173

C2.1 APLICACIONES DE LA BIOLOGA MOLECULAR en el

Laboratorio del Banco de Sangre
C2.1.1 TAMIZAJE DE AGENTES VIRALES
Tcnicas de Amplificacin de cidos Nucleicos en Banco de
Sangre
En 1.999, la Cruz Roja Americana y diecisis laboratorios miembros
de los Centros de Sangre Americanos comenzaron a evaluar la
sangre de donantes para el HIV 1 y el VHC con un nuevo mtodo
conocido como prueba de amplificacin de cidos nucleicos (NAT,
en ingls). Esta prueba es conducida bajo los denominados
protocolos de investigacin de drogas nuevas, aprobados por la
Food and Drug Administration (FDA) de los EUA.
En aos recientes, todos los donantes de sangre han sido evaluados
por medio de entrevista y de pruebas para diferentes marcadores
infecciosos. En 1.996, el riesgo de infeccin por HIV transmitido
mediante transfusin fue aproximadamente de 1 en 493.000
unidades transfundidas. Este riesgo representa una disminucin
notable, considerando que en los inicios de 1.980 era tan alto como
1% por unidad transfundida, en algunas ciudades de los EUA.
Los donantes infectados pueden fallar al responder exactamente las
preguntas acerca de los factores de riesgo de las enfermedades
transmisibles en el momento de la donacin de sangre.
Los riesgos actuales de infeccin por HIV y VHC transmitidas por
transfusin, aunque bajos, pueden ser reducidos con los mtodos de
biologa molecular capaces de amplificar y detectar el genoma viral.
Razones para implementar el NAT
Las razones para iniciar el uso de NAT en donantes de sangre es

174
multifactorial.
 En acatamiento con el Comit Europeo para Propietarios de
Productos Medicinales (CPMP), se requiere que todos los derivados
de plasma distribuidos en la Unin Europea despus del 1 de julio de
1.999, sean obtenidos a partir de plasma que tenga pruebas
negativas para VHC por NAT. Este mandato se origina como
resultado de infecciones por VHC en algunos pacientes que
recibieron inmunoglobulinas comercialmente disponibles. Como
resultado de las infecciones por VHC ocurridas a travs de estas
preparaciones que no fueron sometidas a inactivacin viral, las
agencias regulatorias han ordenado que los fabricantes incluyan la
inactivacin viral en la produccin de Igs teraputicas. Asimismo,
como una etapa de seguridad, el CPMP europeo orden una prueba
directa para VHC por NAT y probablemente extienda estos
requerimientos para incluir la prueba genmica para HIV y VHB en el
futuro prximo.
 Los lineamientos de la FDA establecieron que los fabricantes
de derivados sanguneos y los Bancos de Sangre deben
implementar esta tecnologa para disminuir o eliminar el perodo de
ventana durante el cual el donante es infeccioso pero no reactivo por
los mtodos de laboratorio de rutina.
 La demanda social ha avocado por una disminucin adicional
en los riesgos de transfusin por el uso de tcnicas ms avanzadas.
Beneficios del NAT
El perodo que transcurre entre el momento de la infeccin por un
agente viral y la positividad de las pruebas serolgicas se denomina
perodo de ventana.

175
El NAT acorta este perodo ya que detecta directamente los
genomas virales y no la respuesta inmunolgica del husped
(anticuerpos).
Es importante aclarar que el NAT no excluye los ensayos de EIA
para anticuerpos y/o antgenos, ya que las dos metodologas son
complementarias y no excluyentes.
La deteccin de anticuerpos es muy importante ya que una vez que
se sintetizan son detectados persistentemente, en cambio la viremia
es fluctuante a lo largo del tiempo pudiendo llegar a ser indetectable.
En la infeccin reciente la viremia es alta y la replicacin puede
realizarse en horas.
La implementacin del NAT para disminuir este perodo, ha sido
incorporada desde hace aos en otros pases. Las frecuencias
halladas indican que la probabilidad de encontrar un donante en esta
situacin, es muy baja, no obstante estas frecuencias estn
directamente relacionadas con el tipo de donante (voluntario, no
remunerado y repetitivo) y de la frecuencia de la infeccin en la
poblacin general. En Argentina, a diferencia de muchos pases, el
nmero de donantes de sangre voluntarios repetitivos es menor al 5%
del total de los donantes, esta situacin aumenta el riesgo de donacin
en el perodo de ventana.
Principios tcnicos del NAT
A pesar del escrutinio de rutina de los donantes de sangre mediante
EIA para la deteccin de antgenos (HBsAg, HIV p24) y anticuerpos
(anti-HIV 1/2, anti-HBc, anti-VHC), existe un riesgo residual de
infeccin postransfusional para HIV o virus de hepatitis adquiridos a
travs de donantes que estn en el perodo de ventana
infeccin.

de la

176
La eficacia de tal escrutinio depende de la prevalencia de la
infeccin en la poblacin y la duracin del perodo de ventana.

Veamos la siguiente figura para el caso del HIV:

Figura 1

El tiempo 0 indicara el momento de la infeccin. La deteccin de

ARN HIV deja un perodo ventana de 11 das. El Ag p24 es
detectable a partir del da 16 y los anticuerpos con EIA de tercera
generacin a los 22 das.

Para el VHC el perodo de ventana es de 70 das cuando se utiliza

EIA de tercera generacin, el cual puede ser reducido a 12 das
mediante la utilizacin de NAT.

177

Figura 2

El perodo de ventana para el VHB es de aproximadamente 50 das

hasta la aparicin del Antgeno de superficie (primer marcador
detectable por ELISA).
La implementacin del NAT para VHB es compensar el dficit de los
ensayos serolgicos actuales en el perodo de ventana e identificar
donantes fuera del perodo de ventana, que estn infectados con
cepas mutantes del virus B y que no son detectados por los ensayos
serolgicos convencionales.

Figura 3

178
Tecnologa disponible para Banco de Sangre
I. Ensayos basados en PCR in-house.
II. Ensayo de amplificacin mediada por transcripcin (PROCLEIX
ULTRIO Assay de Chiron, detecta HIV-1 ARN, VHC ARN y VHB
ADN en forma simultnea)
III. Ensayos basados en PCR en tiempo real (cobas TaqScreen MPX
Test, multiplex real-time PCR que detecta simultneamente HIV-1
ARN, HIV-2 ARN, VHC ARN y VHB ADN)
Todos los usuarios de NAT que utilicen un kit comercial o un mtodo
in house deben demostrar su especificidad, sensibilidad y robustez.
Ej.: evaluacin frente a un estndar (WHO HCV International
Standard 96/790)
Los mtodos manuales son laboriosos y estn sujetos al error
humano. Los automatizados poseen menor error pero requieren
protocolos de validacin ms complejos y slo se utilizan en centros
que procesan un volumen elevado de muestras.
Las tcnicas de biologa molecular, debido a su sensibilidad, se
realizan empleando pooles de muestras cuyo tamao est
condicionado a recomendaciones internacionales, como por ejemplo
la del Paul Erlich Institute, en Alemania, que dispone que todos los
productos sanguneos deben ser negativos por NAT utilizando
tcnicas que detecten, en muestras individuales, 5.000 IU/ ml para
VHC y 10.000IU/ml para HIV. Utilizando diferentes tcnicas, existen
experiencias internacionales de pooles de 6 a 512 donaciones. Los
tamaos menores se utilizan en Bancos de Sangre y los mayores en
el fraccionamiento industrial del plasma.
El tamao de los pooles ha disminuido de manera considerable
cuando se incorpora el VHB en las detecciones simultneas de los
tres virus y esto se debe a que el virus B tiene una velocidad de

179
replicacin mucho ms baja que los otros y por consecuencia la
carga viral en el periodo de ventana es menor.
Algunos formatos comerciales estn validados para ser utilizados en
muestras individuales.
La sensibilidad diminuye con el tamao del pool. La presencia de
inhibidores de las reacciones de amplificacin, se minimiza cuando
aumenta el tamao del pool.
Una de las ventajas de trabajar en pool radica en el menor nmero
de determinaciones diarias a realizar y la reduccin de los elevados
costos de las determinaciones; aunque presenta la desventaja del
desdoblamiento del pool para identificar la muestra positiva que
genera demoras en la habilitacin de los hemocomponentes.
En nuestro pas, en general, el NAT se realiza a las muestras que ya
tienen el estudio serolgico convencional. Este esquema prolonga el
tiempo necesario para habilitar las unidades de sangre, ya que se
deber contar primero con los resultados serolgicos antes de
realizar

las

tcnicas

moleculares.

Esto

aunque

retrasa

la

disponibilidad de los hemocomponentes, disminuye el riesgo de

contaminacin y de desdoblamientos de los pooles positivos. Cada
Banco de Sangre disea su propia logstica para disponer de
hemocomponentes aptos en el menor tiempo posible.

En nuestro Servicio las muestras NO REACTIVAS por EIA, para

anti-VHC, anti-HIV/p24, HBAgs /anti-core son evaluadas por NAT.
Para VHC y HIV utilizamos una tcnica validada en nuestro
Laboratorio siguiendo las recomendaciones de la Farmacopea
Europea.
Los lmites de deteccin (sensibilidad), obtenido por Probit analysis

180
programs, para un 95% de positividad obtenido en nuestro
laboratorio son:
HCV: 98,5 UI/ml.
HIV: 294,5 UI/ml
HBV: 52,0 UI/ml
Controles Positivos (CP):
 VHC: Standard Internacional 96/790 del National Institute for
Biological Standards and Control (NIBSC) reconocido por la
OMS como patrn internacional para ensayos NAT que
contiene 50.000UI de ARN/ HCV.
 HIV: Standard Internacional 97/656 del NIBSC para NAT que
contiene 100.000 UI de ARN/HIV.
 VHB: Standard Internacional 97/746
Breve descripcin tcnica


Para la extraccin de los genomas virales (ARN de HIV, VHC

y ADN de VHB) se emplea un kit que utiliza membranas que poseen

alta capacidad de unin a cidos nucleicos y por medio de una
cromatografa de adsorcin y el empleo de buffers especiales
permite purificacin y separacin de ARN y ADN viral del resto de
los componentes celulares.


Para VHC y HIV se realiza una retrotranscripcin con enzima

MMLV. Se emplean random primers para HIV y primers antisense

externo especfico de la regin 5 no codificante para VHC. Luego se
realiza una nested PCR: el cADN es amplificado con 2 juegos de
primers de la regin pol para el HIV y 2 juegos para la regin 5 NC
del genoma del VHC.


Para VHB el ADN purificado se emplea como templado en

una nested PCR, en la cual se utilizan cebadores que hibridan en la

181
regin core/ precore del genoma del virus B y se amplifica un
fragmento de 150 pb.


El revelado de los productos de amplificacin se realiza con

geles de agarosa al 2% teido con bromuro de etidio. El producto de

amplificacin es identificado teniendo como referencia un ladder de
50-500 pares de bases (bp).

1 2 3 4 5 6 7

HIV
Calle 1: ladder
Calle 2, 3: pool
Calle 4: Control Negativo (CN)
Calle 5: CP 100 UI (175bp)
Calle 6: CP 200 UI (175bp)
Calle 7: Control de amplificacin

1 2 3 4 5 6 7
Foto 11

HCV
Calle 1: ladder
Calle 2, 3: pool
Calle 4: CN
Calle 5: CP 100UI/ml (250bp)
Calle 6: CP 200 UI/ml (250 bp)
Calle 7: Control de amplificacin

Foto 1

Desde que incorporamos el NAT para HIV y VHC (junio 2004)

hemos procesado a Julio de 2015: 77325 muestras, de las cuales
fueron reactivas por EIA y ECLIA (electroquimioluminiscencia) el
0.18% para anti-VHC, 0.082% para AgP24/anti-HIV. Ningn genoma
viral de VHC fue detectado por NAT en perodo ventana.
Fue detectado por NAT un donante HIV no reactivo por EIA. Edad:
26 aos, masculino, no refiri antecedentes de riesgo en el
interrogatorio previo a la donacin, nunca haba donado sangre, dijo

182
sentirse bien y gozar de buena salud. No se autoexcluy.
La muestra de este donante fue evaluada con un kit para
determinacin simultnea de anti-HIV y Agp24.
Desdoblado el pool positivo e identificada la muestra por NAT, fue
reevaluada por EIA dando resultados repetidamente NO reactivos. A
los 20 das el donante fue reevaluado por EIA con los mismos kits,
utilizados anteriormente, resultando REACTIVO.
A los fines de documentar este caso, las muestras del da 1 y 20
post-donacin, fueron evaluadas con otros reactivos de diferentes
marcas y lotes y en 2 laboratorios distintos (ver el cuadro siguiente).

Da

Anti-VIH/p24
EIA(Biomerieux)

Anti-VIH

Ag p24
EIA

Axsym
(Abbott)

(Biomerieux)

NAT
(PCR)

CARGA VIRAL
Amplicor.
Roche.

1
(DONACIN)

NR

NR

393972
copias/ml

20
(POSTDONACIN)

602771
copias/ml

El segundo donante de 30 aos de edad, masculino, que tambin

niega antecedentes de riesgo en la entrevista previa a la donacin y
no se autoexcluy en forma previa ni posterior a la misma. La
muestra de este donante fue evaluada con un kit para determinacin
simultnea de anti-HIV y Agp24 de Roche.
A los 15 das el donante fue reevaluado, con los mismos reactivos,
resultando REACTIVO.

183

DIA

ELISA
Ag/Ac
BIOMERIEUX

NAT
(COBAS
TaqScreen MPX
Test V2.0
Plataforma
COBAS S201
Roche)

ECLIA
Ag/Ac
Roche

10.000.000
copias RNA(CO=1)*
HIV1/ml plasma.
193
15.000.000
15
REACTIVO
Detectable
copias RNA(CO=1)
HIV1/ml plasma
TABLA 1. * Este resultado fue obtenido con posterioridad al de NAT.
1

1.2

CARGA VIRAL
(COBAS TaqMan
HIV-1 test Roche
v2.0)

NR

Detectable

La utilizacin de NAT nos permiti detectar dos donantes NO

reactivo por EIA y ECLIA del cual haban sido preparados 3
hemocomponentes con una elevada carga viral del HIV.
En junio del 2.009 incorporamos NAT para la deteccin de VHB ADN
en la rutina de screening de donantes de sangre y a Julio de 2.015
procesamos 48661 muestras sin encontrar ningn donante en
perodo ventana.
Desde abril del 2.011 en nuestro Servicio las muestras NO
REACTIVAS por ECLIA, para anti-VHC, anti-HIV/p24, HBAgs /anticore son evaluadas por NAT por un mtodo comercial en pooles de
6 donantes.

SISTEMAS AUTOMATIZADOS
El sistema Procleix Tigris (Novartis) fue el primer sistema totalmente
automatizado

para

NAT.

Este

sistema

tiene

formatos

de

procesamientos en pooles o en muestras individuales (formato

aprobado por ANMAT en nuestro pas).
El ensayo PROCLEIX ULTRIO Plus se utiliza para la deteccin

184
de HIV-1, VHB y VHC en muestras individuales de donantes de
sangre.

Lisis viral, liberacin de

genomas virales y captura con
partculas magnticas
Incorporacin de un control
interno

Amplificacin de los genomas

virales

Deteccin de los genomas

virales y del control interno

Figura 4

Ensayo PROCLEIX ULTRIO Plus para la deteccin de HIV-1,

VHB y VHC.

Captura del Target (cido nucleico viral)

La reaccin se realiza en un nico tubo.

Las partculas magnticas tienen sondas que capturan los cidos
nucleicos virales especficos. En esta etapa se incorpora un control
interno. Luego se lavan las partculas (con la ayuda de un magneto)

185
para eliminar cualquier componente de la muestra y la reaccin que
pueda inhibir la amplificacin.

Transcription-Mediated Amplification (TMA)

Se amplifican diferentes secuencias de los genomas virales

mediante una Transcriptasa Reversa que sintetiza ARN utilizando
ADN o ARN como molde. Los amplicones de ARN son ms fciles
de decontaminar.
Para el HIV-1 se amplifican dos regiones del genoma (pol, LTR) que
permiten detectar HIV-1 Grupo M (subtipo A-H), Grupo N y O. De
VHC detecta genotipos 1-6.
Tambin detecta variantes de HIV-1 y VHC.2
Para VHB detecta los genotipos A-G

Deteccin mediante Cintica Dual

Las secuencias amplificadas se detectan mediante sondas

marcadas y se inactivan las sondas no hibridizadas (Hybridization

Protection Assay).

El

luminmetro

detecta

simultneamente

las

seales

quimioluminiscentes del control interno y de los cidos nucleicos

virales estudiados.

186

Tabla 1. Sensibilidad de ensayo PROCLEIX ULTRIO, segn la

informacin del inserto.

Roche desarroll una plataforma automatizada (cobas s 201) para la

aplicacin de tcnicas NAT. La automatizacin es total desde el
armado de pooles, extraccin de cidos nucleicos, amplificacin,
deteccin e informe final de los resultados.
Con base en la tecnologa de PCR en tiempo real, el ensayo cobas
TaqScreen MPX permite la deteccin de los agentes virales: HIV-1
(grupos M y O), HIV-2, VHB (genotipos A-G) y VHC (1-6) en una
nica prueba multiplex.
La plataforma est configurada para pooles de 6 muestras de
donantes aunque est validada para pooles de hasta 24 muestras.

TEST

UNIDADES

Lmite de
deteccin

Rango (nivel de
confianza del 95%)

HIV-1 (grupo M)

UI/ml

49.0

42.4 58.1

HIV-1 (grupo O)

copias/ml

154.0

97 371

HIV-2

copias/ml

2.2

1.9 2.6

VHC

UI/ml

10.7

7.0 21.7

VHB

UI/ml

3.7

3.3 4.4

Tabla 2. Sensibilidad de ensayo cobas TaqScreen MPX.

187
C2. 1.2 TIPIFICACIN DE GRUPOS SANGUNEOS
C2. 1.2.1 PLAQUETARIOS
Las plaquetas humanas, al igual que el resto de los elementos
formes sanguneos, presentan en la superficie externa de su
membrana estructuras polimrficas e inmunognicas.
Estas estructuras genticamente determinadas y localizadas en las
protenas y glicoprotenas (GP), pueden causar aloinmunizacin
durante el embarazo, la transfusin sangunea o el transplante.
El inters del estudio de los antgenos y anticuerpos antiplaquetarios
radica en su importancia diagnstica, pronstica y teraputica en los
cuadros clnicos asociados a la aloinmunizacin como: la Prpura
Neonatal

Aloinmune

(PNAIoI),

la

Prpura

Trombocitopnica

Postransfusional (PPT) y la Refractariedad a la transfusin de

plaquetas (RTQ).
Resulta til diferenciar entre aquellos aloantgenos presentes en la
plaqueta pero expresados en muchas otras clulas, conocidos como
antgenos plaquetarios no especficos, de aquellos con una
expresin relativamente restringida a la membrana plaquetaria y a
sus precursores, llamados antgenos plaquetarios especficos. Los
primeros, son causales de la mayora de los cuadros de
refractariedad a la transfusin de plaquetas de causa inmunolgica y
los ltimos responsables casi excluyentes del resto de los cuadros.
Aloantgenos plaquetarios especficos (Sistemas HPA)
A pesar del gran nmero de glicoprotenas en la superficie
plaquetaria, los aloantgenos plaquetarios especficos descritos se
encuentran

localizados

principalmente

en

glicoproteicos GPIIb/IIIa, GPIb/IX/V, GPIa/IIa

CD109.

los

complejos

y en la protena

188
Estos antgenos acompaan la herencia de estas glicoprotenas y se
heredan de manera autosmica codominante.
Actualmente se conocen treinta y tres aloantgenos plaquetarios
especficos

definidos

por

sus

correspondientes

anticuerpos

humanos, de los cuales doce se hallan agrupados en seis sistemas

compuestos por pares de antgenos, el ttico y su correspondiente
antittico. Para los veintin antgenos restantes, se cuenta
nicamente con los aloanticuerpos que los definen, pero no para su
correspondiente antittico. Una razn por la que anticuerpos contra
la estructura antittica an no han sido descritos es que stas se
presentan en tan baja frecuencia que los individuos homocigotos y
por lo tanto susceptibles a inmunizarse, no existen o son
extremadamente raros.
Pese a su denominacin, muchos aloantgenos plaquetarios
previamente considerados como especficos han sido encontrados
tambin en otras clulas y tejidos. Muchos de estos antgenos son
portados por las integrinas, miembros de receptores de adhesin
celular, molculas conocidas por estar involucradas en las
interacciones

clula-clula

clula-matriz.

Los

aloantgenos

localizados inicialmente en la subunidad 3 (GPIIIa) plaquetaria han

sido detectados en clulas endoteliales, clulas del msculo liso y en
los fibroblastos. Los antgenos asociados con la subunidad 2
integrina (GPIa) han sido encontrados en linfocitos T activados y en
clulas endoteliales. Aquellos antgenos asociados al CD109 se
encuentran tambin en los linfocitos T activados, en clulas
endoteliales y en varias lneas celulares tumorales. Contrariamente,
los aloantgenos localizados en la subunidad IIb y en la subunidad
GPIb (miembros de la familia de glicoprotenas ricas en leucina),
parecen ser especficos del linaje megacarioctico.

189
Nomenclatura HPA
Histricamente

los

antgenos

plaquetarios

especficos

fueron

llamados con el nombre de los pacientes sensibilizados de quienes

se obtuvieron los antisueros especficos que los definan.
Esta nomenclatura se torn confusa debido al descubrimiento
independiente de un mismo antgeno por diferentes grupos de
investigadores, sumado a cierto grado de controversia con respecto
a la prioridad en la asignacin de los nombres.
Para solucionar este dilema, Von Dem Borne y Decary propusieron
en 1990 un sistema simplificado, al que llamaron HPA, acrnimo del
ingls Human Platelet Antigens (antgenos plaquetarios humanos), el
cual fue revisado en 1998 por Santoso y Kiefel y recientemente por
Metcalfe y col. Segn esta nomenclatura vigente, un antgeno
plaquetario

especfico

es

denominado

un

antgeno

humano

plaquetario (HPA) cuando sus bases moleculares son conocidas.

Los antgenos plaquetarios humanos son agrupados en sistemas
basados en la existencia de aloanticuerpos que definen tanto al
antgeno ttico como al antittico. Los HPAs y sus sistemas son
designados

cronolgicamente

(HPA-1,

HPA-2,

HPA-3,

etc.)

siguiendo el orden de la fecha de su descubrimiento y se nombran

alfabticamente en orden segn su frecuencia (de alta a baja) en la
poblacin estudiada, designando al de mayor frecuencia como a y
al de baja frecuencia como b. Una designacin w es agregada
despus del nombre del antgeno si an no se conoce un
aloanticuerpo contra el aloantgeno antittico.
Bases moleculares de los antgenos HPA
Se conocen las bases moleculares de treinta y dos de los treinta y
tres antgenos plaquetarios especficos definidos serolgicamente
(Tabla 3) En todos excepto uno, la diferencia entre lo propio y lo no-

190
propio es definida por la sustitucin de un nico aminocido,
causado por un polimorfismo de un nico nucletido (SNP) en el gen
que codifica la correspondiente glicoprotena de membrana. Para el
antgeno restante (HPA-14w) el polimorfismo obedece a una
delecin de tres nucletidos que se traduce en un nico aminocido
faltante en la correspondiente glicoprotena.
A continuacin se describen las glicoprotenas de la membrana
plaquetaria, portadoras de los aloantgenos HPA.
a) Polimorfismos en el complejo glicoproteico IIb/IIIa
Esta integrina juega un papel muy importante en la agregacin
plaquetaria. Despus de la activacin, pasa por un cambio
conformacional que le permite unirse al fibringeno y al factor de von
Willebrand (vWF). El fibringeno se une a la GPIIb/IIIa en dos
plaquetas adyacentes, haciendo la vez de puente y mediando la
agregacin plaquetaria. Por ser esta una va final, comn y nica, la
deficiencia de este complejo, tiene pronunciados efectos en la
funcionalidad plaquetaria, como sucede en la Tromboastenia de
Glanzmann. Hay aproximadamente 50-80.000 copias de este
complejo heterodimrico y requiere Ca2+ para su funcin. Este
consiste en la asociacin no covalente de una subunidad IIb y otra
3. Los genes que codifican dichas subunidades se encuentran en el
brazo largo del cromosoma 17 (q21-23) muy cerca entre s. La
GPIIIa (CD61, 3) es una protena glicosilada de 90 kDa que
contiene tres dominios, uno grande extracelular con 28 puentes
disulfuro, un dominio transmembrana y un segmento citoplasmtico
corto C-terminal. La GPIIb (CD41, IIb) tiene una cadena
extracelular pesada de 116 kDa asociada covalentemente por un
puente disulfuro a una cadena liviana de transmembrana de 22 k-Da.
Sin duda este complejo porta el mayor nmero de antgenos y

191
sistemas:

en la cadena 3 se hallan los sistemas HPA-1 (residuo 33),

HPA-4 (residuo 143), HPA-6w (residuo 489), HPA-7w (residuo
407), HPA-8w (residuo 636), HPA-10w (residuo 62), HPA-11w
(residuo 633), HPA-14w (611del), HPA-16w (residuo 140),
HPA-17w (residuo 195), HPA-19w (residuo 137) y HPA-21w
(residuo 628).

en la cadena IIb se encuentran los sistemas HPA-3 (residuo

843), HPA-9w (residuo 837) y HPA-20w (residuo 1949).

Figura 5

b) Polimorfismos en el complejo glicoproteico Ib/ IX/ V

Este complejo glicoproteico est involucrado en las etapas iniciales
de la adhesin plaquetaria a la matriz subendotelial de los vasos
daados mediado por el vWF. El receptor del vWF est constituido

192
por cuatro componentes transmembranales, todos miembros de la
familia de protenas ricas en repeticiones de leucina: la GPIb
(CD42b, 143 kDa) est unida covalentemente a la GPIb (CD42c, 22
kDa) por un nico puente disulfuro y asociada no covalentemente
con la GPIX (CD42a, 20 kDa) y GPV (CD42d, 83 kDa). Hay
aproximadamente 25.000 copias del complejo GPIb/IX y 12.000 de
la GPV por plaqueta y el complejo est asociado funcionalmente al
Receptor FcRII (CD32).

Figura 6

El sitio primario de unin del complejo glicoproteico al vWF est

localizado en la cadena GPIb, pero el resto del complejo es
necesario para dicha unin. El gen que codifica para la GPIb est
en el cromosoma 17, el gen de la GPIb gene est en el
cromosoma 22 y los genes que codifican para la GPIX y la GPV

193
estn en el cromosoma 3.
En este complejo glicoproteico se han descrito dos sistemas
aloantignicos hasta el momento:

el polimorfismo HPA-2, situado en la GPIb (residuo 142) y

el HPA-12w (residuo15) en la GPIb.
Se han descritos varias mutaciones silenciosas de la GPIb pero sin
capacidad de inducir una aloinmunizacin.
c) Polimorfismos en el complejo glicoproteico Ia/ IIa
El complejo glicoproteico GPIa/IIa (CD49/CD29) o VLA-2 (very late
antigen 2) se trata de una integrina, constituida por la asociacin no
covalente de una subunidad 2 (165 kDa) y otra 1 (145 kDa). Hay
aproximadamente 800-2.800 copias del heterodmero por plaqueta.
Su ligando

principal es el colgeno subendotelial expuesto. Se

conocen las bases genticas para los dos sistemas aloantignicos

presentes en el complejo GPIa/IIa. Tanto el sistema HPA-5 (residuo
505), HPA-13w (residuo 799) y el HPA-18w (residuo 716) se hallan
en la GPIa y son el resultado de la substitucin de un nico
nucletido.

Figura 7

194
d) Polimorfismos en la molcula CD109
Se trata de una glicoprotena de 175 kDa anclada a la membrana
plaquetaria por un grupo glicosil-fosfatidil-inositol. Est tambin
presente en monocitos, granulocitos, clulas T estimuladas y clulas
progenitoras mieloides CD34+. Aunque la funcin de la molcula
CD109 no se conoce, se cree que puede estar involucrada en
interacciones clula-clula. La base gentica de los antgenos Gov
(sistema HPA-15) en el CD109 tambin ha sido determinada
demostrndose una mutacin puntual de C por A en la posicin 2108
de la secuencia codificante, lo que se traduce en el cambio del
aminocido serina por tirosina en el residuo 703 de la protena..
e) Antgenos plaquetarios especficos no-HPA
El antgeno plaquetarios especfico Moua no es un antgeno HPA,
debido a que su base molecular an no ha sido dilucidada.
f) Otros polimorfismos
La glicoprotena GP IV (CD36, GPIIIb) se encuentra en la membrana
de las plaquetas y monocitos. Consiste en una cadena simple de
aminocidos. Existen alrededor de 12000 a 14000 copias y tiene
funcin de receptor para la trombospondina actuando en la
estabilizacin del agregado plaquetario. Su deficiencia es muy
frecuente en individuos de origen japons, los cuales pueden
desarrollar

isoanticuerpos.

La

estructura

blanco

de

los

isoanticuerpos fue confundida inicialmente con un aloantgeno y

recibi el nombre de Naka.

195

Tabla 3. Antgenos Plaquetarios Humanos (HPA)

Sistema Antgeno
Sinnimos
Glicoprotena HGNC*
HPA-1
HPA-2
HPA-3
HPA-4
HPA-5

HPA-1a
HPA-1b
HPA-2a
HPA-2b
HPA-3a
HPA-3b
HPA-4a
HPA-4b
HPA-5a
HPA-5b

Zwa , PlA1
Zwb , PlA2
Kob
Koa , Siba
Baka , Leka
Bakb
Yukb , Pena
Yuka , Penb
Brb , Zavb
Bra, Zava, Hca

HPA-6bw

Cromosoma CD

GPIIIa

ITGB3

17

CD61

GPIb

GP1BA

17

CD42b

GPIIb

ITGA2B

17

CD41

GPIIIa

ITGB3

17

CD61

GPIa

ITGA2

CD49b

Caa , Tua

GPIIIa

ITGB3

17

CD61

HPA-7bw

Moa

GPIIIa

ITGB3

17

CD61

HPA-8bw

Sra

GPIIIa

ITGB3

17

CD61

HPA-9bw

Maxa

GPIIb

ITGA2B

17

CD41

HPA-10bw

Laa

GPIIIa

ITGB3

17

CD61

Cambio de
nucletido

T176
C176
C482
T482
T2621
G2621
G506
A506
G1600
A1600
G1544
A1544
C1297
G1297
C1984
T1984
G2602
A2602
G263
A263

Protena madura
Leucina33
Prolina33
Treonina145
Metionina145
Isoleucina843
Serina843
Arginina143
Glutamina143
Glutamico505
Lisina505
Arginina489
Glutamina489
Prolina407
Alanina407
Arginina636
Cisteina636
Valina837
Metionina837
Arginina62
Glutamina62

196

Tabla 3. Antgenos Plaquetarios Humanos (HPA) (continuacin)

Sistema Antgeno
Sinnimos
Glicoprotena HGNC*

HPA-15

Cromosoma CD

GPIIIa

ITGB3

17

CD61

HPA-11bw

Gro

HPA-12bw

Iya

GPIb

GP1BB

22

CD42c

HPA-13bw

Sita

GPIa

ITGA2

CD49b

HPA-14bw
HPA-15a
HPA-15b

Oe a
Gov b
Gov a

GPIIIa

ITGB3

17

CD61

CD109

CD109

CD109

HPA-16bw

Duv a

GPIIIa

ITGB3

17

CD61

HPA-17bw

Va(a)

GPIIIa

ITGB3

17

CD61

HPA-18bw

Caba

GPIa

ITGA2

CD49b

HPA-19bw

Sta

GPIIIa

ITGB3

17

CD61

HPA-20bw

Kno

GPIIb

ITGA2B

17

CD41

Cambio de
nucletido

G1976
A1976
G119
A119
C2483
T2483
AAG1909-11
delecin
C2108
A2108
C497
T497
C662
T662
G2235
T2235
A487
C487
C1949
T1949

Protena madura
Arginina633
Histidina633
Glicina15
Glutamico15
Treonina799
Metionina799
Lisina611
Lisina611
Serina703
Tirosina703
Treonina140
Isoleucina140
Treonina195
Metionina195
Glutamina716
Histidina716
Lisina137
Glutamina137
Treonina619
Metionina619

197

Tabla 3. Antgenos Plaquetarios Humanos (HPA) (continuacin)

Sistema Antgeno
Sinnimos
Glicoprotena HGNC*
GPIIIa

ITGB3

Cromosoma CD
17

HPA-21bw
Nos
*HGNC: El comit en nomenclatura gnica de la organizacin genoma humano

CD61

Cambio de
nucletido

G1960
A1960

Protena madura
Glutamico628
Lisina628

Los sombreados son los sistemas compuestos por pares de antgenos, en los restantes an no estn definidos sus correspondientes
antitticos (ver explicacin en el texto).

198
TIPIFICACIN HPA
A) FENOTIPIFICACIN
El valor de la fenotipificacin serolgica de los antgenos
plaquetarios especficos es limitado debido a que a menudo no es
posible

obtener

suficientes

plaquetas

en

pacientes

trombocitopnicos y los reactivos para su determinacin no resultan

fiables, con excepcin de anti-HPA-1a y de anti-HPA-5b. Hasta hace
poco, la fenotipificacin HPA dependa de la disponibilidad de suero
humano de individuos sensibilizados contra los aloantgenos
plaquetarios especficos. Estos sueros anti-HPA contenan con
frecuencia anticuerpos dirigidos contra los antgenos HLA de clase I,
limitando as su uso a los anlisis glicoprotena-especficos tales
como el MAIPA. Si bien los anticuerpos monoclonales se utilizan
rutinariamente para fenotipar los glbulos rojos, a excepcin de
HPA-1a

ninguno

Recientemente

se

se

ha

han

utilizado
publicado

para
varios

tipificar
mtodos

los

HPA.

para

la

fenotipificacin rpida usando anticuerpos policlonales anti-HPA-1a

de origen recombinante.

B) GENOTIPIFICACIN
La genotipificacin HPA puede realizarse con ADN genmico
obtenido de cualquier material celular.
Esto es posible a partir de la caracterizacin molecular de estos
antgenos. Muchas tcnicas se han descrito para caracterizar los
SNP: PCR primer secuencia especifica (PCR-SSP), polimorfismos
en la longitud de los fragmentos de restriccin (RFLP), polimorfismo
de conformacin de cadena individual de ADN (SSCP), hibridacin
con oligonucletidos secuencia especifica (SSO), reaccin en

199
cadena de la ligasa (LCR), mini-secuenciacin, etc.
Muchas de ellas se han aplicado a la genotipificacin de los
sistemas HPA, aunque solamente la tcnica de PCR-SSP sola o
combinada con RFLP se utiliza extensamente en los estudios
poblacionales y en la prctica clnica especializada.
A pesar de las grandes ventajas que presentan las tcnicas de
genotipificacin es improbable que reemplacen totalmente a la
fenotipificacin serolgica.
Esto se debe a casos excepcionales, donde la presencia del SNP
puede no resultar exactamente en la expresin del antgeno.
Recientemente se describi un tercer alelo de muy baja frecuencia
para el sistema HPA-1. En este se describi la prdida de algunos
de los epitopos del antgeno HPA-1a y cuya caracterizacin a travs
del polimorfismo de un nico nucletido inducira a un error. Se han
descrito alelos silentes para el HPA-1b y HPA-3a que dan resultados
discordantes en individuos portadores de la Tromboastenia de
Glanzmann.
A continuacin ejemplos de la utilizacin de PCR-SPP para la
genotipificacn HPA en el diagnstico de una PNAIoI, en todos los
casos, los productos de amplificacin fueron revelados en geles de
agarosa al 2% teidos con bromuro de etidio. Como control interno
se emple regiones monomrficas del gen que codifica la Protena C
reactiva (PM: 440 bp)

200

Foto 2. Genotipificacin de los sistemas HPA-1,-2,-3,-4,-5 y -15 por PCRSSP de la madre de un recin nacido afectado de PNAloI. La presencia de
los fragmentos de ADN de los correspondientes alelos (a y/o b) son
visibles nicamente si los primers especficos son completamente
complementarios a la secuencia blanco y se diferencian por su tamao:
Interpretacin: 1b/1b, 2a/2a, 3a/3a, 4a/4a, 5a/5a, 15a/15a

Foto 3. Genotipificacin de los sistemas HPA-1,-2,-3,-4,-5 y -15 por PCRSSP de recin nacido con PNAloI. Interpretacin: 1a/1b, 2a/2a, 3a/3a,
4a/4a, 5a/5a, 15a/15b.

201

Foto 4. Genotipificacin de los sistemas HPA-1,-2,-3,-4,-5 y -15 por PCRSSP del padre del recin nacido con PNAloI por anti-HPA-1a.
Interpretacin: 1a/1a, 2a/2a, 3a/3a, 4a/4a, 5a/5b, 15a/15b.

IMPLICANCIAS CLNICAS DE LOS POLIMORFISMOS HPA

Asociadas a la aloinmunizacin
Los anticuerpos contra las plaquetas estn usualmente dirigidos
contra las molculas HLA de clase I y contra los aloepitopos en las
glicoprotenas GPIIb/IIIa, GPIb/IX/V, GPIa/IIa y CD109.
Los citados aloanticuerpos pueden causar los cuadros clnicos que
se describen a continuacin:
1.Refractariedad a la transfusin de plaquetas
2.Trombocitopenia feto-neonatal aloinmune
3.Prpura trombocitopnica post-transfusional

202
Asociada a cambios en la funcionalidad
Debido al papel preponderante de las glicoprotenas plaquetarias en
la funcionalidad de las plaquetas, no es extrao, que polimorfismos
que afectan la expresin o la actividad de estas, puedan influenciar
el curso y pronstico de enfermedades que involucran a la
hemostasia.
Existen numerosos estudios epidemiolgicos que relacionan varios
polimorfismos en las GP plaquetarias, entre ellos, algunos HPAs,
con el riesgo aumentado de enfermedad coronaria arterial e infarto
de miocardio en individuos jvenes. Al igual que los estudios de
agregometra in vitro, muchos resultados son conflictivos.
Si bien esta nueva rea de la genmica humana debe ser evaluada
muy detenidamente, ya existe evidencia substancial de que el alelo
HPA-1b, los alelos GPIb Met145 (VNTR A o B) y especialmente el
alelo 807T de la integrina 2 contribuyen al riesgo de infarto agudo
de miocardio en individuos jvenes (< 60 aos) y al desarrollo de la
retinopata diabtica. Se espera para los futuros aos una
evaluacin del riesgo acumulativo o efecto sinrgico de estos
factores de riesgo plaquetario junto con otros bien definidos en un
gran nmero de patologas muy prevalentes.
Frecuencias poblacionales de los polimorfismos HPA
Las

frecuencias

plaquetarios

fenotpicas

humanos

han

gnicas

sido

de

los

determinadas

aloantgenos
en

diversas

poblaciones y se han observado diferencias claras en la prevalencia

de algunos antgenos entre ellas.
Hay consenso en que las poblaciones estudiadas pueden agruparse
por similitudes en sus frecuencias allicas HPA en dos grandes
clusters. En uno de ellos se encuentran a las poblaciones
caucsicas y en el otro a las orientales y amerindias.

203
El

grupo

caucsico

se

caracteriza

por

poseer

frecuencias

relativamente altas del alelo b de los sistemas HPA-1,-2,-3 y -5. En

cambio, para los sistemas HPA-4 y HPA-6, la frecuencia del alelo b
es muy baja o inexistente.
El grupo oriental presenta un patrn antignico muy distinto, con
frecuencias

allicas

significativamente

menores

que

en

caucsicos para los sistemas HPA-1,-3 y -5 y frecuencias

significativamente mayores del alelo b para los sistemas HPA-4 y
HPA-6.
Estas diferencias tienen una buena correlacin con la epidemiologa
de la trombocitopenia feto-neonatal aloinmune, en lo que respecta a
la prevalencia y las especificidades antignicas involucradas.
En el ao 2007 nuestro grupo realiz la primer y, hasta el momento,
nica caracterizacin de las frecuencias allicas HPA de una
poblacin de una ciudad argentina (Rosario), observndose una
distribucin similar a las descritas en poblaciones europeas.
Los pocos casos diagnosticados de PNAloI, el limitado conocimiento
sobre la naturaleza y la gravedad de este cuadro, sugieren que se
halla fuertemente subdiagnosticada en nuestro medio, al igual que el
resto de los cuadros asociados a la aloinmunizacin HPA.

C2. 1.2.2 GRANULOCITARIOS

Los neutrfilos humanos, al igual que el resto de los elementos
formes sanguneos, presentan en la cara externa de su membrana
estructuras capaces de despertar una respuesta inmune y/o de
reaccionar con el producto de ella. Dependiendo de la naturaleza de
la reaccin inmune, podemos clasificar a estas estructuras como
autoantgenos y aloantgenos.

204
A.AUTOANTGENOS
La prdida de la autotolerancia conduce a un proceso autoinmune.
En el neutrfilo, las estructuras blanco de los autoanticuerpos suelen
ser porciones monomrficas del receptor de IgG FcRIIIb o del
complejo CD11b/CD18 presentes en el individuo respondedor y en
prcticamente todos los individuos. En ocasiones el autoanticuerpo
muestra una mayor afinidad por una estructura polimrfica,
simulando una especificidad aloinmune. A diferencia de esta ltima,
la estructura blanco de estos anticuerpos esta invariablemente
presente en el individuo respondedor.
B.ALOANTGENOS
Los aloantgenos granulocitarios son estructuras polimrficas de la
membrana de los granulocitos, capaces de despertar una respuesta
inmune esencialmente humoral en individuos carentes de la
estructura al ser expuestos durante el embarazo, la transfusin
sangunea o el transplante.
Los aloantgenos del granulocito se clasifican segn su ubicuidad en
tres tipos:
a. Antgenos granulocitarios con una expresin restringida a la
membrana granulocitaria y a sus precursores, llamados antgenos
especficos de granulocitos.
b. Antgenos granulocitarios con una expresin ms extendida,
generalmente presentes en otros leucocitos, llamados antgenos
compartidos de granulocitos.
c. Antgenos granulocitarios con una amplia expresin tisular. Estos
incluyen a los antgenos ya descritos incluidos en los sistemas de
grupo sanguneo I y P, los antgenos Lex y sialil-Lex y a las
molculas de HLA de clase I.

205

Figura 8

NOMENCLATURA HNA
Los sistemas HNA son designados numricamente dependiendo la
glicoprotena portadora (ej. HNA-1 = FcRIIIb (CD16b); HNA-2 =
NB1 (CD177); etc.) y los antgenos alfabticamente, siguiendo el
orden cronolgico de su descubrimiento (ej. HNA-1a, HNA-1b, etc.),
Son cinco los sistemas HNA descritos que incluyen un total de siete
antgenos granulocitarios (Tabla 4). Aquellos antgenos parcialmente
caracterizados, no pueden incluirse hasta que sus bases genticas,
bioqumicas y moleculares sean establecidas. Desafortunadamente,
para muchos antgenos descritos con anterioridad no se disponen de
los antisueros correspondientes de origen humano y por lo tanto no
es posible avanzar en su caracterizacin.

206

Tabla 4. Aloantgenos de Neutrfilos Humanos (HNA)

Nombr
Sistema
Glicoprotena
Cambio de
Antgenos
e
HNA
(CD)
aminocido
anterior
HNA-1
HNA-1a
NA1
FcRIIIb
Arg36
(CD16b)
Leu38
Asn65
Ala78
Asp82
Val106
HNA-1b
NA2
FcRIIIb
Ser36
(CD16b)
Leu38
Ser65
Ala78
Asn82
Ile106
HNA-1c
SH
FcRIIIb
Ser36
(CD16b)
Leu38
Ser65
Asp78
Asn82
Ile106
HNA-2
HNA-2
NB1
NB1 (CD177)
Ausencia
protena
(fenotipo
nulo)
HNA-3
HNA-3a
5b
CTL-2
Arg154
(SLC44A2)
HNA-3b
5a
CTL-2
Gln154
(SLC44A2)
HNA-4
HNA-4a
MART
Mac-1, CR3 o Arg61
M2 (CD11b)
HNA-5
HNA-5a
OND
LFA-1 o L2 Arg766
(CD11a)

Alelos
FCGRB*01

FCGRB*02

FCGRB*03

CD177*01

Cambio de
nucletido
G108
C114
A197
G247
C266
G319
C108
T114
G197
A247
C266
A319
C108
T114
G197
A247
A266
A319
Defecto en
expresin

SLC44A2

G461

SLC44A2

A461

ITGAM*01

G 230

ITGAL*01

G2372

Cuadros Clnicos

Neutropenia Aloinmune neonatal

TRALI
Neutropenia autoinmune

la Neutropenia Aloinmune neonatal

TRALI
Neutropenia autoinmune
Neutropenia inducida por drogas
TRALI

Neutropenia Aloinmune neonatal

?

207
 HNA-1
El sistema HNA-1 est compuesto por tres antgenos: HNA-1a, HNA1b y HNA-1c (antes llamados NA1, NA2 y SH respectivamente).
Estos antgenos se expresan nicamente en los granulocitos
neutrfilos y sus precursores, encontrndose en todos los neutrfilos
segmentados, en alrededor de la mitad de los metamielocitos
neutrfilos y en un 10 % de los mielocitos neutrfilos. Tambin se
encuentran en una forma soluble en el plasma y otros fluidos.
En funcin de los antgenos del sistema HNA-1 expresados en la
membrana del neutrfilo, la mayora de los individuos son asignados
a uno de los cinco fenotipos descritos (Tabla 5). La herencia de
estos antgenos acompaa la de su glicoprotena portadora, el
FcRIIIb.
FcRIIIb (CD16b)
El FcRIII (CD16) es un miembro de la superfamilia de las
inmunoglobulinas, estrechamente relacionado a otros receptores de
la porcin Fc de las IgG (FcR). Este receptor existe en dos formas
no allicas: FcRIIIa (CD16a) y FcRIIIb (CD16b) codificados por los
genes FCGR3A y FCGR3B respectivamente.
El FcRIIIb (CD16b) es un receptor de baja afinidad para IgG1 e
IgG3, cuya funcin es la remocin de los inmunocomplejos
circulantes y la fagocitosis de microorganismos opsonizados. Este
receptor es especfico del neutrfilo y se encuentra en gran nmero
en la membrana plasmtica. La presencia del receptor en el plasma
se debe probablemente al clivaje de este como consecuencia de la
apoptosis de los neutrfilos.
Se trata de una glicoprotena de 186 aminocidos, anclada a la
membrana plasmtica va un grupo glicosil-fosfatidil-inositol (GPI).
Los anticuerpos contra los antgenos que componen el sistema

208
HNA-1 reconocen tres variantes polimrficas e inmunognicas del
FcRIIIb (CD16b). Las tres variantes alotpicas de este receptor,
denominadas FcRIIIbHNA-1a, FcRIIIbHNA-1b y FcRIIIbHNA-1c, difieren
bioqumicamente entre s en su secuencia aminoacdica y en el
patrn de glicosilacin. El FcRIIIbHNA-1a porta el antgeno HNA-1a, el
FcRIIIbHNA-1b, al HNA-1b y el FcRIIIbHNA-1c debido a la alta
homologa con el FcRIIIbHNA-1b porta tanto el antgeno HNA-1c como
el HNA-1b.
A nivel de la secuencia de aminocidos entre el FcRIIIbHNA-1a y
FcRIIIbHNA-1b las diferencias son 4 sustituciones en los residuos 36,
65, 82 y 106 de la protena madura (Figura 9). Adems, el
FcRIIIbHNA-1b presenta seis sitios potenciales de N- glicosilacin
frente a los cuatro del FcRIIIbHNA-1a, resultando en una diferencia de
peso

molecular

aparente

de

65-80

kDa

50-65

kDa

respectivamente. Los sitios adicionales de glicosilacin estn

localizados en dos de los cuatro residuos del dominio distal tipoinmunoglobulina

que

interaccin

la

con

define
IgG.

los

El

polimorfismos

HNA-1

FcRIIIbHNA-1c es

su

semejante

al

FcRIIIbHNA-1b excepto por un cambio de una alanina por una cido

asprtico

en

el

residuo

78.

Este

cambio

no

elimina

la

inmunorreactividad HNA-1b, de manera que no puede considerarse

al antgeno HNA-1c antittico de los antgenos HNA-1a y HNA-1b.
FCGR3B
El gen FCGR3B que codifica al FcRIIIb est localizado en el brazo
largo del cromosoma 1 (1q23) y consiste en 5 exones.
Los tres alelos que codifican para las variantes FcRIIIbHNA-1a,
FcRIIIbHNA-1b y FcRIIIbHNA-1c, fueron denominados siguiendo las
recomendaciones internacionales como FCGR3B*1, FCGR3B*2 y
FCGR3B*3 respectivamente.

209
El alelo FCGR3B*1 difiere del FCGR3B*2, en cinco nucletidos en
las posiciones 141, 147, 227, 277 y 349. Cuatro de los cambios
nucleotdicos

resultan

en

las

diferencias

en

la

secuencia

aminoacdica entre los antgenos HNA-1a y HNA-1b y el quinto

polimorfismo en la posicin 147 es silencioso. Como era de esperar,
el alelo FCGR3B*3 es idntico al FCGR3B*2 excepto por la
substitucin de una adenina por una citosina en la posicin 266,
responsable del cambio en el residuo 78 del FcRIIIb ya comentado.
Esta gran homologa estara indicando probablemente que el alelo
FCGR3B*3 surgi como resultado de una mutacin puntual del
FCGR3B*2.
Inesperadamente no todos los individuos poseen dos copias del
FCGR3B. Muchos individuos caucsicos HNA-1c (+) presentan tres
locus FCGR3B, probablemente por duplicacin gnica. Como
contrapartida, existen individuos que presentan una delecin del
gen, que en su forma homocigota es responsable del denominado
fenotipo HNA-1 nulo (herencia recesiva), caracterizado por la
ausencia del receptor FcRIIIb y de los antgenos HNA-1 en los
granulocitos.

210
Fenotipo
HNA-1a+,1b,1c

HNA-1a,1b+,1c

HNA-1a+,1b+,1c
HNA-1a+,1b+,1c+
HNA-1a,1b+,1c+

HNA-1a,1b,1c
(HNA nulo)

Genotipos
Probables
FCGR3B*01/
FCGR3B*01

Haplotipo

Alelo

HNA1a+,1b,1c

FCGR3B*01

FCGR3B*01/
delecin
FCGR3B*02/
FCGR3B*02

HNA1a,1b+,1c

FCGR3B*02

FCGR3B*02/
delecin
FCGR3B*01/
FCGR3B*02
FCGR3B*01/
FCGR3B*03
FCGR3B*03/
FCGR3B*03

HNA1a+,1b+,1c
HNA1a+,1b+,1c+
HNA1a,1b+,1c+

FCGR3B*01

HNA1a,1b,1c
(HNA nulo)

delecin

FCGR3B*03/
delecin
delecin / delecin

FCGR3B*03

Tabla 5

Figura 9. Representacin esquemtica de la sustitucin de aminocidos

que resultan en las formas HNA-1a, -1b y -1c del FcRIIIb. Reproducido
con autorizacin del Dr. Paul Metcalfe.

211
Frecuencias
La frecuencia de los antgenos HNA-1a, HNA-1b y HNA-1c vara
considerablemente entre las distintas poblaciones caracterizadas. En
las poblaciones negras y caucsicas, el antgeno HNA-1b se
presenta ms frecuentemente que el HNA-1a (7590% vs 4474%),
mientras que en las poblaciones orientales y amerindias se da el
caso contrario (36-70 % vs 83-91%).
El antgeno HNA-1c se observa con una frecuencia alta en la
poblacin africana negra (20-30%), mientras que en las poblaciones
orientales y amerindias el hallazgo del antgeno es excepcional. En
caucsicos la frecuencia de este vara entre 5 y 10%.
La incidencia de la deficiencia del FcRIIIb (fenotipo HNA-1 nulo) es
muy baja en las poblaciones caucsicas (<0,1 %) y algo ms
frecuente (alrededor del 1 %) en africanos y afroamericanos. El
fenotipo HNA nulo est virtualmente ausente entre los amerindios.
Nuestro grupo realiz la primera y, hasta el momento, nica
caracterizacin de las frecuencias allicas HNA-1 de una poblacin
de una ciudad argentina (Rosario), observndose una distribucin
similar a las descritas en poblaciones europeas (Tabla 6).
Expresin
La densidad del FcRIIIb en la membrana de los neutrfilos
correlaciona con el nmero de genes FCGRB que posee un
individuo. Aquellos sujetos con tres copias expresan mayores
cantidades

del

receptor

en

su

superficie.

Los

individuos

heterocigotos para la delecin del gen expresan aproximadamente la

mitad del FcRIIIb que un individuo normal; tambin los niveles
plasmticos del FcRIIIb soluble en estos individuos son del 50%.
Las neutrfilos de pacientes con Hemoglobinuria Paroxstica

212
Nocturna presentan una reduccin muy importante del nmero de
FcRIIIb y de los antgenos HNA-1 que portan, debido a la alteracin
en el anclaje de las glicoprotenas ancladas por GPI.
Funcin, anticuerpos e importancia clnica
Las implicancias clnicas de los polimorfismos HNA-1 todava no se
conocen completamente. El FcRIIIb no une IgG2 o IgG4 pero si a
las IgG1 y IgG3 como complejos inmunes in vitro, los polimorfismos
HNA-1 influencian la capacidad del FcRIIIb para fagocitar partculas
opsonizadas con IgG. El FcRIIIbHNA-1a presenta una mayor
capacidad fagoctica probablemente por los distintos patrones de
glicosilacin de las variantes alotpicas. Los granulocitos de
individuos con genotipo HNA-1a1a muestran mayor capacidad de
fagocitosis que los de individuos con genotipo HNA-1b1b. Existe
cierta evidencia de su efecto in vivo, los pacientes con Enfermedad
Granulomatosa Crnica homocigotos para el alelo FCGR3B*1 (HNA1a1a) seran menos propensos a desarrollar infecciones graves del
tracto gastrointestinal o genitourinario comparado con aquellos
pacientes heterocigotos y homocigotos para el alelo FCGR3B*2
(HNA-1a1b y HNA-1b1b).
FcRIIIb nulo
La deficiencia del receptor FcRIIIb en las poblaciones caucsicas
pueden ser tan alta como 1 en 1.000 individuos y alrededor del 3%
de los individuos caucsicos podra ser heterocigotos para la
deficiencia gnica. Debido a que la mayora de los individuos
identificados como deficientes de FcRIIIb no tienen historias de
infecciones bacterianas serias o autoinmunidad, esta deficiencia
relativamente frecuente puede pasar sin ser reconocida. Sin
embargo, las mujeres deficientes en FcRIIIb pueden formar

213
isoanticuerpos contra el mismo, capaces de causar una neutropenia
aloinmune neonatal.
 HNA-2 (NB1)
El antgeno HNA-2a fue descrito en 1971 por Lalezari y
colaboradores como el antgeno especifico de neutrfilo NB1. El
antgeno HNA-2a es un antgeno de alta frecuencia en africanos,
asiticos y blancos (Tabla 6). El HNA-2a est asociado a una
glicoprotena de 56 a 64 kDa anclada en la membrana plasmtica e
intracelularmente en la membrana de pequeas vesculas y grnulos
especficos a travs de un grupo GPI.
Una caracterstica distintiva del antgeno HNA-2 es su expresin
limitada a una subpoblacin de los granulocitos neutrfilos.
Los individuos tipificados como HNA-2 negativo y la subpoblacin de
neutrfilos HNA-2 negativo muestran un fenotipo HNA-2 nulo, es
decir, sus neutrfilos son deficientes de la glicoprotena portadora.
Los aloanticuerpos formados por los individuos HNA-2 negativo son
por lo tanto isoanticuerpos.
Gentica
Kissel y col secuenciaron el gen que codifica al antgeno HNA-2 y lo
localizaron en el cromosoma 19q132. Adems, identificaron un
seudogn homlogo a los exones 4 a 9 de HNA-2a que se encuentra
adyacente, pero orientado en la direccin opuesta. El cDNA de HNA2 consiste en 1.311pb que codifican para 437 aminocidos
incluyendo un pptido seal de 21 aminocidos.
El fenotipo HNA-2-nulo parecera ser resultado de un splicing
incorrecto que resulta en un ARNm que contiene secuencias
intrnicas y un codn stop prematuro, mientras que la expresin
heterognea fue atribuida a la falta de transcripcin gnica en una

214
subpoblacin de neutrfilos.
Expresin
El antgeno HNA-2 se expresa nicamente en los neutrfilos,
encontrndose en la membrana plasmtica, en la membrana de los
grnulos secundarios (especficos) y en las vesculas secretorias.
Durante la activacin del neutrfilo, el CD177 se transloca desde las
vesculas secretorias y grnulos especficos a la membrana
plasmtica. Se observa en neutrfilos desde el estadio mielocito en
adelante. El antgeno HNA-2 es el nico antgeno expresado
heterogneamente solo en una subpoblacin de neutrfilos. El
tamao de la subpoblacin de neutrfilos HNA-2-positivo vara
individualmente entre 0 a 100% con un promedio de 55 22%. No
se encontraron diferencias entre caucsicos, afromamericanos y
orientales. La expresin de HNA-2 ha sido reportada mayor en
mujeres (63%) que en hombres (53%) y disminuda en mujeres
mayores pero no en hombres, sugiriendo que los estrgenos podran
influenciar la expresin de HNA-2. Esto est de acuerdo con el
hecho que la expresin de HNA-2 aumenta durante el embarazo.
Funcin y significacin clnica
El CD177 estara involucrado en la adhesin de los neutrfilos al
endotelio

participara

de

la

migracin

transendotelial.

Recientemente, se ha demostrado que la subpoblacin de

neutrfilos que expresa CD177 en su membrana plasmtica tambin
expresa mPR3, la cual est usualmente localizada intracelularmente
(grnulos primarios y secundarios, vesculas secretorias). La funcin
de esta co-expresin entre CD177 y mPR3 en la membrana
plasmtica se desconoce.
Se observa una significativa up-regulation de la expresin de HNA-2

215
en pacientes con infecciones bacterianas y Policitemia Vera as
como en donantes de clulas hematopoyticas estimulados con
factores de crecimiento. Es tentador especular que la co-expresin
de CD177 y mPR3 desempea un papel especial en la respuesta
aguda de neutrfilo a una infeccin. Sin embargo, las personas HNA
2-negativo cuyos neutrfilos carecen de la glicoprotena CD177 no
parecen presentar un mayor riesgo de infeccin.
 HNA-3a (5b) y HNA-3b (5a)
Los antgenos HNA-3a y HNA-3b (llamados anteriormente sistema 5)
fueron descubierto por van Leeuwen et al en 1.964 usando
antisueros obtenidos de gestantes inmunizadas.
La base molecular de este sistema fue establecida recientemente:
un cambio de un nico aminocido en la posicin 154 de la CTL-2
(choline transporter-like protein-2) por una arginina confiere a esa
protena una especificidad HNA-3a. En cambio, una glutamina define
el antgeno HNA-3b.
Este antgeno ha sido estudiado slo en poblaciones caucsicas
donde se reportan frecuencias fenotpicas que varan entre 89 y
96%.
Los aloanticuerpos anti-HNA-3a son detectados frecuentemente en
casos muy graves de TRALI, particularmente en los casos fatales o
aquellos que requieren ventilacin asistida. Tambin pueden causar
reacciones

febriles

transfusionales

neutropenia

aloinmune

neonatal. La capacidad de estos anticuerpos para causar la

aglutinacin de los neutrfilos es tan caracterstica que la tcnica
ms adecuada para su deteccin es la leucoaglutinacin.
 HNA-4a (MART)
El antgeno MART, ahora llamado HNA-4a, fue descubierto en

216
1.986 en Estados Unidos por Kline et al durante una bsqueda
sistemtica de anticuerpos antigranulocitarios en mujeres multparas.
El HNA-4a resulta del cambio de una arginina en lugar de una
histidina en el residuo 61 de la subunidad M (CD11b) de la familia
de las integrinas 2 (CD18), como consecuencia de un cambio de un
nico nucletido (SNP) 230A>G en la secuencia codificante
(ITGAM*01 (230G)).
Ambas subunidades forman el complejo CD11b/CD18 (tambin
conocido como Mac-1, CR3 o M2) que presenta un patrn de
herencia autosmico dominante y se expresa en granulocitos,
monocitos, clulas NK y en una subpoblacin de linfocitos T.
Este complejo juega un papel muy importante en la adhesin de los
leucocitos a las clulas endoteliales y plaquetas y tambin en la
fagocitosis. No se conoce el efecto del polimorfismo sobre la funcin
del complejo CD11b/CD18.
El antgeno HNA-4a presenta una frecuencia fenotpica alta en todas
las poblaciones estudiadas. Este antgeno est presente en el 99.1
% en la poblacin norteamericana, 98.6% en la alemana, 99.5 % en
la australiana y 100 % en la poblacin coreana y amerindia.
La incompatibilidad fetomaterna para el antgeno HNA-4a ha sido
reportada como responsable de un nico caso de neutropenia
neonatal aloinmune. El complejo CD11b/CD18 es un blanco
frecuente de autoanticuerpos antigranulocitarios.
 HNA-5a (OND)
El antgeno OND, ahora llamado HNA-5a, fue descubierto en 1.979
por Dcary et al. Este antgeno est localizado en la cadena L
(CD11a) de la familia de las integrinas 2.
El HNA-5a est definido por una sustitucin de una arginina por una
treonina en el residuo 766 de la subunidad CD11a, como

217
consecuencia de un cambio de un nico nucletido 2372HC>G en
la secuencia codificante (ALELO: ITGAL*01 (2372G))
El complejo CD11a/CD18 tambin conocido como LFA-1 o integrina
L2 se expresa en granulocitos, monocitos y linfocitos T y B. Este
complejo funciona como una molcula de adhesin. No se sabe si la
funcin de la integrina est influenciada por el polimorfismo HNA-5a.
El antgeno presenta una frecuencia fenotpica entre 65 y 96% en las
diferentes poblaciones estudiadas (Tabla 6).

TIPIFICACIN DE LOS ANTGENOS DE NEUTRFILOS

A) FENOTIPIFICACIN SEROLGICA
Actualmente

se

disponen

comercialmente

de

anticuerpos

monoclonales dirigidos contra los antgenos HNA-1a, -1b y -2a que

son usados para fenotipar neutrfilos por inmunofluorescencia y
citometra de flujo. Esta ltima metodologa es rpida, permitiendo
utilizar sangre entera en lugar de neutrfilos aislados.
B) GENOTIPIFICACIN
La genotipificacin HNA es posible a partir de la determinacin de
las bases moleculares de estos antgenos. sta puede realizarse
con ADN genmico obtenido de cualquier material celular. Esto es
muy importante, ya que elimina la necesidad de trabajar con
granulocitos frescos, permitiendo diferir la tipificacin inclusive
meses; situacin muy distinta al da que exige la extrema labilidad de
los granulocitos para su empleo en tcnicas serolgicas.
Numerosas tcnicas basadas en PCR se han descrito para
caracterizar los HNA: PCR y posterior secuenciacin, PCR-SSP,
RFLP, SSCP, SSO, LCR, mini-secuenciacin, etc.

218
IMPLICANCIAS CLNICAS DE LOS POLIMORFISMOS HNA
Asociadas a la aloinmunizacin
Los aloanticuerpos pueden causar los siguientes cuadros clnicos:
1) TRALI
2) Reaccin febril no hemoltica
3) Neutropenia aloinmune neonatal
Asociadas a cambios en la funcionalidad
Hasta hace no mucho tiempo, la importancia de los antgenos
granulocitarios se restringa a su habilidad para inducir la formacin
de anticuerpos. Sin embargo existe evidencia que algunos
polimorfismos pueden afectar la funcin celular y pueden estar
asociados a un riesgo aumentado de sufrir enfermedad. Los
antgenos HNA-1a y HNA-1b influencian la funcin del receptor
FcRIIIb; los granulocitos de individuos con genotipo HNA-1a1a
muestran mayor capacidad de fagocitosis que los de individuos con
genotipo HNA-1b1b. Los pacientes con Enfermedad Granulomatosa
Crnica homocigotos para el alelo FCGR3B*1 (HNA-1a1a) son
menos propensos a desarrollar infecciones graves del tracto
gastrointestinal o genitourinario comparado con aquellos pacientes
heterocigotos y homocigotos para el alelo FCGR3B*2 (HNA-1b1b).
Otro polimorfismo descrito con importantes efectos funcionales,
involucra dos substituciones de aminocidos en el receptor FcRIIa,
dando

dos

variantes,

una

denominada

FcRIIaHR

alta

respondedora y otra FcRIIaLR baja respondedora. La coexpresin de ciertas combinaciones de polimorfismos de ambos
receptores podra influenciar marcadamente la susceptibilidad a
ciertas infecciones bacterianas.

219
Frecuencias poblacionales
Como ya se coment, las frecuencias fenotpicas y gnicas de
algunos aloantgenos de neutrfilos humanos han sido determinadas
en diversas poblaciones y se han observado entre ellas diferencias
en su distribucin (Tabla 6).

220
Tabla 6. Frecuencias antignicas (%) y frecuencias gnicas en diferentes poblaciones
Poblaciones
Negros africanos
Africanos americanos
Chinos
Indios Asiticos
Japoneses
Coreanos
Europeos
USA
Argentinos
Amerindios-USA
Amerindios-Brasil
nd: no descrita.

HNA-1a
(NA1)
68
(0.43)
46
(0.31)
90
(0.68)
44
(0.30)
88
(0.65)

HNA-1b
(NA2)
78
(0.53)
84
(0.69)
52
(0.31)
83
(0.70)
5164
(0.300.38)

HNA-1c
(SH)
2838
(0.120.21)
23
(0.12)

HNAnulo
(NA nulo)

HNA-2a
(NB1)

HNA-3a
(5b)

HNA-4a
(MART)

HNA-5a
(OND)

98

nd

nd

88

nd

nd

nd

nd

nd

nd

99
(0.91)

nd

nd

65

16

nd

nd

nd

nd

nd

<0.4

<0.4

89
(0.66)

nd

nd

nd

nd

nd

<1

nd

nd

99

96

5458
(0.320.35)
5662
(0.340.37)
68,2
(0,44)
91
(0.55)
nd
(0.68)

8788
(0.640.65)
89
(0.67)
76,0
(0,56)
80
(0.45)
nd
(0.21)

57

0.20.8

89-99

96

nd

nd

nd

4,7
(0,023)

nd

nd

nd

nd

nd

nd

nd

nd

100

96

<1

11

8794
(0.630.75)
97
(0.83)

96
(0.82)
96
(0.82)

221
C2.1.2.3

DESCRIPCIN

MOLECULAR

DE

LOS

GRUPOS

SANGUNEOS ERITROCITARIOS
Antgenos de grupos sanguneos eritrocitarios. Clasificacin y
nomenclatura
Hasta la fecha, la ISBT (Sociedad Internacional de Transfusin
Sangunea) reconoce 339 aloantgenos eritrocitarios, de los cuales
284 han sido asignados individualmente a alguno de los 33 sistemas
de antgenos de grupo sanguneo (ej. ABO, Rh, Kell, etc.) (Tabla 7).
El resto de los antgenos no incluidos en un sistema (por no disponer
de suficiente informacin gentica), forman parte de las colecciones
o de las series 700 y 901.
En las ltimas reuniones, el grupo de trabajo en terminologa de
antgenos de grupos sanguneos eritrocitarios de la ISBT incorpor
nuevos Sistemas y agreg nuevos antgenos a los sistemas Rh,
MNS, Kell, Scianna, Cromer, Indian, Knops, Dombrock y JMH. La
clasificacin actualizada peridicamente puede consultarse en el
sitio Web del Laboratorio de referencia internacional de grupos
sanguneos (IBGRL)
Sistemas de Grupos Sanguneos
Cada sistema de grupo sanguneo comprende uno o ms antgenos
codificados por uno, dos o tres genes homlogos, muy cercanos y
con poca o ninguna recombinacin entre ellos. Por tratarse de una
entidad gentica discreta, los antgenos incluidos en cada sistema se
heredan independientemente del resto de los antgenos. Se han
utilizado muchos estilos para nombrar a los antgenos y sistemas de
grupos sanguneos: letras maysculas (ej. A, B, M, N); letras

222
maysculas y minsculas para representar antgenos antitticos (S,
s, K, k); letras como suprandice (Fya, Fyb) y nmeros Lu4, Lu9.
En 1.980 un grupo de trabajo de la ISBT propuso una nomenclatura
alfanumrica en la que cada sistema tiene un smbolo de entre una y
tres letras maysculas (ej. RH) y un nmero de tres dgitos (ej 004),
y cada antgeno del sistema tiene a su vez otros tres nmeros. De
esta manera, cada antgeno es inequvocamente identificado con un
nmero de seis dgitos. Por ejemplo, el antgeno D del sistema Rh,
es identificado por el nmero 004001 y por el smbolo alfanumrico
RH1.
Finalmente, los fenotipos se escriben en el formato RH:-1,-2,-3, 4, 5
(donde el signo menos representa la ausencia del antgeno). Los
genes son escritos en el formato KEL3 y los genotipos son escritos
en el formato KEL1, 2/ -1, 2. Mucha gente que trabaja con los grupos
sanguneos prefiere el uso de la notacin clsica. La ISBT no
desalienta el uso de los smbolos tradicionales, pero recomienda que
se usen solo aquellos listados en las publicaciones de la sociedad.
Por ejemplo, el antgeno D del sistema Rh debe ser llamado RH1 o
D, pero no Rhesus y el antgeno K del sistema Kell debe ser llamado
KEL1 o K, pero no antgeno Kell o K1.
Colecciones de antgenos
Incluyen antgenos serolgica y/o bioqumicamente relacionados,
pero que, hasta el momento, no pueden ser considerados como
sistemas de grupos sanguneos. Se han descrito seis colecciones de
antgenos de grupo sanguneos.

223
La serie 700
Incluye antgenos de baja frecuencia (<1%) en la mayor parte de las
poblaciones estudiadas, no incluidas hasta el momento en ninguna
coleccin o sistema de grupo sanguneo.
La serie 901
Incluye antgenos de alta frecuencia (>90%) en la mayor parte de las
poblaciones estudiadas, que no incluidas hasta el momento en
ninguna coleccin o sistema de grupo sanguneo.

224
Tabla 7. Sistemas de Grupo Sanguneo.
N y Smbolo
(ISBT)
001 ABO

Nombre

N de
antgenos

Nombre
del Gen

Localizacin
cromosmica

Producto del gen

Porcin antignica*

ABO

ABO

9q34.2

1,3-N-acetilgalactosaminiltransferasa
1,3-galactosil-transferasa

(1,3)Nacetilgalactosa+
(1,3)Galactosa

4q31.21

Glicoforina A
Glicoforina B
Glicoforina E

Glicoprotenas de
paso nico tipo I

22q11.2-qter

4Gal

(1-4)Galactosa
Glicoprotena TM
de paso mltiple

002 MNS

MNS

46

GYPA
GYPB
GYPE

003 P1PK

P1PK

A4GALT1

1p36.11

RhD
RhCE

004 RH

Rh

52

RHD;
RHCE

005 LU

Lutheran

20

BCAM

19q13.32

Basal Cell Adhesion Molecule

(BCAM)

Glicoprotenas de
paso nico tipo I

Kell

32

KEL

7q34

Glicoprotena Kell

Protenas de paso
nico tipo II

006 KEL

Funcin
-Glicocalix
-Interacta con banda 3
para mejorar el transporte
de aniones
-Contribuye al glicocalix.
-Glicocalix
-Mantenimiento de la
forma del GR
-Transporte de CO2/O2 o
NH4+/NH3?
-Probable participacin en
adhesin / Receptor,
-Posiblemente involucrado
en la eritropoyesis.
- Endopeptidasasa.
Posiblemente procesa
endotelina-3

225
Tabla 7. Sistemas de Grupo Sanguneo. (Continuacin)
N y
Smbolo
(ISBT)

Nombre

N de
antgenos

Nombre
del Gen

Localizacin
cromosmica

Producto del gen

007 LE

Lewis

FUT3;

19p13.3

3,4-fucosyltransferasa-3 (FUT3)

008 FY

Duffy

DARC

1q23.2

009 JK

Kidd

SLC14A1

Porcin
antignica*

Funcin

(3-4)Fucosa

-Glicocalix

Antgeno Duffy Receptor para

quimioquinas (DARC)

Glicoprotena TM
de paso mltiple

-Se une a quimioquinas.

Posiblemente para su clearence de
sangre perifrica.

18q12.3

Solute Carrier Family 14 member 1

(SLC14A1)

Glicoprotena TM
de paso mltiple

-Transportador de Urea

Glicoprotena TM
de paso mltiple

-Intercambiador de HCO3-/Cl-.
-Estructural: Fija la membrana al
citoesqueleto

Protena-GPI

-Enzima

010 DI

Diego

22

SLC4A1

17q21.31

Solute Carrier Family 4 Anion

Exchanger (SLC4A1)

011 YT

Yt

ACHE

7q22.1

Acetilcolinesterasa

012 XG

Xg

XG
MIC2

Xp22.33
Yq11.21

glicoprotena Xg

Glicoprotenas de
paso nico tipo I

-Posible participacin en adhesin /

Receptor

013 SC

Scianna

ERMAP

1p34.2

Erythroblast Membrane-Associated
Protein
(ERMAP)

Protenas de paso
nico tipo I

-Probable participacin en adhesin

/ Receptor

014 DO

Dombrock

ART4

12p12.3

ADP-ribosyltransferase-4 (ART4)

Protena-GPI

-Posible transferencia de ADPribosa

015 CO

Colton

AQP1

7p14.3

Acuaporina-1 (AQP1)

Protena TM de
paso mltiple

-Canal de agua

226
Tabla 7. Sistemas de Grupo Sanguneo. (Continuacin)
N y
Smbolo
(ISBT)

Nombre

N de
antgenos

Nombre
del Gen

Localizacin
cromosmica

Producto del gen

Porcin
antignica*

Funcin

Glicoprotenas de
paso nico tipo I

-Probable participacin en adhesin

/ Receptor. Involucrado en la
estabilidad de islotes eritroblasticos.
Se une a integrinas

Protena Soluble

016 LW

LandsteinerWiener

ICAM4

19p13.2

Molcula Adhesin Intercelular-4

(ICAM4)

017
CH/RG

Chido /
Rodgers

C4B;
C4A

6p21.3

Componente Complemento 4

018 H

Hh

FUT1

19q13.33

1-2-Fucosiltransferasa

019 XK

Kx

XK

Xp21.1

Glicoprotena Kx

Glicoprotena Xk

020 GE

Gerbich

11

GYPC

2q14.3

Glicoforina C
Glicoforina D

Glicoprotenas de
paso nico tipo I

021
CROM

Cromer

16

CD55

1q32.2

Factor acelerador de la degradacin Decay-Acelerating Factor (DAF)

022 KN

Knops

CR1

1q32.2

Receptor del Complemento 1 (CR1)

023 IN

Indian

CD44

11p13

Glicoprotena relacionada In(Lu)-

024 OK

OK

BSG

19p13.3

Basigina

025
MER2

RAPH

CD151

11p15.5

(1,2)Fucosa

Protena-GPI
Protenas de paso
nico tipo I
Glicoprotenas de
paso nico tipo I
Glicoprotenas de
paso nico tipo I

Monoclonal Eleanor Roosevelt-2

Glicoprotena TM

(MER2)

de paso mltiple

-Glicocalix
-Homologa con transportadores de
neurotransmisores
-Fija la membrana al citoesqueleto.
Podra contribuir al glicocalix.
-Inhibe la activad de la C3
convertasa. Protege a la clula de
lisis por complemento autlogo
-Clearence de inmuno-complejos
-Probable participacin en adhesin
/ Receptor. Une hialuronato
-Probable participacin en adhesin
/ Receptor
-Podra asociarse con integrinas
para generar complejos de unin a
la laminina

227
Tabla 7. Sistemas de Grupo Sanguneo. (Continuacin)
N y
Smbolo
(ISBT)

Nombre

N de
antgenos

Nombre
Del Gen

Localizacin
Cromosmica

Producto del Gen

026 JMH

JMH

SEMA7A

15q24.1

Semaphorin-7A (SEMA7A)

GCNT2

6p24.2

1,6-N-acetilglucosaminiltransferasa

Globsido

B3GALNT1

3q26.1

GIL

AQP3

9p13.3

027 I
028
GLOB
029 GIL
030
RHAG
031
FORS

RHAG

Forssman

RHAG

GBGT1

6p21-qter

9q34.13

1,3-Nacetilgalactosaminiltransferasa
Acuaporina-3 (AQP3)

Glicoprotena asociada al Rh

Porcin
antignica*
Protena-GPI

Funcin
-Posible participacin en adhesin /
Receptor

(1,6)NAcetilglucosa
(1,3)NAcetilgalactosa
Protena TM de
paso mltiple
Glicoprotena TM
de paso mltiple

Globosido -3-N-actil-D-

-3-N-actil-D-

galactosaminil transferasa

galactosamina

-Glicocalix
-Glicocalix

-Canal de agua y glicerol

-Probablemente involucrada en el
transporte de CO2/O2 o
posiblemente NH4+/NH3
-Glicocalix
Probablemente involucrada en el

032
JR

JR

ABCG2

4q22

Protena ABCG2

Glicoprotena TM

transporte de Urea en el glbulo

de paso mltiple

rojo.

228
Tabla 7. Sistemas de Grupo Sanguneo. (Continuacin)
033
LAN
034
VEL

Langereis

Vel

ABCB6

SMIM1

2q36

1p36.32

Protena ABCB6

small integral membrane protein 1

Glicoprotena TM
de paso mltiple

Probablemente involucrada en el
transporte de Porfirina en el glbulo
rojo.

Glicoprotenas de

Regulacin de la formacin de

paso nico tipo I

Glbulos rojos.
Regulacin del sistema de

035
CD59

CD59

CD59

11p13

CD59

Protena-GPI

complemento :Inhibe la formacin

del Complejo de ataque a la
membrana

Nota: Se conoce la base molecular de los 35 sistemas de grupos sanguneos. Cada sistema representa un nico gen o un cluster de dos o tres genes ligados
y altamente homlogos. Las bases moleculares para todos los polimorfismos de los 30 sistemas son conocidas. Los genes codifican enzimas
(glicosiltransferasas), protenas de transmembrana (TM), protenas ancladas a la membrana por un grupo glicosilfosfatidilinositol (P-GPI) o protenas
externas (Chido-Rodgers). (+) Todas las glicosiltransferasas son protenas de tipo II. * Porcin antignica se refiere a aquellas molculas que expresan
antgenos de grupo sanguneo. Resaltado en gris aquellos sistemas de grupos sanguneos que agrupan antgenos de naturaleza glucdica.

229

230
Estructura de los antgenos de grupo sanguneo
Los antgenos de los sistemas de grupos sanguneos ABO, H, Lewis,
I, P1PK y Globsido son de naturaleza glucdica (carbohidratos) y se
encuentran formando parte de glicoprotenas y glicolpidos. Sus
antgenos son productos indirectos de genes, ya que estos ltimos
codifican glicosiltransferasas, que catalizan la adicin de un azcar a
un precursor. Estas enzimas no se expresan en la superficie celular,
sino que en esta ltima aparecen los cambios en la glicosilacin.
Los antgenos de los restantes 24 sistemas son codificados
directamente por sus correspondientes genes que resultan en la
expresin de protenas asociadas a la membrana. Estas pueden ser
protenas de transmembrana de paso nico tipo I (extremo Nterminal exofacial) o tipo II (extremo C-terminal exofacial), protenas
de transmembrana de paso mltiple, o protenas ancladas a la
membrana por grupos glicosil-fosfatidil-inositol (GPI).
El polimorfismo que da origen a un aloantgeno de grupo sanguneo
(porcin de una molcula que es reconocida por el sistema inmune
de otro individuo de la misma especie) puede ser un cambio en la
molcula portadora tan pequeo como una variacin de un nico
aminocido (ej. Fya y Fyb) o una diferencia de solo un monosacrido
(ej. A y B) o tan marcados como la presencia o ausencia de toda una
macromolcula (ej. RhD).
La gran mayora de los cambios a nivel del ADN que llevan a la
gnesis de un antgeno de grupo sanguneo suelen ser un cambio
de un nico nucletido (SNP) con cambio de sentido (missense); que
resulta en la substitucin de un solo aminocido. De hecho, con la
excepcin de los antgenos del sistema de grupo sanguneo ABO, el
RhD y el P1, todos los antgenos clnicamente importantes son el

231
resultado de SNP que llevan a la sustitucin de un nico aminocido
(Tabla 8).
Tabla 8. Polimorfismos de grupo sanguneo nacidos de SNP
Sistema
Gen
Polimorfismo
SNPa
Cambio
aminoacdicob
R176G,
ABO
ABO
A/B
526C>G,
G235S,
703G>A,
L266M,
796C>A,
G268A
803G>C
MNS
GYPA
M/N
59C>T,
S20L,
71G>A,
G24E
72T>G
(S1L, G5Ec)
GYPB
s/S
143C>T
T48M (T29Mc)
RH
RHCE
C/c
48C>G,
C16W,
178A>C,
I60L,
203G>A,
S68N,
307T>C
S103P
e/E
676G>C
A226P
LU
LU
Lub/Lua
230G>A
R77H
Aua/Aub
1615A>G
T539A
KEL
KEL
k/K
578C>T
T193M
b
a
Kp /Kp
841C>T
R281W
Jsb/Jsa
1790T>C
L597P
FY
FY
Fya/Fyb
125G>A
G42D
b
Fy /Fy
-67T>C
JK
SLC14A
Jka/Jkb
838G>A
D280N
1
DI
SLC4A1
Dib/Dia
2561C>T
P854L
a
b
YT
ACHE
Yt /Yt
1057C>A
H353N
SC
ERMAP
Sc1/Sc2
169G>A
G57R
DO
DO
Dob/Doa
793G>A
D265N
a
b
CO
AQP1
Co /Co
134C>T
A45V
LW
ICAM4
LWa/LWb
299A>G
Q100R (Q70Rc)
CROM
DAF
Tca/Tcb
155G>T
R52L (R18Lc)
KN
CR1
Kna/Knb
4681G>A
V1561M
McCa/McCb
4768A>G
K1590E
IN
CD44
Inb/Ina
137G>C
R46P
a Contando desde el primer nucletido de inicio de la traduccin (codn
metionina); b Contando del primer residuo de la protena madura

232
Cambios genticos que conducen al antgeno de grupo
sanguneo
Los mecanismos a nivel del ADN que dan origen a la diversidad
aloantignica son muy variados. Sin embargo, algunos cambios son
ms comunes que otros. Estos varan entre los sencillos SNP a otros
eventos moleculares ms complejos tales como intercambios intra- e
intergnicos,

inversiones,

inserciones,

deleciones

splicing

alternativo.
Estos cambios de nucletidos pueden resultar en cambios de
aminocidos y modificaciones en la estructura secundaria y terciaria
de la protena. Algunas veces hay una prdida total de expresin de
los antgenos de un sistema de grupo sanguneo, denominada
fenotipo nulo.
SNP en exn
Si bien cualquier posicin nica dentro de un determinado gen
puede ser ocupada por uno de los cuatro nucletidos posibles, los
SNP asociados a antgenos de grupos sanguneos suelen involucrar
casi siempre dos nucletidos.
Los SNP pueden situarse en regiones codificantes (exones), no
codificantes o en regiones intergnicas (entre genes).
Los SNP en exones son clasificados como sinnimos, con cambio
de sentido y sin-sentido.
Los SNP sinnimos no tienen efecto en el aminocido expresado
pero pueden alterar la expresin.
Los SNP sin-sentido generan un codn stop, donde el polipptido
resultante est truncado y generalmente no se expresa o resulta no
funcional. Sin embargo, la perdida de expresin o funcin puede

233
depender de la ubicacin del codn stop. Para antgenos de grupos
sanguneos, las mutaciones sin-sentido cuando son heredados en
doble dosis (homocigota) estn frecuentemente asociadas con
fenotipos nulos.
Los SNP con cambio de sentido resultan en la substitucin del
aminocido. Este cambio en la secuencia primaria de aminocidos,
puede afectar la estructura secundaria, la terciaria e incluso la
cuaternaria. Los antgenos Fya y Fyb son un ejemplo del cambio
gentico que ms frecuentemente lleva a la generacin de antgenos
de grupo sanguneo.
SNP en intrn
El procesamiento del ARN es necesario para eliminar los intrones
del pre-ARNm. Las mutaciones en los sitios de splicing pueden
activar un sitio crptico y con ello incorporar toda una regin intrnica
en el ARNm maduro como si se tratase de un exn. A este tipo de
inserciones se les conoce como pseudoexones.
SNP en regin regulatoria
Los SNP que ocurren en la regin promotora de los genes de grupo
sanguneo pueden modificar o abolir la expresin de los antgenos.
El ejemplo mejor caracterizado es el SNP en el motivo GATA-1 del
gen Duffy donde se observa una distribucin tisular alterada de los
antgenos de grupo sanguneo Duffy en individuos de origen
africano. La alteracin de la GATA-1 box resulta en la prdida de
afinidad de la secuencia con el factor de transcripcin GATA-1, el
cual es necesario para la expresin de la glicoprotena en los

234
glbulos rojos. En este caso, la glicoprotena se expresa en otros
rganos y tejidos.
Inserciones y deleciones de nucletidos
Durante la replicacin del ADN (meiosis), los nucletidos pueden ser
agregados (inserciones) o eliminados (deleciones) de una secuencia
por varios mecanismos y luego transmitirse a la siguiente
generacin. Existen slo unos pocos ejemplos en la gentica de los
grupos sanguneos de este grupo de cambios nucleotdicos, que
suelen provocar un cambio en el marco de lectura y finalmente a un
codn stop que interrumpe la traduccin.
El resultado ms frecuente de la delecin de un nucletido es la
prdida de expresin de la protena.
Delecin gnica
La delecin en doble dosis de un gen que codifica para los antgenos
de grupo sanguneo de un sistema, resultara en la prdida de
expresin de stos, llamado tambin fenotipo nulo.
Genes hbridos e intercambio de exones
Los loci que contienen ms de un gen presentan con frecuencia
intercambios entre s.
Protenas modificadoras de la expresin
La glicoprotena Lutheran porta un gran nmero de antgenos de
grupo sanguneo cuya expresin dependen del gen LU, situado en el
cromosoma 19. Muy frecuentemente, la base molecular del fenotipo
Lu(a-b) no se localiza en el locus LU sino que se debe a la

235
presencia de un gen inhibidor dominante (independiente del gen LU)
an no caracterizado: In (LU).

Funcin de las molculas portadoras de los antgenos de

grupos sanguneos
La membrana eritrocitaria contiene muchas protenas que estn
ancladas o cruzan la bicapa lipdica una o ms veces. Muchas de las
protenas en la superficie de los glbulos rojos son polimrficas y
llevan los diferentes grupos sanguneos.
La importancia biolgica de las molculas portadoras de muchos
antgenos de grupo sanguneo se ha establecido experimentalmente,
o bien se ha inferido de su estructura (Figura 10). El estudio sobre
los fenotipos nulos que se producen en muchos sistemas de grupo
sanguneo ha aportado gran cantidad de informacin a tal fin.
Las siguientes funciones se han atribuido a las molculas portadoras
de los antgenos de grupo sanguneo:
 Transportadores de molculas de importancia biolgica.
 Enzimas
 Receptores de estmulos externos / adhesin celular
 Reguladores de la activacin del complemento
 Anclaje de la membrana celular al citoesqueleto
 Proteccin de las clulas contra daos mecnicos y ataque
microbiano (Glicocalix)
Algunas

son

transportadores

de

molculas

biolgicamente

importantes a travs de la bicapa lipdica: la Banda 3 (Sistema

236
Diego) proporciona un canal de intercambio para HCO3 y Cl; la
glicoprotena Kidd es un transportador de urea; la glicoprotena
Colton es un canal de agua (Acuaporina 1); la glicoprotena GIL
transporta glicerol (Acuaporina 3).
Las glicoprotenas Lutheran, LW e Indian (CD44) son molculas de
adhesin, actuando especialmente durante la eritropoyesis.
El antgeno MER2 se encuentra en la molcula CD151 y asocia a
integrinas con la membrana basal.
La glicoprotena Duffy es un receptor de quimioquinas. Los
antgenos Cromer y Knops son polimorfismos del factor acelerador
de la degradacin (CD55) y del receptor del complemento 1 (CD35),
respectivamente, que protegen a las clulas de la destruccin por
complemento autlogo.
Algunas glicoprotenas portadoras de antgenos de grupo sanguneo
parecen ser enzimas con actividad acetilcolinesterasa (Sistema Yt),
endopeptidasa (Sistema Kell) y ADP-ribosiltransferasa (Sistema
Dombrock).
Los dominios C-terminal de las GPC y GPD (Sistema Gerbich) y el
dominio N-terminal de la banda 3 (Sistema Diego) estn conectados
a los componentes del citoesqueleto y cumplen funciones de anclaje
a la membrana externa.
Las porciones glucdicas de las glicoprotenas y glicolpidos de
membrana, especialmente los de las glicoprotenas ms abundantes
(Banda 3 y GPA), constituyen el glicocalix, un escudo extracelular
que protege a las clulas de daos mecnicos y del ataque
microbiano.
Las protenas Rh estn asociadas con la glicoprotena RhAG en la
membrana

de

los

glbulos

rojos,

formando

parte

de

un

237
macrocomplejo que incluyen banda 3, LW, GPA, GPB y CD47. La
funcin de las protenas Rh y RhAG no se conocen, pero se ha
propuesto que RhAG podra formar canal para el oxgeno y el
dixido de carbono o posiblemente un canal transportador de iones
amonio o amonaco.
Sin embargo, poco se sabe de la importancia biolgica de los
polimorfismos de estas molculas y hay muy poca evidencia que
sugiera una ventaja significativa de una variante allica en particular.
Algunos antgenos de grupo sanguneo son explotados por
microorganismos patgenos como receptores para adherirse a las
clulas y luego invadirlas, por lo que en algunos casos, la ausencia o
cambios en esos antgenos podran ser beneficios (presin
selectiva). Es probable que la interaccin entre las molculas de
superficie celular y los microorganismos haya sido un factor
importante en la evolucin de los polimorfismos de grupo sanguneo.

Figura 10

238
Sistemas ABO (ISBT N 001) y Hh (ISBT N 018)
El sistema de grupos sanguneos ABO es por mucho el ms
importante clnicamente, debido a la presencia de anticuerpos
regulares y naturales. La observacin original por Landsteiner que
algunas suspensiones de eritrocitos humanos eran aglutinadas por
otros sueros humanos, llevo al reconocimiento de polimorfismo ABO.
Esta observacin sigue siendo un siglo despus la piedra angular de
la prctica de transfusin moderna.
Antgenos y su sntesis
Los antgenos ABH se expresan en glicoprotenas y glicolpidos y se
sintetizan por glicosiltransferasas que agregan secuencialmente
monosacridos especficos a una estructura precursora compuesta
por oligosacridos. El azcar terminal determina la especificidad del
antgeno.
El antgeno A es sintetizado por una 1, 3-N-acetilgalactosaminiltransferasa (o Transferasa A) y el antgeno B por una 1, 3galactosil-transferasa (o Transferasa B), ambas codificadas por el
gen ABO (alelos ABO*1 y ABO*2 respectivamente). Hay un tercer
alelo que codifica una protena sin actividad enzimtica (alelo
ABO*3). El sustrato de estas enzimas es el antgeno H, cuyo azcar
terminal es una fucosa aadida a un sustrato precursor por una 12-fucosiltransferasa codificada por el gen FUT1.
Las transferasas A y B se diferencian por la naturaleza de la
monosacrido aadida al antgeno H: N-acetil-D-galactosamina es
agregado por la transferasa-A y D-galactosa por la transferasa-B.

239
En la prctica clnica, se distinguen cuatro fenotipos ABO, A, B, O y
AB. Adems, pueden distinguirse dos variantes comunes del grupo
A: A1 y A2. Las diferencias entre fenotipos A1 y A2 son tanto
cuantitativas como cualitativas.
La transferasa A1 es ms eficiente en la conversin del antgeno H
al antgeno A que la transferasa A2 (se detectan aproximadamente 5
veces ms sitios antignicos por glbulo rojo en hemates con
fenotipos A1) y adems sintetiza el antgeno A1.
La expresin cuantitativa normal de los antgenos ABH tambin
requiere la ramificacin de las cadenas de hidratos de carbono, que
es

realizada

por

una

6--N-acetilglucosaminiltransferasa

(ver

sistema I)
Algo del antgeno H sigue siendo detectable en los hemates de
grupo A y B en el siguiente orden: A2 > B > A2B > A1 > A1B.
Adems de la expresin de las clulas de origen ectodrmicas y
mesodrmicas (p. ej., GR), algunas personas tambin expresan
antgenos ABH en clulas de origen endodrmicos (por ejemplo, las
secreciones y plasma).
Esto es causado por la actividad de otra fucosiltransferasa (Secretor
o transferasa Se), codificada por FUT2, que tiene propiedades
similares pero una expresin tisular diferente comparada con la
FUT1 (transferasa H). Aproximadamente el 20% de la poblacin son
no-secretores y carecen de actividad FUT2.

Variantes ABH heredadas y adquiridas

Adems de los cuatro fenotipos principales ABO, hay muchos otros
fenotipos heredados, que tienen una expresin ms dbil del

240
antgeno especificado, por ejemplo, Ael, A3, Ax, B3, B(A) y cisAB.
Esto puede causar problemas para determinar el grupo ABO de
sangre; pero para los pacientes que necesitan transfusiones de
inmediato, la seleccin de glbulos rojos O y plasma AB son una
opcin vlida.
El excepcional fenotipo eritrocitario Bombay (reportados por primera
vez en Bombay, India) carece de antgeno H y en consecuencia,
tambin de los antgenos A y B. Existen otras variantes con
expresin dbil de H en los glbulos rojos, con o sin antgenos H en
secreciones denominadas fenotipos para-Bombay.
B Adquirido
En raras ocasiones individuos de grupo A pueden adquirir la
expresin de antgenos B y presentarse como grupo AB, aunque el
antgeno B suele estar dbilmente expresado y tambin hay algn
debilitamiento del antgeno A. En la mayora de los casos, este
fenmeno se produce en pacientes con enfermedades del tracto
digestivo, generalmente con carcinoma de colon.
La explicacin habitual del fenotipo B adquirido es que las enzimas
bacterianas quitan el grupo acetilo de N-acetil-D-galactosamina, el
azcar

inmunodominante

del

antgeno

A,

para

producir

galactosamina, que es lo suficientemente parecida estructuralmente

a la galactosa, el azcar inmunodominante del antgeno B, para dar
reacciones cruzadas con algunos reactivos hemoclasificadores antiB. Este cuadro debe esclarecerse ya que si se transfunde a estos
pacientes con sangre de grupo AB, puede ocurrir una reaccin
transfusional a veces con resultados fatales.

241
Expresin debilitada de antgenos ABO
La expresin de los antgenos A o B puede debilitarse en pacientes
con leucemia aguda. Deleciones cromosmicas o alteraciones que
involucran el locus ABO pueden resultar en la prdida de expresin
de las transferasas en la poblacin de clulas leucmicas.
Ocasionalmente, se manifiestan modificaciones de la expresin de
antgenos ABH antes del diagnstico de malignidad y, por tanto,
podran indicar estados preleucmicos.
Genes
El gen ABO fue clonado en 1.990 luego del aislamiento de la
Transferasa A. Hay slo cuatro diferencias aminoacdicos entre las
transferasas A y B, dos de los cuales (Leu266Met y Gly268Ala) son
responsables de la especificidad de sustrato.
El fenotipo de grupo sanguneo O es el resultado de las mutaciones
en los alelos A o B que provocan una prdida de actividad de
glicosiltransferasa. El ms comn grupo O (O1) resulta de la
delecin de un nico nucletido cerca del final 5' del gen que causa
un cambio en el marco de lectura y una terminacin prematura con
la produccin de una protena truncada sin actividad enzimtica
detectable.
El gen ABO tiene siete exones y los subgrupos A y B (con pocas
excepciones) resultan de una variedad de mutaciones en el exn 7
que

provocan

alteraciones

en

el

dominio

cataltico

de

la

glicosiltransferasa.
Los fenotipos raros B(A) y cis-AB expresan tanto antgenos A como
B de un nico alelo causado por una glicosiltransferasa que tienen
una combinacin de residuos especficos de las transferasas A y B.

242
Las fucosiltransferasas requeridas para la sntesis de H son
codificadas por dos genes estrechamente vinculados en el
cromosoma 19, FUT1 (o H) y FUT2 (o Se por secretor) con
diferencias en el sustrato y la expresin tisular. La homocigosis para
alelos defectuosos de FUT2 es responsable por el fenotipo nosecretor en el que los antgenos A, B y/o H no estn presentes en
las secreciones. Los individuos homocigotos para alelos nulos tanto
para el locus FUT1 como para el FUT2 presentan el fenotipo
Bombay.
Transplante
Como histoantgenos, los ABH son importantes en el transplante de
rganos slidos. Los anticuerpos de receptores reaccionan con
antgenos del rgano transplantado y tras la activacin del
complemento sobre la superficie de las clulas endoteliales puede
ocurrir una destruccin rpida y rechazo hiperagudo del rgano
transplantado. Sin embargo, es posible un transplante exitoso ABO
incompatible (especialmente en el caso donante de grupo A2 y
receptor de grupo O), utilizando tratamientos inmunosupresores. Los
transplantes de mdula sea alognicos habitualmente se realizan
independientemente

de

la

compatibilidad

ABO,

pudiendo

ocasionalmente ocurrir una hemlisis inicial o anemia pura de

glbulos rojos debido a anticuerpos anti-A o anti-B remanentes en el
receptor.
Papel biolgico de los antgenos del sistema ABO
Casi nada se sabe acerca de las funciones de los antgenos ABO, ya
sea en los glbulos rojos o en otras clulas y tejidos.

243
Los antgenos ABH contribuyen al glicocalix, una matriz extracelular
de carbohidratos que protege las clulas de daos de origen
mecnico y del ataque por microorganismos patgenos.
La naturaleza de las presiones que seleccionaron a estos
polimorfismos a lo largo de la evolucin sigue siendo un misterio.
Sistema Rh (ISBT N 004)
El sistema Rh es el grupo sanguneo ms complejo y polimrfico de
la membrana del GR. Est formado por 53 antgenos identificados
con anticuerpos especficos y aproximadamente 250 alelos definidos
por biologa molecular.
El sistema Rh presenta un gran inters clnico en Medicina
Transfusional, Obstetricia y Hematologa, debido a la participacin
de sus anticuerpos en los procesos de destruccin inmune de los
GRs.

Los

antgenos

Rh

son

altamente

inmunognicos

desempean un papel central en las reacciones hemolticas

transfusionales, en la patognesis de la Enfermedad Hemoltica
Fetoneonatal y algunas Anemias Hemolticas Autoinmunes. El
sistema Rh es el sistema de grupo sanguneo ms importante en
medicina transfusional despus del sistema ABO.
Locus RH y protenas Rh
Los fenotipos Rh son controlados por dos genes: RHD y RHCE que
forman el locus RH. El gen RHD codifica la protena RhD que
expresa los epitopes del antgeno D. El gen RHCE codifica la
protena RhCE que expresa los antgenos C, c, E, e.

244
Ambos genes tienen 10 exones y un 92% de homologa entre s. El
locus RH se encuentra en el cromosoma 1, en la posicin 1p34-36.
RHD y RHCE estn dispuestos en tndem (uno a continuacin del
otro), pero con orientaciones opuestas (5RHD3-3RHCE5).

Organizacin gentica del locus RH

El locus RH posee dos genes estructurales dispuestos en tandem denominados RHD y RHCE que codifican los
polipptidos transmembranales RhD y RhCE, respectivamente. Estos genes enfrentados por sus extremos 3, estn
compuestos por 10 exones cada uno y poseen un 92% de homologa, indicando que surgieron de la duplicacin de un
gen ancestral comn. Los genes RH segregan como haplotipos y presentan frecuencias caractersticas en los distintos
grupos tnicos. El gen RHD codifica la protena RhD que expresa los epitopes del antgeno D mientras que el gen RHCE
posee cuatro formas allicas ms comunes: RHCe, RHce, RHcE y RHCE las cuales determinan la expresin combinada
de los antgenos Ce, ce, cE y CE en la protena RhCE.

gen RHD
E1

E2

E3

E4 E5

E6

gen RHCE
E7 E8 E9 E10

E10 E9 E8 E7

Protena RhD

E6 E5 E4

E3

E2

E1

Protena RhCE

Ag D

Ags C/c

2 dominio extracelular

Mosaico de epitopes

Ags E/e

4 dominio extracelular

245
El gen RHD est flanqueado por dos regiones de 9 kb de ADN y un
98.6% de homologa denominadas cajas Rhesus, que han tenido
un papel fundamental en la formacin del haplotipo RHD negativo en
la raza caucsica. La delecin del gen RHD responsable del fenotipo
D negativo se produjo, probablemente, por el entrecruzamiento
desigual de las cajas Rhesus de dos haplotipos RH mal alineados
en trans, lo que dio lugar a una caja Rhesus hbrida. Los individuos
de fenotipo D positivo pueden ser homocigotas para el gen RHD, o
bien, hemicigotas (una sola copia del gen).

Bases genticas del polimorfismo D positivo y D negativo

Los individuos caucsicos D positivos poseen uno o dos genes RHD por clula, mientras que el fenotipo D
negativo resulta de la ausencia completa del gen RHD, siendo las personas D negativas homocigotas para la
delecin del mismo. El gen RHD est flanqueado por secuencias de ADN altamente homlogas denominadas
cajas Rhesus que contienen una regin de identidad de 1463 pb completamente iguales. La delecin del
gen RHD responsable del fenotipo negativo es el resultado del entrecruzamiento desigual entre las regiones
de identidad 5 y 3 con la formacin de una caja Rhesus hbrida. El anlisis de estas cajas es til para
determinar la cigosidad del gen RHD.

RHD

RHCE

Hemicigota

D+
Homocigota

RHCE

D-

Homocigota para la delecin RHD

246
Algunos individuos de fenotipo D negativo, mayoritariamente de
poblaciones no caucsicas, conservan secuencias propias del gen
RHD en el locus RH, lo que suele causar discordancias entre
fenotipo y genotipo. El ejemplo ms comn es el de la variante
allica RHD, o pseudogen RHD, que est presente hasta en un
66% de los individuos D negativo de raza negra.
El gen RHCE, posee cuatro formas allicas ms comunes: RHce,
RHCe, RHcE y RHCE. Los alelos que codifican para el antgeno C
se diferencian en 6 nucletidos (4 aminocidos) de los alelos que
codifican para el antgeno c, aunque la posicin aminoacdica 103 es
la que determina la especificidad. Los alelos RHE y RHe, en cambio,
se diferencian en un nico nucletido que produce un cambio de
aminocido en la posicin 226.
Las protenas RhD y RhCE son transmembranales, no glicosiladas,
de mltiples pasos, compuestas, cada una de ellas, por 417
aminocidos que difieren entre s en 32 a 35 aminocidos. A lo largo
de las protenas se distinguen 6 bucles extracelulares, sitios
potenciales de expresin de los antgenos Rh, 12 segmentos
transmembrana y 7 segmentos intracelulares. Cada uno de los
exones del gen codifica para un segmento de la protena, de manera
que los 10 exones dan lugar a una protena completa. Las protenas
Rh forman complejo en la membrana con la glicoprotena RhAG (Rhassociated glycoprotein) que en 2008 fue considerada como un
sistema de grupo sanguneo independiente del sistema Rh,
asignndosele el nmero 30 como sistema. Aunque RhAG no porta

247
ningn antgeno Rh, su presencia es esencial para la expresin de
los antgenos del sistema Rh.
Los polipptidos Rh pertenecen a un complejo membranal integrado
por

diferentes

subunidades

proteicas

unidas

fuertemente

al

citoesqueleto. El ncleo de este complejo estara formado por las

protenas RhD, RhCE y RhAG que interaccionan de manera no
covalente con las protenas Banda 3 (AE1), Glicoforinas A y B (GPA
y GPB), LW y CD47.
Antgenos D, C, c, E y e
El antgeno D es el ms inmunognico seguido de c y E.
Habitualmente, es el nico antgeno considerado en la tipificacin de
rutina. No obstante, en los ltimos aos algunos servicios de
hemoterapia han comenzado a incluir la tipificacin de los antgenos
C, c, E y e con el objetivo de respetar la compatibilidad entre
donantes y receptores en un grupo cada vez ms numeroso de
pacientes. El estudio de estos 5 antgenos permite establecer el
fenotipo Rh completo y el genotipo ms probable predecible.
Algunos genotipos (o haplotipos) son ms comunes en determinados
grupos tnicos. Por ejemplo, una persona de origen europeo
portadora de los antgenos D, C, c, e tendr como genotipo ms
probable R1r (DCe/dce), mientras que una persona de origen
africano con el mismo fenotipo probablemente ser portadora de un
genotipo R1R0 (DCe/Dce). Esta diferencia indica que la prediccin
del genotipo Rh en una persona de etnia mixta puede resultar muy
incierta. Es decir, la tipificacin serolgica no permite distinguir entre

248
un individuo homocigota (D/D) de uno hemicigota (D/-), para lo cual
se requiere un estudio molecular.
El antgeno D est compuesto por numerosos epitopes (epD) que
fueron originalmente definidos con anticuerpos producidos por
individuos

positivo

que

haban

desarrollado

anti-D.

Posteriormente, con la ayuda de anticuerpos monoclonales se

definieron hasta 30 o ms epitopes designados de epD1 a epD9 con
algunas subdivisiones (por ejemplo epD6.1 etc). Los epitopes D son
conformacionales y estn localizados en los dominios extracelulares.
Cambios

de

aminocidos

de

las

regiones

intracelulares,

transmembranales o extracelulares pueden alterar la expresin de

los eptopes D.
El fenotipo D negativo (ausencia de la protena RhD) en individuos
de raza caucsica muestra una prevalencia aproximada del 15%, en
negros africanos del 3%-5%, y en asiticos y amerindios es muy raro
(<0.1%). La delecin completa del gen RHD es la base molecular
ms frecuente responsable del fenotipo D negativo en individuos
caucsicos, aunque tambin se han descrito alelos nulos (tambin
llamados alelos silentes) que originan un fenotipo D negativo.
Fenotipo D variante: D dbil, D parcial, DEL
En la tipificacin de rutina no resulta extrao encontrar glbulos rojos
con una expresin disminuida del antgeno D. Estas variaciones
fenotpicas pueden ser cuantitativas (fenotipo D dbil) y/o cualitativas
(fenotipo D parcial). La dicotoma D dbil / D parcial tiene, en
realidad,

lmites

confusos

depende

principalmente

de

la

249
sensibilidad y avidez de los reactivos utilizados para intentar
establecer diferencias entre ambas variantes.
Debido a la dificultad que presenta la discriminacin serolgica de
estos fenotipos, se los agrupa bajo la denominacin variantes D o
fenotipo D variante, permitiendo as una visin unitaria de los
mismos.
Se estima que entre el 1 y 2% de los individuos caucsicos son
portadores de alelos RHD que codifican un fenotipo D variante. Esta
incidencia es ms alta en poblaciones africanas.
La caracterizacin molecular de los alelos responsables de fenotipos
D variante permite clasificarlos en alelos D dbil y alelos D parcial.
Sin embargo, esta asignacin molecular no es suficiente, en general,
para establecer una conducta transfusional u obsttrica. Ms bien, la
conducta a seguir debe basarse en las evidencias clnicas
disponibles para cada alelo en particular. Se ha demostrado que los
pacientes portadores de ciertas variantes D no son susceptibles de
desarrollar una aloinmunizacin frente al antgeno D, por lo que
pueden ser considerados D positivo (ver ms adelante).

D dbil
Los glbulos rojos portadores de un fenotipo D dbil poseen un
menor nmero de sitios antignicos que los eritrocitos D positivo.
Histricamente, se clasificaba como D dbil a aquellos glbulos rojos
en los que la expresin del antgeno D era detectada por la prueba

250
indirecta

de

la

antiglobulina.

Actualmente,

esta

clasificacin

depende, en cierto modo, de la avidez de los anticuerpos que se

utilizan para la asignacin del fenotipo D. Generalmente, los glbulos
rojos con fenotipo D dbil presentan una reaccin de aglutinacin
dbil o negativa con anticuerpos anti-D monoclonales en medio
salino que se potencia en fase antiglobulina utilizando reactivos antiD de clase IgG.
Los alelos D dbil poseen mutaciones puntuales en diferentes
exones que originan sustituciones de aminocidos en los dominios
intracelulares o transmembranales de la protena RhD. Estos
cambios de aminocidos modificaran la estructura secundaria y
terciaria del polipptido RhD, alteraran su integracin a la
membrana

eritrocitaria

afectaran

su

interaccin

con

la

glicoprotena RhAG, provocando una disminucin en la expresin de

los eptopos D. La identificacin molecular de los distintos alelos D
dbil permite clasificar a los mismos en diferentes tipos segn la
mutacin responsable de la expresin disminuida del antgeno D. Se
han descrito ms de 80 alelos distintos, y entre todos ellos las
variantes D dbil tipo 1, 2, 3 y 4 representan los fenotipos ms
frecuentes en poblaciones caucsicas, superando el 95% de todos
los D dbil. Algunos alelos D dbil se dividen, a su vez, en varios
subtipos. Por ejemplo, D dbil tipo 4.0, D dbil tipo 4.0.1, D dbil tipo
4.1, D dbil tipo 4.2.0, D dbil tipo 4.2.1, D dbil tipo 4.2.2, D dbil
tipo 4.2.3 y D dbil tipo 4.3. En la raza negra africana, el D dbil tipo
4.2.0, tambin conocido como DAR, se detecta con una frecuencia
muy superior a la encontrada en raza caucsica europea.

251
En la Tabla se indican algunos alelos D dbil.

Alelo
D dbil tipo 1
D dbil tipo 2
D dbil tipo 3

Cambio nucleotdico
809T>G
1154G>C
8C>G
602C>G
667T>G
819G>A
602C>G
667T>G
48G>C
602C>G
667T>G
819G>A
602C>G
667T>G
1025T>C
602C>G
667T>G
957 G>A
1025T>C
602C>G
667T>G
744C>T
957 G>A
1025T>C
602C>G
667T>G
744C>T
1025T>C
602C>G
667T>G
819G>A
872C>G

Cambio aminoacdico
V270G
G385A
S3C
T201R
F223V
--T201R
F223V
W16C
T201R
F223V
--T201R
F223V
I342T
T201R
F223V
--I342T
T201R
F223V
----I342T
T201R
F223V
--I342T
T201R
F223V
--P291R

D dbil tipo 5

446C>A

A149D

D dbil tipo 6

29G>A

R10Q

D dbil tipo 7

1016G>A

G339E

D dbil tipo 8

919G>A

G307R

D dbil tipo 9

880G>C

A294P

D dbil tipo 10

1177T>C

W393R

D dbil tipo 11

885G>T

M295I

D dbil tipo 12

830G>A

G277E

D dbil tipo 13

826G>C

A276P

D dbil tipo 14

544T>A
594A>T
602C>G

S182T
K198N
T201R

D dbil tipo 15

845G>A

G282D

D dbil tipo 16

658T>C

W220R

D dbil tipo 4.0

D dbil tipo 4.0.1
D dbil tipo 4.1

D dbil tipo 4.2.0 (DAR)

D dbil tipo 4.2.1

D dbil tipo 4.2.2

D dbil tipo 4.2.3

D dbil tipo 4.3

252
Un fenotipo D dbil puede producirse tambin en presencia de un
alelo RHD normal, es decir sin ninguna mutacin en su secuencia
nucleotdica. En estos casos, la disminucin de la expresin del
antgeno D es debida a un efecto de posicin causado por el
haplotipo dCe (r) en trans.
D parcial
Los glbulos rojos con fenotipo D parcial se caracterizan por la
ausencia de uno o ms epitopes del antgeno D. Los individuos con
este fenotipo son capaces de producir aloanticuerpos anti-D contra
los epitopes ausentes tras una inmunizacin con hemates D
positivo.
Los fenotipos D parcial fueron inicialmente clasificados en categoras
en funcin de la presencia o ausencia de 9 epitopes en la protena
RhD. As, se caracterizaron los fenotipos D parcial categora DII
hasta DVII con subdivisiones en algunos de ellos basadas en
diferencias serolgicas muy sutiles. Posteriormente, surgieron
nuevos fenotipos D parcial que han sido denominados con diferentes
siglas como DBT, DFR, DMH, DHAR, etc.
El fenotipo D parcial puede reaccionar de forma dbil con los
anticuerpos anti-D

(por ejemplo el fenotipo DVI aparece en la

tipificacin de rutina como una variante D), pero tambin puede

mostrar una reactividad equivalente a la de un fenotipo D normal
(por ejemplo, el fenotipo DIII) e, incluso, puede observarse una
sobreexpresin del antgeno D o D de expresin aumentada (por
ejemplo, el fenotipo DIVa).
Los alelos D parcial son generados principalmente por intercambios
de segmentos de ADN entre los genes RHD y RHCE. Este

253
fenmeno de conversin gnica origina alelos hbridos RHD-CE-D o
RHCE-D-CE que producen protenas quimricas en las cuales no
solo se pierden algunos eptopos D sino tambin se pueden
expresar antgenos de baja incidencia o perder la expresin de
antgenos de alta prevalencia. Los alelos D parcial tambin pueden
ser producto de otros eventos moleculares como sustituciones en
mltiples posiciones nucleotdicas que no involucran grandes
segmentos de ADN y mutaciones con cambio de sentido. En la
siguiente figura se representan las bases moleculares de algunos
alelos D parcial.

Bases moleculares de diferentes variantes RHD que determinan un fenotipo D

parcial. En color rojo se representan las secuencias RHD especficas mientras
que en verde se indican las secuencias RHCE especficas. Las lneas negras
verticales indican mutaciones puntuales.
E1

E2

E3

E4

E5

E6

E7

E8 E9 E10

DIIIa
186G>T

602C>G
410C>T

E1

E2

455A>C
E3

E4

819G>A
667T>G

E5

E6

E7

E8 E9 E10

DIVa
186G>T

455A>C

1048G>C

E1

E2

E3

E4

E5

E6

E7

E8 E9 E10

E1

E2

E3

E4

E5

E6

E7

E8 E9 E10

DIVb

DV

254

DVI tipo
1

E1

E2

E3

E4

E5

E6

E7

E8 E9 E10

E1

E2

E3

E4

E5

E6

E7

E8 E9 E10

E1

E2

E3

E4

E5

E6

E7

E8 E9 E10

E1

E2

E3

E4

E5

E6

E7

E8 E9 E10

E1

E2

E3

E4

E5

E6

E7

E8 E9 E10

DVI tipo
2
DVI tipo
3
DVI tipo
4
DVII
329T>C
E1

E2

E3

E4

E5

E6

E7

E8 E9 E10

E1

E2

E3

E4

E5

E6

E7

E8 E9 E10

E1

E2

E3

E4

E5

E6

E7

E8 E9 E10

E1

E2

E3

E4

E5

E6

E7

E8 E9 E10

E1

E2

E3

E4

E5

E6

E7

E8 E9 E10

DBT1
DBT 2
DFR1
DFR2
DHAR

El fenotipo DVI es el ms frecuente de todas las variantes D parcial

reportadas con una incidencia que vara entre 1:2000 y 1:5000 en
poblaciones europeas. Los glbulos rojos DVI carecen de la mayora
de los eptopos D, entre ellos el epD6/7, el cual se caracteriza por
ser altamente inmunognico. El fenotipo DVI presenta gran
importancia clnica, ya que los individuos portadores de esta variante
se inmunizan fcilmente tras el contacto con hemates D positivo.

255
Los aloanticuerpos producidos por individuos DVI estn implicados
en reacciones hemolticas transfusionales y pueden provocar una
Enfermedad Hemoltica Fetoneonatal grave e, incluso, muerte
neonatal. La identificacin de este fenotipo en receptores es
importante porque deben recibir sangre D negativo para evitar la
formacin de aloanticuerpos anti-D. Por esta misma razn, las
mujeres embarazadas con fenotipo DVI deben recibir la profilaxis
con gammaglobulina anti-D.
DEL
Los individuos portadores de un fenotipo DEL expresan una cantidad
mnima de antgeno D en la membrana del hemate que no es
suficiente para ser detectada mediante los mtodos serolgicos
convencionales utilizados en la tipificacin de rutina. Solo una
pequea cantidad de anti-D puede ser recuperada de hemates DEL
utilizando pruebas especializadas de adsorcin-elucin. Debido a la
dificultad para identificar estos fenotipos mediante las tcnicas
serolgicas, la mayora de los donantes portadores de variantes DEL
son tipificados errneamente como D negativo, con el riesgo
potencial de inducir una aloinmunizacin en receptores D negativo.
Los alelos DEL son producto de diferentes alteraciones genticas
como mutaciones puntuales con cambio de sentido, cambios en los
sitios

de

empalme

(splicing)

del

ARNm,

recombinaciones

homlogas, deleciones e inserciones de nucletidos.

Tipificacin D
Las muestras de sangre de pacientes y embarazadas deberan ser
estudiadas

con reactivos monoclonales

IgM anti-D que no

256
reaccionen con el fenotipo DVI, el D parcial ms frecuente en
caucsicos. No se recomienda el uso de la prueba de la
antiglobulina para detectar variantes dbiles en pacientes y
embarazadas. De esta manera los pacientes con fenotipo D variante
(incluido DVI) son registrados como D-. Esto previene que los
pacientes DVI desarrollen anti-D y asegura que recibirn la
inmunoprofilaxis durante un embarazo. Sin embargo, dependiendo
del mtodo de tipificacin utilizado (tubo, microplaca, tarjeta, etc),
muchas variantes D reaccionan en medio salino con una intensidad
menor a la de un fenotipo D positivo.
Cuando la reactividad de las muestras no es la esperada, ya sea
porque las reacciones son de intensidad inferior a lo habitual (2+), o
bien por una discordancia entre la reactividad de dos anticuerpos
anti-D utilizados en la tipificacin, es

aconsejable adoptar,

provisionalmente, la solucin ms favorable para el paciente o la

gestante, que es su catalogacin como D negativo. Esta actitud
permitir que se realice la transfusin con hemates D negativo y que
se administre la dosis profilctica de gammaglobulina anti-D,
respectivamente. Posteriormente, cabe la posibilidad de remitir la
muestra a un laboratorio de Inmunohematologa de referencia para
su caracterizacin definitiva. En el caso de pacientes con previsin
de futuras transfusiones, la confirmacin del carcter D positivo
permitir aliviar el stock, habitualmente mermado, de unidades D
negativo, y en el caso de las gestantes permitir ahorrar la
administracin innecesaria de gammaglobulina anti-D. Este es el
caso de los fenotipos D dbil tipos 1, 2 y 3 que pueden considerarse
D positivo a todos los efectos.

257
Para tipificar donantes de sangre, los anticuerpos deben detectar los
fenotipos D variante (incluido DVI), de tal forma que estos donantes
quedaran

inequvocamente

catalogados

como

positivo.

Dependiendo del reactivo disponible, muchas veces es necesario

emplear la tcnica indirecta de la antiglobulina para confirmar el
carcter D positivo de una muestra que inicialmente no es reactiva o
que reacciona de forma ms dbil de lo esperado.
Las variantes D que parecen resultar inmunizantes para los
pacientes estn asociadas a la expresin de los antgenos C E.
Debido a que algunas de estas variantes no son detectadas por los
mtodos serolgicos clsicos (por ejemplo el fenotipo DEL), mucos
servicios de hemoterapia no emplear las unidades D negativo, C y/o
E positivo (fenotipos r y r) para la transfusin de pacientes con
indicacin absoluta de recibir componentes D negativo, como es el
caso de las gestantes y de las mujeres en edad frtil.

Prediccin del fenotipo RhD a partir de ADN Fetal

Cuando una mujer aloinmunizada con anti-D est embarazada,
resulta muy importante conocer el fenotipo D del feto, a fin de
determinar si se requiere alguna intervencin. El conocimiento de las
bases moleculares del polimorfismo del locus RH ha permitido el
desarrollo de mtodos moleculares para predecir el fenotipo D a
partir de ADN fetal con un alto grado de precisin. El ADN fetal
puede aislarse de clulas del lquido amnitico, obtenidos mediante
amniocentesis o por biopsia de vellosidades corinicas. Ambos
mtodos son muy invasivos y conllevan un riesgo de aborto

258
espontneo y hemorragia transplacentaria, que podra disparar la
produccin de anticuerpos maternos, aumentando el riesgo de
EHFN grave. Una fuente ms adecuada de ADN fetal es la pequea
cantidad presente en el plasma materno y derivado de la placenta.
La prueba, en su nivel ms simple, consiste en una PCR que
amplifica parte de gen RHD, para determinar si est presente. Varias
regiones especficas del gen RHD deben ampliarse, para no obtener
resultados

falsos

en

presencia

de

genes

RHD

inactivos

(pseudogenes) o en presencia de genes hbridos RHD/RHCE

asociados con antgenos D variante.
Antgenos C, c, E y e
Los antgenos C (RH2) y c (RH4) son los productos de alelos del gen
RHCE. Los antgenos C y c tienen frecuencias en caucsicos de
alrededor de 68% y 81% respectivamente. En negros africanos la
frecuencia de c es mucho mayor y la frecuencia de C es mucho
menor, mientras que en las poblaciones de Asia oriental sucede lo
contrario. Los antgenos E (RH3) y e (RH5), representan el producto
de otro par de alelos RHCE. En todas las poblaciones e es
significativamente ms frecuente que E.
Bases moleculares de los polimorfismos C/c y E/e
Los polimorfismos C/c y E/e se asocian con sustituciones de
aminocidos en la protena RhCE. Las especificidades C/c son
resultado principalmente de una sustitucin de Ser103Pro en el
segundo dominio extracelular, codificada por el exn 2 del RHCE.
Aunque la situacin es algo ms compleja, la Ser103 es esencial,
pero no suficiente. Para la expresin completa del antgeno C, la

259
protena debe tener Ser103, Cys16 y algunos otros aminocidos
caractersticos de la protena RhCE.
El polimorfismo E/e depende bsicamente de la sustitucin
Pro226Ala, en el cuarto dominio extracelular, codificada por el exn
5 del RHCE, aunque los cambios de otros residuos tienen algn
efecto sobre la expresin del antgeno e.
Otros antgenos del sistema Rh
De los 53 antgenos del sistema Rh reconocido por la ISBT, 20
tienen una frecuencia de entre 1 y 99% en al menos un grupo tnico
importante, 21 son antgenos raros y el resto son antgenos de muy
alta frecuencia. Algunos de ellos se describirn brevemente aqu.
Cw, Cx y MAR
El antgeno Cw (RH8) es de relativa baja frecuencia en todas las
poblaciones, aunque su incidencia es bastante variable. En
caucsicos Cw tiene una frecuencia cercana al 2,6%.
El antgeno Cx (RH9) es bastante raro, con una incidencia de entre
0,1%y 0,3% in poblaciones caucsicas.
La expresin de los antgenos Cw y Cx producen generalmente una
forma debilitada de C. El antgeno Cw est asociado con una
sustitucin de Glu41Arg y el antgeno Cx con una sustitucin de
Ala36Thr en la protena RhCE, con cambios de conformacin en la
molcula responsable de la debilidad en la expresin de C.
El antgeno de alta frecuencia MAR (RH51) es destruido tanto por la
expresin de Cw como de Cx. Pareciera que la presencia de Ala36 y
Glu41 se requiere para la expresin del antgeno MAR.

260
Fenotipos Rh nulo y Rh mod
En el fenotipo Rh nulo (extremadamente infrecuente) no se expresa
ningn antgeno del sistema Rh.
Si son inmunizados, los individuos con este fenotipo pueden hacer
un anti-Rh29, un anticuerpo contra epitopes presentes en ambas
protenas del Rh, que reacciona con todas los glbulos rojos excepto
con los de idntico fenotipo.
El fenotipo Rhnulo tiene en regla general dos bases moleculares
descritas:
1. Homocigosidad para haplotipos Rh inactivos. Estos individuos no
tienen RHD, como la mayora de los individuos D negativo y son
homocigotos para mutaciones inactivantes del gen RHCE, de
manera que no pueden producir ninguna de las protenas Rh.
2. Genes RHD y RHCE normales y activos, pero homocigosidad
para mutaciones inactivantes en el gen RHAG, un gen independiente
que codifica la glicoprotena RhAG. A pesar de que RhAG no
expresa los antgenos Rh, su asociacin tan estrecha con las
protenas Rh hace que los antgenos Rh no se expresen cuando
RhAG falta.
Algunas mutaciones en RHAG permiten una sntesis y expresin
disminuida de RhAG, lo cual resulta en una expresin dbil de todos
los antgenos Rh llamada fenotipo Rh mod.
Los glbulos rojos con el fenotipo Rh nulo son morfolgicamente y
funcionalmente anormales. La mayora de los individuos Rh nulo y
Rh mod tiene algn grado de anemia hemoltica, que puede ser lo
suficientemente grave como para requerir esplenectoma.

261
Supuesta funcin de las protenas Rh y RhAG
Estas protenas presentan cierto grado de homologa de secuencia
con los transportadores de amonio en los animales inferiores y las
plantas. Una alternativa sugerida, es que el macrocomplejo que
involucra a las protenas Rh y a la banda 3 podra funcionar como un
canal de intercambio de oxgeno y dixido de carbono.

Sistema Kell (ISBT N 006)

Los antgenos del sistema Kell se encuentran en una glicoprotena
N-glicosilada de 732 aminocidos. Esta protena atraviesa la
membrana una sola vez y es inusual debido a que su corto dominio
N-terminal est en el citoplasma y su gran dominio C-terminal est
por fuera de la membrana (Protenas de paso nico tipo II). El
dominio extracelular tiene cinco sitios de N-glicosilacin y 15
residuos de cistena. La glicoprotena Kell presenta un gran nmero
de puentes disulfuro intracatenarios y en el glbulo rojo se encuentra
ligada covalentemente con la protena XK. Los antgenos del sistema
Kell son sensibles a agentes reductores como ditiotreitol (TDT) y 2mercaptoetanol (2-ME). La protena Kell tiene una alta homologa
estructural y de secuencia con la familia de endopeptidasas cincdependientes con capacidad para procesar in vitro una gran
variedad de pptidos biolgicamente activos.
Aunque no se conoce la funcin de la glicoprotena Kell, es capaz de
actuar enzimticamente sobre un precursor biolgicamente inactivo
para producir el vasoconstrictor endotelina-3. El gen KEL est
localizado en el cromosoma 7q34 y est organizado en 19 exones.

262
Antgenos
El sistema Kell consta actualmente de 35 antgenos: cuatro pares de
antgenos antitticos y un triplete - K y k; Jsa y Jsb; K11 y K17; K14 y
K24 y Kpa, Kpb y Kpc - todos los cuales representan sustituciones de
aminocidos en la glicoprotena Kell, adems de 13 antgenos de
alta frecuencia y 5 antgenos de baja frecuencia.
El antgeno llamado frecuentemente Kell, pero correctamente
denominado K o KEL1, es el primer antgeno descripto del sistema.
ste tiene una frecuencia de alrededor del 9% en europeos del
norte, alrededor de 1,5% in individuos de origen africano y es raro en
asiticos. El antgeno k (KEL2) es el antittico de K y es de alta
frecuencia en todas las poblaciones. Las bases moleculares de los
antgenos del sistema Kell son cambios de un nico nucletido en el
gen KEL. Los antgenos K y k resultan de un cambio de un nico
nucletido en el exn 6, que codifica Met193 en K y Thr193 en k.
El antgeno Kpa (KEL3) se encuentra en alrededor del 2% en
caucsicos y est ausente africanos y japoneses. Un antgeno
antittico de este, Kpb (KEL4), es de alta frecuencia en todas las
poblaciones. Otro antgeno antittico de muy baja frecuencia es el
Kpc (KEL21). Los alelos del gen KEL que codifican para los tres
antgenos Kp difieren en su secuencia por una sola base en el codn
281 (exn 8): Kpa, TGG, Trp281; Kpb, CGG, Arg281; y Kpc, CAG,
Gln281.
El antgeno Jsa (KEL6) se encuentra casi exclusivamente en
personas de origen africano. La frecuencia de Jsa en afroamericanos
es de alrededor del 16%. El Jsb (KEL7) es un antgeno de alta
frecuencia en todas las poblaciones. Jsa presenta Pro597; Jsb,
Leu597. Adems, la presencia de los antgenos de baja frecuencia

263
Ula y K23 y la ausencia de los antgenos pblicos K12, K13, K18,
K19, K22, TOU, RAZ, KALT y KTIM son el resultado de sustituciones
de un solo aminocido en la glicoprotena Kell.
Fenotipo K0
Al igual que la mayora de los sistemas de grupo sanguneo, el
sistema Kell tiene un fenotipo nulo (K0) en el que ninguno de los
antgenos del sistema Kell se expresa.
Los individuos K0 pueden producir anti-Ku (anti-KEL5) que reacciona
con todas los glbulos rojos excepto los de fenotipo K0. Homocigosis
para una variedad de mutaciones sin sentido y con prdida de
sentido se han asociado con este fenotipo raro.
Sndrome y Fenotipo McLeod
El Sndrome McLeod, que se asocia con acantocitosis y una
variedad de defectos neurolgicos y musculares, es un cuadro muy
raro ligado al cromosoma X que se encuentra casi exclusivamente
en nios. Es el resultado de hemicigosidad para mutaciones
inactivantes y deleciones del gen XK, causando falta de protena XK,
que expresa Kx (el nico antgeno del sistema Kx).
La protena XK est vinculada a la glicoprotena Kell a travs de un
nico puente disulfuro. El sndrome McLeod se asocia con fenotipo
McLeod, en el que los antgenos del sistema Kell se expresa
dbilmente y tanto el antgeno Km (KEL20), as como el antgeno Kx
estn ausentes.
Una delecin cromosmica que contenga XK tambin puede incluir
al gen responsable Enfermedad Granulomatosa Crnica (EGC)
ligada al X. Cuando son transfundidos los pacientes con sndrome

264
McLeod y EGC suele producir anti-Kx ms anti-Km, haciendo casi
imposible encontrar donantes compatibles. Por lo tanto, se
recomienda evitar la transfusin de nios con sndrome de EGC y
McLeod.
Otros sistemas de grupo sanguneo
ABO, Rh y Kell son los sistemas de grupo sanguneo clnicamente
ms importantes y conocidos, pero como se vio hay otros 27
sistemas de diversa importancia clnica y biolgica.

A continuacin se describen con cierto detalle los sistemas:

Sistema Duffy (ISBT N 008)
Los antgenos del sistema Duffy residen en una glicoprotena
codificada por el gen Duffy (DARC), que consta de dos exones.
Esta molcula atraviesa la membrana siete veces, con un dominio
extracelular N-terminal que contiene dos sitios potenciales de Nglicosilacin y un dominio citoplasmtico C-terminal.
La glicoprotena Duffy, tambin conocida como DARC (Duffy antigen
receptor for chemokines) es un receptor de una gran variedad de
pptidos proinflamatorios y quimioquinas (IL-8, MGSA, RANTES,
MCP-1, MIP-1) que se expresa en glbulos rojos y clulas
endoteliales del rin y cerebro. El rol fisiolgico de la glicoprotena
Duffy en los glbulos rojos no est del todo clara, pero podra actuar
en la eliminacin de la circulacin sangunea del exceso de
quimioquinas.

265
Fya y Fyb
En caucsicos y asiticos el polimorfismo Duffy consta de dos
antgenos, Fya y Fyb, dando lugar a tres fenotipos, Fy(a+b-),
Fy(a+b+) y Fy(a-b+). Los alelos FYA (FY*1) y FYB (FY*2)
representan un SNP en el exn 2 del gen FY, codificando una Gly42
y Asp42, respectivamente.
En africanos hay un tercer alelo, llamado FY (o FYES), ms comn
que FYA y FYB. El alelo FYES no produce la glicoprotena Duffy en
los glbulos rojos y por lo tanto tampoco expresa ningn antgeno
Duffy. Los individuos homocigotos para el alelo FYES presentan el
fenotipo Fy(a-b-), con una frecuencia que vara entre 70% en AfroAmericanos hasta 100% en Gambia. El alelo FYES no produce la
glicoprotena Duffy ni los antgenos Duffy debido a una mutacin
(SNP -67C>T) en la regin promotora del gen Duffy. La alteracin de
la GATA-1 box resulta en la prdida de afinidad de la secuencia con
el factor de transcripcin GATA-1, el cual es necesario para la
expresin de la glicoprotena en los glbulos rojos. En este caso, la
glicoprotena se expresa en otros rganos y tejidos.
La glicoprotena Duffy es un receptor de merozoitos de Plasmodium
vivax, el parsito responsable de una forma de Malaria ampliamente
distribuida en frica, pero menos grave que la malaria resultante de
la infeccin por P. falciparum.
Los glbulos rojos con el fenotipo Fy(a-b-) son resistentes a la
invasin de merozoitos de P. vivax. En consecuencia, el alelo FYES
confiere una ventaja selectiva en las zonas donde P. vivax es
endmico.

266
Los antgenos Fya y Fyb son muy sensibles a las enzimas
proteolticas, incluyendo papana, ficina y bromelina, pero no son
destruidos por tripsina.
Fy3 y Fy5
El fenotipo eritrocitario Fy(a-b-) en individuos no africanos resulta
excepcional. En este caso la base molecular suele ser distinta que la
descripta para los individuos africanos: Estos individuos suelen ser
homocigotos para mutaciones inactivantes del gen Duffy. Estas
personas no poseen glicoprotena Duffy en sus glbulos rojos ni en
ningn otro tejido. Todos fueron encontrados a travs de la
presencia de anti-Fy3 en sus sueros. El antgeno Fy3 est presente
en todos los individuos excepto aquellos con el fenotipo Fy(a-b-). A
diferencia de Fya y Fyb, el antgeno Fy3 es resistente a las enzimas
proteolticas. Al igual que Fy3, el antgeno Fy5 est ausente de
clulas del fenotipo Fy(a-b-), pero, a diferencia del Fy3, el antgeno
Fy5 tambin est ausente de las clulas del fenotipo Rhnulo. Los
anticuerpos anti-Fy3 y anti-Fy5 han sido asociados de reacciones
transfusionales hemolticas inmediatas y tardas.

Sistema Kidd (ISBT N 009)

Los antgenos Jka y Jkb son portados por variantes alotpicas de la
glicoprotena Kidd. El antgeno Jka presenta un cido asprtico a
diferencia de la asparagina presente en el antgeno JKb en el residuo
280 de la glicoprotena Kidd.

267
Los individuos que carecen totalmente de los antgenos del sistema
Kidd, presentan un defecto en el transporte de urea. Por esta
deficiencia, los eritrocitos resisten estar suspendidos en un medio de
urea 2M sin hemolizar. Estas personas tienen como nica
manifestacin, una reduccin importante de la capacidad de
concentrar la orina.
Gen
La protena JK, est codificada por el gen HUT11 (JK, SLC14A1)
localizado en el cromosoma 18q12.3. Este gen presenta 11 exones
distribuidos en alrededor de 30 kb pero solo los exones 4-11
codifican a la protena madura. Dos alelos codominantes, codifican
para las correspondientes variantes alotpicas de la protena JK
portadoras de los antgenos Jka y Jkb. Un cambio de un SNP es la
base molecular del polimorfismo Jka / Jkb a nivel del ADN.
El fenotipo Jknulo tiene dos posibles bases moleculares:
-La variante autosmica recesiva, resulta de la homocigosidad de
alelos silentes (jk) en el locus JK.
-An ms rara es la variante autosmica dominante, resultado de la
presencia de un gen inhibidor an no caracterizado y denominado In
(Jk), distante y no ligado al locus JK.
.
Sistema MNS (ISBT N 002)
El MNS es un sistema de grupo sanguneo muy complejo formado
por 46 antgenos. Fue descubierto por Landsteiner y colaboradores
en 1.927. Gran parte de su complejidad surge de recombinacin
entre genes homlogos estrechamente relacionados, GYPA y

268
GYPB, que codifican las glicoprotenas

glicoforina A (GPA) y

glicoforina B (GPB). Este sistema es de una importancia relativa en

la clnica.
MyN
Los antgenos M (MNS1) y N (MNS2) son antitticos y polimrficos
en todas las poblaciones estudiadas. Las frecuencias de los
fenotipos comunes en caucsicos son M+N-:28%, M+N+:50% y MN+:22%. Los antgenos M y N se encuentran en la glicoforina A
(GPA), una glicoprotena de los glbulos rojos que cruza la
membrana una vez y tiene un dominio extracelular altamente
glicosilado y muy rico en cido silico.
La GPA que expresa el antgeno M tiene una serina en la posicin 1
y una glicina en la posicin 5; la GPA que expresa el antgeno N
tiene una leucina en posicin 1 y cido glutmico en la posicin 5. La
GPA es una protena muy abundante con alrededor de 106 copias
por glbulo rojo.
Sys
Los antgenos S (MNS3) y s (MNS4) son otro par de antgenos
antitticos del sistema MNS. Las frecuencias fenotpicas en
caucsicos son: S+s-:11%, S+s+:44% y S-s+:45%.
S y s representan un polimorfismo Met29Thr en GPB, una
glicoprotena de gran homologa a la GPA. Los 26 aminocidos de la
regin aminoterminal de la GPB son generalmente idnticos a los de
la forma N de la GPA. En consecuencia, casi todos los caucsicos y
la mayora de las personas de otras razas expresan 'N'. La GPB es

269
mucho menos abundante que la GPA, con slo unas 20.000 copias
por glbulo rojo.
Los glbulos rojos de alrededor del 1% de los afroamericanos son Ss- y carecen del antgeno de alta frecuencia U (MNS5). Si son
inmunizados,
anticuerpo

estas

personas

pueden

producir

anti-U.

Este

ha sido responsable de casos fatales de reacciones

transfusionales hemolticas y EHFN.

Otros antgenos y anticuerpos del sistema MNS
Los otros antgenos MNS son de alta o de baja frecuencia en la
mayora de las poblaciones. La gran similitud de la secuencia entre
ciertas regiones de GYPA y la GYPB en ocasiones puede provocar
una recombinacin, de manera de dar como resultado un gen
hibrido, consistente en parte de GYPA y en parte de GYPB. Una
gran variedad de estos genes hbrido se han reportado y dan lugar a
antgenos de baja frecuencia y, en el estado homocigoto, a fenotipos
que carecen de antgenos de alta frecuencia. Los glbulos rojos de
algunos de estos fenotipos reaccionar con un anticuerpo llamado a
anti-Mia (MNS7) y se agruparon en la serie Miltenberger, pero esta
clasificacin ya est obsoleta. El antgeno Mur (MNS10) es poco
frecuente en caucsicos y africanos, pero tiene una frecuencia de
alrededor del 7% en chinos y 10% en tailandeses. Anti-Mur tiene el
potencial para causar graves reacciones transfusionales hemolticas
y EHFN. En Hong Kong y Taiwn, el anticuerpo anti-Mur es el ms
frecuente luego del anti-A y anti-B. Es importante que en el sudeste
asitico los paneles eritrocitarios utilizados para deteccin de
anticuerpos sricos en pacientes contengan clulas Mur+.

270
Sistema Diego (ISBT N 010)
El sistema de grupo sanguneo Diego agrupa 22 antgenos: dos
pares de antgenos antitticos Dia y Dib; Wra y Wrb ms 18
antgenos de baja frecuencia.
Todos los antgenos del sistema Diego se encuentran en la banda 3
(CD 233) el nombre comn para el intercambiador de aniones de
glbulos rojos, AE1. La denominada Banda 3 es una glicoprotena
de membrana eritrocitaria con aproximadamente 1,2x106 copias por
glbulo rojo. Tiene un dominio citoplasmtico largo N-terminal, un
dominio transmembrana que atraviesa la membrana 14 veces y un
dominio corto citoplasmtico C-terminal. La Banda 3 tiene al menos
dos funciones: el intercambio rpido de iones HCO3- y Cl(importante en el transporte de CO2) y la unin de la membrana
eritrocitaria al citoesqueleto. El gen de banda 3 (SLC4A1) consta de
20 exones y se encuentra en el cromosoma 17q21.31.
Dia y Dib
El anlisis de la secuencia del ADN, mostr que el polimorfismo
Dia/Dib resulta de la mutacin 2561(C>T) en el gen SLC4A1 que
lleva a un cambio de una prolina (Dib) por una leucina (Dia) en el
residuo 854 de la protena madura.
El antgeno Dib tiene una prevalencia mayor a 99,9 % en la mayora
de las poblaciones. Su antittico Dia es excepcional salvo en
poblaciones de origen mongoloide (5% en chinos y japoneses, 1554% en aborgenes amerindios).

271
En Argentina como en todos los pases de Sudamrica, donde hay
un aporte amerindio muy importante al pool gentico, la prevalencia
del antgeno Dia es alta (Buenos Aires 0,9%, La Plata 5,1%, Rosario
6,3%).
Wra y Wrb
El polimorfismo Wra/Wrb resulta de la mutacin 1972(A>G) en el gen
SLC4A1 que lleva a un cambio de un nico aminocido en el residuo
658 de la Banda 3: cido glutmico para Wrb y lisina para Wra.
El antgeno Wra tiene una frecuencia de alrededor de 0,1%. La
expresin de su antgeno antittico de alta frecuencia, Wrb, es
dependiente de la interaccin entre la glicoforina A y la Banda 3.
Anticuerpos
Los anticuerpos anti-Dia y anti-Dib son de clase IgG, pertenecientes a
las subclases IgG1 e IgG3. Estos anticuerpos inducen la fagocitosis
por los macrfagos pero a diferencia de otros anticuerpos de esta
subclase generalmente son incapaces de provocar la activacin del
complemento. Estos anticuerpos han sido identificados como
responsables de casos graves de EHFN y reacciones hemolticas
transfusionales inmediatas y retardadas.
Los anticuerpos anti-Wra son mayormente IgG1 y a veces IgM
(asociado o no con IgG). Se han reportado incompatibilidades por
anti-Wra en casos graves de EHFN y reacciones hemolticas
transfusionales. Los aloanticuerpos anti-Wrb son muy infrecuentes
pero autoanticuerpos con esta especificidad son detectados en la
anemia hemoltica autoinmune.

272
Sistema Lewis (ISBT N 007)
Los antgenos del sistema Lewis son de naturaleza glicolipdica. A
diferencia de la mayora de los antgenos grupo sanguneo, no son
producidos por los eritroblastos, sino que son incorporados
pasivamente a la membrana de los glbulos rojos desde el plasma.
Para mantener la expresin de los antgenos del sistema Lewis en
los glbulos rojos, se requiere la presencia constante de los
antgenos en el plasma.
Son dos los principales antgenos del sistema Lewis, Lea (LE1) y Leb
(LE2), pero no son productos allicos.
La presencia o ausencia de los antgenos Lea y Leb est
determinada por los alelos de tres loci diferentes:
Gen Le (o FUT3): el producto del gen Lewis, FUT3, es una
fucosiltransferasa que cataliza la transferencia de fucosa (desde
GDP-Fucosa) al precursor de H (tipo 1) para formar Lea y a H (tipo
1) para formar Leb. El smbolo le se utiliza para indicar alelos que
codifican una protena sin actividad enzimtica.
Gen H (o FUT1): responsable de la produccin de sustancia H tipo 2
(la sustancia precursora de los antgenos A y B en el glbulo rojo).
Gen Se (o FUT2): responsable de la produccin de sustancia H tipo
1 (la sustancia precursora de los antgenos A y B en las secreciones:
permite a los antgenos A, B y H ser secretados).
Se describen cuatro fenotipos Lewis: Le(a+b-); Le(a-b+); Le(a+b+) y
Le(a-b-).
1. Le(a+b-). Se encuentra slo en individuos ABH no secretores.
Debido a la inactivacin de la fucosiltransferasa codificada por FUT2,
que es caracterstico de los individuos no secretores (Genotipo

273
FUT2: sese), slo el precursor de H (tipo 1) est presente en las
secreciones, de manera que slo el antgeno Lea es sintetizado e
incorporado a la membrana eritrocitaria.
2. Le(a-b+). Slo presente en individuos ABH secretores (Genotipo
FUT2: Sese o SeSe). La mayor parte del precursor de H (tipo 1) es
convertido en H (tipo 1) en secrecin por la fucosiltransferasa
codificada por FUT2, de manera que se forma predominantemente
Leb y muy poco de Lea. En los glbulos rojos solo se detecta Leb.
3. Le(a+b+). En poblaciones orientales hay una alta proporcin del
denominado fenotipo secretor dbil (codificado por alelos con
actividad FUT2 disminuida). En ellos menos precursor de H (tipo 1)
es convertido en H (tipo 1) y esto lleva a que tanto Lea como Leb
sean abundantes en secreciones y detectables en los glbulos rojos.
4. Le(a-b-). Independiente del tipo ABH secretor, los glbulos rojos
Le(a-b-) no tienen antgenos Lewis debido a homocigosidad para
mutaciones inactivantes en el gen Lewis (FUT3) y por lo tanto no hay
sntesis de la transferasa Lewis ni de sus antgenos (genotipo FUT3:
lele). Los antgenos Lewis ALeb (LE5) y BLeb (LE6) resultan de la
conversin de estructuras A y B de tipo 1 por la transferasa Lewis,
en individuos secretores de grupo A y B respectivamente.
Anticuerpos
Los anticuerpos contra los antgenos Lewis, son producidos slo por
individuos con el fenotipo Le(a-b-) y no suelen ser considerados

274
clnicamente importantes (aunque hay excepciones), ya que
raramente son activos a 37C.

Sistema P1PK (ISBT N 003)

Antes llamado Sistema P. Actualmente este sistema contiene dos
antgenos: el antgeno P1 y el Pk. El fenotipo P2 indica la ausencia del
antgeno P1.
Recientemente se demostr que un polimorfismo de la 4galactosiltransferasa codificada por el gen A4GALT, responsable de
la sntesis del antgeno Pk, correlaciona con la expresin del
antgeno P1. Un nuevo transcripto corto de A4GALT revel un nuevo
exn en el intrn 1, llamado exn 2a con tres polimorfismos, uno de
los cuales correlaciona con los fenotipos P1P2. Esto permite por
primera vez la genotipificacin de dicho polimorfismo.
El P1 tiene una frecuencia en poblaciones caucsicas de alrededor
de 79% y en poblaciones negras de 94%. La mayora de los
anticuerpos anti-P1 no aglutinan a los glbulos rojos a 25C y no se
consideran clnicamente significativos. La sangre a transfundir es
considerada compatible si la prueba resulta negativa en fase
antiglobulnica. No se ha asociado al anti-P1 con EHFN.

Sistema Lutheran (ISBT N 005)

La glicoprotena Lutheran es una molcula de adhesin de la
superfamilia de las inmunoglobulinas que se une a la glicoprotena
laminina de la matriz extracelular.

275
El sistema de grupo sanguneo Lutheran comprende 20 antgenos,
incluyendo los cuatro pares antitticos: Lua/Lub (His77Arg); Lu6/Lu9
(Ser275Phe); Lu8/Lu14 (Met204Lys) y Aua/Aub (Thr529Ala).
Doce antgenos de alta frecuencia son parte de este sistema.
No se detectan antgenos del sistema en los individuos con el
fenotipo nulo o Lu (ab). Para este fenotipo nulo se han descripto
tres mecanismos genticos distintos:
- Homocigosidad para alelos LU inactivos;
- Heterocigosidad para un gen regulador dominante e independiente
de LU, denominado In (Lu);
- Hemicigosidad para un gen regulador ligado al X, llamado XS2.
Los anticuerpos contra los antgenos del sistema Lutheran son poco
frecuentes por su baja inmunogenicidad. Estos son usualmente IgG
y pueden causar reacciones transfusionales leves pero no suelen
causar EHRN (se encuentran pobremente expresados en el
feto/neonato).

Sistema Yt (ISBT N 011)

Los dos antgenos antitticos descritos del sistema Cartwright, Yta y
Ytb, representan un cambio de un solo aminocido en la
acetilcolinesterasa, una protena anclada a la membrana eritrocitaria
por un grupo GPI. Esta enzima es el producto de un nico gen
denominado ACHE (previamente YT) localizado en el cromosoma
7q22.1.
Los antgenos Yta e Ytb tienen frecuencias de alrededor de 99,8% y
8% respectivamente. Los anticuerpos contra estos antgenos suelen

276
ser IgG. Los anticuerpos anti-Yta y anti-Ytb son excepcionales y no
son considerados clnicamente poco importantes. Hay unos pocos
reportes

que

los

involucran

con

reacciones

transfusionales

hemolticas tardas pero no con EHFN.

Sistema Scianna (ISBT N 013)
El sistema Scianna consta de siete antgenos portados por la
molcula de adhesin ERMAP (del ingls erythroid membraneassociated protein), todos de muy alta o muy baja frecuencia. Los
anticuerpos contra estos antgenos son generalmente IgG y algunos
de ellos fijan complemento. Estos anticuerpos no han causado
reacciones transfusionales ni EHFN.
Sistema Dombrock (ISBT N 14)
Los antgenos antitticos Doa y Dob se diferencian por una
sustitucin de un nico aminocido en la glicoprotena Dombrock
(Asn265Asp),

un

miembro

de

la

familia

de

las

ADP-

ribosiltransferasas. El sistema Dombrock consta de siete antgenos:

los mencionados antgenos Doa y Dob y cinco antgenos de alta
frecuencia. El anticuerpo anti-Gya es producido por personas con el
fenotipo Dombrock nulo Gy(a-). Anti-Doa y anti-Dob han sido
responsables de reacciones hemolticas transfusionales y deben ser
considerados clnicamente significativos.
Sistema Colton (ISBT N 015)
Los antgenos del sistema Colton se encuentran en la protena
acuaporina-1, un canal de agua. El antgeno Coa (Ala45) tiene una
frecuencia en poblaciones caucsicas del 99,5% y su antittico Cob

277
(Val45) de 9%. Los anticuerpos anti-Co3 reacciona con hemates de
todos los individuos excepto los del extremadamente raro fenotipo
Colton nulo. Los anticuerpos contra estos antgenos han sido
implicados en casos severos de EHFN y reacciones hemolticas
transfusionales.
Sistema LandsteinerWiener (ISBT N 016)
La glicoprotena LW es una molcula de adhesin perteneciente a la
superfamilia de las inmunoglobulinas (ICAM-4). Los antgenos LWa y
LWb (Gln70Arg) son antitticos de alta y baja frecuencia,
respectivamente.
Existe una relacin fenotpica entre los sistemas de grupo sanguneo
RH y LW: en adultos, los hemates D-positivo tienen una mayor
expresin de los antgenos LW que los hemates D negativo y por
ello, un anticuerpo anti-LW puede confundirse con un anti-D. Se ha
descripto prdida transitoria de la expresin de los antgenos LW
durante el embarazo y en enfermedades como linfoma, leucemia,
sarcoma y enfermedad de Hodgkin. Los anticuerpos contra los
antgenos

LW

no

se

consideran

generalmente

clnicamente

significativos.

Sistema Chido/Rodgers (ISBT N 017)

Aunque los nueve antgenos del sistema Chido/Rodgers son
detectados en los glbulos rojos, no son verdaderos antgenos
eritrocitarios. Estos se encuentran en las glicoprotenas plasmticas
C4A y C4B (cuarto componente del complemento) que se unen a la
membrana del glbulo rojo a travs de la activacin del

278
complemento por la va clsica. Los anticuerpos contra estos
antgenos generalmente no son clnicamente relevantes aunque hay
algunos reportes que los asocian con reacciones anafilcticas.
Sistema Gerbich (ISBT N 020)
Los once antgenos Gerbich (seis de muy alta frecuencia y cinco de
muy baja frecuencia) se encuentran en la glicoforina C (GPC) o la
glicoforina D (GPD) o en ambas. Los dos glicoprotenas de
diferentes tamaos surgen del inicio de la traduccin del ARNm del
gen GYPC en dos sitios diferentes. Se han descripto tres bases
moleculares diferentes para el fenotipo Gerbich nulo.
Los anticuerpos pueden ser inmunes o naturales. La mayora son de
clase IgG. Se los ha asociado en unos pocos reportes a reacciones
transfusionales retardadas. Aunque hay evidencia que estos
anticuerpos pueden dar pruebas de Coombs directa positivo en
neonatos, no se los ha asociado con EHFN.
Sistema Cromer (ISBT N 021)
Los 18 antgenos del sistema Cromer (15 antgenos de alta
frecuencia y 3 de baja frecuencia) se encuentran en la glicoprotena
regulatoria

del

complemento

DAF

(factor

acelerador

de

la

degradacin o CD55). Los anticuerpos contra estos antgenos no

suelen ser clnicamente importantes: No se los ha asociado con
EHFN aunque hay algunos reportes de reacciones transfusionales
poco graves.

279
Sistema Knops (ISBT N 022)
Los nueve antgenos del sistema Knops se encuentran en la
glicoprotena CR1 (CD35), el producto del gen CR1 (complement
receptor-1).
Los anticuerpos contra estos antgenos son generalmente de clase
IgG y no fijan complemento. Estos anticuerpos no son clnicamente
significativos: no causan reacciones de transfusionales ni EHRN y
una vez identificados, pueden ser ignorados con fines clnicos.
Sistema Indian (ISBT N 023)
El antgeno de baja frecuencia en caucsicos Ina y su antgeno
antittico Inb, adems de otros dos antgenos de alta frecuencia, se
encuentra en CD44, una molcula ubicua (linfocitos, monocitos y
algunas clulas tumorales) con mltiples funciones que se une al
cido hialurnico de la matriz extracelular y participa de la
interaccin clula-clula. Los anticuerpos contra estos antgenos son
usualmente IgG y no fijan complemento. Estos anticuerpos pueden
causar una reduccin de la sobrevida de los glbulos rojos
transfundidos incompatibles y una prueba de Coombs directa
positiva en neonatos pero no se han reportado asociados a EHFN.

Sistema I (ISBT N 027)

I, el nico antgeno de este sistema, representa epitopes en cadenas
de carbohidratos ramificadas que son las estructuras internas de los
oligosacridos con actividad ABH en sus porciones terminales.

280
El producto del gen I (GCNT2) es una enzima ( 1,6-Nacetilglucosaminiltransferasa) que cataliza la ramificacin de las
cadenas rectas de carbohidratos.
Las cadenas rectas expresan antgenos i. Los glbulos rojos de los
recin nacidos son antgeno I-negativo pero expresan fuertemente el
antgeno i. La ramificacin de las cadenas de oligosacridos resulta
en el debilitamiento de la expresin de i y la expresin de I, que
alcanza un mximo entre los 6 y 18 meses de edad.
Existen Individuos muy raros, que presentan en estado homocigoto
variantes inactivas de la

1, 6-N-acetilglucosaminiltransferasa.

Estos individuos al no poder convertir i en I, tienen el denominado

fenotipo i del adulto y pueden producir un aloanticuerpo anti-I. Estos
anticuerpos son generalmente IgM y raramente activos a 37C,
aunque se han reportado casos de reacciones transfusionales.
Los sueros de muchas personas contienen autoanticuerpos anti-I
que son clnicamente benignos y reactivos slo por debajo de la
temperatura

ambiente.

Hemaglutininas

Fras

En
se

contraste,
caracteriza

el

Sndrome

por

altos

de

las

ttulos

de

autoanticuerpo anti-I de tipo monoclonal y fijador de complemento,

capaz de causar hemlisis in vivo y anemia.
El ttulo y el rango trmino del anti-I suele aumentar despus de la
infeccin

por

Mycoplasma

pneumoniae.

Anticuerpos

con

especificidad anti-i son autoanticuerpos y se encuentran con

frecuencia en los pacientes con mononucleosis infecciosa. El
antgeno i no forma parte del sistema de grupos sanguneos I porque
su biosntesis no es controlada por el gen GCNT2.

281
PERSPECTIVAS FUTURAS
En la actualidad, casi todos los genes involucrados en la expresin
de los antgenos de grupo sanguneo han sido clonados y los
polimorfismos responsables de los fenotipos son conocidos.
El conocimiento de las bases moleculares a nivel del ADN de los
antgenos de grupo sanguneo tiene una relevancia creciente en el
laboratorio clnico: permite la prediccin del fenotipo eritrocitario fetal
por

medios

no

politransfundidos

invasivos,
inmunizados

la
o

tipificacin
no,

pacientes

de
con

pacientes
anemia

hemoltica autoinmune y en cualquier otra situacin donde la

realizacin de los estudios serolgicos sea dificultoso o incluso
imposible.
En un futuro cercano, algunos pacientes que requieran soporte
transfusional sostenido se vern beneficiados de transfusiones con
un alto grado de compatibilidad para los sistemas ms importantes
clnicamente, como consecuencia de la implementacin de la
genotipificacin extensiva en gran escala de pacientes y donantes.
Un desafo para los prximos aos es esclarecer las bases
moleculares de los antgenos incluidos en las series y colecciones.