1

UNIVERSIDAD TCNICA PARTICULAR DE LOJA

La Universidad Catlica de Loja
DEPARTAMENTO DE CIENCIAS DE LA SALUD
TITULACIN DE MDICO
Tema:
Cncer de tiroides y Sndrome de Cushing
Estudiante:
John Mauricio Castilllo Castilllo
Ciclo-Paralelo:
VI-A
Docente:
Dr. Numan Alfredo Sinche Gutirrez
Componente acadmico:
Integrado de clnica II-Fisiopatologa
Fecha:
Martes 02 de mayo de 2016

TRABAJO EXTRA CLASE N 5

El cncer de tiroides es el cncer endocrinolgico ms frecuente;
se trata de un tumor o crecimiento maligno que se origina dentro de
la glndula tiroides. Tambin se le conoce como carcinoma tiroideo.
Aunque el diagnstico de cncer suele ser aterrador, el pronstico
para los pacientes con cncer de tiroides es usualmente excelente:
Figura N1.1.
Tiroides. Recuperado de:
1. La mayora de los cnceres de tiroides son fcilmente curables
conCaciruga.
http://www.asomegmag.org/diagnostico-cancer-tiroides
2. El cncer de tiroides rara vez produce dolor o incapacidad.
3. Existe un tratamiento efectivo y fcil de tolerar para las formas ms comunes de

cncer de tiroides.
Epidemiologa:
El cncer de tiroides es un tumor raro, constituye menos del 1 % de las
neoplasias malignas, aparece entre de 2 y 20 casos por 100.000 habitantes y ao.
Se presenta en 5 casos/100.000 en mujeres y 1,9/1000.00 en hombre.
Es la neoplasia endocrina ms frecuente (90 % de todas las neoplasias
endocrinas), y la principal causa de muertes de todos los tumores endocrinos.
Su aparicin suele ser en la edad media de la vida, dependiendo de los distintos
tipos. La incidencia de este tumor ha aumentad en los ltimos aos pero la
mortalidad se ha mantenido estable.
Factores de riesgo:
La causa del cncer de tiroides no se conoce; la mayora de las personas
diagnosticadas no tienen ningn factor de riesgo conocido. Sin embargo, existen
algunas circunstancias en las que se ha visto una frecuencia ms elevada, las ms
importantes son:
1. Exposicin a radiaciones ionizantes: Es el factor etiolgico ms reconocido,
especialmente si la exposicin tiene lugar en la infancia .Se ha observado tras la

exposicin con fines teraputicos (radioterapia) o por cercana de fuentes

radiactivas exgenas medioambientales (accidentes nucleares).
2. Factores genticos: Existe un tipo de cncer de tiroides, el carcinoma medular,
que presenta una forma familiar en un 25 % de los casos. No obstante, este es el
tipo ms raro de cncer de tiroides. El carcinoma papilar puede ser tambin una
manifestacin de varios sndromes hereditarios como son el sndrome de
Gardner o la enfermedad de Cowden.
3. Dieta baja en Yodo: Se relaciona con los tumores papilares y foliculares.
4. Sexo y edad: Son ms frecuentes en mujeres con edades comprendidas entre 30
y 50 aos, parece relacionarse una mayor incidencia de este tipo de cncer en
mujeres con la historia reproductiva y el uso de anticonceptivos orales.
Manifestaciones clnicas:
El signo principal del cncer de tiroides es un bulto (ndulo) en la tiroides, pero se
pueden presentar distintas seales o sntomas como los siguientes:
Inflamacin en el cuello.
Dolor en la parte frontal del cuello, que
algunas veces sube hasta los odos.
Ronquera u otros cambios en la voz
que persiste.
Problemas
de

deglucin

(tragar

Figura N1.2. Ca Tiroides. Recuperado de:

http://www.asomegmag.org/diagnostico-cancer-tiroides

alimento)
Dificultad para respirar
Tos constante que no se debe a un resfriado.
Diagnstico:

La sospecha de un cncer de tiroides comienza con el hallazgo de un ndulo en el

tiroides. La mayora de estos ndulos son benignos y no corresponden a patologa
tumoral; algunos no requieren salvo seguimiento estrecho. En aquellos casos en los que
exista sospecha de cncer de tiroides se deben realizar las siguientes exploraciones:

1. Ecografa tiroidea: es la prueba principal para el estudio del tiroides. Es una

exploracin indolora y rpida
que permite medir el tamao
del tiroides, el nmero de
ndulos

que

tamao

de

contiene,
stos

el
la

Figura N1.3. Ecografa de Ca. Tiroides. Recuperado de:

http://www.asomegmag.org/diagnostico-cancer-tiroides

composicin de los mismos. Tambin nos permite ver si hay alguna estructura
ms afectada en el cuello. Nos orienta sobre la necesidad de realizar o no ms
pruebas.
2. Anlisis de sangre: se miden los niveles de hormonas tiroideas (T3, T4 y TSH) y
tiroglobulina. Esta ltima slo se produce en las clulas tiroideas por lo que slo
se eleva en las enfermedades tiroideas. Es importante para el seguimiento de los
pacientes diagnosticados de cncer de tiroides, ya que una elevacin de esta
hormona, puede indicarnos la presencia de clulas tumorales viables y por tanto
de restos de tumor.
3. Puncin-aspiracin con aguja fina( PAAF): Una vez que tenemos un ndulo
tiroideo identificado con ecografa, debemos analizarlo. Esta tcnica consiste en
la obtencin de clulas a travs de una aguja muy fina mediante aspiracin para
despus observarlas al microscopio. Es una tcnica poco dolorosa y rpida de
realizar, con muy pocos efectos secundarios. Su precisin diagnstica es del 90
% para las lesiones benignas y del 60-80 % para las malignas. En ocasiones el
resultado puede ser no concluyente por lo que puede ser necesario repetirla.
4. Biopsia: algunas veces, las clulas que se obtienen por puncin no son
suficientes o definitivas para el diagnstico y es necesaria una muestra ms
grande que consiste en la extirpacin de la zona sospechosa para su posterior
anlisis. Es un procedimiento ms complicado que requiere anestesia y produce

ms molestias por lo que nicamente se realiza en casos difciles de diagnosticar

mediante otras tcnicas.
5. Gammagrafa tiroidea: es una prueba especfica para el estudio de la patologa
tiroidea y mide su funcionamiento como glndula. Consiste en la administracin
de una sustancia radioactiva (generalmente Yodo-131) por va oral o intravenosa.
Permite la diferenciacin entre ndulos no funcionantes, llamados fros y los
funcionantes o calientes: los ndulos
fros tienen mayor riesgo de malignidad.

Figura N1.4. Gammagrafa Recuperada de:

http://www.asomegmag.org/diagnostico

Tipos histolgicos de Ca de tiroides:

1. Carcinoma papilar de tiroides: es el tipo ms
frecuente, representa entre el 80 y el 90 %
de los casos. Se origina a partir de las clulas foliculares del tiroides. Se
presenta como un ndulo tiroideo solitario, aunque en 35-45 % de los casos se
puede asociar a metstasis de los ganglios linfticos. Su incidencia es mayor en
la mujer y en pacientes con antecedentes de irradiacin cervical. Slo en fases
avanzadas, despus de aos de evolucin, suele producirse invasin de
estructuras vecinas y metstasis a distancia, siendo muy rara su diseminacin
por la sangre (a los pulmones).
2. Carcinoma folicular de tiroides: representa entre el 5 y el 10 % de los tumores
de tiroides, su comportamiento es ms agresivo que el del carcinoma papilar,
pudiendo metastatizar hasta en el 30 % de los casos. Es tambin ms frecuente
en mujeres (2-3:1). La edad de aparicin es un poco ms alta siendo tpico de
lugares donde existe bocio endmico. Con frecuencia es difcil de distinguir del
tiroides normal y una vez que se ha extirpado la mitad del tiroides y se ha
analizado, se puede saber con certeza que es un tumor maligno y en ocasiones
es necesario reintervenir para quitar todo el tiroides. Clnicamente se presenta

de forma similar al papilar como un ndulo tiroideo indoloro sobre una glndula
sana o sobre un bocio multinodular.
3. Carcinoma medular de tiroides: supone alrededor del 5 % de los tumores de
tiroides. Es un tumor neuroendocrino que deriva de las clulas C, productoras
de calcitonina. Esta hormona se encarga de la regulacin de los niveles de calcio
en sangre. El 80 % son espordicos, sin embargo, un 20 % de los tumores de
este tipo se asocian a un sndrome hereditario que se asocia a otros tumores
endocrinos (Neoplasia Endocrina Mltiple o MEN 2). Los casos espordicos
suelen presentarse en la quinta-sexta dcada de la vida con un discreto
predominio femenino. Su forma de presentacin ms comn es como ndulo
solitario tiroideo. En la mayora de los pacientes con CMT, la enfermedad ya se
ha diseminado en el momento del diagnstico. El 50 % de los casos presenta
signos clnicos de afectacin linftica cervical y el 5 % presenta enfermedad
diseminada multifocal. Los sntomas son causados por la secrecin de
calcitonina y otras sustancias. Esto puede provocar diarrea, flushing
(enrojecimiento facial) y en ocasiones puede producir un cuadro endocrino ms
complejo denominado sndrome de Cushing.
4. Carcinoma anaplsico de tiroides: es el subtipo ms raro y se asocia a mal
pronstico y rpida evolucin. Es el ms agresivo de todos los tumores
tiroideos. Ocurre con una frecuencia del 5-10 % de todas las neoplasias
tiroideas y menos del 10 % de los pacientes tratados sobreviven a largo plazo.
Aparece entre la sptima y la octava dcada de la vida y es extremadamente raro
en menores de veinte aos. Es ms frecuente en mujeres con una proporcin
3:1. Clnicamente se caracteriza por una masa en la regin anterior del cuello de
rpido crecimiento acompaado de sntomas de compresin de las vas
digestivas y areas superiores produciendo dolor cervical, disfona y disfagia

por invasin tumoral difusa de estas estructuras. Esta invasin limita el papel de
la ciruga que suele ser paliativa, reductora de masa y casi nunca radical. Se
considera estadio IV desde el diagnostico basado en su histologa y
comportamiento biolgico. Poseen capacidad de diseminacin por todas las
vas, estando presentes metstasis ganglionares cervicales y metstasis a
distancia entre el 18 y 50 % de los casos al diagnstico. Las localizaciones
metastsicas ms frecuentes son los pulmones (90 %), el hueso (15 %) y el
cerebro (15 %). Son caractersticas las metstasis cutneas, apareciendo
frecuentemente en el cuero cabelludo. Es un tumor con nula o escasa respuesta
al tratamiento, pero en aquellos pacientes en los que sea posible la reseccin
quirrgica se debe realizar (tiroidectoma total y linfadenectoma).
Estadios del tumor de Ca de tiroides:
Clasificacin TNM:
T: hace referencia al tamao tumoral.
N: estado de los ganglios.
M: a la presencia de metstasis a distancia. Segn esta clasificacin se
establecen cuatro estadios (I, II, III y IV) en el que el I supone un tumor
localizado en la glndula y el IV implica metstasis a distancia.
Pronostico:
La supervivencia global a cinco aos est en torno a 96,9 %, siendo 99,7 % para
estadios localizados y de 57,8 % para estadios avanzados; esta puede variar en funcin
de varios factores:
1. Tipo histolgico: la supervivencia de los carcinomas papilares a los 10 aos est
entre el 80 y 95 %, mientras que en los foliculares oscila entre el 65 y 85 %. Sin

embargo rara vez se consiguen supervivencias a ms de 2 aos en los

carcinomas medulares y anaplsicos.
2. Edad: es el factor ms importante en los carcinomas diferenciados, ya que por
debajo de los 40 aos son pocos los pacientes que fallecen a consecuencia del
tumor pero a partir de los 50 aos la curva de supervivencia desciende
bruscamente
3. Sexo: no parece tener mucha relevancia aunque la mortalidad global es
discretamente ms elevada en varones.
4. Estadio local: su influencia es muy importante, ya que la mortalidad de los
tumores menores de 2 cm es prcticamente nula, y aumenta progresivamente
segn exista afectacin de la cpsula ganglionar.
5. Metstasis a distancia: su comportamiento es ms benigno que en otros tumores
de cabeza y cuello. Se ve influenciado por la edad, as no es infrecuente
supervivencias mayores de 10 aos en pacientes menores de 40 aos,
exceptuando los tumores medulares y anaplasicos.
Tratamiento:
De acuerdo al tipo de escenario:
Tratamiento de la enfermedad localizada
1. Ciruga: Es el principal tratamiento para el cncer de tiroides. Segn la
extensin, son varias las tcnicas que se pueden realizar:
a. La tiroidectoma
total o
completa

del

tiroides:

es

el

indicado en la mayora de los casos,

especialmente ante la presencia de
factores de mal pronstico
(tamao >4 cm, extensin

extirpacin
tratamiento

extratiroidea, bilateralidad, edad > 45 aos, presencia de metstasis

ganglionares)
b. Hemitiroidectoma o extirpacin de un lbulo: se puede indicar en casos
unilaterales o con factores de buen pronstico.
c. En ocasiones puede ser necesaria la ciruga de los ganglios del cuello
(diseccin cervical). Puede considerarse en caso de ndulos cervicales
palpables y con biopsia positiva. EnFigura
los N1.5.
casos
en los Recuperada
que no de:
existen
Tiroidectoma.
http://www.asomegmag.org/diagnostico

ndulos palpables, su indicacin est cuestionada. Est indicada de

entrada en los carcinomas medulares de tiroides.
2. Tratamiento con yodo radiactivo (I-131): el tiroides absorbe el Yodo del cuerpo;
con esta tcnica se intenta localizar cualquier clula en el organismo que capte
yodo y despus se destruye. Se administra una cpsula de I-131 con el fin de
destruir el tejido tiroideo residual y cualquier resto de tumor que haya podido
quedar y para facilitar el seguimiento mediante gammagrafa. No est indicado
en todos los casos slo en aquellos que tras la ciruga tienen los mrgenes
afectados, hay enfermedad residual, en variedades histolgicas agresivas o en
casos que tienen algn factor de mal pronstico. Se realiza de forma
complementaria a la ciruga, el mejor momento es a las 3- 4 semanas de la
ciruga y la dosis establecida es de 30-10 mCi para eliminar el remanente
tiroideo o de 100-200 mCi si hay constancia de enfermedad neoplsica residual.
Se tolera bastante bien y tiene pocos efectos secundarios.
3. Tratamiento hormonal para supresin de TSH: El uso de tiroxina despus de la
ciruga se realiza con dos finalidades: por un lado con fines sustitutivos para
preservar la funcin tiroidea y para disminuir la secrecin de TSH (hormona
estimulante del tiroides) que puede actuar como factor estimulante de
crecimiento y proliferacin de las clulas neoplsicas. Su utilidad est

10

controvertida aunque en estudios publicados recientemente parece que mantener

la supresin durante al menos cinco aos puede ser beneficioso.
Tratamiento de la enfermedad irresecable o enfermedad metastsica:
1. Quimioterapia: es la utilizacin de frmacos con el fin de destruir las clulas
malignas. Es uno de los tratamientos ms empleados en todos los tipos de
cncer; no obstante su utilidad es limitada en el cncer de tiroides. Slo se utiliza
en enfermedad metastsica avanzada y tras el fracaso a otros tratamientos. El
nico citosttico aprobado para su uso en cncer de tiroides es la doxorrubicina,
con tasas de respuestas entre el 20 y el 40 % aunque existen pocos estudios y
con pocos pacientes.
2. Radioterapia: su utilidad en el cncer de tiroides es limitada, ya que en aquellos
tumores que captan yodo se administra yodo radiactivo. Su finalidad es
fundamentalmente paliativa, pudiendo aplicarse tanto en el tumor primario como
en las metstasis.
3. Terapias dirigidas: En los ltimos aos se han aprobado varias terapias dirigidas
para el tratamiento del carcinoma diferenciado de tiroides resistente a Yodo
radiactivo. El conocimiento de los mecanismos moleculares implicados en el
desarrollo del cncer de tiroides ha permitido el desarrollo de molculas
dirigidas a dianas especficas implicadas en el crecimiento del tumor. La
mayora tienen actividad antiangiognica (destruyen los nuevos vasos que el
tumor necesita para crecer) adems de alterar las vas implicadas en la
sealizacin y crecimiento de las clulas tumorales. Su tasa de respuestas se
sita en torno al 15 -30 %. El grupo ms desarrollado hasta el momento es el de
los inhibidores de tirosin-kinasa.
Son pequeas molculas que se administran por va oral y estn autorizadas para
diferentes tipos de tumores.

11

a. Sorafenib: es un inhibidor de varios receptores (multiquinasa) que ha

sido aprobado recientemente para el tratamiento del cncer diferenciado
de tiroides resistente. Se administra a una dosis de 400 mg, dos veces al
da.
b. Vandetanib: se administra a dosis de 300 mg, una vez al da. Se reserva
para pacientes en los que el Sorafenib puede no ser adecuado.
c. Sunitinib: se reserva para casos en los que ha no se puede utilizar
sorafenib ni Vandetanib.
d. Pazopanib: se espera que sea el primer antiangiognico aprobado en
cncer de tiroides.
SNDROME DE CUSHING
El sndrome de Cushing se produce como resultado de la exposicin crnica al
exceso de glucocorticoides, fue descrito por primera vez en 1932 por Harvey W.
Cushing y en la mayora de los casos se debe al consumo de glucocorticoides
teraputicos en dosis altas y en menor proporcin a lesiones tumorales hipofisarias
adrenales o en otras localizaciones.
Clasificacin:

12

Hay dos tipos de sndrome de Cushing: el

endgeno

el

exgeno.

El

Cushing

endgeno se caracteriza por una produccin

de cortisol en exceso dentro del organismo,
en tanto que el Cushing exgeno se presenta
como consecuencia de un factor externo al
organismo, usual- mente el consumo de
esteroides con funcin anloga a la del cortisol,
como son los esteroides

que se utilizan para

tratar enfermedades inflamatorias como el asma

y la artritis reumatoide; el Cushing exgeno es temporal y cede una vez se suspende la
terapia con esteroides. Por su

parte, el sndrome de Cushing endgeno se puede

clasificar a su vez en dos formas principales:

La forma dependiente de la hormona adrenocorticotrpica (ACTH), la cual

representa el 80% a 85% de los casos. La causa ms frecuente de este subtipo
es la hipersecrecin hipofisaria de ACTH (80%) por un adenoma corticotropo
(entidad que se denomina enfermedad de Cushing). Los casos restantes del
sndrome de Cushing dependiente de corticotropina se explican por la secrecin
ectpica de ACTH, y en raras ocasiones, de hormona liberadora de corticotropina (CRH), a partir de diferentes tipos de tumores ectpicos, como son el
cncer de pulmn de clulas pequeas, tumores carcinoides principalmente

bronquiales, feocromocitoma y otros tumores neuroendocrinos)

La forma independiente de la ACTH, que corresponde al 15% a 20% de los
casos y que se debe usualmente a adenomas adrenales, y en menor proporcin,
al carcinoma adrenal, a la hiperplasia adrenal macronodular o micronodular
pigmentada primaria.

13

Fisiopatologa:
En condiciones normales, neuronas de la porcin parvocelular de los ncleos paraventriculares del hipotlamo producen CRH, que acta sobre los corticotropos de la
hipfisis anterior induciendo la liberacin de la ACTH a partir de una molcula
precursora llamada proopiomelanocortina (POMC), de la cual tambin se deriva la
hormona estimulante de los melanocitos (MSH). La ACTH tiene una accin directa
sobre la corteza suprarrenal y estimula la produccin de cortisol en la zona fasciculada y
testosterona en la zona reticular. Una vez liberado, el cortisol ejerce un efecto de
retroalimentacin negativa en hipotlamo

y en la hipfisis, permitiendo que se

regulen las concentraciones hormonales en la sangre.

En la enfermedad de Cushing causada por un adenoma hipofisario que produce
ACTH en exceso (adenoma corticotropo), hay hiperplasia de las suprarrenales y
aumento en la produccin de cortisol, el cual suprime la liberacin de

CRH

hipotalmica y la produccin de ACTH por las clulas hipofisarias no tumorales.

En el sndrome de Cushing asociado a tumor ectpico, la neoplasia secreta ACTH
en grandes cantidades, estimulando la sntesis de cortisol y la hiperplasia adrenal,
y se produce un freno en la produccin de CRH y de ACTH a nivel de hipotlamo
e hipfisis, respectivamente. En casos muy raros se produce CRH en vez de ACTH
por parte del tumor, causando estimulacin directa de la hipfisis. En los tumores
ACTH dependientes es muy frecuente la hiperpigmentacin cutnea debido al
aumento en la secrecin de la MSH en forma conjunta con la ACTH a partir de su
molcula precursora, la POMC.

14
Figura N2. 1. Fisiopatologa del Sndrome de Cushing Recuperado de: http://www.medigraphic.com/pdfs/medlab/myl2009/myl099-10b.pdf

Epidemiologa:
El sndrome de Cushing es ms frecuente en mujeres que en hombres y se ha
reportado una incidencia de 0,7 a 2,4 casos por milln de habitantes al ao; sin
embargo, si se toman en cuenta poblaciones como diabticos y obesos en los cuales
esta entidad es bastante comn (2% a 5%), la incidencia podra llegar a ser mucho
mayor [2]. La enfermedad de Cushing, forma ms comn del sndrome de Cushing,
tiene una incidencia entre 5 y 25 casos por milln de habitantes al ao. Adems, se
calcula que ocurren 660 casos de sndrome de secrecin ectpica de ACTH por

15

milln de personas cada ao. En cuanto a los tumores adrenales, stos se descubren
en forma in- cidental y se presentan en 1,3% a 8,7% de los adultos, causando
sndrome de Cushing en menos del 1% de estos casos [5]. La incidencia del
carcinoma adrenal no se conoce, pero se estima que puede estar alrededor de 0,2 a 2
casos por milln al ao. Tanto adenomas como carcinomas se presentan luego de los
40 aos en la mayora de los pacientes.
La enfermedad de Cushing ocurre principalmente en mujeres entre 25 y 45 aos,
quienes tienen 3 a 10 veces ms riesgo de desarrollar enfermedad de Cushing, y
alrededor de 4 a 5 veces ms riesgo de desarrollar sndrome de Cushing asociado a
tumores adrenales, respecto a los hombres. En los ltimos aos, la frecuencia de
sndrome de Cushing por tumor ectpico se ha equiparado en ambos sexos.
Manifestaciones clnicas:

Figura N2. 2. Manifestaciones clnicas del Sndrome de Cushing Recuperado de:

http://www.medigraphic.com/pdfs/medlab/myl-2009/myl099-10b.pdf

16

Ninguno

de

los

signos

sntomas

asociados con el sndrome de Cushing es

patognomnico de esta entidad. Muchas de
las manifestaciones como la obesidad, la
hipertensin y la intolerancia a la glucosa
son comunes en la poblacin general. La
intensidad

de

los

sntomas

est

determinada por los siguientes factores: la

magnitud

la

duracin

del

hipercortisolismo; presencia o ausencia de

exceso de andrgenos (hirsutismo, acn);
la causa del hipercortisolismo y la edad
(sntomas menos severos en mayores de 50
aos)
Alteraciones gonadales se presentan en el 75% de los pacientes y son comunes las
irregularidades menstruales secundarias al aumento del cortisol srico y disminucin del
estradiol, debido

a la supresin de las gonadotrofinas; se presentan oligo o amenorreas

hasta en el 60% de las pacientes, mientras que en los hombres es comn la disminucin
de la libido y la disfuncin erctil la infertilidad es comn en ambos sexos. En mujeres,
el exceso de andrgenos se manifiesta con hirsutismo y en algunos casos con calvicie
andrognica, adems de la piel grasa y aparicin de acn (cara, cuello y hombros) y
algunos signos de virilizacin.

Diagnstico por el laboratorio:

17

La evaluacin mediante las pruebas de laboratorio debe estar encaminada

inicialmente al diagnstico de un estado de hipercortisolismo autnomo antes de
intentar determinar su causa, con el fin de evitar

un diagnstico errado y un trata-

miento inapropiado. Ninguna de las pruebas por s solas son diagnsticas; unas poseen
mejores sensibilidades y especificidades que otras, y usual- mente se requieren varias
pruebas antes de establecerse un diagnstico certero.
Al iniciarse el estudio para un sndrome de Cushing se debe obte- ner una
historia farmacolgica para descartar un Cushing iatrognico antes de hacer estudios
bioqumi- cos, ya que ste se puede presentar tras la administracin de esteroides por
cualquier va (oral, intravenosa, inhalacin, tpica e inyecciones de depsito, entre
otras) o de otros me dicamentos como acetato de megestrol o medroxiprogesterona. En
estos casos, el cortisol srico se encuentra suprimido, excepto si el frmaco utilizado es
cortisona o hidroxicortiso- na, situacin en que el cortisol plasmtico estar elevado.
En primer lugar se mencionarn las pruebas encaminadas al diagnstico de
hipercortisolismo endgeno, el cual, adems de estar presente en el sndrome de
Cushing, se puede encontrar

en otras condiciones como son el seudo-Cushing, la

depresin (en el 60% de los pacientes), el alcoholismo crnico, la resistencia a los

glucocorticoides, la obesidad mrbida, el sndrome de ovario poliqustico andrognico,
la diabetes mal controlada, la desnutricin y la anorexia nervo-

sa, al igual que en

ciertas condiciones fisiolgicas, como son el ejercicio extenuante, estados de estrs

(ciruga, dolor, etc.), el embarazo y el uso de anticonceptivos orales, debido al aumento
en la globulina transportadora de esteroides.
Pruebas de tamizacin: El principal objetivo de las pruebas de tamizacin es
delimitar el grupo de pacientes que

sean sospechosos de padecer un

sndrome de Cushing; es decir, pacientes con manifestaciones clnicas sugestivas

18

de un Cushing, como son la obesidad central, la intolerancia a la glucosa y la

hipertensin arterial, entre otras. Estos pacientes deben ser sometidos a unas
pruebas de tamiza- cin y de acuerdo con los resultados, se sometern
posteriormente

las

pruebas

confirmatorias

para

determinar

si

el

hipercortisolismo es autnomo, o sea, que s hay un sndrome de Cushing [20].

En la actualidad se recomiendan los siguientes estudios como tamizacin para
sndrome

de Cushing: cortisol libre urinario (al menos 2 muestras), cortisol

salival 11 PM (2 mediciones), prueba de supresin con 1 mg dexametasona

11PM o 0,5 mg de dexametasona cada 6 horas por 48 horas.
Supersin con dosis bajas de dezametasona: Este estudio consiste en la
administracin oral de 0,5 a 2 mg (generalmente 1 mg) de dexa- metasona entre
las 11 PM y las 12 AM, seguida de la medicin del cortisol srico a la maana
siguiente entre las 8 AM y las 9 AM. En condiciones normales habr supresin
en la sntesis de ACTH y cortisol, situacin que no se presenta en el sndrome de
Cushing. La dexametasona tiene

la ventaja de no interferir con los ensayos de

medicin del cortisol. La dosis de 1 mg de dexametasona se considera

farmacolgica y no fisiolgica, por eso debe suprimir el cortisol endgeno.
Figura N2. 3. Caractersticas fisiolgicas y palatofisiolgicas del eje Hipotlamo-Hipofisiario-Adrenal del Sndrome de Cushing
Recuperado de: http://www.medigraphic.com/pdfs/medlab/myl-2009/myl099-10b.pdf

19

Estudios de imgenes:

Resonancia magntica: Este estudio se ha convertido en el mtodo de eleccin

en los casos de adenoma hipofisario, ya que permite la deteccin de estas
lesiones en el 60% de los pacientes. La mayora de los casos de enfermedad de
Cushing se asocian a microadenomas, lo cual representa un desafo diagns- tico
importante con los incidentalomas que se encuentran en el 10% de la poblacin.
Se

ha descrito que la mayora de los incidentalomas son menores de 5 mm y

que el hallazgo de un tumor de ms de 5 mm en un paciente con el fenotipo y los

hallazgos de laboratorio sugestivos

de lesin hipofisaria le permiten al clnico

poder asumir que esta lesin es la causa probable del trastorno.

Tomografa axial compuratizada (TAC): La TAC, al igual que la resonancia
magntica, se puede usar en el diagnstico de lesiones adrenales, utilizando un
protocolo especfico para suprarrenales que permita una mejor identificacin de

20

la lesin. Por lo comn, la mayora de las lesiones adrenales causantes del

sndrome de Cushing son adenomas y se caracterizan por tener un tamao
menor a 4 cm, con un realce inferior a 10 Unidades Hounsfield (UH) en la
tomografa simple, que indica un alto contenido lipdico. En esta situacin,
se puede descartar malignidad y no se requieren estudios de imgenes
adicionales. Por el contrario, si la lesin tiene un realce mayor a 10 UH se
debe hacer una fase contrastada, en la cual un barrido rpido del contraste
(mayor del 50%) en placas tardas tomadas a los 10 a 15 mi- nutos, es
indicativo de lesin benigna. Tambin es caracterstica la atrofia de la
glndula contralateral y del tejido sano en la glndula comprometida por el
adenoma. El sndrome de Cushing independiente de ACTH tambin puede
ser secundario a hiperplasia suprarrenal bilateral micronodular pigmentada,
en la cual se aprecia aumento ligero de tamao de las adrenales, con
conservacin clara de la arquitectura glandular y con microndulos que van
entre 0,5 hasta 2 cm; o a hiperplasia macronodular, en la cual hay marcado
crecimiento de la glndula y prdida de su configuracin normal, con
ndulos de hasta 5 cm. En ambas lesiones hay bajo coeficiente de atenuacin
debido al gran contenido de lpidos.
Bibliografa:

Carol B. (2014). Cncer tiroideo. Bethesda, Maryland; Recuperado de:

http://apps.elsevier.es/cancerdetiriodes_manifestacionesclnicas_dg_tto.pdf
Koningsveld R, van Doorn PA. (2014) Cncer tiroideo. Cochrane Database of
Systematic Reviews. Recuperado de: https://www.aeped.es/sites/default/files/cancer
tiroideo/pdf

Cushing H. (2012) The basophil adenomas of the pitui- tary body and their

21

clinical manifestations (pitui- tary basophilism). Bull Johns Hopkins Hosp.

Pivonello R, De Martino MC, De Leo M, Lom- bardi G, Colao A. (2008)

Cushings syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am.

22