en question, les praticiens regrettent cependant que la
facult ne les prpare pas pleinement la ralit de lexercice en cabinet qui, selon eux, diffre de la
facult plusieurs titres.
Le rythme de travail est ce qui est le plus souvent cit. Lors de la formation initiale, le praticien qui soigne
un patient doit rechercher avant tout la qualit, en prenant tout le temps quil souhaite. Lorsquils arrivent
au cabinet, les praticiens sont dautant dstabiliss par le rythme parfois effrn : il faut soigner le patient
sans prendre de retard pour le prochain rendez-vous. Par ailleurs le facteur temps entre aussi dans une
logique de rentabilit qui ntait pas du tout prsente dans lenseignement universitaire.
A la fac, la logique cest bien finir le soin. Il ny a pas de logique de temporalit. Alors quand on fait
son premier remplacement et quon doit enchaner les patients, cest dur ! (43)
Le matriel disponible la facult dentaire est galement trs diffrent de celui dont le praticien dispose
dans son cabinet. Les praticiens sont conscients quil sagit surtout dun manque de moyens dont souffre
la facult, mais insistent sur le fait que cela nuit leur formation.
Dans ma fac, ctait nul sur la pratique. Alors que ce mtier cest 90% de pratique ! Cest parce
quils navaient pas les moyens pour acheter du matriel. (43)
En creux, il faut noter que les praticiens nont pas abord la question du travail quatre mains avec
lassistante, qui nest pourtant pas enseign en facult. Tous disent que le fait davoir pratiqu en binme
la facult leur suffit, et quil faut de toute faon savoir travailler seul puisque lassistante nest pas
toujours disponible 100% du temps pour venir assister le praticien au fauteuil.

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!"

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113

Plutt que de conclure, ouvrons des perspectives.

Cette tude est un premier pas. Elle fait ltat des lieux de cette profession qui restait, jusque l,
peu tudie. Elle donne voir un mtier travers diffrents prismes, afin de tenter de dessiner
une image la plus complte possible de cette profession dont la caractristique premire serait la
diversit : diversit des cadres dexercice, des pratiques, des parcours, des motivations
professionnelles, des attentes, des projets. Elle fait aussi tat, malgr cette diversit, de constats
et de traits communs dans lesquels tous les chirurgiens dentistes se reconnaissent.
Lun dentre eux traverse les chapitres prcdents comme un fil rouge : le caractre libral de la
profession. Nous lavions pos en introduction de ce rapport, ce caractre est au cur de
lidentit de la profession. Or par certains aspects, il serait aujourdhui remis en question : dun
ct le poids des normes entamerait le sentiment de libert du chirurgien dentiste. Dun autre,
certaines drives ultra-librales mettrait en pril le sens mme du mtier.
Autre questionnement, fortement prsent dans ce rapport : le problme du dsquilibre
dmographique. Aprs avoir entendu les chirurgiens dentistes en exercice comme les tudiants
sur ce sujet, les solutions semblent difficiles trouver. Cette question elle-seule met en lumire
des besoins dtudes complmentaires.

*/

Contraintes administratives, normes dhygine, de strilisation, de scurit, obligations concernant le

personnel, obligation de prise en charge des patients CMU, restriction au conventionnement de certains
actes, obligation de formation continue dernirement la liste est longue, et les dentistes ont le
sentiment quelle sallonge dannes en annes. Or tre libral cest tre libre de lorganisation de son
travail et cet gard, le dveloppement des normes sappliquant au cabinet ne met pas en pril la libert
du praticien mais il entame son sentiment de libert.
Avant il y avait plus de libert, on s'
installait ds la fin des tudes. Aujourd'
hui les charges et la
Scu nous tranglent, il y a moins de libert. Les charges c'
est dingue. (37)
Avant la CMU, on soignait dj les indigents. Moi je suis daccord pour donner des soins gratuits
ces gens-l, mais je ne veux pas quon me limpose ! Les contrles de la DASS, cest pareil, ils sont
de plus en plus contraignants. Je crois que lespace de libert de ce mtier tend disparatre. (7)
Toutefois, il faut nuancer ce propos : si la grande majorit se plaint que la marge de libert qui fonde
lattrait de ce mtier samenuise, certains conviennent que la profession doit tre relativement encadre,
ne serait-ce que parce quils exercent une profession mdicale. Ils reconnaissent en cela que les normes
permettent aussi la profession de se constituer et de consolider son appartenance au monde mdical.
Paradoxalement, elles viennent donc renforcer la profession.
Selon moi on n'
est pas assez contrls. Au niveau sanitaire, il n'
y a aucun contrle. Alors que c'
est
du mdical ! Ce n'
est pas normal. C'
est un corps humain quand mme ! On est dans la sant ! (45)

tre libral cest aussi, dans une acception conomico-politique du terme, chercher maximiser un
revenu dactivit. Etre trop libral devient alors un risque pour le sens du mtier. Il est intressant de
noter que, en mme temps que les dentistes font part de leurs craintes quant aux atteintes portes au
caractre libral de leur mtier, ils craignent un accroissement incontrl de ce mme caractre libral.
Il sagit ici de la nouvelle tendance que certains dentistes qualifient dultra-librale, qui consiste
envisager son exercice uniquement sous langle de la rentabilit et de la recherche du profit. Cette
tendance, relaye notamment par le magazine professionnel Indpendentaire , fait peur certains
parce quelle va lencontre du principe dontologique qui veut que le praticien rponde avant tout un
besoin du patient et le soigne en fonction de ses attentes, de ses capacits de comprhension et de ses
moyens financiers. Or la tendance favoriser ce que les dentistes nomment lapproche globale du

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# $

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114

patient pourrait tre contraire ce que prvoit la dontologie ( Il doit limiter ses prescriptions et ses
actes ce qui est ncessaire la qualit et l'
efficacit des soins ).
Les trucs qu'
on voit dans " Indpendentaire", a fait froid dans le dos. Le patient est considr
comme un objet, on le prend et on lui fait un devis complet, sans que a corresponde vraiment ce
que veulent les gens. Ils appellent a l "approche globale du patient ". (37)
Le dveloppement des coachs dentaires, depuis quelques annes, participe de cette vogue de lultralibral. Il sagit la plupart du temps de sminaires lors desquels les dentistes peuvent apprendre des
mthodes qui visent maximiser la rentabilit du cabinet et diminuer la fatigue du praticien, en
rationnalisant la gestion du cabinet mais surtout en favorisant la slection des patients. Si beaucoup de
dentistes que nous avons rencontrs sont en dsaccord avec ces pratiques, ils reconnaissent
nanmoins que les mthodes professes par les coachs sont efficaces, et quelles sont un moyen de
pallier au stress induit par le systme de soins dentaires tel quil fonctionne aujourdhui.
J'
ai 20 patients par jour en moyenne, avec des rendez-vous d'
une demi-heure. () Il parat que ce
n'
est pas rentable, qu'
il faudrait des rendez-vous d'
une heure, que c'
est un gain de temps et de
matriel Aujourd'
hui il y a des coachs dentaires qui visent la rentabilit avant tout. Ils ont des
rgles d'
or : on ne prend pas de CMU, on ne fait pas tel soin Des rgles de rentabilit trs dures
mais efficaces. J'
ai des copains qui ont suivi la mthode, et bien ils sont beaucoup moins fatigus et
ils gagnent mieux leur vie. Mais moi a ne m'
intresse pas. J'
aurais trop peur que le chiffre d'
affaires
baisse si je refuse du monde. Et puis, humainement, mettre la porte quelqu'
un qui souffre parce
qu'
il ne veut pas faire de couronne (32)
Ainsi, mme les partisans dune pratique dontologique et attentive au bien-tre du patient sinterrogent.
Sils regrettent que la profession, ou en tout cas une partie de ses reprsentants, tende sorienter dans
cette voie, beaucoup se demandent si cela nest pas invitable Pourtant certains dentistes affirment
et continuent de prouver - quune autre solution est possible, et que de telles pratiques devraient tre
sanctionnes. Le dbat est rellement en cours face au risque fort de marchandisation de la sant.

)
Une projection statistique complte sur la dmographie de la profession semble ncessaire pour
complter cette tude qualitative. Un tat dmographique des chirurgiens dentistes et des projections de
leurs effectifs l'
horizon 2030 ont t raliss par la DREES 20. Ces lments, joints une synthse de
la prsente tude qualitative, seront rassembls dans le cadre du prochain rapport de l'
ONDPS, dans
l'
optique de disposer d'
un clairage approfondi de ce mtier.
Par ailleurs, beaucoup de chirurgiens dentistes rencontrs en ont exprim le besoin, une tude
pidmiologique sur les pathologies dentaires et buccales permettrait de complter cette analyse de
loffre de soins dentaires en objectivant la demande de soin.
Sil faut objectiver par des chiffres, il faut aussi comprendre les ressorts individuels. Ltude prsente ici
tente de dcrire les pratiques et les logiques des choix qui dterminent en partie la rpartition
dmographique des chirurgiens dentaires et la structuration de loffre de soins. Cette description permet
de mettre jour une grande variabilit des comportements. Elle ne suffit toutefois pas questionner la
validit ou lefficacit des mesures incitatives et coercitives qui pourraient tre mises en place. Une tude
quantitative de grande ampleur auprs des praticiens parat ncessaire pour complter ce portrait
qualitatif de la profession :
quels sont les temps de travail effectifs
quels sont les choix de spcialisation
dans les territoires les moins denses, un projet de dpart est-il envisag
Enfin, nous avons ici abord les patients uniquement du point de vue du praticien. Or si, comme nous
avons tent de le dmontrer, les choix en termes de pratique et de lieu dexercice sont le fait dune

20 Etudes et Rsultats N 595, septembre 2007, La dmographie des chirurgiens-dentistes lhorizon 2030, Marc Collet, Daniel
Sicart, DREES.
Etudes et rsultats N 594, septembre 2007, Les chirurgiens-dentistes en France situation dmographique et analyse des
comportements en 2006, Marc Collet, Daniel Sicart, DREES

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# $

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115

rencontre entre le choix du praticien et le choix du patient, il semble indispensable dtudier les besoins
et attentes des patients eux-mmes. A cette occasion, il sera galement intressant de confronter
limage que la profession a delle-mme avec les reprsentations des patients. Comment choisissent-ils
leur chirurgien-dentiste ? Quelle apprciation ont-ils de leurs besoins dentaires et de leur sant ? Quel
est le niveau de renoncement aux soins et comment sexplique-t-il ? A linverse, quest ce qui motive de
forts investissements dentaires ? Pour mieux comprendre comment sorganisent et se rpondent offre et
demande de soin, toutes ces questions mritent une rponse.

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Annexes

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117

Comit de pilotage
Liste des membres du comit de pilotage rduit
Mme BURDILLAT Secrtaire Gnrale de lObservatoire National de la Dmographie des
Professions de Sant
Dr COUZINOU Prsident de lOrdre National des Chirurgiens Dentistes
M. COLLET DREES, Bureau des Professions de Sant
Dr BARBONNAU praticien dans lIndre
Dr LAVABRE praticien dans lAveyron, membre de la Confdration Nationale des Syndicats
Dentaires (CNSD)

Liste des membres du comit de lecture du rapport

Mme BURDILLAT Secrtaire Gnrale de lObservatoire National de la Dmographie des
Professions de Sant
Dr COUZINOU Prsident de lOrdre National des Chirurgiens Dentistes
M. COLLET DREES, Bureau des Professions de Sant
Dr BARBONNAU praticien dans lIndre
Dr LAVABRE praticien dans lAveyron, membre de la Confdration Nationale des Syndicats
Dentaires (CNSD)
Pr. BOLLA, Prsident de la Confrence des doyens des facults de chirurgie dentaire, Directeur de
lUFR dOdontologie de Nice
Dr GARNIER, Prsidente de la commission de dmographie du Conseil national de l'
Ordre des
chirurgiens dentistes (CNOCD)
Dr MICHEL, Prsident de la Confdration nationale des syndicats dentaires (CNSD)
M. YVERNOGEAU, Directeur de la Confdration nationale des syndicats dentaires (CNSD)
Melle WNEKOWICZ, Prsidente de lUnion nationale des tudiants en chirurgie dentaire (UNECD)
M. ESCHEMANN, Charg de mission, Ministre de la Sant, de la Jeunesse et des Sports,
Direction de lHospitalisation et de lorganisation des soins (DHOS), Sous-direction "Professions
mdicales et des personnels mdicaux hospitaliers"
Mme LECLERC, Charge de mission, Ministre de la Sant, de la Jeunesse et des Sports, Direction
de lHospitalisation et de lorganisation des soins (DHOS), Sous-direction "Professions mdicales et
des personnels mdicaux hospitaliers"

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Phase 1 : personnes rencontres et

ressources documentaires
Liste des personnes rencontres
Dr BAILLON JAVON, Chirurgien Dentistes Conseil prs la CPAM du Val dOise.
Dr Christian COUZINOU, Trsorier de lOrdre National des Chirurgiens Dentistes ;
Mme Valrie DELAHAYE - GUILLOCHEAU, Inspectrice lInspection Gnrale des Affaires
Sociales ;
Dr Philippe DENOYELLE, Secrtaire Gnral de lUnion des Jeunes Chirurgiens Dentistes ;
Dr Jean-Paul DUPIN, Vice-prsident de lUnion Franaise pour la Sant Bucco-Dentaire ;
Dr Patrick HESCOT, Secrtaire Gnral de lAssociation Dentaire Franaise, conseiller technique
auprs du Ministre Dlgu la Sant ;
Dr Paul KARSENTY, Direction Gnrale de la Sant ;
Dr Jean-Claude MICHEL, Prsident de la Confdration Nationale des Syndicats Dentaires ;
Dr Franoise SANT PIERRE, Chef de projet, Haute Autorit de Sant ;
Mme Muriel WNEKOWICZ, Prsidente de lUnion Nationale des Etudiants en Chirurgie Dentaire ;

Bibliographie
>

Articles
Dmographie et permanence des soins. - La dmographie en question. BAUDIN (C.), MICHEL
(J.C.), Le Chirurgien Dentiste de France N1252, 6 avril 2006
Les volutions dmographiques des professions de sant, BILLAUT A ; BREUIL-GENIER P.,
COLLET M., SICART D. INSEE Donnes Sociales La Socit Franaise, dition 2006
Amliorer la rpartition gographique des professionnels de sant : les enseignements de la
littrature, BOURGUEIL Y., MOUSQUES J., TAJAHMADI A.- Questions dconomie de la sant,
IRDES n116, dcembre 2006.
Dbat. Formation initiale : Ce qui doit voluer. BOUTER (R.) CHERON(D.),,ORLIAGUET ,(T.),
,BARROIS (P.) Clinic volume 27, septembre 2006
Etre une femme chirurgien-dentiste, BURY (L.)- Indpendentaire, n26 Mars 2005.
De la pertinence de la formation initiale. BURY (L.) Indpendentaire Hors-srie Spcial formation,
mai 2006
Progression du numerus clausus. CHAMBERAUD (N.), Le Chirurgien Dentiste de France n1206, 7
avril 2005
Les syndicats reprsentatifs de toute la profession dentaire unanimement inquiets et mobiliss pour
lavenir et le statut de lassistante dentaire, Communiqu de presse du 24 novembre 2006, Le
Chirurgien Dentiste de France n1282, 7 dcembre 2006
Une question en dbat : La dmographie professionnelle des chirurgiens-dentistes. CHAMBERAUD
(N.), Le Chirurgien Dentiste de France N1246, 23 fvrier 2006.
Formation continue des chirurgiens-dentistes : modalits pratiques et premires prcisions. Le
Chirurgien Dentiste de France n1278, 9 novembre 2006
Dossier 2006 : La cessation d'
activit Le Chirurgien Dentiste de France n1247, 2 mars 2006
Dmographie : quelles solutions ? CLINIC volume 27, mai 2006.
Le secteur libral des professions de sant en 2004 Carnets Statistiques n112 Direction de la
Stratgie, des Etudes et des Statistiques CNAMTS
Dmographie des chirurgiens dentistes, constats et propositions. CNSD, runion ONDPS 14
septembre 2005.
Quoi de neuf en Europe ? GENIN (C.), Le Chirurgien Dentiste de France, n1265/1266, 6-13 juillet
2006.
Dterminants de la consommation mdicale de ville en 1992 : les dentistes. GRANFILS N.,
Questions dconomie de la sant, IRDES n8, mars 1998.

!"

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119

Sant buccodentaire des Franais. Disparits sociales et rgionales. HERKURT (A.) Dentiste Mag
N1, Avril 2006.
Depuis le 26 octobre 2006, la Formation continue pour les chirurgiens-dentistes dsormais
obligatoire, rentre en phase oprationnelle. MICHEL (J.C.), Le Chirurgien Dentiste de France
n1278, 9 novembre 2006
La fminisation de la profession dentaire va-t-elle modifier l'
offre de soins ?, PERCHOUX (L.)
Linformation Dentaire, N30 septembre 2005.
Enqute sur la formation permanente. Entretien avec le Dr Domejean-Orliaguet Linformation
Dentaire n21, 25 mai 2005.
Enqute Sant et Protection Sociale en 2004 : premiers rsultats Questions dconomie de la
sant, IRDES n110, juillet 2006
Numerus clausus: le mal franais. - KLEIN (F.)- Indpendentaire n14, janvier 2004
L'
volution de la dmographie professionnelle d'
ici 5 ans. KLEIN (A.), RICHARD (J.) Le
Chirurgien Dentiste de France N1273, 5 octobre 2006.
Dossier : 25 Etats, 25 paysages dentaires La Lettre de lOrdre n32, novembre 2004
Surpopulation la ville, dficit la campagne La Lettre de lOrdre n47, mai 2006.
Urgences dentaires, o en sommes-nous ?, PERRIN D., Communiqu de presse du Congrs de
lADF 2006
Les professions de sant au 1er janvier 2006, SICART D., DREES Srie Statistiques, Document de
Travail, n 97, mai 2006
Congrs UNECD Marseille Etudiants en 2007 perspectives pour 2012 Le Chirurgien Dentiste de
France n1293, 1er mars 2007
Accs aux soins dentaires et la prvention en Bourgogne, URCAM Bourgogne, Synthse du Notes
et Documents n25, novembre 2002.

>

Rapports
Mission Odontologie, D.BOIS, J.MASSONAUD, J.MET rapport remis au Ministre JFMATTEI - Nov.
2003, La documentation franaise
Audit de lappareil de formation odontologique, V.DELAHAYE-GUILLOCHEAU / IGAS ,
B.DIZAMBOURG, F.BONACCORDIS / IGEN Dec 2006, La documentation franaise
ONDPS rapports 2004 et 2005, La documentation franaise

Ressources statistiques
Le fichier de lOrdre et le rpertoire ADELI constituent les deux sources statistiques majeures pour
qualifier la dmographie des chirurgiens-dentistes.
Le fichier de lOrdre est tabli partir des dclarations dinscription au tableau de lordre et est mis jour
de faon journalire. Toutefois, il fournit une estimation haute du nombre de praticiens effectivement en
exercice, les cessations dactivit ntant pas ncessairement enregistres immdiatement.
Le fichier ADELI est constitu partir des dclarations obligatoires faites auprs des DDASS
(enregistrement au rpertoire ADELI), il ne comprend pas les praticiens qui sont temps plein des
praticiens hospitaliers et qui exercent en libral au sein de lhpital.
La base de donnes Eco-Sant de lIRDES, en libre accs, met disposition des tabulations
nombreuses partir de ces deux sources. http://www.ecosante.org/
La comparaison de ces deux sources est hors du champ de ltude. Par souci de praticit et pour la
clart de lexpos, nous avons privilgi la source ADELI qui fait lobjet de publications rgulires de la
DREES (documents de travail annuels, tudes et rsultats). Nous estimons que les constats que nous
posons seraient identiques, non en valeur mais en tendance, si nous avions eu recours aux fichiers de
lOrdre.
A noter que la CNAMTS dispose galement dune base de donnes issue des donnes dactivit mais
qui ne porte que sur les praticiens exerant en libral.

Sites Internet
Bibliodent : http://bibliodent.univ-lille2.fr/bibdent/
Eugenol (forum) : http://www.eugenol.com/eugenol/

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120

Association Dentaire Franaise : http://www.adf.asso.fr

UJCD : http://www.ujcd.com/
CNSD : http://www.cnsd.fr/
Facult dentaire de Montrouge : http://www.odontologie.univparis5.fr/html/LKKUZ24XSNWAP586.shtml
ONCD : http://www.ordre-chirurgiens-dentistes.fr
HAS : http://www.has-sante.fr
Ministre de la Sant : http://www.sante.gouv.fr/
Socit Odontologique de Paris : http://www.sop.asso.fr
UNECD : http://www.unecd.org
UFSBD : http://www.ufsbd.fr
URCAM :http://www.urcam.assurance-maladie.fr/Dentaire.4788.0.html

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Phase 2 : les praticiens rencontrs

Profils des 49 praticiens rencontrs
Les caractristiques individuelles des praticiens rencontrs figurent dans le tableau de la page 140 .
Note bene : le numro indiqu entre parenthses la fin de chaque verbatim utilis dans les pages
prcdentes correspond au numro des praticiens rfrencs dans la premire colonne de gauche du
tableau.

Structure de lchantillon
>

Territoire
Type dagglomration

dpartement
14
31/82
75
93
60 / 76
Total
>

periurbain

paris

rural

ville
2

10

Total
6
10
1

11
12

8
10

10

17

6
13
11
11
8
49

Sexe et ge
Sexe
Femme

Tranche d'
ge
27-35 ans
35-45 ans
45-55 ans
55-65 ans
plus de 65 ans
Total

Homme
6
2
7
3
1
19

Total
7
7
8
6
2
30

13
9
15
9
3
49

Age maximum : 72 ans

>

Exercice

39 libraux et 5 salaris
>

Type de structure
Nb

centre mdical
municipal
centre mutualiste
centre priv
cabinet de groupe
cabinet : seul
cabinet : seul + collab
Total

!"

# $

2
2
1
24
17
3
49

%&

'

122

>

Taille des collectifs

Nb de praticiens
2
3
4 et plus
Total
>

Total
16
6
5
27

Type de spcialit
Nb

omnipratique
omni + spec
specialis
omni + anciennement ortho (formation courte)
omni + ortho (formation courte - en cours)
ODF
ODF (formation en cours)
Total

>

35
5
3
1
1
3
1
49

Fauteuils et assistantes

8 praticiens sur 49 soignent sur deux fauteuils.

7 praticiens travaillent sans assistante

Liste des personnes rencontres dans

complmentaires sur la question du contrle.

le

cadre

des

entretiens

Dr FOURNIE Prsident du Conseil de lOrdre de Midi-Pyrnes et ancien Prsident du Conseil de

lOrdre de la Haute-Garonne
Dr LANSADE Prsident du Conseil de lOrdre de Paris
Dr BREDECHE Prsident du Conseil de lOrdre du Calvados
Dr MIRISH Prsident du Conseil de lOrdre de lOise
Dr CLEMENT - dentiste conseil la CPAM de Toulouse.
La CPAM de Caen et la CPAM de lOise nont pas souhait nous rencontrer.

!"

# $

%&

'

123

Profil
N

!"

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49

Zone

# $
%&
'
(
)
*

14
14
14
14
14
14
31
31
31
60 / 76
60 / 76
60 / 76
60 / 76
60 / 76
60 / 76
60 / 76
60 / 76
75
75
75
75
75
75
75
75
75
93
93
93
93
93
93
93
93
93
93
93
75
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
75

Sexe

M
M
M
M
M
M
M
M
M
F
F
F
M
M
F
F
F
F
M
F
F
M
M
M
F
F
M
M
F
M
M
M
F
M
M
M
M
M
F
F
M
F
M
F
M
F
M
M
F

Tranche d'
ge

35-45 ans
45-55 ans
45-55 ans
25-35 ans
55-65 ans
25-35 ans
55-65 ans
45-55 ans
25-35 ans
55-65 ans
35-45 ans
35-45 ans
55-65 ans
35-45 ans
45-55 ans
55-65 ans
45-55 ans
25-35 ans
35-45 ans
plus de 65 ans
55-65 ans
plus de 65 ans
35-45 ans
35-45 ans
25-35 ans
25-35 ans
45-55 ans
55-65 ans
25-35 ans
25-35 ans
45-55 ans
35-45 ans
45-55 ans
45-55 ans
plus de 65 ans
45-55 ans
45-55 ans
35-45 ans
45-55 ans
25-35 ans
25-35 ans
45-55 ans
25-35 ans
45-55 ans
25-35 ans
45-55 ans
55-65 ans
55-65 ans
25-35 ans

Exercice
Forme
d'
exercice

LIB
LIB
LIB
LIB
LIB
LIB
LIB
LIB
LIB
LIB
LIB
LIB
LIB
LIB
LIB
LIB
LIB
LIB
LIB
LIB
SAL
LIB
LIB
LIB
LIB
LIB
LIB
LIB
SAL
LIB
LIB
LIB
SAL
LIB
LIB
LIB
LIB
LIB
LIB
LIB
LIB
SAL
LIB
SAL
LIB
LIB
LIB
LIB
LIB

Groupe/seul

groupe
seul
seul
seul
groupe
groupe
seul
groupe
groupe
seul
groupe
groupe
groupe
seul
seul
groupe
seul
groupe
groupe
seul
centre priv
seul
groupe
groupe
seul + collab
seul + collab
groupe
groupe
centre mdical municipal
groupe
groupe
seul
centre mdical municipal
groupe
seul
seul
seul
seul
seul + collab
groupe
groupe
centre mutualiste
groupe
centre mutualiste
seul
groupe
seul
groupe
groupe

Taille du groupe

Forme
d'
association

Statut du praticien

SCM

7
7

SCM
SCM

2
4

SCM

3
2
2

SCM
SCM

Associ
Propritaire
Propritaire
Propritaire
Associ
Associ
Propritaire
Propritaire
Assistant Collaborateur
Propritaire
Associ
collaborateur
Associ

SCP

Propritaire
Associ

4
2

SCM
SCM

2
2
2
2
2
2

SCP
SCM

4
3

SCM
SCM

SCM
SCM

2
2
2

SCM
SCM

SCM

SCP

3
2

SCM
SCM

Associ
Associ
Propritaire
Salarie prive
Propritaire
Propritaire
2 associs
Assistant Collaborateur
Propritaire
Associ
Associ
Salari Collectivit
Assistant Collaborateur
Associ
Propritaire
Salari Collectivit
Associ
Propritaire
Propritaire
Propritaire
Propritaire
propritaire
associs
associs
Salarie prive
collaborateur
Salarie prive
Propritaire
associ
Propritaire
Associ
Associ

Assistante
Classification
de l'
exercice

NON ODF
NON ODF
NON ODF
NON ODF
NON ODF
NON ODF
NON ODF
NON ODF
NON ODF
NON ODF
NON ODF
NON ODF
NON ODF
NON ODF
NON ODF
NON ODF
NON ODF
NON ODF
NON ODF
NON ODF
NON ODF
NON ODF
NON ODF
NON ODF
NON ODF
NON ODF
NON ODF
NON ODF
NON ODF
NON ODF
NON ODF
NON ODF
NON ODF
NON ODF
NON ODF
NON ODF
NON ODF
NON ODF
ODF
NON ODF
NON ODF
NON ODF
NON ODF
NON ODF
NON ODF
ODF
NON ODF
NON ODF
ODF

"Spcialisation"

omni
omni + spec
omni

Nombre de
fauteuils par
praticien

1
1
1
omni + ortho (formation courte) en cours
1
specialis
1
omni
1
omni + spec
1
specialis
1
omni
1
omni
2
omni
1
omni
1
omni + spec
1
omni
1
omni
2
omni + ortho (formation courte) - suspendu
1
omni
1
ODF (en cours)
1
specialis
1
omni
1
omni
1
omni
2
omni
1
omni + spec
2
omni
1
omni
1
omni
1
omni
1
omni
1
omni
1
omni
1
omni
2
omni
1
omni + spec
1
omni
1
omni
2
omni
1
omni
1
ODF
1
omni
1
omni
1
omni
1
omni
1
omni
1
omni
2
ODF
2
omni
1
omni
1
ODF

Nombre de jours travaills/

semaine

5 (45 h)
4 + 1/2
4 + 2 1/2
4
4 (cab+clinique)
nc
5
nc
3
5
3 + 2 1/2 journes
4 + 1/2
3 + samedi matine longue
4
4
4 + samedi matin
3 + 1/2
35 heures cab + 2,5 j la fac
30 heures cab + 1 j la fac
2 en LIB + 1 en SAL
39 h
4
4
4 + 1/2
3
5
4
4
2
4
30 h = 2 j + 3 1/2
4,5
35h
nc
4 + 2 1/2
nc
4
4
nc
34
34
3
4
3
4
4
nc
nc
1 3 au cabinet + 2 la fac

Nombre total
d'
assistantes

2
1
1
1
9 + 2 receptionnistes
9 + 2 receptionnistes
1
1
3
1
3
1
2
1
1
2
0
1 par praticien
3 pour 2 praticiens
0
1 par praticien
0
2
1
1 mi-temps
1
1 par praticien
1 par praticien
1 par praticien
2
0
1
3
2
0
1
0
0
2,5
1
1
5 en alternance
1 par praticien
2
1
5
1
1 par praticien
2 mi-temps

Qualification assistante

Fonction assistante

nc
nc
nc
"sur le tas"
nc
nc
qualifie
qualifie
qualifies
nc
qualifies
"sur le tas"
nc
"sur le tas"
"sur le tas"
"sur le tas"

secrtariat + fauteuil
secrtariat + fauteuil
rception
rception
fauteuil
fauteuil
secrtariat + fauteuil
secrtariat + fauteuil
secrtariat + fauteuil
secrtariat + fauteuil
secrtariat + fauteuil
secrtariat + fauteuil
secrtariat + fauteuil
secrtariat + fauteuil
secrtariat + fauteuil
secrtariat + fauteuil

qualifies
nc
qualifie
nc
qualifies (en cours)
qualifie
qualifie
qualifie
nc
nc
nc
nc
nc
qualifie
qualifie
qualifie
nc
qualifie
nc
nc
1 qualifie sur les 3
qualifies (en cours)
qualifies (en cours)
qualifies
qualifie
qualifies
"sur le tas"
3 qualifies et 2 secr
qualifies (en cours)
nc
nc

fauteuil
secrtariat + fauteuil
nc
fauteuil
nc
secrtariat + strilisation
secrtariat + fauteuil
secrtariat + fauteuil
secrtariat + fauteuil
secrtariat + fauteuil
secrtariat + fauteuil
nc
secrtariat + fauteuil
nc
secrtariat + fauteuil
secrtariat + fauteuil
secrtariat (rarement au fauteuil)
nc
secrtariat + fauteuil
nc
nc
secrtariat + fauteuil
secrtariat pour l'
instant
secrtariat pour l'
instant
secrtariat + fauteuil
secrtariat + fauteuil
secrtariat + fauteuil
secrtariat + fauteuil
2 secrtariat et 3 au fauteuil
secrtariat + fauteuil
secrtariat + fauteuil
secrtariat uniquement

124

Phase 3 : profil des tudiants

rencontrs
Les tudiants ont t rencontrs dans trois facults diffrentes :
la facult de Rennes : 3 tudiants
la facult de Toulouse : 3 tudiants
la facult de Paris VII (Garancire) 4 tudiants.

N
1
2
3
4
4
5
6
7
8
10

Sexe

M
M
M
F
M
M
F
F
M
F

ge

26
25
26
22
27
23
35
24
26
28

!"

# $

Anne

6me
6me
6me
4me
6me
4me
6me
6me
6me
6me

%&

'

Lieu d'
originepar rapport la facult

rural, rgion de la facult

ville de la facult
ville, dans une rgion limitrophe celle de la facult
ville, rgion de la facult
ville de la facult
ville de la facult
ville de la facult
rural, rgion de la facult
ville de la facult
ville de la facult

125