Amenorrea

Introduccin
La amenorrea es la ausencia temporal o permanente

de menstruacin en la mujer
Prevalencia de amenorrea patologica es de 3 - 4% en
mujeres de edad fertil.

Tipos de amenorrea

Amenorrea fisiologica
El embarazo:
Es la causa ms frecuente de amenorrea en una mujer en
edad frtil.
En la menopausia.
Debido a una insuficiencia ovrica.

Amenorrea fisiolgica
En la lactancia:
Duracin variable debido a un aumento de la liberacin de
prolactina y a una disminucin en la produccin o
liberacin de gonadotrofinas.
Antes de la pubertad:
Antes de la menarquia, hecho que ocurre
entre los 10-14 aos en la mayora de las
mujeres.

Amenorrea primaria
Ausencia de la primera menstruacin a los 14 aos,

asociada a la falta de crecimiento o de desarrollo de

los caracteres sexuales secundarios.
Ausencia de la primera menstruacin a los 16 aos,
con independencia de que presenten un crecimiento
y un desarrollo de los caracteres sexuales
secundarios normales.

Amenorrea secundaria
Consiste en el cese de la menstruacin una vez

establecida.
El criterio ms comnmente aceptado por la mayora
de autores es la ausencia de menstruacin durante el
tiempo equivalente al intervalo de al menos tres
ciclos

Amenorrea primaria

Anomalias genitales
a) Disgenesia gonadal.

Consiste en la defectuosa formacin de los ovarios, sustituidos

por dos cintillas fibrosas con ausencia de folculos ovricos

Disgenesia Gondal
Sx de Turner:
Tienen cariotipos 45 X0, 46 XX, y mosaicos. Presentan talla
baja y frecuentes malformaciones extragenitales: pliegue
cervical (pterigion colli), cubitus valgus, alteraciones renales,
cardacas (coartacin artica) los cariotipos 45 X0, presentar
higromas qusticos, visibles en la ecografa desde el primer
trimestre.

Disgenesia Gonadal
Sx Swyer:
Es una disgenesia gonadal pura, sin malformaciones ni
enanismo. El cariotipo es 46 XY. El cromosoma Y no se
expresa, por lo que funciona como un 45 X0
(gonadoblastoma).

Disgenesia Gonadal
Disgenesia gonadal mixta.
Poseen fenotipo femenino, con una gnada rudimentaria a un
lado y un testculo en otro. Puede haber masculinizacin
parcial de los genitales. Suelen tener caractersticas somticas
similares al Turner, 45X0-46 XY

Sx de Rokitansky.

Alteracin en la permeabilizacin de los conductos de Mller.

El fenotipo es femenino normal. Los ovarios son normales. El
tero es rudimentario y no est canalizado. Hay agenesia de
los 2/3 superiores de vagina, Se asocian a malformaciones
renales o urinarias.

Himen imperforado.

El acmulo menstrual retenido puede producir dolor

abdominal. Cura con la incisin y evacuacin del contenido
vaginal.

Defectos Anatomicos

Pseudohermafroditismo Masculino
Feminizacin testicular, sndrome de Morris o

pseudohemarfroditismo masculino.

El cariotipo es masculino: 46 XY. Los testculos estn bien

conformados, aunque suelen ser intraabdominales,
(disgerminoma).

Pseudohermafroditismo Femenino

Hiperplasia
sndrome

suprarrenal
congnita,
adrenogenital
o

pseudohermafroditismo femenino:
Cariotipo : 46 XX.
Hay una elevacin de andrgenos por
hiperproduccin suprarrenal, lo cual produce
virilizacin de los genitales.
El dficit mas frecuente es el de 21-hidroxilasa
Dficit de 17-hidroxilasa, 11- hidroxilasa y 3-oldeshidrogenasa

Anomalias Mullerianas
Agenesia de vagina. Es poco frecuente. Se detecta en

la exploracin.

Anomalas Mullerianas
Clasificacin modificada de
la
American
Fertility
Society

Clase I: AGENESIA E
HIPOPLASIA
Clase II: TERO UNICORNE
Clase IIII: TERO DIDELFO
Clase IV: TERO BICORNE
Clase V: TERO SEPTADO
Clase VI: TERO ARCUATO
Clase
VII:
secuelas
exposicin intratero a DES
(dietilbestrol)

Causas centrales
a) Amenorrea psquica:

El
estrs,
el
internamiento, el miedo
al embarazo o a la
sexualidad
pueden
producir
amenorreas
tanto primarias como
secundarias,
probablemente por la
liberacin de CRH, que
inhibe la secrecin de
gonadotropinas.

Causas Centrales
b) Lesiones hipotlamohipofisarias.

Tumores, traumatismos,
hematomas, infartos,
granulomas, lesionan el eje
hipotlamo-hipofisario e impiden
el normal funcionamiento del
ciclo menstrual.

c) Pubertad tarda
d) Hipogonadismo
hipogonadotrpico.

Degeneraciones neurogerminales.

Sindrome Kallman.
Hereditaria
Ligada al cromosoma x
Ocurre una detencin en el crecimiento
del SNC desde las primeras semanas de
vida intrauterina, defecto de la lnea
media
Cursa con atrofia del bulbo olfatorio e
infantilismo sexual
Las gonadotropinas estn descendidas.
El cariotipo puede ser femenino o
masculino

Degeneraciones neurogerminales.
o

Sx. Laurence-Moon-Bield.
o

Diabetes, retinitis pigmentosa

obesidad e hipogonadismo.

Sx. Alstrom.
o

Retinitis pigmentaria, sordera,

nefropata e hipogonadismo.

Degeneraciones neurogerminales.

Sx de Prader-Willi.

Cursa con Hipotona, Hipogonadismo,

Hipomentia y Obesidad (sndrome
HHHO)..

Sx de Rabinowitz.

Es un dficit aislado de FSH.

o Progeria. Cursa con calvicie

prematura, cabello grisceo,
cataratas, atrofia muscular y del
tejido cutneo. Lleva a la muerte en
fases tempranas de la vida

Amenorrea secundaria

Origen uterino
o Sx de Asherman (sinequias

uterinas tras legrados).

Origen ovarico
Insuficiencia ovrica
Falla

Ovrica Prematura
(FOP) o menopausia precoz.
Consiste en un agotamiento
folicular antes de los 40
aos, lo que provoca un
descenso de estrgenos y,
por tanto, una elevacin de
gonadotropinas.

Tumores ovricos
o En

tumores grandes se
puede
producir
una
destruccin total del tejido
ovrico sano, por tanto, no
se produce ovulacin y
desaparecen los ciclos
menstruales.

ANDOBLASTOMAS

De origen hipotalmico

De origen hipotalmico
a) Anorexia nerviosa.
El 25% de las anorxicas
desarrollan amenorrea antes
de que haya ocurrido
prdida importante de peso

b)Amenorrea deportiva.
Hasta la mitad de las mujeres que
practican
ejercicio
intenso
y
competitivo
pueden
presentar
amenorrea. (disminucin de peso y del
porcentaje de grasa corporal, aumento
de esteroides sexuales aumento de
andrgenos y prolactina, elevacin de
hormona del crecimiento, ACTH

Sindrome de Sheehan:
o Amenorrea postparto por infarto

hipofisario (panhipopituitarismo).
o Se caracteriza por una incapacidad
para la lactancia materna con
involucin de la glndula mamaria.
Despus aparece amenorrea
(consecuencia de la anovulacin) y la
prdida del vello pubiano y axilar

De origen hipofisiario
Tumores secretores de hormonas protecas
o Como GH ,TSH, gonadotropinas, y ACTH y adenomas no

secretores que no se manifiestan clnicamente hasta que no

alcanzan gran tamao (macroadenomas).

De origen hipofisiario
Hipogonadismo hipogonadotropo
o Hiperprolactinemia:
o tumorales (prolactinomas)
o no tumorales
(traumatismos).

Craneofaringioma
o el

60% de los casos

presentan amenorrea por
la
comprensin
hipofisaria directa o del
sistema vascular que
conecta el hipotlamo a
la hipfisis.

SOP
Sndrome de Stein-Leventhal Dentro del mismo

podemos distinguir dos tipos:

Tipo I. Muy raro; cursa con amenorrea secundaria de

instauracin progresiva, despus de largos perodos de
oligomenorrea.
Tipo II. Mucho ms frecuente; es un cuadro menor o
incompleto, que suele cursar con oligomenorrea, sndrome
premestrual, disovulacin e insuficiencia ltea.

Causa Farmacolgica
o Anovulatorios (AOC), fenotiazinas, reserpina,

digoxina, etc.

Otras Causas
o Enfermedades intercurrentes:
o Insuficiencia renal, diabetes.

o Amenorreas psquicas.
o Anorexia nerviosa, pseudociesis, estrs.

Causas Endocrinas
o De origen suprarrenal o tiroideo.
o Tanto el exceso como el defecto de esteroides o de hormonas
tiroideas puede producir amenorrea.

Diagnstico

Historia clnica
Disfuncin psicolgica, estrs
AHF de anormalidades genticas

APP de importancia
AGO: menarca telarca pubarca, anormalidades

genitales, infecciones, historia de qx o legrados,

paridad FUR.
Uso de medicamentos o efectos adversos de los
mismos

 Desde el punto de vista anatmico se tratar de ubicar el

problema en el hipotlamo, en la hipfisis, en el ovario, en

el endometrio o en la vagina.

Pruebas Hormonales
Descartar

embarazo.
Determinacin de Prolactina.
- Si la paciente presenta galactorrea o los
niveles de prolactina son >100 ng/ml, realizar
TAC o RMN de silla turca.
TSH

Prueba de deprivacin progestacional

Prueba de deprivacin progestacional
Acetato de
Medroxiprogesterona

10mg VO c/24

De 7 a 10 dias

Noretisterona

5mg VO c/24

De 7 a 10 dias

Progesterona

200mg IV c/24

Dosis nica

Progesterona
micronizada

400mg VO c/24

De 7 a 10 dias

Progesterona
micronizada en gel

Intravaginal c/24h

6 aplicaciones

oAusencia

de sangrado en la prueba de deprivacin

progestacional:
Prueba de estrogeno/progesterona
Estrogeno equino conjugado

1,25mg VO c/24h

Por 21 dias

Estradiol

2mg VO c/24h

Por 21 dias

Agente Progestacional

2mg VO c/24

Por 21 dias

oSangrado

despus de administrar estrgenos y una

progestina en forma secuencial:
Determinacin de FSH y LH:

oEstudios de imagen (TAC RMN)

FSH y LH
Etapa
Mujer adulta nl

Hipogonadotrpica
prepuber
Disfuncin hipofisishipotlamica

FSH
5-20 IU/L
ciclo 2 v
valor basal
< 5 IU/L

LH
5-20 IU/L
ciclo 3 v
valor basal
< 5 IU/L

>20 IU/L

> 40 IU/L

Hipergonadotrpica
postmenopausica
falla ovrica

Estudio de la Amenorrea Primaria

Estudio de la Amenorrea Primaria

Tratamiento

Tratamiento
Depende las causas:
Alteraciones tiroideas : Horm.tiroidea, yodo radioactivo o
frmacos antitiroideos.
Hiperprolactinemia :suspensin de tratamiento que lo
produjo, Tx agonistas dopaminergicos (bromocriptina
cabergolina, cirugia).
Anovulacin crnica SOP :inducir sangrado acetato de
medroxiprogesterona como factor protector del endometrio.
Cuando es producida por hiperplasia suprarrenal se
administra 0.5mg de dexametasona al dia (glucocorticoides)

Tratamiento
Anticonceptivos orales
Antiandrogenos:
Espironolactona
Flutamida
Acetato de ciproterona
Inhibidores de la 5 alfa reductasa (finasteride)
Agonistas de GnRH