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Quemados
Valoracin y criterios de actuacin
Coordinador
Dr. Ricardo Palao Domnech
ISBN: 978-84-92442-46-1
Depsito Legal: BReservados todos los derechos. Ninguna parte de esta edicin, incluido el diseo de la cubierta, puede ser reproducida, almacenada, transmitida, distribuida, utilizada, comunicada pblicamente o transformada mediante ningn medio o
sistema, bien sea elctrico, qumico, mecnico, ptico, de grabacin o electrogrfico, sin la previa autorizacin escrita del
editor, salvo excepcin prevista por la ley. Dirjase a Cedro (Centro Espaol de Derechos Reprogrficos, www.cedro.org)
si necesita fotocopiar o escanear algn fragmento de esta obra.
ndice
Autores
Introduccin
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24
29
38
43
Autores
Introduccin
ras minor es un rea un poco olvidada en la literatura, y a pesar de los valiosos consejos presentes en
varias publicaciones,1-4 no fue hasta el ao 2007,
cuando un grupo de especialistas europeos desarroll un algoritmo de tratamiento que incluye una
gua paso a paso para los no especialistas, con los
principios actuales en la curacin de las quemaduras y la eleccin de apsitos.5
En vista de todo esto, el objetivo del manual
que el lector tiene entre sus manos es dar una gua
de actuacin en el manejo de las quemaduras
(especialmente, las de espesor parcial minor) que
pueda ser til al personal sanitario de hospitales
sin unidad de quemados y al de reas bsicas de
salud, teniendo en cuenta al personal de urgencias, cirujanos plsticos y generales, traumatlogos, dermatlogos, pediatras, geriatras y miembros
de enfermera. Por otro lado, este manual ofrece
al cirujano plstico una puesta al da especfica en
el tratamiento de las quemaduras. Con esta voluntad, incidiremos en una serie de puntos bsicos
como son:
1. fisiopatologa local y sistmica. Diagnstico
y clnica. Mecanismo y epidemiologa;
2. quin debe ser trasladado, cmo y cundo a
una unidad de quemados;
3. manejo de las quemaduras;
4. cuidados poscuracin de la quemadura: presoterapia y terapia con silicona;
5. sustitutos cutneos, aspecto bsico en el
tratamiento actual y futuro de las quemaduras.
Finalmente, queremos agradecer al Laboratorio
Meda el apoyo ofrecido para que esta publicacin
haya visto la luz y confiamos en que el lector halle
temas de su inters, tanto por lo que se refiere a un
mejor conocimiento del manejo del paciente quemado, como a la revisin de algunos captulos especficos.
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Introduccin
Bibliografa
1. Tompkins D, Rossi LA. Care of outpatiens burns. Burns
2004; 30: A7-9.
2. Hudspit J, Rayatt S. ABC of burns. First aid and treatment of minor burns. BMJ 2004; 328: 1487-489.
3. Allison K, Porter K. Consensus on the prehospital
approach to burn patient management. Emerg Med J
2004; 21: 112-14.
4. Johnson R, Richard R. Partial-thickness burns: identification and management. Adv Skin Wound Care 2003;
16: 178-89.
5. Alsbjrn B, Palao R et al. Guidelines for the management of partial-thickness burns in a general hospital or
community setting. Recommendations of a European
working party. Burns 2007; 33: 155-60.
Quemados
Valoracin y criterios de actuacin
Captulo 1
1. La piel
2. Fisiopatologa local
El calor aplicado a nivel celular produce desnaturalizacin de las protenas y prdida de la integridad
de la membrana plasmtica. La temperatura y la
duracin del contacto tienen un efecto sinrgico tal
que la necrosis celular tiene lugar tras un segundo de
exposicin a 69 C o tras una hora a 45 C. Tras
una quemadura, la necrosis se produce en el centro
de la lesin y pierde severidad conforme se aleja.
As, la descripcin de Jackson en 1953 de tres reas
concntricas sigue vigente hoy en da (vase la figura 1). Se puede distinguir, por tanto: el rea central
o de coagulacin (donde no hay clulas viables) y
alrededor de la misma el rea de estasis (caracterizada por una mezcla de clulas viables y no viables,
alteraciones en la microcirculacin con fenmenos
de agregacin plaquetaria, depsitos de fibrina,
microtrombos, etc.) que nos puede llevar a la isquemia. Esta segunda rea representa, por tanto, la
zona de riesgo y puede evolucionar hacia la necrosis si se produce hipoperfusin, desecacin, edema
e infeccin. Con un adecuado manejo local de la
herida, estos cambios pueden ser reversibles;1 si bien,
Zona
de hiperemia
Zona
de necrosis
Zona
de estasis
14
en el gran quemado, deberamos aadir una correcta reposicin hidroelectroltica y una modulacin
de la respuesta inflamatoria y metablica.
La zona ms perifrica es el rea de hiperemia. Se
caracteriza por presentar un dao celular mnimo,
con clulas viables y fenmenos de vasodilatacin
debidos a la accin de los mediadores locales de la
inflamacin. Los tejidos de esta zona suelen recuperarse completamente, a menos que haya complicaciones como hipoperfusin severa o infecciones.
Tras este repaso de la fisiopatologa local, se ha de
valorar ms, si cabe, el adecuado manejo de las quemaduras y heridas en general, con el fin de evitar
una evolucin local trpida.
3. Fisiopatologa sistmica
La quemadura es un traumatismo que produce una
lesin por energa en diversas reas anatmicas con
mayor o menor repercusin sistmica. Tras producirse una quemadura se desencadenan una serie de
alteraciones, unas a nivel local, ya comentadas, y
otras a nivel sistmico cuando la superficie afectada
es superior al 25-30 % de la superficie corporal total,
independientemente de la profundidad de la misma.
Veremos una alteracin de los fluidos y electrolitos,
cambios metablicos, contaminacin bacteriana de
los tejidos y, finalmente, complicaciones de rganos vitales.
Hoy en da, est plenamente reconocido que el
shock posquemadura es un complejo proceso de
disfuncin cardiovascular que no es fcil o completamente reparado por la reposicin de lquidos. La
lesin tisular genera una respuesta inflamatoria e
hipermetablica generalizada, se producen cambios
antignicos con hiperproduccin de mediadores
qumicos (citoquinas, interleukinas, histamina, bradiquinina, etc.), as como activacin de leucocitos.2
Adems, algunas hormonas y otros factores mediadores de la funcin cardiovascular (adrenalina, noradrenalina, vasopresina, etc.) estn elevados tras la
quemadura. Ante esto slo hay dos posibilidades:
la regeneracin del proceso o la evolucin hacia el
fallo multiorgnico. En el paciente quemado, la
fuente de todas estas alteraciones es la propia quemadura; por tanto, la escisin temprana de la misma
conllevar una mejora de la supervivencia y una disminucin de la morbilidad.
15
Diferentes estudios han demostrado que la persistencia de criterios de SIRS durante ms de tres
das evolucionar mucho peor6 en pacientes quemados y traumticos. El hecho fisiopatolgico fundamental es el dao tisular que puede resultar de
la lesin directa del trauma o de la lesin celular
inducida por los mediadores de la isquemia-reperfusin como los radicales libres del O2. El trauma-
16
Agresin
(quemadura, sepsis, trauma, shock, pancreatitis)
Respuesta inflamatoria local (fisiolgica)
(mecanismos de feedback intactos
respuesta limitada)
Dependiendo del grado y la duracin de la agresin
Crculo vicioso
1. Incremento permeabilidad
Crculo vicioso
2. Fallo microcirculacin
Hipoxia
3. Hipermetabolismo
4. Hipercoagulabilidad
Dao celular
Disfuncin orgnica
Fallo orgnico
Fallo multiorgnico
Tabla 1. Fisiopatologa sistmica de las quemaduras.
Un efecto local de esta reaccin es la posible afectacin del tejido sano por el ataque inmunolgico. En
tal caso se desencadenar un mecanismo de feedback
para detener el ataque (vase la tabla 1 de Herndon
D. Total Burn Care 1996. Chapter 19, Pathophisiology
of the systemic inflammatory response syndrome). Cuando
esto ocurre, y los mecanismos de inflamacin escapan
al control local, todo el organismo entra en una respuesta inflamatoria sistmica. El SIRS representa un
fallo de los mecanismos del feedback.
En la respuesta inflamatoria sistmica, y por efecto de los mediadores de la inflamacin, se produce:
aumento de la permeabilidad celular;
fallo de la microcirculacin (vasodilatacin,
aumento de shunts);
hipermetabolismo;
hipercoagulabilidad.
Todo esto favorece la hipoxia celular, el dao
celular, el fallo orgnico y, si no se detiene, la muerte. Adems, el SIRS puede irse manteniendo y
17
4. Diagnstico y clnica
La intensidad de la respuesta depender de la extensin de la quemadura, del peso corporal del paciente
en el momento del ingreso y del espacio de tiempo
transcurrido entre la quemadura y la escisin de la
18
19
C
A
20
9%
1%
Frontal
18 %
9%
9%
Dorsal
18 %
18 %
18 %
18 %
9%
Frontal
18 %
9%
Dorsal
18 %
14 %
14 %
Porcentaje
Brazo
9%
Cabeza
9%
Cuello
1%
Pierna
18 %
Tronco anterior
18 %
Tronco posterior
18 %
Porcentaje
9%
Cabeza y cuello
18 %
Pierna
14 %
Tronco anterior
18 %
Tronco posterior
18 %
21
22
Se pierde la capacidad de una correcta termorregulacin as como el control de la evaporacin con una perdida excesiva de agua.
Se pierde, tambin, la funcin de la piel
como elemento de unin sensorial entre el sistema nervioso central y el entorno.
5. Mecanismo
El mecanismo de produccin de las quemaduras
puede ser por:
1. Escaldadura: son las producidas por lquidos
calientes. Es el principal mecanismo de quemadura en nios y adultos.
2. Llama, el mecanismo es la accin directa de
las llamas del fuego. Son las siguientes en frecuencia.
3. Contacto: cuando la piel toca slidos calientes como el tubo de escape de las motos, el
horno de la cocina, etctera.
4. Elctricas: debido al paso de corriente elctrica, bien de alta tensin (> 1.000 voltios), o bien
de baja tensin (< 1.000 voltios).Tambin se
incluyen en este mecanismo las producidas por
una deflagracin elctrica (fogonazo), a pesar
de que no hay paso de corriente elctrica y fisiopatolgicamente se comporta como una quemadura trmica. En las quemaduras producidas
por alto voltaje, las lesiones locales acostumbran a ser muy importantes, siendo preciso, en
muchos casos, amputar las extremidades afectadas por el paso de la corriente, pudiendo, asimismo, producir lesiones en otros rganos.
5. Qumicas: son producidas por agentes qumicos, que se pueden clasificar en cidos, bases,
compuestos orgnicos e inorgnicos. Acostumbran a ser ms graves a nivel local que el resto
de quemaduras estudiadas y precisan tratamiento quirrgico en un porcentaje ms elevado.
Segn sea el producto qumico involucrado
tambin se pueden presentar alteraciones de
tipo sistmico (como la hipocalcemia en las
lesiones ocasionadas por el cido fluorhdrico).
6. Radiacin: son las producidas por una fuente de radiacin (ionizantes, calricas, etc.)
como las solares, radiactivas o las producidas
por un brasero.
6. Epidemiologa
Las quemaduras son consecuencia, fundamentalmente, de accidentes domsticos (55-60 %), laborales (15-20 %) y, en mucho menor grado, son
debidas a accidentes de trfico, autoagresin y agre-
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Bibliografa
1. Zawacki BE. Reversal of capillary stasis and prevention of
necrosis in burns. Ann Surg 1974; 180(1): 98-102.
2. Demling RH. Fluid replacement in burned patients. Surg
Clin North Am 1987; 67: 15-30.
3. Kramer et al. Pathophisiology of burn shock and burn
edema. Total Burn Care 3rd edition, 2007. Chapter 8.
4. Demling RH et al. The study of burn wound edema using
dischromatic absorptiometry. J Trauma 1978; 255:
H1609.
5. Bone RC, Balk RA, Cerra FB et al. Definitions for sepsis
and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus
conference COMMITTEE. American College of Chest
Physicians/ Society of Critical Care Medicine. Chest 1992;
101: 1644-655.
6. Sheridan RL, Ryan CM, Yin LM et al. Death in the burn
unit: Sterile multiple organ failure. Burns 1998; 24(4):
307-11.
7. Sherwood E,Traber D.The systemic inflamatory response
syndrome. Chapter 22, Total Burn Care (edited by
Herndon D) 2007.
Captulo 2
1. Introduccin
En las ltimas dcadas, los avances en el manejo de
accidentados han mejorado la supervivencia y reducido la morbilidad en el paciente traumtico y
los grandes quemados. El tratamiento integral de
estos ltimos se ha concentrado en las llamadas unidades de quemados donde, de forma monotemtica, se trata este complejo traumatismo. Su coste econmico es elevado y, siendo los recursos limitados,
cada unidad se concibe como centro de referencia
de un rea geogrfica ms o menos extensa. En estos
momentos, en Espaa hay once unidades de quemados. Adems, contamos con varios servicios de
ciruga plstica donde se atiende a pacientes con
esta patologa hasta un 15 % de SCT.
Est demostrado que uno de los factores que ms
influye en la disminucin de la morbimortalidad del
paciente quemado es la rapidez en el inicio de un
tratamiento adecuado. Por tanto, cabe destacar que
de poco servira disponer de unidades punteras en
tecnologa y preparacin para el tratamiento de quemaduras si la atencin que recibiera el paciente fuera
tarda o tuviera lugar en malas condiciones.
Para que el sistema funcione correctamente deben
estructurarse una serie de actuaciones prehospitalarias que garanticen la atencin del paciente quemado tanto en el lugar del accidente y durante su transporte como, en caso de ser necesario, en un hospital
hasta que sea posible su traslado al centro de referencia. Es responsabilidad de las administraciones
generar los recursos suficientes para garantizar una
cobertura ptima desde todos los ngulos necesarios: logstica, medios materiales y personal capacitado para el tratamiento de quemados.
Atencin inicial prehospitalaria, criterios de derivacin y condiciones de traslado del paciente quemado
Con el fin de sistematizar, dividiremos la atencin mdica inicial del quemado en:
valoracin primaria;
valoracin secundaria.
La valoracin mdica primaria pasa por considerar que todo paciente quemado es, potencialmente, un paciente politraumatizado, ya que la quemadura es consecuencia de un suceso accidental que
puede haber causado tambin otro tipo de lesiones
tan importantes o ms, incluso, que la propia quemadura. Por lo tanto, la primera actuacin pasa por
identificar y descartar aquellos problemas que puedan comprometer de forma inmediata la vida del
paciente. Esto se ha estandarizado en la aplicacin
del llamado ABC de la reanimacin, asegurando
una va area permeable y garantizando una adecuada funcin ventilatoria y cardiocirculatoria.
La exposicin a gases calientes y humo procedente de la combustin de diferentes materiales
puede daar el tracto respiratorio. Esto podra derivar en la formacin de un edema que llegara a obstruir la va area. Inicialmente, se debe administrar
oxgeno humidificado al 100 % a todos los pacientes sin signos de distrs respiratorio. La obstruccin
de las vas areas superiores se puede desarrollar rpidamente, por lo que, en caso de sospecha de afectacin de las mismas por humo o gases, se debe
monitorizar de forma continua el estado respiratorio para valorar la necesidad de soporte ventilatorio.
La intubacin endotraqueal se debe hacer antes de
que el edema oblitere la va area.2
Aleteo nasal, estridor larngeo, aumento de la
frecuencia respiratoria, quemaduras torcicas circunferenciales de espesor total son algunos de los
sntomas que nos harn sospechar que hay afectacin de la va area.
La presin arterial no es el mejor mtodo para
monitorizar un paciente con quemaduras extensas
debido a los cambios fisiopatolgicos que acompaan estas lesiones. El control del pulso nos puede
ayudar ms en la monitorizacin de la resucitacin
hdrica.
Si las quemaduras se han producido a consecuencia de una explosin o accidente de trfico,
hemos de tener presente la posibilidad de lesiones
a nivel de la mdula espinal. Por ello, procederemos a la inmovilizacin cervical y a la estabilizacin
25
de la espalda antes de ejercer cualquier desplazamiento del paciente. Asimismo, debemos descartar
la presencia de sangrado agudo, tanto a nivel abdominal como de las extremidades.
En la valoracin mdica secundaria, una vez aseguradas las constantes vitales del paciente, realizaremos una rpida anamnesis y una exploracin fsica ms pormenorizada para acabar de identificar el
resto de traumatismos y de patologas de base asociadas. Se colocar una va endovenosa por la cual
se administrarn lquidos, preferentemente Ringer
Lactato, a un ritmo de 500 ml/hora en el adulto
y 250 ml/hora en nios de cinco aos en adelante; en menores de esta edad no se recomiendan vas
endovenosas.3 Esta va tambin nos permitir la
administracin de analgsicos a dosis suficientes
para controlar el dolor. Se evitar la administracin va intramuscular o subcutnea por la impredecible absorcin. Asimismo, evitaremos administrar antibiticos.
Es entonces cuando debemos valorar las quemaduras (localizacin, profundidad y extensin)
y conocer el verdadero alcance de las lesiones; de
tal modo que podremos iniciar el tratamiento adecuado para estabilizar al paciente y permitir su
traslado con garantas.
A nivel local, slo se requerir proteger las heridas del entorno con un vendaje o sbana trmica.
Hoy en da, los hidrogeles cumplen, perfectamente,
esta funcin; adems, proporcionan enfriamiento de
la herida, alivio del dolor, as como una reduccin
de la prdida de calor durante el transporte, evitando, de este modo, la hipotermia. Evitaremos colocar cremas y apsitos que, posteriormente, puedan
dificultar la valoracin de las quemaduras.
Adems de la extensin, localizacin y profundidad de las quemaduras (con frecuencia sobredimensionadas si no se est versado en el tema) debemos valorar otros factores pronstico como son: la
edad del paciente, las reas afectadas por la quemadura, la existencia de otras enfermedades de base,
la presencia de traumatismos asociados y, por supuesto, la causa de la quemadura.
Cuando existen mltiples vctimas, el caos puede
dificultar nuestras acciones, por ello, en este contexto toma gran importancia el concepto de triage
o de seleccin, con el fin de optimizar recursos y
poder asegurar a cada lesionado el tratamiento ms
adecuado.
26
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
27
Atencin inicial prehospitalaria, criterios de derivacin y condiciones de traslado del paciente quemado
Figura 2. Nio monitorizado y envuelto con una manta trmica, a punto de ser trasladado en una UVI mvil.
Traslado: duracin
Va IV
Rehidratacin
Analgesia
Inicio del tratamiento
de lesiones asociadas
Centro sanitario
Va IV
Sonda vesical
Rehidratacin
Analgesia
Inicio del tratamiento
de lesiones asociadas
Diagnstico preciso
Retirar ropas
Centro sanitario
No
Lo mismo +
Historia clnica
Analtica
Tratamiento de patologa
previa
Tabla 1. Condiciones que deberan cumplirse al trasladar un paciente, en funcin de la duracin y lugar del traslado. Texto resaltado en rojo: actuaciones imprescindibles a realizar.
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El transporte areo merece un comentario especial, ya que ocasiona fuerzas de aceleracin y desaceleracin durante las maniobras de despegue y
aterrizaje, as como vibraciones, ruidos y turbulencias que pueden influir en el estado del paciente.
Los helicpteros son un medio til y rpido de
transporte, muy valorado por la facilidad de acceso
al lugar del accidente y al hospital (helipuerto). Pero
slo permiten recorrer distancias cortas, con buena
visibilidad (no viajan por la noche) y con condiciones climticas ptimas. Un espacio de habitabilidad reducido dificulta la atencin del paciente si
existen complicaciones durante el vuelo, pudindose precisar de un aterrizaje de emergencia si, por
ejemplo, el afectado se inestabiliza y precisa de intubacin. El dficit de insonorizacin puede poner
nervioso al paciente y dificultar la transmisin de
rdenes entre el personal sanitario. Adems, la cabina del helicptero no est presurizada y el descenso de la presin atmosfrica puede causar alteraciones en la oxigenacin (ley de Dalton) y expandir
acmulos patolgicos de aire en el individuo (ley
de Boyle-Mariotte).5
La ley de Dalton dice que en una mezcla de
gases, la presin total es la suma de las presiones
parciales ejercidas por cada uno de los gases que
componen dicha mezcla. Como al ascender en altu-
ra la presin baromtrica de la atmsfera desciende, tambin lo harn las presiones parciales de los
gases que la conforman y, entre ellos, el oxgeno.
Por lo tanto, deberemos dar suplementos de oxgeno a los pacientes (sobre todo si presentan problemas respiratorios) para asegurar una respiracin
correcta.
La ley de Boyle-Mariotte dice que para una temperatura dada, el volumen ocupado por un gas es
inversamente proporcional a la presin ejercida.
Como al ascender en altura la presin baromtrica
de la atmsfera desciende, el volumen ocupado por
el gas se incrementar. Esto es importante considerarlo cuando el paciente presenta complicaciones
tales como neumotrax, neumoperitoneo y/o leo
paraltico. Por lo tanto, deberemos haber drenado
convenientemente dichos acmulos (drenaje torcico, drenaje abdominal, SNG) antes de hacer el
transporte areo de dichos pacientes.
Los aviones medicalizados salvan muchos de los
problemas referidos para los helicpteros. Permiten
cubrir distancias mayores, no estn tan influidos
por las condiciones atmosfricas, estn presurizados y presentan mejores condiciones de habitabilidad para el paciente y el personal mdico. Sin
embargo, son caros y precisan de un aeropuerto
prximo.
Bibliografa
1. Dimick AR. Triage of burn patients. En: Wachtel TL, Kahn
V, Franks HA, eds. Current topics in burn care. Rockville,
MD: Aspen Systems 1983; 15-8.
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1989; 85(1):178-96.
3. American Burns Association. Advanced burn life support providers manual. Chicago, IL: American Burn
Association 2005.
Captulo 3
1. Introduccin
El tratamiento de las quemaduras, tanto sistmico
como tpico, ha experimentado una serie de cambios durante todo el siglo XX y principios del XXI
que ha marcado las pautas de actuacin de todas
las unidades de quemados alrededor del mundo,
obligando a los especialistas a conocer todos los
avances que se han producido y a adaptarse a las
tecnologas que han ido apareciendo.
Peridicamente, se han realizado reuniones de
consenso1 entre las distintas unidades especializadas
en la atencin del paciente quemado por tal de mantener una actualizacin de conocimientos y unos criterios de tratamiento uniformes a nivel global.
Durante el siglo pasado, los esfuerzos se centraron en establecer las pautas de reanimacin hdrica y recuperacin del shock por quemadura, consiguindose un aumento de la supervivencia en
grandes quemados. Asimismo, se avanz en el tratamiento tpico, reduciendo las tasas de infeccin
gracias a las cremas y pomadas con poder antibacteriano.
En los ltimos aos, los esfuerzos se han centrado tanto en obtener nuevos tratamientos que modulen la respuesta inflamatoria a nivel sistmico,2 como
en desarrollar curas tpicas que ofrezcan ventajas
frente a las cremas clsicas.
En este sentido, con la aparicin de los nuevos
apsitos, se ha avanzado en trminos de confort de
los pacientes, disminucin del dolor en las curas y
un manejo ms adecuado de las infecciones.
30
lizar en cualquier rea del cuerpo. La hipertonicidad previene la penetracin del producto qumico
en los tejidos y hace posible crear un flujo reverso
por el que se elimina el agente. Su carcter anfotrico le permite actuar sobre los agentes corrosivos
e irritantes, que son el origen de las quemaduras
qumicas, tal como los cidos, bases, agentes oxidantes y reductores.
Por tanto, tiene un doble efecto:
las propiedades mecnicas del lavado con
agua;
el hecho adicional de ser neutralizante y quelante, con lo que al mismo tiempo acelera y
optimiza el proceso de descontaminacin.
Las flictenas que se formen deben desbridarse en
ambiente estril antes de realizar una cura oclusiva.
Esto nos permitir, por un lado, visualizar el lecho
para poder diagnosticar la profundidad de la quemadura y, por otro lado, colocar la crema o apsito de la cura en contacto directo con la lesin.
En el caso de quemaduras muy extensas que
requieran traslado a una unidad especializada, puede
optarse por no desbridar las flictenas, cubrir las
lesiones con hidrogeles y realizar el traslado lo ms
rpidamente posible para que puedan realizarse las
curas en la misma unidad de quemados.
Por norma general, siempre realizaremos curas
oclusivas, ya que una buena cobertura de las quemaduras nos producir mayor proteccin, mejor
gestin de las prdidas hdricas y un efecto analg-
3. Cremas
El uso de cremas para el tratamiento de las quemaduras es antiguo y ha experimentado muchos cambios a lo largo de la historia.
Utilizaremos cremas que posean actividad frente a diferentes grmenes, ya que, a pesar de que las
quemaduras son, generalmente, estriles en el
momento agudo, con el paso de los das pueden
infectarse, complicando enormemente el proceso
de epitelizacin y condicionando secuelas estticas
y funcionales.
Es importante recalcar que, en la actualidad, los
nuevos apsitos estn desplazando el uso de estas
pomadas gracias a las ventajas que nos aportan y
que sern descritas, minuciosamente, ms adelante. Sin embargo, el tratamiento tpico de una que-
31
Quemaduras faciales.
Quemaduras quirrgicas, en espera de la ciruga.
Quemaduras en las que la zona a tratar impide el uso
de apsitos.
Rescate en caso de reaccin alrgica o molestias con
el uso de un apsito.
Tratamiento de determinadas zonas injertadas.
Tratamiento de determinadas zonas donantes de
injertos.
Tabla 1. Indicaciones del uso de cremas en pacientes quemados.
madura con cremas sigue siendo vlido y til, especialmente, en grandes quemados con quemaduras
quirrgicas y nios.
En el protocolo de actuacin de la unidad de
quemados del Hospital Universitari Vall dHebron
de Barcelona para el ao 2008, el uso de cremas se
limita por norma general a:
quemaduras faciales, en las que el uso de apsitos puede resultar incmodo para el paciente.
quemaduras quirrgicas en espera de ciruga.
zonas dadoras de injertos, en las que resulte
difcil o incmoda la inmovilizacin con apsitos, como grandes extensiones en abdomen
y espalda.
Finalmente, insistiendo en la necesidad de individualizar la cura para cada caso, en aquellas quemaduras o pacientes en los que sea necesario un
control diario o en quemaduras prcticamente epitelizadas en las que persistan pequeas zonas cruentas, el tratamiento con cremas nos permitir una
mejor higiene diaria y control evolutivo.
A continuacin describimos las caractersticas
especficas de las cremas con poder bactericida y/o
bacteriosttico que se usan, habitualmente, en el
Calman el dolor.
Requieren poco tiempo (una sola aplicacin).
Efecto duradero (hasta 24 horas).
Antisptico incorporado (malaleuca alternifolia).
Evitan la hipotermia (efecto traje de buzo).
No se adhieren al lecho de la herida.
Calman el dolor.
Requieren tiempo y material abundante.
Efecto poco duradero.
Slo protegen parcialmente de la contaminacin.
En superficies extensas se presenta riesgo de hipotermia.
Se adhiere al lecho de la herida.
Tabla 2. Comparativa entre el enfriamiento de la quemadura con apsitos de gel de agua y con gasas hmedas con suero.
32
Nitrofurazona
Sulfadiacina Ag
Povidona yodada
Corticoides
Caractersticas
Inconvenientes
Leucopenia.
(Celestoderm) para reducir el tejido de granulacin en reas cruentas y as favorecer el cierre por
segunda intencin; tambin, en el sellado de los
mrgenes de la zona cubierta con regeneradores drmicos. Ha de evitarse cubrir reas muy extensas por
la posible absorcin de yodo, aunque no se han descrito incidencias al respecto.
4. Apsitos
Estn desplazando a las cremas en el tratamiento
de las quemaduras, incluso para grandes extensiones. Existen diferentes tipos de apsitos en el mercado, desde los pasivos, que deben usarse en combinacin con cremas o con otros apsitos, hasta los
interactivos. Dentro del primer grupo encontramos
los apsitos de silicona (Mepitel) y las lminas no
adherentes (Adaptic, Urgotul). stos no aportan
actividad intrnseca sobre las heridas, pero complementan y mejoran a otro producto, haciendo la cura
ms confortable y efectiva. Dentro del segundo
grupo encontramos los apsitos que actan directamente sobre la quemadura: proporcionan una
actividad bactericida mediante la plata que incorporan, bien sea inica bien nanocristalina, y tienen
la capacidad de gestionar el exudado, de modular
el proceso de epitelizacin y de reducir el dolor. Se
conocen como interactivos porque reaccionan de
distinta forma segn las propias caractersticas de
la quemadura, como el nivel de exudado. En la
actualidad, constituyen el tratamiento de eleccin
en la mayora de pacientes debido a que presentan
una serie de ventajas frente a las curas clsicas con
cremas. stas son:
son ms fciles y rpidos de colocar;
confort de la cura;
mantienen la actividad entre cuatro y siete
das, permitiendo espaciar las curas;
presentan una menor tasa de absorcin de
principios activos;
presentan una menor incidencia de reacciones alrgicas.
Otra ventaja en nuestro medio es que no interfieren con la prueba diagnstica del lser-doppler.
Cada apsito nos aporta caractersticas distintivas (vase la tabla 2) que pueden interesarnos para
33
el tratamiento de casos concretos, segn las necesidades de una u otra quemadura. Esto obliga a los
profesionales a tener ciertos conocimientos acerca
de la actividad y las caractersticas individuales de
los apsitos ms extendidos.
Sus principales inconvenientes son la menor disponibilidad fuera de las unidades especializadas y
la necesidad de una curva de aprendizaje para familiarizarse con el producto, con el fin de obtener una
buena relacin coste-efectividad.
El apsito ideal debe mantener un ambiente
hmedo sobre la quemadura, proteger frente a la
infeccin, adaptarse al contorno corporal, permitir
una cura confortable y mantenerse en contacto con
el lecho de la herida sin ser excesivamente adherente. Otras caractersticas ideales seran un bajo costeefectividad y la posibilidad de espaciar las curas al
mximo.
No existe ningn apsito en el mercado que
cumpla con todos estos requisitos; ello obliga a los
profesionales a conocer las caractersticas propias de
cada uno de los ms usados con el fin de adaptar su
indicacin al caso concreto que deban tratar, sabiendo elegir el ms adecuado segn las necesidades de
cada paciente y cada quemadura o herida.
A continuacin detallamos una serie de apsitos,
centrndonos en aquellos de los que tenemos experiencia clnica. Esto no quiere decir que otros apsitos existentes en el mercado no puedan sernos tiles, pero al no tener experiencia con ellos preferimos
no mencionarlos.
4.1 Aquacel Ag
Se trata de un apsito de hidrofibra que contiene
plata inica. Presenta un amplio espectro bactericida frente a gram prositivo y negativo, incluido el
MARSA y hongos. Proporciona una buena gestin
del exudado y su colocacin no resulta dolorosa.
Si la quemadura no genera mucho exudado, acostumbra a adherirse al lecho, haciendo difcil la revisin. Una vez realizada la cura, los pacientes refieren cierta sensacin de ferulizacin en reas de
flexin.
Al ser colocado debe humedecerse con suero
fisiolgico, teniendo en cuenta que este apsito se
encoge de forma importante, por lo que debe dejarse un margen de seguridad (5 cm) alrededor del
borde de la quemadura para que no queden zonas
expuestas cuando Aquacel Ag se encoja.
34
Tras la primera cura, en las revisiones posteriores no es conveniente retirar los apsitos que persistan, firmemente, adheridos al lecho, maniobra
que puede resultar dolorosa. Tan slo se deben
recortar aquellos que se hayan empezado a desprender conforme el fondo se haya ido epitelizando.
Mantiene su actividad alrededor de siete das,
por lo que no es necesario realizar cambios, a menos
que aparezcan signos de saturacin del apsito por
el exudado o infeccin.
Aquacel Ag es, tambin, una cura muy adecuada para zonas injertadas; su uso, siempre, debe ir
asociado con un tul graso, para que el apsito no
se adhiera al injerto. Adems, es una buena opcin
para zonas dadoras de injertos, ya que permite una
inmovilizacin prolongada sin cambios de apsito.
4.2 Mepilex Ag
Est formado por una espuma absorbente im pregnada en plata inica; ofrece un amplio espec-
35
4.3 Acticoat
Se trata de un apsito que contiene plata en forma
nanocristalina y no inica como en los dos casos anteriores. Esto le confiere propiedades especficas, como
un mayor poder bactericida frente a grmenes multirresistentes.
Otra de las caractersticas de la plata nanocristalina es una menor lesin de los tejidos sanos y una cierta capacidad inductora de la regeneracin cutnea.
Su gestin del exudado es adecuada, aunque algo
ms pobre que en los casos anteriores, lo cual obliga a realizar cambios de la cura ms frecuentemente en aquellas quemaduras muy exudativas (entre
dos y cuatro das).
El personal sanitario tiene que saber que este
apsito no debe humedecerse nunca con suero fisiolgico, sino que debe hacerse con agua estril. A
pesar de ello, es un apsito fcil de colocar, muy
adaptable y cmodo, aunque algunos pacientes
refieren cierto prurito desde su aplicacin hasta unos
treinta minutos despus.
Se trata un apsito de primera eleccin en quemaduras infectadas. Puede usarse en zonas injertadas combinndolo con un tul graso, pero no ofrece ventajas respecto a otros apsitos en este caso.
4.4 Biatain Ibu y Biatain Ag
Ambos apsitos son una espuma; una contiene ibuprofeno pero sin plata inica y, por tanto, carece de
poder bactericida; la otra slo est formada por plata
inica.
Aquacel Ag
Ventajas
Inconvenientes
Mepilex Ag
Acticoat
Biatain Ibu
Biatain Ag
36
Nios
Quemadura
de 2. GS
<6%
Control
en HD
Control
en CAP
Mepilex Ag
Nitrofura
+
Mepitel
2. opcin:
Nitrofuraz
+ Mepitel,
Acticoat,
Aquacel Ag,
Biatain Ag
2. opcin:
Mepilex Ag,
Sulfadiac Ag
Pacientes
de riesgo
Adultos
Quemadura
de 2. GP
e intermedio
<6%
Quemadura
claramente
quirrgica
<6%
Control
en HD
Quemadura
de 2. GS
< 10 %
Control
en HD
Lserdoppler
3. opcin:
Sulfadiac Ag
Quemadura Quemadura
de 2. GP
de 2. GS
e intermedio
< 10 %
< 10 %
Quemadura
de 2. GP,
intermedio o
claramente
quirrgica
Control
en CAP
Control
en HD
Control
en HD
Control
en HD
Nitrofura
+
Mepitel
Mepilex Ag
Mepilex Ag
Mepilex Ag
2. opcin:
Nitrofuraz
+ Mepitel,
Acticoat,
Aquacel Ag,
Biatain Ag
Lserdoppler
2. opcin: 2. opcin:
Nitrofuraz Mepilex Ag,
+ Mepitel, Sulfadiac Ag
Acticoat,
Aquacel Ag,
Biatain Ag
Lserdoppler
Derma
PACE
3. opcin:
Sulfadiac Ag
Controles
en HD
Ingreso diferido
Ciruga
Controles
en HD
Derma
PACE
Ingreso diferido
Ciruga
Controles
en HD
Figura 5. Protocolo de la Unidad de Quemados Hospital Universitari Vall dHebron para pacientes quemados ambulatorios.
6. Otras medidas
La cobertura de quemaduras con sustitutos cutneos
ser tratada en otro captulo.
Por otro lado, se han de tener en cuenta toda
una serie de medidas que acompaan al manejo de
las quemaduras.
6.1 Tratamiento postural de la zona
quemada
Toda rea quemada, con el fin reducir el edema y
el consiguiente riesgo de infeccin y empeoramiento local, debe ser colocada, ligeramente, por encima del nivel del corazn cuando estemos en reposo, y acompaarse de un ejercicio regular de la
misma (movilizacin de dedos y articulaciones).
6.2 Vacunacin
Si el paciente no est adecuadamente vacunado,
se proceder a ello; ya que, como en toda herida,
debera demorarse ms all de las 48-72 horas, porque es cuando la quemadura es ms exudativa y
puede generar problemas de saturacin del apsito, desplazamiento, etc., independientemente de
que el apsito sea activo segn el fabricante durante 7 das. Posteriormente, se recomienda una nueva
revisin a los 7-8 das y proseguir segn nuestro
criterio y evolucin local.
37
Por otro lado, hemos de ofrecer una serie de recomendaciones para ser tenidas en cuenta una vez
haya epitelizado la quemadura. Entre stas incluiremos algunas esenciales como son: la proteccin
del sol, la hidratacin local, el uso de medias de
compresin (si estn afectadas las extremidades inferiores) y la aplicacin de medicamentos antipruriginosos.
Bibliografa
1. Alsbjrn B, Gilbert P, Hartmann B et al. Guidelines
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general hospital or community setting. Recommen dations of a European working party. Burns 2007;
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2. Parihar A, Parihar MS, Milner S. Oxidative stress and
anti-oxidative mobilization in burn injury. Burns 2008;
34: 6-17.
Captulo 4
Cuidados posquemadura:
presoterapia, siliconas y otras medidas de apoyo
Dr. Ricardo Palao Domnech
1. Introduccin
Una de las grandes problemticas de los pacientes
que han sufrido quemaduras es la frecuente aparicin de cicatrices hipertrficas, inclusive queloideas. La prevalencia vara segn los diferentes estudios entre el 30-60 % de los afectados. La tendencia
a desarrollar estas cicatrices patolgicas puede ser
debida a factores como la edad, el origen tnico, as
como a la gravedad y localizacin de la quemadura.1 Anatomopatolgicamente esta cicatrizacin se
debe a una alteracin en la piel, concretamente de
la dermis. Histolgicamente, hay una proliferacin
drmica con inflamacin, fibrosis y un gran depsito de protenas de la matriz extracelular. Clnicamente se presenta como una cicatriz eritematosa, rgida, pruriginosa y sobreelevada. El tratamiento
es difcil, por varios motivos: a) existe un gran
nmero de ellos (de dudoso resultado); b) efectos
indeseados, y c) confusin con el diagnstico diferencial entre cicatriz hipertrfica y queloide (aunque, de hecho, ambos procesos tienen distinta etiopatogenia y expresin clnica).
En la tabla 1 analizamos las diferencias entre
ambos tipos de cicatrices.
A continuacin analizaremos los tratamientos
que estn siendo utilizados, bien como prevencin
en la aparicin de estas cicatrices o como tratamiento paliativo en el caso de que ya estn presentes.
2. Presoterapia
Las prendas de presoterapia han sido el mtodo de
tratamiento principal de las cicatrices hipertrficas
desde el ao 1970, aunque el origen de su uso para
tal indicacin se remonta al 1800. Empezaron a
utilizarse al observar mejora en el aspecto de las
cicatrices de diferentes pacientes, as como una
mayor rapidez de la maduracin y una ausencia de
hipertrofia. Aunque la efectividad clnica de la presoterapia nunca se ha probado cientficamente, hay
evidencia basada en numerosos estudios de casos,
de aspecto dermatolgico, histolgico o clnico.
Cicatriz hipertrfica
Cicatriz queloidea
39
Los mecanismos exactos por los que la presoterapia influye positivamente en la maduracin de las
cicatrices hipertrficas an no estn del todo esclarecidos. Sin embargo, se sugiere que la presoterapia:2
1. controla la sntesis de colgeno, al limitar el aporte de sangre, oxgeno y nutrientes a la cicatriz;
2. acelera la madurez de las cicatrices al reducir, rpidamente, la produccin de colgeno
y al reemplazar la presin ejercida por la piel
daada sobre los tejidos subyacentes;
3. promueve la reagrupacin de las fibras de
colgeno.
Todos estos efectos pueden reducir la incidencia de bridas y la necesidad de intervencin quirrgica, as como aumentar la movilidad articular.
Adems, la presoterapia alivia el prurito y el dolor
asociado con las cicatrices hipertrficas activas.
2.1 Indicaciones
La presoterapia se usa para:
a) tratamiento de cicatrices hipertrficas ya establecidas;
b) profilaxis de heridas que tardan ms de catorce das en curar espontneamente;
c) profilaxis en quemaduras y heridas que precisan de la colocacin de autoinjertos.
Su implantacin se inicia tan pronto como la
herida est completamente cerrada y apta para tolerar presin; se aplica directamente sobre la piel y
bajo la indumentaria del paciente. Sin embargo,
algunos autores defienden la posibilidad de empezar el tratamiento de forma ms temprana utilizando prendas ms finas y sin ejercer tanta presin.
Las prendas de presoterapia se han de llevar de
forma continua al menos 23 horas al da (slo se
quitan para lavarlas y durante la ducha). El tratamiento tiene que seguirse hasta que la cicatriz est
madura, es decir, durante un mnimo de seis meses
hasta un mximo de dos a tres aos. Durante el tratamiento se debe reevaluar peridicamente que la
prenda siga ejerciendo la presin adecuada; si no
es as, se debe cambiar por una nueva. Las prendas
de presoterapia estn hechas de materiales elsticos y presionan el cuerpo porque tienen menor
tamao que la zona anatmica a tratar.
40
4.
5.
6.
7.
8.
3. Siliconas
Son polmeros sintticos basados en un monmero de dimetilsiloxano. Contienen una unidad repetitiva de SiO(CH3)2. La silicona ms utilizada en
ciruga es el PDMS o polidimetilsiloxano.
Hay tres formas de silicona:
a) fluida: cadenas de PDMS cortas y no entrecruzadas. Empez a usarse en quemados
sobre el ao 1960, pero pronto se desautoriz su uso porque formaban siliconomas.
b) gel: cadenas de PDMS ligeramente entrecruzadas. Hay presentaciones en forma de lminas de gel (Mepiform, etc.) y gel en forma
de crema (DermatixGel).
c) elastmero: cadenas largas de PDMS fuertemente entrecruzadas. Se usan a modo de
molde para ejercer presin en zonas cncavas,
bajo la presoterapia y en las mscaras faciales
rgidas combinadas con un gel elstico.
No est del todo esclarecido el mecanismo por
el cual el gel de silicona reducira la cicatrizacin
41
3.2 Inconvenientes
Posible maceracin e irritacin de la piel sana
perilesional (por la oclusin).
Imposibilidad de fijacin articular.
Uso limitado en cicatrices de tamao reducido, aunque esto se ha solventado, al igual que
el anterior, con el gel-crema.
Coste elevado.
3.3 Tratamiento combinado
La silicona puede usarse junto con la presoterapia
para aumentar la eficacia, aunque con el uso combinado tambin se exacerba el riesgo de efectos indeseables.
Por otro lado, existe un tipo de silicona especial,
el ISIS (Inflatable Silicone Insert), en el cual la presin de la cicatriz se ajusta mediante una bomba;
este sistema es til para tratar queloides en zonas
cncavas (preesternal, axilar, subclavicular), en el
cuello y la regin facial.4
42
Bibliografa
1. Bombaro KM, Engrav LH, Carrougher GJ et al. What is
the prevalence of hypertrophic scarring following burns?
Burns 2003; 29: 299-302.
2. Macintyre L, Bird M. Pressure garments for use in the
treatment of hypertrophic scars- a review of the problems associated with their use. Burns 2006; 32(1): 10-5.
3. Perkins K, Davy RB, Wallis KA. Silicone gel: a new treatment for burn scars and contractures. Burns 1982; 9;
201-04.
4. Van den Kerckhove E, Stappaerts K, Boeckx W et al.
Silicones in the rehabilitation of burns: a review and
overview. Burns 2001; 27(3): 205-14. Review.
Captulo 5
Sustitutos cutneos
Dr. Pablo A. Gmez Morell
1. Introduccin
Como presentacin del tema de los sustitutos cutneos en el tratamiento de grandes quemados ser
bueno definir previamente dos conceptos, tales
como: la finalidad del tratamiento quirrgico y la
dificultad para realizarlo.
La finalidad del tratamiento del paciente quemado es la sustitucin de la piel daada por piel
sana lo ms rpidamente posible y con los mejores
resultados estticos y funcionales.1
La dificultad en el tratamiento quirrgico de un
paciente con extensas y profundas quemaduras es
la desfavorable relacin, que en muchos pacientes
se produce, entre la zona dadora disponible y la
superficie a injertar.
Por otra parte, desde hace dcadas se sabe del
beneficio del desbridamiento precoz en el tratamiento de los pacientes quemados.2 A finales de la dcada de 1980 y principios de la de 1990 aparecen autores que preconizan no slo el desbridamiento precoz
sino, adems, de grandes extensiones.3 Otros especialistas han demostrado la importancia del desbridamiento precoz en la modulacin de la respuesta
inflamatoria del paciente quemado.
Por todo ello, el tratamiento quirrgico actual del
gran quemado nos obliga a realizar grandes y precoces desbridamientos, dejando extensas zonas corporales sin cobertura cutnea. De ah la importancia
que los sustitutos cutneos tienen en la actualidad.
Epidrmico
Drmico
Compuesto
Temporal
Sustituto cutneo
Permanente
Biolgico
Xeno Alo Auto
Figura 1. Sustitutos cutneos.
Sinttico
44
en torno a un 40 % SCT y proceder a la cobertura inmediata de la zona cruenta. En dos sesiones quirrgicas separadas entre tres y cuatro das
puede desbridarse completamente un gran quemado (superior al 80 % SCT) y permanecer
cubierto con Biobrane. Con ello, habremos extirpado la totalidad de la escara y modulado la respuesta inflamatoria; cubriendo la totalidad de la
herida evitaremos, adems, la infeccin y las prdidas hidroelectrolticas y, por tanto, conseguiremos una rpida estabilizacin del gran quemado.
A partir de este momento, cada dos o tres semanas retiraremos el rea de Biobrane que podamos
injertar de forma permanente e iremos consiguiendo el cierre del paciente.
3.2 Supratel
Es una cobertura biolgica, temporal, que est compuesta por un polmero reabsorbible de poli-DLlctico. Es un sustituto epitelial cuyo uso evita la
irritacin tisular, aumenta la matriz extracelular e
incrementa la reepitelizacin con la formacin de
una capa basal completamente normal.
3.2.1 Indicaciones
Lo usaremos en quemaduras intermedias (entre
muy superficiales y profundas) en las cuales, despus de un desbridamiento cuidadoso, ha quedado
mucha dermis viable, con muchos queratinocitos
viables en los anexos cutneos; de esta forma evitaremos la utilizacin de autoinjertos. Disminuye el
dolor y protege de infecciones.
45
Sustitutos cutneos
3.3.1 Indicaciones
Cobertura definitiva: el organismo carece de capacidad para regenerar el grosor drmico perdido en
las quemaduras de espesor total; por ello hemos de
recuperar el grosor de la dermis mediante el uso
de regeneradores drmicos o mediante el uso de
homoinjertos. Despus de realizar el desbridamiento y si no intentamos recuperar el grosor de la dermis ad integrum, la cicatriz resultante tendr una
gran capacidad retrctil y, por lo tanto, ser poco
funcional y antiesttica. Por ello, despus del desbridamiento, procedemos a la colocacin de homoinjertos laminares en grandes placas con la finalidad
de que despus de tres semanas se producir el rechazo inmunolgico de la epidermis quedando el lecho
de homodermis que nos garantizar una buena calidad esttica y funcional de la cicatriz resultante.
A continuacin, procederemos a la restitucin de la
epidermis mediante el cultivo de queratinocitos autlogos, tcnica del sndwich o autoinjertos mallados
de espesor parcial del propio paciente.
46
miento difcil y (aunque algunos laboratorios incorporan a la multicapa un soporte biolgico que favorece el transporte y aumenta el grado de prendimiento) lo cierto es que el porcentaje de viabilidad
de los CAE es relativamente bajo; adems, hemos de
garantizar la inmovilizacin del paciente y todo esto
no resulta econmico.
Los usaremos en combinacin con otras tcnicas ms fiables y eficaces como es la tcnica del
sndwich.
4.2 Tcnica de McMillan y Alexander o
tcnica del sndwich7
Fue descrita en la dcada de 1980 y es la modificacin u occidentalizacin de una tcnica usada por
cirujanos chinos. Como su nombre indica, realizaremos un sndwich o bocadillo con homodermis,
autoinjertos mallados relacin 1:6 o 1:9 y homoinjertos mallados al 1:3, colocando esas tres capas de
forma superpuesta.
En un primer tiempo procedemos al desbridamiento de la quemadura y a la colocacin de
homoinjertos en forma laminar. Al cabo de dos o
tres semanas, realizaremos la segunda intervencin,
consistente en la eliminacin de la epidermis que
an no haya sido rechazada y en la colocacin de
autoinjertos del paciente mallados, ubicados muy
ampliamente (al 1:6 o al 1:9). Sobre ellos, y en la
misma intervencin, colocaremos homoinjertos
mallados al 1:3. De esta forma, la zona injertada
47
Sustitutos cutneos
tiene un lecho drmico que garantiza la buena calidad de la cicatriz, mientras que en la segunda capa
hay queratinocitos autlogos que se multiplicarn
o cultivarn in situ; en tanto que en la tercera capa,
los homoinjertos poco mallados garantizarn un
cierre de la herida. A medida que los queratinocitos autlogos van multiplicndose y cerrando los
grandes espacios de las mallas 1:6 o 1:9 la malla de
homoinjertos superiores se ir desprendiendo sin
reaccin de rechazo y/o infeccin.
Esta tcnica es el standard gold de tratamiento
en pacientes con quemaduras superiores al 50 % de
SCT en la Unidad de Quemados del Hospital
Universitari Vall dHebron.
48
4.3.2 Matriderm
Es un producto monocapa, formado, esencialmente, por una matriz porosa, proteica, realizada a base
de colgeno y elastina. Dicha matriz es invadida,
como en otros regeneradores drmicos, por los
fibroblastos y las yemas angioblsticas del husped,
dando lugar a una neodermis muy similar a la original.
Matriderm carece de lmina superior de silicona, pero al ser la matriz ms delgada que Integra
(slo 1 mm) permite que, en un solo acto quirrgico, coloquemos el regenerador drmico y despus
el autoinjerto muy fino sin que se produzca prdida del mismo.
El grosor de la neodermis resultante es menor
que con el uso de Integra, pero en muchas localizaciones e indicaciones es suficiente.
Las indicaciones11 son las mismas que en el caso
anterior: heridas con prdida completa de la dermis.
Bibliografa
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las quemaduras en el siglo XXI desde la ciruga. Cir Plast
Iberlatinamer 2002; 28: 69.
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full-thickness total body surface area thermal injury treated by early total excision and grafting. J Trauma 1987;
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4. Green H, Kehinde O, Thomas J. Growth of cultured
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