Douleur thoracique

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Douleur thoracique
Orientation diagnostique
Pr Michel KREMPF, Dr Jean-Marie MERAULT
Service de pneumologie, CHU Purpan, 31059 Toulouse cedex.

Points Forts comprendre

La complexit des constituants anatomiques
du thorax explique le grand nombre daffections
pouvant tre lorigine dune douleur
thoracique.
Les tableaux suraigus posent un problme
durgence : il faut trs rapidement liminer
les affections cardiovasculaires ou respiratoires
qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital
immdiat.
Les autres tableaux posent un problme
de consultation parfois difficile, car les causes
sont multiples et la gravit de la maladie trs
variable. De plus, une pathologie abdominale
peut se traduire par une douleur thoracique.
Habituellement, le bilan clinique et paraclinique
bien conduit permet de rsoudre le problme.
Le cas le plus difficile reste celui des douleurs
de type coronaire bilan cardiaque normal.

a douleur thoracique est un problme frquent et

difficile. Les ventualits tiologiques sont nombreuses, mais les affections graves ont souvent une traduction clinique vocatrice. Le cur, la plvre, le
mdiastin, la paroi thoracique, le rachis, peuvent tre
lorigine dune douleur thoracique. Le poumon, quant
lui, est un organe insensible, mais son atteinte peut
entraner une douleur par le biais de la compression
dorganes de voisinage. Enfin, la souffrance dorganes
sous-phrniques peut avoir une traduction clinique thoracique : cest dire que le problme est complexe et que
les tableaux sont souvent trompeurs.
Nous envisagerons donc:
- le bilan systmatique effectuer devant toute douleur
thoracique ;
- la conduite tenir devant une douleur suraigu : cest
un problme durgence car le pronostic vital est souvent
en jeu court terme ;
- la conduite diagnostique devant une douleur chronique : problme de consultation.

Bilan effectuer
devant toute douleur thoracique
Interrogatoire
Il porte sur les caractres de la douleur et les antcdents. Sa valeur est capitale pour lorientation diagnostique et lindication des examens paracliniques.

1. Caractres de la douleur
Il importe de prciser :
le sige, prcordial ou non ; ltendue, localise punctiforme ou au contraire diffuse rtrosternale ;
le type, superficiel ou profond en recherchant surtout
un caractre constrictif ;
les irradiations : vers le dos, les paules, les poignets,
la mchoire, elles voquent une pathologie coronaire ;
lanciennet, la dure, lallure volutive ;
les circonstances dapparition : spontane, lors dun
effort, ou au contraire dans certaines positions (procubitus) ou lors de certains mouvements (rotation du tronc) ;
les facteurs attnuants : positionnels (genu-pectorale) orientant sur le pricarde, ou mdicamenteux (trinitrine) qui voquent une angine de poitrine ;
les signes daccompagnement :
signes fonctionnels : respiratoires (dyspne, toux,
expectoration, hmoptysie), cardio-vasculaires (palpitations, lipothymies), digestifs (nauses, vomissements,
hoquet, pyrosis),
signes gnraux : fivre, anorexie, amaigrissement ;
lintensit na de valeur que si la douleur est trs intense : elle oriente alors vers une origine cardiovasculaire.

2. Antcdents
On tient bien sr compte :
du contexte : traumatisme, alitement, chirurgie ou
accouchement rcent, pathologie gnrale volutive
(cancer, connectivite) ;
des facteurs de risque : tabagisme, exposition professionnelle (amiante), maladie athromateuse, hypertension artrielle, hypercholestrolmie, diabte, antcdents familiaux.
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On recherchera principalement :
des antcdents thromboemboliques, mme peu vocateurs comme une phlbite superficielle, des pisodes
dyspniques ou douloureux paroxystiques atypiques ;
des antcdents coronaires qui peuvent tre typiques,
mais aussi prendre le masque dune blockpne deffort,
dune brlure, dun crasement de la cage thoracique.

Examen physique
Il doit tre complet :
linspection portera, en particulier, sur le thorax (ventilation paradoxale, circulation collatrale), sur le visage
(syndrome de Claude Bernard-Horner), sur les mains
(cyanose, hippocratisme digital) ;
la palpation est un temps capital : le rveil dune douleur localise signe son origine paritale ; une apophyse
pineuse douloureuse oriente vers une cause rhumatologique ou neurologique ; un mollet douloureux peut tre
lindice dune maladie thromboembolique ; la mesure
de la tension artrielle est systmatique aux deux bras
ainsi que la palpation des pouls priphriques ;
la percussion et lauscultation pourront apporter des
lments en faveur dune origine cardiovasculaire ou
respiratoire.

Examens paracliniques
Dans la mesure des possibilits, on demande toujours :
une radiographie thoracique de face et de profil (RT) ;
un lectrocardiogramme (ECG) ;
une gazomtrie artrielle ;
une tude des enzymes : transaminases, cratine phosphokinase (CPK), amylase, lipase.
Au terme de ces examens, il existe souvent une forte
orientation diagnostique ; dautres examens paracliniques pourront tre demands pour confirmer cette
orientation.

Douleur aigu ou suraigu

Signes de gravit immdiate
Leur existence commande lhospitalisation en milieu de
soins intensifs ; elle peut imposer des gestes de ranimation et la ralisation dexamens paracliniques particuliers avant toute autre dmarche diagnostique.

1. Signes cardiovasculaires
On recherche :
collapsus, tat de choc, pousse hypertensive ;
signes dinsuffisance cardiaque gauche : galop, rles
crpitants aux bases pulmonaires, opacits radiologiques prihilaires bilatrales, en ailes de papillon ;
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signes dinsuffisance cardiaque droite aigu : tachycardie, hpatomgalie douloureuse, reflux hpato-jugulaire.

2. Signes respiratoires
On recherche :
polypne svre ;
encombrement bronchique avec puisement respiratoire (tachypne, tirage) ;
hypoxie svre : cyanose, troubles de la conscience ;
hypercapnie aigu : sueurs, agitation, hypertension
artrielle.

Cinq diagnostics voquer en priorit

Ils sont rechercher aprs avoir rapidement limin une
cause paritale par la palpation.

1. Infarctus du myocarde
Le diagnostic est facile quand :
il sagit dun coronarien connu ayant prsent
quelques heures ou quelques jours auparavant des crises
angineuses plus ou moins prolonges ;
la douleur est intense, rtrosternale, constrictive, tendue, irradiant largement au cou, la mchoire, au bras,
indpendante de leffort, rsistant aux drivs nitrs ;
lECG affirme le diagnostic en montrant des troubles
de la repolarisation (ischmie-lsion) et parfois des
ondes Q de ncrose dans le territoire concern.
Le diagnostic est parfois moins vident quand :
la douleur est moins intense, associe un hoquet ou
des nauses ;
il existe des troubles du rythme cardiaque et que
lECG ne montre pas donde Q.
Le dosage de la myoglobinmie et de la troponine sanguine a un intrt essentiel, surtout la troponine qui slve 2 heures aprs la douleur initiale. La myoglobinmie
slve plus tt. Enfin, la troponine reste leve plusieurs
jours. Labsence dlvation plusieurs heures aprs une
douleur limine linfarctus. Les CPK plasmatiques et en
particulier leur fraction MB slvent plus tardivement.
Il faut toujours rechercher dventuelles complications :
insuffisance cardiaque gauche ; troubles du rythme ou
de la conduction ; souffle cardiaque traduisant la rupture
dun pilier ou une perforation septale ; tamponnade.

2. Dissection aortique
Cest une douleur spontane, brutale, intense type de
dchirement ; elle est migratrice, dabord antrieure
puis scapulaire, dorsale, lombaire.
Le diagnostic est voqu sur :
le terrain : hypertension artrielle ou dystrophie du
tissu lastique ;
la clinique : perception dun souffle diastolique dinsuffisance aortique avec diminution ou abolition des

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pouls priphriques ; il peut exister un frottement pricardique, des signes neurologiques en foyer ;
la radiographie thoracique qui montre un largissement du mdiastin suprieur avec, parfois, un aspect en
double contour de laorte ;
lECG peut tre paradoxalement normal devant ce
tableau clinique dinfarctus, ou montre des anomalies
non spcifiques de la repolarisation ;
le diagnostic est affirm par lchographie transsophagienne pour les dissections de laorte ascendante, la
tomodensitomtrie thoracique pour les autres segments.

3. Pricardite aigu
La douleur est prcordiale, constrictive et surtout
durable ;
elle est exagre par la toux, linspiration profonde, le
dcubitus dorsal ;
elle est diminue par la position genu-pectorale ;
elle saccompagne souvent de fivre, toux, dyspne,
dysphagie.
lexamen, le frottement pricardique est inconstant.
La radiographie thoracique montre typiquement un largissement de lombre cardiaque qui prend une forme triangulaire, mais elle peut tre normale.
LECG peut montrer un sous-dcalage de PQ mais surtout des troubles diffus de la repolarisation de type
concordant (pas dimage en miroir).
Cest, en fait, lchocardiographie qui confirme le diagnostic en montrant un espace vide dcho entre lpicarde ventriculaire et le pricarde parital.
La tamponnade, consquence dun panchement massif,
entrane des signes dinsuffisance cardiaque droite. Elle
relve de la ponction vacuatrice et souvent de la fenestration chirurgicale. Lanalyse du liquide de ponction et
la biopsie permettront souvent le diagnostic tiologique.

4. Embolie pulmonaire
La douleur est brutale, associe une polypne et une
angoisse.
Le diagnostic est voqu sur un faisceau darguments :
le contexte ou les antcdents vocateurs ;
la clinique : tachycardie anormalement leve par
rapport la fbricule (38 C) ; signes de phlbite qui
affirment la maladie thromboembolique ; signes dinsuffisance cardiaque droite ; signes dinsuffisance respiratoire aigu.
Les examens paracliniques montrent le retentissement
fonctionnel de lembolie :
la radiographie thoracique peut mettre en vidence
une hyperclart parenchymateuse localise avec dilatation correspondante de lartre pulmonaire ;
lECG peut montrer des signes de coeur pulmonaire
aigu avec dextrorotation (S1Q3), dviation axiale droite,
bloc de branche droit et inversion de londe T dans les
prcordiales droites ;
la gazomtrie artrielle peut objectiver un effet
shunt avec hypoxie-hypocapnie.
En fait, la prsentation clinique est trs polymorphe, les

examens paracliniques habituels ne permettent pas un

diagnostic de certitude et sont souvent en dfaut.
Le diagnostic ne sera finalement affirm que par lchographie-doppler veineux des membres infrieurs qui
confirme la maladie thrombo-embolique, la scintigraphie pulmonaire de perfusion, la tomodensitomtrie
balayage spiral volumique, qui ont remplac la phlbographie et langiopneumographie.
Dans les formes graves, lchocardiographie signe le
caractre massif de lembolie quand elle montre une
dilatation des cavits droites avec septum paradoxal.
Dans les formes atypiques, en particulier chez linsuffisant respiratoire, le problme est surtout dliminer le
diagnostic. Le dosage des D-dimres (technique
ELISA) a une forte valeur prdictive ngative sil est
infrieur 250 units.

5. Pneumothorax
La douleur est brutale, type de point de ct en coup
de poignard .
Elle peut sassocier une toux, une dyspne, une tachycardie, des signes dinsuffisance respiratoire aigu.
Lexamen physique retrouve une distension hmithoracique, un silence ventilatoire, une abolition des vibrations vocales, un tympanisme.
Cest la radiographie thoracique qui fait le diagnostic en
montrant : une distension thoracique avec hyperclart
priphrique et absence de trame vasculaire ; un poumon rtract au hile et dont on peut suivre les contours ;
dans ce tableau un refoulement du mdiastin du cot
sain est frquent et le drainage simpose en urgence.

Autres causes
1. Pathologie coronarienne
Angor de Prinzmetal : cest un angor spastique, de
repos. LECG peut montrer un courant de lsion souspicardique ; la coronarographie simpose et un test au
Mthergin peut tre ncessaire pour mettre en vidence
le spasme.
Angor instable : angor de novo deffort et (ou) de
repos ou aggravation dun angor prexistant.
Dans les deux cas, lhospitalisation en centre de soins
intensifs simpose.

2. Pathologie respiratoire
Pneumopathie aigu : le diagnostic est facile
devant un tableau de pneumopathie franche lobaire
aigu ; la douleur brutale type de point de ct,
survient dans un contexte de frissons et dhyperthermie ; lexamen retrouve un syndrome de condensation localis avec une abolition du murmure vsiculaire, souffle tubaire entour par une couronne de
rles crpitants ; la radiographie thoracique montre
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une opacit systmatise de type alvolaire.

Les pneumopathies atypiques ralisent un tableau
moins vocateur, associant parfois des signes extrarespiratoires, mais la radiographie thoracique permet
en rgle de faire le diagnostic.
Les pleursies peuvent galement se traduire par un
point de ct trs brutal et intense, quelle que soit leur
nature et leur origine. Le diagnostic repose sur : la clinique avec une douleur augmente par linspiration profonde, accompagne par une toux sche et quinteuse,
une dyspne parfois svre, une matit avec abolition
des vibrations vocales et parfois frottement pleural ; la
radiographie thoracique montre une opacit homogne,
non systmatise, comblant le sinus costo-diaphragmatique et dont la limite suprieure dessine la courbe de
Damoiseau concave en haut et en dedans.
Quand la dyspne est intense, la ponction vacuatrice
voire le drainage simposent.
Le diagnostic tiologique repose sur les antcdents, la
ponction pleurale et surtout la biopsie de plvre ventuellement guide par la thoracoscopie.

elle saccompagne de troubles de la repolarisation

lECG qui peut montrer une surlvation du point J.
Le diagnostic peut tre plus difficile si :
langor survient au repos, au primo-dcubitus ;
lECG est normal entre les crises.
Cest lECG deffort et (ou) la coronarographie qui
confirment le diagnostic et prcisent les indications thrapeutiques.

2. Pricardite chronique constrictive

Elle entrane une douleur rtrosternale associe un
frottement pricardique et des signes dinsuffisance cardiaque droite. Le diagnostic est voqu sur des antcdents de pricardite aigu, de tuberculose, dirradiation
thoracique. Il est confirm par la radiographie thoracique qui peut montrer des calcifications pricardiques,
lchocardiographie, enfin le cathtrisme droit (dip plateau).

3. Cardiomyopathie hypertrophique,
rtrcissement aortique, prolapsus mitral

3. Pathologie abdominale
Beaucoup plus rarement, cest une pathologie abdominale qui est lorigine de la douleur :
Rupture de lsophage qui saccompagne dune dyspne, dun emphysme sous-cutan prcordial et sussternal.
Pancratite aigu qui peut simuler un infarctus du
myocarde, mais le dosage de lamylasmie et de la lipasmie permet de redresser le diagnostic.
Citons : ltranglement dune hernie hiatale, lulcre
juxtacardial, le syndrome de Mallory-Weiss qui reprsentent des ventualits rares.

Douleur chronique
Il sagit de douleurs prolonges, rptes dans le temps.
Cest un problme de consultation, peut-tre le cas le
plus difficile car les causes sont multiples, et la gravit
du pronostic nest pas toujours parallle lintensit de
la douleur ; la hantise reste la douleur coronaire.

Causes cardiovasculaires
1. Angine de poitrine (angor)
Elle est de diagnostic facile si :
la douleur est rtrosternale, brve, constrictive en
griffe , irradiant vers le bras gauche et le territoire
cubital ;
survenant leffort, en monte, par temps froid, elle
impose larrt de leffort ;
elle cde rapidement larrt de leffort ou aprs
administration de trinitrine ;
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Ils peuvent se rvler par des douleurs de type angineux ; lchographie cardiaque et (ou) le cathtrisme
gauche confirment le diagnostic.

Causes pleuro-pulmonaires
1. Causes pleurales
En dehors des pleursies qui peuvent se traduire par une
douleur chronique, il faut penser au msothliome : cest
une tumeur pleurale qui ralise la radiographie thoracique une opacit priphrique mamelonne et peut
sassocier un panchement pleural liquidien. La notion
dexposition lamiante a une forte valeur dorientation
et le diagnostic sera finalement affirm par lexamen
cytologique du liquide pleural et surtout la biopsie de
plvre.

2. Causes pulmonaires
En dehors de lembolie pulmonaire, il faut penser au
cancer bronchique qui peut se rvler par une douleur
lorsquil existe une compression nerveuse, une pleursie
associe ou un envahissement parital. Le diagnostic est
voqu par lopacit radiographique chez un sujet tabagique ; la fibroscopie bronchique simpose et la biopsie
de la tumeur affirme le diagnostic.
Les tumeurs apicales peuvent entraner un syndrome de
Pancoast Tobias avec nvralgie cervico-thoracique et
syndrome de Claude Bernard Horner.
Beaucoup plus rarement, des douleurs thoraciques, parfois deffort, peuvent rvler une hypertension artrielle
pulmonaire primitive.
Enfin, des douleurs peuvent sobserver dans les
semaines suivant une pneumopathie aigu : il faut
alors penser la possibilit dune pleursie ou dune

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abcdation. Au moindre doute, une fibroscopie sera
pratique afin dliminer une noplasie associe.

Causes paritales
La douleur est rveille par la palpation.
Trs souvent, il sagit dune arthrite chondrocostale qui
ralise une douleur localise latro-sternale avec point
douloureux prcis la palpation. Il sy associe parfois
un gonflement localis ralisant le syndrome de Tietze.
Cette affection parfois trs douloureuse gurit par infiltration de Xylocane et de corticodes.
Plus rarement, il peut sagir dune fracture costale posttraumatique ou tumorale confirme par la radiographie
du gril costal. Une cellulite est toujours possible mais,
surtout, le zona, avec sa douleur en hmi-ceinture prcdant lruption, peut simuler une compression radiculaire.
La radiographie, la tomodensitomtrie, limagerie par
rsonance magntique (IRM), rvlent parfois une
tumeur vertbrale, une spondylodiscite infectieuse, voire
un neurinome.

Causes digestives
Le spasme de lsophage peut entraner une douleur
rtrosternale constrictive qui peut en imposer pour un
angor. Le diagnostic est voqu devant une symptomatologie de dysphagie aux liquides glacs, calme par les
antispasmodiques et les inhibiteurs calciques, affirm
par la manomtrie sophagienne.
Citons galement la hernie hiatale, le reflux gastro-sophagien (pyrosis postural, confirm par la pH-mtrie), le
cancer de lsophage. Cest lexistence des signes associs (hypersialorrhe, hoquet, dysphagie douloureuse)
qui orientent vers lappareil digestif haut.
Enfin, un ulcre de lestomac, un cancer du pancras,
une colique hpatique, une colite, peuvent galement en
imposer pour une douleur dorigine thoracique. Cest
souligner limportance dun examen clinique complet.
Au total, les causes possibles dune douleur thoracique
sont trs nombreuses mais, en pratique, le problme
essentiel est reprsent par les douleurs de type angineux coronarographie normale.
Plusieurs voies diagnostiques paraissent intressantes
explorer :

lhypothse digestive : certains patients prsentent une

hyper-irritabilit sophagienne pouvant tre lorigine
du syndrome douloureux (des tests de perfusion dacide
dilu, de manomtrie sophagienne permettront de
confirmer le diagnostic et de rassurer le malade) ;
lhypothse cardiaque : chez certains patients, en particulier les femmes ges, il existerait une anomalie de
la microcirculation coronaire lorigine dun angor
micro-vasculaire ou syndrome X (en pratique, si la
coronarographie, la scintigraphie myocardique, le test
au Mthergin sont normaux, on carte le diagnostic de
maladie coronarienne) ;
reste lhypothse psychique : on retrouve souvent
chez ces patients un terrain particulier (anxit, panique,
somatisation), un cur hypersensible (au cathtrisme, au produit de contraste) mais cest, bien sr, un diagnostic dlimination.
M

Points Forts retenir

Une douleur thoracique qui saccompagne
de signes de gravit met en jeu le pronostic vital
et impose le transfert en milieu de soins intensifs
pour la ralisation en urgence dexamens
paracliniques spcialiss.
Une douleur chronique, une fois limine
une origine paritale, peut traduire une maladie
pleuro-pulmonaire ; dans ce cas, clinique
et radiographie thoracique permettent de cerner
le problme et de demander les examens
paracliniques dcisifs.
Certains tableaux dembolie pulmonaire
peuvent tre trs trompeurs : lchographie
doppler veineux des membres infrieurs est,
ici, dun intrt capital, quand elle montre
une thrombose veineuse.
Il peut sagir, aussi, dune pathologie
abdominale traduction thoracique.
Mais le problme essentiel est celui de la maladie
coronaire et de la conduite thrapeutique
adopter quand le tableau clinique est atypique.
La difficult est maximale quand le bilan
cardiaque habituel est normal. En fin de compte,
coronarographie, scintigraphie myocardique et
test au Mthergin restent les lments cls
du diagnostic.

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