Hmatologie

B 312

Anmie par carence martiale

tiologie, physiopathologie, diagnostic,
traitement, avec la posologie du traitement martial
Pr Xavier TROUSSARD
Laboratoire dhmatologie, CHU Cte de Nacre, 14033 Caen cedex

Points Forts comprendre

La carence en fer est la consquence
dun dsquilibre entre des pertes excessives
et des apports insuffisants pour compenser
ces pertes. Les rserves en fer dpendent de lge
et de certaines conditions physiologiques (priodes
dactivit gnitale, activits sportives...).
Si ces rserves diminuent, il en rsulte
une carence en fer avec apparition dune anmie
microcytaire avec ferritine basse.
Pour restaurer les rserves, le traitement
substitutif doit tre suffisamment prolong.
Il doit tre aussi prventif chez les groupes
de patients risques.

Points importants de la question

La carence en fer et lanmie microcytaire qui en rsulte
sont le tmoin dun dsquilibre entre des pertes excessives et des apports insuffisants pour compenser ces pertes.
Les hmorragies digestives et utrines reprsentent la principale cause de carence en fer. La baisse de la ferritine est
la premire tape de la carence martiale : elle est le tmoin
dune diminution des rserves en fer de lorganisme. La
diminution du pourcentage de la saturation de la transferrine, la microcytose, puis lanmie apparaissent secondairement. Un traitement substitutif suffisamment prolong,
associ dans tous les cas au traitement de la cause de la
carence martiale, vitera les risques de rechute. Lidentification des groupes de patients risques levs (croissance,
priodes dactivit gnitale, activits sportives frquentes) permet un traitement prventif adapt.

tiologie
La recherche dune cause de carence en fer repose sur un
interrogatoire minutieux et un examen clinique rigoureux
(comprenant un toucher rectal et un examen gyncologique). Une carence en fer peut survenir dans quatre circonstances :
les besoins sont augments, en particulier pendant la
croissance et la grossesse ;

les apports alimentaires sont insuffisants, en particulier

dans les pays o lalimentation est pauvre en protines animales ;
le fer est mal absorb ;
les pertes digestives sont augmentes en cas dhmorragie. Les hmorragies dorigine utrine et (ou) digestive
reprsentent la principale cause des carences en fer. Une
perte de 1 mL drythrocytes est responsable dune perte
de 0,5 mg de fer.

1. Besoins augments
2. Dfauts dapport
Ils peuvent tre observs dans certains pays aux conditions
socio-conomiques dfectueuses (alimentation pauvre en
protines animales) et dans certains cas danorexie mentale.

3. Malabsorption
Lhyposidrmie est une consquence des malabsorptions
du grle proximal : elle peut rvler une maladie cliaque
chez ladulte ou lenfant.

4. Hmorragies
Saignements gnitaux : chez la femme en priode dactivit gnitale, des saignements utrins abondants expliquent souvent la survenue dune carence martiale. Il est
parfois difficile de faire prciser par linterrogatoire labondance des pertes.
Les causes les plus frquentes sont les polypes ou fibromes
utrins, et les cancers utrins. Il sagit plus rarement dun
trouble de lhmostase, notamment une maladie de Willebrand ou une thrombopnie. La prsence dun strilet est
un facteur aggravant dans tous les cas.
Saignements digestifs : la prsence de troubles digestifs,
une constipation rcente, des pigastralgies, des pisodes
de diarrhe alternant avec des pisodes de constipation incitent raliser une exploration digestive.
La recherche de sang dans les selles est un examen soumis
de nombreux alas avec des faux positifs et des faux ngatifs : un rsultat peut tre ngatif en cas de saignement intermittent. Les rsultats de cet examen ne doivent pas modifier la dcision dentreprendre une exploration digestive.
Une coloscopie sera ralise dans un premier temps chez
les patients de la cinquantaine : la fibroscopie gastrique
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ANMIE PAR CARENCE MARTIALE

avec biopsies duodnales sera prfre demble chez un

patient plus jeune. Si ces deux examens ne sont pas informatifs, lexploration digestive sera complte par un transit du grle.
Une lsion digestive est dpiste dans plus de 60 % des
cas. Les tumeurs malignes sont domines par les adnocarcinomes coliques et gastriques, les lymphomes malins
non hodgkiniens gastriques ou du grle, les localisations
digestives de sarcome de Kaposi. Les lsions non tumorales sont lsophagite peptique, les ulcres gastro-duodnaux, les angiodysplasies coliques, les polypes intestinaux ou les angiomatoses de Rendu-Osler. Le saignement
digestif est li plus rarement certaines parasitoses endmiques : ankylostomiase, Schistosomia hmatobium).
Dans tous les cas, il ne faudra pas incriminer un saignement un traitement par anti-inflammatoires non strodiens, ou un traitement par hparine, qui favorisent le saignement dune lsion digestive mconnue ou attribuer trop
facilement le saignement des hmorrodes sans avoir au
pralable ralis une exploration digestive.
Saignements dautre origine : des saignements dautre
origine sont parfois observs dans lhmosidrose pulmonaire idiopathique de lenfant, lhmolyse intravasculaire
chronique et prolonge (dans le cadre dune hmoglobinurie paroxystique nocturne ou dune hmolyse mcanique
chez les patients porteurs de valves). Le syndrome de Lasthnie de Ferjol est observ chez des femmes pratiquant
des soustractions de sang dissimules.

Physiopathologie
1. Apports alimentaires quotidiens en fer
Le mtabolisme du fer est trs quilibr. Pour compenser
les pertes (cutanes, digestives et gnito-urinaires) quotidiennes en fer, un apport de 1 2 mg par jour est ncessaire chez lhomme adulte ou la femme en dehors des
priodes dactivit gnitale. Cest principalement sous
forme non hminique (90 %) que le fer est apport dans
lalimentation (crales, lgumes et fruits). Le fer est
absorb principalement dans le duodnum et le jjunum
proximal. La quantit absorbe dpend de la quantit
apporte et de sa biodisponibilit. Le coefficient dabsorption est de 30 40 % : il est rduit 10 % en cas danmie par carence martiale.
Augmentent labsorption du fer non hminique, la viande,
les volailles et le poisson, lacide ascorbique et les aliments
ferments (choucroute en particulier).
Les facteurs qui diminuent labsorption du fer non hminique sont les phytates, le th et le calcium.

2. Rserves en fer chez ladulte

Le fer de lorganisme (55 mg/kg chez lhomme et 45 mg/kg
chez la femme, soit un stock de 3 000 4 000 mg) est rparti
essentiellement (60-70 %) dans lhmoglobine des rytrocytes. Un mL de globules rouges contient 0,5 mg de fer.
Le fer contenu dans la myoglobine, les cytochromes des
mitochondries, ou dautres enzymes contenant du fer,
reprsente environ 10 % des rserves en fer. Le reste, envi1026

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ron 20 30 % est stock sous forme de ferritine, principalement dans les hpatocytes, les rythroblastes et les cellules macrophagiques.
Au niveau sanguin, le fer est li en majorit la transferrine : il reprsente moins de 0,1 % du contenu en fer de
lorganisme.
Au niveau membranaire, le fer li la transferrine se fixe
sur le rcepteur de la transferrine, qui est alors internalis.
Aprs endocytose, le fer est relargu et lapotransferrine
recycle. Le fer appartient un pool labile: il est transfr,
soit vers un site fonctionnel, soit vers sa protine de stockage, la ferritine. Il est dans la cellule sous la dpendance
dune protine rgulatrice, lIRF (iron regulatory protein).
Cette protine module en sens inverse le niveau du rcepteur de la transferrine et celui de la ferritine. Si la charge
en fer de la cellule diminue, lIRF augmente le nombre de
rcepteur de la transferrine, ce qui favorise ainsi lentre
du fer dans la cellule, et diminue la synthse de ferritine.
Les rserves en fer dpendent de lge et de certaines conditions physiologiques.
Impact de lge :
la naissance, le nouveau-n dispose dun stock en fer
de 70 mg/kg, rparti pour 50 % dans lhmoglobine et pour
50 % sous forme de ferritine ;
pendant les premiers mois, les besoins en fer du nourrisson sont trs levs en raison dune augmentation importante de la masse sanguine. Cependant, lalimentation lacte est pauvre en fer. Le nouveau-n est dans lobligation
de puiser sur ses rserves : il est expos au risque de carence
martiale, quand il nat avec des rserves insuffisantes (prmatur, jumeaux, enfant n dune mre carence) ;
aprs 6 mois, lalimentation devient moins lacte et se
rapproche de celle des adultes. Lapport alimentaire quotidien couvre gnralement les besoins de cette priode ;
aprs la pubert, les besoins en fer sont de lordre de 1 mg
et sont compenss par lapport alimentaire.
Impact de certaines conditions physiologiques :
femme en priode dactivit gnitale. Les rgles (30
50 ml par cycle) font perdre 15 25 mg de fer par mois. La
grossesse induit aussi un besoin supplmentaire spcifique
estim 750 1 000 mg ;
activits sportives. Certaines activits sportives, en particulier la course pieds prolonge (coureurs de marathon),
sont susceptibles par des saignements digestifs rpts
dinduire une carence martiale, plus frquemment observe chez la femme ;
dons du sang. Chaque don du sang de 400 mL provoque
une dpltion de 200 mg de fer. La lgislation franaise
autorise quatre dons de sang, ce qui correspond des
besoins quotidiens denviron 3 mg. Une carence en fer chez
les donneurs de sang est plus frquemment observe chez
la femme en priode dactivit gnitale.

4. tapes de la carence en fer

La premier stade est celui de la carence martiale isole. Le
stock en fer des rserves de lorganisme se rduit progressivement.
Lorsque les rserves sont puises, la carence en fer retentit sur lrythropose dans un second temps.

Hmatologie
Enfin, dans une troisime tape, lorsque la carence se prolonge, il apparat une anmie microcytaire ferriprive.

Diagnostic
1. tablir le diagnostic dune carence en fer
Il repose, dans la grande majorit des cas, sur des critres
biologiques simples.
Une carence martiale isole sans retentissement hmatologique est affirme si le taux de ferritine srique est infrieur aux valeurs normales de rfrence. La ferritine srique
est le reflet indirect du stock en fer dans lorganisme. Un
g /L de ferritine srique correspond 8-10 mg de rserves
de fer dans lorganisme. Les valeurs de la ferritine srique
sont dpendantes du sexe : elles sont chez lhomme comprises entre 30 ng/mL (valeur basse) et 150 ng/mL (valeur
haute). Chez la femme, la limite infrieure est souvent plus
basse, entre 10 et 12 ng/mL. Des rserves en fer plus
rduites chez la femme expliquent ces diffrences.
cette phase prcoce de la carence martiale, il apparat
une diminution du fer srique et une augmentation de la
transferrine. La modification de ces paramtres devient difficilement interprtable en cas de raction inflammatoire
associe.
Lorsque les rserves en fer sont puises, la carence martiale retentit sur lrythropose. Les modifications sont les
suivantes :
diminution du pourcentage de la saturation de la transferrine < 0,16 ;
augmentation de la protoporphyrine rythrocytaire ;
augmentation de lindice de dispersion des volumes des
hmaties exprim sur les compteurs de globules automatiques par la valeur red blood cells distribution width
(RdW) ;
microcytose avec un volume globulaire moyen (VGM)
infrieur 80 m3, souvent associe
une anmie (hmoglobine infrieure 130 g/L chez
lhomme et 110 g/L chez la femme). Lanmie profonde
est dinstallation progressive, ce qui explique sa tolrance
habituelle en raison des mcanismes compensateurs mis
en jeu. Les signes cliniques sont tardifs : il sagit dasthnie, de difficults assurer des efforts physiques ou intellectuels, de manifestations neurosensorielles (vertiges,
acouphnes), de troubles de la croissance des ongles (kolonychie), de glossite atrophique, de dysphagie avec syndrome de Plummer-Vinson, de gophagie, de pagophagie
ou de trichophagie ;
une augmentation modre du nombre des plaquettes est
habituelle (500 600 x 109/L) ;
le mylogramme est inutile et ne se justifie pas dans le
diagnostic dune carence en fer avec ou sans retentissement
sur lrythropose.

2. Circonstances pouvant rendre

le diagnostic biologique difficile
Elles sont au nombre de trois :
en cas de raction inflammatoire, il est difficile de mettre
en vidence une composante carentielle ventuelle de

lanmie. La ferritine srique est augmente, le fer srique

abaiss et la transferrine abaisse ;
en cas de carence martiale associe une carence en
folates, la microcytose est absente ;
chez un patient polyglobulique trait par saignes, il est
ncessaire de respecter la carence.

3. Une microcytose
Elle peut tre le tmoin dun trait thalassmique.
Mme si les origines ethniques suggrent ce diagnostic, il
faut corriger une carence en fer possiblement associe avant
de raliser une lectrophorse de lhmoglobine. La
carence en fer est susceptible de masquer une augmentation de la fraction A2 de lhmoglobine (caractristique du
trait -thalassmique).

Traitement
1. Traitement curatif
Il est double : il faut restaurer les rserves en fer de lorganisme et supprimer la cause de la carence.
Restaurer les rserves en fer par un traitement substitutif : la restauration des rserves en fer de lorganisme est
ralise par un traitement par sels de fer per os. Le sel de
rfrence est le sulfate : dautres sels existent, tous aussi
efficaces les uns que les autres (voir tableau). Il existe de
nombreuses prparations, qui en ralit diffrent essentiellement par leur contenu en fer mtal. La posologie est
de 2 3 mg/kg de fer mtal par jour, de prfrence distance des repas. Cependant, dans environ un tiers des cas,
des troubles digestifs titre de nauses, pigastriques, sensation de plnitude apparaissent 30 60 minutes aprs la
prise. La prise du fer pendant les repas permet de rduire
lintolrance digestive. Dans tous les cas, une coloration
noire des selles apparat : le patient doit en tre prvenu.
Le traitement doit tre prolong pendant une priode de six
mois, ou jusqu correction de la ferritine srique. Seule,
une telle stratgie vitera les risques de rcidives court
terme.

TABLEAU
Liste des principaux traitements
contenant du fer
Nom
de la spcialit

Sels ferreux

Contenu en fer

Ascofer
Ferrostrane
Fumafer
Inofer
Fro-Grad LP
Vitamine C 500
Tardyferon + Vitamine C

ascorbate
frdtate
fumarate
succinate

33 mg/cp
34 mg/mL
66 mg/cp
33 mg/cp

sulfate
sulfate

105 mg/cp
80 mg/cp

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Le traitement par fer, par voie injectable, napporte aucun

avantage et doit tre rserv exclusivement en cas de mauvaise compliance ou en cas de malabsorption digestive
majeure.
Traiter la cause de la carence en fer. Il faut dans tous les
cas traiter la cause de la carence en fer, (voir traitement
dune tumeur digestive dun cancer utrin) et rduire les
facteurs pouvant aggraver la carence martiale.

2. Traitement prventif
Il cherche rduire les facteurs de risques de carence martiale dans les groupes de patients risques.
Alimentation riche en protines animales et surtout en
viandes.
1 mg/kg/jour chez la femme enceinte partir du quatrime
mois de grossesse, sauf si le dosage de ferritine est lev
et peut faire suggrer une hmochromatose.
2 3 mg/kg chez le nourrisson ds le troisime ou quatrime mois, surtout en cas de prmaturit ou en cas de
carence en fer chez la mre.
1 2 mg/kg pendant un mois aprs chaque don du sang,
surtout chez la femme en priode dactivit gnitale.

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Points Forts retenir

La carence en fer est un problme frquent en
hmatologie. Elle entrane une anmie
microcytaire associe un taux de ferritine srique
bas. Elle est secondaire dans la plupart des cas
des hmorragies dorigine digestive ou utrine.
Le traitement substitutif doit tre suffisamment
prolong pour viter toute rcidive : il doit tre
associ la suppression de la cause de la carence
en fer. Le traitement prventif chez les patients
risques doit tre systmatique