URGENCIAS

El choque es un sndrome clnico que se produce como consecuencia de una

perfusin inadecuada de los tejidos.

El desequilibrio entre el aporte, las necesidades de oxgeno y sustratos

inducido por la hipoperfusin provoca disfuncin celular.

Mala distribucin del flujo sanguneo, dificulta an ms la perfusin celular;

esta ltima es la causa de la insuficiencia multiorgnica.

Estado de choque obstructivo

Taponamiento pericrdico

Neumotrax a tensin

Embolia pulmonar masiva

Taponamiento pericrdico

Sndrome producido por un aumento de la presin intracardiaca secundario al

acmulo de lquido en el saco pericrdico que dificulta el llenado de los
ventrculos y compromete el gasto cardiaco.
Las tres causas ms frecuentes de taponamiento son:

1.

Neoplasia; consecuencia de la extensin con invasin de tumores metastsicos

(con mayor frecuencia carcinoma de pulmn y de mama, melanoma maligno,
linfoma y leucemia)

2.

Pericarditis idioptica

3.

Pericarditis remica

Tambin por hemorragia en el espacio pericrdico tras la ciruga cardiaca,

traumatismos (como la perforacin cardiaca durante las maniobras diagnsticas),
tuberculosis y hemopericardio; este ltimo puede producirse cuando un paciente con
cualquier forma de pericarditis aguda es tratado con anticoagulantes.

Cuando el derrame pericrdico llega a ser

importante, impide la dilatacin diastlica
del corazn y con ello el llenado ventricular,
lo que trae como consecuencia:

-Elevacin de la presin venosa sistmica.

- Disminucin de la precarga. Produce como consecuencia la cada del gasto

cardiaco. Al principio es compensada con taquicardia e incremento de las
resistencias perifricas por reaccin adrenrgica, pero si el taponamiento
aumenta, el llenado diastlico disminuye tanto que aparece un franco estado
de colapso circulatorio con hipotensin y bajo gasto.

Los ventrculos comparten un revestimiento firme no comprimible (saco

pericrdico); por tanto, en el taponamiento cardiaco el agrandamiento
inspiratorio del ventrculo derecho comprime y reduce el volumen del
ventrculo izquierdo; a medida que aumenta el volumen del ventrculo
derecho durante la inspiracin, el desplazamiento a la izquierda del tabique
interventricular reduce an ms la cavidad del ventrculo izquierdo.

Hay limitacin del llenado ventricular y reduccin del gasto cardiaco.

La cantidad de lquido necesaria para producir este estado crtico puede ser
de tan slo 200 ml, cuando el lquido se acumula rpidamente, o superior a
2 000 ml, en los derrames de acumulacin lenta, en los que el pericardio
tiene la oportunidad de distenderse y dar cabida al volumen creciente.

Manifestaciones clnicas

- Hipertensin venosa sistmica.

Ingurgitacin yugular (96%).

Pltora de las venas de la cara.
Importante elevacin de la presin venosa central. Pulso yugular con x
prominente e y disminuida o ausente.

- Hipotensin arterial.

Colapso circulatorio.
Obnubilacin mental.

- Reaccin adrenrgica.
Taquicardia, sudoracin, palidez, oliguria.

el diagnstico debe considerarse en todo paciente con hipotensin y elevacin de la

presin venosa yugular

Las tres caractersticas del

taponamiento (trada de Beck)

Hipotensin (presin arterial media <60 mmHg en personas previamente

normotensas)

Ruidos cardiacos amortiguados o ausentes y

Distensin de las venas yugulares

Un aumento inexplicado de la silueta cardiaca con forma de cantimplora,

la reduccin en la amplitud de los complejos QRS y alternancia elctrica de
las ondas P, complejo QRS u onda T hacen surgir la sospecha de taponamiento
cardiaco.

Pulso paradjico. Pulso paradjico. Consiste en el descenso

mayor de 10 mmHg en la presin arterial sistlica durante
la inspiracin. Es importante tener en cuenta que, aunque
este signo es muy tpico del taponamiento cardiaco,
tambin puede aparecer en la pericarditis constrictiva,
TEP, asma grave, EPOC, etc.

- Signo de Kussmaul. Aunque es tpico de la pericarditis

constrictiva, tambin puede aparecer en el taponamiento.

Como el tratamiento inmediato del taponamiento

cardiaco puede salvar la vida del paciente hay
que establecer con prontitud el diagnstico
mediante ecocardiografa (fig. 232-2)

Es el estudio ms sensible y especfico para

confirmar
el
diagnstico.
El
colapso
telediastlico de la aurcula derecha y el
colapso diastlico del ventrculo derecho son
los signos ecocardiogrficos ms frecuentes;
dichos hallazgos se deben a una presin
intrapericrdica superior a la presin de las
cavidades derechas en distole. Con el
ecocardiograma tambin podemos visualizar un
movimiento paradjico de la pared septal y la
presencia de derrame pericrdico.

Cuando el derrame pericrdico origina taponamiento, la ecografa Doppler

exhibe una aceleracin considerable de la circulacin a travs de las vlvulas
tricspide y pulmonar durante la inspiracin, mientras que la velocidad de la
circulacin a travs de la vena pulmonar y las vlvulas mitral y artica
disminuye.

Tratamiento (Pericardiocentesis)

Pericardiocentesis -Guiada por ecocardiografa.

- Fines diagnsticos. El aspecto macroscpico del lquido pericrdico orienta

al diagnstico

- Fines teraputicos. La evacuacin de un derrame pericrdico es una medida

de urgencia y salvadora en el taponamiento cardiaco. Se ha demostrado que
el taponamiento cardiaco se puede resolver en aproximadamente el 60% de
los casos con tan slo realizar una puncin pericrdica. En otras ocasiones es
necesario abrir una ventana pericrdica. El resto de los pacientes requiere
tratamiento quirrgico, sea por falta de mejora del cuadro clnico o por
recidiva.

Se hace avanzar un catter perforado sobre la aguja insertada en la cavidad

pericrdica el cual se deja colocado para permitir el drenaje de la cavidad si
hay una nueva acumulacin de lquido. En el taponamiento recurrente
algunas veces se deber realizar un drenaje quirrgico a travs de una
toracotoma limitada (subxifoidea).

Los diurticos y los vasodilatadores estn absolutamente contraindicados en

el taponamiento cardiaco ya que, al disminuir la precarga, reducen el gasto
cardiaco, pudiendo desencadenar un shock circulatorio.

S que es importante, como medida complementaria, expandir la volemia con

suero salino, sangre o dextrano.