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GUA DE PRCTICA CLNICA

gpc
Diagnstico y Tratamiento de

Mucopolisacaridosis Tipo VI
(Sndrome de Maroteaux-Lamy)

Evidencias y Recomendaciones
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-498-11

Diagnstico y tratamiento de mucopolisacaridosis tipo vi (sindrome de maroteaux-lamy)

DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS
DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA
DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS
COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. JOS DE JESS GONZLEZ IZQUIERDO
COORDINADORA DE REAS MDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD
DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG
COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD
DR. JAVIER DAVILA TORRES
COORDINADOR DE EDUCACIN
DR. SALVADOR CASARES QUERALT
COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD
DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD
LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA
DR. LVARO JULIN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA
COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS

Diagnstico y tratamiento de mucopolisacaridosis tipo vi (sindrome de maroteaux-lamy)

Durango 289- 1A Colonia Roma


Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF.
Pgina Web: www.imss.gob.mx
Publicado por IMSS
Copyright IMSS
Editor General
Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin
aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y
recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de
quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles
al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud.
Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento de Mucopolisacaridosis tipo VI (Sndrome de Maroteaux-Lamy). Mxico: Instituto
Mexicano del Seguro Social, 2010.
Esta gua puede ser descargada de Internet en: http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Pages/guias.aspx

Diagnstico y tratamiento de mucopolisacaridosis tipo vi (sindrome de maroteaux-lamy)

CIE-10: E76 Trastorno del metabolismo de los glucosaminoglucanos


E76.2 Otras mucopolisacaridosis
GPC: Diagnstico y Tratamiento de Mucopolisacaridosis Tipo VI
(Sndrome de Maroteaux-Lamy)
Autores y Colaboradores
Coordinadores:
Dra. Mara del Roco
Rbago Rodrguez

Pediatra

Instituto Mexicano del Seguro


Social

Jefe de rea Innovacin de procesos


Clnicos/ CUMAE Divisin de Excelencia
Clnica, Mxico D.F.

Autores :
Dra. Carmen Araceli
Arellano Valdez

Pediatra Reumatloga

Instituto Mexicano del Seguro


Social

Mdico Adscrito al Servicio de Medicina


Interna Peditrica/ UMAE HP CMN
Occidente, Guadalajara Jalisco

Dra. Carmen Amor vila


Rejn

Mdico Genetista

Instituto Mexicano del Seguro


Social

Mdico Adscrito al Servicio de Gentica/


Hospital Especialidades No. 14. UMAE
Veracruz, Veracruz

Dr. Carlos Martn Corral


Chvez

Mdico Pediatra

Instituto Mexicano del Seguro


Social

Jefe de Departamento Clnico de


Pediatra/ Hospital de Gineco-Pediatra
No. 2, Los Mochis, Sinaloa

Dra. Mara Eugenia Vega


Ramrez

Mdico Pediatra

Instituto Mexicano del Seguro


Social

Mdico Adscrito al Servicio de medicina


Interna Peditrica/ UMAE HG CMN La
Raza, D.F.

Mdico Pediatra

Instituto Mexicano del Seguro


Social

Jefe de Servicio de Pediatra/HGR 1


Culiacn Sinaloa

Instituto Mexicano del Seguro


Social

UMAE HE No. 25, Monterrey Nuevo Len

Asociacin Mexicana de Gentica


Humana

Validacin interna:
Dr. Lamberto Moreno
Gmez
Dra. Luz Mara Snchez
Snchez

Pediatra y Neonatologa

Presidente del Colegio de Pediatras


de Sinaloa

Diagnstico y tratamiento de mucopolisacaridosis tipo vi (sindrome de maroteaux-lamy)

ndice

Autores y Colaboradores ............................................................................................................................. 4


1. Clasificacin. ............................................................................................................................................... 6
2. Preguntas a responder por esta gua .................................................................................................... 7
3. Aspectos generales .................................................................................................................................... 8
3.1 Antecedentes ........................................................................................................................................ 8
3.2 Justificacin.......................................................................................................................................... 8
3.4 Objetivo de esta gua .......................................................................................................................... 9
3.5 Definicin ........................................................................................................................................... 10
4. Evidencias y Recomendaciones .............................................................................................................. 11
4.1 Prevencin Secundaria .................................................................................................................... 12
4.1.1 Diagnstico ................................................................................................................................ 12
4.1.1.1 Diagnstico Clnico .......................................................................................................... 12
4.1.1.2 Diagnstico de Certeza y Asesora Gentica .............................................................. 14
4.1.2 Evaluacin Inicial y Seguimiento .......................................................................................... 17
4.1.3 Terapia de Reemplazo enzimtico ......................................................................................... 23
4.1.3.1 Criterios para Iniciar la Terapia de reemplazo enzimtico .................................... 23
4.1.3.2 Criterios para suspender la terapia de reemplazo enzimtico ............................. 28
4.2 criterios de referencia.................................................................................................................... 29
4.2.1 Criterios tcnico-Mdicos ...................................................................................................... 29
4.2.1.1 Criterios de referencia a segundo y tercer nivel ..................................................... 29
4.2.1.2. Criterios de contrarreferencia a segundo nivel ..................................................... 30
5. Anexos ........................................................................................................................................................ 31
5.1. Protocolo de bsqueda .................................................................................................................. 31
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin ........................... 34
5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad ................................................................................. 35
5.4 Medicamentos................................................................................................................................... 37
5.5 Diagramas de Flujo .......................................................................................................................... 39
6. Bibliografa ............................................................................................................................................... 40
7. Agradecimientos. ..................................................................................................................................... 42
8. Comit acadmico. ................................................................................................................................... 43

Diagnstico y tratamiento de mucopolisacaridosis tipo vi (sindrome de maroteaux-lamy)

1. Clasificacin.

Catlogo maestro: IMSS-498-11


Profesionales de
la salud.

Pediatra Reumatlogo, Mdico Genetista, Mdico Pediatra

Clasificacin de
la enfermedad.

E.76 Trastorno del metabolismo de los glucosaminoglucanos

Categora de
GPC.

Primero, segundo y tercer nivel

Usuarios
potenciales.

Medico General, Mdico Familiar, Pediatra, Genetista, Ortopedista, Oftalmlogo, Neurlogo Pediatra , Neurocirujanos, Gastroenterlogo Pediatra, Otorrinolaringlogo, Audiologo

Tipo de
organizacin
desarrolladora.
Poblacin
blanco.
Fuente de
financiamiento /
patrocinador.
Intervenciones y
actividades
consideradas.
Impacto
esperado en
salud.
Metodologaa.

Instituto Mexicano del Seguro Social


Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad, Divisin de Excelencia Clnica, Mxico D.F.
UMAE HP CMN Occidente, Guadalajara Jalisco/UMAE HE Veracruz, Veracruz/ Hospital de Gineco-Pediatra No. 2, Los Mochis, Sinaloa
Nios y adultos
Instituto Mexicano del Seguro Social
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad, Divisin de Excelencia Clnica, Mxico D.F.
UMAE HP CMN Occidente, Guadalajara Jalisco/UMAE HE Veracruz, Veracruz/ Hospital de Gineco-Pediatra No. 2, Los Mochis, Sinaloa
Evaluacin clinica y tratamento mdico multidisciplinario: pediatria, gentica, neurologia peditrica, ortopedia peditrica, cardiologa peditrica, gastroenterologa peditrica, oftalmologia
peditrica, otorrinolaringologia peditrica. neumologia peditrica
Estudios de laboratorio: determinacin enzimtica de arilsulfatasa B en leucocitos o cultivo de fibroblastos; determinacin cuantitativa de glucosaminoglucanos en orina; anlisis de la mutacin
del gen de la arilsulfatasa B
Terapia de reemplazo enzimtico: galsulfasa
Mejora de la calidad de la atencin mdica
Diagnstico oportuno y referencia para tratamiento especializado
Disminucin de las complicaciones
Optimizacin de recursos en el tratamiento
Elaboracin de gua de nueva creacin: revisin sistemtica de la literatura, evaluacin de la calidad y utilidad de las fuentes, seleccin de las evidencias con nivel mayor de acuerdo con la
escala utilizada, elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.

Mtodo de
validacin y
adecuacin.

Enfoque de la GPC: responder preguntas clnicas mediante la revisin sistemtica de evidencias en una gua de nueva creacin
Elaboracin de preguntas clnicas.
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia.
Protocolo sistematizado de bsqueda. <especificar cules se utilizaron, de las siguientes:
Revisin sistemtica de la literatura.
Bsquedas mediante bases de datos electrnicas.
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores.
Bsqueda en pginas Web especializadas
Nmero de fuentes documentales revisadas: <nmero total de fuentes revisadas>
Guas seleccionadas: 0
Revisiones sistemticas: 1
Ensayos controlados aleatorizados: 3
Estudios observacionales: 1
Revisiones clnicas: 8
Comit de expertos: 2
Reporte de casos: 2

Mtodo de
validacin

Validacin del protocolo de bsqueda: <institucin que valid el protocolo de bsqueda>.


Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos.
Validacin interna: <institucin que valid por pares>
Revisin institucional: <Institucin que realiz la revisin>
Validacin externa: <institucin que realiz la validacin externa>
Verificacin final: <institucin que realiz la verificacin>

Conflicto de
inters
Registro y
actualizacin

Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
Catlogo maestro IMSS-498-11

Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede dirigir su correspondencia a la Divisin
de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 1, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 55533589.

Diagnstico y tratamiento de mucopolisacaridosis tipo vi (sindrome de maroteaux-lamy)

2. Preguntas a responder por esta gua

1. Cules son los datos clnicos de la Mucopolisacaridosis tipo VI (MPS VI)?


2. Qu exmenes de laboratorio se requieren para establecer el diagnstico de certeza de la MPS VI?
3. En qu consiste la evaluacin clnica basal del paciente con diagnstico de MPS VI?
4. Cules son las indicaciones para iniciar terapia de reemplazo enzimtico (TRE) en pacientes con
diagnstico de MPS VI?
5. Cul es la dosis establecida y la forma de administracin de la TRE en pacientes con MPS VI?
6. Cmo se debe realizar el seguimiento clnico del paciente con MPS VI?
7. En qu casos se debe suspender la TRE en el paciente con MPS VI?

Diagnstico y tratamiento de mucopolisacaridosis tipo vi (sindrome de maroteaux-lamy)

3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes
La mucopolisacaridosis tipo VI fue descrita por primera ocasin en 1963 por los Drs. Pierre Maroteaux y
Maurice Lamy. Se trata de una enfermedad autosmica recesiva causada por la deficiencia de la enzima
lisosomal arilsulfatasa B o N-acetilgalactosamina-4-sulfatasa. Esta deficiencia ocasiona la acumulacin a
nivel celular de dermatn sulfato en diferentes tejidos (el Dib, 2009) (Valayannopoulos, 2010).
Los estudios epidemiolgicos en la mucopolisacaridosis tipo VI son limitados (Valayannopoulos, 2010). se
estima una incidencia de 1 en 248 000 a 1 en 300 000 nacidos vivos (el Dib, 2009). La frecuencia
relativa en comparacin con otras mucopolisacaridosis se ha reportado en donde ha sido posible, los rangos
van del 2-4% de todas las mucopolisacaridosis en Escandinavia hasta el 18.5% en Brasil. No se ha descrito
ningun grupo etnico especifico asociado a un riesgo incrementado de mucopolisacridosis tipo VI
(Valayannopoulos, 2010).
Las manifestaciones clnicas incluyen caractersticas faciales distintivas, estatura baja, contracturas
articulares y afeccin cardiopulmonar. Los pacientes tienen reduccin en la tolerancia al ejercicio y
limitacin del rango de movilidad de las articulaciones (el Dib, 2009).
La gravedad depende de la cantidad se glucosaminoglucanos acumulados en relacin con el grado de
deficiencia enzimtica, que a su vez est en relacin con el genotipo del paciente (Ruiz, 2007).

3.2 Justificacin

Por ser una enfermedad de baja prevalencia es frecuente que la comunidad mdica no est familiarizada
con las manifestaciones clnicas de la mucopolisacaridosis tipo VI, por lo que el diagnstico se vuelve un
reto para el clnico.
El retraso en el diagnstico de stos pacientes origina un deterioro multiorgnico progresivo, que puede
llevar al paciente a la postracin y falla severa de rganos incluso en la primera dcada de la vida. Para su
manejo, se requiere de un equipo de salud multidisciplinario, con conocimiento y experiencia en la
patologa.
En el pasado, el tratamiento de dicha enfermedad, estaba limitado al manejo de las complicaciones y a
proporcionar en su caso al paciente, cuidados paliativos. Debido a las mltiples afecciones y sus

Diagnstico y tratamiento de mucopolisacaridosis tipo vi (sindrome de maroteaux-lamy)

complicaciones, los pacientes requeran de atencin mdica continua y eran hospitalizados de manera
frecuente, para su tratamiento.
A partir del 2005 se introdujo la terapia de reemplazo enzimtico y se requiere de un diagnstico y
tratamiento oportunos para limitar, en la medida de lo posible, la progresin del dao principalmente aqul
de tipo irreversible. Para el uso de la terapia de reemplazo enzimtico se deben tener en cuenta
consideraciones estrictas acerca de los criterios precisos para iniciarla, sus limitaciones y contraindicaciones,
as como el momento de suspenderla.
Por todo lo anterior, se hace imprescindible contar con una gua clnica para el diagnstico, terapia
especfica, manejo integral, y seguimiento de los pacientes con MPS tipo VI.

3.4 Objetivo de esta gua

La gua de prctica clnica: Diagnstico y Tratamiento de Mucopolisacaridosis tipo VI (Sndrome de


Maroteaux-Lamy), forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica
clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de
acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer, segundo y tercer nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones
nacionales sobre:
1. Fundamentar los datos clnicos de la MPS VI, para un diagnstico adecuado.
2. Especificar los exmenes de laboratorio para el diagnstico de certeza de la MPS VI.
3. Conocer los elementos que constituyen la evaluacin inicial de un paciente con MPS VI, para la
aplicacin clnica de los mismos.
4. Identificar las indicaciones para el inicio de la TRE en el paciente con MPS VI, para la aplicacin de
las mismas en su prctica asistencial.
5. Reconocer la dosis y forma de administracin de la TRE en pacientes con MPS VI.
6. Establecer la manera de realizar el seguimiento de un paciente con MPS VI, para su tratamiento
integral.
7. Sustentar los criterios para la suspensin de la TRE en pacientes con MPS VI.
Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo
de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la
razn de ser de los servicios de salud.

Diagnstico y tratamiento de mucopolisacaridosis tipo vi (sindrome de maroteaux-lamy)

3.5 Definicin

Es una enfermedad metablica por almacenamiento lisosomal de los glucoaminoglucanos ocasionada por la
deficiencia de la enzima arilsulfatasa B, heredada por un patrn recesivo y con afeccin multisistmica.

10

Diagnstico y tratamiento de mucopolisacaridosis tipo vi (sindrome de maroteaux-lamy)

4. Evidencias y Recomendaciones

Las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de
revisiones sistemticas, meta anlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para
la gradacin de la evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
La evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la escala
utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre
del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza
Matheson, 2007
confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 5.2.

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

Evidencia

Recomendacin

/R

Punto de buena prctica

11

Diagnstico y tratamiento de mucopolisacaridosis tipo vi (sindrome de maroteaux-lamy)

4.1 Prevencin Secundaria


4.1.1 Diagnstico
4.1.1.1 Diagnstico Clnico

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

La mucopolisacaridosis (MPS) tipo VI se caracteriza


por la deficiencia de la enzima arilsulfata B, una de las
cinco enzimas que se requieren para la degradacin del
III
dermatn sulfato, el cual es un componente importante
[E: Shekelle]
del tejido conectivo. Como tal, tiene un papel
Cardoso-Santos, 2008
estructural en el organismo, especialmente en la piel,
III
tendones, vasos sanguneos, vas areas y vlvulas
[E: Shekelle]
cardiacas. La acumulacin progresiva del dermatn
Giugliani, 2007
sulfato en los lisosomas puede originar dao celular y
tisular irreversible as como disfuncin de rganos y
sistemas.
Los pacientes con MPS tipo VI generalmente no
III
manifiestan datos clnicos al nacimiento, pero
[E: Shekelle]
ocasionalmente pueden presentar dolicocfalia, frente
Alves, 2010
amplia y anormalidades espinales (giba dorsolumbar).

La edad de presentacin y la velocidad de progresin


III
de la MPS tipo VI es variable, pero tpicamente, los
[E: Shekelle]
padres llevan a los pacientes entre los 6 y 24 meses de Sanjurjo, 2005
edad para atencin mdica por desaceleracin de la
III
velocidad de crecimiento, macrocefalia, macroglosia,
[E: Shekelle]
fascies infiltrada, hernia umbilical, hernia inguinal y Wang, 2011
hepatoesplenomegalia.

Se han identificado 2 formas de progresin de la


enfermedad. En la forma rpidamente progresiva se
III
presentan una gran variedad de sntomas y se afectan
[E: Shekelle]
de manera simultnea diversos rganos y sistemas, en
Valayannopoulos, 2010
cambio, en la forma de progresin lenta, los sntomas
clnicamente significativos pueden ocurrir por afeccin
de pocos rganos.

12

Diagnstico y tratamiento de mucopolisacaridosis tipo vi (sindrome de maroteaux-lamy)

En la forma de progresin rpida las manifestaciones


clnicas son muy notorias desde el primer ao de edad,
esta variedad de presentacin se caracteriza por
desaceleracin progresiva de la velocidad de
crecimiento, deformidades esquelticas y articulares,
infiltracin facial, obstruccin de la va area superior,
otitis recurrente, deformidad articular, enfermedad
III
cardiopulmonar, ceguera y compresin de la medula
[E: Shekelle]
espinal, todo esto origina discapacidad acelerada con
Giugliani, 2007
deterioro funcional y fsico significativos,
la
expectativa de vida es hasta la segunda dcada. La
forma de progresin lenta se caracteriza por inicio ms
tardo de los sntomas (debido a menor acumulacin de
dermatn sulfato), usualmente hacia los 10 aos o en
la juventud temprana, la expectativa de vida en este
grupo de pacientes es hasta los 40 o 50 aos de edad.

III
La mayora de los pacientes con MPS VI presentan
[E: Shekelle]
retardo en el crecimiento el cual se manifiesta Alves, 2010
habitualmente a partir del primer ao de edad,
III
posteriormente, ocurre detencin completa entre los 6
[E: Shekelle]
y 8 aos de edad.
Giugliani, 2010

Se recomienda sospechar el diagnstico de


mucopolisacaridosis tipo VI ante los siguientes datos
clnicos:
Sntomas respiratorios repetitivos en los
primeros meses de vida : obstruccin de vas
areas superiores, rinorrea habitualmente
purulenta, respiracin oral y apnea de sueo
Talla y peso bajos a partir del primer ao de
edad
Hernia inguinal, umbilical o ambas
Dolicocfalia, frente amplia, anormalidades
espinales (giba dorso lumbar)

13

C
[E: Shekelle]
Cardoso-Santos, 2008
C
[E: Shekelle]
Giugliani, 2007
C
[E: Shekelle]
Alves, 2010
C
[E: Shekelle]
Sanjurjo, 2005
C
[E: Shekelle]
Wang, 2011
C
[E: Shekelle]
Valayannopoulos, 2010
C
[E: Shekelle]
Giugliani, 2010

Diagnstico y tratamiento de mucopolisacaridosis tipo vi (sindrome de maroteaux-lamy)

En la evaluacin clnica de un paciente en el que se


sospecha mucopolisacaridosis tipo VI se recomienda
investigar :
1. Somatometria perinatal: peso, talla, permetro
ceflico
2. Antecedentes de la enfermedad actual
Patologa crnica de vas areas superiores e
inferiores: rinorrea, otitis, respiracin oral,
apneas, neumona.
3. Examen fsico:
Antropometra
Facies infiltrada: puente nasal deprimido,
narinas antevertidas,
labios gruesos,
macroglosia, hipertrofia gingival, retraso en la
erupcin dentaria, alteracin del esmalte,
hipertrofia amigdalina
Opacidad corneal
Hepatoesplenomegalia
Alteraciones osteoarticulares: rigidez articular,
contracturas articulares, alteracin de la
columna (giba lumbar)
Alteraciones auditivas
Alteraciones cardiacas: valvulopatia mitral o
artica.

C
[E: Shekelle]
Cardoso-Santos, 2008
C
[E: Shekelle]
Giugliani, 2007
C
[E: Shekelle]
Alves, 2010
C
[E: Shekelle]
Sanjurjo, 2005
C
[E: Shekelle]
Wang, 2011
C
[E: Shekelle]
Valayannopoulos, 2010
C
[E: Shekelle]
Giugliani, 2010

4.1.1.2 Diagnstico de Certeza y Asesora Gentica

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

El diagnstico de MPS tipo VI generalmente se acepta


cuando:
Se detecta actividad de la enzima arilsulfatasa B
III
menor al 10% del lmite inferior normal
[E: Shekelle]
El estudio se realiza en cultivo de fibroblastos o Giugliani, 2007
aislamiento de leucocitos en un laboratorio
acreditado
Existen hallazgos clnicos caractersticos de la
enfermedad

14

Diagnstico y tratamiento de mucopolisacaridosis tipo vi (sindrome de maroteaux-lamy)

En pacientes con sospecha clnica de MPS tipo VI se


debe confirmar el diagnstico mediante la
determinacin de la actividad enzimtica de
III
arilsulfatasa A y B en leucocitos. Si la actividad de la
[E: Shekelle]
arilsulfatasa B es baja y la de arilsulfatasa A es normal,
se debe realizar secuenciacin del gen arilsulfatasa B Wang, 2011
para confirmar el diagnstico. Si ambas enzimas se
encuentran bajas, se debe realizar anlisis molecular
para descartar enfermedad mltiple de sulfatasas.

Para establecer el diagnstico de MPS tipo VI se debe


IV
determinar una deficiencia/ausencia de actividad de la
[E: Shekelle]
enzima arilsulfatasa B, en muestras de tejidos
apropiados para ello como lo son los leucocitos o el NSCAG, 2006
cultivo de fibroblastos.

Para realizar el diagnstico de MPS VI se requiere de lo


siguiente:
Anlisis de la actividad de la enzima
arilsulfatasa B en leucocitos o cultivo de
fibroblastos en un laboratorio acreditado para
III
demostrar disminucin o ausencia de actividad
[E: Shekelle]
de la enzima
Valayannopoulos, 2010
Identificacin de actividad enzimtica normal
de una sulfatasa diferente. Esto excluye el
diagnstico de deficiencia mltiple de
sulfatasas

D
[E: Shekelle]
Para establecer el diagnostico de certeza de MPS tipo
NSCAG, 2006
VI se recomienda realizar cuantificacin de la actividad
C
enzimtica de arilsulfatasa B en leucocitos de sangre
[E: Shekelle]
perifrica o cultivo de fibroblastos.
Valayannopoulos, 2010

El gen de la arilsulfatasa B se encuentra localizado en el


cromosoma 5 (5q13-5q14) y consta de 8 exones y
III
una longitud de 256 kb. La deficiencia o ausencia de
[E: Shekelle]
la enzima N-acetilgalactosamina-4-sulfatasa o Valayannopoulos, 2010
arilsulfatasa B da como resultado, una degradacin
III
incompleta
y
acumulacin
celular
del
[E: Shekelle]
glucosaminoglucano dermatn sulfato provocando Giugliani, 2010
dao celular; otro glucosaminoglucano que se acumula
es el coindritin 4 sulfato el cual es un sub-sustrato para
la arilsulfatasa B.

15

Diagnstico y tratamiento de mucopolisacaridosis tipo vi (sindrome de maroteaux-lamy)

De acuerdo a la base de datos de mutaciones humanas


de junio del 2009, se han reportado ms de 133
mutaciones en la MPS tipo VI, siendo 100 mutaciones
en sentido errneo o sin sentido, 9 por splicing, 3
III
inserciones pequeas, 1 insercin/delecin y 2 por
[E: Shekelle]
grandes deleciones. Una de estas 133 mutaciones
Giugliani, 2010
(p.T212I) presenta una actividad pseudodeficiente con
fenotipo y niveles de glucosaminoglucanos urinarios
normales.

La mutacin p.Y210C es la ms comn y se encuentra


en el 18 % de los pacientes con MPS tipo VI, est
asociada con un fenotipo atenuado caracterizado por
niveles urinarios bajos de glucosaminoglucanos, mayor
IV
[E: Shekelle]
resistencia fsica, sobrevida larga e inicio de las
manifestaciones clnicas en edades mayores, esta Gottwald, 2011
mutacin solo se ha detectado en estado de
heterocigotos.

La mucopolisacaridosis tipo VI es un error innato del


metabolismo por almacenamiento lisosomal que se
hereda en forma autosmica recesiva, por esta razn,
los padres tienen un riesgo del 25% de tener otro hijo
III
con la misma enfermedad por embarazo
[E: Shekelle]
independientemente del sexo. Los padres de un Valayannopoulos, 2010
paciente afectado deben tener el mismo alelo mutado
III
del gen arilsulfatasa B para la presentacin de la misma.
[E: Shekelle]
Si el paciente tiene dos copias diferentes se considera Giugliani, 2010
heterocigoto compuesto en cuyo caso es ms difcil
determinar el fenotipo.

E
E

Existe riesgo aumentado de presentar un hijo con


III
mucopolisacaridosis en matrimonios consanguneos o
[E: Shekelle]
en poblaciones endogmicas
Valayannopoulos, 2010
III
Se ha reportado polimorfismo en el mismo gen que
[E: Shekelle]
puede actuar como una mutacin y funcionar como un Valayannopoulos, 2010
segundo factor que modifique la progresin de la
IV
enfermedad.
[E: Shekelle]
Gottwald, 2011
C
[E: Shekelle]
Con la finalidad de determinar el tipo de mutacin en Valayannopoulos, 2010
cada familia, es recomendable realizar anlisis molecular
C
del gen arilsulfatasa B a los pacientes con diagnstico
[E: Shekelle]
de MPS tipo VI as como a la madre, padre y hermanos Giugliani, 2010
del paciente (hombre o mujer).
D
[E: Shekelle]
Gottwald, 2011
16

Diagnstico y tratamiento de mucopolisacaridosis tipo vi (sindrome de maroteaux-lamy)

Se recomienda que los padres de un paciente con MPS


tipo VI sean evaluados por el servicio de Gentica para
que reciban asesoramiento y se tomen las decisiones
para realizar las pruebas moleculares (ver anexo 5.3,
figura 1).

C
[E: Shekelle]
Valayannopoulos, 2010
C
[E: Shekelle]
Giugliani, 2010
D
[E: Shekelle]
Gottwald, 2011

4.1.2 Evaluacin Inicial y Seguimiento

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Los pacientes con MPS tipo VI muestran una amplia


variabilidad
de
sntomas
cuyo
curso
es
III
caractersticamente
crnico
y
progresivo,
[E: Shekelle]
fundamentalmente se afectan los sistemas msculo Giugliani, 2010
esqueltico y cardiopulmonar, la cornea, piel, hgado,
bazo y meninges.
El seguimiento multidisciplinario de los pacientes con
MPS tipo VI se realiza con el objeto de evaluar la
IV
progresin de la enfermedad, la respuesta al
[E: Shekelle]
tratamiento y los efectos secundarios de la terapia de NSCAG, 2006
reemplazo enzimtico.

Es necesario repetir de manera anual las evaluaciones


basales, con excepcin de las fotografas, los estudios
IV
radiolgicos, polisomnogrficos
y de resonancia
[E: Shekelle]
magntica nuclear, los cuales se realizarn cada 2 o 3 NSCAG, 2006
aos o de acuerdo a las necesidades de cada caso.

Debido a la afeccin multisistmica se recomienda


C
realizar una evaluacin basal de los diferentes rganos
[E: Shekelle]
blanco de la enfermedad y llevar a cabo, de manera
Giugliani, 2010
peridica, el seguimiento clnico y paraclinico
D
multidisciplinario de los mismos. En general, se
[E: Shekelle]
recomienda que el seguimiento sea anual, sin embargo,
NSCAG, 2006
deber adecuarse a las condiciones especficas de cada
caso en particular (ver anexo 5.3, tabla 1).

17

Diagnstico y tratamiento de mucopolisacaridosis tipo vi (sindrome de maroteaux-lamy)

La fisiopatologa general de las enfermedades


otorrinolaringolgicas, est relacionada con el depsito
III
de glucosaminoglicanos en las mucosas y tejidos
[E: Shekelle]
adyacentes como lengua, amgdalas y adenoides, lo cual
Valayannopoulos, 2010
origina reduccin progresiva del dimetro de la va
area de la naso y orofaringe.

El incremento en la produccin de moco origina


rinorrea, infeccin de senos paranasales y otitis media
como consecuencia de la obstruccin del drenaje de los
senos paranasales y bloqueo de la trompa de Eustaquio.
La prdida auditiva permanente es frecuente y se
piensa que es tanto de naturaleza conductiva como
III
neurosensorial. Por otra parte, el efecto fsico de masa
[E: Shekelle]
de los tejidos distendidos por el almacenamiento de Valayannopoulos, 2010
glucosaminoglucanos producido en la faringe posterior,
con posible prolapso del exceso de tejido dentro de la
laringe, puede ocasionar estridor y compromiso de la
va area. La obstruccin de la va area ocasiona apnea
obstructiva del sueo como una morbilidad frecuente.

Los pacientes con MPS tipo VI pueden presentar datos


de enfermedad pulmonar obstructiva y restrictiva. La
enfermedad pulmonar obstructiva, est relacionada con
el estrechamiento de los bronquios y con la presencia
de traqueobroncomalacia, debilidad que puede originar
III
obstruccin o colapso agudo de la va area. La
[E: Shekelle]
enfermedad pulmonar restrictiva se debe a una caja
Valayannopoulos, 2010
torcica inflexible y pequea, as como a la
combinacin de distencin abdominal con xifosis,
escoliosis e incremento de la lordosis lumbar. Todas
estas alteraciones pueden ocasionar episodios
recurrentes de neumona.

C
Para detectar afecciones tempranas se debe realizar
[E: Shekelle]
evaluacin otorrinolaringolgica y neumolgica. Se
Valayannopoulos, 2010
puede requerir de estudios paraclnicos como
C
polisomnografa o espirometra. Los resultados de estos
[E: Shekelle]
estudios debern evaluarse de manera longitudinal y
Giugliani, 2007
no comparativa con la poblacin general.

Las anormalidades cardiacas estn relacionadas con el


acumulo de dermatn sulfato en diferentes vasos
III
sanguneos, tienden a ser progresivas y son causa
[E: Shekelle]
importante de morbilidad y mortalidad en los pacientes Giugliani, 2007
con MPS tipo VI.
18

Diagnstico y tratamiento de mucopolisacaridosis tipo vi (sindrome de maroteaux-lamy)

La manifestacin cardiaca primaria en la MPS tipo VI


es una degeneracin valvular progresiva con estenosis o
III
insuficiencia. Se ha observado mayor afeccin en la
[E: Shekelle]
mitral y artica aunque cualquier vlvula puede estar
Giugliani, 2007
afectada.

En los pacientes con MPS tipo VI los


electrocardiogramas
frecuentemente
son
III
anormalidades, las mas comunes son taquicardia
[E: Shekelle]
sinusal, desviacin del eje hacia la derecha o izquierda y Giugliani, 2007
crecimiento auricular.

La hipertensin arterial se presenta aproximadamente


en el 30% de los pacientes con MPS tipo I y debe
III
considerarse en aquellos que tienen MPS VI. La
[E: Shekelle]
hipertensin puede desarrollarse en relacin a
estrechamiento de la arteria aortica o renal o por Giugliani, 2007
hipoxia crnica intermitente.

Se ha demostrado mediante ecocardiografa seriada


III
que, la enfermedad cardiaca empeora progresivamente
[E: Shekelle]
y que la severidad se correlaciona de manera directa
Giugliani, 2007
con la edad.

La valoracin cardiolgica debe incluir determinacin


C
de la presin arterial sistmica, electrocardiograma y
[E: Shekelle]
ecocardiograma.
Giugliani, 2007

La opacidad corneal se encuentra en un 95% de los


pacientes con MPS tipo VI, este problema est asociado
III
con un engrosamiento de la cornea que puede
[E: Shekelle]
incrementar la presin intraocular. Las anormalidades
Alves, 2010
del nervio ptico son tambin frecuentes, se reporta
III
papiledema de leve a moderado en el 50% de los casos
[E: Shekelle]
y atrofia del nervio ptico en el 15%, ambos problemas
Giugliani, 2007
son casionados por el acumulo de glucosaminoglucanos
a nivel de las clulas ganglionares del nervio ptico.

Se puede desarrollar retinopata pigmentaria debido al


depsito de glucosaminoglucanos en el epitelio
III
pigmentado retiniano y en la matriz inter foto receptor,
[E: Shekelle]
lo cual genera de manera progresiva degeneracin Cardoso-Santos, 2008
retiniana y prdida de foto receptores.
19

Diagnstico y tratamiento de mucopolisacaridosis tipo vi (sindrome de maroteaux-lamy)

La hipermetropa se presenta en ms del 90% de los


casos con MPS tipo VI, este problema puede ser
III
ocasionado por la rigidez de la crnea y esclera, as
como por el aplanamiento de la curvatura de la crnea
[E: Shekelle]
y reduccin del poder de refraccin debido al acumulo Cardoso-Santos, 2008
de glocosaminoglucanos.

En relacin a la valoracin oftalmolgica se


recomienda:
C
Incluir agudeza visual, examen de crnea, fondo
[E: Shekelle]
de ojo, presin intraocular y pruebas de Alves, 2010
refraccin
C
[E: Shekelle]
Realizar potenciales evocados visuales cuando
el engrosamiento de la crnea no permita el Giugliani, 2007
C
examen de fondo de ojo
[E:
Shekelle]
Evaluar urgentemente las alteraciones de inicio
reciente como visin borrosa, ambliopa, Cardoso-Santos, 2008
ceguera nocturna o disminucin de la agudeza
visual

Las anormalidades seas pueden estar presentes desde


el nacimiento. Las alteraciones musculo esquelticas
III
son diversas, puede encontrarse inestabilidad atlanto[E: Shekelle]
axial, deformidades vertebrales, giba dorso-lumbar,
Giugliani, 2007
espondilolistesis, contracturas articulares y retraso en el
crecimiento.

Los pacientes con MPS tipo VI que presentan una


combinacin de pelvis alada, cabezas femorales
displasicas y coxa valga, tienen riesgo de desarrollar
enfermedad progresiva y debilitante de la cadera. Las
contracturas progresivas en flexin de los dedos y la
mano en garra ocasionan una disminucin en las
III
habilidades motoras finas de las manos. Por otra parte,
[E: Shekelle]
la rigidez simtrica, el dolor y las contracturas en
Giugliani, 2007
flexin de codos, hombros, caderas y rodillas
disminuyen el rango de movilidad y ocasionan
anormalidades de la marcha, la cual tpicamente es una
marcha en puntas. Finalmente, hay progresin hasta
la postracin debido a la enfermedad de columna o
cadera.

20

Diagnstico y tratamiento de mucopolisacaridosis tipo vi (sindrome de maroteaux-lamy)

El termino disostosis mltiple se utiliza para describir


las
anormalidades
esquelticas
radiogrficas
encontradas en pacientes con mucopolisacaridosis. Los
III
signos radiogrficos incluyen ensanchamiento de
[E: Shekelle]
metacarpianos, displasia de la cabeza femoral,
alteraciones de los cuerpos vertebrales (en pico), Giugliani, 2007
ensanchamiento costal distal y clavculas irregulares y
curvas.

C
La evaluacin por el ortopedista debe incluir examen
[E: Shekelle]
fsico, fotografas, estudios radiogrficos de pelvis y
Giugliani, 2007
columna cervical as como goniometra.

Referir al servicio de medicina fsica y rehabilitacin de


acuerdo a la comorbilidad detectada.

La hidrocefalia es una de las alteraciones neurolgicas


ms frecuentes. El incremento de la presin
III
intracraneana se debe a engrosamiento de la duramadre
[E: Shekelle]
y disfuncin de las vellosidades aracnoideas.
Giugliani, 2007

La mayora de los pacientes con MPS tipo VI tiene un


III
desarrollo intelectual relativamente normal, sin
[E: Shekelle]
embargo, la perdida frecuente de la visin combinada
Valayannopoulos, 2010
con el dao auditivo pueden contribuir al desarrollo de
deterioro intelectual.

El sndrome del tnel del carpo es ocasionado por


compresin del nervio mediano, esta patologa es
III
consecuencia
de
la
acumulacin
de
[E: Shekelle]
glucosaminoglucanos en el retinaculum de los msculos
Giugliani, 2007
flexores y es agravado por las alteraciones seas en la
regin del carpo.

C
[E: Shekelle]
Giugliani, 2007

La mielopatia compresiva progresiva puede involucrar


mltiples niveles de la mdula espinal, aunque ocurre
con mayor frecuencia en la regin cervical. Los factores
III
que intervienen en su etiologa son: acumulacin de
[E: Shekelle]
glucosaminoglcanos en la duramadre y en los Giugliani, 2007
ligamentos de soporte, presencia de xifoescoliosis y
estenosis sea.
21

Diagnstico y tratamiento de mucopolisacaridosis tipo vi (sindrome de maroteaux-lamy)

Para la deteccin y manejo oportuno de las alteraciones


C
del sistema nervioso central y perifrico se recomienda
[E: Shekelle]
realizar evaluacin neurolgica. De acuerdo a las
particularidades de cada caso, se podrn solicitar Valayannopoulos, 2010
C
radiografas de vertebras cervicales en flexo-extensin,
[E: Shekelle]
estudios de conduccin nerviosa del mediano o
Giugliani, 2007
resonancia magntica nuclear crneo-cervical.

Los pacientes con MPS constituyen un reto anestsico,


el 25% de los casos presentan intubacin difcil y 8%
intubacin fallida. Adems de una va area obstruida,
III
tienen anormalidades crneo-faciales, cuello corto,
[E: Shekelle]
rigidez temporo-mandibular, laringe anterior e
Giugliani, 2007
inestabilidad
atlanto-axial
que
impiden
la
hiperextensin del cuello.

Los pacientes con MPS tipo VI que requieran sedacin


C
o anestesia deben derivarse a un centro especializado
[E: Shekelle]
con experiencia en manejo de la va area difcil. Es
recomendable la presencia del otorrinolaringlogo para Giugliani, 2007
la evaluacin y manejo de la va area.

Todo paciente que amerite un procedimiento bajo


C
sedacin o anestesia, deber valorarse previamente a
[E: Shekelle]
nivel cardiaco y respiratorio, incluyendo la realizacin
Giugliani, 2007
de broncoscopa de fibra ptica.

/R

Swiedler clasific a un grupo de 121 pacientes con


III
MPS tipo VI de acuerdo a la determinacin de
[E: Shekelle]
glucosaminoglucanos urinarios. Los que tenan valores Valayannopoulos, 2010
de ms de 200 mcg/mg de creatinina manifestaron
III
progresin rpida de la enfermedad, en los que la
[E: Shekelle]
determinacin fue menor de 100 mcg/mg de Beck, 2010
creatinina la sobrevida fue mejor.
C
[E: Shekelle]
Es
recomendable
la
determinacin
de Valayannopoulos, 2010
glucosaminoglucanos urinarios.
C
[E: Shekelle]
Beck, 2010
Si el caso lo amerita, es recomendable que el paciente
sea evaluado de acuerdo a la (s) patologa (s)
especficas que presente.

22

Punto de buena prctica

Diagnstico y tratamiento de mucopolisacaridosis tipo vi (sindrome de maroteaux-lamy)

/R

En cada evaluacin se debe realizar somatometria la


cual permite, entre otras cosas, el ajuste en la dosis de
terapia de reemplazo enzimtico.

Punto de buena prctica

4.1.3 Terapia de Reemplazo enzimtico


4.1.3.1 Criterios para Iniciar la Terapia de reemplazo enzimtico

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Un ensayo clnico controlado aleatorizado, doble ciego


y multicntrico realizado en 39 pacientes con MPS tipo
VI, evalu la eficacia y seguridad de la administracin
de galsulfasa intravenosa y demostr que:

Despus de 24 semanas de tratamiento los


pacientes que recibieron galsulfasa caminaron
92 metros (IC 95%: 11-172) ms en la prueba
Ib
de caminata (p < 0.025) y subieron 5.7
[E:
Shekelle]
escalones ms (IC 95%: -0.1-11.7) (p <
Harmatz, 2006
0.053) que los que recibieron placebo
Los pacientes tratados con galsulfasa
presentaron una mayor disminucin de
glucosaminoglucanos urinarios que los del
grupo placebo(p < 0.001)
Las infusiones fueron generalmente seguras y
bien toleradas
En un estudio de seguimiento hasta por 240 semanas,
realizado en 56 pacientes a quienes se les administr
galsulfasa semanal para evaluar la funcin pulmonar a
largo plazo, se encontr que:
En el grupo de tratamiento la capacidad vital
forzada y el volumen espiratorio forzado en un
minuto mejoraron un 14% (p< 0.001) con
respecto al nivel basal en la semana 72 de
Ib
tratamiento para ambos parmetros. Aquellos
[E: Shekelle]
que se encontraban en tratamiento a la semana Harmatz, 2010
96, la mejora fue del 17% (p < 0.009) y 11%
(p < 0.014) respectivamente, en relacin con
la basal
A las 24 semanas, el volumen ventilatorio
mximo se increment en 15% (p < 0.021) en
el grupo que recibi tratamiento
23

Diagnstico y tratamiento de mucopolisacaridosis tipo vi (sindrome de maroteaux-lamy)

En un ensayo controlado aleatorizado de pacientes con


mucopolisacaridosis tipo VI que recibieron galsulfasa, se
midi la talla dos aos previos al tratamiento y durante
el seguimiento en diferentes grupos, se encontr lo
siguiente:
Grupo de 5 a 7 aos: 1.9 cm pre tratamiento y
3.1 cm post tratamiento (p < 0.001)
Grupo 8 a 11 aos: 0.9 cm pre tratamiento y
3.3cm post tratamiento (p < 0.001)
Ib
[E: Shekelle]
Grupo 12 a 15 aos: 0.9 cm pre tratamiento y
Decker, 2010
2.1cm post tratamiento (p < 0.001)
Grupo mayor a 16 aos: -0.79 cm pre
tratamiento y 1.2 cm post tratamiento (p <
0.001)
El crecimiento no se correlacion con el nivel
de glucosaminoglucanos urinarios
Los pacientes menores de 16 aos mostraron
mayor incremento en la talla

Una revisin sistemtica de la literatura cuyo objetivo


fue evaluar la efectividad y seguridad de la galsulfasa vs
placebo o no tratamiento, en pacientes con MPS tipo
VI concluy que, existe alguna evidencia que sustenta
Ia
la utilizacin de galsulfasa como tratamiento de la MPS
[E: Shekelle]
tipo VI, sin embargo, debido a la poca cantidad de
El Dib, 2009
estudios publicados, no es posible realizar un anlisis
apropiado, de tal manera que se considera necesario
continuar con las investigaciones relacionadas con su
utilizacin.

Se han mostrado buenos resultados en los nios menores


de 3 aos de edad que inician terapia de reemplazo
enzimtico tempranamente. La mejora incluye
IV
prevencin o minimizacin de manifestaciones como
[E: Shekelle]
contracturas articulares,
valvulopata cardiaca, MPS Advisory Committee,
escoliosis y apariencia facial. Sin embargo, el inicio 2008
temprano del tratamiento no previene la opacidad
corneal ni la patologa sea.

III
La terapia de remplazo enzimtico podra administrarse
[E: Shekelle]
a todos los pacientes sintomticos con diagnstico
Giugliani, 2010
confirmado de MPS tipo VI.

24

Diagnstico y tratamiento de mucopolisacaridosis tipo vi (sindrome de maroteaux-lamy)

La dosis calculada para la administracin de galsulfasa


III
en infusin semanal se puede ajustar a una variacin no
mayor del 10% en relacin a la dosis de
[E: Shekelle]
1mg/kg/semana. De la misma manera, la dosis Giugliani, 2010
mensual final no debe variar ms del 10% de acuerdo a
la dosis establecida.

Se recomienda administrar TRE con galsulfasa, lo ms


tempranamente posible, cuando se confirme el
diagnstico de mucopolisacaridosis tipo VI y el paciente
presente cualquiera de los siguientes datos:
Apnea del sueo: ms de un evento por hora
para pacientes menores de 18 aos de edad o
ms de 5 eventos por hora para adultos
Saturacin nocturna de oxigeno menor del
92% en menores de 18 aos o menor del 85%
en mayores de 18 aos
Capacidad vital forzada < 80% del valor para la
talla
Reduccin en la fraccin de eyeccin < del 56%
(rango normal 56 a 78%)
Reduccin de la fraccin de acortamiento <
del 25% (normal 25-46%)
Restriccin en la movilidad articular de ms del
10% en los hombros, cuello, mueca, rodilla,
codo y manos
Caminar menos de 350 metros en la prueba de
caminata de 6 minutos

A
[E: Shekelle]
Harmatz, 2006
A
[E: Shekelle]
Harmatz, 2010
A
[E: Shekelle]
Decker, 2010
A
[E: Shekelle]
El Dib, 2009
D
[E: Shekelle]
MPS Advisory Committee,
2008
C
[E: Shekelle]
Giugliani, 2010
C
[E: Shekelle]
Valayannopoulos, 2010
D
[E: Shekelle]
NSCAG, 2006

La dosis recomendada de galsulfasa es de 1.0 mg/kg de


peso corporal cada semana, en infusin continua. Se
puede ajustar entre 0.9 y 1.1 mg/kg por semana, sin
que exista una variacin mayor al 10% de la dosis total
mensual calculada.

A
[E: Shekelle]
Harmatz, 2006
A
[E: Shekelle]
Decker, 2010
C
[E: Shekelle]
Giugliani, 2007
D
[E: Shekelle]
NSCAG, 2006
C
[E: Shekelle]
Wang, 2011

25

Diagnstico y tratamiento de mucopolisacaridosis tipo vi (sindrome de maroteaux-lamy)

Antes de iniciar la TRE semanal con galsulfasa es


recomendable:
C
Evaluar la va area y el estado respiratorio
[E: Shekelle]
Considerar en retardar la infusin en los Giugliani, 2007
C
pacientes que presentan infeccin respiratoria
[E:
Shekelle]
o proceso febril agudo
Administrar un antihistamnico no sedante con Giugliani, 2010
o sin antipirtico, de 30 a 60 minutos antes de
la infusin

Para la administracin de galsulfasa en infusin


continua se recomienda:
Diluir la enzima en 250 ml de solucin salina si
el paciente pesa ms de 20 kg y en 100 ml si el
peso es menor de 20 kg
Homogeneizar lentamente
Despus de hacer la dilucin administrarla lo
A
ms pronto posible
[E: Shekelle]
Si es necesario, la mezcla se puede guardar por Harmatz, 2006
un perodo de 24-36 horas en refrigeracin (2C
8 C)
[E: Shekelle]
Para mayores de 20 kg administrar con bomba Giugliani, 2010
de infusin a una velocidad de 6 ml/hora la
primera hora, seguir con 80 ml/hr las
siguientes tres horas
Para menores de 20 kg administrar con bomba
de infusin a una velocidad de 3 ml/hr la
primera hora, seguir con 35 ml por hora las
siguientes 3 horas

La galsulfasa no debe administrarse diluida con otros


medicamentos.

/R

Despus de explicar los riesgos y beneficios obtenidos


con la terapia de reemplazo enzimtico y antes de
iniciarla, los familiares o la persona legalmente
responsable
debern firmar un consentimiento
informado en donde tambin se sealen las situaciones
en donde la terapia de reemplazo enzimtico debe
suspenderse.

26

C
[E: Shekelle]
Giugliani, 2007

Punto de buena prctica

Diagnstico y tratamiento de mucopolisacaridosis tipo vi (sindrome de maroteaux-lamy)

Los pacientes con signos y sntomas de incremento de


la presin intracraneana como cefalea recurrente y
papiledema, pueden requerir tratamiento quirrgico
para hidrocefalia antes de iniciar la terapia de remplazo
enzimtico.

IV
[E: Shekelle]
MPS Advisory Committee,
2008
III
[E: Shekelle]
Giugliani, 2007

D
[E: Shekelle]
MPS Advisory Committee,
Considerar el tratamiento quirrgico de la hidrocefalia
2008
antes de iniciar la terapia de reemplazo enzimtico, si el
C
paciente presenta signos y sntomas de hipertensin
[E: Shekelle]
endocraneana.
Giugliani, 2007

Ms del 95% de los eventos adversos relacionados con


IV
la infusin de galsulfasa se consideran de leves a
[E: Shekelle]
moderados y consisten en fiebre, escalofros, temblores, NSCAG, 2006
cefalea, exantema y urticaria. Las reacciones severas
IV
incluyen edema angioneurtico, hipotensin, disnea,
[E: Shekelle]
broncoespasmo, dificultad respiratoria y apnea.
Kim, 2008

Ante la presencia de reacciones adversas relacionadas a


D
la infusin de galsulfasa se recomienda:
[E: Shekelle]
1) Reacciones leves:
NSCAG,
2006
Suspender momentneamente la infusin
D
Reducir la velocidad de infusin
[E: Shekelle]
2) Reacciones severas:
Kim, 2008
Suspender momentneamente la infusin
C
Reducir la velocidad de infusin
[E: Shekelle]
Administrar difenhidramina y esteroide
Giugliani, 2007
Administrar esteroide 12 a 18 horas antes de la
siguiente infusin semanal

27

Diagnstico y tratamiento de mucopolisacaridosis tipo vi (sindrome de maroteaux-lamy)

4.1.3.2 Criterios para suspender la terapia de reemplazo enzimtico

Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Se consideran criterios para descontinuar la terapia de
reemplazo enzimtico:
Pacientes que presentan retraso severo del
IV
desarrollo neurolgico
[E: Shekelle]
Pacientes con enfermedad severa cuyo MPS Advisory Committee,
pronstico sea improbable que cambie con la 2008
administracin de la enzima
Utilizar con precaucin durante el embarazo y
la lactancia
El comit de expertos de la Sociedad de
Mucopolisacaridosis tipo VI de Reino Unido, seala que
la terapia de reemplazo enzimtico se debe
descontinuar en las siguientes situaciones:
Pacientes que desarrollen una complicacin
IV
grave que sea improbable mejore con manejo
[E: Shekelle]
adicional con terapia de reemplazo enzimtico
NSCAG, 2006
(incluyendo reacciones severas asociadas a la
infusin que no puedan controlarse por otros
medios)
Fallas de cumplimiento del paciente en el
tratamiento de las dosis recomendadas y en el
seguimiento clnico e investigacin

Al momento actual no hay criterios establecidos que


determinen la indicacin de suspensin de la TRE, sin
embargo, se recomienda suspenderlo en:
III
Embarazo y lactancia
[E: Shekelle]
Pacientes quienes a pesar de recibir terapia de Giugliani, 2010
reemplazo enzimtico progresan a enfermedad
terminal o cuyos parmetros clnicos (medidos
en un periodo de 6 meses, y preferentemente
despus de 12 meses de iniciada la terapia)
empeoran

28

Diagnstico y tratamiento de mucopolisacaridosis tipo vi (sindrome de maroteaux-lamy)

La suspensin temporal o definitiva de la terapia de


reemplazo enzimtico es recomendable en las
siguientes situaciones:
Deterioro de los parmetros clnicos medidos
despus de 12 meses de iniciada la terapia de
reemplazo enzimtico
Desarrollo de complicaciones graves cuya
mejora sea improbable que ocurra con la
terapia de reemplazo enzimtico(incluyendo
reacciones severas asociadas a la infusin que
no puedan controlarse por otros medios)
Progresin a enfermedad terminal
Incumplimiento del paciente para acudir a la
terapia de reemplazo enzimtico o al
seguimiento clnico multidisciplinario
Embarazo y lactancia

D
[E: Shekelle]
MPS Advisory Committee,
2008
D
[E: Shekelle]
NSCAG, 2006
C
[E: Shekelle]
Giugliani, 2010
C
[E: Shekelle]
Giugliani, 2007

4.2 criterios de referencia


4.2.1 Criterios tcnico-Mdicos
4.2.1.1 Criterios de referencia a segundo y tercer nivel

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Referencia de primer a segundo nivel de atencin:


1. Pacientes que al nacimiento manifiesten: giba
dorsolumbar, displasia bilateral de cadera,
mancha monglica extensa, dolicocefalia, cierre
prematuro de fontanelas, soplo cardiaco,
hernia umbilical o inguinal.

/R

2. Lactantes con los sntomas referidos en el


punto 1 y que presenten rinitis, otitis o sinusitis
crnica, macrocranea, retardo en la denticin,
diastema, hipertrofia gingival, macroglosia y
cuello corto
3. Nios de cualquier edad que presenten
opacidad corneal, infiltracin de estructuras
faciales, contracturas articulares mltiples no
inflamatorias, hipertricosis, talla baja o
reduccin de la velocidad del crecimiento,
hepatomegalia
y
esplenomegalia
(sin
traduccin bioqumica)
29

Punto de buena prctica

Diagnstico y tratamiento de mucopolisacaridosis tipo vi (sindrome de maroteaux-lamy)

En los siguientes casos se recomienda referencia de


segundo a tercer nivel de atencin:
1. Pacientes con sospecha clnica de MPS tipo VI.
En tercer nivel se realizarn los estudios para
establecer el diagnstico de certeza de la
enfermedad, se decidir si requiere o no terapia
de reemplazo enzimtico y se especificar la
dosis de la enzima en caso de que la amerite.

/R

2. Pacientes con diagnstico de MPS tipo VI que


se encuentren en vigilancia en el segundo nivel
(con o sin terapia de reemplazo enzimtico) y
que ameriten revaloracin de acuerdo a lo que
establezca cada sub especialista involucrado en
el seguimiento integral.

Punto de buena prctica

3. Pacientes con diagnstico de MPS tipo VI que


se encuentren en vigilancia en el segundo nivel,
que en su evaluacin inicial no requirieron
terapia de reemplazo enzimtico pero que
durante la vigilancia presenten criterios para
recibirla. En tercer nivel se definir la necesidad
de iniciar o no la terapia de reemplazo
enzimtico as como la dosis de la enzima.
4. Pacientes que reciben terapia de reemplazo
enzimtico en segundo nivel y que presenten
reacciones adversas durante la infusin de la
enzima.

4.2.1.2. Criterios de contrarreferencia a segundo nivel

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Contrarreferencia de tercer a segundo nivel de


atencin:

/R

1. Cuando se requiera, los pacientes con


diagnstico de MPS tipo VI, con o sin terapia
de reemplazo enzimtico, se contrarreferirn al
segundo nivel de atencin para llevar a cabo la
vigilancia.
2. Cuando se requiera, los pacientes con
diagnstico de MPS tipo VI que ameritaron
terapia de reemplazo enzimtico se
contrarreferirn al segundo nivel de atencin
para recibir la infusin de la enzima.
30

Punto de buena prctica

Diagnstico y tratamiento de mucopolisacaridosis tipo vi (sindrome de maroteaux-lamy)

5. Anexos
5.1. Protocolo de bsqueda
PROTOCOLO DE BSQUEDA.
La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la biblioteca
Cochrane y PubMed.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Publicados durante los ltimos 10 aos.
Documentos enfocados a diagnstico o tratamiento.
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.
Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema:
Diagnstico y Tratamiento de Mucopolisacaridosis tipo VI (Sndrome de Maroteaux-Lamy)
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 10 aos, en idioma ingls
o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos validados del MeSh.
Se utiliz el trmino MeSh: Mucopolysaccharidosis VI. En esta estrategia de bsqueda tambin se
incluyeron los subencabezamientos (subheadings): complications, diagnosis, drug therapy, genetics, y
therapy, se dirigi la bsqueda a la poblacin de nios y adultos. Esta etapa de la estrategia de bsqueda
proporcion 668 resultados, en los cuales no se encontraron guas de prctica clnica.
Protocolo de bsqueda de GPC.
Resultado Obtenido
("Mucopolysaccharidosis VI/complications"[Mesh] OR "Mucopolysaccharidosis VI/diagnosis"[Mesh] OR
"Mucopolysaccharidosis VI/drug therapy"[Mesh] OR "Mucopolysaccharidosis VI/genetics"[Mesh] OR
"Mucopolysaccharidosis VI/therapy"[Mesh]) AND ("humans"[MeSH Terms] AND (Clinical Trial[ptyp]
OR Meta-Analysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR
Review[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]) AND ("infant"[MeSH Terms] OR "child"[MeSH
Terms] OR "adolescent"[MeSH Terms]) OR "adult"[MeSH Terms]) AND "2001/10/24"[PDat] :
"2011/10/21"[PDat])

31

Diagnstico y tratamiento de mucopolisacaridosis tipo vi (sindrome de maroteaux-lamy)

Algoritmo de bsqueda
1. Mucopolysaccharidosis II [Mesh]
2. Complications [Subheading]
3. Diagnosis [Subheading]
4. Drug Therapy [Subheading]
5. Genetics [Subheading]
6. Therapy [Subheading]
7. #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR # 6
8. #1 And #7
9. 2001[PDAT]: 2011[PDAT]
10. Humans [MeSH]
11. #9 OR # 10
12. # 8 And # 11
13. English [lang]
14. Spanish [lang]
15. #13 OR # 14
16. #12 And # 15
17. Practice Guideline [ptyp]
18. Meta-Analysis[ptyp]
19. Randomized Controlled Trial[ptyp]
20. Review[ptyp]
21. #17 OR # 18 OR # 19 OR # 20
22. Infant [MeSH Terms]
23. Child [MeSH Terms]
24. Adolescent [MeSH Terms]
25. Adult [MeSH Terms]
26. # 22 OR # 23 OR # 24
27. # 1 And (#2 OR #3 OR #4 OR #5 OR # 6) And (#9 OR # 10) And (#13 OR # 14) And (#17 OR #
18 OR # 19 OR # 20) And (# 22 OR # 23 OR # 24 OR # 25)

Segunda etapa
Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al no haberse encontrado
ningn documento de utilidad, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios Web especializados.
En esta etapa se realiz la bsqueda en 17 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica
clnica, en ninguno de ellos se obtuvieron guas.

32

Diagnstico y tratamiento de mucopolisacaridosis tipo vi (sindrome de maroteaux-lamy)

No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

11
12
13
14
15

16
17

Sitio
NGC
Trip Database
NICE
Singapure Moh
Guidelines
AHRQ
SIGN
NZ GG
NHS
Fisterra
Medscape. Primary
Care Practice
Guidelines
ICSI
Royal College of
Physicians
Alberta Medical
Association Guidelines
Excelencia clnica
American College of
Physicians. ACP.
Clinical Practice
Guidelines
Gobierno de Chile.
Ministerio de Salud
GIN. Guidelines
International Network

Totales

Obtenidos

Utilizados

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

Tercera etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema de
mucopolisacaridosis tipo VI. Se obtuvo una revisin sistemtica para la elaboracin de la gua.

33

Diagnstico y tratamiento de mucopolisacaridosis tipo vi (sindrome de maroteaux-lamy)

5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la


recomendacin
Criterios para Gradar la Evidencia
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster
de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la
mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero L ,
1996).
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006).
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para
la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado
aleatorio
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin
aleatoriedad
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios
de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como
estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y controles
y revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o
experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas

Fuerza de la recomendacin
A. Directamente basada en evidencia categora I

B. Directamente basada en evidencia categora II o


recomendaciones extrapoladas de evidencia I

C. Directamente basada en evidencia categora III o en


recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras I o
II
D. Directamente basadas en evidencia categora IV o de
recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras II,
III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59

34

Diagnstico y tratamiento de mucopolisacaridosis tipo vi (sindrome de maroteaux-lamy)

5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad

Figura 1. rbol genealgico en mucopolisacaridosis tipo VI

II
Aa

Aa

III

AA

Portador sano

Afectado

35

Aa

aa

Diagnstico y tratamiento de mucopolisacaridosis tipo vi (sindrome de maroteaux-lamy)

Tabla 1. Evaluacin basal y seguimiento recomendado para los pacientes con MPS tipo VI
Evaluacin basal

Evaluacin Anual

X
X
X
X

X
X
X

Evaluacin de acuerdo a
evolucin

Confirmacin de MPS VI
Anamnesis2
Examen fsico
Examen neurolgico
Somatometra
Permetro ceflico
Tanner
Fotografas
Oftalmologa:
Agudeza visual
Examen de crnea
Fondo de ojo
Presin Intraocular
Refraccin

X
X
X
X

X
X3
X4

X
X
X
X
X

X
X
X
X
X

Audiometra
Cardiologa
Ecocardiograma
Electrocardiograma
Presin arterial

X
X
X

X
X
X

Electrofisiologa:
Conduccin nerviosa del mediano
Funcin pulmonar
Capacidad vital forzada:
Volumen espiratorio forzado en
un segundo
Ventilacin voluntaria mxima
Polisomnografa

Estudios de imagen:
Radiografas de cadera5
Serie sea
Radiografas de columna cervical
IRM de cerebro y columna

X
X
X
X

X
X
X
X

Estudios de laboratorio:
Glucosaminoglucanos urinarios

Adaptado de Guigliani R, et al. Pediatrics 2007; 120: 405-418. 1En general significa cada 2 a 3 aos, de acuerdo a la progresin
de la enfermedad. 2 En lactantes se requieren exmenes ms frecuentes. 3 Monitorear hasta que termine crecimiento del crneo.
4
Evaluaciones continuas hasta la maduracin puberal. 5Antero-posterior, lateral y en posicin de rana.

36

Diagnstico y tratamiento de mucopolisacaridosis tipo vi (sindrome de maroteaux-lamy)

5.4 Medicamentos

CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN MUCOPOLISACARIDOSIS TIPO VI


Clave

Principio
Activo

Dosis
recomendada

0405

Difenhidramina

Adultos:
25 a 50 mg cada 6 a
8 horas. Dosis
mxima: 100
Mg/Kg. de peso
corporal/ da. Oral.
Nios de 3 a 12
aos:
5 mg/Kg. de peso
corporal/da,
fraccionada cada 6 a
8 horas.
Dosis mxima: 50
mg/ Kg. de peso
corporal/da.
1.0 mg/kg de peso
corporal
cada
semana, en infusin
continua. Se puede
ajustar entre 0.9 y
1.1 mg/kg por
semana, sin que
exista una variacin
mayor al 10% de la
dosis total mensual
calculada.

5543

Galsulfasa

0474

Hidrocortisona

Adultos:
Inicial: 100 a 250
mg (intramuscular)
En choque: 500 a
2000 mg cada 2 a 6
horas.
Nios:
20 a 120 mg/m2 de
superficie corporal/

Presentacin
JARABE
Cada 100 mililitros
contienen:
Clorhidrato de
difenhidramina 250
mg
Envase con 60 ml.

Tiempo
(perodo de uso)

Interacciones

Contraindicaciones

----------------------------

Somnolencia,
inquietud, ansiedad,
temor, temblores,
crisis convulsivas,
debilidad, calambres
musculares, vrtigo,
mareo, anorexia,
nusea, vmito,
diplopa, diaforesis,
calosfros,
palpitaciones,
taquicardia;
resequedad de boca,
nariz y garganta.

La administracin
concomitante con
antihistamnicos,
bebidas alcohlicas,
antidepresivos
tricclicos, barbitricos
u otros depresores del
sistema nervioso
central aumentan su
efecto sedante.

Hipersensibilidad al frmaco, glaucoma


de ngulo cerrado, lcera pptica,
obstruccin ploro duodenal,
hipertensin
arterial, hipertrofia prosttica,
obstruccin del cuello de la vejiga, asma
bronquial crnica.
Precauciones: Menores de 2 aos

De acuerdo a la evolucin
de la enfermedad

Se pueden presentar
reacciones de
hipersensibilidad,
angioedema,
mareos,
hipertensin,
cefalea, fiebre,
reacciones cutneas,
rash, urticaria,
eritema, prurito,
artralgias.

No hay estudios de
compatibilidad,
no
mezclar con otros
frmacos (salvo con
ClNa 0,9 % para la
dilucin).

Hipersensibilidad

-------------------------------

Dolor
abdominal,
dolor de cabeza,
erupcin,
disnea,
artralgia, dolor de
espalda, taquicardia,
pirexia, escalofrios.

No se han realizado
estudios
de
interacciones.
Cloroquina o procana
debido al riesgo de
interferencia con la
recaptacin intracelular
de
lanoridasa.

Hipersensibilidad al frmaco.
Precauciones: Reacciones asociadas con
la perfusin y readministracin despus
de interrumpir el tratamiento.

SOLUCION
INYECTABLE. Cada
frasco
mpula
contiene: galsulfasa
5 mg por vial

SOLUCIN
INYECTABLE
Cada frasco mpula
contiene:
Succinato sdico de
hidrocortisona
equivalente a 100
mg
de hidrocortisona.

Efectos
adversos

37

Diagnstico y tratamiento de mucopolisacaridosis tipo vi (sindrome de maroteaux-lamy)

da, cada 12 a 24
horas

0104

Paracetamol

Nios: De 6 a 12
aos: 300 mg cada 4
6 horas.
De 2 a 6 aos: 100
mg cada 6 u 8 horas.
Mayores de 6 meses
a un ao: 100 mg
cada 12 horas.

0106

Paracetamol

Nios:
De 6 a 12 aos: 300
mg cada 4 6 horas.
De 2 a 6 aos: 100
mg cada 6 u 8 horas.
Mayores de 6 meses
a un ao: 100 mg
cada 12 Horas

Envase con 50
frascos mpula y 50
ampolletas con 2 ml
de
Paracetamol
TABLETA 500 mg
Envase con 10
tabletas.

SOLUCIN ORAL
Cada ml contiene:
Paracetamol 100
mg
Envase con 15 ml,
gotero calibrado a
0.5
y 1 ml,

------------------------------

Reacciones de
hipersensibilidad:
erupcin cutnea,
neutropenia,
pancitopenia,
necrosis heptica,
necrosis
tbulorrenal e
hipoglucemia.

------------------------------

Reacciones de
hipersensibilidad:
erupcin cutnea,
neutropenia,
pancitopenia,
necrosis heptica,
necrosis
tbulorrenal e
hipoglucemia.

38

El riesgo de
hepatotoxicidad al
paracetamol aumenta
en pacientes
alcohlicos y en
quienes ingieren
medicamentos
inductores del
metabolismo
como:
fenobarbital, fenitona,
carbamazepina.
El
metamizol aumenta el
efecto
de
anticoagulantes orales.
El riesgo de
hepatotoxicidad al
paracetamol aumenta
en pacientes
alcohlicos y en
quienes ingieren
medicamentos
inductores del
metabolismo
como:
fenobarbital, fenitona,
carbamazepina.
El
metamizol aumenta el
efecto
de
anticoagulantes orales.

Hipersensibilidad al frmaco, disfuncin


heptica e insuficiencia renal grave.
Precauciones: No deben administrarse
ms de 5 dosis en 24 horas ni durante
ms de 5 das.

Hipersensibilidad al frmaco, disfuncin


heptica e insuficiencia renal grave.
Precauciones: No deben administrarse
ms de 5 dosis en 24 horas ni durante
ms de 5 das.

Diagnstico y tratamiento de mucopolisacaridosis tipo vi (sindrome de maroteaux-lamy)

5.5 Diagramas de Flujo

1. Diagnstico y seguimiento del paciente con mucopolisacaridosis tipo VI

39

Diagnstico y tratamiento de mucopolisacaridosis tipo vi (sindrome de maroteaux-lamy)

6. Bibliografa

1. Alves MC, Brostel FJ, Tavares VT, Naves TL, Almeida ST, Lousan PD, Mizuno JC. Aspectos
clnicos da mucopolissacaridose tipo VI. Rev Bras Clin Med 2010; 8 (4): 356-61.
2. Beck M, Muenzar J, Scarpa M. Evaluation of disease severity in mucopolysaccharidosis. J
Pediatr Rehabil Med 2010; 3: 39-46.
3. Cardoso-Santos A, Azevedo AC, Fagondes S, Burin MG, Giugliani R, Schwartz IV.
Mucopolysaccharidosis type VI (Maroteaux-Lamy syndrome): assessment of joint mobility
and grip and pinch strength. J Pediatr (Rio J) 2008; 84(2): 130-135.
4. Decker C, Yu ZF, Giugliani R, Schwartz I, Guffon N, Teles L. Enzyme replacement therapy
for mucopolysaccharidosis VI: Growth and pubertal development in patients treated with
recombinant human N-acetylgalactosamine 4-sulfatase. J Pediatr Rehabil Med 2010 ; 3(2):
89100.
5. El Dib R, Pastores G. A systematic review of new advances in the management of
mucopolysaccharidosis VI (Maroteaux-Lamy syndrome): focus on galsulfase. Biologics:
Targets & Therapy 2009:3 459468.
6. Giugliani R, Harmatz P, Wraith JE. Management Guidelines for Mucopolysaccharidosis VI.
Pediatrics 2007; 120 (2): 405-418.
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Mucopolysaccharidosis I, II, and VI: Brief review and guidelines for treatment. Genetics and
Molecular Biology 2010; 33 (4): 589-604.
8. Gottwald I, Hughes J, Steward F, Tylee K, Church H, Jones SA. Attenuated
mucopolysaccharidosis type VI due to homozygosity for the p.Y210C mutation in the ARSB
gen. Molecular Genetics and Metabolism 2011; 103 : 300-302.
9. Harmatz P, Giugliani R, Schwartz I, Guffon N, Teles L, Miranda C, et al. Enzyme replacement
therapy for Mucopolysaccharidosis VI: a phase 3, randomized, double-blind, placebocontrolled, multinational study of recombinant human n-acetylgalactosamine 4-sulfatase
and follow-on, open label extension study. J Pediatr 2006; 148: 533-9.
10. Harmatz P, Yu ZF, Giugliani R, Schwartz I, Guffon N, Teles L. Enzyme replacement therapy
for mucopolysaccharidosis VI: evaluation of long-term pulmonary function in
patientstreated with recombinant human N-acetylgalactosamine 4-sulfatase. J Inherit
Metab Dis 2010; 33:5160.
40

Diagnstico y tratamiento de mucopolisacaridosis tipo vi (sindrome de maroteaux-lamy)

11. Kim KH, Decker C, Burton BK. Successful Management of Difficult Infusion Associated
Reactions in a Young Patient With Mucopolysaccharidosis Type VI Receiving Recombinant
Human Arylsulfatase B (Galsulfase [Naglazyme]). Pediatrics 2008; 121: e714-717.
12. MPS Advisory Committee. Australian Government. Guidelines for eligibility to Receive
treatment of Mucopolysaccharidosis type Vi (mpsvi) with galsulfase (naglazyme) through
the life Saving drugs program. [Online]. 2008 [citado octubre 2011]; Disponible en
http://www.health.gov.au/internet/wcms/publishing.nsf/content/health-pbsgeneralsupply-othersupply
13. National Specialist Commissioning Advisory Group (NSCAG). Guidelines for the
Investigation and Management of Mucopolysaccharidosis type VI. [Online]. 2006 [citado
octubre
2011];
Disponible
enhttp://www.specialisedservices.nhs.uk/library/21/Guidelines_for_Mucopolysaccharido
sis_Type_VI.pdf
14. Ruiz AA, Manrique MP. Manifestaciones osteoarticulares de las enfermedades por depsito
lisosmico. Semin Fund Esp Reumatol 2007; 8:165-77.
15. Sanjurjo C, Aldmiz-Echevarra L, Baldellou VA. Sntomas gua de las enfermedades
lisosomales. Una orientacin para el pediatra general. Acta Pediatr Esp 2005; 63: 243-247.
16. Valayannopoulos V, Nicely H, Harmatz P, Turbeville S. RMucopolysaccharidosis VI.
Orphanet Journal of Rare Diseases 2010; 5: 1-20.
17. Wang RY, Bodamer OA, Watson MS, MS, Wilcox WR. Lysosomal storage diseases:
Diagnostic confirmation and management of presymptomatic individuals. Genetics IN
Medicine 2011; 13 (5): 457-484.

41

Diagnstico y tratamiento de mucopolisacaridosis tipo vi (sindrome de maroteaux-lamy)

7. Agradecimientos.

Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los
eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Dr. Arturo Navarrete Escobar
Dr. Julio Cesar Vias Dozal
Dr. Jos de Jess Arriaga Dvila
Dr. Miguel Len Guzmn
Dr. Jaime Zaldvar Cervera
Dr. Luis Carlos Bonilla Rivera
Lic. Humberto Rice Garca
Dr. Cecilio W. Oest Dvila
Srita. Luz Mara Manzanares Cruz

Sr. Carlos Hernndez Bautista

Director General
UMAE HE No 14, Veracruz, Veracruz
Director Mdico
UMAE HE No 14, Veracruz, Veracruz
Director General
UMAE HP CMN Occidente, Guadalajara Jalisco
Director Mdico
UMAE HP CMN Occidente, Guadalajara Jalisco
Director General
UMAE HG CMN La Raza, D.F.
Director Mdico
UMAE HG CMN La Raza, D.F.
Titular
Delegacin Sinaloa
Jefe de Prestaciones Mdicas
Delegacin Sinaloa
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE

42

Diagnstico y tratamiento de mucopolisacaridosis tipo vi (sindrome de maroteaux-lamy)

8. Comit acadmico.

Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo

Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio

Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores


Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez

Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de


Prctica Clnica Clnicos
Jefa de rea de Innovacin de Procesos

Dra. Rita Delia Daz Ramos

Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dra. Judith Gutirrez Aguilar

Jefe de rea

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Antonio Barrera Cruz

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Juan Humberto Medina Chvez

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca

Coordinadora de Programas Mdicos

Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca

Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado

Coordinador de Programas

Lic. Abraham Ruiz Lpez

Analista Coordinador

Lic. Ismael Lozada Camacho

Analista Coordinador

43