Diagnstico y Ficha Clnica:

Dr. Nelson Dinamarca Palma.

Director Escuela Odontologa
Universidad Andrs Bello
Sede Gran Concepcin.

Diagnstico y Ficha Clnica:

La Historia Clnica es un
instrumento legal que relata la
historia sanitaria o clnica de una
persona.
Por esencia es un registro de
acontecimientos
vitales
y
significantes de un individuo.
La historicidad de las personas es
un bien, un derecho y constituye
un deber protegerla.

Diagnstico y Ficha Clnica:

La historia clnica, contiene una
multiplicidad de eventos y
contactos entre la persona y el
equipo
de
salud
o
las
instituciones de salud.

Es por esencia un instrumento

de tipo privado.
Le pertenece a la persona,
quien en un acto de confianza,
entrega la potestad de su
custodia al profesional que lo
atiende.

Diagnstico y Ficha Clnica:

Junto con ser un elemento que
se construye en el mbito
privado,
es
tambin
un
instrumento de uso pblico.
Ciertamente, se deben tomar
todas las medidas de carcter
tico, legal y administrativo para
asegurar que la privacidad,
confidencialidad y el secreto
mdico no sean invadidos de
manera indebida por el carcter
pblico de la historia clnica.

Usos de la Historia Clnica en Salud

Pblica:
La existencia de la Historia Clnica implica
una organizacin en salud de mnima
seriedad y calidad.
Constituye un indicador de calidad de
atencin sanitaria.
De la historia clnica y a partir de los
registros que los diferentes profesionales del
equipo de salud deben hacer en ella, se
obtienen una serie de datos que son la base
de informacin valiosa para realizar
diagnsticos y planificaciones de tipo
poblacional.

Historia Clnica:
La Historia Clnica esta dividida en:
1.- Identificacin del Paciente.
2.- Anamnesis
3.- Examen Fsico
A.- Examen Extraoral
B.- Examen Intraoral
4.- Exmenes Complementarios
5.- Diagnstico
6.- Plan de Tratamiento
7.- Pronstico
8.- Epicrisis

Historia Clnica:
1.- Identificacin del Paciente:
Datos personales:

Direccin
Rut
Nacionalidad
Telfonos
Edad
Ocupacin
Email, etc.

2.- ANAMNESIS:

Motivo de la consulta:

Representa la razn
primordial de la consulta y
debe ser registrada con
las propias palabras del
paciente.

2.- ANAMNESIS:
Historia de la Enfermedad
actual:
Es la parte mas importante
de la Anamnesis, y es la etapa
mas difcil, porque depende de los
conocimientos de la semiognesis
para descripcin e interpretacin
de los sntomas
con finalidad
de
Diagnstico, Pronstico y
Plan de Tratamiento.

2.- ANAMNESIS:
Historia Odontolgica:

El paciente debe relatar

las experiencias previas en
relacin
a
tratamientos
odontolgicos.

2.- ANAMNESIS:
Historia Mdica:

Antecedentes mrbidos. Informacin

acerca del
estado de
salud
general del paciente, presente y
fundamentalmente pasado.
Antecedentes Familiares:
Logra obtener informacin acerca de
pacientes
prximos
con el fin de
buscar una eventual enfermedad
hereditaria.
Antecedentes Sociales y Ocupacionales

3.- Examen Fsico:

Tiene por finalidad la obtencin de
los principales signos presentes en
la enfermedad referida por el
paciente.
El examen fsico se fundamenta
bsicamente en el buen uso de los
sentidos naturales:

Visin
Audicin
Tacto
Olfato
.

3.- Examen Fsico:

a.- Inspeccin:

Localizacin, forma exacta, aspecto de

superficie,
dimensin,
relacin
con
estructuras normales.
b.- Palpacin:
Consistencia, lmites, sensibilidad al tocar,
superficie, infiltracin, pulsacin,
fluctuacin,
movilidad y temperatura.

c.- Percusin:
La maniobra de percusin utiliza
conjuntamente el
contacto fsico y la
audicin.

3.- Examen Fsico:

d.- Auscultacin
e.- Olfato
Ejemplo: Aliento cetnico en
diabtico
descompensado
o
en
procesos infecciosos como alveolitis u
otros.

A.- Examen Extraoral:

General:

Peso, talla, biotipo, aspecto, alteraciones al

deambular, examen de la piel (coloracin, textura,
lubricacin), pulsacin y presin arterial.
Examen fsico extraoral local:
El examen extraoral es iniciado por la
inspeccin dirigida a la regin de cabeza y cuello, donde
se debe procurar visualizar desvos de la normalidad
que puedan constituir datos
de inters como:
Asimetra facial
Aumento de volumen
Exoftalmia
Cicatrices, ndulos
Cierre labial

B.- Examen Intraoral:

Esta dirigido a todas las estructuras de la cavidad bucal.

Tejidos Blandos:
Mucosa en general
Lengua

Piso de boca
Amgdalas
Encas
(color, forma, posicin, consistencia),
Surco gingivodentario (profundidad)
Labios, carrillos, paladar, vula

B.- Examen Intraoral:

Tejidos Dentarios:

Frmula dentaria
Piezas ausentes o
perdidas
Movilidad dentaria
Abrasiones

Facetas de desgaste
Piezas obturadas,
cariadas

B.- Examen Intraoral:

Oclusin:
Forma de las arcadas

Relacin intermaxilar

Odontograma:

4.- Exmenes Complementarios:

a.- Exmenes imagenolgicos:
Radiografas Extraorales
De crneo
Frente (AP)
Lateral (Estricta, Oblicua)
Waters, Cadwell
Columna
Frente
Perfil
Mandbula
Antero posterior
Lateral (estricta y oblicua)
Ortopantomografas

4.- Exmenes Complementarios:

a.- Exmenes imagenolgicos:
Radiografas Intraorales
Retroalveolares
Bite Wing
Oclusales (estricta, oblicua)
Cono largo
Conductometras

4.- Exmenes Complementarios:

a.- Exmenes imagenolgicos:
Computacionales
Tomografa axial computada (TAC)
Simple
Contrastada
DentaScan
Resonancia Nuclear Magntica (RNM)

4.- Exmenes Complementarios:

b.- Exmenes de Laboratorio:
Hemograma
Glicemia
Uremia
De coagulacin
Tiempo de protrombina y Porcentaje
Tiempo de sangra
TTPK
Calcemia
Electrolitos Plasmticos
PCR
Histopatolgicos
Entre otros

4.- Exmenes Complementarios:

c.- Examen Kinsico
d.- Examen Fonoaudiolgico

e.- Interconsultas Mdicas

Medicina Interna
Cardiologa, Endocrinologa, Bronco
pulmonar
Reumatologa, Hematologa etc.
Ciruga General
Ginecologa Obstetricia
Pediatra
Traumatologa
Oftalmologa, Otorrinolaringologa
Nutricin

5.- Diagnstico:
A.- Hiptesis Diagnstica:

Se da cuando faltan elementos de

apoyo diagnstico, para sustentar un
diagnstico definitivo.
Se pueden enunciar varias hiptesis
diagnstica, las
que
se
irn
descartando en la medida que
se
ejecute una correcta lectura de los
exmenes de apoyo diagnstico que
en su oportunidad fueron solicitados.

5.- Diagnstico:
b.- Diagnstico Definitivo:
Es la conclusin final del
anlisis y estudio de todos los
elementos de
juicio
en
que se apoy el clnico.
No siempre es fcil y muchas
veces se requiere tambin la
opinin de otros especialistas.
Importante puesto que ser la
base
del
tratamiento
a
instaurar.

6.- Plan de Tratamiento:

Concluida
la
etapa
del
diagnstico
presuntivo
o
definitivo, se procede a realizar
el plan de tratamiento.
Debe quedar consignado en la
historia mas aun, cuando solo
tenemos
un
diagnstico
presuntivo, el que debe llevar la
fundamentacin del mismo y
las diferentes etapas que este
conllevara.

6.- Plan de Tratamiento:

Se deben enumerar las etapas a
seguir,
como
sealar
las
distintas especialidades que
intervendrn en el.
EVOLUCION: Anotacin diaria
de
la
administracin
del
tratamiento, su avance y
resultados obtenidos.

7.- Pronstico:
El pronstico estar en relacin directa
con la patologa a tratar y los medios que
se tienen para hacerlo.
En general se califica como:

Bueno
Favorable
Dudoso
Desfavorable
Reservado
Malo

8.- Epicrisis:
Epicrisis (del griego = posterior y =
apreciacin, juicio)
Es el resumen de su enfermedad que es entregado
al paciente cuando ste se va de alta o es derivado.
Es un documento emitido para la derivacin de
pacientes, informes entre mdicos o informe mdico
de alta.
Dicho documento debera incluir los datos ms
reseables del historial del paciente como
diagnsticos, tratamientos realizados, medicacin
recomendada y circunstancialmente el pronstico.