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B 326
Mcanismes et expression
clinique du rejet de la greffe
et de la maladie du greffon contre
lhte
Dr Stphane VIGNES, Pr Dominique FARGE (Mme)
Service de mdecine interne, hpital Saint-Louis, 75475 Paris cedex 10
Dfinitions
Autogreffe : greffe dorgane ou de tissus lorsque donneur et receveur sont le mme individu.
Greffe syngnique (jumeaux homozygotes) : greffe dorgane ou de
tissus dun donneur un receveur gntiquement identique.
Allogreffe : greffe dorgane ou de tissus dun donneur un receveur
gntiquement diffrent au sein dune mme espce.
Xnogreffe (ou htrogreffe) : greffe dorgane ou de tissus dun donneur un receveur appartenant deux espces animales diffrentes.
Principaux lments
du systme immunitaire impliqus
dans le rejet de greffe
et de la maladie du greffon
contre lhte
Cellules
1. Cellules prsentant lantigne
Les cellules de la ligne monocytes-macrophages, comprenant les monocytes du sang circulant et les macrophages
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris)
1997, 47
tissulaires, constituent les principales cellules prsentatrices dantignes aux lymphocytes T. Lantigne tranger
est capt, internalis, puis dgrad par une action enzymatique. Cette transformation produit des peptides allogniques, qui sont ensuite exprims la surface des monocytes-macrophages en association avec les molcules HLA
de classe II. Cette tape saccompagne, entre autres, de la
scrtion de cytokines (tumor necrosis factor , interleukine 1, interleukine 6) et denzymes (protases, lysozyme)
par le monocyte-macrophage. Dautres cellules non phagocytaires peuvent intervenir dans la prsentation de peptides allogniques, notamment les cellules dendritiques du
thymus et des tissus, les cellules de Langerhans de lpiderme et des lymphocytes B.
ted antigen) avec ICAM 1 (inter cellular adhesion molecule), CD2 avec LFA3, CD4 avec HLA II et CD8 avec HLA
I.
2. Lymphocytes
Ils ont un rle majeur dans la rponse immunitaire cellulaire et agissent directement comme cellules effectrices.
Chez lhomme, tous les lymphocytes T expriment le rcepteur CD2, mais la voie majeure dactivation lymphocytaire
T dpend de lacquisition dun rcepteur TCR (T Cell
Receptor) spcifique de lantigne et coupl au CD3 sous
la forme dun complexe CD3/TCR la surface cellulaire,
qui rend les cellules T immunologiquement fonctionnelles.
Le complexe CD3 transmet lintrieur de la cellule un
signal dactivation lorsque le TCR est stimul par lantigne.
Trente pour cent des lymphocytes T circulants expriment le rcepteur CD8, qui reconnat les antignes dhistocompatibilit de classe I. Deux types de lymphocytes T
portent le marqueur CD8 : les lymphocytes T cytotoxiques
exerant une cytotoxicit directe sur les cellules cibles sans
lintermdiaire dune cellule prsentatrice dantignes et
les lymphocytes T suppresseurs qui modulent lactivit des
cellules B et T.
Soixante-dix pour cent des lymphocytes T circulants
expriment le marqueur CD4. Ils sont appels lymphocytes
T auxiliaires ou helper et reconnaissent les antignes
dhistocompatibilit de classe II. Ils participent la transformation des lymphocytes B en cellules productrices danticorps et la diffrenciation des cellules T cytotoxiques.
On distingue 2 types de sous-populations lymphocytaires
CD4+ selon leur profil de scrtion de cytokines aprs stimulation antignique : 1) les CD4+ Th1 scrtent de linterleukine 2 (IL-2), de linterfron (IF), activent les
macrophages et sont galement responsables de lhypersensibilit retarde ; 2) les lymphocytes CD4+ Th2 secrtent de lIL-4, de lIL-5 et de lIL-10, entranent la production dIgE, la stimulation des osinophiles et des
mastocytes. Les lymphocytes T CD4+ Th1 exercent une
action inhibitrice sur les Th2 et rciproquement.
Molcules dadhsion : les interactions cellulaires font
intervenir avec ladhsion des lymphocytes T, diffrents
types de cellules : les macrophages, les cellules B avec lesquelles ils cooprent, et les cellules-cibles dune raction
de cytotoxicit. Le CD3/TCR tablit une liaison spcifique
avec ces diffrentes cellules, mais dautres molcules ou
adhsines favorisent ladhsion en se fixant sur leurs
ligands spcifiques : LFA I (lymphocyte function associa2
3. Lymphocytes B
Les lymphocytes B matures expriment leur surface des
immunoglobulines IgM ou IgD, qui jouent le rle de rcepteurs spcifiques de lantigne, et diffrents marqueurs de
surface, dont les molcules HLA de classe I et de classe II.
Aprs stimulation antignique, ils prolifrent en prsence
dIL-4, puis se diffrencient en plasmocytes en prsence
dIL-6. Le plasmocyte scrte initialement des immunoglobulines de type M, de mme spcificit que lIgM de
surface exprime par le lymphocyte B, puis lors dune
seconde stimulation antignique (rponse secondaire) des
IgG ou dautres immunoglobulines disotype diffrent (IgA
ou E) exprimant la mme rgion variable qui caractrise la
reconnaissance de lantigne.
Cytokines
Les cytokines, glycoprotines solubles, sont scrtes par
certaines sous-populations lymphocytaires T et par les
Immunologie
monocytes. Elles agissent distance lors dune raction
inflammatoire mais surtout permettent lactivation des cellules du systme immunitaire (lymphocytes B, T, macrophages), des cellules responsables des rponses cytotoxiques et de celles lies lhypersensibilit retarde.
Linterleukine I (IL-1), scrte par les monocytesmacrophages, est la premire cytokine intervenant dans la
maturation et lactivation des lymphocytes B et T aprs
contact antignique et contrle linduction des rcepteurs
de lIL-2.
Linterleukine 2 (IL-2) est au centre de la raction de
rejet de greffe et reprsente la cible de plusieurs traitements
immunosuppresseurs (ciclosporine, anticorps monoclonaux). Elle est produite par les lymphocytes T CD4+ Th1
aprs stimulation antignique en prsence dIL-1. LIL-2
nagit que sur les lymphocytes T activs exprimant un
rcepteur de haute affinit pour cette cytokine (IL-2 R).
Elle stimule leur prolifration, ainsi que la production de
cytokines par les lymphocytes T CD4+ et la cytotoxicit
des lymphocytes T CD8+. Elle est indispensable lexpression de lhypersensibilit retarde. Elle stimule galement la prolifration des lymphocytes B et la production
dimmunoglobulines.
Linterleukine 4 (IL-4) synthtise par les lymphocytes
T CD4+ Th2, agit sur la prolifration des lymphocytes B,
la production dimmunoglobulines et induit lexpression
des antignes de classe II. LIL-4 peut galement agir sur
les macrophages en augmentant leur cytotoxicit.
Linterleukine 6 (IL-6) synthtise par les monocytesmacrophages et les lymphocytes B et T, induit la prolifration des lymphocytes B et la diffrenciation en plasmocytes avec production dimmunoglobulines. Elle active les
lymphocytes T, induit la diffrenciation des lymphocytes
cytotoxiques et des monocytes en macrophages avec augmentation de la phagocytose.
Linterfron (IFN), produit par les lymphocytes T activs, est un puissant activateur des macrophages. Il augmente lexpression des molcules de classe II la surface
des macrophages et des lymphocytes B. Il augmente galement lactivit des lymphocytes cytotoxiques et des cellules NK ainsi que sa propre synthse.
Antignes exprims
par les cellules du greffon
Trois groupes dantignes exprims en abondance la surface des membranes cellulaires sont impliqus dans les
mcanismes immunologiques du rejet de greffe.
Cellules scrtrices
Actions principales
IL-1
Lymphocytes B, T, macrophages
IL-2
Lypohocytes T CD4+
IL-4
Lymphocytes T CD4+
IL-6
Monocytes-macrophages
IF
Lymphocytes T activs
TNF
Monocytes-macrophages,
lymphocytes T
Anticorps et complment :
mcanisme humoral
Les anticorps prsents chez le receveur se fixent sur un antigne du greffon. Le complexe antigne-anticorps active le
systme du complment, avec afflux et activation des polynuclaires neutrophiles et des macrophages, aboutissant la
lyse cellulaire qui reprsente ltape finale. Ce mcanisme
explique le rejet vasculaire suraigu. Les anticorps prforms
aprs sensibilisation pralable aux alloantignes (notamment
HLA de classe I et groupes sanguin A, B, O) sont dtects
par la positivit du cross match avant la transplantation
(srum du receveur mis en prsence avec les lymphocytes B
et T du donneur) qui contre-indique la greffe.
Cellules t cytotoxiques
Les cellules T CD8+, en collaboration avec les cellules T
CD4+ qui scrtent de lIL-2, dtruisent les cellules du
greffon par reconnaissance des antignes HLA de classe I
(ou parfois de classe II), aprs contact, synthse de perforine et lyse de la membrane de la cellule-cible, ou bien par
induction dune apoptose (mort cellulaire programme).
Ce type de rejet, frquent, avec infiltration du greffon par
des cellules mononucles, notamment des cellules T actives, peut entraner une fibrose mutilante.
Hypersensibilit retarde
Les lymphocytes CD4+ reconnaissant les antignes HLA
de classe II du greffon permettent de recruter et dactiver
des macrophages. Ces derniers librent des enzymes lysosomiales et entranent la luse de la cellule cible du greffon.
Peu de lymphocytes T sont ncessaires pour recruter un
grand nombre de macrophages et entraner des dgts cellulaires importants.
Immunologie
Expression clinique
du rejet dallogreffe dorgane
Le rejet est un phnomne constant, sans priodicit, dont
le diagnostic est avant tout histologique. Lexpression clinique du rejet de greffe varie selon des facteurs gntiques
et la nature de lorgane transplant.
Rejet suraigu
Il se manifeste dans les heures qui suivent le rtablissement
de la continuit vasculaire par un infarctus du transplant,
parfois associ une coagulopathie de consommation. Des
rejets suraigus peuvent survenir en labsence danticorps
prforms dtects par le cross match.
Rejet aigu
Il survient partir du 4e jour aprs la greffe et se traduit par
des signes gnraux, fonctionnels et biologiques qui varient
selon lorgane transplant.
Rejet chronique
Le rejet chronique, dtiologie multiple mais avant tout
immunologique, est responsable dune altration progressive et irrversible de la fonction du greffon. Histologiquement, il ralise une vasculopathie chronique spcifique
de lorgane greff, essentiellement fibrosante et prolifrante. Les lsions dartriosclrose acclre du greffon
diffrent de celles de lathrome classique, car elles sont
diffuses et circonfrentielles, avec hyperplasie concentrique
de lintima, respectant la limitante lastique interne et
dvolution rapide en quelques mois.
La symptomatologie du rejet chronique varie selon lorgane greff. Aprs transplantation rnale, il se traduit par
une insuffisance rnale lentement progressive et une hypertension artrielle parfois associes une protinurie. Aprs
transplantation cardiaque, se dveloppe une coronaropathie chronique indolore, car langor est asymptomatique
sur un cur dnerv. Lapparition de signes cliniques dinsuffisance cardiaque est trs tardive. Aprs transplantation
pulmonaire, apparaissent des lsions de bronchiolite oblitrante avec symptmes dinsuffisance respiratoire chronique (dyspne, surinfection). Aprs transplantation hpatique, le rejet chronique se traduit par une cholestase
biologique isole, puis par un ictre progressif voluant
vers une insuffisance hpatocellulaire. Aprs transplantation pancratique, rapparaissent une insulinodpendance
et (ou) une insuffisance rnale en cas de transplantation
rein-pancras.
Dans tous les cas, le seul traitement du rejet chronique est
la retransplantation avec un risque de rcidive accrue sur
le deuxime greffon. Le meilleur traitement est avant tout
prventif par le diagnostic et le traitement prcoces des pisodes de rejet aigus et la lutte contre les autres facteurs de
risque de la maladie athromateuse.
GVHD aigu
Elle survient gnralement dans les 100 jours suivant la
greffe, la plupart du temps entre 2 et 5 semaines, avec une
frquence de 30 70 % selon la greffe considre malgr
le traitement prventif. Les trois organes cibles sont : la
peau, le foie et le tube digestif. La GVHD aigu est classe en 4 grades de gravit croissante, selon le degr datteinte des 3 organes-cibles et avec altration plus ou moins
marque de ltat gnral : grades I et II de pronostic favorable, grade III de pronostic rserv, grade IV presque toujours mortel.
1. Peau
Il sagit dune ruption maculopapuleuse, puririgineuse,
inflammatoire, dvolution fluctuante, touchant le visage,
la paume des mains et la plante des pieds, doulouruse dans
les deux derniers territoires. Elle peut stendre au tronc,
la racine des membres puis lensemble du tgument.
Toutes les formes sont possibles depuis lruption localise jusquau syndrome de Lyell. Les muqueuses peuvent
tre atteintes (conjonctive, organes gnitaux externes). Le
2. Tube digestif
Latteinte du tube digestif est souvent retarde. Elle sexprime typiquement par une diarrhe quantifier, avec douleurs abdominales et vomissements. Des hmorragies
digestives sont possibles. En cas datteinte colique basse,
un syndrome rectal peut tre au premier plan. Les biopsies,
rarement indiques, peuvent rvler une atrophie villositaire, une destruction des cryptes intestinales et une infiltration lymphocytaire de la lamina propria.
3. Foie
Latteinte hpatique se traduit par un ictre dintensit
variable, avec dytolyse initiale rgressant progressivement
alors que se dveloppe une cholestase sans insuffisance
hpatocellulaire. Lhistologie retrouve des foyers de
ncrose osinophile, une destruction des canaux biliaires,
une hypertrophie des cellules de Kpffer et des infiltrats
lymphocytaires pribiliaires. Elle est indispensable au pronostic et guide le traitement.
GHVD chronique
Par dfinition, la GHVD chronique, gnralement mais non
constamment prcde par une GVHD aigu, apparat plus
de 100 jours aprs la greffe, mais ses manifestations peuvent tre plus prcoces. Elle survient chez environ 50 %
Peau
+
++
+++
++++
ruption < 25 % SC
ruption 25-50 % SC
ruption gnralise
pidermolyse bulleuse
Foie
Tube digestif
Peau
Foie
Tube digestif
+ ++
II
+ +++
Discrte
III
++ +++
Marque
IV
Svre
Immunologie
des patients et atteint, des degrs variables, la peau, les
muqueuses et le foie. Elle est classe en formes limites
(peau et (ou) maladies hpatiques) ou extensives. La symptomatologie de la GVHD chronique voque certaines maladies systmiques, dites auto-immunes (scldermie, syndrome de Gougerot-Sjgren ou cirrhose biliaire primitive).
La GVHD chronique entrane la persistance dun dficit
immunitaire responsable dinfections tardives potentiellement mortelles (infections CMV, aspergillose).
2. Foie
1. Peau et muqueuses
3. Autres manifestations
Latteinte cutane est quasi constante avec des zones dhyper ou dhypopigmentation, planes (type lichen plan) ou
associes des papules, avec de formes lichniennes ou
sclreuses. Il peut sagir dune ruption rythmateuse diffuse avec desquamation survenant aprs exposition solaire,
sur un territoire irradi ou sur des lsions infectieuses
(zona). Latteinte muqueuse entrane un syndrome sec buccal et oculaire de type syndrome de Gougerot-Sjgren. Histologiquement, existent une ncrose pithliale, un infiltrat mononucl riche en cellules CD8+ et une fibrose
pithliale et sous-pithaliale.
La GVHD chronique saccompagne de lapparition dautoanticorps dans 10 60 % des cas : anticorps antinuclaires,
anticorps anti-DNA et anti-muscle lisse, plus rcemment
anticorps anticytosquelette et antinuclolaires. Des
tableaux volus peuvent tre observs avec diffrentes
atteintes vocatrices dune maladie systmatique proche
de la sclrodermie. Latteinte oculaire, parfois asymptomatique dpiste par le test de Shirmer, est caractrise par
une krato-conjonctivite sche avec irritation et photophobie. Latteinte pulmonaire grave ralise un tableau de
bronchiolite oblitrante avec pneumopathie obstructive
Latteinte hpatique, trs frquente (95 % des cas), se traduit par une cytolyse hpatique dintensit variable et une
cholestase parfois responsable dun ictre. Elle peut mimer
une cirrhose biliaire primitive. Le diagnostic est surtout
histologique : atteinte des canaux biliaires mejure avec parfois leur destruction complte, infiltrats inflammatoires
pribiliaires avec diffrenciation plasmocytaire et destruction hpatocytaire au contact des lymphocytes.
rsistante aux bronchodilatateurs, qui assombrit le pronostic vital. Latteinte digestive est rare au cours de la
GVHD chronique, mais peut entraner des troubles de la
motricit sophagienne. Des neuropathies priphriques,
polymyosites voire myasthnies sont possibles. Les arthropathies sont secondaires aux rtractions tendineuses et
lamyotrophie dorigine mixte, spcifique lie la GVHD,
et cortisonique.
POUR APPROFONDIR
Principe de traitement du rejet aigu
du greffon aprs transplantation dorgane
Il dpend de la svrit et de la nature de lorgane transplant et repose
classiquement sur une corticothrapie fortes doses en bolus intraveineux pendant 3 jours. Lefficacit du traitement est juge rapidement sur
la rgression des signes cliniques ou biologiques, chographiques ou
radiologiques et (ou) sur les rsultats dune biopsie de contrle. En cas
dchec, un traitement immunosuppresseur plus important par rptition
des bolus de corticodes intraveineux seuls ou associs une cure de 3
10 jours de srum anti-lymphocytaire poly- ou monoclonal, parfois suivi
dune augmentation de la corticothrapie per os la dose de 1 mg/kg par
jour avec dcroissance secondaire, permet en rgle gnrale de contrler
le rejet. Les rejets suraigus irrversibles sont extrmement rares et surviennent soit trs prcocement soit en cas de retard diagnostique. La prvention du rejet aigu repose sur le maintien du traitement immunosuppresseur de fond et lacquisition progressive dune tolrance du greffon.