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Introduccin
El RVU (retorno de orina desde la vejiga hasta los riones), es por excelencia
la patologa ms buscada en los pacientes con IVU, actualmente se conocen
con gran detalle los aspectos tcnicos de su reparacin quirrgica, asimismo
con la aparicin de los mtodos mnimamente invasivos es relativamente
sencillo y con baja morbilidad realizar su correccin. Por otro lado con la
masificacin del ultrasonido prenatal y el diagnstico de muchas hidronefrosis
congnitas, (se encuentra RVU hasta en ms del 30%), han surgido varias
preguntas en relacin con la necesidad de buscar y tratar el RVU en todos los
nios con HAN. Cuntos de los RVU diagnosticados deben ser tratados?,
hasta qu edad?, cules deben operarse?, cul es el papel de la profilaxis
antibitica? En otras palabras el conocimiento tcnico de la correccin
quirrgica est por delante del conocimiento biolgico de la fisiopatologa del
RVU.
En los aos recientes se han publicado un importante nmero de
investigaciones intentando dar respuesta a estos interrogantes. La Asociacin
Americana de Urologa (AUA) public a finales del ao 2010 sus guas de
manejo del RVU que resumen de alguna manera las conductas a seguir en
esta patologa. Este documento es la base del planteamiento teraputico y de
las recomendaciones que haremos en este captulo (1-2-4-5-1-).
Hay dos tipos de reflujo con diferentes implicaciones embriolgicas, clnicas y
teraputicas. El RVU primario, causado por un desorden embriolgico en la
emergencia de la yema ureteral y el RVU secundario (figura. 1a, 1b) que
usualmente es consecuencia o est agravado por patologas como obstruccin
uretral, generalmente valvas de la uretra posterior, vejiga neuroptica,
divertculos para ureterales, ureterocele o disfuncin evacuatoria.
En los aos 60 y 70 del siglo XX, se estableci la relacin entre RVU y dao
renal, investigaciones posteriores demostraron que solo la orina infectada es
responsable de la nefropata del reflujo y que los reflujos de bajo grado pueden
ser dejados en observacin recibiendo profilaxis antibitica mientras los nios
crecen, la unin ureterovesical madura y como consecuencia se presenta
mejora.
Autor:
Jaime Francisco Prez Nio. Mdico y Cirujano de la Pontificia Universidad
Javeriana. Urlogo de la Pontificia Universidad Javeriana. Miembro de nmero
de la Sociedad Colombiana de Urologa. Miembro Internacional de la American
Urological Asociation Miembro de la Sociedad Iberoamericana de Urologa
Peditrica Miembro Titular de la Confederacin Americana de Urologa.
Profesor Asistente de Urologa de la Pontificia Universidad Javeriana. Urlogo
del Hospital Universitario San Ignacio, Hospital Militar Central y Fundacin
Santa Fe de Bogot. Bogot, Colombia.
drjaimeperez@urologiapediatricadecolombia.com
GRADO
I
II
III
IV
V
DESCRIPCI
Medio de contraste en el urter.
No llena la pelvis
Medio de contraste hasta la pelvis y clices sin dilatacin
ni aplanamiento de los fornix
Dilatacin leve a moderada del urter, pelvis
y clices con discreto aplanamiento de los fornix
Tortuosidad ureteral moderada con dilatacin de clices
y pelvis , aplanamiento moderado de los fornix
Tortuosidad severa, dilatacin de todo el sistema
colector, aplanamiento de los fornix y adelgazamiento
del parnquima renal
Tabla 1. Descripcin de los grados de RVU.
Comit Internacional para estudio del RVU.
Disfuncin miccional e
intestinal
Elevacin crnica
Presin intravesical
Vejiga Inestable
Residuo Postmiccional
IVU recurrente
Hidronefrosis
RVU
Cicatriz renal
Falla renal
El diagnstico del SED se basa en una excelente historia clnica que haga
nfasis en los hbitos y tcnica miccional e intestinal y en un examen fsico
orientado a descartar patologa estructural como obstruccin del tracto urinario
inferior o trastorno neurolgico.
Es necesario tener imgenes como ultrasonido del tracto urinario y en
ocasiones
estudios
urodinmicos
completos
que
pueden
incluir
viderourodinamia para confirmar el diagnstico y hacer el seguimiento
adecuado.
Paso 5
Capacidad vesical
Mililitros =
< 2 aos
7 X peso (Kg)
2-11 aos edad (aos) + 2 X 30
Ultrasonido (US) de Vas Urinarias. Es el estudio inicial en el paciente
peditrico con infeccin urinaria y aporta informacin que alerta sobre la
presencia de reflujo. Es un examen cuya sensibilidad y especificidad dependen
de manera muy importante de la experiencia de la persona que lo realiza. Hay
que sospechar RVU siempre que se encuentre dilatacin del urter o del
sistema colector, especialmente si es intermitente, o hay cambios cicatriciales
en el parnquima renal. (Figura 8).
Evaluacin inicial del paciente: Dado que el RVU y la IVU condicionan una
alteracin global en la salud y funcin renal de los pacientes, estos deben
evaluarse con medicin de talla, peso, tensin arterial y creatinina srica.
Adems realizar uroanlisis en bsqueda de proteinuria y bacteriuria. Si hay
sospecha de infeccin debe hacerse urocultivo.
Imaginologa: Es mandatorio la realizacin de ultrasonido de vas urinarias en
bsqueda de alteraciones estructurales. Tambin se debe evaluar la funcin y
presencia de cicatrices renales con una gamagrafa DMSA
Profilaxis Antibitica: Los diferentes estudios no son concluyentes en cuanto al
uso de profilaxis antibitica en este grupo de pacientes, sin embargo las guas
de manejo del reflujo de la Asociacin Americana de Urologa (AUA) plantean
las siguientes opciones:
Es vlido no administrar profilaxis antibitica, en pacientes con RVU si no
presentan SED, IVU recurrente o anormalidades corticales, teniendo en cuenta
iniciar con prontitud manejo antibitico en caso de IVU.
Tambin se plantea como conducta segura el uso de profilaxis antibitica en
pacientes con RVU e historia de IVU, en ausencia de SED.
Siendo admitidas las dos opciones, debe hacerse una juiciosa eleccin del
paciente para definir el uso o no de profilaxis, teniendo en cuenta factores
como edad, historia previa de IVU, grado del reflujo, adherencia al manejo y
facilidad de seguimiento, tolerancia y efectos secundarios de la profilaxis (Tabla
4).
10% presentan reaccin adversa.
8% suspenden el antibitico.
La nitrofurantoina se asocia con malestar abdominal
Las sulfonamidas se asocian con reaccin alrgica
Tabla 4. Reacciones adversas de la profilaxis antibitica
La profilaxis antimicrobiana a bajas dosis es segura en los esquemas a largo
plazo. No se ha demostrado que alternar los antibiticos disminuya de alguna
manera la recidiva de infecciones urinarias, la terapia antimicrobiana
profilctica recomendada se calcula entre a 1/3 de la dosis teraputica
(Tabla 5).
Edad
< 2 meses
Antibitico
Dosis
Amoxicilina
20 mgrs/kg/da
Cefalexina
20 mgrs/kg/da
Trimetoprin
2-3 mgrs/kg/da
> 2 meses
Sulfa
Con base en Trimetoprin
Nitrofurantoina
1-2 mgrs/kg/da
Ac. Nalidixico
30 mgrs/kg/da
Cefalexina
20 mgrs/kg/da
Tabla 5. Antibiticos recomendados para profilaxis antibitica
Seguimiento de los pacientes con RVU: Es necesario hacer en cada visita una
evaluacin general, incluyendo monitorizacin de la presin arterial, talla y
peso, adems uroanlisis en bsqueda de proteinuria y bacteriuria, en caso de
ser sugestivo de infeccin realizar urocultivo.
El intervalo de seguimiento se determina por la probabilidad de resolucin, en
los reflujos de alto grado es menor por lo tanto el intervalo de seguimiento debe
ser mayor (Tabla 6).
Despus de los 5 aos de edad la posibilidad de resolucin espontnea es
pobre por lo que no es justificable ingresar pacientes a manejo mdico despus
de esta poca, por otra parte, aquellos en los que el RVU no se ha resuelto
deben ser evaluados individualmente para decidir si deben llevarse a
correccin quirrgica.
GRADO
I
y II
III Unilateral:
0-2 aos edad
2-5 aos edad
5-10 aos edad
III Bilateral:
0-2 aos edad
2-5 aos edad
5-10 aos edad
IV Unilateral
IV bilateral
V
Tabla 6: Resolucin del RVU
49.3%
30.5%
12.5%
58.5%
9.9%
< 10%
(divertculos,
Hay dos grupos de poblacin que merecen anlisis por separado. El primero
corresponde a los pacientes de sexo masculino menores de un ao, con
reflujos vesicoureterales de alto grado.
Diferentes estudios urodinmicos han demostrado que estos nios desarrollan
presiones elevadas del detrusor de 100 cmts de agua o ms, lo que hace que
el comportamiento hidrodinmico de sus vejigas tenga caractersticas
particulares: No son buenos candidatos a correccin quirrgica ya que la
posibilidad de falla y de complicaciones es alta. Durante los estudios de
seguimiento, un porcentaje importante de estos muestra disminucin del grado
de reflujo y en muchos casos este desaparece.
Cuando estos nios necesitan algn tipo de intervencin quirrgica, es nuestra
preferencia derivarlos con vesicostoma cutnea o ureterostomas cutneas
bilaterales.
Las pacientes mujeres pre pberes que no han resuelto el RVU son el otro
grupo especial ya que la incidencia de infeccin urinaria aumenta con el inicio
de la actividad sexual y durante la gestacin. No son claras las implicaciones
que puede tener la infeccin urinaria gestacional asociada a RVU, con respecto
al aumento en la posibilidad de abortos espontneos, retardo en el crecimiento
fetal, o riesgo de nefropata en el embarazo.
No hay estudios que soporten la observacin en este grupo de pacientes, as
como tampoco el tratamiento quirrgico. Nuestra recomendacin es corregirlo,
especialmente si es de alto grado o est asociado a nefropata de reflujo.
Correccin endoscpica. La inyeccin de sustancias abultantes submucosas
en la unin ureterovesical, se ha convertido en la primera opcin quirrgica
(Figura 11). Varias substancias han sido empleadas como agente abultante,
pero la mayor experiencia en al mundo est con el Dextranomero del Acido
Hialurnico. Es una sustancia orgnica y sus partculas no migran. Hay
resolucin del reflujo luego de una sola inyeccin en cerca del 85%. La
posibilidad de xito depende de la experiencia del cirujano y del grado de
reflujo, es menor en reflujos de alto grado.
El manejo endoscpico del RVU tiene ventajas sobre la ciruga abierta, es un
procedimiento ambulatorio, necesita menos analgsicos, la incapacidad escolar
del paciente y laboral de los padres es corta. La posibilidad de complicaciones
tambin es menor, reportndose IVU hasta en el 4% de los casos y obstruccin
ureteral en menos del 1%. Las desventajas son que an las tasas de xito no
se comparan con la ciruga abierta y es necesario realizar un seguimiento a
largo plazo para evaluar sus efectos en la vida adulta.
6 meses
Anual
REFERENCIAS
12345-