bstracto

Antecedentes: Corriente de herramientas de evaluacin de situacin clnica no

tienen por objeto ayudar a los terapeutas a identificar los sistemas de control
postural subyacentes responsables de la falta de equilibrio funcional.Mediante la
identificacin de los sistemas desordenados subyacentes control de balance, los
terapeutas pueden dirigir a tipos especficos de intervencin para los diferentes
tipos de problemas de equilibrio.
Objetivo: El objetivo de este estudio fue desarrollar una herramienta de
valoracin del equilibrio clnico que tiene como objetivo orientar 6 sistemas de
control de equilibrio diferentes para que los enfoques especficos de
rehabilitacin pueden ser diseados para diferentes dficits de la balanza. En
este artculo se presenta el marco terico, la fiabilidad entre y la validez
concurrente preliminar de este nuevo instrumento, el balance de los sistemas de
evaluacin de la prueba (BESTEST).
Diseo: El BESTEST consta de 36 artculos, agrupados en 6 sistemas: "Las
limitaciones biomecnicas", "Lmites de estabilidad / verticalidad", "ajustes
posturales anticipatorios", "respuestas de postura", "Orientacin sensorial" y "La
estabilidad en la marcha."
Mtodos: En 2 ensayos interrater, 22 sujetos con y sin trastornos del equilibrio,
de edades comprendidas entre 50 y 88 aos, fueron evaluados simultneamente
en el BESTEST por 19 investigadores terapeutas, estudiantes, y el equilibrio. La
validez concurrente se midi mediante la correlacin entre la confianza y
BESTEST equilibrio, tal como se evalu con la confianza de la balanza Actividades
especficas (ABC) Escala.
Resultados: Consistente con nuestro marco terico, los sujetos con diferentes
diagnsticos obtuvieron malos resultados en las diferentes secciones del
BESTEST. El coeficiente de correlacin intraclase (CCI) de la fiabilidad de los de la
prueba en su conjunto fue 0,91, con las 6 secciones que van CCI 0,79 a 0,96. El
coeficiente de concordancia de Kendall entre los evaluadores oscil entre .46
hasta 1.00 para los 36 elementos individuales.La validez concurrente de la
correlacin entre el BESTEST y la Escala de ABC fue r = 0,636, P <.01.
Limitaciones: La prueba adicional es necesaria para determinar si: (1) las
secciones de la BESTEST realidad detectan dficits de la balanza independientes,

(2) deben aadirse otros sistemas importantes para el control del equilibrio, y (3)
una versin ms corta de la prueba es posible gracias la eliminacin de
elementos redundantes o insensibles.
Conclusiones: La BESTEST es fcil de aprender a administrar, con una fiabilidad
excelente y muy buena validez. Es nico en que permite a los mdicos a
determinar el tipo de problemas de equilibrio para dirigir tratamientos
especficos para sus pacientes. Mediante la organizacin de los elementos de
prueba equilibrio clnicos ya estn en uso, combinado con nuevos elementos no
disponibles en la actualidad, la BESTEST es la herramienta ms completa
equilibrio clnica disponible y garantiza un mayor desarrollo.
Dficits de la balanza son uno de los problemas ms comunes tratadas por los
terapeutas fsicos. Los terapeutas necesitan identificar quin tiene un problema
de equilibrio y luego decidir el mejor enfoque para la rehabilitacin.Herramientas
de evaluacin clnicos de equilibrio estandarizados actuales estn dirigidos a la
deteccin de problemas de equilibrio y predecir el riesgo de cadas, sobre todo
en personas de edad avanzada.

1-7

Estas herramientas a identificar qu

pacientes pueden beneficiarse de reentrenamiento del equilibrio, pero no ayudan

a los terapeutas de la forma de tratar el equilibrio subyacente
problemas. Adems de no estar destinado a guiar el tratamiento, las
herramientas actuales de evaluacin de equilibrio fueron desarrollados
especficamente para los adultos mayores con problemas de equilibrio. En este
artculo se presenta una nueva herramienta de valoracin del equilibrio
desarrollado para ayudar a los fisioterapeutas a identificar los sistemas de
control postural subyacentes que pueden ser responsables de la falta de
equilibrio funcional para que los tratamientos pueden ser dirigidas
especficamente a los sistemas subyacentes anormales.
Aunque muchas pruebas clnicas estn diseadas para probar un solo "sistema
de equilibrio", el control del equilibrio es muy complejo e involucra muchos
sistemas subyacentes diferentes.

8 - 11

Mientras que los modelos de control de

motores anteriores asumieron el control postural constaba de enderezamiento y

equilibrio reflejos jerrquicos, queramos desarrollar una prueba clnica de control
de equilibrio basado en el concepto de Bernstein de que los resultados de control
postural de un conjunto de sistemas que interactan.

11 - 16 de

acuerdo con esta

"modelo de sistemas de control del motor," investigaciones recientes en nuestro

laboratorio y otros ha demostrado cmo las limitaciones o deficiencias, en
diferentes sistemas subyacentes pueden daar el equilibrio.

10 , 11 , 13 , 15 , 17 - 20

Las restricciones en el sistema biomecnico, tales como el tobillo o la debilidad

de la cadera y la flexin alineacin postural, limitar la capacidad de las personas
frgiles y los pacientes con enfermedad de Parkinson (EP) para utilizar una
estrategia de tobillo o medidas compensatorias para la recuperacin
postural.

21 , 22

restricciones en el lmites de estabilidad (es decir, hasta qu

punto el centro del cuerpo de la masa se puede mover sobre su base de apoyo) y
en la verticalidad (es decir, la representacin de la gravedad en posicin
vertical), afectado por dficits sensoriales o por derrame cerebral en la corteza
parietal, pueden resultar en alineacin postural inflexibles o inclinacin de la caja
precaria.

23 , 24

Las restricciones en los ajustes posturales anticipatorios antes de los

movimientos voluntarios dependen de la interaccin de las reas motoras
suplementarias con las reas de los ganglios y del tallo cerebral basal y dan lugar
a la inestabilidad durante el inicio de la etapa o durante los movimientos rpidos
de los brazos mientras est de pie.

25 , 26

Restricciones en el corto, mediano y

bucles de retroalimentacin propioceptiva largo responsable de las respuestas

posturales automticas a los resbalones, tropezones y empujones incluye
respuestas tardas en pacientes con neuropata sensorial o la esclerosis mltiple,
las respuestas dbiles en pacientes con enfermedad de Parkinson, y las
respuestas hypermetric en pacientes con ataxia cerebelosa.27 de - el 31 de
Las limitaciones de la integracin sensorial para el resultado de la orientacin
espacial en la desorientacin y la inestabilidad en los pacientes con dficit en las
vas que afectan el sistema vestibular y reas de integracin sensorial de la
corteza temporoparietal cuando la superficie de soporte o entornos visuales se
estn moviendo.

27 , 32 , 33

restricciones en equilibrio dinmico durante la

marcha resultado de una coordinacin alterada entre locomotora espinal y

programas sensoriomotoras posturales de tallo cerebral cuando el centro del
cuerpo que cae de la masa debe estar atrapado por una base de cambio de
apoyo para los pies.

34

Adems, las limitaciones cognitivas en los sistemas

ejecutivos o atencionales pueden agravar las limitaciones en la otra sistemas

debido a que cada sistema de control neural subyacente para el control del
equilibrio requiere atencin cortical.

12

La Figura 1 muestra los 6 sistemas que interactan control del equilibrio que
estn dirigidos en nuestro nuevo equilibrio Evaluacin Test Systems (BESTEST)
subyacentes. Cada sistema se compone de los mecanismos neurofisiolgicos que
controlan un aspecto particular de control postural.Muchos de estos sistemas son
independientes el uno del otro en que diferentes circuitos neuronales est
involucrado, de manera que diferentes patologas pueden implicar daos en
diferentes sistemas. Por ejemplo, las personas con enfermedad de Parkinson
pueden tener un sistema anormal para entrar en respuesta a un perturbaciones
externas, sino un sistema de orientacin sensorial normal, lo que permite que se
coloquen con los ojos cerrados en una superficie inestable, apoyndose en la
informacin vestibular.

27 , 35

Por el contrario, las personas con prdida de

entradas vestibulares perifricas pueden tener orientacin sensorial anormal con

los ojos cerrados en una superficie inestable, pero las respuestas posturales
normales a las perturbaciones externas.

36 , 37

en la prctica actual,

automatizado, posturografa dinmica est basada en el concepto de que la

orientacin sensorial y motor postural sistemas de reacciones de equilibrio
subyacentes se pueden medir por separado y representan sistemas
independientes de control del equilibrio subyacentes.

38

por lo tanto, cada

paciente con problemas de equilibrio es probable que caiga debido a dficits en

diferentes sistemas subyacentes y pueden caer en consecuencia, en diferentes
ambientes y en el desempeo de tareas diferentes. Los terapeutas necesitan ser
capaces de diferenciar la contribucin de los sistemas subyacentes a los
problemas de equilibrio y riesgo de cadas en sus pacientes con el fin de la
intervencin directa apropiadamente.

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Figura 1.
Modelo que resume los sistemas subyacentes de control postural que
corresponde a las secciones de la balanza Sistemas de evaluacin de la prueba
(BESTEST).
La Tabla 1 resume las tareas de rendimiento agrupadas bajo cada sistema
postural para la BESTEST. Todo el BESTEST con puntuacin, examinador, y
instrucciones para el paciente se presenta en el eAppendix . Las tareas de
rendimiento se agrupan a la funcin o disfuncin de un determinado sistema de

control del equilibrio subyacente revelar (ver las revisiones de Horak y sus
colegas

8 - 11

). A continuacin, resumimos brevemente el papel de estos

sistemas de control del equilibrio y la forma en que cada elemento de tarea est
relacionada con su sistema:

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Tabla 1.
Resumen de la balanza sistemas de evaluacin de los tems de ensayo (BESTEST)
debajo de cada sistema de clasificacin de

una

Limitaciones: I. biomecnicos limitaciones biomecnicas para el equilibrio de pie

incluyen la calidad de la base de apoyo del pie (punto 1), la alineacin postural
geomtrica (punto 2), el tobillo y la fuerza funcional de la cadera (la capacidad
de generacin de fuerza) para estar de pie (artculos 3 y 4 ), y la capacidad de
elevarse desde el suelo hasta una posicin de pie (punto 5).

39

II. Lmites de estabilidad / Verticalidad: Este sistema incluye elementos para una
representacin interna de hasta qu punto el cuerpo puede moverse sobre su
base de apoyo antes de cambiar el soporte o perder el equilibrio, as como una
percepcin interna de postural vertical.

40 , 41

La capacidad de inclinarse lo ms

lejos posible en una posicin sentada con los ojos cerrados (punto 6) proporciona
una medida de lmites laterales de la estabilidad en una posicin de sentado, y la
posibilidad de volver a alinear el tronco y la cabeza hacia atrs a la percepcin
vertical (punto 6) proporciona una medida de la interna representacin de la
gravedad. La capacidad de llegar al mximo hacia delante y lateralmente
mientras est de pie (artculos 7 y 8) representa los lmites funcionales de la
estabilidad, aunque esto no necesariamente puede ser correlacionado con hasta
qu punto una persona puede inclinarse hacia el centro del cuerpo de la masa al
no alcanzar.

43 , 44

III. Los ajustes posturales anticipatorios: Este sistema incluye tareas que
requieren un movimiento activo del centro del cuerpo de masa en previsin de
una transicin de una posicin postural del cuerpo a otra. Por ejemplo, incluimos
las transiciones de una sentada a una posicin de pie
la posicin normal a la posicin de los dedos del pie

45

45

(artculo 9), a partir de

(artculo 10), y del 2-

legged- a 1 patas posicin

46

(punto 11). Tema 12 implica el cambio de peso

repetitivo de una pierna a la espera de aprovechar una parte delantera del pie en
un taburete, y el artculo 13 implica ajustes posturales anticipatorios antes de la
rpida brazo, bilateral plantea con un peso.

47 , 48

IV. Las respuestas posturales: respuestas posturales reactivos incluyen tanto en

el lugar y las respuestas toxicolgicas compensatorios a una perturbacin
externa inducida por las manos del examinador con el nico "pulsar y soltar"
tcnica.

49

Para inducir una respuesta automtica postural con los pies del

paciente en el lugar (tobillo o estrategia de la cadera), el probador empuja

isomtricamente contra la parte delantera (punto 14) o hacia atrs (punto 15) de
los hombros del paciente hasta que los dedos del pie o los talones apenas
empiezan a subir sin cambiar la posicin inicial del centro del cuerpo de masa
sobre el pies antes de repente soltar el pulsador. Para inducir respuestas
toxicolgicas compensatorios, el probador requiere un delantero (punto 16) o
hacia atrs (punto 17) o lateral (punto 18) magra del centro de la paciente de la
masa sobre la base de apoyo del pie antes de la liberacin de la presin, lo que
requiere un ayuno, paso automtico para recuperar el equilibrio.

49 , 50

V. sensorial Orientacin: Este sistema identifica cualquier aumento de la

oscilacin corporal durante la posicin asociada con la alteracin de la
informacin somatosensorial visual o superficie para el control del equilibrio de
pie. Punto 19 es la prueba clnica modificada de integracin sensorial para el
balance de

51

(CITSIB), y el artculo 20 implica que se coloca en una de 10

grados, dedos de los pies-up de inclinacin con los ojos cerrados.

VI. La estabilidad en la marcha: Este sistema incluye la evaluacin del equilibrio
durante la marcha (punto 21) y cuando el saldo es desafiado durante la marcha,
cambiando la velocidad del paso
cabeza

53

52

(punto 22), por la rotacin de la

(punto 23), por los giros de pivote (punto 24), y pasando por encima

de los obstculos

54

(punto 25). Esta seccin tambin incluye el temporizado

"Get Up & Go" Test, que evala la rapidez con que un paciente puede secuenciar
levantarse de una silla, caminar 3 m, girar y volver a sentarse de nuevo sin
(punto 26) y con (punto 27) una secundaria tarea cognitiva para desafiar a la
atencin del paciente.

55

Aunque varios sistemas neurales separados subyacen en el control del equilibrio,

cada tarea puede implicar ms de un sistema que interacta con los dems. Por
ejemplo, la tarea de aprovechar alternar los pies sobre una escalera (punto 12)
se coloca en el sistema de "ajustes posturales anticipatorios", ya que requiere un
peso adecuado postural anticipatoria pasar de una pierna a la otra. Sin embargo,
tambin se requiere una base adecuada de apoyo y la fuerza de los abductores
de la cadera (sistema de "Restricciones biomecnicos"). Las interacciones entre
los sistemas pueden ser vistos por cmo una sola patologa, tales como la
funcin vestibular anormal, probablemente afectar varias tareas, tales como la
capacidad de permanecer en la espuma con los ojos cerrados (punto 19 en el
sistema "sensorial Orientacin") y la capacidad de girar la cabeza al caminar
(punto 23 de la "estabilidad en la marcha" del sistema). Se necesitan ms
estudios para determinar el grado en el cual se agrupan los problemas del
sistema postural, trastornos de tal manera que en cada sistema se pueden
diferenciar en la clnica.
El propsito de este artculo es presentar la BESTEST, con su marco terico y su
primer fiabilidad entre y el anlisis de la validez concurrente. Este es el primer
paso en la maximizacin de las propiedades psicomtricas de esta nueva
herramienta de valoracin del equilibrio.

Mtodo
Desarrollo de la BESTEST
El marco conceptual para el desarrollo de una herramienta de evaluacin de
equilibrio que separa el control del equilibrio en sus sistemas subyacentes se
basa en la literatura cientfica acerca de las medidas de laboratorio de trastornos
posturales en las personas de edad avanzada y en las personas con trastornos
neurolgicos.

8 - 11

El principio de que los fisioterapeutas evalan 6 sistemas de

subcomponentes subyacente funcin de balance inicialmente se sugiri como

una evaluacin cualitativa por Horak y Shumway-Cook en sus cursos de
educacin mdica continua entre 1990 y 1999.

15 de - 17 de , 19 , 56 , 57

Despus de

Horak y Frank desarrollaron el BESTEST, miles de experimentados los mdicos de

terapia fsica contribuyeron al desarrollo continuo de la BESTEST, proporcionando
informacin acerca de la claridad, la sensibilidad, y la practicidad de artculos a

travs de 38 talleres de formacin continuada entregados por Horak entre 1999 y

2005. Tras 2 das de entrenamiento didctico y observacional en la prueba, los
terapeutas en el talleres practican el rendimiento de la prueba en s y
proporcionan informacin crtica para mejorar la claridad y especificidad de las
instrucciones a los pacientes y terapeutas. Algunas de las tareas de equilibrio en
la prueba se han tomado de las herramientas de evaluacin actuales, a pesar de
que ahora se colocan dentro de nuestro marco terico y las instrucciones
terapeuta y el paciente, y la mayora de las escalas de calificacin se han
modificado para mejorar la consistencia y fiabilidad ( Tab. 2 ). Esta es la primera
herramienta de evaluacin de equilibrio para incluir un mtodo clnico para
evaluar respuestas de postura a las perturbaciones externas (seccin IV) y la
verticalidad (seccin II).

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Tabla 2.
Tareas equilibrio en la prueba de equilibrio de sistemas de evaluacin (BESTEST)
que se han tomado de las Pruebas Clnicas existente

una

El BESTEST consta de 27 tareas, con algunos artculos que consiste en 2 de 4

subpuntos (por ejemplo, para los lados izquierdo y derecho), para un total de 36
artculos. Cada tem se califica en una escala de 4, escala ordinal de 0 (peor
rendimiento) a 3 (mejor rendimiento). Las puntuaciones de la prueba total, as
como para cada seccin, se proporcionan como un porcentaje del total de
puntos. Instrucciones para el paciente y la calificacin especficos y valores de
cronmetro y regla se utilizan para mejorar la fiabilidad (vase eleAppendix para
la prueba completa).

Sesin 1: Los evaluadores y sujetos

Para evaluar la fiabilidad de los evaluadores y la consistencia interna de la
versin original de las secciones actuales BESTEST (II-VI), se reclutaron 12
adultos ambulatorios con una amplia gama de la funcin del equilibrio. Los
sujetos fueron reclutados como una muestra de conveniencia de las personas
que previamente haban participado en estudios de investigacin en el equilibrio
y el control postural. Ninguno de los sujetos haban completado el BESTEST antes

de la primera sesin. Sin embargo, los sujetos pueden haber completado los
elementos especficos que han sido adaptados de otras pruebas clnicas, tales
como el ndice de la marcha dinmico. Para esta sesin, se incluyeron 3 sujetos
con enfermedad de Parkinson, 5 sujetos con disfuncin vestibular (3 con prdida
bilateral, 2 con prdida unilateral), 1 tema con la neuropata perifrica y una
artroplastia total de cadera, y 3 sujetos que eran sanos (controles) ( Tab .
3 ). Todos los sujetos cumplieron los siguientes criterios de inclusin: (1) la
capacidad de seguir rdenes de 3 pasos, (2) la capacidad de dar su
consentimiento informado, (3) capacidad para caminar 6 m (20 pies) sin ayuda
humana, y (4) la capacidad para tolerar las tareas de equilibrio y sin fatiga
excesiva. Los sujetos fueron proporcionados descansos cortos como sea
necesario. Los sujetos (5 mujeres, 7 hombres) con edades comprendidas entre 50
y 80 aos (x = 63, SD = 10). La informacin descriptiva de los sujetos que
completaron el BESTEST aparece en la Tabla 3 . Ninguno de los sujetos utiliza un
dispositivo de ayuda durante la prueba.

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Tabla 3.
Informacin descriptiva de los evaluadores y sujetos

Los evaluadores 9 consistieron en una muestra de 6 fisioterapeutas de diferentes

escenarios de prctica y 3 Mdico de la terapia fsica a los estudiantes de la
Universidad del Pacfico (edad media = 33,1 aos, DE = 4,7; 3 hombres, 6
mujeres; . Pestaa 3 ). Los fisioterapeutas fueron incluidos si tenan una licencia
vlida fisioterapeuta Oregon, y los estudiantes de terapia fsica se incluyeron si
haban completado el trabajo del curso pertinente en relacin con la evaluacin y
el tratamiento de los trastornos del equilibrio.

Sesin 2: Los evaluadores y sujetos

Tras el anlisis inicial de los primeros datos de fiabilidad, una segunda sesin de
pruebas de 18 meses ms tarde se evalu la fiabilidad entre los de una seccin
de nuevo desarrollo I ( "Restricciones biomecnicos") y una seccin revisada VI
( "La estabilidad en la marcha"). Seccin VI fue revisado debido a un bajo
coeficiente de correlacin intraclase (CCI [2,1] =. 54) obtenido en la primera
sesin. Los objetivos de esta segunda sesin de pruebas fueron mejorar la

fiabilidad de la seccin VI mediante la modificacin de los criterios para la

puntuacin y que requieren evaluadores para ver temas de la parte frontal o
posterior al caminar y aadir la seccin I de las limitaciones biomecnicas que
afectan el control postural. Sesin de pruebas de la participacin de 11
evaluadores 2, 3 de los evaluadores de la primera sesin (indicada por asteriscos
en . Pestaa 3 ). No se incluyeron los estudiantes, a pesar de 2 evaluadores
fueron los investigadores de doctorado en los trastornos del equilibrio humanos
sin ningn tipo de formacin o experiencia terapia fsica ( Tab. 3 ). Once sujetos,
incluyendo 4 temas, desde la primera sesin, se administraron 2 secciones de la
BESTEST. Al igual que en la primera sesin, los sujetos fueron una muestra de
conveniencia reclutados de las personas que haban participado anteriormente
en los estudios de laboratorio, pero que no tenan experiencia con el
BESTEST. Los sujetos de la sesin 2 cumplen los mismos criterios de inclusin
que en el perodo de sesiones 1. Los sujetos consistan en 6 sujetos que estaban
sanos (controles), 1 sujeto con prdida vestibular unilateral, 1 sujeto con prdida
auditiva bilateral, 2 sujetos con EP y 1 tema con tanto la neuropata perifrica y
la artroplastia de cadera bilateral. Los sujetos femeninos (5, 6 varones) con
edades comprendidas entre 67 y 88 aos (x = 75, SD = 7,6).
Los datos y el anlisis de las secciones I a IV (secciones actuales II-V) de la sesin
I y la nueva seccin I y la seccin VI revisado de la sesin 2 se presentan en este
artculo. Para ambas sesiones, cada sujeto complet una declaracin de
consentimiento informado de acuerdo con la Declaracin de Helsinki.

Procedimiento
Todos los evaluadores se les proporcion la BESTEST y se escriben las
instrucciones para la administracin de la prueba aproximadamente 1 semana
antes de la sesin. En el da del estudio, los evaluadores participaron en una
sesin de entrenamiento de 45 minutos con uno de los desarrolladores de la
BESTEST (FBH). Para los evaluadores de formacin, cada elemento de la BESTEST
se demostr en un tema que no particip en el estudio de fiabilidad, y se
discutieron los criterios de calificacin. Los evaluadores se les permiti hacer
preguntas con respecto a la puntuacin de la prueba. Sin embargo, los
evaluadores fueron instruidos para evaluar cada resultado sin asistencia o

discusin con los otros evaluadores. El BESTEST tom 20 a 30 minutos de

administrar.
Durante las sesiones experimentales, se pidi a los evaluadores para evaluar
simultneamente cada uno de los sujetos. En ambas sesiones 1 y 2, uno de los
autores (FBH), que no era uno de los evaluadores, administrados una vez al
BESTEST para cada sujeto, mientras que los evaluadores observaron. Los
evaluadores se les permiti posicionarse alrededor del rea donde los sujetos se
les realiza la prueba y que se mueven segn sea necesario con el fin de ver de
manera ptima el rendimiento de los sujetos para grabar el resultado.Se
proporciona una nica oportunidad de ver el rendimiento de cada elemento de
prueba. Si un evaluador se perdi el desempeo de un elemento, se repiti el
elemento (3 artculos para la sesin 1 y 1 punto para la sesin 2), y todos los
evaluadores anot la segunda actuacin de la coherencia. Los evaluadores se les
proporcion las hojas de resultados separados para cada materia y no discutieron
de puntuacin entre los sujetos. Los evaluadores fueron instruidos para evaluar
cada resultado de forma independiente, sin la ayuda de o discusin con los otros
evaluadores.El diagnstico de los sujetos que completaron el BESTEST fueron
enmascarados a partir de los evaluadores.
Para comenzar a describir la validez concurrente, los sujetos completaron el
balance de confianza (ABC) Escala-Actividades especficas.

58

La Escala de ABC

cuantifica el grado de confianza que una persona siente que l o ella no va a

perder el equilibrio al realizar 16 actividades de la vida diaria. La escala ABC ha
demostrado la fiabilidad test-retest ( r = 0,92).

59

Los puntajes en el rango de la

escala ABC desde 0, lo que indica falta de confianza, a 100, lo que indica la plena
confianza en la capacidad de la persona para realizar la tarea sin perder el
equilibrio. Las puntuaciones en la escala de ABC se han correlacionado con
puntuaciones de nivel de funcionamiento de la comunidad de los adultos
mayores.

60

Anlisis de los datos

Se determin el acuerdo entre los elementos BESTEST individuales utilizando el
coeficiente de Kendall de la concordancia de los datos ordinales. 61 La validez
concurrente se evalu mediante el anlisis de la correlacin de los totales y
subseccin puntuaciones BESTEST del evaluador con la mayor exposicin a la

BESTEST (DMW) con el ABC puntuaciones de la escala utilizando el coeficiente de

correlacin de Spearman. Los coeficientes de .00 a .25 fueron interpretados para
indicar poca o ninguna relacin, .25 a .50 como una relacin justa, .50 a .75
como moderada a buena relacin, y por encima de .75 como una relacin
fuerte.

1 , 2 , 4 , 5 , 62

a Mann-Whitney U test fue utilizado en el ranking de las

puntuaciones totales BESTEST (del evaluador con la mayor exposicin a la

BESTEST) entre los sujetos para determinar si los 3 controles obtuvieron mejores
resultados que los 7 sujetos con problemas de equilibrio .

resultados
Fiabilidad entre
Las estadsticas de confiabilidad entre los evaluadores y el total de las
puntuaciones subseccin BESTEST se presentan en la Tabla 4 . La fiabilidad
entre las puntuaciones totales BESTEST era excelente, con una CPI (2,1) de
0,91. Subseccin CCI vari de .79 a .96, y los coeficientes de Kendall vari de .79
a .95, lo que indica buena a excelente fiabilidad. Las estadsticas de confiabilidad
para artculos BESTEST individuales se presentan en la Figura 2 . Los elementos
individuales mostraron coeficientes de Kendall que van desde .46 a 1.00. Los
productos a base de tiempo del cronmetro, tales como artculos en la seccin V
( "Orientacin sensorial"), tendieron a mostrar la ms alta concordancia,
mientras que las sentencias de la alineacin, la fuerza del tobillo, y los lmites
que se sientan de la estabilidad y la verticalidad tendan a mostrar la
concordancia ms bajo. Slo 3 elementos no podran haber concordancia
medidos con precisin debido a la escasa variabilidad entre los sujetos (indicado
por asteriscos en la Fig. 2 ). Todos los evaluadores obtuvieron todos los sujetos
como excelente (puntuacin de 3) en pie aumento brazo, y ellos anotaron la
mayora de los sujetos como una excelente alternativa en el toque de la escalera
(92%) y la postura con los ojos abiertos (98%).

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Figura 2.
coeficiente de Kendall de concordancia calificaciones de los elementos
individuales del balance de sistemas de evaluacin de la prueba (BESTEST). Las
barras de error indican el intervalo de confianza del 95%. El asterisco indica el
coeficiente de concordancia de Kendall no puede calcularse con precisin debido
a la falta de variacin en los datos. EO = ojos abiertos, EC = ojos cerrados.

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Tabla 4.
Interrater estadsticas de confiabilidad para el balance de los sistemas de
evaluacin de la prueba Seccin (BESTEST) y las puntuaciones totales de

una

Los CCI para las puntuaciones totales eran 0,94 BESTEST entre los 3 y los
estudiantes .87 entre los 6 terapeutas. Los CCI para cada elemento dentro de la

seccin VI ( "La estabilidad en la marcha") mejorado para la segunda sesin de

pruebas entre evaluadores en comparacin con la primera sesin, por instruir a
los evaluadores para ver la marcha de los sujetos de la parte delantera o trasera
en lugar de desde el lado. Los CCI para los BESTEST puntuaciones totales para
los artculos en la seccin VI se increment de .54 a .88, con el rango de
coeficientes de Kendall para los elementos individuales de 0,51 a 0,72 para la
primera sesin de pruebas cada vez mayores entre evaluadores a un rango de
0.62 a. 90 para la segunda sesin de pruebas entre evaluadores.

prueba de rendimiento
Los sujetos mostraron un amplio rango de variabilidad en su rendimiento de la
prueba ( Fig. 3 ). La Figura 3 presenta la mediana y el rango intercuartlico de
las puntuaciones totales de BESTEST (expresadas en porcentajes) a travs de las
categoras de diagnstico. Mediana de las puntuaciones de todos los sujetos
vari de 65% a 95%, con los sujetos control agrupados en el extremo superior y
los sujetos con EP agrupan en la parte baja. El Mann-Whitney U prueba mostr
que los sujetos de control puntuaron significativamente ms alto (mejor) que los
sujetos con problemas de equilibrio ( P = .036).

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Figura 3.
La mediana y rango intercuartil del Equilibrio Evaluacin Test Systems (BESTEST)
puntuaciones totales a travs de categoras de diagnstico para las secciones II a
VI en sesin de pruebas 1. Nota la variacin en las puntuaciones entre los sujetos
sometidos a prueba. UVL = prdida vestibular unilateral, BVL = prdida
vestibular bilateral, enfermedad de Parkinson PD =, = PNP neuropata perifrica.
De acuerdo con nuestra construccin terica, las puntuaciones para cada seccin
BESTEST por subgrupos de diagnstico ( . Tab 5 ) muestran que los sujetos con

prdida vestibular unilateral calific como la peor en la seccin V ( "sensorial

Orientacin") (60%), mientras que los sujetos con EP anot el peor en la seccin
IV ( "respuestas de postura") (50%). El 1 sujeto con neuropata anot el peor en
la seccin III ( "ajustes posturales anticipatorios").Aunque este marcador era
similar a la de los sujetos con prdida vestibular unilateral (67% versus 69%), el
sujeto con neuropata poda distinguirse por un marcador mucho ms alto en la
seccin V ( "Sensory Orientacin") (93% versus 60%) y una puntuacin total
BESTEST ms altos (79% versus 73%).

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Tabla 5.
Porcentaje puntuacin en cada seccin Equilibrio Sistemas de evaluacin de la
prueba (BESTEST) y la puntuacin total en la Sesin 1 por grupo de diagnstico
Los artculos ms difciles para nuestros sujetos fueron: la postura de un solo
miembro, postura en la espuma con los ojos cerrados, temporizado "Get Up &
Go" de prueba con una tarea cognitiva, caminar con la cabeza horizontal vueltas,
hacia atrs en el lugar reacciones posturales, y de pie de la cadera fuerza. En un
artculo (de pie aumento brazo), todos los sujetos tenan una puntuacin
perfecta; los otros elementos menos difciles incluyen postura con los ojos
abiertos, toque la escalera alterna, se sienta y se inclina hacia la verticalidad, y
la postura con los ojos cerrados. Ordenado por dificultad, la puntuacin media
(SD) y la frecuencia con la que se le dio una puntuacin para un elemento
individual se resumen en la Tabla 6 . La variabilidad entre los sujetos y
evaluadores proporcionan una amplia gama de resultados a travs de artculos
BESTEST.

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Tabla 6.
Medias, desviaciones estndar, y la distribucin de sistemas de evaluacin del
balance de prueba (BESTEST) calculados dentro de cada elemento del balance
enumerados por cuestiones de dificultad

de una

La validez concurrente con la escala ABC

Las puntuaciones totales BESTEST correlacionaron significativamente con la

confianza de equilibrio de cada sujeto, segn lo medido por la puntuacin del
sujeto promedio ABC Escala ( r = 0,685, r

= 0,47, p <0,05; Fig. 4 ). Las

puntuaciones de la escala ABC demostraron una correlacin moderada con la

seccin BESTEST puntuaciones del BESTEST ( r = 0,41 hasta 0,78).Seccin II
( "Lmites de estabilidad / verticalidad") marca tena la mejor correlacin con las
puntuaciones de ABC Scale ( r = 0,78), y en la Seccin III ( "ajustes posturales
anticipatorios") tenan puntuaciones de la peor correlacin ( r = 0,41).

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Figura 4.
Correlacin entre los sujetos Actividades especficas de Confianza Equilibrio
(ABC) Escala puntuaciones medias y las puntuaciones totales de su balance de
Evaluacin de Sistemas de prueba (BESTEST) (de 1 sesin de pruebas
calificadores mediana de las puntuaciones).

Discusiones y conclusiones
Este estudio presenta una nueva herramienta de evaluacin clnica de que el
equilibrio es la primera herramienta destinada a distinguir los sistemas
subyacentes que pueden estar contribuyendo a los problemas de equilibrio en
pacientes individuales. Distinguiendo los que se ven afectados los sistemas
subyacentes control de balance, esta es la primera herramienta de valoracin del
equilibrio clnica para ayudar a la rehabilitacin directa de las personas con
trastornos del equilibrio. La contribucin ms importante de la BESTEST es
proporcionar un marco conceptual en torno al cual evaluar y tratar a los
pacientes con diferentes tipos de problemas de equilibrio.
La mayora de los ensayos clnicos de equilibrio existentes estn dirigidos a
predecir el riesgo de cada o si existe un problema de equilibrio, en lugar de qu
tipo de problema de equilibrio que existe.

1-6

Aunque estas pruebas han

demostrado ser vlida para predecir la probabilidad de futuras cadas, con los
valores de sensibilidad y especificidad de 80% a 90%, los resultados de las
pruebas no ayudan terapeutas tratamiento directo.

63 - 65

lord et

al 1desarrollaron un tipo diferente de ensayo, dirigido a la identificacin de

alteraciones fisiolgicas que podran afectar el equilibrio, tales como la
propiocepcin deteriorado, la funcin visual, o la reaccin de retardos de
tiempo. Aunque la prueba es til para la comprensin de las razones fisiolgicas
para problemas de equilibrio, no es evidente cmo traducir muchas de las
deficiencias en los programas especficos de ejercicios de
equilibrio. Identificacin de impedimentos puede ayudar a identificar la patologa,
tales como la neuropata perifrica o prdida vestibular, que puede ser
responsable del problema equilibrio. Sin embargo, el ejercicio teraputico no es
mejor diseado en base a la patologa, ya que la capacidad funcional de cada
paciente es multifactorial y no slo depende de la patologa del paciente, sino

tambin en la compensacin del paciente, la experiencia, la motivacin,

patologas anteriores y concurrentes, la edad, etc. .
Es especialmente crtico, sin embargo, para detener la conceptualizacin de
equilibrio como un nico sistema por lo que el tratamiento puede ser ms
especfico que generalizada "el entrenamiento del equilibrio" para una
generalizada "problema de equilibrio." Hay poca evidencia de contaminacin
cruzada de aprendizaje de tareas de un motor a otro tarea de motor, por lo que
la prctica de la vid paso a paso en el entrenamiento del equilibrio es poco
probable que mejore los lmites funcionales de la estabilidad postural, respuestas
a las perturbaciones, o la capacidad de utilizar la informacin vestibular para
mantener el equilibrio. Si un paciente muestra dificultades en una seccin
particular de la BESTEST, el terapeuta no debe limitar la terapia para la prctica
de las tareas especficas que eran difciles para el paciente, pero deben tener por
objeto la terapia en el dficit del sistema subyacente.

66

Si el BESTEST es vlido en el sostenimiento del marco conceptual que la funcin

del equilibrio se puede dividir en sistemas subyacentes separadas, esperaramos
que algunos pacientes con un mal desempeo en diferentes subcategoras en
comparacin con otros pacientes. Incluso con nuestra pequea muestra de
sujetos, los 3 sujetos con enfermedad de Parkinson tienden a funcionar mal en
los elementos de la seccin IV ( "respuestas de postura"), mientras que los 3
sujetos con prdida vestibular un mal desempeo en los elementos de la seccin
V ( "Orientacin sensorial"). Los estudios de laboratorio de las respuestas
posturales y la capacidad de mantener el equilibrio en posicin bajo diferentes
condiciones sensoriales en pacientes con enfermedad de Parkinson, la prdida
vestibular unilateral, o ayuda de la prdida auditiva bilateral estas tendencias en
nuestro estudio.

67 -69

En contraste con los sujetos con enfermedad de Parkinson

y la prdida vestibular , nico sujeto con la neuropata perifrica combinada con

artroplastia total de cadera bilateral anot peor en los elementos de la seccin III
( "ajustes posturales anticipatorios"). Basndose en estos resultados
diferenciales, terapeutas dirigir los pacientes con PD para practicar paso a paso
de compensacin en respuesta a las perturbaciones,

70los

pacientes con prdida

vestibular unilateral para la prctica de equilibrio en condiciones que requieren el

uso de la informacin vestibular restante,

66

y el paciente con neuropata

perifrica a practicar moverse de una postura estable a otro.

62

por supuesto,

otros pacientes con estas mismas patologas pueden mostrar diferentes perfiles
en el BESTEST, en funcin de sus estrategias de compensacin, lo que puede
afectar su capacidad para superar las limitaciones de las limitaciones fisiolgicas
para llevar a cabo una tarea utilizando una estrategia alternativa.
Aunque las categoras de sistemas en el BESTEST fueron seleccionados de los
conocimientos actuales, cientfica de los sistemas neurofisiolgicos que subyacen
el control postural, los sistemas son muy interdependientes. Por ejemplo, las
limitaciones de la base de apoyo del pie (punto 1) afectar necesariamente los
lmites delanteros de la estabilidad postural en pie (punto 7), y la dificultad para
usar la informacin vestibular reposar sobre espuma con los ojos cerrados
(artculo 19D) puede dificultar para llevar a cabo la cabeza gira durante la
marcha (punto 23). Por otra parte, las tareas seleccionadas a la funcin de cada
uno de los 6 sistemas posturales puede no ser ideal revelar; algunas tareas son
probablemente demasiado fcil para ser discriminatoria. Por ejemplo, el aumento
del brazo de pie para buscar ajustes de anticipacin posturales (punto 13) y la
postura con los ojos abiertos para examinar la oscilacin postural (punto 19), slo
puede ser sensible en un laboratorio, donde la superficie fuerzas o la cinemtica
del cuerpo reactiva se puede medir para detectar fisiolgicamente significativo,
pero no clnicamente aparente, cambios en el control postural. Todos nuestros
sujetos tambin anot un perfecto 3 en contacto alternativo de la escalera
(punto 12), adaptada de la escala de equilibrio de Berg,

62

pero esto puede ser

un problema con los criterios de tiempo excesivamente largo (menos de 20

segundos) para hacer slo 8 pasos, por lo se recomienda aumentar el nmero de
pasos a 15 con el fin de determinar el nmero de pasos completados por
segundo. Ms pruebas psicomtricas en grandes grupos de pacientes con una
variedad de problemas de equilibrio revelar los elementos que, naturalmente,
agrupar y puede sugerir que algunos elementos deben ser movidos o eliminados
o alterados, o incluso que una nueva categora de sistema debe ser aadido (es
decir, la interferencia cognitiva con el rendimiento de equilibrio).
Con un CCI de 0,91 para las puntuaciones totales BESTEST, la fiabilidad entre
evaluadores para la BESTEST es excelente

71

y tan bueno, o mejor que, las

bateras, corriente de la balanza de evaluacin ms corto (Berg Balance Scale:

CCI = .98

72

; Evaluacin Tinetti Movilidad : CCI = 0,75-1,0

42).

Subsecciones de

la BESTEST adaptadas de las pruebas establecidas en la literatura tambin

muestran fiabilidad similar o mejor que la que ya se ha informado: Alcance
Funcional de prueba del ICC = 0.98
ICC = 0,79; CTSIB ICC = 0.74

74

73

en comparacin con la seccin II BESTEST

en comparacin con la seccin V BESTEST ICC =

0,96; Dinmica de la marcha ndice kappa = 0,64

prueba del ICC = 0,99

y temporizado "Get Up & Go"

en comparacin con la seccin VI BESTEST ICC =

0,88. La fiabilidad entre los de cada seccin de la BESTEST es lo suficientemente

fuerte como para permitir a los terapeutas a usar una seccin individual si es
corto el tiempo o quieren dirigir una prueba de equilibrio en un sistema postural
especfico.

75Una

prueba abreviada sera til porque la BESTEST toma alrededor

de 30 minutos para llevar a cabo, incluso por un terapeuta experimentado. Se

necesitan ms estudios para identificar los elementos redundantes e insensibles
y eliminar elementos innecesarios que no aportan valor a la prueba.
Evaluadores sin experiencia, sin experiencia de la terapia fsica, eran capaces de
aprender la forma de puntuacin de la crtica BESTEST antes y 45 minutos de
instruccin con la demostracin. Este desconocimiento puede haber causado a
los evaluadores no estar seguros de cmo marcar un artculo en particular o para
hacer un error al grabar una anotacin. La fiabilidad de Peabody Desarrollo Motor
Scales-2 puntuaciones se ha demostrado que aumentar a medida que la
familiaridad con la prueba de aumento.

76

Debido a que algunos de los artculos

son nuevos y requieren posiciones de las manos especficos e instrucciones,

demostracin y entrenamiento real pueden ser necesarias para una excelente
fiabilidad entre as como para la seguridad. En concreto, el empuje y la liberacin
tcnica para provocar respuestas posturales automticos mediante la liberacin
de repente se inclina de los sujetos requiere de la observacin y la prctica con
un mnimo de demostracin en vdeo. Debido a que las respuestas posturales
compensatorios paso a paso requiere necesariamente para mover el centro del
cuerpo de la masa ms all de los lmites de la base de apoyo del pie, estos
elementos tambin son los ms peligrosos para probar en pacientes con
trastornos del equilibrio y, por lo tanto, requiere un entrenamiento especial. En
algunos casos, los sujetos que se considera que estn propensos a una cada si
se intenta estos artculos debe recibir automticamente una puntuacin de 0 o

no ser probado con el fin de evitar una cada. Algunas partituras, tales como los
de la seccin IV ( "respuestas de postura"), puede haber sido an ms fiable si
los evaluadores tambin se realizan fsicamente el BESTEST, aunque otras
partituras, tales como los de alcance funcional (artculos 7-9), fueron
probablemente mejor porque los sujetos podan ser vistos desde la distancia, sin
la ayuda de espera para la seguridad en nuestro estudio. En este estudio, hemos
encontrado que es importante que los evaluadores para estar delante o detrs
de los sujetos, en lugar de en paralelo con ellos, mientras ellos estn caminando
en artculos para la seccin VI ( "La estabilidad en la marcha") con el fin de ver el
potencial laterales inestabilidad postural durante la marcha. Para mejorar la
fiabilidad, desde entonces hemos desarrollado un DVD educativo para capacitar
a los terapeutas de cmo administrar y anotar el BESTEST. *
La fuerte acuerdo entre la puntuacin total BESTEST y calificacin de su
confianza equilibrio en la escala ABC sujetos sugiere que el BESTEST mide
aspectos del equilibrio funcionalmente relevante para los pacientes. La escala
ABC ha demostrado estar relacionada con la falta de voluntad real de los
pacientes a participar en actividades en la debida miedo comunidad de
caer.

59

Sin embargo, los tratamientos pueden no estar diseados basan

nicamente en la escala de ABC, y un estudio actual se investiga la relacin

entre el BESTEST y la Escala de equilibrio de Berg y cadas potenciales en
pacientes con una amplia gama de patologas y habilidades.

limitaciones
Este estudio tiene varias limitaciones. Es posible que otros sistemas importantes
para el control de balance no se encuentran en la prueba y slo el ltimo
elemento se relaciona con limitaciones cognitivas en general, y esto puede ser
insuficiente. Sea o no las secciones de la BESTEST detectan con precisin dficits
de la balanza disociables que queda por investigar para establecer su validez de
constructo. Qu tan bien la seccin III ( "respuestas de postura") y la seccin IV (
"Orientacin sensorial") estn relacionados con medidas similares mediante
posturografa computarizada es desconocido.Secciones I y II deben revisarse
para mejorar su fiabilidad test-retest.Adems, la prueba es bastante largo, de
manera que los futuros estudios clinimetric necesitan identificar elementos

redundantes, insensibles para una herramienta clnica ms eficiente. Tampoco

sabemos cun sensible es la BESTEST es cambiar con la intervencin.
Ms pruebas psicomtricas se garantiza por el BESTEST para establecer su
validez de constructo y concurrente, sensibilidad y especificidad, y la capacidad
para dirigir un tratamiento eficaz para las personas con trastornos del
equilibrio. La escala es cuantitativo, y la puntuacin es reproducible tanto para la
prueba en su conjunto y de sus subsecciones, como se ha demostrado mediante
un acuerdo entre los evaluadores con mayor o menor experiencia. El BESTEST
parece estar probando aspectos funcionalmente relevantes de control de balance
como se ve en el acuerdo con confianza balance de la percepcin subjetiva de
los sujetos. Sin embargo, el xito de la BESTEST depender de lo til que es para
ayudar a los terapeutas para organizar su evaluacin sistemtica de los
trastornos del equilibrio para desarrollar tratamientos especficos en funcin de
las restricciones de balance de cada individuo.

Notas al pie

Todos los autores siempre la idea de concepto de diseo / / proyecto y la

escritura. Dr. Horak y el Dr. Wrisley siempre recoleccin de datos y anlisis,
gestin de proyectos, adquisicin de fondos, y los sujetos. Dr. Horak
suministrarse instalaciones / equipos, enlaces institucionales y de apoyo
administrativo. Dr. Horak y el Dr. Frank siempre consulta (incluyendo la revisin
de manuscrito antes de su presentacin).

Los autores agradecen a Larry Meyer y Trent Thompkins para la recogida

de datos sobre el primer estudio fiabilidad entre como parte de su Doctor en
Terapia Fsica tesis, as como todos los sujetos y evaluadores que participaron en
este estudio. Los autores tambin estn en deuda con los fisioterapeutas que
proporcionaron las crticas votos de las primeras versiones de la prueba en
talleres de educacin continua por el Dr. Horak. El apoyo estadstico del Dr.
George Knafl y Dawn Peters tambin se aprecia.

Este trabajo fue apoyado por el Instituto Nacional sobre el Envejecimiento

subvencin R0-1 AG006457.

Las presentaciones de posters de esta investigacin fueron dadas en las

secciones combinadas de Reuniones de la Asociacin Americana de Terapia

Fsica; 4-8 de febrero de 2004; Nashville, Tennessee; y 23-27 febrero de

2005; Nueva Orleans, Louisiana.

* El DVD de entrenamiento BESTEST se distribuye a travs de la Oregon

Health y Tecnologa de la Universidad de Ciencia y Colaboraciones Oficina de
Investigacin y est disponible a travs de una licencia no
exclusiva. Ver: http://www.ohsu.edu/tech-transfer/portal/technology.php?
technology_id=217191 .