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Quemados

Valoracin y criterios de actuacin

Quemados
Valoracin y criterios de actuacin

Coordinador
Dr. Ricardo Palao Domnech

QUEMADOS. VALORACIN Y CRITERIOS DE ACTUACIN


Coordinador: Dr. Ricardo Palao Domnech
1. edicin 2009
de esta edicin: ICG Marge, SL
Edita: Marge Medica Books - Valncia, 558, tico 2. - 08026 Barcelona (Espaa)
www.marge.es - Tel. +34-932 449 130 - Fax +34-932 310 865
Director editorial: Hctor Soler
Gestin editorial: Ana Soto, Laura Matos, Anna Palacios
Produccin editorial: Estela Serrano, Miguel ngel Roig
Colaboracin tcnica: Esther Solsona, Albert Roura
Compaginacin: Mercedes Lara
Impresin: Novoprint (Sant Andreu de la Barca, Barcelona)

ISBN: 978-84-92442-46-1
Depsito Legal: BReservados todos los derechos. Ninguna parte de esta edicin, incluido el diseo de la cubierta, puede ser reproducida, almacenada, transmitida, distribuida, utilizada, comunicada pblicamente o transformada mediante ningn medio o
sistema, bien sea elctrico, qumico, mecnico, ptico, de grabacin o electrogrfico, sin la previa autorizacin escrita del
editor, salvo excepcin prevista por la ley. Dirjase a Cedro (Centro Espaol de Derechos Reprogrficos, www.cedro.org)
si necesita fotocopiar o escanear algn fragmento de esta obra.

ndice

Autores

Introduccin

Captulo 1. Fisiopatologa local y sistmica. Diagnstico y clnica. Mecanismo


y epidemiologa de las quemaduras

13

Captulo 2. Atencin inicial prehospitalaria, criterios de derivacin y condiciones


de traslado del paciente quemado

24

Captulo 3. Cuidados locales de las quemaduras: uso de cremas y apsitos

29

Captulo 4. Cuidados posquemadura: presoterapia, siliconas y otras medidas


de apoyo

38

Captulo 5. Sustitutos cutneos

43

Autores

Pablo A. Gmez Morell


Mdico Adjunto
Servicio de Ciruga Plstica y Quemados
Hospital Universitari Vall dHebron
Barcelona
Ricardo Palao Domnech
Mdico Adjunto
Servicio de Ciruga Plstica y Quemados
Hospital Universitari Vall dHebron
Barcelona
17983rpd@comb.es

Oriol Vernetta Rubio


Mdico Residente
Servicio de Ciruga Plstica y Quemados
Hospital Universitari Vall dHebron
Barcelona

Introduccin

Dentro de los traumatismos que podemos sufrir


las personas, las quemaduras son las que mayor
repercusin fsica y psquica pueden ocasionarnos;
sin olvidar que son la segunda causa de muerte
accidental en los pases desarrollados. El dolor, las
circunstancias en que se producen, la espectacularidad de las lesiones, la necesidad de curas locales,
el tratamiento quirrgico y/o rehabilitador, el soporte nutricional, psicolgico y psiquitrico, junto
con las posibles secuelas, bien sean fsicas o psquicas, han hecho que el tratamiento de estas lesiones, desde la dcada de 1960, cada vez ms, se
aborde desde un enfoque multidisciplinar en las
unidades de quemados.
Como hemos dicho, las quemaduras no son una
patologa infrecuente, aunque, en la mayora de
casos son de poca importancia y no implican consecuencias trascendentes para el que las sufre, si bien
pueden afectar a las actividades cotidianas, especialmente, cuando su tratamiento no se realiza de forma
adecuada. Y es que cabe sealar que la mayora de
quemaduras de espesor parcial (segundo grado
superficial-profundo) son tratadas en nuestro sistema sanitario, de forma regular, por personal no
especializado y que ejerce en un hospital general o
en un rea bsica de salud, donde este tipo de heridas slo representa un pequeo porcentaje, con la
consiguiente falta de experiencia que esto supone.
Estas heridas presentan a da de hoy, en pleno
siglo XXI, una gran confusin en los diferentes aspectos de su manejo; adems, en ocasiones, aparecen
evoluciones trpidas, as como trastornos funcionales y cosmticos, que no son bien aceptados en
nuestra sociedad. Por todo ello y con el fin de conseguir un mejor resultado en los pacientes, las quemaduras de espesor parcial deben ser adecuadamente tratadas en centros no especializados y referidas
a las unidades de quemados en los casos que estn
indicados.
En contra de lo que pudiera parecer, el manejo
de las quemaduras de espesor parcial y quemadu-

ras minor es un rea un poco olvidada en la literatura, y a pesar de los valiosos consejos presentes en
varias publicaciones,1-4 no fue hasta el ao 2007,
cuando un grupo de especialistas europeos desarroll un algoritmo de tratamiento que incluye una
gua paso a paso para los no especialistas, con los
principios actuales en la curacin de las quemaduras y la eleccin de apsitos.5
En vista de todo esto, el objetivo del manual
que el lector tiene entre sus manos es dar una gua
de actuacin en el manejo de las quemaduras
(especialmente, las de espesor parcial minor) que
pueda ser til al personal sanitario de hospitales
sin unidad de quemados y al de reas bsicas de
salud, teniendo en cuenta al personal de urgencias, cirujanos plsticos y generales, traumatlogos, dermatlogos, pediatras, geriatras y miembros
de enfermera. Por otro lado, este manual ofrece
al cirujano plstico una puesta al da especfica en
el tratamiento de las quemaduras. Con esta voluntad, incidiremos en una serie de puntos bsicos
como son:
1. fisiopatologa local y sistmica. Diagnstico
y clnica. Mecanismo y epidemiologa;
2. quin debe ser trasladado, cmo y cundo a
una unidad de quemados;
3. manejo de las quemaduras;
4. cuidados poscuracin de la quemadura: presoterapia y terapia con silicona;
5. sustitutos cutneos, aspecto bsico en el
tratamiento actual y futuro de las quemaduras.
Finalmente, queremos agradecer al Laboratorio
Meda el apoyo ofrecido para que esta publicacin
haya visto la luz y confiamos en que el lector halle
temas de su inters, tanto por lo que se refiere a un
mejor conocimiento del manejo del paciente quemado, como a la revisin de algunos captulos especficos.

10

Introduccin

Bibliografa
1. Tompkins D, Rossi LA. Care of outpatiens burns. Burns
2004; 30: A7-9.
2. Hudspit J, Rayatt S. ABC of burns. First aid and treatment of minor burns. BMJ 2004; 328: 1487-489.
3. Allison K, Porter K. Consensus on the prehospital
approach to burn patient management. Emerg Med J
2004; 21: 112-14.

4. Johnson R, Richard R. Partial-thickness burns: identification and management. Adv Skin Wound Care 2003;
16: 178-89.
5. Alsbjrn B, Palao R et al. Guidelines for the management of partial-thickness burns in a general hospital or
community setting. Recommendations of a European
working party. Burns 2007; 33: 155-60.

Quemados
Valoracin y criterios de actuacin

Captulo 1

Fisiopatologa local y sistmica. Diagnstico y clnica.


Mecanismo y epidemiologa de las quemaduras
Dr. Ricardo Palao Domnech

1. La piel

2. Fisiopatologa local

Como sabemos, se trata del mayor rgano del


cuerpo, representa cerca del 15 % del peso corporal y cubre, aproximadamente, una superficie
de 1,7 m2 en el adulto; adems, es el mayor rgano del sistema inmunolgico. Por otro lado,
la piel juega un papel fundamental en nuestra
homeostasis mediante el mantenimiento de la
temperatura corporal y el balance de fluidos,
as como en la proteccin del medio interno frente a los peligros del entorno. Est compuesta por
dos capas: una externa llamada epidermis (la cual
est formada por queratinocitos en constante
proceso de regeneracin; es avascular y cuenta con
una alta capacidad de regeneracin) y una capa
interna, conocida como dermis (que, a su vez,
se divide en dos recubrimientos: uno superficial
y delgado llamado papilar y uno grueso y profundo, llamado reticular). La dermis contiene clulas
destinadas a realizar las principales funciones de
la piel como son: los fibroblastos, los mastocitos
y los macrfagos; adems, es rica en vasos sanguneos, terminaciones nerviosas y en ella se localizan los folculos pilosebceos, bsicos en el proceso de epitelizacin posquemadura. Esta capa
interna es la que proporciona resistencia a la piel,
debido a sus propiedades elsticas, pero, a diferencia de la epidermis, no se regenera. De esto
podemos deducir, fcilmente, que la calidad
de la cicatriz resultante tras una herida ser directamente proporcional a la afectacin de la
dermis.

El calor aplicado a nivel celular produce desnaturalizacin de las protenas y prdida de la integridad
de la membrana plasmtica. La temperatura y la
duracin del contacto tienen un efecto sinrgico tal
que la necrosis celular tiene lugar tras un segundo de
exposicin a 69 C o tras una hora a 45 C. Tras
una quemadura, la necrosis se produce en el centro
de la lesin y pierde severidad conforme se aleja.
As, la descripcin de Jackson en 1953 de tres reas
concntricas sigue vigente hoy en da (vase la figura 1). Se puede distinguir, por tanto: el rea central
o de coagulacin (donde no hay clulas viables) y
alrededor de la misma el rea de estasis (caracterizada por una mezcla de clulas viables y no viables,
alteraciones en la microcirculacin con fenmenos
de agregacin plaquetaria, depsitos de fibrina,
microtrombos, etc.) que nos puede llevar a la isquemia. Esta segunda rea representa, por tanto, la
zona de riesgo y puede evolucionar hacia la necrosis si se produce hipoperfusin, desecacin, edema
e infeccin. Con un adecuado manejo local de la
herida, estos cambios pueden ser reversibles;1 si bien,

Definicin del concepto quemadura: denominamos as a las lesiones producidas en los


tejidos vivos por agentes fsicos, qumicos
y, eventualmente, biolgicos, los cuales provocan alteraciones que varan desde el eritema a la destruccin de las estructuras afectadas.

Zona
de hiperemia

Zona
de necrosis

Zona
de estasis

Figura 1. reas de afectacin cutnea tras una quemadura.

14

en el gran quemado, deberamos aadir una correcta reposicin hidroelectroltica y una modulacin
de la respuesta inflamatoria y metablica.
La zona ms perifrica es el rea de hiperemia. Se
caracteriza por presentar un dao celular mnimo,
con clulas viables y fenmenos de vasodilatacin
debidos a la accin de los mediadores locales de la
inflamacin. Los tejidos de esta zona suelen recuperarse completamente, a menos que haya complicaciones como hipoperfusin severa o infecciones.
Tras este repaso de la fisiopatologa local, se ha de
valorar ms, si cabe, el adecuado manejo de las quemaduras y heridas en general, con el fin de evitar
una evolucin local trpida.

3. Fisiopatologa sistmica
La quemadura es un traumatismo que produce una
lesin por energa en diversas reas anatmicas con
mayor o menor repercusin sistmica. Tras producirse una quemadura se desencadenan una serie de
alteraciones, unas a nivel local, ya comentadas, y
otras a nivel sistmico cuando la superficie afectada
es superior al 25-30 % de la superficie corporal total,
independientemente de la profundidad de la misma.
Veremos una alteracin de los fluidos y electrolitos,
cambios metablicos, contaminacin bacteriana de
los tejidos y, finalmente, complicaciones de rganos vitales.
Hoy en da, est plenamente reconocido que el
shock posquemadura es un complejo proceso de
disfuncin cardiovascular que no es fcil o completamente reparado por la reposicin de lquidos. La
lesin tisular genera una respuesta inflamatoria e
hipermetablica generalizada, se producen cambios
antignicos con hiperproduccin de mediadores
qumicos (citoquinas, interleukinas, histamina, bradiquinina, etc.), as como activacin de leucocitos.2
Adems, algunas hormonas y otros factores mediadores de la funcin cardiovascular (adrenalina, noradrenalina, vasopresina, etc.) estn elevados tras la
quemadura. Ante esto slo hay dos posibilidades:
la regeneracin del proceso o la evolucin hacia el
fallo multiorgnico. En el paciente quemado, la
fuente de todas estas alteraciones es la propia quemadura; por tanto, la escisin temprana de la misma
conllevar una mejora de la supervivencia y una disminucin de la morbilidad.

Dr. Ricardo Palao Domnech

Distinguiremos tres procesos en la fisiopatologa de la quemadura:


shock posquemadura;
respuesta inflamatoria;
respuesta hipermetablica.
Shock posquemadura. Inicialmente, tendremos la
fase hipodinmica. La quemadura provoca extravasacin de plasma en s misma, as como en los tejidos
circundantes, lo cual conllevar una serie de cambios
hemodinmicos que incluirn: disminucin del gasto
cardaco, del volumen plasmtico, de la diuresis, del
flujo perifrico y de la liberacin de oxigeno; as como
aumento de la resistencia vascular sistmica.3 El tratamiento inicial, al igual que en otros shock hipovolmicos, ser la rpida restauracin del volumen vascular y la preservacin de la perfusin tisular, con el fin
de minimizar la isquemia tisular. En caso de no tratar
adecuadamente la fase hipodinmica, pasaramos a la
fase hiperdinmica donde nos encontraramos con
una gran disminucin de la resistencia vascular sistmica, lo que comportara una inhabilidad patolgica
de responder con vasoconstriccin a la hipovolemia,
as como un gran aumento del gasto energtico, acompaado de una disminucin de la inmunidad. Todo
ello, a su vez, provocar un gran aumento del gasto
cardaco con un ligero incremento de la diuresis.
El edema juega un papel fundamental en este proceso. Es generalizado cuando la quemadura afecta a
ms del 25 % de la superficie corporal total y su formacin sigue un patrn bifsico: un inmediato y
rpido aumento del contenido de agua (70-80 %)
en el tejido quemado y un incremento gradual en
todos los tejidos en las 12-24 horas, alcanzado su
nivel mximo a las 24-48 horas postquemadura4
(vanse las figuras 2 y 3). Es importante destacar,
tambin, el edema intracelular que se produce por
la alteracin de la membrana celular con cambios en
el potencial de membrana de -90 mV a -70 mV; la
muerte celular ocurre a -60 mV. Este descenso en los
potenciales de membrana se asocia con un aumento
intracelular del sodio y una disfuncin orgnica. En
resumen, podemos indicar que las causas del edema
posquemadura son:
aumento de la permeabilidad capilar;
aumento de la presin hidrosttica en la
microcirculacin;

Fisiopatologa local y sistmica. Diagnstico y clnica. Mecanismo y epidemiologa de las quemaduras

15

importante descenso de la presin hidrosttica intersticial;


relativo aumento de la presin onctica intersticial.
Respuesta inflamatoria. Los pacientes quemados, con o sin inhalacin de humos, presentan un
cuadro clnico producido por una inflamacin sistmica. En la respuesta inflamatoria aguda reproducen una serie de cambios (aumento de la permeabilidad vascular, activacin y migracin de los
leucocitos, fagocitosis y liberacin de metabolitos,
etc.) que pueden ser neutralizados por la propia proteccin de la inflamacin o bien derivar al dao
tisular por la misma agresin del proceso inflamatorio. Para describir los signos y sntomas de esta
situacin se introdujo el trmino sndrome inflamatorio sistmico (SIRS). El SIRS incluye un rango
de severidad que abarca desde la presencia de taquicardia, taquipnea, fiebre, leucocitosis e hipotensin
refractaria hasta, en sus formas ms severas, la aparicin del sndrome de disfuncin multiorgnica
(MODS) y la muerte.
El trmino SIRS fue introducido en 1992 como
resultado de una conferencia consenso del Colegio
Americano de Cirujanos Torcicos y la Asociacin Americana de Medicina Intensiva para describir el proceso inflamatorio sistmico, independientemente de su causa.5
Los signos clnicos aparecen en pacientes con
cuadros como sepsis, shock, traumas importantes,
quemaduras y pancreatitis. El diagnstico de SIRS
se realiza cuando existen dos o ms de estos signos
clnicos:
temperatura > 38 C o < 36 C;
frecuencia cardaca > 90 latidos/minuto;
frecuencia respiratoria > 20/minuto o pCO2 <
32 mm Hg;
leucocitos > 12.000/l o < 4.000/l.

Figuras 2 y 3. Quemadura facial al ingreso. Edema a las 48 horas.

Diferentes estudios han demostrado que la persistencia de criterios de SIRS durante ms de tres
das evolucionar mucho peor6 en pacientes quemados y traumticos. El hecho fisiopatolgico fundamental es el dao tisular que puede resultar de
la lesin directa del trauma o de la lesin celular
inducida por los mediadores de la isquemia-reperfusin como los radicales libres del O2. El trauma-

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Dr. Ricardo Palao Domnech

Agresin
(quemadura, sepsis, trauma, shock, pancreatitis)
Respuesta inflamatoria local (fisiolgica)
(mecanismos de feedback intactos
respuesta limitada)
Dependiendo del grado y la duracin de la agresin
Crculo vicioso

Respuesta inflamatoria sistmica (patolgica)


(fallo de los mecanismos feedback
respuesta ilimitada)

1. Incremento permeabilidad

Crculo vicioso

2. Fallo microcirculacin
Hipoxia

3. Hipermetabolismo

4. Hipercoagulabilidad
Dao celular

Fallo barrera intestinal

Disfuncin orgnica

Fallo barrera pulmonar

Fallo orgnico
Fallo multiorgnico
Tabla 1. Fisiopatologa sistmica de las quemaduras.

tismo produce un incremento de la perfusin local


y una liberacin aguda de las citoquinas favorecedoras de la inflamacin como son el factor- de
necrosis tumoral y las interleukinas IL-1 e IL-6.
Estas citoquinas atraen monocitos y neutrfilos
polimorfonucleares al rea afectada, al tiempo que
son estimuladas a abandonar el espacio intravascular y a dirigirse al espacio intersticial, donde segregarn enzimas proteolticas y radicales libres de O2
que fagocitarn y digerirn bacterias y tejidos necrticos con el fin de iniciar el proceso de regeneracin. Si se trata de un traumatismo o de una
quemadura severa, se liberar una mayor cantidad
de citoquinas, lo que inducir un SIRS. A su vez,
para protegerse de una excesiva respuesta inflamatoria que le sea perjudicial, el organismo desencadenar una respuesta antiinflamatoria mediante la
liberacin de mediadores como la IL-10 y el TGF.
Sin embargo, este estado antiinflamatorio puede
llevarnos a una situacin de inmunosupresin que
predisponga al paciente a infecciones oportunistas y, finalmente, a la sepsis.

Un efecto local de esta reaccin es la posible afectacin del tejido sano por el ataque inmunolgico. En
tal caso se desencadenar un mecanismo de feedback
para detener el ataque (vase la tabla 1 de Herndon
D. Total Burn Care 1996. Chapter 19, Pathophisiology
of the systemic inflammatory response syndrome). Cuando
esto ocurre, y los mecanismos de inflamacin escapan
al control local, todo el organismo entra en una respuesta inflamatoria sistmica. El SIRS representa un
fallo de los mecanismos del feedback.
En la respuesta inflamatoria sistmica, y por efecto de los mediadores de la inflamacin, se produce:
aumento de la permeabilidad celular;
fallo de la microcirculacin (vasodilatacin,
aumento de shunts);
hipermetabolismo;
hipercoagulabilidad.
Todo esto favorece la hipoxia celular, el dao
celular, el fallo orgnico y, si no se detiene, la muerte. Adems, el SIRS puede irse manteniendo y

Fisiopatologa local y sistmica. Diagnstico y clnica. Mecanismo y epidemiologa de las quemaduras

potenciando por la implicacin del pulmn y el


intestino, ya que el aumento de permeabilidad epitelial en ambos rganos provoca la translocacin
bacteriana de la flora existente.7 Los principales
mediadores de la inflamacin que se liberan y desencadenan el SIRS son:
Catecolaminas (adrenalina, noradrenalina).
Radicales libres de O2 (O2, H2O2, OH): daan
el endotelio vascular y aumentan la permeabilidad.
Histamina: aumenta la permeabilidad capilar.
Prostaglandinas: producen vasodilatacin y
aumento de la permeabilidad capilar.
PAF (factor de agregacin plaquetaria): aumenta la permeabilidad capilar.
Quininas-bradiquininas: aumentan la permeabilidad venosa.
Citoquinas: IL-6 (su presencia indica peor
pronstico); IFN- (interfern ), aumenta la
respuesta inflamatoria aguda. Su bloqueo consigue disminuir, significativamente, los efectos
inflamatorios nocivos inducidos por las endotoxinas bacterianas.
Respuesta hipermetablica. Los pacientes con quemaduras severas presentan una respuesta hipermetablica superior a cualquier otra enfermedad o proceso traumtico. Quemaduras superiores al 40 % de la
SCT incrementarn la respuesta metablica entre un
80 y un 200 %, lo que implica un dficit de nitrgeno de hasta 30 g/da.8 En las primeras 72 horas habr
una disminucin de la respuesta para pasar, seguidamente, a una fase hipermetablica que durar ms
de nueve meses tras la quemadura.
Esta etapa se caracteriza por:
aumento del gasto cardaco;
aumento de la produccin de ATP a travs de
la neoglucognesis, lo cual implica a su vez:
aumento del consumo de oxgeno y glucosa;
liplisis;
protelisis;
aumento de la temperatura.

17

misma. Adems, la presencia de infeccin ser una


dificultad importante en la recuperacin de la salud. 9
Todo este metabolismo redundante, y la subsiguiente prdida de protenas corporales, provoca un
descenso de las defensas inmunitarias, de la capacidad
de curacin de las heridas y lleva a la extenuacin del
organismo. Este estado se manifiesta, clnicamente, en
la prdida de la composicin corporal y en la aparicin de una importante atrofia muscular que, a su
vez, retarda la rehabilitacin de los pacientes.9
La causa de esta respuesta hipermetablica es
desconocida; sin embargo, diferentes mediadores,
ya comentados anteriormente (PAF, IL-1, IL-6,
TGF, etc.) estn implicados en la regulacin de
esta respuesta.10 Para la modulacin de este hipermetabolismo actuaremos en diferentes aspectos: a nivel
ambiental (evitando las prdidas de calor y elevando la temperatura ambiental a 33 C);11 nutricional (mediante la instauracin de alimentacin enteral o parenteral, hipercalrica e hiperproteica);
ciruga precoz con escisin de las quemaduras y
cobertura temporal o definitiva de las mismas.
La fisiopatologa de las quemaduras elctricas
merece un comentario aparte, sobre todo aquellas que
son ocasionadas por el alto voltaje. Por lo que se refiere a la quemadura cutnea, se asocia con lesiones de
los tejidos profundos subyacentes debido al paso de la
corriente y al calor que sta genera en funcin de
la resistencia de los tejidos al paso de la misma, semejando una lesin por aplastamiento.12 La resistencia
al paso de corriente variar en funcin del tejido,
la existencia de sudor, el grosor de la piel, etctera.
La quemadura elctrica por alto voltaje puede
presentar tres tipos de lesiones:
1. la producida por el propio flujo de corriente;
2. arco voltaico, por el arco elctrico generado
por el paso de corriente de la fuente a un
objeto;
3. quemaduras trmicas por llama al encenderse
las ropas o el entorno donde tiene lugar el accidente.

4. Diagnstico y clnica
La intensidad de la respuesta depender de la extensin de la quemadura, del peso corporal del paciente
en el momento del ingreso y del espacio de tiempo
transcurrido entre la quemadura y la escisin de la

La quemadura puede afectar a una o ambas capas


de la piel y puede extenderse a la grasa subcutnea,
al msculo e incluso afectar a estructuras seas.13

18

Dr. Ricardo Palao Domnech

En el diagnstico de una quemadura hay que tener


presentes tres elementos fundamentales: profundidad, extensin y localizacin. El conjunto de estos
elementos nos determinar en gran medida, junto
con otros parmetros, el pronstico de la misma.
Segn la profundidad de las heridas podemos
clasificar las quemaduras de la siguiente forma:
eritema (primer grado, I);
drmicas superficiales (segundo grado superficial, IIa);
drmicas profundas (segundo grado profundo, IIb);
espesor total (tercer grado, III).
El eritema o quemadura de primer grado es la
tpica lesin por exposicin solar y, clnicamente,
se caracteriza por enrojecimiento cutneo sin que
aparezcan flictenas o ampollas (ya que no hay prdida de la integridad cutnea al estar slo afectada
la epidermis), si bien es muy doloroso (vase la figura 4). Nunca se contabilizar al calcular la exten-

Figura 4. Eritema solar.

sin de la superficie quemada. En tres o cuatro das,


la epidermis muerta se desprender y ser reemplazada por queratinocitos regenerados.
En las quemaduras drmicas superficiales o de
segundo grado superficial, la lesin alcanza la dermis papilar, lo cual se manifestar, clnicamente, de
forma caracterstica, con la presencia de flictenas,
lecho hipermico y exudativo. Todo ello es indicativo de una buena perfusin vascular e hiperestesia
local (vanse las figuras 5, 6 y 7). Dichas lesiones
epitelizan, espontneamente, antes de los doce o
catorce das a expensas de las clulas epiteliales existentes en los anejos cutneos (folculos pilosebceos y
glndulas sudorparas) de la dermis profunda. Por lo
tanto, a menos que haya una complicacin local
(infeccin), curarn con una apropiada cura local, sin
riesgo de cicatrices patolgicas y sin necesidad de ser
tratadas quirrgicamente.
En las quemaduras drmicas profundas o de
segundo grado profundo, la lesin alcanza la dermis reticular. Clnicamente, no aparecen flictenas,
el lecho de la quemadura es plido, rosceo y seco,
lo que nos indica que hay una mala perfusin vascular. El paciente refiere sensacin de malestar y presin
ms que de dolor (vase la figura 8). En estos casos,
la capacidad de regeneracin a partir de la propia
lesin es mucho menor, debido a la afectacin de
capas profundas de la dermis, con lo que la reepitelizacin espontnea se retrasar ms all de los veintin das. Esto conlleva una serie de riesgos, como
el de infeccin local, desarrollo de cicatrices patolgicas o bridas cicatriciales, que hacen recomendable
el tratamiento quirrgico de la quemadura, mediante escisin y cobertura con autoinjertos.

Figura 5. Flictena en quemadura drmica superficial.

19

Fisiopatologa local y sistmica. Diagnstico y clnica. Mecanismo y epidemiologa de las quemaduras

C
A

Figura 8. Quemadura drmica profunda (a), intermedia (b) y


superficial (c).

Figuras 6 y 7. Quemadura drmica superficial. Limpieza de esfacelos.

A caballo entre estos dos grados, hay un grupo


importante de quemaduras que son, quiz, las ms
difciles de tratar. Se trata de las drmicas indeterminadas. Su importancia radica en que, dependiendo del cuidado local que realicemos, evolucionarn
hacia la epitelizacin o precisarn tratamiento quirrgico, con la trascendencia que ello supone para
el paciente. Clnicamente, pueden presentar flictenas, muchas veces rotas, lecho rojo plido y ligera
hiperestesia. Con un adecuado tratamiento tpico
y reposo del rea lesionada, epitelizarn, espontneamente, en un tiempo de catorce a veintin das
sin necesidad de tratamiento quirrgico. Ahora bien,
si la evolucin no es correcta, estas quemaduras se
comportarn como drmicas profundas. La evaluacin inicial realizada por un cirujano experto acerca de si una quemadura drmica curar en tres semanas slo es acertada entre el 50-70 % de los casos.14

Finalmente, hemos de valorar las quemaduras de


espesor total o tercer grado. En ellas, toda la dermis
est afectada y, en ocasiones, tambin, el tejido celular subcutneo y los planos musculares (vase la figura 9). En estos casos, no hay posibilidad de reepitelizacin desde el lecho de la herida. Clnicamente se
aprecia un lecho seco, blanco-amarillento, con aspecto de cuero y, en algunas ocasiones, con la presencia
de vasos trombosados. Existe una anestesia en toda
la zona por la completa destruccin de las terminaciones nerviosas. Por todo esto, es inevitable la escisin e injerto de las mismas lo antes posible, de cara
a acelerar el proceso de recuperacin del paciente y
prevenir la infeccin y la cicatrizacin hipertrfica.

Figura 9. Quemadura de espesor total en el centro y drmica


profunda en la periferia.

20

Dr. Ricardo Palao Domnech

rea corporal. Cuerpo del adulto

9%
1%
Frontal
18 %
9%

9%
Dorsal
18 %

18 %

18 %

18 %
9%

Frontal
18 %

9%

Dorsal
18 %

14 %

14 %

Porcentaje

Brazo

9%

Cabeza

9%

Cuello

1%

Pierna

18 %

Tronco anterior

18 %

Tronco posterior

18 %

rea corporal. Cuerpo del nio


Brazo

Porcentaje
9%

Cabeza y cuello

18 %

Pierna

14 %

Tronco anterior

18 %

Tronco posterior

18 %

Figura 10. Regla de los 9 calculada segn la edad.

Adems del aspecto local y la sensibilidad al


pinchazo, en la actualidad podemos realizar un
mejor diagnstico de la quemadura con el uso del
lser-doppler, el cual nos mide el flujo vascular
existente en la lesin. Esta prueba diagnstica se
debe realizar entre el segundo y el quinto da posquemadura, habiendo demostrado una alta fiabilidad (95 % de acierto).15 El disponer de este sistema nos orientar en gran medida a la hora de
decidir el tratamiento, bien sea conservador con
curas locales, bien sea quirrgico.
Para el clculo de la extensin de una quemadura podemos utilizar distintas reglas:
Regla de los 9: ciertas reas del cuerpo como
la cabeza, el cuello y las extremidades superiores representan el 9 % de la superficie corporal total (SCT); el trax, la espalda y cada
una de las extremidades inferiores, el 18 %;
por lo que respecta a los genitales, stos suponen el 1 % (vase la figura 10). Los valores
son algo diferentes en los nios por las diferencias de tamao respecto al adulto.
Regla del 1: la palma de la mano del paciente
equivale al 1 % de su superficie corporal total.
Tablas especficas: son las que se utilizan en
las unidades de quemados y en nios (tablas
de Lund y Browder).

4.1 Clnica sistmica


En la clnica sistmica de las quemaduras distinguiremos dos fases: la aguda, que corresponde a las primeras 72 horas posquemadura, y la subaguda, que
atae al periodo de tiempo posterior al tercer da.
4.2 Fase aguda
Se caracteriza por cambios hemodinmicos que se
pueden resumir en:
Shock: en todo paciente con quemaduras extensas, a partir de un 20-30 % SCT, se va a producir un aumento generalizado de la permeabilidad capilar, con la consecuente extravasacin de
plasma, protenas y electrolitos. Todo ello originar una disminucin del volumen plasmtico
y del gasto cardaco que, a su vez, producir una
disminucin del flujo hepato-renal (oliguria),
as como del flujo del intestino delgado.
El cuadro de shock producir una anoxia
tisular, sin acompaarse de una disminucin
de las cifras de tensin arterial al producirse
una importante vasoconstriccin perifrica.
Por ello, las cifras de tensin arterial son poco
valorables en el tratamiento en la fase aguda
y nos hemos de guiar, fundamentalmente, por
las cifras de diuresis, que son expresin del
flujo renal.

Fisiopatologa local y sistmica. Diagnstico y clnica. Mecanismo y epidemiologa de las quemaduras

La disminucin del volumen plasmtico


nos dar una elevacin importante en el hematocrito.
Hay una excrecin acelerada de nitrgeno,
por protelisis. Frente a la agresin se produce una respuesta endocrina consistente en un
aumento de la produccin de adrenalina,
ACTH y cortisona, todo lo cual va a producir
un cuadro de hiperglucemia.
Hay una alteracin de la funcin cardaca
como consecuencia de la anoxia, la acidosis, la
hiperpotasemia y de factores bioqumicos como
sustancias (quininas) depresoras del miocardio.
Puede existir, tambin, una alteracin de
la funcin respiratoria por pulmn de shock,
por la inhalacin de gases txicos en el incendio o por exceso en la fluidoterapia.
Tambin se puede producir una alteracin
de la funcin heptica y de la renal cuya mxima expresin es el fracaso renal agudo (FRA)
de origen prerrenal al ser insuficiente la fluidoterapia en la reanimacin del quemado.
Prdida de plasma: como consecuencia del
aumento de la permeabilidad capilar, no slo
en el rea quemada sino de una forma generalizada, se va a producir una extravasacin hacia
el espacio intersticial de agua, electrolitos y protenas, con una prdida importante de plasma
y con la aparicin de un importante edema.
Prdida de eritrocitos: se va a producir una destruccin de hemates en el rea quemada pero,
tambin, una hemlisis por aumento de la fragilidad capilar y una retencin de los propios
hemates a nivel de los capilares. Todo ello produce una disminucin relativa y absoluta de
hemates, pero dicha anemia inicial se va a ver
enmascarada por el aumento del hematocrito
por la hemoconcentracin consecuencia de la
prdida de plasma.
Edema: ya hemos comentado las bases fisiopatolgicas de su aparicin. El edema no slo
tiene lugar en el rea quemada sino, tambin,
a distancia, y produce importantes alteraciones hidroelectrolticas. En l quedan secuestradas abundantes protenas, as como cantidades importantes de sodio (ya que los quemados
son como una esponja ante este mineral), lo
cual producir un cuadro inicial de hipoproteinemia e hiponatremia.

21

Por la destruccin de tejidos y hemates se


va a producir, adems, un cuadro de hiperkalemia.
4.3 Fase subaguda
Es la que se inicia a partir de las 72 horas posquemadura y se caracteriza por:
Diuresis: la reabsorcin del edema a partir del
cuarto o quinto da va a producir un aumento
de la diuresis y del gasto cardaco, as como una
movilizacin del sodio. Existe en esta fase un
riesgo potencial de edema agudo de pulmn
por sobrecarga hdrica.
Anemia refractaria: el cuadro de anemia se
debe al aumento de la fragilidad por continuas prdidas durante las curas y la ciruga,
por la expansin del lecho capilar en las reas
de granulacin y, eventualmente, por los elevados niveles iniciales de COHb (carboxihemoglobina). Se da un cuadro de hipocroma
y microcitosis, siguiendo a la hemlisis inicial. Existe la necesidad de incrementar el
aporte de hierro y protenas para la regeneracin de eritrocitos.
Hipermetabolismo: hay un incremento generalizado de toda la actividad celular y bioqumica. Se producen importantes prdidas de calor
en la evaporizacin del agua a travs de las quemaduras; los grandes quemados necesitan unas
3.000-4.000 kcal/da.
Desequilibrio nitrogenado: el paciente con quemaduras extensas presenta un importante
aumento del catabolismo proteico o nitrogenado. Hay un catabolismo tisular con prdida
de protenas musculares por neoglucognesis;
tambin aparecen prdidas de protenas a travs del tejido de granulacin de las heridas y
puede presentarse una disminucin de la ingesta oral por anorexia.
A todo lo anterior, cabe aadir un aumento en el anabolismo proteico o nitrogenado
para la reparacin tisular.
Por todo ello se va a producir, inicialmente, un balance nitrogenado negativo (es decir
se consumen ms protenas de las que se forman); dicho balance negativo persistir hasta
el cierre de la herida o hasta que se consiga
aportar suficiente cantidad de protenas para

22

Dr. Ricardo Palao Domnech

compensar las prdidas. Al positivizarse el


balance nitrogenado se acelera el proceso de
curacin.
Estos cambios cuantitativos y cualitativos del
metabolismo proteico no slo afectan al ritmo
de curacin de las heridas sino tambin a la respuesta inmune, siendo una de las causas del cuadro de inmunosupresin de los quemados.
Desorden del metabolismo de las grasas: hay un
aumento de la oxidacin de las mismas como
respuesta al trauma, lo cual es un factor importante en la prdida de peso.
Alteraciones del metabolismo de las vitaminas:
hay un incremento en las necesidades de vitamina C, tiamina, riboflavina, etctera, y un
deficiente ingreso por la anorexia.
Cambios seos y articulares: puede haber alteraciones limitadas a los huesos (osteomielitis,
osteoporosis, fracturas patolgicas, etc.), o bien
presentarse en las estructuras pericapsulares
(calcificaciones, osteofitos); tambin hay modificaciones en las articulaciones (artritis spticas, anquilosis, luxaciones, etc.); cambios por
contractura muscular (malposicin de articulaciones, escoliosis, etc.), anomalas en el crecimiento y amputaciones.
Alteraciones endocrinas: se produce una disminucin de la funcin gonadal, un posible
agotamiento adrenal, un riesgo de lcera de
Curling por estrs y otras alteraciones endocrinas.
Desequilibrio electroltico: hay un incremento
en las necesidades de potasio y calcio por los
procesos curativos; una prdida de potasio,
sodio y calcio a travs del tejido de granulacin, y deficientes ingresos.
Alteraciones circulatorias: hay una disminucin
del volumen sanguneo. Una disminucin de
la presin onctica por hipoproteinemia. Una
tendencia a la trombosis venosa por hiperprotrombinemia, aumento del fibringeno y encamamiento prolongado.
Puede haber complicaciones de las enfermedades renales o cardacas preexistentes.
Prdida de las funciones de la piel: hay una disminucin de la proteccin contra la invasin
de grmenes con un riesgo importante de infeccin. Tambin se pierde la proteccin mecnica frente a los traumatismos fsicos y qumicos.

Se pierde la capacidad de una correcta termorregulacin as como el control de la evaporacin con una perdida excesiva de agua.
Se pierde, tambin, la funcin de la piel
como elemento de unin sensorial entre el sistema nervioso central y el entorno.

5. Mecanismo
El mecanismo de produccin de las quemaduras
puede ser por:
1. Escaldadura: son las producidas por lquidos
calientes. Es el principal mecanismo de quemadura en nios y adultos.
2. Llama, el mecanismo es la accin directa de
las llamas del fuego. Son las siguientes en frecuencia.
3. Contacto: cuando la piel toca slidos calientes como el tubo de escape de las motos, el
horno de la cocina, etctera.
4. Elctricas: debido al paso de corriente elctrica, bien de alta tensin (> 1.000 voltios), o bien
de baja tensin (< 1.000 voltios).Tambin se
incluyen en este mecanismo las producidas por
una deflagracin elctrica (fogonazo), a pesar
de que no hay paso de corriente elctrica y fisiopatolgicamente se comporta como una quemadura trmica. En las quemaduras producidas
por alto voltaje, las lesiones locales acostumbran a ser muy importantes, siendo preciso, en
muchos casos, amputar las extremidades afectadas por el paso de la corriente, pudiendo, asimismo, producir lesiones en otros rganos.
5. Qumicas: son producidas por agentes qumicos, que se pueden clasificar en cidos, bases,
compuestos orgnicos e inorgnicos. Acostumbran a ser ms graves a nivel local que el resto
de quemaduras estudiadas y precisan tratamiento quirrgico en un porcentaje ms elevado.
Segn sea el producto qumico involucrado
tambin se pueden presentar alteraciones de
tipo sistmico (como la hipocalcemia en las
lesiones ocasionadas por el cido fluorhdrico).
6. Radiacin: son las producidas por una fuente de radiacin (ionizantes, calricas, etc.)
como las solares, radiactivas o las producidas
por un brasero.

Fisiopatologa local y sistmica. Diagnstico y clnica. Mecanismo y epidemiologa de las quemaduras

6. Epidemiologa
Las quemaduras son consecuencia, fundamentalmente, de accidentes domsticos (55-60 %), laborales (15-20 %) y, en mucho menor grado, son
debidas a accidentes de trfico, autoagresin y agre-

23

sin de otras personas. En Catalua se atienden


unas 100-150 quemaduras/100.000 habitantes/
ao, de las cuales unas 2.000 son tratadas en la
Unidad de Quemados del Hospital Universitari
Vall dHebron de Barcelona; 550-600 de estos pacientes requieren ingresar en la misma.

Bibliografa
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necrosis in burns. Ann Surg 1974; 180(1): 98-102.
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Captulo 2

Atencin inicial prehospitalaria, criterios de derivacin y


condiciones de traslado del paciente quemado
Dr. Ricardo Palao Domnech

1. Introduccin
En las ltimas dcadas, los avances en el manejo de
accidentados han mejorado la supervivencia y reducido la morbilidad en el paciente traumtico y
los grandes quemados. El tratamiento integral de
estos ltimos se ha concentrado en las llamadas unidades de quemados donde, de forma monotemtica, se trata este complejo traumatismo. Su coste econmico es elevado y, siendo los recursos limitados,
cada unidad se concibe como centro de referencia
de un rea geogrfica ms o menos extensa. En estos
momentos, en Espaa hay once unidades de quemados. Adems, contamos con varios servicios de
ciruga plstica donde se atiende a pacientes con
esta patologa hasta un 15 % de SCT.
Est demostrado que uno de los factores que ms
influye en la disminucin de la morbimortalidad del
paciente quemado es la rapidez en el inicio de un
tratamiento adecuado. Por tanto, cabe destacar que
de poco servira disponer de unidades punteras en
tecnologa y preparacin para el tratamiento de quemaduras si la atencin que recibiera el paciente fuera
tarda o tuviera lugar en malas condiciones.
Para que el sistema funcione correctamente deben
estructurarse una serie de actuaciones prehospitalarias que garanticen la atencin del paciente quemado tanto en el lugar del accidente y durante su transporte como, en caso de ser necesario, en un hospital
hasta que sea posible su traslado al centro de referencia. Es responsabilidad de las administraciones
generar los recursos suficientes para garantizar una
cobertura ptima desde todos los ngulos necesarios: logstica, medios materiales y personal capacitado para el tratamiento de quemados.

2. Atencin inicial prehospitalaria


La primera responsabilidad del equipo de emergencias es evitar conductas de riesgo; en segundo lugar,

su prioridad ser identificar a las vctimas, as como


garantizar su rescate y puesta a salvo lo ms lejos
posible del lugar del suceso, con el fin de que pueda
procederse a la atencin sanitaria por parte del personal desplazado.1 De forma sistematizada se deben
tomar una serie de precauciones, como llevar guantes, mascarillas y gafas, con el fin de prevenir el contacto con sangre o fluidos corporales.2 En lo referente al paciente, se debe retirar toda la ropa daada,
evitando, de este modo, una lesin mayor; as como
todos los anillos, relojes, joyera y cinturones, ya
que pueden retener calor y producir un efecto torniquete a nivel digital con el consiguiente compromiso vascular.3
A nivel local, actuaremos enfriando la zona quemada con lo que dispongamos en aquel momento;
puede ser agua, suero fisiolgico o bien hidrogeles.
El rpido enfriamiento puede reducir la profundidad de la quemadura y disminuir el dolor. No obstante, debemos ser cuidadosos con las medidas escogidas, ya que si se produjera un enfriamiento a nivel
global del paciente podra provocar hipotermia con
fibrilacin ventricular o asistolia (de ah que, hoy
en da, los servicios de emergencia utilicen, preferentemente, hidrogeles). En cualquier caso, evitaremos
utilizar hielo, ya que puede daar ms a la piel o
provocar hipotermia.
En caso de que el mecanismo sea un agente qumico, adems de lo dicho anteriormente, continuaremos con la irrigacin con agua de forma continua sobre el rea afectada hasta llegar a un centro
hospitalario. No se deben utilizar neutralizantes
contra los agentes qumicos debido a la generacin
de calor, lo cual puede generar un mayor dao tisular. Slo est indicado, en caso de disponer, el uso
de productos anfteros como Diphoterine.
Si nos hallamos ante una vctima por corriente
elctrica, debemos desconectar dicha corriente para
retirarla de la fuente; si esto no es posible, utilizaremos algn material que no sea conductor con el
objetivo mencionado de separarla de la fuente.4

Atencin inicial prehospitalaria, criterios de derivacin y condiciones de traslado del paciente quemado

Con el fin de sistematizar, dividiremos la atencin mdica inicial del quemado en:
valoracin primaria;
valoracin secundaria.
La valoracin mdica primaria pasa por considerar que todo paciente quemado es, potencialmente, un paciente politraumatizado, ya que la quemadura es consecuencia de un suceso accidental que
puede haber causado tambin otro tipo de lesiones
tan importantes o ms, incluso, que la propia quemadura. Por lo tanto, la primera actuacin pasa por
identificar y descartar aquellos problemas que puedan comprometer de forma inmediata la vida del
paciente. Esto se ha estandarizado en la aplicacin
del llamado ABC de la reanimacin, asegurando
una va area permeable y garantizando una adecuada funcin ventilatoria y cardiocirculatoria.
La exposicin a gases calientes y humo procedente de la combustin de diferentes materiales
puede daar el tracto respiratorio. Esto podra derivar en la formacin de un edema que llegara a obstruir la va area. Inicialmente, se debe administrar
oxgeno humidificado al 100 % a todos los pacientes sin signos de distrs respiratorio. La obstruccin
de las vas areas superiores se puede desarrollar rpidamente, por lo que, en caso de sospecha de afectacin de las mismas por humo o gases, se debe
monitorizar de forma continua el estado respiratorio para valorar la necesidad de soporte ventilatorio.
La intubacin endotraqueal se debe hacer antes de
que el edema oblitere la va area.2
Aleteo nasal, estridor larngeo, aumento de la
frecuencia respiratoria, quemaduras torcicas circunferenciales de espesor total son algunos de los
sntomas que nos harn sospechar que hay afectacin de la va area.
La presin arterial no es el mejor mtodo para
monitorizar un paciente con quemaduras extensas
debido a los cambios fisiopatolgicos que acompaan estas lesiones. El control del pulso nos puede
ayudar ms en la monitorizacin de la resucitacin
hdrica.
Si las quemaduras se han producido a consecuencia de una explosin o accidente de trfico,
hemos de tener presente la posibilidad de lesiones
a nivel de la mdula espinal. Por ello, procederemos a la inmovilizacin cervical y a la estabilizacin

25

de la espalda antes de ejercer cualquier desplazamiento del paciente. Asimismo, debemos descartar
la presencia de sangrado agudo, tanto a nivel abdominal como de las extremidades.
En la valoracin mdica secundaria, una vez aseguradas las constantes vitales del paciente, realizaremos una rpida anamnesis y una exploracin fsica ms pormenorizada para acabar de identificar el
resto de traumatismos y de patologas de base asociadas. Se colocar una va endovenosa por la cual
se administrarn lquidos, preferentemente Ringer
Lactato, a un ritmo de 500 ml/hora en el adulto
y 250 ml/hora en nios de cinco aos en adelante; en menores de esta edad no se recomiendan vas
endovenosas.3 Esta va tambin nos permitir la
administracin de analgsicos a dosis suficientes
para controlar el dolor. Se evitar la administracin va intramuscular o subcutnea por la impredecible absorcin. Asimismo, evitaremos administrar antibiticos.
Es entonces cuando debemos valorar las quemaduras (localizacin, profundidad y extensin)
y conocer el verdadero alcance de las lesiones; de
tal modo que podremos iniciar el tratamiento adecuado para estabilizar al paciente y permitir su
traslado con garantas.
A nivel local, slo se requerir proteger las heridas del entorno con un vendaje o sbana trmica.
Hoy en da, los hidrogeles cumplen, perfectamente,
esta funcin; adems, proporcionan enfriamiento de
la herida, alivio del dolor, as como una reduccin
de la prdida de calor durante el transporte, evitando, de este modo, la hipotermia. Evitaremos colocar cremas y apsitos que, posteriormente, puedan
dificultar la valoracin de las quemaduras.
Adems de la extensin, localizacin y profundidad de las quemaduras (con frecuencia sobredimensionadas si no se est versado en el tema) debemos valorar otros factores pronstico como son: la
edad del paciente, las reas afectadas por la quemadura, la existencia de otras enfermedades de base,
la presencia de traumatismos asociados y, por supuesto, la causa de la quemadura.
Cuando existen mltiples vctimas, el caos puede
dificultar nuestras acciones, por ello, en este contexto toma gran importancia el concepto de triage
o de seleccin, con el fin de optimizar recursos y
poder asegurar a cada lesionado el tratamiento ms
adecuado.

26

Dr. Ricardo Palao Domnech

El triage debe hacerse, en el mismo lugar del


suceso, por una persona capacitada y con experiencia suficiente para decidir en base al pronstico del
individuo, evacuando primero al que ms posibilidades tiene de sobrevivir.

3. Criterios de traslado a una unidad


de quemados
La Asociacin de Quemados Americana (ABA) ha
establecido unos criterios de gravedad para decidir
el traslado a una unidad especializada. En base a
estos puntos, hemos elaborado una gua para orientar a los profesionales de la emergencia mdica y de
los centros hospitalarios, aunque siempre ser el
profesional implicado el que, en ltima instancia,
deber decidir.
Consideramos que deberan derivarse a una unidad de quemados los siguientes afectados:3
1. cualquier paciente con quemaduras de
segundo y tercer grado > 15 %;
2. nios < 10 aos o adultos > 50 aos con quemaduras de segundo y tercer grado > 10 %;
3. quemaduras de tercer grado 5 %, independientemente de la edad del afectado;
4. quemaduras de segundo y tercer grado
(independientemente de su extensin) que
afecten a reas importantes desde un punto
de vista funcional y/o cosmtico: cara,

Figura 1. Nia de veinte meses. Quemadura drmica superficial


y profunda por escaldadura.

5.
6.
7.
8.
9.
10.

11.

manos, pies, genitales, perineo y articulaciones mayores;


todas las quemaduras circulares;
todas las quemaduras elctricas, incluido el
fogonazo;
todas las quemaduras qumicas;
quemaduras con inhalacin de humos;
quemaduras con traumatismo asociado;
lesiones menores en pacientes con patologa de base que pueda afectar negativamente a la evolucin y al tratamiento de la quemadura;
hospitales sin personal o equipamiento cualificado para el cuidado de nios quemados
crticos.

4. El transporte del paciente quemado


Antes de trasladar a un paciente quemado y, eventualmente, politraumatizado a la unidad de quemados debemos estabilizarlo. El tiempo crtico es el
invertido en llevar hasta el lugar del accidente la atencin mdica adecuada al afectado y no lo que tardemos en que ste ingrese en la unidad de quemados!
El quemado tolera bien, en general, un traslado
durante las primeras 24 horas desde el accidente,
sobre todo si el viaje no excede de los sesenta minutos. Pasado este tiempo es mejor posponer el traslado hasta despus del tercer da, cuando se haya
resuelto la fase aguda de reanimacin hdrica.
Es necesaria una buena comunicacin entre el
personal sanitario de origen y el de destino. En origen se informar sobre el estado del paciente, sus
antecedentes y el mecanismo de la lesin, as como
de las medidas teraputicas adoptadas. Es el
momento de asesorarse con respecto a la pauta de
reanimacin a seguir y las condiciones del traslado. Para calcular la necesidad de lquido en la reanimacin hdrica del adulto hay diferentes frmulas, pero por su sencillez aconsejamos hacer el
clculo inicial siguiendo la frmula de Parkland:
4 cc/kg/% quemadura. Siempre tenemos que tener
presente que esto slo es una gua y que, en funcin de la evolucin, deber irse corrigiendo. El
cristaloide escogido es el Ringer-Lactato. El parmetro que mejor nos indicar la evolucin es la
diuresis. Se tiene que conseguir una cantidad de
0,5 cc/kg peso paciente / hora.

27

Atencin inicial prehospitalaria, criterios de derivacin y condiciones de traslado del paciente quemado

En la tabla 1, se recogen las medidas y requerimientos que se deberan seguir al trasladar un


paciente a una unidad de quemados, en funcin del
tiempo transcurrido desde el accidente y del lugar
desde donde se traslada.
Segn las administraciones locales, existen
organizaciones (cada comunidad autnoma tiene
la suya, SEM, SAMU, etc.), que coordinan este
tipo de eventos. Son los responsables de garantizar que el tratamiento del paciente quemado no
se interrumpe durante el traslado. Por ello es
importante valorar qu tipo de personal debe
acompaar al paciente, con qu medios tcnicos
de soporte vital contamos y qu tipo de transporte
utilizaremos.
Durante el trayecto cumpliremos las siguientes
premisas:

monitorizar las constantes vitales;


asegurar la va area;
va venosa permeable;
garantizar una diuresis horaria adecuada;
aislar las quemaduras para evitar su contaminacin;
evitar la hipotermia;
conseguir niveles de sedo/analgesia ptimos;
valorar la necesidad de sonda nasogstrica.

Figura 2. Nio monitorizado y envuelto con una manta trmica, a punto de ser trasladado en una UVI mvil.

Teniendo en cuenta el estado del paciente y la


distancia a recorrer, debe decidirse qu medio de
transporte es el adecuado (terrestre o areo).

Traslado: duracin

Minutos o tiempo inferior a una hora

Lugar del accidente

Va IV
Rehidratacin
Analgesia
Inicio del tratamiento
de lesiones asociadas

Centro sanitario

Va IV
Sonda vesical
Rehidratacin
Analgesia
Inicio del tratamiento
de lesiones asociadas
Diagnstico preciso
Retirar ropas

Centro sanitario

No

Lo mismo +
Historia clnica
Analtica
Tratamiento de patologa
previa

Tabla 1. Condiciones que deberan cumplirse al trasladar un paciente, en funcin de la duracin y lugar del traslado. Texto resaltado en rojo: actuaciones imprescindibles a realizar.

28

El transporte areo merece un comentario especial, ya que ocasiona fuerzas de aceleracin y desaceleracin durante las maniobras de despegue y
aterrizaje, as como vibraciones, ruidos y turbulencias que pueden influir en el estado del paciente.
Los helicpteros son un medio til y rpido de
transporte, muy valorado por la facilidad de acceso
al lugar del accidente y al hospital (helipuerto). Pero
slo permiten recorrer distancias cortas, con buena
visibilidad (no viajan por la noche) y con condiciones climticas ptimas. Un espacio de habitabilidad reducido dificulta la atencin del paciente si
existen complicaciones durante el vuelo, pudindose precisar de un aterrizaje de emergencia si, por
ejemplo, el afectado se inestabiliza y precisa de intubacin. El dficit de insonorizacin puede poner
nervioso al paciente y dificultar la transmisin de
rdenes entre el personal sanitario. Adems, la cabina del helicptero no est presurizada y el descenso de la presin atmosfrica puede causar alteraciones en la oxigenacin (ley de Dalton) y expandir
acmulos patolgicos de aire en el individuo (ley
de Boyle-Mariotte).5
La ley de Dalton dice que en una mezcla de
gases, la presin total es la suma de las presiones
parciales ejercidas por cada uno de los gases que
componen dicha mezcla. Como al ascender en altu-

Dr. Ricardo Palao Domnech

ra la presin baromtrica de la atmsfera desciende, tambin lo harn las presiones parciales de los
gases que la conforman y, entre ellos, el oxgeno.
Por lo tanto, deberemos dar suplementos de oxgeno a los pacientes (sobre todo si presentan problemas respiratorios) para asegurar una respiracin
correcta.
La ley de Boyle-Mariotte dice que para una temperatura dada, el volumen ocupado por un gas es
inversamente proporcional a la presin ejercida.
Como al ascender en altura la presin baromtrica
de la atmsfera desciende, el volumen ocupado por
el gas se incrementar. Esto es importante considerarlo cuando el paciente presenta complicaciones
tales como neumotrax, neumoperitoneo y/o leo
paraltico. Por lo tanto, deberemos haber drenado
convenientemente dichos acmulos (drenaje torcico, drenaje abdominal, SNG) antes de hacer el
transporte areo de dichos pacientes.
Los aviones medicalizados salvan muchos de los
problemas referidos para los helicpteros. Permiten
cubrir distancias mayores, no estn tan influidos
por las condiciones atmosfricas, estn presurizados y presentan mejores condiciones de habitabilidad para el paciente y el personal mdico. Sin
embargo, son caros y precisan de un aeropuerto
prximo.

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Captulo 3

Cuidados locales de las quemaduras:


uso de cremas y apsitos
Dr. Oriol Vernetta Rubio

1. Introduccin
El tratamiento de las quemaduras, tanto sistmico
como tpico, ha experimentado una serie de cambios durante todo el siglo XX y principios del XXI
que ha marcado las pautas de actuacin de todas
las unidades de quemados alrededor del mundo,
obligando a los especialistas a conocer todos los
avances que se han producido y a adaptarse a las
tecnologas que han ido apareciendo.
Peridicamente, se han realizado reuniones de
consenso1 entre las distintas unidades especializadas
en la atencin del paciente quemado por tal de mantener una actualizacin de conocimientos y unos criterios de tratamiento uniformes a nivel global.
Durante el siglo pasado, los esfuerzos se centraron en establecer las pautas de reanimacin hdrica y recuperacin del shock por quemadura, consiguindose un aumento de la supervivencia en
grandes quemados. Asimismo, se avanz en el tratamiento tpico, reduciendo las tasas de infeccin
gracias a las cremas y pomadas con poder antibacteriano.
En los ltimos aos, los esfuerzos se han centrado tanto en obtener nuevos tratamientos que modulen la respuesta inflamatoria a nivel sistmico,2 como
en desarrollar curas tpicas que ofrezcan ventajas
frente a las cremas clsicas.
En este sentido, con la aparicin de los nuevos
apsitos, se ha avanzado en trminos de confort de
los pacientes, disminucin del dolor en las curas y
un manejo ms adecuado de las infecciones.

2. Cuidados iniciales de las quemaduras


En el momento en el que se produce la quemadura trmica, sta debe procurar enfriarse lo ms rpidamente posible, cuidando de no disminuir la temperatura del paciente. Esto se conseguir irrigando
la zona afectada con agua, o bien, si se est en un

mbito sanitario, con compresas humedecidas con


suero fisiolgico. No hay consenso sobre cunto
tiempo se debe estar enfriando el rea quemada
(cinco, diez o quince minutos). En lo que s hay
acuerdo es en evitar el enfriamiento del paciente.
Hoy en da, disponemos de los hidrogeles que cumplen tanto la funcin de enfriar la quemadura, sin
enfriar al paciente, como la de dar una proteccin
bactericida. Adems, es una cura que ofrece un gran
confort al afectado y est especialmente indicada en
la primera asistencia y para el traslado del paciente
a un centro sanitario.
En el caso de las quemaduras qumicas, hemos
de tener en cuenta su particularidad. El producto
qumico contina actuando mientras est en contacto con la piel del paciente. A causa de esto, es
muy importante la inmediata retirada del agente.
Esto obligar a retirar las ropas y a proceder a una
cuidadosa y abundante irrigacin con agua en la
misma escena del accidente. La irrigacin ser por
un perodo de tiempo de entre veinte minutos y
hasta dos horas, en funcin de la concentracin
y del agente implicado. El objetivo es conseguir neutralizar o eliminar el agente causal. El sitio donde
se realice la irrigacin debe tener un lugar de drenaje, evitando que el agua quede estancada, ya que
en caso contrario dicha agua, que contiene producto qumico, podra afectar otras zonas corporales
del paciente. Exceptuando algn agente especfico,
se recomienda evitar la utilizacin de neutralizantes, ya que la reaccin exotrmica que provocan
genera calor y puede agravar la lesin local, adems
de retardar la hidroterapia.
En estos ltimos aos en Europa se ha venido
utilizando, en lugares de trabajo donde se usan
agentes qumicos, la descontaminacin de piel y
ojos con Diphoterine. Se trata de un polvo soluble en agua fabricado por el Laboratorio Prevor,
Valmondois (Francia), que se dispensa en diferentes presentaciones disuelto en agua y estril. Esta
solucin es hipertnica, anfotrica y se puede uti-

30

Dr. Oriol Vernetta Rubio

lizar en cualquier rea del cuerpo. La hipertonicidad previene la penetracin del producto qumico
en los tejidos y hace posible crear un flujo reverso
por el que se elimina el agente. Su carcter anfotrico le permite actuar sobre los agentes corrosivos
e irritantes, que son el origen de las quemaduras
qumicas, tal como los cidos, bases, agentes oxidantes y reductores.
Por tanto, tiene un doble efecto:
las propiedades mecnicas del lavado con
agua;
el hecho adicional de ser neutralizante y quelante, con lo que al mismo tiempo acelera y
optimiza el proceso de descontaminacin.
Las flictenas que se formen deben desbridarse en
ambiente estril antes de realizar una cura oclusiva.
Esto nos permitir, por un lado, visualizar el lecho
para poder diagnosticar la profundidad de la quemadura y, por otro lado, colocar la crema o apsito de la cura en contacto directo con la lesin.
En el caso de quemaduras muy extensas que
requieran traslado a una unidad especializada, puede
optarse por no desbridar las flictenas, cubrir las
lesiones con hidrogeles y realizar el traslado lo ms
rpidamente posible para que puedan realizarse las
curas en la misma unidad de quemados.
Por norma general, siempre realizaremos curas
oclusivas, ya que una buena cobertura de las quemaduras nos producir mayor proteccin, mejor
gestin de las prdidas hdricas y un efecto analg-

sico muy importante. Excepcionalmente, en quemaduras puntiformes o quemaduras faciales muy


pequeas, podremos realizar curas expositivas.
A la hora de elegir con qu producto realizaremos la cura hemos de tener en cuenta una serie de
consideraciones:
valoracin de los productos de que disponemos;
posibilidad de que nosotros sigamos controlando al paciente o si ste ser derivado;
plan de curas (24 horas, tres das, etc.);
caractersticas del paciente (edad, situacin
social, entorno, etc.);
caractersticas de la quemadura (grado, localizacin, extensin).
Tras estas consideraciones, decidiremos qu producto se adapta mejor a las necesidades del paciente.
Otras medidas que deben tomarse son la vacunacin antitetnica y la administracin de analgsicos. No deben prescribirse antibiticos.
Tras la cura, los miembros afectos debern mantenerse en reposo y elevados para evitar la formacin de edemas, situacin que dificulta la reepitelizacin de las quemaduras y que, incluso, puede
provocar una profundizacin de las mismas.
A continuacin pasamos a detallar las caractersticas de las cremas y apsitos que se estn utilizando
con ms frecuencia en las unidades de quemados.

3. Cremas

Figura 1. Quemadura qumica por cido frmico.

El uso de cremas para el tratamiento de las quemaduras es antiguo y ha experimentado muchos cambios a lo largo de la historia.
Utilizaremos cremas que posean actividad frente a diferentes grmenes, ya que, a pesar de que las
quemaduras son, generalmente, estriles en el
momento agudo, con el paso de los das pueden
infectarse, complicando enormemente el proceso
de epitelizacin y condicionando secuelas estticas
y funcionales.
Es importante recalcar que, en la actualidad, los
nuevos apsitos estn desplazando el uso de estas
pomadas gracias a las ventajas que nos aportan y
que sern descritas, minuciosamente, ms adelante. Sin embargo, el tratamiento tpico de una que-

31

Cuidados locales de las quemaduras: uso de cremas y apsitos

Quemaduras faciales.
Quemaduras quirrgicas, en espera de la ciruga.
Quemaduras en las que la zona a tratar impide el uso
de apsitos.
Rescate en caso de reaccin alrgica o molestias con
el uso de un apsito.
Tratamiento de determinadas zonas injertadas.
Tratamiento de determinadas zonas donantes de
injertos.
Tabla 1. Indicaciones del uso de cremas en pacientes quemados.

madura con cremas sigue siendo vlido y til, especialmente, en grandes quemados con quemaduras
quirrgicas y nios.
En el protocolo de actuacin de la unidad de
quemados del Hospital Universitari Vall dHebron
de Barcelona para el ao 2008, el uso de cremas se
limita por norma general a:
quemaduras faciales, en las que el uso de apsitos puede resultar incmodo para el paciente.
quemaduras quirrgicas en espera de ciruga.
zonas dadoras de injertos, en las que resulte
difcil o incmoda la inmovilizacin con apsitos, como grandes extensiones en abdomen
y espalda.
Finalmente, insistiendo en la necesidad de individualizar la cura para cada caso, en aquellas quemaduras o pacientes en los que sea necesario un
control diario o en quemaduras prcticamente epitelizadas en las que persistan pequeas zonas cruentas, el tratamiento con cremas nos permitir una
mejor higiene diaria y control evolutivo.
A continuacin describimos las caractersticas
especficas de las cremas con poder bactericida y/o
bacteriosttico que se usan, habitualmente, en el

tratamiento de las quemaduras, poniendo especial


nfasis en las indicaciones ms adecuadas para cada
una de ellas y en las complicaciones o efectos secundarios que pueden condicionar (vase la tabla 1).
3.1 Hidrogeles (Burnshield)
Son geles de agua que enfran, alivian y protegen la
quemadura de la infeccin, evitando por otro lado
la hipotermia del paciente. Es una cura fcil y rpida de realizar. Se aconseja, principalmente, para la
primera urgencia y para el traslado de paciente. En
la tabla 2 se analizan sus ventajas frente al enfriamiento con gasas hmedas.
3.2 Sulfadiacina argntica (Flammazine,
Silvederma)
Las cremas que contienen este principio activo son
untuosas y suelen asociar excipientes como la vaselina. Posee actividad bacteriosttica y es eficaz ante
S. aureus, E. coli, Klebsiella, proteus, pseudomonas
y cndidas. No penetra en la escara. Mantiene su
actividad durante unas 16-18 horas. Por tanto, las
curas no deben alargarse ms de 24 horas.
Su aplicacin no es dolorosa y suele aliviar al
paciente de forma inmediata. Dificulta la valoracin de las quemaduras tras la primera aplicacin,
ya que forma una fina capa blanquecina sobre lecho
que no es necesario retirar en cada cura para evitar molestias al paciente. Adems, esta capa residual imposibilita la realizacin posterior de tcnicas diagnsticas como el lser-doppler, al no
permitir la adecuada medicin del flujo vascular
de la zona.
El efecto secundario ms importante de la utilizacin de sulfadiacina argntica es la leucopenia severa (5-15 %), habitualmente reversible. Debe recordarse su pertenencia a la familia de las sulfamidas y,
por tanto, debe evitarse su utilizacin en las ltimas
fases del embarazo y durante la lactancia.3

Apsitos de gel de agua

Irrigacin y cobertura con gasas hmedas

Calman el dolor.
Requieren poco tiempo (una sola aplicacin).
Efecto duradero (hasta 24 horas).
Antisptico incorporado (malaleuca alternifolia).
Evitan la hipotermia (efecto traje de buzo).
No se adhieren al lecho de la herida.

Calman el dolor.
Requieren tiempo y material abundante.
Efecto poco duradero.
Slo protegen parcialmente de la contaminacin.
En superficies extensas se presenta riesgo de hipotermia.
Se adhiere al lecho de la herida.

Tabla 2. Comparativa entre el enfriamiento de la quemadura con apsitos de gel de agua y con gasas hmedas con suero.

32

Dr. Oriol Vernetta Rubio

3.3 Sulfadiacina argntica + nitrato de


cerio (Flammazine Cerio)
Aade a las propiedades de la sulfadiacina argntica la capacidad de penetrar en la escara, por lo que
es la cura de eleccin en las quemaduras de tercer
grado en espera de la ciruga. Modula la respuesta
inmunitaria y algunos estudios ponen de manifiesto cierta actividad sobre la organizacin de las fibras
de colgeno en la formacin de la cicatriz.4
3.4 Nitrofurazona (Furacin)
Se trata de una pomada con actividad antisptica y
bacteriosttica. Es hidrosoluble, por lo que puede
usarse en heridas muy exudativas o en contacto con
pus o sangre.
Es efectiva ante grmenes Gram positivos y negativos como S. aureus (incluso MRSA), pero no es til
frente a la infeccin por pseudomona. Su actividad
bacteriosttica se prolonga hasta los siete das, siendo
recomendable cambiar la cura a las 48-72 horas.
No penetra las escaras en gran medida, por lo
que es poco til frente a las quemaduras de tercer
grado. Su aplicacin, habitualmente, es indolora
pero puede producir cierto prurito como efecto
secundario. Normalmente, combinaremos la aplicacin de esta pomada con un apsito siliconado
no adhesivo como Mepitel para evitar que la cura
se adhiera al lecho y dificulte los cambios de la
misma.
La nitrofurazona es tambin til como cura de
zonas injertadas, asociada a un apsito no adherente (Linitul, Adaptic, Urgotul).
El principal efecto indeseado de la nitrofurazona es la alta tasa de reacciones alrgicas que provoca (del 1-4 % segn las series), por lo que debe evi-

Nitrofurazona

Sulfadiacina Ag

Povidona yodada
Corticoides

Figura 2. Alergia a Nitrofurazona.

tarse, en la medida de lo posible, la prolongacin


del tratamiento.
No se han demostrado afectos adversos durante la
gestacin, lactancia ni en el recin nacido. Debe usarse con precaucin en casos de insuficiencia renal grave
por la posibilidad de acumulacin de los excipientes.
3.5 Povidona yodada (Betadine gel, Betatul)
Presenta una gran actividad frente a multitud de
grmenes con un amplio espectro que incluye Gram
positivos (incluido el MARSA), negativos, micobacterias y hongos. Las curas pueden espaciarse cada
24-48 horas. A diferencia de otros productos, aunque el excipiente permanece en la superficie, el yodo
(principio activo) s que penetra en la herida en profundidad, pudiendo controlar la infeccin a ese
nivel. Es hidrosoluble. Acostumbra a utilizarse bien
combinada con un apsito no adherente en quemaduras no muy extensas (Betatul), o bien en fases
de reas cruentas postinjerto. En nuestra prctica
habitual tambin la utilizamos, en muchas ocasiones, combinada con una crema de corticoides

Caractersticas

Inconvenientes

Curas c/2-4 das.


Hidrosoluble.
Asociar apsito no adherente.
Curas c/12-24 horas.
Hidrata.
Cura confortable.
Curas c/24-48 horas.
Hidrosoluble.
Alivia el dolor
Curas expositivas c/24 horas.
Reduce el tejido hipertrfico.

Prurito al ser aplicada.


Reacciones alrgicas.

Tabla 3. Comparativa entre las diferentes cremas.

Leucopenia.

Absorcin de yodo (sin incidencias


descritas).

Cuidados locales de las quemaduras: uso de cremas y apsitos

(Celestoderm) para reducir el tejido de granulacin en reas cruentas y as favorecer el cierre por
segunda intencin; tambin, en el sellado de los
mrgenes de la zona cubierta con regeneradores drmicos. Ha de evitarse cubrir reas muy extensas por
la posible absorcin de yodo, aunque no se han descrito incidencias al respecto.

4. Apsitos
Estn desplazando a las cremas en el tratamiento
de las quemaduras, incluso para grandes extensiones. Existen diferentes tipos de apsitos en el mercado, desde los pasivos, que deben usarse en combinacin con cremas o con otros apsitos, hasta los
interactivos. Dentro del primer grupo encontramos
los apsitos de silicona (Mepitel) y las lminas no
adherentes (Adaptic, Urgotul). stos no aportan
actividad intrnseca sobre las heridas, pero complementan y mejoran a otro producto, haciendo la cura
ms confortable y efectiva. Dentro del segundo
grupo encontramos los apsitos que actan directamente sobre la quemadura: proporcionan una
actividad bactericida mediante la plata que incorporan, bien sea inica bien nanocristalina, y tienen
la capacidad de gestionar el exudado, de modular
el proceso de epitelizacin y de reducir el dolor. Se
conocen como interactivos porque reaccionan de
distinta forma segn las propias caractersticas de
la quemadura, como el nivel de exudado. En la
actualidad, constituyen el tratamiento de eleccin
en la mayora de pacientes debido a que presentan
una serie de ventajas frente a las curas clsicas con
cremas. stas son:
son ms fciles y rpidos de colocar;
confort de la cura;
mantienen la actividad entre cuatro y siete
das, permitiendo espaciar las curas;
presentan una menor tasa de absorcin de
principios activos;
presentan una menor incidencia de reacciones alrgicas.
Otra ventaja en nuestro medio es que no interfieren con la prueba diagnstica del lser-doppler.
Cada apsito nos aporta caractersticas distintivas (vase la tabla 2) que pueden interesarnos para

33

el tratamiento de casos concretos, segn las necesidades de una u otra quemadura. Esto obliga a los
profesionales a tener ciertos conocimientos acerca
de la actividad y las caractersticas individuales de
los apsitos ms extendidos.
Sus principales inconvenientes son la menor disponibilidad fuera de las unidades especializadas y
la necesidad de una curva de aprendizaje para familiarizarse con el producto, con el fin de obtener una
buena relacin coste-efectividad.
El apsito ideal debe mantener un ambiente
hmedo sobre la quemadura, proteger frente a la
infeccin, adaptarse al contorno corporal, permitir
una cura confortable y mantenerse en contacto con
el lecho de la herida sin ser excesivamente adherente. Otras caractersticas ideales seran un bajo costeefectividad y la posibilidad de espaciar las curas al
mximo.
No existe ningn apsito en el mercado que
cumpla con todos estos requisitos; ello obliga a los
profesionales a conocer las caractersticas propias de
cada uno de los ms usados con el fin de adaptar su
indicacin al caso concreto que deban tratar, sabiendo elegir el ms adecuado segn las necesidades de
cada paciente y cada quemadura o herida.
A continuacin detallamos una serie de apsitos,
centrndonos en aquellos de los que tenemos experiencia clnica. Esto no quiere decir que otros apsitos existentes en el mercado no puedan sernos tiles, pero al no tener experiencia con ellos preferimos
no mencionarlos.
4.1 Aquacel Ag
Se trata de un apsito de hidrofibra que contiene
plata inica. Presenta un amplio espectro bactericida frente a gram prositivo y negativo, incluido el
MARSA y hongos. Proporciona una buena gestin
del exudado y su colocacin no resulta dolorosa.
Si la quemadura no genera mucho exudado, acostumbra a adherirse al lecho, haciendo difcil la revisin. Una vez realizada la cura, los pacientes refieren cierta sensacin de ferulizacin en reas de
flexin.
Al ser colocado debe humedecerse con suero
fisiolgico, teniendo en cuenta que este apsito se
encoge de forma importante, por lo que debe dejarse un margen de seguridad (5 cm) alrededor del
borde de la quemadura para que no queden zonas
expuestas cuando Aquacel Ag se encoja.

34

Dr. Oriol Vernetta Rubio

Figura 3. Cura con AquacelAg. Margen de seguridad de 5 cm


del borde de la quemadura.

Figura 4. Mepilex Ag: cura en nio y en los dedos de un paciente adulto.

Tras la primera cura, en las revisiones posteriores no es conveniente retirar los apsitos que persistan, firmemente, adheridos al lecho, maniobra
que puede resultar dolorosa. Tan slo se deben
recortar aquellos que se hayan empezado a desprender conforme el fondo se haya ido epitelizando.
Mantiene su actividad alrededor de siete das,
por lo que no es necesario realizar cambios, a menos
que aparezcan signos de saturacin del apsito por
el exudado o infeccin.
Aquacel Ag es, tambin, una cura muy adecuada para zonas injertadas; su uso, siempre, debe ir
asociado con un tul graso, para que el apsito no
se adhiera al injerto. Adems, es una buena opcin
para zonas dadoras de injertos, ya que permite una
inmovilizacin prolongada sin cambios de apsito.

tro antibacteriano como todos los apsitos con


plata inica y presenta una pelcula de silicona
en una de sus caras (tecnologa Safetac). Esta pelcula permite un buen contacto con el lecho de
la quemadura pero sin adherirse firmemente al
mismo, lo que facilita revisar la herida sin generar dolor al paciente y volver a colocar el mismo
apsito.
Gestiona el exudado de forma adecuada y puede
mantenerse sobre la quemadura hasta siete das,
dependiendo del nivel de saturacin del apsito. Se
adapta aceptablemente al lecho.
Al adherirse poco al lecho de la herida, este apsito es muy sencillo de retirar para revisar el estado
de la lesin y, en consecuencia, puede colocarse de
nuevo generando las mnimas molestias en el
paciente. Esto lo hace especialmente indicado en
las curas de los nios. Tambin es til en el tratamiento de zonas dadoras de piel, pero no sobre
autoinjertos.

4.2 Mepilex Ag
Est formado por una espuma absorbente im pregnada en plata inica; ofrece un amplio espec-

35

Cuidados locales de las quemaduras: uso de cremas y apsitos

4.3 Acticoat
Se trata de un apsito que contiene plata en forma
nanocristalina y no inica como en los dos casos anteriores. Esto le confiere propiedades especficas, como
un mayor poder bactericida frente a grmenes multirresistentes.
Otra de las caractersticas de la plata nanocristalina es una menor lesin de los tejidos sanos y una cierta capacidad inductora de la regeneracin cutnea.
Su gestin del exudado es adecuada, aunque algo
ms pobre que en los casos anteriores, lo cual obliga a realizar cambios de la cura ms frecuentemente en aquellas quemaduras muy exudativas (entre
dos y cuatro das).
El personal sanitario tiene que saber que este
apsito no debe humedecerse nunca con suero fisiolgico, sino que debe hacerse con agua estril. A
pesar de ello, es un apsito fcil de colocar, muy
adaptable y cmodo, aunque algunos pacientes
refieren cierto prurito desde su aplicacin hasta unos
treinta minutos despus.
Se trata un apsito de primera eleccin en quemaduras infectadas. Puede usarse en zonas injertadas combinndolo con un tul graso, pero no ofrece ventajas respecto a otros apsitos en este caso.
4.4 Biatain Ibu y Biatain Ag
Ambos apsitos son una espuma; una contiene ibuprofeno pero sin plata inica y, por tanto, carece de
poder bactericida; la otra slo est formada por plata
inica.

Aquacel Ag

Biatain Ibu libera ibuprofeno progresivamente


en funcin del exudado absorbido, directamente,
del lecho de la herida, observndose una importante actividad analgsica.
Se trata, por tanto, de un apsito ideal para aquellas heridas con bajo riesgo de infeccin en las que
prime la necesidad analgsica. Idealmente, lo utilizaremos para las zonas dadoras de injertos; aunque,
tambin, se puede utilizar en heridas y quemaduras
sin signos de infeccin.
Biatain Ag tiene, como los apsitos descritos
anteriormente con plata inica, un amplio espectro antibacteriano, pudiendo mantener su poder
bactericida hasta siete das en funcin del exudado
de la herida. La cura no suele ser dolorosa y se adapta bien al lecho de la herida. Presenta una moderada adhesividad al lecho que dificulta algo la revisin de la lesin.

5. Protocolo de actuacin y curas


en una unidad especializada
En la figura 5 presentamos el protocolo de curas de
la Unidad de Quemados del Hospital Universitari
Vall dHebron para los pacientes con quemaduras
que no precisen ingreso.
Ntese que las curas con apsitos son el tratamiento de eleccin en la mayora de casos y que
hemos incorporado a nuestra prctica diaria el uso
de tecnologas diagnsticas y teraputicas novedo-

Ventajas

Inconvenientes

Curas prolongadas (4-7 das).


Buena adaptabilidad.
Zonas dadoras.

No es posible la revisin si est adherido.


Alta adhesividad al lecho.

Mepilex Ag

Curas prolongadas (4-7das).


Revisin herida sin dolor.
Buena adaptabilidad.
Zonas dadoras.

Acticoat

Alto poder antibacteriano.


Favorece la epitelizacin.
til en heridas infectadas.
Curas cada 2-4 das.

Produce molestias al aplicar.


Debe cambiarse a menudo en heridas muy
exudativas.

Biatain Ibu

Reduce el dolor local.


Especialmente indicado en zonas dadoras.
Curas prolongadas (4-7 das).
Buena adaptabilidad.

Sin poder antibacteriano.

Biatain Ag

Tabla 4. Comparativa entre los diferentes apsitos

Moderada adhesividad al lecho.

36

Dr. Oriol Vernetta Rubio

Nios

Quemadura
de 2. GS
<6%

Control
en HD

Control
en CAP

Mepilex Ag

Nitrofura
+
Mepitel

2. opcin:
Nitrofuraz
+ Mepitel,
Acticoat,
Aquacel Ag,
Biatain Ag

2. opcin:
Mepilex Ag,
Sulfadiac Ag

Pacientes
de riesgo

Adultos

Quemadura
de 2. GP
e intermedio
<6%

Quemadura
claramente
quirrgica
<6%

Control
en HD

Quemadura
de 2. GS
< 10 %

Control
en HD

Mepilex Ag Nitrofurazona Mepilex Ag


Sulfadiacina Ag

Lserdoppler

3. opcin:
Sulfadiac Ag

Quemadura Quemadura
de 2. GP
de 2. GS
e intermedio
< 10 %
< 10 %

Quemadura
de 2. GP,
intermedio o
claramente
quirrgica

Control
en CAP

Control
en HD

Control
en HD

Control
en HD

Nitrofura
+
Mepitel

Mepilex Ag

Mepilex Ag

Mepilex Ag

2. opcin:
Nitrofuraz
+ Mepitel,
Acticoat,
Aquacel Ag,
Biatain Ag

Lserdoppler

2. opcin: 2. opcin:
Nitrofuraz Mepilex Ag,
+ Mepitel, Sulfadiac Ag
Acticoat,
Aquacel Ag,
Biatain Ag

Lserdoppler

Derma
PACE

3. opcin:
Sulfadiac Ag
Controles
en HD

Ingreso diferido
Ciruga

Controles
en HD

Derma
PACE

Ingreso diferido
Ciruga

Controles
en HD

Figura 5. Protocolo de la Unidad de Quemados Hospital Universitari Vall dHebron para pacientes quemados ambulatorios.

sas como son el lser-doppler y la terapia por ondas


de choque (Dermapace), respectivamente.

6. Otras medidas
La cobertura de quemaduras con sustitutos cutneos
ser tratada en otro captulo.
Por otro lado, se han de tener en cuenta toda
una serie de medidas que acompaan al manejo de
las quemaduras.
6.1 Tratamiento postural de la zona
quemada
Toda rea quemada, con el fin reducir el edema y
el consiguiente riesgo de infeccin y empeoramiento local, debe ser colocada, ligeramente, por encima del nivel del corazn cuando estemos en reposo, y acompaarse de un ejercicio regular de la
misma (movilizacin de dedos y articulaciones).
6.2 Vacunacin
Si el paciente no est adecuadamente vacunado,
se proceder a ello; ya que, como en toda herida,

existe el riesgo de una infeccin por Clostridium


tetani.
6.3 Antibiticos
Inicialmente, nunca administraremos antibioticoterapia en una quemadura a menos que se trate de
una herida muy sucia o que afecte a estructuras profundas (quemaduras elctricas, sndrome compartimental), celulitis, etctera.
6.4 Analgesia
Las quemaduras, sobre todo las ms superficiales,
son unas heridas bastante dolorosas. Sin embargo,
est demostrado que un buen manejo y cobertura
de las mismas, as como un adecuado tratamiento
postural reducen mucho el malestar. No obstante,
pautaremos analgsicos que ayuden a aliviar el dolor.
6.5 Informacin del proceso y cuidados
postepitelizacin
Debemos explicar a los pacientes cul ser el plan
de curas, as como los posibles signos de alarma que
se pueden presentar y dnde deben acudir en caso
de producirse. Normalmente, el primer control no

Cuidados locales de las quemaduras: uso de cremas y apsitos

debera demorarse ms all de las 48-72 horas, porque es cuando la quemadura es ms exudativa y
puede generar problemas de saturacin del apsito, desplazamiento, etc., independientemente de
que el apsito sea activo segn el fabricante durante 7 das. Posteriormente, se recomienda una nueva
revisin a los 7-8 das y proseguir segn nuestro
criterio y evolucin local.

37

Por otro lado, hemos de ofrecer una serie de recomendaciones para ser tenidas en cuenta una vez
haya epitelizado la quemadura. Entre stas incluiremos algunas esenciales como son: la proteccin
del sol, la hidratacin local, el uso de medias de
compresin (si estn afectadas las extremidades inferiores) y la aplicacin de medicamentos antipruriginosos.

Bibliografa
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for the management of partial-thickness burns in a
general hospital or community setting. Recommen dations of a European working party. Burns 2007;
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2. Parihar A, Parihar MS, Milner S. Oxidative stress and
anti-oxidative mobilization in burn injury. Burns 2008;
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3. Cinat M, Smith M. Acute burn management. En: Achauer,


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1st Ed. Philadelphia: Elsevier Inc; 2006; 65-9.
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and Compressive Therapy: Scanning Electron Microscopy
Evaluation of a Keloid Scar. Plastic & Reconstructive
Surgery 2007; 119(6): 1965-967.

Captulo 4

Cuidados posquemadura:
presoterapia, siliconas y otras medidas de apoyo
Dr. Ricardo Palao Domnech

1. Introduccin
Una de las grandes problemticas de los pacientes
que han sufrido quemaduras es la frecuente aparicin de cicatrices hipertrficas, inclusive queloideas. La prevalencia vara segn los diferentes estudios entre el 30-60 % de los afectados. La tendencia
a desarrollar estas cicatrices patolgicas puede ser
debida a factores como la edad, el origen tnico, as
como a la gravedad y localizacin de la quemadura.1 Anatomopatolgicamente esta cicatrizacin se
debe a una alteracin en la piel, concretamente de
la dermis. Histolgicamente, hay una proliferacin
drmica con inflamacin, fibrosis y un gran depsito de protenas de la matriz extracelular. Clnicamente se presenta como una cicatriz eritematosa, rgida, pruriginosa y sobreelevada. El tratamiento
es difcil, por varios motivos: a) existe un gran
nmero de ellos (de dudoso resultado); b) efectos
indeseados, y c) confusin con el diagnstico diferencial entre cicatriz hipertrfica y queloide (aunque, de hecho, ambos procesos tienen distinta etiopatogenia y expresin clnica).
En la tabla 1 analizamos las diferencias entre
ambos tipos de cicatrices.
A continuacin analizaremos los tratamientos
que estn siendo utilizados, bien como prevencin
en la aparicin de estas cicatrices o como tratamiento paliativo en el caso de que ya estn presentes.

Figura 1. Cicatriz hipertrfica.

2. Presoterapia
Las prendas de presoterapia han sido el mtodo de
tratamiento principal de las cicatrices hipertrficas
desde el ao 1970, aunque el origen de su uso para
tal indicacin se remonta al 1800. Empezaron a
utilizarse al observar mejora en el aspecto de las
cicatrices de diferentes pacientes, as como una
mayor rapidez de la maduracin y una ausencia de
hipertrofia. Aunque la efectividad clnica de la presoterapia nunca se ha probado cientficamente, hay
evidencia basada en numerosos estudios de casos,
de aspecto dermatolgico, histolgico o clnico.

Cicatriz hipertrfica

Cicatriz queloidea

Roja, ancha, sobreelevada.


Masa dura.
Dolor, prurito.
No sobrepasa los mrgenes de la herida.
Ms frecuente.

Tabla 1. Diferencias entre cicatriz hipertrfica y queloidea.

Roja, sobreelevada, ensanchada.


Dolor y prurito.
Sobrepasa los mrgenes de la herida.
Aspecto tumoral.
Mayor actividad del metabolismo del colgeno, tanto en
fase anablica como catablica.
Ms frecuente en raza negra y pieles oscuras.

Cuidados posquemadura: presoterapia, siliconas y otras medidas de apoyo

39

Los mecanismos exactos por los que la presoterapia influye positivamente en la maduracin de las
cicatrices hipertrficas an no estn del todo esclarecidos. Sin embargo, se sugiere que la presoterapia:2
1. controla la sntesis de colgeno, al limitar el aporte de sangre, oxgeno y nutrientes a la cicatriz;
2. acelera la madurez de las cicatrices al reducir, rpidamente, la produccin de colgeno
y al reemplazar la presin ejercida por la piel
daada sobre los tejidos subyacentes;
3. promueve la reagrupacin de las fibras de
colgeno.
Todos estos efectos pueden reducir la incidencia de bridas y la necesidad de intervencin quirrgica, as como aumentar la movilidad articular.
Adems, la presoterapia alivia el prurito y el dolor
asociado con las cicatrices hipertrficas activas.
2.1 Indicaciones
La presoterapia se usa para:
a) tratamiento de cicatrices hipertrficas ya establecidas;
b) profilaxis de heridas que tardan ms de catorce das en curar espontneamente;
c) profilaxis en quemaduras y heridas que precisan de la colocacin de autoinjertos.
Su implantacin se inicia tan pronto como la
herida est completamente cerrada y apta para tolerar presin; se aplica directamente sobre la piel y
bajo la indumentaria del paciente. Sin embargo,
algunos autores defienden la posibilidad de empezar el tratamiento de forma ms temprana utilizando prendas ms finas y sin ejercer tanta presin.
Las prendas de presoterapia se han de llevar de
forma continua al menos 23 horas al da (slo se
quitan para lavarlas y durante la ducha). El tratamiento tiene que seguirse hasta que la cicatriz est
madura, es decir, durante un mnimo de seis meses
hasta un mximo de dos a tres aos. Durante el tratamiento se debe reevaluar peridicamente que la
prenda siga ejerciendo la presin adecuada; si no
es as, se debe cambiar por una nueva. Las prendas
de presoterapia estn hechas de materiales elsticos y presionan el cuerpo porque tienen menor
tamao que la zona anatmica a tratar.

Figura 2. Prenda de presoterapia confeccionada a medida para


el rostro, las extremidades superiores y las inferiores.

Hay dos tipos principales de prendas de presoterapia:


1. vendas, medias elsticas y prendas tubulares;
2. prendas a medida manufacturadas (en Espaa
disponemos de tres empresas: Maynat, Crisvi
y Voe).
En referencia a la presin requerida para que sta
sea efectiva, no hay evidencia cientfica sobre cul es
la cantidad adecuada; no obstante, como trmino
medio, se acepta entre 15-40 mm Hg. Si excede los
40 mm Hg, se pueden producir efectos indeseados.
2.2 Inconvenientes y efectos indeseables
1. Pobre cumplimiento teraputico por parte del
paciente (es el ms frecuente, con un 60 %),
sobre todo en los pacientes infantiles.
2. Alteracin psicosocial: debido al color de las
prendas y al hecho de tener que llevarlas durante todo el da, la autoestima de los pacientes y
sus relaciones sociales pueden resultar afectadas.
3. Disconfort por calor, especialmente en verano.

40

Dr. Ricardo Palao Domnech

4.
5.
6.
7.
8.

Erosiones y lceras cutneas, flictenas.


Eccema, rash o prurito (por un excesivo roce).
Deformidades odontoesquelticas.
A los nios les pueden resultar dolorosas.
Disfuncin fisiolgica (por ejemplo: absorcin de carbohidratos; alteraciones de la temperatura rectal y de la presin arterial; disfuncin del sistema nervioso autnomo, etctera).
9. Dificultad de ejercer presin en zonas anatmicas cncavas y en flexuras.
10. Prdida progresiva de la presin ejercida por
la prenda con el uso continuado (prdida
de efectividad del 50 % en ocho semanas).
11. Falta de evidencia cientfica.
A pesar de los efectos indeseados y la ausencia de
evidencia cientfica sobre la eficacia y cantidad
de presin adecuada, la presoterapia sigue siendo
uno de los principales tratamientos de las cicatrices
hipertrficas en los pacientes quemados. Los propios pacientes son los que valoran el hecho de seguir
este tratamiento. Sin embargo, hacen falta estudios
reglados para justificar, cientficamente, su uso.
Figuras 3 y 4. Gel de silicona en lmina y crema.

3. Siliconas
Son polmeros sintticos basados en un monmero de dimetilsiloxano. Contienen una unidad repetitiva de SiO(CH3)2. La silicona ms utilizada en
ciruga es el PDMS o polidimetilsiloxano.
Hay tres formas de silicona:
a) fluida: cadenas de PDMS cortas y no entrecruzadas. Empez a usarse en quemados
sobre el ao 1960, pero pronto se desautoriz su uso porque formaban siliconomas.
b) gel: cadenas de PDMS ligeramente entrecruzadas. Hay presentaciones en forma de lminas de gel (Mepiform, etc.) y gel en forma
de crema (DermatixGel).
c) elastmero: cadenas largas de PDMS fuertemente entrecruzadas. Se usan a modo de
molde para ejercer presin en zonas cncavas,
bajo la presoterapia y en las mscaras faciales
rgidas combinadas con un gel elstico.
No est del todo esclarecido el mecanismo por
el cual el gel de silicona reducira la cicatrizacin

hipertrfica, aunque los efectos de su aplicacin


influyen en la hidratacin, la temperatura, la transmisin de oxgeno y la propia absorcin de silicona. Adems, la presin y la influencia electroesttica tambin podran jugar un papel, pero de menor
relevancia y ms discutible.
Perkins, en Australia, inicio su utilizacin en 1982
y mostr una recuperacin satisfactoria en la maduracin de la cicatriz.3 Los efectos de la silicona son:
mejora del color, pliabilidad, grosor, dolor y prurito de las cicatrices. Se recomienda iniciar el uso a partir del decimoquinto da postepitelizacin. El tiempo de aplicacin aumentar de forma progresiva hasta
alcanzar las 24 horas si se tolera bien, ya que puede
producir erupcin cutnea en un 10 % de los casos.
3.1 Ventajas
Confort y fcil aplicacin, lo cual es muy til
en pacientes peditricos, sobre todo con la
presentacin en gel-crema y en localizaciones donde es difcil aplicar presoterapia (preesternal).
No limita la movilidad articular.

Cuidados posquemadura: presoterapia, siliconas y otras medidas de apoyo

41

Figura 5. Mscara de silicona rgida combinada con lmina de


silicona.

3.2 Inconvenientes
Posible maceracin e irritacin de la piel sana
perilesional (por la oclusin).
Imposibilidad de fijacin articular.
Uso limitado en cicatrices de tamao reducido, aunque esto se ha solventado, al igual que
el anterior, con el gel-crema.
Coste elevado.
3.3 Tratamiento combinado
La silicona puede usarse junto con la presoterapia
para aumentar la eficacia, aunque con el uso combinado tambin se exacerba el riesgo de efectos indeseables.
Por otro lado, existe un tipo de silicona especial,
el ISIS (Inflatable Silicone Insert), en el cual la presin de la cicatriz se ajusta mediante una bomba;
este sistema es til para tratar queloides en zonas
cncavas (preesternal, axilar, subclavicular), en el
cuello y la regin facial.4

Figuras 6 y 7. Cicatriz hipertrfica submentoniana.Tratamiento


combinado de presoterapia y lmina de silicona.

A modo de conclusin, podemos decir que los


materiales de silicona son una estrategia teraputica adyuvante a la presoterapia para las cicatrices
hipertrficas de los pacientes quemados; se trata de
una opcin cmoda y fcil de usar (especialmente,
en pacientes peditricos), pero tambin con una
dbil evidencia cientfica.

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Dr. Ricardo Palao Domnech

Figura 8. Resultado en la paciente un ao despus.

4. Otras medidas teraputicas


Siempre se incluyen en la prevencin y tratamiento de todo tipo de quemaduras y cicatrices, generalmente combinadas con las terapias anteriormente descritas.
Entre stas incluiramos:
a) Cremas hidratantes. Aportan agua a la herida, proporcionando sensacin de frescor y
alivio temporal del prurito. Algunas incorporan extractos de plantas como aloe vera.

b) Aceite de rosa mosqueta. Con propiedades


cicatrizantes, hidratantes y nutritivas para una
mejor cicatrizacin.
c) Cremas cicatrizantes. Son parecidas a la anteriormente citada, si bien se le aaden otros
productos que ayudan a regular la cicatriz
(Cicapost).
d) Corticoterapia (Triamcinolona). Se utiliza de
forma restringida cuando fracasan las terapias
anteriores o cuando nos enfrentamos a cicatrices difciles de controlar. Su mecanismo de
accin es la disminucin de la sntesis de colgeno y la estimulacin de la colagenasa. Se aplica intralesionalmente y, por ello, resulta dolorosa, si bien se puede asociar un anestsico
local. La frecuencia de aplicacin puede ser
semanal o mensual, dependiendo de la cicatriz. Como efectos secundarios, podemos citar
la aparicin de telangiectasias, hipopigmentaciones y atrofia cutnea.
e) Filtros solares. Los rayos solares dificultan la
maduracin de las cicatrices, por lo que stas
tienden a hiperpigmentarse. Es por ello que
estos productos son imprescindibles para prevenir trastornos de la pigmentacin y, a su
vez, para hidratar la piel. Es necesario complementar los filtros con medidas fsicas como
sombreros, gafas y maquillajes.

Bibliografa
1. Bombaro KM, Engrav LH, Carrougher GJ et al. What is
the prevalence of hypertrophic scarring following burns?
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3. Perkins K, Davy RB, Wallis KA. Silicone gel: a new treatment for burn scars and contractures. Burns 1982; 9;
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4. Van den Kerckhove E, Stappaerts K, Boeckx W et al.
Silicones in the rehabilitation of burns: a review and
overview. Burns 2001; 27(3): 205-14. Review.

Captulo 5

Sustitutos cutneos
Dr. Pablo A. Gmez Morell

1. Introduccin
Como presentacin del tema de los sustitutos cutneos en el tratamiento de grandes quemados ser
bueno definir previamente dos conceptos, tales
como: la finalidad del tratamiento quirrgico y la
dificultad para realizarlo.
La finalidad del tratamiento del paciente quemado es la sustitucin de la piel daada por piel
sana lo ms rpidamente posible y con los mejores
resultados estticos y funcionales.1
La dificultad en el tratamiento quirrgico de un
paciente con extensas y profundas quemaduras es
la desfavorable relacin, que en muchos pacientes
se produce, entre la zona dadora disponible y la
superficie a injertar.
Por otra parte, desde hace dcadas se sabe del
beneficio del desbridamiento precoz en el tratamiento de los pacientes quemados.2 A finales de la dcada de 1980 y principios de la de 1990 aparecen autores que preconizan no slo el desbridamiento precoz
sino, adems, de grandes extensiones.3 Otros especialistas han demostrado la importancia del desbridamiento precoz en la modulacin de la respuesta
inflamatoria del paciente quemado.
Por todo ello, el tratamiento quirrgico actual del
gran quemado nos obliga a realizar grandes y precoces desbridamientos, dejando extensas zonas corporales sin cobertura cutnea. De ah la importancia
que los sustitutos cutneos tienen en la actualidad.

2. Tipos de sustitutos cutneos


Segn su composicin, pueden ser epidrmicos
(slo tienen queratinocitos); drmicos (slo dermis) y compuestos (aportan epidermis y dermis).
Segn su procedencia pueden ser biolgicos (xenoinjertos, homoinjertos y autlogos) o sintticos
(manufacturados en un laboratorio o industria).
Segn su durabilidad pueden ser temporales (no

suponen una cobertura definitiva) o permanentes


(la cobertura es definitiva).
Los temporales son aquellos que bien por su
composicin (degradables por el husped) o bien
por su origen (los que no son del propio paciente
y sern rechazados por la respuesta inmunolgica
del husped), slo nos aportan una cobertura temporal, de unas semanas.
Los permanentes son aquellos que no van a ser
degradados ni rechazados por el husped; por tanto,
aportarn una cobertura definitiva. En la actualidad, slo el injerto cutneo (con epidermis y dermis) del propio paciente o autoinjerto cutneo tiene
esas cualidades.
En funcin de su composicin, los sustitutos
cutneos (SC) pueden clasificarse en epidrmicos,
drmicos y compuestos.
Los SC epidrmicos slo aportan epidermis. El
ejemplo tpico es el cultivo de queratinocitos autlogos (CAE), mal llamados, a veces, cultivos de piel.
Creo que ello es un grave error pues no es piel (epidermis y dermis) lo que se cultiva ni lo que se injerta. Realmente, lo que se cultivan son queratinocitos
o clulas epidrmicas y lo que se obtiene es una
multicapa de queratinocitos de difcil transporte y
prendimiento en el paciente. Precisamente, para
favorecer el transporte desde los centros de ingeniera tisular (donde se cosechan) a la sala de operaciones de las unidades de quemados (donde se utilizan), son colocados sobre un armazn biolgico

Epidrmico

Drmico

Compuesto

Temporal
Sustituto cutneo
Permanente
Biolgico
Xeno Alo Auto
Figura 1. Sustitutos cutneos.

Sinttico

44

que carece de la estructura de dermis; sin embargo,


a este pack de cultivo de queratinocitos ms soporte biolgico muchos centros de biloga tisular insisten en llamarlo piel cultivada.
Los SC drmicos aportan slo dermis. sta es
una importante capa de la piel de la cual depende
la elasticidad y textura. En una palabra: la calidad
esttica y funcional de la piel y de la futura cicatriz
depender de la calidad de la dermis, y como sta
no puede ser regenerada espontneamente por el
paciente y carece de capacidad antignica para recuperar el grosor tras una quemadura profunda y
extensa, podemos utilizar regeneradores drmicos
u homodermis.

Dr. Pablo A. Gmez Morell

Figura 2. Desbridamiento y cobertura con Biobrane. Dos semanas posdesbridamiento.

3. Sustitutos cutneos temporales


3.1 Biobrane
Es una membrana semipermeable, transparente,
compuesta por nailon y colgeno. No aporta dermis y es una cobertura temporal. Carece de capacidad hemosttica.
Ha de ubicarse sobre una quemadura superficial
o sobre un lecho correctamente desbridado. Ha de
colocarse bien extendida y debe ser revisada peridicamente para descartar la presencia de hematomas o infeccin subyacente.
3.1.1 Indicaciones
Tratamiento de zonas dadoras: colocaremos directamente el Biobrane sobre la zona dadora, perfectamente estirado y grapado. No lo retiraremos hasta
la total reepitelizacion de la misma.
Tratamiento de quemaduras drmicas superficiales: se coloca el producto de la misma manera
que en el tratamiento de las zonas dadoras.
Despus de diez o doce das, tras observar la reepitelizacin de la quemadura se procede a la retirada del mismo.
Tratamiento de quemaduras drmicas profundas y/o espesor total: es esta la indicacin ms
importante del producto. Muy utilizada en la
Unidad de Quemados del Hospital Universitari Vall
dHebron de Barcelona. Se utiliza como cobertura temporal. Despus del desbridamiento de la
quemadura profunda colocaremos el producto de
la forma habitual (grapado y bien tensado o estirado). Podemos realizar grandes desbridamientos,

en torno a un 40 % SCT y proceder a la cobertura inmediata de la zona cruenta. En dos sesiones quirrgicas separadas entre tres y cuatro das
puede desbridarse completamente un gran quemado (superior al 80 % SCT) y permanecer
cubierto con Biobrane. Con ello, habremos extirpado la totalidad de la escara y modulado la respuesta inflamatoria; cubriendo la totalidad de la
herida evitaremos, adems, la infeccin y las prdidas hidroelectrolticas y, por tanto, conseguiremos una rpida estabilizacin del gran quemado.
A partir de este momento, cada dos o tres semanas retiraremos el rea de Biobrane que podamos
injertar de forma permanente e iremos consiguiendo el cierre del paciente.
3.2 Supratel
Es una cobertura biolgica, temporal, que est compuesta por un polmero reabsorbible de poli-DLlctico. Es un sustituto epitelial cuyo uso evita la
irritacin tisular, aumenta la matriz extracelular e
incrementa la reepitelizacin con la formacin de
una capa basal completamente normal.
3.2.1 Indicaciones
Lo usaremos en quemaduras intermedias (entre
muy superficiales y profundas) en las cuales, despus de un desbridamiento cuidadoso, ha quedado
mucha dermis viable, con muchos queratinocitos
viables en los anexos cutneos; de esta forma evitaremos la utilizacin de autoinjertos. Disminuye el
dolor y protege de infecciones.

45

Sustitutos cutneos

Figura 3. Quemaduras de tercer grado en el trax.

Figura 4. Cobertura con homoinjertos posdesbridamiento.

3.3 Homoinjertos cutneos


El homoinjerto cutneo procedente de donante y
almacenado en bancos de tejido es un producto muy
usado en el tratamiento de los pacientes quemados.
Es una cobertura temporal, pues la epidermis del
donante la rechaza sistemticamente al tener una gran
capacidad antignica; sin embargo, la dermis u homodermis no es capaz de estimular al husped y, por lo
tanto, s la podemos usar como cobertura permanente, aunque resulte incompleta al carecer de epidermis.

Cobertura temporal: usamos los homoinjertos


despus del desbridamiento para conseguir el cierre de la herida durante dos o tres semanas (antes
de que se produzca el rechazo) o para mejorar el
lecho de la herida y as garantizar el prendimiento
de unos futuros injertos.
El homoinjerto, como cobertura biolgica que
es, tiene la capacidad de estimular la produccin
local de factores que estimulan el cierre de la herida. Por ello, tanto si lo utilizamos como cobertura
temporal o definitiva mejorar las condiciones del
lecho de la herida y, por tanto, garantizar el prendimiento de un autoinjerto futuro.

3.3.1 Indicaciones
Cobertura definitiva: el organismo carece de capacidad para regenerar el grosor drmico perdido en
las quemaduras de espesor total; por ello hemos de
recuperar el grosor de la dermis mediante el uso
de regeneradores drmicos o mediante el uso de
homoinjertos. Despus de realizar el desbridamiento y si no intentamos recuperar el grosor de la dermis ad integrum, la cicatriz resultante tendr una
gran capacidad retrctil y, por lo tanto, ser poco
funcional y antiesttica. Por ello, despus del desbridamiento, procedemos a la colocacin de homoinjertos laminares en grandes placas con la finalidad
de que despus de tres semanas se producir el rechazo inmunolgico de la epidermis quedando el lecho
de homodermis que nos garantizar una buena calidad esttica y funcional de la cicatriz resultante.
A continuacin, procederemos a la restitucin de la
epidermis mediante el cultivo de queratinocitos autlogos, tcnica del sndwich o autoinjertos mallados
de espesor parcial del propio paciente.

4. Sustitutos cutneos definitivos


4.1 CAE o cultivo de queratinocitos
autlogos
Mal llamados cultivos de piel puesto que no es sta
con sus dos capas (dermis y epidermis) lo que se
cultiva, sino que se trata de los queratinocitos (la
epidermis). Con el cultivo de stos, conseguimos
una multicapa de dichas clulas4,5 que colocaremos
sobre la dermis propia del paciente o sobre la que
haya sido reconstruida mediante homodermis o
regeneradores drmicos.
Como indican algunos autores,6 estos cultivos
de queratinocitos tienen varios inconvenientes: es
necesario esperar de tres a cuatro semanas para obtener, en el laboratorio, la multicapa de queratinocitos y sta es un producto muy frgil, de prendi-

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Dr. Pablo A. Gmez Morell

Figura 5. Recipientes para el traslado de CAE.

Figura 6. Extraccin de la lmina de CAE.

miento difcil y (aunque algunos laboratorios incorporan a la multicapa un soporte biolgico que favorece el transporte y aumenta el grado de prendimiento) lo cierto es que el porcentaje de viabilidad
de los CAE es relativamente bajo; adems, hemos de
garantizar la inmovilizacin del paciente y todo esto
no resulta econmico.
Los usaremos en combinacin con otras tcnicas ms fiables y eficaces como es la tcnica del
sndwich.
4.2 Tcnica de McMillan y Alexander o
tcnica del sndwich7
Fue descrita en la dcada de 1980 y es la modificacin u occidentalizacin de una tcnica usada por

cirujanos chinos. Como su nombre indica, realizaremos un sndwich o bocadillo con homodermis,
autoinjertos mallados relacin 1:6 o 1:9 y homoinjertos mallados al 1:3, colocando esas tres capas de
forma superpuesta.
En un primer tiempo procedemos al desbridamiento de la quemadura y a la colocacin de
homoinjertos en forma laminar. Al cabo de dos o
tres semanas, realizaremos la segunda intervencin,
consistente en la eliminacin de la epidermis que
an no haya sido rechazada y en la colocacin de
autoinjertos del paciente mallados, ubicados muy
ampliamente (al 1:6 o al 1:9). Sobre ellos, y en la
misma intervencin, colocaremos homoinjertos
mallados al 1:3. De esta forma, la zona injertada

Figura 7. Tcnica de Alexander (publicacin original).

Figura 8. Tcnica del sndwich. Se aprecia, sobre todo, a nivel


de la espina ilaca derecha.

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Sustitutos cutneos

Figura 9. Quemaduras faciales desbridadas.

Figura 10. Colocacin inmediata de Integra.

tiene un lecho drmico que garantiza la buena calidad de la cicatriz, mientras que en la segunda capa
hay queratinocitos autlogos que se multiplicarn
o cultivarn in situ; en tanto que en la tercera capa,
los homoinjertos poco mallados garantizarn un
cierre de la herida. A medida que los queratinocitos autlogos van multiplicndose y cerrando los
grandes espacios de las mallas 1:6 o 1:9 la malla de
homoinjertos superiores se ir desprendiendo sin
reaccin de rechazo y/o infeccin.
Esta tcnica es el standard gold de tratamiento
en pacientes con quemaduras superiores al 50 % de
SCT en la Unidad de Quemados del Hospital
Universitari Vall dHebron.

ra semejante a la dermis del paciente. Con el paso de


los meses, la matriz proteica es totalmente reabsorbida quedando una neodermis muy similar a la dermis
original; aunque carece de anejos cutneos, presenta
abundantes fibras elsticas con una disposicin arquitectnica similar a la dermis, lo cual justifica la buena
calidad cosmtica y funcional de la futura cicatriz.

4.3 Regeneradores drmicos


Los regeneradores tisulares son estructuras proteicas manufacturadas o elaboradas industrialmente
que, al ser colocadas en el organismo, ayudan a regenerar un determinado tejido, en este caso la dermis.
4.3.1 Integra
Fue el primer regenerador drmico utilizado en nuestro pas hace algo ms de diez aos. Es un producto
bicapa; la seccin externa es una lmina de silicona
que hace las funciones de epidermis y precisa ser cambiada al cabo de tres o cuatro semanas (cuando la neodermis ya se ha regenerado) por un autoinjerto muy
fino. La segunda capa es una estructura proteica, porosa, a base de colgeno bovino y glicosaminglicanos
que ser invadida por los fibroblastos y las yemas
angioblsticas del husped para formar una estructu-

Figura 11. Postoperatorio a un ao de evolucin.

48

Tiene dos funciones,8,9 como piel artificial y


como regenerador drmico. La primera proporciona una cobertura fisiolgica postexcisional disminuyendo el estrs metablico. Como regenerador
drmico, crea una neodermis similar a la original.
Con Integra volvemos a recuperar el grosor perdido de la dermis y por lo tanto garantizamos una
futura cicatriz con buena calidad elstica, resistencia mecnica y capacidad funcional.
Las indicaciones de uso sern todas las prdidas
de sustancia, quemaduras entre ellas, en las cuales
se haya perdido la totalidad de la dermis.
La ventaja del uso de regeneradores drmicos en
grandes quemados10 es doble; por un lado, conseguimos una restitucin casi completa de la dermis
(tan esencial para una buena calidad cicatricial) y,
por otro lado y dado que la cobertura epidrmica
puede ser muy fina, las zonas dadoras pueden usarse repetidas veces.

Dr. Pablo A. Gmez Morell

4.3.2 Matriderm
Es un producto monocapa, formado, esencialmente, por una matriz porosa, proteica, realizada a base
de colgeno y elastina. Dicha matriz es invadida,
como en otros regeneradores drmicos, por los
fibroblastos y las yemas angioblsticas del husped,
dando lugar a una neodermis muy similar a la original.
Matriderm carece de lmina superior de silicona, pero al ser la matriz ms delgada que Integra
(slo 1 mm) permite que, en un solo acto quirrgico, coloquemos el regenerador drmico y despus
el autoinjerto muy fino sin que se produzca prdida del mismo.
El grosor de la neodermis resultante es menor
que con el uso de Integra, pero en muchas localizaciones e indicaciones es suficiente.
Las indicaciones11 son las mismas que en el caso
anterior: heridas con prdida completa de la dermis.

Bibliografa
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