UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE ODONTOLOGA
DEPARTAMENTO ACADMICO DE ESTOMATOLOGA MDICO
QUIRRGICO
FICHA DE CIRUGA BUCO MXILO FACIAL
NMERO DE HISTORIA CLNICA....................................................
I.ANAMNESIS
1.1 FILIACIN:
Nombre:
Edad:
Sexo:
Raza:
Estado Civil:
Grado de instruccin:
Idioma:
Religin:
Ocupacin:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Lugar de procedencia:
Direccin
Telfono
Fecha y hora de la historia clnica:
1.2 ENFERMEDAD ACTUAL:
.Tiempo de enfermedad:
.Inicio: (brusco, insidioso)
.Curso: (progresivo, episdico, estacionario)
.Sntomas y signos principales:

.Relato:
.Funciones biolgicas:
-Apetito
-Sed
-Peso actual

- Deposiciones
- Orina

1.3 ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:

Hbitos nocivos frecuencia de consumo:
Caf:
Tabaco:
Alcohol:
Inmunizaciones:
Transfusiones:

T:
Drogas:

I.4 ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS:

Nacido de parto:
Desarrollo psicomotor:
Gineco obsttricos:
Rgimen catamenial

FUR

I.5 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:

Enfermedades anteriores:
Sfilis ( )
TBC ( )
VIH ( )
HEPATITIS ( )
Enf Gastrointestinal ( )
Enf renal ( )
Enf cardiovascular ( )
Enf sangunea
( )
Enfe heptica ( ) Diabetes ( )
Malformaciones congnitas (
)
Enf neurolgica
(
)Otros
patologas ............................
Alergia a medicamentos ( )
Medicamentos que est tomando
Ampliacin...............................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

I.6 ANTECEDENTES FAMILIARES:

Madre:
Padre:
Hermanas:
Hijas:
II. EXAMEN FSICO:
2. EXAMEN FSICO GENERAL
2.1 Funciones vitales:
-Frecuencia respiratoria
-temperatura
-pulso

-presin arterial
-frecuencia cardiaca

2.2 INSPECCIN GENERAL Y ESTADO DEL SENSORIO

2.3.EXAMEN CLNICO REGIONAL
-CABEZA:
-CARA:
-OJOS:
-OIDOS:
-NARIZ:
-SISTEMA ESTOMATOGNTICO:

Inspeccin , palpacin, percusin de maxilar con pieza dental retenida:

Inspeccin, palpacin de maxilar en referencia a rebordes alveolares:

Inspeccin, palpacin, percusin de pieza dentaria con proceso infeccioso:

Inspeccin, palpacin , percusin de maxilares con proceso qustico

SISTEMA LINFTICO REGIONAL DE CABEZA Y CUELLO (ganglios

linfticos occipitales, retroauriculares, , parotdeos, cervicales superiores,
cervicales profundos, yugulodigstrico, submandibulares, submentonianos,
yugulomilohiodeos, , prelarngeos).

Ampliacin del Examen Fsico ..............................................................................................

III PRESUNCIN DIAGNSTICA ....................................................................................

Alumno.......................................................................Ao de estudio.........Firma.................
Docente................................................................ VB Firma....................Fecha................

IV EXMENES AUXILIARES:
-IMAGENOLOGA (Anlisis y diagnstico radiogrfico)

Alumno.......................................................................Ao de estudio.........Firma.................
Docente................................................................ VB Firma....................Fecha................

-MODELOS DE ESTUDIO..................................................................................................
-REGISTRO FOTOGRFICO............................................................................................
-ESTUDIO ANATOMOPATOLGICO...........................................................................
-ANLISIS DE SANGRE.....................................................................................................

-OTROS ANLISIS..............................................................................................................
-INTERCONSULTA..............................................................................................................

V DIAGNSTICO DEFINITIVO...................................................................................
...................................................................................................................................................
Alumno.......................................................................Ao de estudio.........Firma.................
Docente................................................................ VB Firma....................Fecha................

VI PLAN DE TRABAJO PRE- QUIRRGICO:

1.2.3.4.5.6.-INSUMOS e INSTRUMENTAL QUE REQUIERE indicar segn el caso:
INSUMOS
-Hoja de bistur N15
-Anestesia dental
-Aguja dental corta
-Aguja dental larga
-Seda negra 3-0 con aguja TC 15
-vicryl 2-0 con aguja TC 20
-Jeringa descartable 20cc
-Cateter intravenoso (Abocath) N 18 20
-Cloruro de sodio 9%Lt
-Fresa turbo alta velocidad, redonda de 8mm
-Fresa carburo tungsteno, fisura de 11mm
-Cnula de aspiracin
-Yodopovidona
-Clorexidina 0,12 %
-Vaso descartable
-Anestesia tpica 4 %
-Dexametasona (decadrn) ampolla de 4 mg

-Jeringa de tuberculina
-Gasa
-otros......................................................................................................................
INSTRUMENTAL
-Pieza de mano alta velocidad- micromotor
-Legras plana
-Legra curva
-Mango de bistur N 15
-Pinza mosquito curva
- Pinza mosquito recta
-Pinza portacampo
-Pinza de diseccin fina con ua
-Pinza de diseccin fina lisa
-Separador de carrillo
-Espejo bucal
-Pinza portaaguja
-Tijera
-Lima para hueso
-Cureta de alveolo
-Elevador recto ancho
-Elevador recto delgado
-Bolo o rionera para el ClNa
otros................................................................................................................
BARRERAS DE PROTECCIN
-Campo fenestrado de 1 m por 1m
-Campo de mesa de 1m por 1m
-Mangas de tela o plstico para hemosuctor y pieza de mano
-Lentes de proteccin , mandilon
Otros.........................................................................................................................................
VII CONSENTIMIENTO INFORMADO:
De acuerdo a
LEY GENERAL DE SALUD DEL PER
LEY 26842, Art 27, 4, 15 inc h

Con una informacin oportuna, completa, adecuada y sin perjuicios , yo

voluntariamente y libremente SI ( ) NO( ) doy mi consentimiento para que se
realice el procedimiento de diagnstico y]o tratamiento arriba sealados, as como la
realizacin de otros procedimientos que puedan contemplarse durante el acto
previamente autorizados

.............................................................
Firma responsable o paciente
D.N.I. .............................................
Alumno.......................................................................Ao de estudio.........Firma.................

Docente................................................................ VB Firma....................Fecha................
PROGRAMACIN TAMIENTO QUIRRGICO (LIBRO )
Alumno.......................................................................Ao de estudio.........Firma.................

Docente................................................................ VB Firma....................Fecha................
TRATAMIENTO QUIRRGICO...................................................................
Alumno.......................................................................Ao de estudio.........Firma.................

Docente................................................................ VB Firma....................Fecha................
VIII INFORME OPERATORIO
-DIAGNOSTICO PRE-OPERATORIO:
-DIAGNSTICO POST OPERATORIO:
-OPERACIN PROGRAMADA:
-OPERACIN EFECTUADA:
-HALLASGOS OPERATORIOS:
-PROCEDIMIENTO QUIRRGICO.(tcnica quirrgica):

-INCIDENTES O COMPLICACIONES:
-BIOPSIA:
-INDICACIONES POST TRATAMIENTO:

Alumno.......................................................................Ao de estudio.........Firma.................

Docente................................................................ VB Firma....................Fecha................

IX-EVOLUCIN POST TRATAMIENTO ( SOAP)

(subjetivo)
(objetivo)
(apariencia)
(plan de tratamiento)

Alumno.......................................................................Ao de estudio.........Firma.................

Docente................................................................ VB Firma....................Fecha................

X CONTROL RADIOGRFICO

Alumno.......................................................................Ao de estudio.........Firma.................

Docente................................................................ VB Firma....................Fecha................

XI REGISTRO FOTOGRFICO

Alumno.......................................................................Ao de estudio.........Firma.................

Docente................................................................ VB Firma....................Fecha................

XII EPICRISIS
Fecha de ingreso...................................................... Fecha de alta........................................

-ANAMNESIS
-EXAMEN FSICO DE INGRESO

-EXAMEN FSICO DE EGRESO

-EVOLUCIN

-EXAMENES AUXILIARES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS

-TERAPEUTICA
-DIAGNSTICO
-PRONOSTICO

Alumno.......................................................................Ao de estudio.........Firma.................

Docente................................................................ VB Firma....................Fecha................

ANEXOS: fotos del caso clico y marco terico

BREVE MARCO TERICO
BREVE TCNICA QUIRRGI