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Artculo original

incidencia de dislocacin de la rodilla y lesiones vasculares concomitantes que re


quieren ciruga: un estudio a nivel nacional
Petri J. Sillanpaa, MD, PhD, Pekka Kannus, MD, PhD, Seppo T. Niemi, BS, Christer R
olf, MD, PhD, Li Fellander-Tsai, MD, PhD, y Ville M. Mattila, PhD, MD, Tampere, F
inlandia
ANTECEDENTES: rodilla aguda (tibiofemoral conjunta) la dislocacin es una grave le
sin de rodilla, aunque los nmeros poblacionales y las tasas de incidencia de dislo
cacin de la rodilla con o sin lesin vascular concomitante son desconocidos.
Mtodos: El estudio abarc la totalidad de la poblacin adulta de 4 millones de person
as (de 18 aos) agedQ en Finlandia durante el perodo de 11 aos a partir del 1 de ene
ro de 1998, al 31 de diciembre de 2011. Datos sobre hospitalizacin aguda causada
por dislocaciones de la rodilla y lesiones vasculares concomitantes que requiere
n tratamiento quirrgico fueron obtenidos del registro nacional nacional del alta
hospitalaria.
Resultados: Durante el periodo de estudio de 14 aos, un total de 837 pacientes co
n diagnstico de dislocacin de la rodilla fueron hospitalizados en Finlandia. Las m
ayores tasas de incidencia en hombres fueron en personas mayores de 18 aos a 29 ao
s (incidencia, 29 por 1 millones de aos-persona en 2011), y la incidencia disminu
y con la edad, mientras que en las mujeres, esta incidencia fue bastante similar
en todos los grupos de edad. Mecanismo de la lesin ms comn de la dislocacin de la ro
dilla fue cada de baja energa al mismo nivel (46%). La mediana de la duracin de la
estancia hospitalaria fue de 2 das (rango, 1 ao, 109 das). En 107 casos (13%), la d
islocacin de la rodilla requiere abrir inmediata (69 casos) o cerrado (38 casos)
Reduccin en el quirfano. Arteria popltea lesiones que requieren intervencin quirrgica
aguda se encontr en 13 pacientes (1,6%) y am- putation al nivel por encima del c
onjunto tibiofemoral fue realizado para un paciente (0,1%).
Conclusin: Este es el primer estudio que describe la incidencia poblacional de ag
uda dislocacin de la rodilla. Los hombres mayores de 18 aos a 29 aos tenan las mayor
es tasas de incidencia. La mitad de las lesiones fueron el trauma de baja energa.
Arteria popltea lesiones que requieren intervencin quirrgica fue una rara lesin con
comitante, pero cuando estn presentes, la lesin requiere reparacin quirrgica inmedia
ta para evitar consecuencias dramticas.
2014 por Lippincott Williams & Wilkins) Nivel de evidencia: estudio epidemio
(cuidados agudos traumas J Surg. 2014;76: 715S719. Copyr
lgico nacional, nivel I.
ight
PALABRAS CLAVE: dislocacin de la rodilla; arteria popltea; incidencia; tratamiento
quirrgico; epidemiologa.
islocation tibiofemoral de la rodilla (articulacin) es una grave en la rodilla, y
en muchos pases la obesidad severa puede estar asociada con Dinjury con ocurrenc
ia de aproximada del 0,02% al 0,1% 4 mayor riesgo de dislocacin de la rodilla en
las lesiones de rodilla de baja energa.
1,2 de todas las lesiones del sistema musculoesqueltico. A nuestro conocimiento,
el nico en una dislocacin de la rodilla modific el sistema de clasificacin por
5Y8 estudio para evaluar la tasa de incidencia de dislocacin de la rodilla con Sc
henck et al., dislocacin de la rodilla est definida como un continuo de resonancia
magntica nuclear (RMN) fue realizada por el patrn de lesiones Peltola varan de un
perjuicio a un posteromedial o pos3 et al. Sugirieron que la incidencia en adultos es de 1,2 por cada milln de esqu
ina terolateral combinada con una sola lesin cruciforme, personas-aos y dislocacin
de la rodilla suele ser el resultado de fracturas con bicruciate y ambos postero
lateral y post- de un trauma de alta energa, como los accidentes de vehculos de mo
tor. En la esquina eromedial lesiones. Los diagnsticos de dislocacin de la rodilla
adems de lesiones de alta energa, es posible mantener mul- se basa en el examen c
lnico, radiografas, tomografa tomog- tiples ligamento las lesiones de rodilla y dis
locacin de la rodilla por Raphy de baja energa, y RM. Sin embargo, es difcil hacer
un buen mecanismo de injuria. Se ha descrito que hasta el 40% de rodilla Diagnsti
co desde reubicacin espontnea puede ocurrir, y por lo tanto, los trastornos pueden

ocurrir en pacientes con sobrepeso mantener bajos- 9 la gravedad de la perturba


cin de ligamentos puede estar subestimada, energa trauma, como una cada sobre el su
elo o incluso mientras patina y la dislocacin de la rodilla puede ser diagnostica
do errneamente como un
caminar 3 anterior. En la actualidad, las dislocaciones de baja energa puede ser
exis- lesin del ligamento cruzado solamente, por ejemplo.
ing desde la prevalencia de personas con obesidad mrbida aumenta no hay ningn prot
ocolo de tratamiento uniforme establecido para aguda dislocacin de la rodilla. El
objetivo principal en el tratamiento de un
Enviado: 24 de septiembre de 2013, revisado: 17 de octubre de 2013, acept: 21 de
noviembre, dislocacin de la rodilla aguda es, sin embargo, reconocer la gravedad
de la lesin de 2013. Incluyendo los ligamentos afectados neurovascular y
de la divisin de Ortopedia y Traumatologa (P.J.S., P.K., V.M.M.), De- a veces las
estructuras que requieren intervencin quirrgica inmediata. piso de trauma, ciruga y
rehabilitacin musculoesqueltica, Hospital Universitario de Tampere y osteoporosis
; Injury Research Center (P.K., S.T.N.), la fase aguda es seguido por el dolor,
la planificacin de la gestin del
Instituto UKK para la investigacin; y la promocin de la Salud Medical School (P.K.
, reconstrucciones quirrgicas, y bien supervisado intensivo de rehaV.M.M.), de la Universidad de Tampere, Tampere, Finlandia; y el Departamento de
protocolo bilitation clnica, que normalmente se tarda desde unos meses hasta la c
iencia, intervencin y Tecnologa (C.R., L.F.T., V.M.M.), y la divisin de Ortopedia y
Biotecnologa (C.R., L.F.T., V.M.M.), Instituto Karolinska;
10 a 1 ao. Es ampliamente aceptado entre los expertos en ciruga de la rodilla
y el Departamento de Ortopedia (C.R., L.F.T., V.M.M.), Universidad Karolinska qu
e el tratamiento quirrgico de la dislocacin de la rodilla los rendimientos funcion
ales
, Hospital Huddinge, Suecia. resultados mejores que los de un enfoque no quirrgic
o. Sin embargo,
Direccin para reimpresiones: Ville M. Mattila, MD, PhD, del Hospital de la Univer
sidad de Tampere, esta opinin se basan en series de casos y experiencias clnicas,
slo 35 Teiskontie 3352, Tampere, Finlandia; correo electrnico: Ville.Mattila@uta.f
i. 10 y estudios de alta calidad son deficientes. Hombre quirrgicos modernosDOI: 10.1097/TA.0000000000000136 agement de dislocacin de la rodilla incluye la r
econstruccin o reparacin de
cuidados agudos traumas J Surg Volumen 76, Nmero 3 715
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Sillanpaa et al.,
de los ligamentos lesionados, normalmente en una operacin bien pronto despus de un
a lesin o en pocos meses despus de la lesin, y va seguido de
11 por un amplio programa de rehabilitacin.
Las ms comunes lesiones concomitantes asociados con la dislocacin de la rodilla so
n lesiones vasculares, lesiones nerviosas, tejidos blandos afecto (abra la dislo
cacin), sndrome compartimental y irre%7 14 12S ducible dislocacin. Sobre la base de varias series de casos, la prevale
ncia de lesiones vasculares ha sugerido que entre el
15 y el 32%. En estos casos, el mecanismo de la lesin ha sido descrito para inclu
ir excesivas fuerzas de distensin conjunta o me- chanical contusin de los tejidos
blandos alrededor de la rodilla,
15,16 arteria popltea es la estructura ms vulnerable. La mayora de las lesiones vas
culares son leves y se curan espontneamente. Las opciones de tratamiento quirrgico
de las lesiones vasculares mayores incluyen extremo-a-extremo
15 reparar o eludir la ciruga vascular por un injerto. La poblacin- basa la ocurre
ncia de lesin vascular que requieren ciruga inter- siones siguientes dislocacin de

la rodilla no es conocido.
El objetivo de esta poblacin en el mbito nacional en el registro basado en estudio
fue evaluar la incidencia de hospitalizacin causada por una grave dislocacin de l
a rodilla as como la incidencia del tratamiento quirrgico de las lesiones vascular
es concomitantes.
Pacientes y mtodos
El presente estudio abarc la totalidad de la poblacin adulta (P18 aos) en Finlandia
durante un periodo de 14 aos, desde el 1 de enero de 1998 al 31 de diciembre de
2011. El nmero total de habitantes finlandesa en este grupo de edad fue de 3,7 mi
llones de dlares en 1998 y de
17 de 4,0 millones en 2011. La dislocacin de la rodilla los datos fueron obtenido
s de la estatutaria, basada en ordenador Hospital Nacional dis- Registro de carg
a (Informe sobre el desarrollo humano del pas) de Finlandia, incluida la informac
in sobre todos los pacientes ingresados vivos a cualquier hospital finlands (pblico
o privado) para el tratamiento de una grave dislocacin de la rodilla. Desde 1998
, las operaciones ambulatorias tambin han sido codificadas en el registro, pero n
inguno de esos casos se encontraron con el diagnstico de una grave dislocacin de l
a rodilla, describiendo la gravedad de la lesin.
Finlandia es el ms antiguo de los informes nacionales sobre desarrollo humano a n
ivel nacional descarga ister reg- en el mundo, y su cobertura y precisin son pres
untamente
Y21 18 excelente. El tratamiento mdico incluye la ciruga es igualmente accesible a
todo el mundo en Finlandia debido a la nacional de seguros de salud pblica legis
lada por el Ministerio de Asuntos Sociales y Salud de Finlandia. De esta forma s
e garantiza que la hospitalizacin da- tabase utilizamos tuvo amplia cobertura de
la poblacin.
El informe nacional sobre desarrollo humano contiene datos sobre la edad, el sex
o, el domicilio de los sujetos, la duracin de la estancia hospitalaria, primaria
y secundaria DIAG- NOSIS, y las operaciones realizadas durante la estancia en el
hospital. La informacin fue recopilada por igual de todas las categoras del hospi
tal (privado, pblico, otros). Desde 1996, el diagnstico en el informe nacional sob
re desarrollo humano ha sido codificadas con la dcima revisin de la
clasificacin de 22 Internacional de Enfermedades (CIE).
La variable de resultado principal para el presente estudio fue el nmero de pacie
ntes hospitalizados con un diagnstico principal o secundario de dislocacin de la r
odilla (cdigo CIE-10 S83.1). Al describir el nmero y la incidencia del tratamiento
quirrgico de dislocacin de la rodilla, ICD-10 cdigos de operacin se han recuperado.
De 1998 a 2001, slo un cdigo operativo fue permitido, mientras que a partir de 20
01, cuatro cdigos de operacin estaban disponibles. Evaluacin de las causas externas
de traumatismo (lesin mecanismo) tambin se basa en la clasificacin de la CIE-10. C
ausa externa se utiliza para indicar el
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naturaleza o el origen de la lesin, tales como relacionados con el trabajo, el trf
ico- jurado, o los deportes relacionados con accidentes. La autorizacin para util
izar la hospitali- zacin se obtuvieron datos de la Junta de Revisin Institucional
del Ministerio de Asuntos Sociales y Salud.
Anlisis estadstico
para evaluar las tasas de incidencia de la dislocacin de la rodilla y la incidenc
ia del tratamiento quirrgico, la midpopulation anual fue obtenido a partir de las
estadsticas oficiales de Finlandia, un equipo17 basada registro nacional de poblacin. Queremos hacer hincapi en que los nmeros y
las tasas de incidencia de dislocaciones de la rodilla y operaciones fueron el
verdadero, documentado y registrado resultados referentes al conjunto de la pobl
acin adulta en Finlandia en lugar de estimaciones basadas en cohortes, y por lo t
anto, los intervalos de confianza del 95% no fueron calculados. Se calcularon ta
sas de incidencia con el Programa Ampliado de Inmunizacin.
Los resultados

durante el perodo de estudio de 14 aos entre 1998 y 2011, un total de 837 personas
fueron hospitalizadas debido a la rodilla dislo- cacin como diagnstico principal
o secundario. De estos, 469 (56%) eran varones y 368 (44%) eran mujeres. La edad
mediana en la aparicin de lesiones fue de 33 aos (rango entre 18 y89 aos) en los h
ombres y 44 aos de edad (18 y90 aos) en las mujeres. En total, hay 1.083 perodos de
hospitalizacin (mediana, uno por persona; intervalo de uno a siete). La duracin m
edia de hospitalizacin fue de 2 das (rango, 1 das Y109). El nmero anual de pacientes
con una grave dislocacin de la rodilla vara entre 47 (en 2003) y 77 (en 2002) por
ao.
La incidencia de la dislocacin de la rodilla en la poblacin adulta finlandesa se m
uestra en la Figura 1A y B. En los hombres, las tasas de incidencia ms altas fuer
on entre las personas mayores de 18 aos a 29 aos de edad, la incidencia disminuy co
n la edad pero sin mentionable cambios por hora (Fig. 1A). En las mujeres, las t
asas de incidencia no muestran la edad o dependencia temporal (Fig. 1B).
De las 837 personas con grave dislocacin de la rodilla, 718 (84%) recibieron algu
na intervencin quirrgica aguda basado en los cdigos de operacin en los informes naci
onales sobre desarrollo humano. Debido a los frecuentes casos de trauma mltiple i
ncluyendo dislocacin de la rodilla asociado como uno de los diagnsticos, la mayora
de las operaciones fueron aguda que otras operaciones de rodilla. En 107 casos (
13%), la dislocacin de la rodilla nece- sario abierta inmediata (69 casos) o cerr
ado (38 casos) de reduccin en un quirfano. Otra rodilla posterior comn opera- cione
s fueron evaluacin artroscpica de rodilla y desbridamiento (100 casos), abierta o
artroscpica de reconstruccin de la ACL (50 casos), la reconstruccin de la PCL y/o A
CL (33 casos), ligamento colateral combinado y ciruga de ligamento cruzado (23 ca
sos), as como de reparacin del ligamento colateral (16 casos).
Fijador externo fue utilizado en nueve casos y una amputacin por encima del nivel
del conjunto tibiofemoral fue realizada.
Lesiones vasculares que requieren intervencin quirrgica aguda se encontr en 13 paci
entes (1,6%); lesin fue definido como arteria popltea lesiones en todos los casos.
Los procedimientos quirrgicos son la ciruga de derivacin de la arteria femoral en
la porcin distal de la arteria popltea (nueve casos), Reparacin directa de la arter
ia popltea (un caso), y una operacin de bypass no especificados (tres casos).
La ms comn de las causas externas de traumatismo (lesin me- chanism) de dislocacin d
e la rodilla se caen en el mismo nivel (46%),
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figura 1. Una, la incidencia de hospitalizacin aguda causada por la dislocacin de
la rodilla en finlands machos adultos por 1.000.000 persona-aos entre 1998 y 2011.
B, la incidencia de hospitalizacin aguda causada por la dislocacin de la rodilla
en finlands hembras adultas por 1.000.000 persona-aos entre 1998 y 2011. La
mayor cada de energa (16%) y los accidentes de trfico (13%). En el 20% de los pacie
ntes, la causa externa no fue especificado con lesiones en la rodilla.
Discusin
Este es el primer estudio nacional para evaluar la incidencia de hospitalizacin c
ausada por una grave dislocacin de la rodilla. Pudimos definir la incidencia pobl
acional de vascular en- jurado aguda que requieren intervencin quirrgica. Por el c
ontrario a
4,23 caso anterior serie de poblaciones seleccionadas, hemos incluido cada una d
islocacin de la rodilla ocurre en Finlandia, un pas de la Unin Europea de 4 millone
s de habitantes adultos, entre 1998 y 2011, por un meticuloso anlisis basados en
el registro nacional. Nuestros resultados muestran que la incidencia de la dislo
cacin de la rodilla aguda es la mxima
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entre los hombres mayores de 18 aos a 29 aos (29 casos por cada milln de aos-persona
en 2011). La aparicin de lesiones de la arteria popltea que requieren intervencio
nes quirrgicas fue del 1,6%.
Diagnstico de dislocacin de la rodilla puede ser a veces chal- lenging. Debido a l
a frecuente inmediata reubicacin espontnea del conjunto tibiofemoral, la gravedad
de la liga9 mentous lesiones puede ser subestimado y la rodilla dis- ubicacin puede ser dia
gnosticado errneamente como una lesin del ligamento cruzado slo aislados. La severi
dad de la lesin, sin embargo, requiere ba- sically una visita a un hospital de em
ergencia (en el da del jurado de evento) y estudios de diagnstico adicionales tale
s como radiografas, debido a las extensas signos y sntomas de lesin de rodilla prin
cipales incluyendo dolor, derrame, e incluso la sospecha de lesin vascular.
En el caso de una subestimacin de la gravedad de las lesiones de la rodilla, se h
a sugerido que una porcin significativa de posteriores reconstrucciones del ligam
ento aislados que han fracasado es causado por
24 diagnosticadas mltiples lesiones del ligamento y la dislocacin de la rodilla.
Sobre la base de la gravedad de la lesin, se puede argumentar que una grave dislo
cacin de la rodilla siempre se traduce en la internacin en algn momento, y desde la
lesin diagnsticos EN EL INFORME NACIONAL SOBRE DESARROLLO HUMANO Finlands
1,2 se han descrito para ser reportado exactos, llegamos a la conclusin de que prc
ticamente todos los diagnosticados dislocaciones de rodilla fueron incluidos en
nuestra base de datos.
Anteriormente, la ocurrencia de dislocacin de la rodilla se ha estimado en 0,02%
a 0,1% de todos los trastornos musculoesquelticos en1,2 jurados. El nico estudio que evala la incidencia de lesiones fue un estudio re
ciente en el que se revisaron las bases de datos de RMN y sugiri la incidencia br
uta se sita aproximadamente
a %7 1,2 2,4 por milln de personas-aos. Nuestras tasas de incidencia, que se basan
en un registro nacional de alta hospitalaria y diagno- sis establecido por un c
irujano ortopdico, son significativamente ms altos que aquellos. Una posible expli
cacin es que nuestro estudio incluy tambin la menos graves dislocaciones de la rodi
lla. Adems, se ha demostrado que la aparicin de lesiones de la arteria popltea que
requieren intervencin surgi- cal es de aproximadamente 13%. Esta es una cifra may
or que en nuestro estudio (1,6%). La diferencia de las tasas de incidencia podra
ser causada por el hecho de que la mayora de los anteriores estudios de cohortes
son capturados desde los centros de trauma, incluyendo poblaciones altamente sel
eccionadas con posiblemente ms se- vere dislocaciones de la rodilla (por ejemplo,
la importante proporcin de accidentes de trfico de alta velocidad). En el nico est
udio poblacional por Peltola et al., se incluyeron pacientes basados en un solo
hospital slo archivos RM (Resonancia Magntica aguda y probablemente no es realizad
a en todos los pacientes en la fase aguda) y, por lo tanto, estos pacientes pued
en haber tenido lesiones ms severas que los patrones en nuestra na- tionwide mues
tra. Serie de casos anteriores estudios han demostrado que la aparicin de lesione
s de la arteria popltea vara del
15 al 32%. Sin embargo, ellos tambin han incluido la arteria popltea lesiones trat
adas de forma conservadora, mientras nos concentramos en las re- quiring agudas
intervenciones quirrgicas.
Nuestros resultados, como los publicados en poblaciones seleccionadas, muestran
que, en aproximadamente la mitad de los pacientes, el mecanismo de lesiones resu
ltantes en una grave dislocacin de la rodilla es un
3,4,25 caen en el mismo nivel (dislocacin de baja energa). Entre los pacientes con
baja energa dislocaciones de rodilla, no fuimos capaces de evaluar a los pacient
es' El ndice de masa corporal a partir de los datos del registro, a
4 ver cmo muchos de ellos eran obesos mrbidos. Baja energa dislocaciones de rodilla
han sido sugeridas para ser asociado con obesidad severa, porque caen en el mis
mo nivel, por ejemplo, muy
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Sillanpaa et al.
raramente lesiones mltiples ligamentos de la rodilla en un sano normal- persona p
onderada. En conclusin, nuestros hallazgos indican que, aunque la definicin clsica
de una dislocacin de la rodilla ha sido lesin asociada con trauma de alta velocida
d tales como el motor ve- vehculo accidentes, hoy en da, el ms comn de trauma mecani
s25 ste es simplemente una cada en el mismo nivel.
Hemos encontrado que la distribucin por edades en dislocaciones de la rodilla vara
entre los sexos. En los varones, las ms altas cifras de incidencia se observa en
tre las personas de 18 aos a 29 aos, el in- cidence disminuye con el aumento de la
edad. Aunque cifras de incidencia en general eran notablemente inferior en las
hembras, sin esa tendencia de disminucin de la incidencia con el aumento de la ed
ad se observ.
Una posible explicacin es que en los hombres, dislocaciones de la rodilla son cau
sados con ms frecuencia por vehculos de motor, lesiones deportivas, de alta veloci
dad y 26 Asamblea tomar riesgos, mientras que en las hembras, pueden estar asoci
ados con el sobrepeso y el trauma de menor energa.
La limitacin ms importante de este estudio se basa en el reto clnico en el diagnstic
o de una dislocacin de la rodilla.
Siempre es posible que la severidad de los ligamentos inju9 ries puede ser subestimado, y dislocacin de la rodilla- das puede ser diagnosti
cado errneamente como una lesin del ligamento cruzado aislado o una combinacin de u
na sola y nica garanta cruciforme liga- ment perjuicio solamente. Obviamente, no h
an incluido a estos pacientes en nuestro estudio. Adems, es posible que hayamos p
erdido una proporcin de ciruga reconstructiva del ligamento per- formado despus de
la fase aguda, ya que la tasa de intervenciones quirrgicas fue del 84%, a pesar d
el hecho de que casi todas las dislocaciones de la rodilla hoy en da son tratados
con ciruga de reparacin o reconstruccin, si no est contraindicado por razones de sa
lud o edad. ICD-coding sugiere que s cdigos deben utilizarse en la fase aguda y cd
igos T indicando las complicaciones y consecuencias del trauma posteriormente. E
sto significa que es posible que el ligamento recon- struction realizado en fase
subaguda o crnica ha sido di- agnosed con cdigo T y, por consiguiente, no se incl
uyeron en el estudio y que es por eso que nuestros resultados considerando la fr
ecuencia de ciruga del ligamento deben interpretarse con cautela. En contraste, p
odemos concluir que todas las operaciones de aguda realizada durante el primer p
erodo de hospitalizacin, como amputaciones y aguda
ciruga vascu- lar 20, fueron registrados con exactitud. Otra limitacin es que no h
emos podido evaluar menos severas lesiones vasculares de los informes nacionales
sobre desarrollo humano.
Los puntos fuertes de nuestro estudio incluy el hecho de que el tratamiento mdico,
incluyendo ciruga, est igualmente disponible en Finlandia y la poblacin de estudio
se compuso de toda la poblacin adulta- specto de Finlandia. Por lo tanto, consid
eramos que los resultados de este estudio muy precisas, especialmente cuando la
informacin en el INFORME NACIONAL SOBRE DESARROLLO HUMANO finlandesa se recoge ig
ualmente de pblicos, privados y hospitales militares. Estudios previos han demost
rado que la precisin
y20 18 y la integridad de la base de datos de los informes nacionales sobre desa
rrollo humano son excelentes.
En resumen, esta basado en la poblacin fue el primer estudio nacional para evalua
r la incidencia de graves dislocaciones de la rodilla. Nuestros resultados muest
ran que la incidencia de la dislocacin de la rodilla fue mayor de lo previsto ant
eriormente y mayor en hombres que en mujeres. La mitad de las dislocaciones de l
a rodilla fueron causadas por trauma de baja energa. La aparicin de lesiones de la
arteria popltea re- quiring intervenciones quirrgicas fue del 1,6%. Los mdicos en
el departamento de emergencia deben ser conscientes de este grave perjuicio y su
complicationsVeven vascular en pacientes con trauma de baja energa.
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J trauma Cuidados Agudos Surg Volumen 76, Nmero 3 de
autora
P.J.S. ha planificado, conducido e inform de esta investigacin con V.M.M.
y S.T.N. C.R. y L.F.-T. gui a travs de este proceso. P.K. y S.T.N eran principalme
nte responsables para el anlisis estadstico. Todos los autores han escrito juntos
el manuscrito y aceptado la versin final.
La revelacin de los autores declaran que no hay conflictos de inters.
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