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Modelo organizacional de un centro de salud familiar

Dra. Gladys Caro Lovera


Medico de familia

Modelo

gestion organizacional

Organigrama
El anlisis y diseo del organigrama de un centro de salud y de los puestos de
trabajo es una pieza muy importante en la gestin de recursos humanos y consiste en
definir los diferentes niveles organizativos, as como las diferentes funciones, relaciones y
responsabilidades entre los integrantes del centro. Con su correcto desarrollo, se
conseguir:

Reduccin de costos
Mayor eficacia y eficiencia de los procesos
Valoracin de los recursos humanos y fidelidad de stos
Definicin de necesidades de formacin y planes de formacin
Definicin de puestos vacantes o sobrantes
Evaluacin del rendimiento del personal
Definir las personas ms correctas para desarrollar cada puesto de trabajo.

El organigrama propuesto para un CESFAM difiere de las formas tradicionales, en el


sentido de que los equipos de sector, sus familias y su comunidad, llegan a constituir el
centro del quehacer del CESFAM, estando el resto de las unidades transversales
organizadas para complementar, hacer eficaz y eficiente el funcionamiento e integracin
de la unidad equipo salud- individuo- familia- comunidad.
Sin embargo, en Chile, a raz de ser este un proceso incipiente y de reciente
desarrollo, las instituciones todava se encuentran en la etapa de transicin hacia un
CESFAM o en etapa de inicio de consolidacin, por lo que los organigramas institucionales
aun no reflejan claramente el modelo de salud familiar, y frecuentemente nos encontramos
con modelos que no son coherentes con el de estos servicios.
A continuacin se sealan algunas propuestas de organigramas de centros de salud
familiar en Chile

Organigrama CESFAM Gil de Castro, Valdivia

Organigrama Centro Salud Familiar Cristo Vive, Regin Metropolitana

Organigrama CESFAM Proyecto Ancora, Regin Metropolitana

ORGANIGRAM A CESFAM ANGELMO


Direccin
Subdireccin
Curaciones y
esterilizacin

Farmacia y
PNAC

Equipo Sector 1

Rehabilitacin
Musculo
Esqueletico

Equipo Sector 2

Familia y
Comunidad

Equipo Sector 5

Anahuac
Selector
Demanda

Equipo Sector 3

Equipo Sector 4

Vacunatorio
Comit
Paritario

Encargada
Epidemiologa

Servicios
Administra
tivos y
Chofer
Comit
Gestin
Lista de
Espera

Coordinadores de sector

Jefes de Programa

Unidad
Salud
Mental

OIRS

Archivo
Central
Sala IRA
y
Sala
ERA

Comit de Farmacia

Tamao e Infraestructura
La ubicacin y distribucin fsica de un centro de salud familiar, idealmente, debe ser
coherente con los principios bsicos del modelo.

En consideracin a que uno de los principios bsicos de la salud familiar es que


El Mdico Familiar debe compartir, en lo posible, el mismo ambiente de sus
pacientes, es que se plantea que el centro de salud familiar debe estar inserto en
los barrios o poblaciones, modelo que ya se puede observar en Inglaterra, Cuba,
Mxico, etc. Tambin en Chile se ha ido implementando este principio,
especialmente desde el ao 2006, con la instalacin de los microcentros
comunitarios de salud familiar.
La poblacin beneficiaria total debe ser de un tamao manejable, por lo que
actualmente las autoridades polticas estn propiciando la construccin y
habilitacin de centros de salud familiar con 20.000 beneficiarios inscritos y
microcentros comunitarios de salud familiar para 3.500 beneficiarios pero con un
mximo de 5.000 inscritos

Los centros de salud familiar deben constar fsicamente de un estacionamiento


para pblico, entrada de ambulancia independiente, entrada para minusvlido,
servicios higinicos para publico, incluyendo baos para minusvlidos y mudador,
un rea administrativa, un rea de servicios bsicos, un rea de servicios
transversales, bodega y dispensador de frmacos y leche, OIRS, puesto de
atencin selector de la demanda, un rea de servicio de urgencia, salas
polivalentes, sala de espejos, unidades de recepcin del beneficiario para cada
sector, salas de espera por cada sector, archivo de carpetas familiares segn
sector, distribucin de boxes de profesionales segn sector, y otras dependencias
segn las caractersticas propias de la poblacin, por ejemplo una sala de
estimulacin en poblacin demogrficamente jvenes y con riesgo alto de retraso
del DSM, ambulancia, vehculos de visitas, y otros.
Las unidades de recepcin del beneficiario esta conformada por el SOME y box
de recepcin atendido por auxiliar paramdico, estando muy prximos fsicamente,
de modo, que se puedan reemplazar ante la ausencia de uno u otro
Otro elemento a considerar es la adecuacin de la sealtica, la que debe ser
clara y de fcil comprensin, incluso para los beneficiarios analfabetos
Las caractersticas del equipo de salud, tanto en la definicin de horas de
recurso humano como la calidad del mismo, estar determinado, entre otras
variables, por los rasgos sociodemogrficas de la poblacin a cargo, as como
tambin por las realidades epidemiolgicas de la misma. Es as como, una
poblacin envejecida probablemente requiera una mayor cantidad de horas
nutricionista, y un sector con una alta concentracin de liceos requiera ms horas de
asistente social.

Equipamiento Bsico
El modelo de atencin requiere ser cada vez ms resolutivo, de manera de evitar las
demoras que ocasionan las derivaciones a los niveles de mayor complejidad. Para ello deber
contar, adems del equipamiento habitual de un establecimiento de Atencin Primaria, con a lo
menos la siguiente implementacin:
-

Electrocardigrafo fijo y porttil


Holter presin arterial
Ecgrafo
Equipo de traslado de paciente traumatizado
Espirmetro
Red oxigeno
SAPU: telemedicina y desfibrilador DEA
Equipo de ciruga menor
Equipamiento e insumos para atencin en domicilio: pacientes postrados,
terminales y alta hospitalaria precoz
Oxmetro pulso
Hemoglucotest
Flujmetro

Esfigmomanmetro adulto eutrfico y obeso, e infantil

Sectorizacin
Para facilitar la integracin de todo aquello que beneficie a personas, familias o
comunidades, se debe disear la prestacin de servicios. Esto requiere concentrarse en una
poblacin de referencia de un tamao manejable, promover la integracin de los servicios y
monitorizar su funcionamiento. Dentro de este precepto tambin entra la organizacin de los
servicios de salud.
El sector salud tradicionalmente ha utilizado la sectorizacin como una estrategia
organizacional, es as como los hospitales tienen reas de influencia definidas, tambin en la
atencin primaria, al momento del traspaso de los establecimientos a los municipios se sigui un
patrn comunal, y luego subdivisiones en urbano y rural, etc.
Sin embargo, el principal fundamento para promover la sectorizacin se basa en el hecho
de que los determinantes generales de la situacin de salud de una sociedad ejercen su accin a
travs de las condiciones particulares de vida de cada uno de los grupos humanos que la
integran, relevando la importancia del nivel local para identificar sus condiciones de vida
especficas y diferenciales, asimismo los espacios locales son ms homogneos a su interior, en
trminos de condiciones de vida, que los macroespacios de la organizacin social. Todos
principios y elementos que se deben considerar al momento de la planificacin e intervencin en
salud.
Entonces, la sectorizacin es la subdivisin del rea de influencia del centro de salud,
siendo la unidad geodemogrfica ms pequea de la red asistencial, de modo que constituya un
marco de referencia para el desarrollo de estrategias de intervencin que favorezcan el
acercamiento y la adaptacin de las respuestas a las necesidades en salud de los individuos y
familias. Para el proceso de sectorizacin es necesario determinar los lmites de las unidades o
sectores en los cuales se subdivide el territorio del centro de salud, definir el equipo de salud que
se va a responsabilizar del sector, adems de todos los pasos administrativos internos y externos
necesarios para implementar el trabajo sectorial.
Ventajas de la sectorizacin
Al centrarse en un territorio se hace posible entender la rica relacin de elementos que
causan el bienestar, la salud, las enfermedades o el dolor y de identificar los mltiples agentes
que son necesarios para mejorar la calidad, la equidad, la relevancia y el costo-efectividad en
salud.
Por tanto resulta una estrategia adecuada debido a:
a. Respeta la biodiversidad
b. Permite un real conocimiento del comportamiento en salud del individuo y su familia en la
comunidad. Es posible realizar una adecuada caracterizacin epidemiolgica y
demogrfica, as como tambin identificar el comportamiento de las patologas prevalentes
y las enfermedades infectocontagiosas, el comportamiento de la morbimortalidad, el
concepto en salud de las familias, los agentes de salud de esa familia y la comunidad, las
caractersticas de estructura y funcionamiento familiar, etc.
c. Permite conocer la red comunitaria que influye en la salud de ese individuo y su familia:
facilita la identificacin de los recursos comunitarios como los lideres, los servicios presentes

en esa comunidad (escuelas, iglesias, verduleras, etc.), apoyo social para familias en
aislamiento social, servicios de salud alternativos, etc.
d. Permite identificar las condiciones de riesgo para la salud de las personas, definiendo
condiciones de riesgo familiares y ambientales, as como grupos vulnerables. Por tanto es
posible identificar la presencia o no de micro basurales, aguas servidas expuestas, reas de
mayor riesgo ocupacional, identificar grupos vulnerables, etc.
e. Permite identificar las condiciones socioeconmicas de esa poblacin, pudiendo identificar
los bolsones de extrema pobreza, bolsones de comportamiento delictivo, etc.
f. Se promueve el desarrollo de acciones preventivas y promocionales en estrecha relacin con
las organizaciones territoriales y funcionales
g. Permite planificar y programar una intervencin multidisciplinaria para el individuo y su
familia dentro de su comunidad.
h. Permite intervenir en los factores sociales y ambientales que influyen en la salud de las
personas
i. Permite garantizar la continuidad de la atencin en sus cuatro dimensiones:
dimensin cronolgica: en todas las etapas del ciclo vital individual y familiar
dimensin geogrfica: el lugar de encuentro entre el equipo de salud y su poblacin
ocurre en lugares neutrales y conocidos por ambos, esto es el centro de salud, la
casa, el hogar de ancianos, la sede vecinal etc.
dimensin multidisciplinaria: la capacidad de resolucin del mdico de familia o el
primarista atraviesa todas las disciplinas, asimismo las intervenciones son integrales.
dimensin interpersonal: se establece una relacin de pertenencia entre el mdico y
el paciente, entre la familia y el equipo de salud e interprofesional. Hay muchos
estudios que han evaluado la continuidad de la atencin y entre las ventajas
encontradas estn mejor cumplimiento de la medicacin, mejora en el acceso a la
atencin en salud, mayor satisfaccin del paciente y su mdico, costos ms bajos
como resultado de realizar menor nmero de exmenes de laboratorio.
Stewart estudi por un ao todas las visitas de siete pacientes y sus familias en
Inglaterra. Con respecto a la continuidad de la atencin inform que ninguno de los
pacientes mostr evidencia de una adhesin insalubre o dependencia. Adems Gabel y
Lucas estudiaron a sesenta pacientes tambin en relacin con la continuidad de la
atencin, siendo las hechos ms sobresalientes la confianza en el mdico, satisfaccin con
la atencin entregada y conocimiento mutuo y familiar entre el medico y el paciente.
j. Permite el acercamiento amigable entre el equipo de salud y su comunidad, logrando que
el individuo y la familia identifique al equipo de salud como parte de su red de sostn
social.
k. Sentimiento de responsabilidad territorial desde el equipo de salud hacia su sector y desde
este hacia su equipo.
l. El equipo tiene la posibilidad de traspasar las fronteras para lo que tradicionalmente fue
preparado, teniendo una posibilidad nica para el desarrollo y expansin. Es la
posibilidad de tener libertad para crear
m. Aunque es un tema controversial, hay estudios que plantean que es posible disminuir los
costos de la atencin en salud. Gabel y Lucas muestran que desciende el costo de la
atencin por disminucin en la solicitud de exmenes. Estudio realizado en el rea 17 de
atencin primaria de Elda (Espaa) con el objeto de comparar los costos de los dos
modelos de organizacin -tradicional y sectorizacin- en el rea de enfermera. Se midi
por seis meses las diferentes prestaciones entregadas y su valorizacin, encontrndose una
mayor diversidad de actividades entregadas en los centros sectorizados y claramente,

una menor presin asistencial, con una menor policonsulta, lo que significaba un menor
costo total.

Definicin de la poblacin de referencia


1.

La configuracin ideal lo constituira un territorio bien definido y de tamao manejable, en el


que las necesidades de salud se puedan evaluar regularmente y en base a ello, se planifique y
organice la atencin en salud, adems de monitorizar el desarrollo y estado de salud de las
diferentes microcomunidades.
2. Aunque no exista ninguna regla cuantitativa que permita definir el tamao ideal de una
poblacin, la OMS ha hecho una recomendacin cualitativa para estimar el rea ideal. Es as
como la OMS conceptualiza Un distrito es un rea administrativa claramente definida, donde
una forma de gobierno o administracin local asume las responsabilidades de los sectores o
distritos.
A nivel de la atencin primaria esta recomendacin puede homologar las reas
administrativas y gobiernos locales a las reas correspondientes a los distritos de las juntas de
vecinos y sus formas jurdicas de organizacin. De este modo se puede proveer el liderazgo y el
soporte para la ptima movilizacin, distribucin y uso de los recursos disponibles en ese
territorio.
3. Otras variables para lograr la territorialidad como basarse en un rasgo demogrfico (edad, nivel
socioeconmico); riesgo social (riesgo ocupacional, desempleo, VIF, desercin escolar); una
enfermedad (TBC; crnicos, SIDA); o combinacin de ellos, etc. Podran constituir un factor
discriminatorio, en el sentido que se organizara un programa de salud con focalizacin en estos
grupos desatendiendo el resto de la poblacin, adems que se perdera una de las reas mas
importante del trabajo de la atencin primaria que es el mantener sana a la poblacin sana. Por
otro lado y como elemento ms preponderante, se dificultara comprender la historia natural de
la vida y la enfermedad y de las influencias sobre ellas al desarraigar estos grupos de su
entorno.
4. El tamao es variable y depende en forma importante de los recursos con los que cuente el
centro, pues en la mayora de los procesos se ha trabajado bsicamente con los mismos recursos
pero redistribuyndolos.
En cuba se han considerado distritos de 200 familias;
en Catalua (Barcelona) se ha
considerado 1 mdico y 1enfermera por 2000 habitantes en el rea urbana y en el rea rural
por cada 1100 y 1250 personas (diario oficial Catalua, 1979); en Inglaterra la sectorizacin
define 1000 familias por cada G.P. ( Starfield,1992); en Chile los centros de salud han
organizado sectores con 2500 familias unos hasta centros 4000 familias (Avances de la salud
familiar, 1999)

Premisas a considerar para la sectorizacin


1.- En el equipo de salud
Mejorar la utilizacin de la experticia, experiencia y los recursos disponibles para una
poblacin sectorizada va a necesitar el consenso entre los agentes de salud, lo que exige
coordinacin e integracin.
Es deseable migrar desde la autonoma de cada agente de salud hacia la coordinacin o
integracin. En primer lugar se define autonoma como una forma de estructura en la que cada
agente de salud trabaja principalmente independiente y se relaciona con los otros solamente en

situaciones especficas. En cambio coordinacin es la manera de trabajar en la que los distintos


agentes funcionan segn una relacin de trabajo previamente acordada, con el fin de reducir la
duplicacin innecesaria y optimizar los rendimientos de sus esfuerzos. Por ltimo la integracin se
refiere a que los agentes de salud sern capaces de modular una respuesta planificada y
programada de carcter multiprofesional y complementaria para una determinada enfermedad
o problema de salud, los agentes de salud deben ampliar su campo de trabajo y crear
conjuntamente las actividades programticas, lo que significa renunciar a un poco de su
autoridad y de sus prerrogativas, sin renunciar a su identidad.
Si se utilizan estos conceptos es posible realizar un anlisis comparativo de las diferentes formas
de trabajo y sus resultados al cruzarlos con las variables organizativas de un centro de salud.

Comparacin de los conceptos autonoma, coordinacin e integracin

INFORMACION
DE SALUD

VISION DEL
SISTEMA
DE SALUD

AUTONOMIA

COORDINACION

INTEGRACION

Circula principalmente
dentro de los
componentes del mismo
grupo

Circula activamente
entre los diferentes
agentes

Orienta el trabajo de
diferentes agentes para
satisfacer las
necesidades acordadas

Basada en un
compromiso
compartido para
mejorar el
rendimiento total
del sistema

Es un valor de referencia
comn que hace
que cada agente
se sienta
socialmente
responsable

Esencialmente para
satisfacer objetivos
autodeterminados

A menudo para
asegurar
complementariedad y
reforzamiento mutuo

Usados de acuerdo
a una estrategia
comn para
planificar,
organizar y evaluar
las actividades

Coexistencia de ncleos
independientes para la
toma de decisiones

Proceso consultivo
para la toma de
decisiones

Existe un consejo con


autoridad delegada
para las tomas de
decisiones

Influenciada por cada


percepcin del agente
y sus intereses

USO DE LOS
RECURSOS

TOMA DE
DESICIONES

El proceso de integracin debe formalizarse quedando claramente establecido la


responsabilidad y compromiso asumido por cada uno. De este modo queda definida la oferta de

servicios que se van a prestar, la manera como se relacionan entre s y cmo se divide el trabajo
entre los distintos profesionales. La formalizacin puede ocurrir a travs de un organigrama,
diagramas de flujo, protocolos, normas, etc.
2.- Densidad poblacional: Los datos de cantidad total de beneficiarios inscritos en el
CESFAM y las unidades vecinales a las que pertenecen las personas, permiten una primera
aproximacin para establece los sectores
3.- Se requiere continuidad geogrfica de cada sector, es decir, que las unidades
vecinales o conjuntos habitacionales estn colindantes, estableciendo lmites precisos entre
sectores pero evitando que estos lmites corten vnculos sociales que histricamente los
habitantes reconocen
4.-Si la distribucin se va realizar por unidades vecinales, hay que tener presente que
existen unidades con mayor concentracin de riesgos que otras, por lo que requerirn mas
recursos.
5.-Hay unidades que por su actividad o especializacin no es recomendable que se
incluyan en la sectorizacin: SAPU, laboratorio clnico, farmacia, vacunatorio, PNAC,
ecografa, ginecologa, audiometra, auxiliares de servicio, chferes y otros
PASOS PARA LA SECTORIZACION
Debido a que se trata de un proceso de reorganizacin profunda dentro del centro y que
entrega las bases para que se pueda desarrollar el nuevo modelo con enfoque familiar, no
puede ocurrir en el marco de la improvisacin. En la Gua de Orientacin Tcnica y Metodolgica
del MINSAL se recomiendan los siguientes pasos para implementar la sectorizacin.
Preparacin interna
1. Fijar los objetivos del grupo para la sectorizacin
2. Fijar calendario de trabajo, estableciendo plazos tentativos. Sino resulta establecer una nueva
carta Gantt
3. Definir criterios de territorialidad: se contina recomendando con ms fuerza el de coincidencia
con organizaciones polticas del sector.
4. Disponer de mapa: contar con un buen plano del rea del centro de salud, con las localizaciones
de las juntas de vecinos, las poblaciones (considerar que existen villas o poblas que tienen una
fuerte historia), reas de mayor crecimiento poblacional pensando que esa rea podra ser ms
adelante el espacio para un nuevo centro de salud, etc.
5. Disponer de informacin demogrfica, geogrfica, de organizacin poltica territorial, etc. sobre
el territorio del establecimiento
6. Realizar delimitaciones tentativas: una vez, dos veces, otra vez. Es habitual que se obtengan
sectores que no son homogneos en cuanto a su extensin geogrfica, ni al nmero de poblacin
a cargo o de integrantes de los equipos. Adems casi siempre queda un nmero de personas que
viven fuera del rea geogrfica del establecimiento, no tienen domicilio fijo o estn de paso,
ante lo que es usual que el equipo lo defina como poblacin flotante
7. Definir los equipos de sector con el equipo del centro: conversar, reunirse, afinidades segn
personalidad, afinidades para el trabajo en equipo, distribuir los embarcados con los no
embarcados,

8. Realizar un taller de orientacin a los equipos sector y al resto del personal sobre el trabajo
sectorial. Una de las reas a enfatizar es el trabajo en equipo, los roles generalistas de cada
agente de salud, la posibilidad de crecimiento profesional que tiene cada uno de los miembros
del equipo.
9. Proponer un perodo de prueba con el fin de reorientar la implementacin del proceso en un
tiempo definido
10. Separar el archivo de fichas, de tarjeteros por sector, teniendo presente que hay que separar
lo que se pueda separar y tenga sentido separar
11. Realizar las acomodaciones estructurales que sean necesarias: agrupar a los agentes por reas,
hacer divisiones de boxes, reasignar espacios, nadie es dueo del box, readecuar horarios como
el trabajo intra y extra.
12. Implementar un sistema de sealtica adecuado a la sectorizacin: sala de espera del sector,
SOME del sector, servicios prestados, nombres del equipo de salud del sector, horarios, etc.
13. Definir los sistemas de registro y tabulacin: es importante adecuar los sistemas de registro de
modo que se pueda recoger toda la informacin que cada sector a definido pertinente recoger
segn la programacin especfica que haya o vaya realizando.
14. Definir los horarios de atencin
15. Preparar con todo el personal el da del cambio
16. Preparar la OIRS para orientar adecuadamente al pblico
17. Realizar reuniones de evaluacin y ajuste del proceso de sectorizacin para corregir eventuales
errores y aprobar la sectorizacin definitiva. Sin embargo, la experiencia de los centros al
respecto es que este es un proceso muy largo, donde es difcil decir cual es el momento en que
esto esta acabado
Preparacin externa
1. Informar y lograr el compromiso de las autoridades polticas en el desarrollo del proceso
2. Lograr que participen el Consejo de Desarrollo y las organizaciones comunitarias en el proceso
de sectorizacin
- recoger sus sugerencias para una adecuada y respetuosa sectorizacin
- obtener su colaboracin en la etapa de prueba
- disear en conjunto la estrategia de informacin a la poblacin
- elaborar el material de difusin
3. Participar en reuniones con la comunidad
4. Dar a conocer el nuevo sistema organizacional dentro de la red sanitaria
5. Preparar en conjunto el da de cambio
6. Planear reuniones de evaluacin y ajuste del proceso de sectorizacin para corregir errores y
obtener su aprobacin

Recursos humanos
Equipo gestor
El equipo gestor se constituye en el recurso estratgico bsico para la consolidacin
del modelo de centro de salud familiar, pues por motivacin o por formacin son los que
mayor manejo de las herramientas del modelo de salud familiar poseen, y por tanto guan
el proceso de cambio, el diseo e implementacin del modelo, adems de acompaar al
equipo en sus dudas y dificultades. Este equipo debe estar integrado como mnimo por la

Direccin, Subdireccin, Jefes de Programa y Coordinadores de Sector, los que deben


contar con el pleno apoyo de sus autoridades, y en lo posible de sus pares, disponer de
tiempo para planificar, evaluar y ajustar los procesos de transformacin institucional.
Coordinadores de sector
El coordinador de sector es un miembro del equipo de salud que asume el liderazgo
de la planificacin, programacin, organizacin y coordinacin del quehacer tcnico y
administrativo del equipo de sector. En esta lnea el coordinador de sector es aquel agente
de salud que trabajando codo a codo con sus compaeros tiene la misin de conseguir que
los resultados se aproximen lo ms posible a los objetivos marcados. Por tanto, entre sus
funciones se detalla lo siguiente:
Ser miembro activo del concejo tcnico del centro de salud
El coordinador de sector debe liderar, y participar en la realizacin del
diagnstico de salud de las familias beneficiarias del sector junto al equipo de
sector
El coordinador de sector debe liderar, participar y realizar la programacin de
actividades destinadas a las familias beneficiarias de su sector, utilizando en el
proceso el enfoque de familia
El coordinador de sector debe liderar y participar en la implementacin de los
nuevos los programas que se introduzcan para resolver determinados problemas
de salud.
El coordinador de sector debe liderar y participar en la organizacin directa e
implementacin de las actividades para llevar a cabo la programacin en salud
del sector.
El coordinador de sector debe liderar y participar en el proceso de evaluacin de
la programacin de su sector, consolidando luego la informacin para el anlisis de
ella, e introducir los cambios necesarios junto al equipo de sector
El coordinador de sector debe liderar y participar en las reuniones de trabajo de
su equipo de sector, donde realizar tareas de difusin de la informacin, anlisis
de problemas cotidianos y su solucin, anlisis de casos clnicos, etc junto al equipo
de sector
El coordinador debe organizar el trabajo del equipo de sector en el mbito
administrativo: informe de desempeo, visacin de permisos y vacaciones,
redistribucin de tareas ante ausencias, etc.
El coordinador, en lo posible, debe constituirse en el lder del trabajo intersectorial
que el equipo debe desarrollar
Es preciso que el coordinador ejerza verdaderamente como tal, adaptndose a las
necesidades de la poblacin, a las caractersticas del equipo humano y a los limites del
entorno, todo ello ejerciendo un liderazgo participativo y conjugando los legtimos
objetivos de los miembros del equipo de salud, de la administracin del centro, y de los
usuarios, a la vez que continua desempeando sus propias tareas como miembro del
equipo. En este contexto, el rol de coordinador es un cargo de responsabilidad complejo, y
de difcil aplicacin debido a la escasa formacin para el puesto, excesiva carga de
trabajo, escasos recursos de gestin y direccin, falta de liderazgo, confusin de roles,
escasos incentivos profesionales y econmicos. Por ello, es necesario destacar que debido

a la gran exigencia que este agente de salud debe asumir, es imprescindible que cuente
con el respeto, apoyo y gua permanente del concejo directivo del CESFAM
Respecto a su nominacin o eleccin, los CESFAM han adoptado diferentes
modalidades, como son su eleccin por concurso, en forma voluntaria, rotativa dentro del
equipo o dedocrtica, duracin en el cargo por periodos de 1, 2 o 3 aos, con o sin
asignacin de responsabilidad.
Es el que ms cerca est de todos, de la direccin y equipo gestor, del equipo y de los
beneficiarios. Por tanto, tiene un espacio que le permite tener una mirada privilegiada, lo
que indudablemente significa una gran responsabilidad
Equipos de cabecera
El equipo de cabecera es el conjunto de profesionales, tcnicos y administrativos
encargados de la atencin directa de una poblacin acotada de familias y comunidad,
siendo reconocido por ellos como su equipo de salud acompaante. Este equipo es
responsable del acompaamiento integral en todas las etapas del proceso salud
enfermedad, entregando una atencin continua y multidisciplinaria desde la promocin
hasta la rehabilitacin.
Constituyen el primer contacto de las familias con los sistemas de salud, y aun
cuando la complejidad de un problema de salud requiera interconsultar a los niveles
secundario o terciarios de salud la responsabilidad del seguimiento clnico queda siempre
en manos del equipo de cabecera.
Entre las funciones de los equipos de cabecera:
realizar analisis de situacin de salud de la poblacin a cargo
realizar planificacin anual de las actividades destinadas a la poblacin a
cargo. Se enfatiza en que debe incluir el Diagnostico participativo,
identificacion de brechas de cobertura, e identificacion de riesgos propios de la
comunidad a cargo
establecer, en el equipo de salud, las brechas de competencias para el trabajo
con familias
gestionar la capacitacin continua del equipo
mantenerse actualizado, en los avances cientificos referentes a los problemas
de salud prevalentes de la comunidad a cargo
evaluar, diagnosticar y recomendar planes de intervencin integrales a traves
de los ciclos vitales, y en las areas preventivos, curativos y de rehabilitacion, en
las familias de su sector
realizar promocin en la comunidad a cargo
mantener un vnculo activo con la comunidad y el intersector

trabajar en forma coordinada con la red de salud

Realizar proyectos de investigacin


Su composicin est determinada:
disponibilidad de profesionales y tcnicos sanitarios titulados
la estructura poblacional, que considera la distribucin por edad, distribucin
geogrfica, accesibilidad geogrfica o cultural, situacin de salud, etc.
Los objetivos y organizacin general del sistema de salud del pas y, las
funciones que en el mismo se atribuyen a los distintos profesionales de atencin
primaria

De este modo, el equipo de cabecera se constituye en la unidad bsica de trabajo


de un sistema de salud.
Equipo transversal
El equipo transversal esta constituido por dos grupos, determinados por las
caractersticas de su tareas, es as como se origina el grupo de funcionarios que apoyan
administrativamente todos los procesos del CESFAM, y un segundo grupo que realiza las
actividades asistenciales no sectorizadas. Pero, hay que recordar, que las tareas de ellos
igualmente se enmarcan dentro de los mismos principios del abordaje centrado en la
familia, y por tanto mantienen una interaccin cercana, directa y oportuna con los equipos
de cabecera, logrando que el modelo se apliquen en todas las facetas del quehacer del
CESFAM.
Los equipos transversales en general dependen de la subdireccin del CESFAM, y
requieren capacitacin continua tanto en temas de salud familiar, como en procedimientos
y tcnicas, pues es fundamental que estos equipos posean un alto grado de conocimientos
en las diversas reas de los servicios transversales existentes en el centro, con el fin de que
los funcionarios puedan rotar sin dificultad ante las ausencias.
Caractersticas esenciales de los recursos humanos
Equipo capacitado en salud familiar
Es fundamental que los equipos de salud que laboran en un centro de salud familiar
posean alguna capacitacin en los temas referidos a la salud familiar, con fin de que se
disminuyan los obstculos y resistencia para la transformacin de CES a CESFAM y adems
sea factible implementar el modelo de salud familiar en forma eficiente.
La capacitacin, debe ser continua y permanente, con carcter formal, es decir
entregadas por instituciones de educacin superior, pero tambin puede tener un carcter
informal, es decir entregada por profesionales que tengan un mayor conocimiento y
experiencia, como ocurre con los agentes sanitarios de otros centros de salud familiar que
ya se encuentran en el proceso de consolidacin.
Trabajo en equipo
Los conceptos modernos de organizacin del trabajo estn basados en la actividad
grupal o de equipo, pues la complejidad cientfica y tecnolgica de los procesos productivos
y la necesaria optimizacin de su eficacia hacen imprescindibles la colaboracin de distintas
personas, en muchos casos de origen formativo y perfil profesional diferente. La atencin
primaria de salud no escapa a este principio general, especialmente si se tiene en cuenta las
mltiples facetas que abarca.
Por tanto, un equipo de trabajo puede ser definido como aquel grupo de agentes
de salud que realizan diferentes aportes, con una metodologa compartida, cada miembro
del equipo tiene claramente asumidas sus propias funciones as como los intereses comunes
del colectivo, pero adems, todos los miembros comparten la responsabilidad de los
resultados.
Es importante que en la etapa de constitucin, los agentes de salud hayan tenido un
periodo previo de contacto antes de comenzar con sus programas y actividades, adems de
una divisin funcional del trabajo, divisin que se puede ir modificando en etapas
posteriores de acuerdo con las habilidades de cada uno, y no tan solo basada en una simple
y rgida asignacin estamental.

El trabajo en equipo es factible de lograr si los agentes de salud, de los equipos


gestores, transversal y sectores despliegan las siguientes caractersticas:
- grupos interdisciplinarios conocedores y comprometidos con su territorio de
accin y sus familias
- fuertemente coordinados con los grupos gestores comunales e institucionales que
tienen una clara visin de su tarea y misin de terreno en materias
institucionales, comunitarias y asistenciales
capaces de crear metodologas para el trabajo con familias en todos sus
planos
- capaces de idear, implementar y brindar una atencin con enfoque familiar a
lo largo del ciclo vital
Los equipos son independientes para su funcionamiento, pero en el caso de
ausencias laborales, permisos u otros, se debe tener una actitud de colaboracin entre
los equipos del CESFAM. Otra dificultad frecuente, est en relacin a los tiempos
contratados versus presencia real del profesional en el CESFAM, hecho que debe ser
analizado en el equipo de sector y equipo gestor, sin temer a las reacciones de los
profesionales, por cuanto los contratos establecen horas de atencin y no cantidades de
pacientes

Sistemas de informacin
La voluntad poltica actual es ir modernizando los diferentes servicios pblicos del
pas, con el fin de disear/utilizar sistemas de informacin basados en los registros de las
actividades propias de un centro de salud, siguiendo la historia natural y ecopsicosocial de
los problemas de salud de la poblacin a cargo. De este modo, es posible inferir la
situacin de salud de las familias beneficiarias, permitiendo que el proceso de toma
decisiones este basado en conocimientos propios de la APS.
Es por ello, que se ha trabajado por dotar a los centros de APS de la
infraestructura y herramientas necesarias, especficamente tecnologa de la informacin y
comunicaciones Las principales reas a desarrollar son:
- Riesgos biopsicosociales de las familias a cargo
- Registros historia natural y ecopsicosocial de los problemas de salud
- Costos de los ejes sanitarios
- Manejo eficiente de los inventarios
- Poner a disposicin de los agentes de salud el conocimiento actualizado
.
La evidencia cientfica seala que los sistemas de salud son ms eficientes con el uso
de esta tecnologa, al respecto hay estudios comparativos que muestran claramente el
avance hacia la eficiencia que presentan los CES que los han implementado como el
realizado por The electronic patient record in primary care, regression or progression?
BMJ, Junio 2003 que a continuacin se resume:

Criterio

Registro clnico
electrnico

Registro papel

Comprensin

89%

69%

Legible
A lo menos1
diagnstico
Registro
recomendaciones

100%

64%

48%

33%

23%

10%

Detalles derivacin

77%

59%

Especificacin dosis

86%

66%

Mdicos recuerdan
recomendaciones

38%

26%

Comprensin

89%

69%

Lo avanzado en el proceso de informatizacin de la APS ha permitido contar con el uso


de las TICS en la inscripcin de la poblacin beneficiaria; el uso de agenda y fichas clnicas
electrnicas; el proceso de dispensacin de frmacos; registro de inventario en las unidades
de farmacia, PNAC, etc; registro y procesamiento de la informacin para la obtencin del
informe estadstico mensual; recordatorio automatizados de las citas; Telemedicina; Call
center; Software especficos y otros.
Sin embargo, an se encuentran pendientes el desarrollo de temas como el
almacenamiento y recuperacin de informacin estructurada del paciente y sus familias, en
educacin y promocin en salud, investigacin epidemiolgica y monitoreo de situacin de
salud, apoyo a decisiones clnicas, gestin del conocimiento, imagenologa, comunicacin
entre profesionales, comunicacin entre consumidores.
No obstante, al dimensionar la incorporacin de tecnologa de la informacin en la
gestin en salud, se encuentra con la siguiente realidad a nivel de los centros:
Algunos Beneficios
Acceso a informacin cientfica va web
Comunicacin entre organizaciones
Estadstica ms rpida
Gran cantidad de informacin disponible
Algunas Barreras
Alto Costo
Resistencia de profesionales
Dependencia de la tecnologa
Resistencia de los usuarios
Disponibilidad de computadores
Falta de recursos humanos para poblar los datos

Centros de costos
La estrategia del MINSAL concibe lograr la descentralizacin e incrementar el poder
resolutivo de la atencin primaria y alcanzar as una mayor eficiencia, efectividad y calidad en
acciones del sistema, con mayor nivel de satisfaccin de la poblacin. Para la materializacin de
esta aspiracin estn trazados una serie de lineamientos entre los que se destaca el
perfeccionamiento del sistema gerencial y el desarrollo de la economa de la salud,
ntimamente ligadas, en los centros de salud familiar. No obstante, esta estrategia de las
autoridades polticas de salud debe tener siempre como principio rector, que el paciente
recibe todo cuanto sea necesario para restituir su salud con el aprovechamiento mximo de los
recursos
De esta forma queda definido el marco conceptual para la implantacin y uso como
herramienta de gestin la administracin de los CESFAM como centros de costos, en la
bsqueda de aprovechar las reservas de eficiencia que existen en los centros asistenciales. En
las condiciones actuales, tanto la infraestructura como las potencialidades acumuladas en los
profesionales, tcnicos y directivos, apenas se utilizan en funcin de incrementar la calidad y
eficiencia a un menor costo.
En estudios realizados y recomendaciones entregadas por la OMS para los equipos
gestores, las variables sobre las cuales se puede trabajar y controlar para lograr eficiencia
econmica en el CESFAM son:

Utilizacin de capacidades instaladas: Su uso ptimo disminuye la demanda de


inversiones y a la vez incrementa los servicios otorgados a la poblacin.
Recursos materiales y equipos no utilizados: Es imposible lograr una adecuada
eficiencia econmica si hay adquisiciones en exceso, equipos no explotados por falta de
instalacin o la falta de agilizacin en su reparacin.
Control interno de los recursos humanos, materiales y financieros: cumplimiento estricto
de normas y procedimientos en todo lo relativo a bienes materiales, financieros y
recursos humanos. La contabilidad confiable es un aspecto vital en este sentido.
Disciplina laboral: aprovechamiento de la jornada laboral de los funcionarios,
personal en exceso y rendimiento insuficientes. Por ejemplo: falta de control de la
asistencia, el uso de horarios de consulta y/o terreno para otras actividades, etc.
Anlisis de la ejecucin del presupuesto: El control del presupuesto por item es un
elemento decisivo en la disciplina financiera, debiendo realizarse en forma peridica y
ser presentada al equipo gestor. Debemos recordar que el presupuesto es una Ley, y
por tanto sus violaciones han de ser penalizadas.
Implantacin de sistemas de costos: su implementacin constituye un imperativo de todos
los directivos del sistema de salud en bsqueda de la eficiencia, pues resulta una
herramienta importante para las decisiones. Mide cmo se utilizaron los recursos, en
relacin con las actividades ejecutadas por el equipo de salud, permitiendo conocer por
unidad de medida el gasto de una determinada actividad, expresndose en pesos. El
hecho de contar con un sistema de costos aporta un conjunto de beneficios:

Obliga a que el resto de los subsistemas contables trabajen bien.


Indica si es aconsejable iniciar o continuar con una actividad desde el punto de
vista econmico.
Mide la eficiencia econmica y seala dnde hay reservas sin explotar.
Permite ahorro de manera gil y cientfica.

Conduce al aprovechamiento ptimo de los recursos.


Su anlisis permite mejorar la eficiencia mdica y social.
Seala los recursos potenciales de racionalizar, sin afectar indicadores de salud, ni
la calidad de la atencin mdica.

Las salidas de bodega: deben confeccionarse nminas y reportarse por los centros de
costos aprobados.

Adems, en el anlisis del sistema de costo se requiere correlacionar los resultados con
indicadores de salud y grado de satisfaccin de la poblacin, lo que permite medir la
eficiencia

Coordinacin red de salud


Son conjuntos de unidades productoras de servicios de salud, de variado nivel
de complejidad que se encuentran articulados entre si, administrativa y/o
funcionalmente, para asegurar la salud de la poblacin. La administracin tiene
que garantizar que cuenten con la capacidad de resolver los problemas de salud,
empleando intervenciones contempladas en el paquete prioritario de Servicios de
Salud, de acuerdo a la demanda de su mbito de accin. La conformacin de las
Redes de Servicios de Salud es una Estrategia del Sector para mejorar de
manera eficiente y racional el uso de los Recursos disponibles, incrementar la
eficacia de los Servicios en la solucin de problemas prioritarios de salud pblica
y distribuir de manera equitativa la oferta de servicios. De acuerdo a la gestin
de redes, estas Redes debern tener capacidad organizativa y resolutiva, as
como tecnolgica para la resolucin de los problemas de salud, debiendo el
equipo gerencial realizar un anlisis de las caractersticas de la oferta y la
demanda.
En la atencin primaria, para lograr y asegurar la salud de la poblacin,
las redes se construyen con todas organizaciones y servicios de salud que estn
disponible en la sociedad, e incluso puede ser necesario incorporar oferentes de
servicios de salud informales, lo que va a depender de las caractersticas de la
demanda. Para lograr la funcionalidad de la red se recomienda:

Realizar catastro de todas las instituciones que otorgan servicios de salud,


tanto pblicos como privados, incluyendo su mbito de accin
Reuniones de trabajo con las instituciones de la red sanitaria, con el fin de
definir: diagnostico en salud de toda la poblacin beneficiaria, estudiar
las caractersticas de los servicios a otorgar, definir y delimitar los
mbitos de accin de cada organizacin, conocer y definir capacidad
resolutiva de cada servicio, establecer claramente los mecanismos de
referencia y contrarreferencia, etc.
Idealmente realizar una programacin en red.
Difundir hacia la comunidad todas las cualidades y peculiaridades de la
red sanitaria, con el fin de que se haga una utilizacin responsable y
optima de ella

Evaluar el funcionamiento de la red mediante indicadores que se


apliquen en forma cruzada, incluyendo la variable de satisfaccin usuaria
Establecer y formalizar mecanismos de cooperacin entre las instituciones
de la red, tales como capacitacin, consultoras, pasantas, etc.
destinados a aumentar la capacidad resolutiva de cada una de ellas.

Modelo gestin clnica


La gestin clnica se concibe como la integracin de las actividades de gestinorganizacional y administrativa-en la prctica diaria de los profesionales sanitarios. Sin embargo,
para que ocurra esta integracin, los gestores deben interesarse por el producto final ofertado
por los centros de salud, y a su vez, los clnicos prcticos deben tener en cuenta las consecuencias
de las decisiones que toman continuamente. A nivel de los centros de salud familiar una figura
fundamental para la implantacin y desarrollo de la gestin clnica es la de los Coordinadores de
sector
Incorporar la gestin clnica supone responder a la pregunta de cmo dotar a los equipos
de salud de los incentivos, la informacin y la infraestructura precisas para tomar decisiones
clnicas de una forma coste-efectiva (Ortn y Del LLano), lo que sin duda debe considerar algunas
premisas:
Bsqueda de la efectividad
Desarrollo de la epidemiologa y su aplicacin en todas las reas de programacin
Desarrollo de la Medicina basada en la evidencia
Desarrollo y uso de Guas de Prctica clnica
Practica clnica orientada al usuario, a travs de todo el eje sanitario y eje de
familia, incluyendo la bsqueda de la satisfaccin usuaria
Incorporacin de la mirada costo-oportunidad en el quehacer clnico
Descentralizacin a nivel de servicios, que parece ser un fin deseable todava en
sus inicios.
Adecuada gestin de la demanda

Planificacin y Programacin con enfoque de familia


Por otro lado, el equipo gestor del CESFAM en el proceso de planificacin y
programacin de las actividades que le permitan afrontar adecuadamente los problemas de salud
de un sector o distrito debe definir la oferta apropiada de servicios, paro lo que debe actuar
bajo las siguientes premisas

Programacin por sector


Programacin con enfoque familiar aplicada a cada problema de salud y actividad a
desarrollar
Basado en el diagnostico segn sector y diagnostico comunitario
Programacin por eje individual, pareja, familiar y comunitario

Programacin segn historia natural de la enfermedad: promocional, preventivo, curativo y


de rehabilitacin.
Basado en el ciclo vital individual y familiar
Basado en el enfoque epidemiolgico, focalizando en enfermedades prevalentes, grupos
vulnerables, grupos de riesgo, etc.
En el marco de una cobertura suficiente para producir impacto en la salud poblacional, con
orientacin a resultados, de implementacin progresiva y capaz de ser valorada por los
beneficiarios.
Basado en las funciones esenciales de la atencin primaria (estudio Delphi de la OMS)
monitorizacin del estado de salud
proteccin del medioambiente
promocin de la salud
prevencin, vigilancia y control de las enfermedades transmisibles
salud ocupacional
servicios de salud pblica
gestin de salud pblica

La integracin de principios anteriormente mencionados, con las reas programticas del


CESFAM y las necesidades de cada sector esta dada por la organizacin matricial, ya que en ella
se articula la realidad local con la propuesta tcnica sectorial.

Programas

Programa de Programa infantil y Programa


la mujer
adolescente
adulto y AM

Programa
odontolgico

Total
cesfam

Sectores
Sector 1
Sector 2
Sector 3
total

Calidad en salud
Existen diferentes definiciones de calidad, dependiendo del objeto a quien esta dirigido o
bien la dimensin que se desea enfatizar. La American Society for Quality Control la define como
la totalidad de propiedades y caractersticas de un producto o servicio, que influyen en su
habilidad de satisfacer necesidades explcitas; la Joint Commission la define como la medida en
que los servicios sanitarios, enfocados a los individuos y los colectivos, mejoran la probabilidad de
resultados salud favorables y son pertinentes al conocimiento profesional; la OMS seala es el
desempeo adecuado (segn estndares) de intervenciones confirmadas como seguras, que sean
econmicamente accesibles a la sociedad en cuestin y capaces de producir un impacto sobre las

tasas de mortalidad, morbilidad, minusvala y desnutricin, lo que suma a la definicin las


dimensiones como la eficiencia, seguridad biolgica y resultados en trminos de daos en salud.
Siguiendo la lnea de trabajo propuesta por la OMS en su definicin, el MINSAL ha
definido como dimensiones para la gestin en calidad en los servicios de salud del pas las
siguientes:
equidad: acceso, financiamiento y/o la distribucin equitativa de servicios segn
necesidad sanitaria
acceso: probabilidad de que un usuario obtenga la atencin en salud que necesita
para resolver su problema de salud en forma oportuna
costo razonable
continuidad: atencin del usuario segn la complejidad de su problema de salud en
un sistema de salud atencin jerarquizado e integrado
calidad cientfico-tcnica: el servicio entregado por los centros de salud es
ejecutado segn los conocimientos y tecnologa mdicos, actualizados y
recomendados, para garantizar la seguridad del usuario
seguridad
derechos/satisfaccin usuaria
eficacia: grado en que se alcanzan las mejoras del proceso de atencin en relacin
con el actual desarrollo de la tecnologa
eficiencia: relacin entre el impacto real de un servicio/programa y su costo de
produccin
Sin embargo, para la implementacin de un sistema de calidad, es indispensable que se
den las siguientes condiciones:
Responsabilidad gerencial por parte de los equipos directivos de los centros de salud,
quienes son los responsables de permear la cultura organizacional, definir objetivos
calidad, instituir polticas calidad, asignar funciones y responsabilidades, crear y
nominar un comit calidad
En la estructura organizativa de los centros de salud se debe integrar un Plan de
Calidad reflejado en el diseo de un Manual de Calidad; identificar y caracterizar los
procesos de produccin; organizar un sistema de control de procesos a travs de
supervisin directa, auditoras, registros de sucesos adversos, etc.; precisar sistemas de
registros; y definir sistemas de evaluacin.

Evaluacin
El Centro de Salud Familiar deber orientar su labor hacia la obtencin de resultados de
impacto en la salud de las personas, incorporando sistemas de monitoreo y evaluacin que
consideren la calidad de la atencin y la satisfaccin del usuario como parmetros indispensables.
Por otro lado, la incertidumbre sobre cules servicios son efectivos y con qu calidad son
entregados, forman parte importante de un debate iniciado hace ya varias dcadas a nivel
internacional y que se ha acentuado en los ltimos diez aos, e incluso ha sido el motor para el
desarrollo de la medicina basada en la evidencia. Esta controversia est motorizada por tres
fenmenos diferentes:

1. Ausencia de adecuada correlacin entre el nivel de gasto sanitario de un pas y los indicadores
de salud de su poblacin
Los resultados agregados de salud y bienestar de una poblacin son poco sensibles a los
cambios en el gasto en salud por encima de niveles mnimos alcanzados por los pases
desarrollados en general y por muchos pases en desarrollo entre los cules se encuentran la
mayora de los pases Latinoamericanos.
2. Variabilidad inapropiada observada en la prctica clnica
En 1938 Glover report diferencias inexplicables en la tasa de amigdalectomas en nios
de edad escolar que vivan en condados vecinos en Inglaterra, y partir de este trabajo,
Wennberg desarrolla la descripcin clsica del problema de la variacin en la utilizacin de
recursos en reas pequeas. Desde entonces y hasta hoy, se han publicado innumerables reportes
que documentan la enorme variabilidad, a veces inexplicable, en el manejo de diferentes
condiciones de salud, ya sean procedimientos quirrgicos, uso de medicamentos en enfermedades
crnicas, hospitalizaciones, uso de estudios diagnsticos o implementacin de programas sanitarios.
En muchos casos, dichas variaciones slo pueden explicarse por inadecuadas decisiones mdicas
ante la incertidumbre, de modo que cualquier servicio que evidencie mucha variabilidad,
generalmente, est sealando oportunidades de mejora en la calidad de atencin.
3. Incertidumbre acerca del impacto real sobre la salud de las personas que tiene el uso de
muchas prcticas mdicas
Algunas estimaciones sitan el gasto sanitario dedicado a procedimientos ineficaces o
directamente perjudiciales en 20% del gasto total, es as como estudios efectuados en EEUU
muestran que entre un 20 a 25% de los procedimientos mdicos realizados estn basados en
indicaciones inapropiadas o dudosas. La constatacin de la falta de eficacia y efectividad de
muchas intervenciones mdicas, algunas de ellas consideradas clsicas o tradicionales, ha
producido un intenso debate en la investigacin biomdica y en la prctica clnica en los ltimos
aos.
reas de evaluacin en los CESFAM
Todos los principios fundamentales de la prctica de la medicina familiar se constituyen en
las variables esenciales para la evaluacin de calidad, y pueden resumirse en nueve dimensiones
de cuidados que toman en cuenta el proceso o el resultado de las intervenciones clnicas en
atencin primaria. De acuerdo a lo recomendado por la WONCA (Asociacin mundial de mdicos
de familia) y Dra. Brbara Starfield, estas son:
1. Acceso
En el contexto del proceso de atencin, el acceso est relacionado con la evaluacin
acerca de si los usuarios han recibido los cuidados apropiados de acuerdo a su perfil de edad,
sexo o grupo de riesgo en los cuidados preventivos o en los cuidados teraputicos, agudos o
crnicos. Ejemplos de indicadores de acceso pueden ser el porcentaje de poblacin beneficiaria
que consulta al ao con el equipo de Salud Familiar, porcentaje de controles prenatales sobre
estndar, porcentaje de poblacin susceptible que recibe prcticas preventivas, etc.
La evaluacin de barreras para el acceso oportuno a los servicios se puede realizar por
medio de encuestas en puntos de atencin mdica, postales, telefnicas o domiciliarias. Otros
aspectos pueden evaluarse utilizando las historias clnicas
2. Calidad Tcnica
Consiste en alcanzar los estndares de atencin para el reconocimiento de las necesidades de
los pacientes, las decisiones y procedimientos diagnsticos, y el manejo y tratamiento de

enfermedades. Ejemplos de indicadores pueden ser tasa de hipertensos controlados, tasa de


diabticos con seguimiento apropiado, porcentaje de otitis media tratadas apropiadamente en
nios, porcentaje de pacientes con tuberculosis con supervisin directa del tratamiento, etc.
3. Adecuacin y Pertinencia
Se relaciona con los procedimientos que, acorde a los criterios cientficos estndar, estn
sujetos a variacin probablemente inapropiada, tanto sobreutilizacin como subutilizacin de
prcticas o procedimientos. Ejemplos de indicadores de pertinencia pueden ser la tasa de
cesreas, hospitalizacion de pacientes crnicos (diabticos, asmticos), etc.
4. Resultados
Evala los resultados clnicos y no clnicos de las intervenciones sanitarias. Inicialmente, los
resultados sanitarios eran evaluados por medio de las tasas de mortalidad porque generalmente
estaban disponibles a diferencia de otras medidas de resultado y contaban con sistemas de
codificacin comunes (CIE) que permitan efectuar comparaciones entre regiones o pases. Hacia
los 80, la Organizacin Mundial de Mdicos de Familia desarroll un sistema de codificacin
para problemas de atencin primaria que permiti codificar la morbilidad y los problemas en
este mbito de atencin. Actualmente instrumentos tales como Cuestionarios de Calidad de Vida
Relacionada con la Salud tales como el SF-36, el EuroQol, el QWB as como instrumentos que
miden la satisfaccin de los usuarios con las experiencias de atencin (CAHPS) estn siendo
ampliamente utilizados en APS como indicadores de resultado. Asimismo, algunos indicadores de
desempeo clnico que reflejan resultados intermedios pueden usarse dentro de esta categora.
5. Entrega de Servicios
Evala los aspectos conceptuales propios de la prctica clnica de los profesionales de
atencin primaria: primer contacto, continuidad y longitudinalidad, integralidad en los cuidados y
coordinacin. Ejemplos de indicadores pueden ser el porcentaje de consulta al equipo de salud
familiar por episodio de cuidado (primer contacto), porcentaje de consultas de primera
vez/consultas totales (continuidad), identificacin del mdico de cabecera, porcentaje de consultas
al mdico de familia/consultas totales (longitudinalidad), ndices consultas generalista/especialista
(coordinacin), etc.
6. Desempeo clnico
Este componente evala la manera en que los problemas que aquejan a los individuos son
resueltos en el nivel de atencin primaria. Los indicadores pueden estar focalizados a las prcticas
preventivas o al manejo de condiciones especficas en atencin mdica primaria. Reflejan las
competencias profesionales en cuanto a la calidad tcnica en la provisin de servicios. Ejemplos de
este componente son los que reflejan el proceso de atencin de las poblaciones de riesgo o
grupos vulnerables (madre, nios, ancianos), prcticas preventivas en poblacin susceptible,
manejo de condiciones crnicas, etc.
7. Satisfaccin de usuarios
Ciertos aspectos de la calidad de los cuidados deben ser recabados peridicamente por
medio de encuestas de satisfaccin. Para evitar los sesgos de seleccin atribuibles a la utilizacin
de muestras de conveniencia en los puntos de servicio (pacientes que consultan), es necesario incluir
muestras aleatorias de la poblacin beneficiaria de los centros
de salud familiar,
independientemente de que hayan acudido al sistema de atencin.

8. Aspectos estructurales de los servicios


Esta relacionada con la calificacin de los recursos humanos, las caractersticas de los centros
de atencin en cuanto a infraestructura y equipamiento, el tipo de financiamiento de los servicios y
el rango y extensin de la cobertura y del paquete de prestaciones. Ejemplos de indicadores
pueden ser la proporcin de mdicos certificados como mdicos de familia, la proporcin de
enfermeros profesionales, la extensin de los servicios que se proveen, etc. Si bien los indicadores
de estructura son ms sencillos de medir, no necesariamente se relacionan con el proceso de
atencin clnica y los resultados de las intervenciones.
9. Caractersticas no clnicas
Otras caractersticas no relacionadas con la interaccin entre mdico-equipo de salud y
pacientes pero relevante como indicador de calidad de los servicios de atencin primaria tiene
que ver con el uso indicadores de calidad de los registros y de la historia clnica, y de las
condiciones de confort.
Es importante sealar que cualquier indicador que se seleccione debe reflejar atributos
sensibles a las caractersticas y desempeo de los servicios de atencin primaria en general y de
los servicios con aplicacin del modelo de salud familiar en particular. De hecho, muchos
indicadores de impacto que reflejan resultados finales (reduccin de la mortalidad infantil,
materna, etc.) son sensibles a cambios macro en la organizacin y entrega informacin de los
servicios de salud que estn fuera del alcance inmediato del mdico de familia y equipos de
salud. Por lo tanto, es importante que los indicadores se seleccionen por lo que cada componente
del sistema pueda responsabilizarse y dar cuenta

Participacin comunitaria
Se ha definido como proceso social en que grupos especficos, que presentan necesidades
compartidas y que viven en un rea geogrfica definida, identifican activamente sus necesidades,
toman decisiones y establecen mecanismos para conseguir satisfacerlas (Rifkin, 1986).
Los protagonistas de la participacin son:
Profesionales de la salud como proveedores de recursos hacia la comunidad, reorientando su
trabajo, de modo, que faciliten la integracin de las personas, y sean capaces de apoyar la
demandas de estos.
Autoridades sanitarias y del intersector, como responsables de las polticas de salud y de la
gestin de los servicios
Ciudadanos, con su rol de definir los problemas de salud e identificando las estrategias de
mayor impacto para su resolucin
Dentro de los estilos de participacin destacan:
1. Segn como se puede concretar la participacin
Contribucin: la comunidad aporta con recursos materiales o trabajo
Organizacin: orientada a levantar estructuras que permitan participar a la comunidad
Empoderamiento: orientada al desarrollo de la comunidad para que se autnoma y gestione
su propio desarrollo

2. Segn el rol de los tcnicos y la comunidad en la planificacin


Grado
Papel de los tcnicos
1
Controlan y dirigen
totalmente
2
Controla o dirigen
abiertamente
3

Controlan conjuntamente
Dirigen abiertamente
Facilitan y negocian

Facilitan
Actan como recurso

Papel de la poblacin
Pasivo
No es escuchada
Es escuchada
Responde preguntas
Elige entre alternativas ofertadas
Se implica en forma puntual
Es escuchada
Responde a preguntas
Decide conjuntamente
Se implica en todo
Controla y dirige

Docencia e investigacin
Las instituciones administradoras de salud deben tomar conciencia de que preparar en
forma adecuada y conveniente sus recursos mdicos y profesionales de la salud, no es slo
concurrir a cursos, congresos y conferencias. El mdico inserto en la atencin primaria tiene que
estar dotado de idoneidad acorde a sus caractersticas y, para que ello se logre, su educacin,
sobre todo en el CESFAM, requiere de campos de demostracin y de aprendizaje particulares
que puedan crearle criterios propios y personales a travs del proceso de investigacin, ganando
experiencias basadas en observaciones propias y concretas, forjando su personalidad y creando
un hbito mental: el aprender a pensar. Un investigador clnico es, en esencia, el mdico u otro
profesional de la salud que est en contacto con pacientes, con responsabilidad clnica directa
pero paralelamente realiza docencia e investigacin, que busca respuestas y que, no contento con
las disponibles, decide que l quiere personalmente aclararlas. La amplitud en el espectro de
actividades de una investigacin es lo suficientemente extensa, ya que permite abarcar reas que
involucran desde el proceso bioqumico de las drogas en el organismo hasta la confeccin de una
historia clnica, y esa misma amplitud es lo que determina que el investigador clnico no ampli
solo sus conocimientos sino su visin global de la medicina y la humanidad.
Luego, la integracin de los niveles de la medicina acadmica en un centro de salud
familiar, a travs de la organizacin y estructuracin de las actividades de docencia e
investigacin, generar profesionales sanitarios con gran capacidad de observacin, reflexivos,
creativos e inquisidores, en busca de elevar la calidad de la medicina que se practica

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