Ps.

Eli Eugenia Cabrera Tejada

Proyectivas
C.Ps.P. 4777

Tcnicas
HISTORIA CLINICA DEL NIO

I.

MOTIVO DE CONSULTA
( X ) Conducta ( ) Rendimiento ( ) Lenguaje ( ) Emociones ( ) Otros
__ NO OBEDECE ORDENES _____________________________________________________

II.

FILIACION
Nombres y Apellidos____ ESMERALDA MENDIETA__________________________________ Edad_____ Sexo F
Lugar y Fecha de Nac.____ 01/06/2001___________________________ Ord. Cronolgico____ 2/2____________
Domicilio_______ AV SANCHEZ CARRION 1357 _______________C.E.____________ F L____________________

III.

DATOS FAMILIARES
NOMBRE Y
APELLIDOS
PADRE
CARLOS

38

TAXISTA

MADRE

37

AMA DE CASA

SOLEDAD

EDAD

OCUPACION

PROFESION

LUGAR DE
TARBAJO
EMPRESA

HORAS DE
TRABAJO
MAANATARDE

Antecedentes Familiares
Enfermedad Mental ( ) Epilepsia ( ) Alcoholismo ( ) Drogadiccin ( ) Retardo mental ( ) Otros
Dificultades de lenguaje ( ) Escritura ( )
Lectura ( ) Personas Zurdas ( ) Torpeza Motora (
Grupo familiar Hermanos ( ) Abuelos ( )
Tos ( )
Empleadas( )
Otros ( )
IV.

V.

GESTACION
Fue Normal
Patologas

( X ) Si
( ) No
( ) Amenaza de aborto ( ) Hemorragias
( ) Trastorno tiroideo
( ) Hipo o Hipertensin
( ) Trastornos cardiacos ( ) Rubeola
( ) Hospitalizaciones
( ) Otros
Edad de
Padre____ 38 ________ Madre___ 37 ________
Concepcin dentro del matrimonio
( X ) Si
Concepcin Programada
( ) Si
Embarazo deseado
(X ) Si
Intento de aborto
( ) Si
Estado emocional de la madre durante el embarazo
( ) Feliz
( ) Problemas de pareja ( ) Deprimida
( ) Problemas econmicos
( ) Infeliz
Medicacin durante el embarazo
( ) Si
Recetada
( ) Si
Trabajo durante la gestacin
( ) Si
Cuantos meses?__________________________
PARTO
Condiciones del parto (X ) Termino
Tipo de parto
( X ) Espontaneo
Lugar de parto
( ) Clnica
Atendido por
( X ) Medico

( ) Prematuro
( ) Inducido
( X ) Hospital
( ) Obstetra

(
(
(
(

)
)
)
)

Accidentes
Anemia
Edemas
Ninguno

( ) No
( X ) No
( ) No
( X ) No
( X ) Problemas Familiares
( ) Otros
(X ) No
( ) No
( X ) No

(
(
(
(

)
)
)
)

Post maduro
Cesrea
Casa
Matrona

) Frceps

) Otros

VI.

CONDICIONES DEL NIO AL NACER

Lloro inmediatamente (X ) Si ( ) No
Ictericia ( ) Si ( ) No
Anoxia ( ) Si ( ) No
Presento dificultades ____ NO ___________________________________________________________________
Peso________________________
Talla____________________________
Necesito permanencia en el hospital
( ) Si ( ) No
Necesito incubadora
( ) Si (X ) No
Otros______________________________________________________________________________________

VII.

DESARROLLO DEL PRIMER AO

Trabajo la madre?
( ) Si
( X ) No
Con quien se quedaba el nio?___________________________________________________________________
Tuvo reflejo de succin?
( X ) Si ( ) No Llorn e irritable? ( ) Si ( ) No
Tipo de lactancia
(X ) Materna
Tiempo?___________________________
( ) Mixta
Tiempo?___________________________
( ) Artificial
Tiempo?___________________________
Hasta que edad tomo pecho de mama?________ AO _______ a qu edad fue el destete?____________________
Edad que empez los alimentos slidos?________1,5 MESES __________________________________________
Presento rechazo
( ) Si
( X ) No
Actitud de los padres ante el rechazo?_____________________________________________________________
A qu edad se sent? ____9 MESES __ A qu edad Gateo?____9 MESES qu edad se paro solito?____11 ______
Edad de los primeros pasos? __ AO ____Edad de balbuceo? ______________ Edad del Fraseo?______________

VIII.

DESARROLLO DEL SEGUNDO AO

Edad del lenguaje comunicativo?________Edad del control vesical?_______Edad del control esfinteriano?________
Algn tipo de trastorno?_____________________ NO _______________________________________________

Ps. Eli Eugenia Cabrera Tejada

Proyectivas
C.Ps.P. 4777

Tcnicas

IX.

EVOLUCION
Enfermedades importantes________________ TUMOR _______________________________________________
Accidentes importantes_________________________________________________________________________
Alergias_____________________________________________________________________________________
Sufri separaciones de los padres?_________ SI ____________________________________________________
Muerte de algn ser querido ______________ SI ____________________________________________________

X.

ESCOLARIDAD
Edad de inicio ____________________ 5 AOS ___________________________________________________
Reaccin
(X ) Se adapto ( ) Lloro
( ) Regresin
( ) Necesito compaa
Conducta
(X ) Buena
( ) Regular
( ) Mala
Rendimiento
(X ) Buena
( ) Regular
( ) Mala
Relaciones
( X ) Buena
( ) Regular
( ) Mala

XI.

SITUACION ACTUAL
Duerme tranquilo
( X ) Si ( ) No
Necesita compaa
( X ) Si ( ) No
Duerme con los padres
( ) Si (X ) No
Presenta miedos o temores
( X ) Si ( ) No
Presenta tics nerviosos
( ) Si (X ) No
Se come las uas
(X ) Si ( ) No
Se chupa el dedo
( X ) Si ( ) No
Miente
( X ) Si ( ) No
Come solo
(X ) Si ( ) No
Bebe solo
( X ) Si ( ) No
Se viste y desviste solo
(X ) Si ( ) No
Se lava solo
(X ) Si ( ) No
Se baa solo
( ) Si (X ) No
Se atiende solo en el bao
( X ) Si ( ) No
Hace pataletas
( X ) Si ( ) No
Realiza tareas domesticas
(X ) Si ( ) No
Cul es su conducta en casa?___________________ INQUIETA _______________________________________
Cul es su estado de nimo y humor?______________________________________________________________

XII.

RELACION PADRE NIO

A quien se pega ms?
Quien asume la autoridad?
Qu tipo de sancin utilizan?

XIII.

RELACION ENTRE PADRES

Tipo de relacin
( ) Buena
( X ) Regular
( ) Mala
Existe dialogo
(X ) Si ( ) No
Comparten responsabilidades en casa
(X ) Si ( ) No
Otras actividades compartidas ___________________________________________________________________
Coinciden en la educacin de los hijos
( X ) Si ( ) No
Coinciden en el estilo de vida
( X ) Si ( ) No
Discuten frecuentemente
(X ) Si ( ) No
Ha habido separaciones
( X ) Si ( ) No
Ha habido infidelidades
( X ) Si ( ) No
Viven juntos
( ) Si (X ) No

XIV.

OBSERVACIONES EN LA ENTREVISTA
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

XV.

OBSERVACIONES DE LA CONDUCTA DEL NIO DURANTE LA EVALUACION

(X ) Papa
( ) Mama
( ) Otros
( ) Papa
( X ) Mama
( ) Otros
( ) Fsica
(X ) Gritos
( ) Amenazas
( ) Raciocinio
( ) Chantaje
( ) Condicionamiento
Porque lo sancionan? (X ) Conducta del nio ( ) Humor del adulto ( ) Mtodo disciplinario ( ) Inconsistente
Actividades compartidas con el nio_______ LO LLEVA A COMER _______________________________________
Tiempo compartido con el nio___________________________________________________________________

( X ) Inquieto
( ) Distrado
( ) Tmido
( ) Oposicionista
( X ) Callado
( ) Necesita compaa
( ) Inseguro
( ) Rpido de responder
( ) Impulsivo
( X ) Alegre
( ) Inmaduro
( ) Buena Coordinacin
( ) Fluidez verbal
( ) Listo
Trujillo,

de

de 2011

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

Tranquilo
Atento
Extrovertido
Colaborador
Comunicativo
Autnomo
Seguro
Lento al responder
Reflexivo
Retrado
Maduro
Deficiente Coordinacin
Trastorno del lenguaje
Poco hbil

Ps. Eli Eugenia Cabrera Tejada

Proyectivas
C.Ps.P. 4777

Tcnicas

HISTORIA CLINICA DEL NIO

I.

MOTIVO DE CONSULTA
( X ) Conducta ( ) Rendimiento ( ) Lenguaje ( ) Emociones ( ) Otros
__ MALAS CALIFICACIONES _____________________________________________________

II.

FILIACION
Nombres y Apellidos____ ELVIS LOZANO__________________________________ Edad__ 12 __ Sexo M
Lugar y Fecha de Nac.____ 08/03/99___________________________ Ord. Cronolgico____ 3/4____________
Domicilio_______ LOS ANGELES 965 _______________C.E.____________ F L____________________

III.

DATOS FAMILIARES
NOMBRE Y
APELLIDOS
PADRE
JORGE

42

MADRE

37

ZOILA

EDAD

OCUPACION

PROFESION

LUGAR DE
TARBAJO
EMPRESA

OBRERO

HORAS DE
TRABAJO
MAANATARDE

Antecedentes Familiares
Enfermedad Mental ( ) Epilepsia ( ) Alcoholismo ( ) Drogadiccin ( ) Retardo mental ( ) Otros
Dificultades de lenguaje ( ) Escritura ( )
Lectura ( ) Personas Zurdas ( ) Torpeza Motora (
Grupo familiar Hermanos ( ) Abuelos ( )
Tos ( )
Empleadas( )
Otros ( )
IV.

GESTACION
Fue Normal
Patologas

( X ) Si
( ) No
( ) Amenaza de aborto ( ) Hemorragias
( ) Trastorno tiroideo
( ) Hipo o Hipertensin
( ) Trastornos cardiacos ( ) Rubeola
( ) Hospitalizaciones
( ) Otros
Edad de
Padre____ 42 ________ Madre___ 37 ________
Concepcin dentro del matrimonio
( X ) Si
Concepcin Programada
( ) Si
Embarazo deseado
(X ) Si
Intento de aborto
( ) Si
Estado emocional de la madre durante el embarazo
( ) Feliz
( ) Problemas de pareja ( ) Deprimida
( ) Problemas econmicos
( ) Infeliz
Medicacin durante el embarazo
( ) Si
Recetada
( ) Si
Trabajo durante la gestacin
( ) Si
Cuantos meses?__________________________
V.

PARTO
Condiciones del parto (X ) Termino
Tipo de parto
( X ) Espontaneo
Lugar de parto
( ) Clnica
Atendido por
( X ) Medico

( ) Prematuro
( ) Inducido
( X ) Hospital
( ) Obstetra

(
(
(
(

)
)
)
)

Accidentes
Anemia
Edemas
Ninguno

( ) No
( X ) No
( ) No
( X ) No
( X ) Problemas Familiares
( ) Otros
(X ) No
( ) No
( X ) No

(
(
(
(

)
)
)
)

Post maduro
Cesrea
Casa
Matrona

) Frceps

) Otros

VI.

CONDICIONES DEL NIO AL NACER

Lloro inmediatamente (X ) Si ( ) No
Ictericia ( ) Si ( ) No
Anoxia ( ) Si ( ) No
Presento dificultades ____ NO ___________________________________________________________________
Peso________________________
Talla____________________________
Necesito permanencia en el hospital
( ) Si ( ) No
Necesito incubadora
( ) Si (X ) No
Otros______________________________________________________________________________________

VII.

DESARROLLO DEL PRIMER AO

Trabajo la madre?
( ) Si
( X ) No
Con quien se quedaba el nio?___________________________________________________________________
Tuvo reflejo de succin?
( X ) Si ( ) No Llorn e irritable? ( ) Si ( ) No
Tipo de lactancia
(X ) Materna
Tiempo?___________________________
( ) Mixta
Tiempo?___________________________
( ) Artificial
Tiempo?___________________________
Hasta que edad tomo pecho de mama?________ AO _______ a qu edad fue el destete?____________________
Edad que empez los alimentos slidos?________1,5 MESES __________________________________________
Presento rechazo
( ) Si
( X ) No
Actitud de los padres ante el rechazo?_____________________________________________________________
A qu edad se sent? ____9 MESES __ A qu edad Gateo?____9 MESES qu edad se paro solito?____11 ______
Edad de los primeros pasos? __ AO ____Edad de balbuceo? ______________ Edad del Fraseo?______________

Ps. Eli Eugenia Cabrera Tejada

Proyectivas
C.Ps.P. 4777

Tcnicas

VIII.

DESARROLLO DEL SEGUNDO AO

Edad del lenguaje comunicativo?________Edad del control vesical?_______Edad del control esfinteriano?________
Algn tipo de trastorno?_____________________ NO _______________________________________________

IX.

EVOLUCION
Enfermedades importantes________________ TUMOR _______________________________________________
Accidentes importantes_________________________________________________________________________
Alergias_____________________________________________________________________________________
Sufri separaciones de los padres?_________ SI ____________________________________________________
Muerte de algn ser querido ______________ SI ____________________________________________________

X.

ESCOLARIDAD
Edad de inicio ____________________ 5 AOS ___________________________________________________
Reaccin
(X ) Se adapto ( ) Lloro
( ) Regresin
( ) Necesito compaa
Conducta
(X ) Buena
( ) Regular
( ) Mala
Rendimiento
(X ) Buena
( ) Regular
( ) Mala
Relaciones
( X ) Buena
( ) Regular
( ) Mala

XI.

SITUACION ACTUAL
Duerme tranquilo
( X ) Si ( ) No
Necesita compaa
( X ) Si ( ) No
Duerme con los padres
( ) Si (X ) No
Presenta miedos o temores
( X ) Si ( ) No
Presenta tics nerviosos
( ) Si (X ) No
Se come las uas
(X ) Si ( ) No
Se chupa el dedo
( X ) Si ( ) No
Miente
( X ) Si ( ) No
Come solo
(X ) Si ( ) No
Bebe solo
( X ) Si ( ) No
Se viste y desviste solo
(X ) Si ( ) No
Se lava solo
(X ) Si ( ) No
Se baa solo
( ) Si (X ) No
Se atiende solo en el bao
( X ) Si ( ) No
Hace pataletas
( X ) Si ( ) No
Realiza tareas domesticas
(X ) Si ( ) No
Cul es su conducta en casa?___________________ INQUIETA _______________________________________
Cul es su estado de nimo y humor?______________________________________________________________

XII.

RELACION PADRE NIO

A quien se pega ms?
Quien asume la autoridad?
Qu tipo de sancin utilizan?

XIII.

RELACION ENTRE PADRES

Tipo de relacin
( ) Buena
( X ) Regular
( ) Mala
Existe dialogo
(X ) Si ( ) No
Comparten responsabilidades en casa
(X ) Si ( ) No
Otras actividades compartidas ___________________________________________________________________
Coinciden en la educacin de los hijos
( X ) Si ( ) No
Coinciden en el estilo de vida
( X ) Si ( ) No
Discuten frecuentemente
(X ) Si ( ) No
Ha habido separaciones
( X ) Si ( ) No
Ha habido infidelidades
( X ) Si ( ) No
Viven juntos
( ) Si (X ) No

XIV.

OBSERVACIONES EN LA ENTREVISTA
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

XV.

OBSERVACIONES DE LA CONDUCTA DEL NIO DURANTE LA EVALUACION

(X ) Papa
( ) Mama
( ) Otros
( ) Papa
( X ) Mama
( ) Otros
( ) Fsica
(X ) Gritos
( ) Amenazas
( ) Raciocinio
( ) Chantaje
( ) Condicionamiento
Porque lo sancionan? (X ) Conducta del nio ( ) Humor del adulto ( ) Mtodo disciplinario ( ) Inconsistente
Actividades compartidas con el nio_______ LO LLEVA A COMER _______________________________________
Tiempo compartido con el nio___________________________________________________________________

( X ) Inquieto
( ) Distrado
( ) Tmido
( ) Oposicionista
( X ) Callado
( ) Necesita compaa
( ) Inseguro
( ) Rpido de responder
( ) Impulsivo
( X ) Alegre
( ) Inmaduro
( ) Buena Coordinacin
( ) Fluidez verbal

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

Tranquilo
Atento
Extrovertido
Colaborador
Comunicativo
Autnomo
Seguro
Lento al responder
Reflexivo
Retrado
Maduro
Deficiente Coordinacin
Trastorno del lenguaje

Ps. Eli Eugenia Cabrera Tejada

Proyectivas
C.Ps.P. 4777
(

Tcnicas

) Listo

Trujillo,

(
de

) Poco hbil

de 2011

HISTORIA CLINICA DEL NIO

I.

MOTIVO DE CONSULTA
( X ) Conducta ( ) Rendimiento ( ) Lenguaje ( X ) Emociones
___________________________________________________

) Otros

II.

FILIACION
Nombres y Apellidos____ ANTHONY FLORES__________________________________ Edad__ 13 __ Sexo M
Lugar y Fecha de Nac.____ 19/11/98___________________________ Ord. Cronolgico____ 1/2____________
Domicilio_______ LOS ANGELES 960 _______________C.E.____________ F L____________________

III.

DATOS FAMILIARES
NOMBRE Y
APELLIDOS
PADRE
ALBERTO

35

TAXISTA

MADRE

33

AMA DE CASA

ESTELA

EDAD

OCUPACION

PROFESION

LUGAR DE
TARBAJO
EMPRESA

HORAS DE
TRABAJO
MAANATARDE

Antecedentes Familiares
Enfermedad Mental ( ) Epilepsia ( ) Alcoholismo ( ) Drogadiccin ( ) Retardo mental ( ) Otros
Dificultades de lenguaje ( ) Escritura ( )
Lectura ( ) Personas Zurdas ( ) Torpeza Motora (
Grupo familiar Hermanos ( ) Abuelos ( )
Tos ( )
Empleadas( )
Otros ( )
IV.

GESTACION
Fue Normal
Patologas

( X ) Si
( ) No
( ) Amenaza de aborto ( ) Hemorragias
( ) Trastorno tiroideo
( ) Hipo o Hipertensin
( ) Trastornos cardiacos ( ) Rubeola
( ) Hospitalizaciones
( ) Otros
Edad de
Padre____ 35 ________ Madre___ 33 ________
Concepcin dentro del matrimonio
( X ) Si
Concepcin Programada
( ) Si
Embarazo deseado
(X ) Si
Intento de aborto
( ) Si
Estado emocional de la madre durante el embarazo
( ) Feliz
( ) Problemas de pareja ( ) Deprimida
( ) Problemas econmicos
( ) Infeliz
Medicacin durante el embarazo
( ) Si
Recetada
( ) Si
Trabajo durante la gestacin
( ) Si
Cuantos meses?__________________________
V.

PARTO
Condiciones del parto (X ) Termino
Tipo de parto
( X ) Espontaneo
Lugar de parto
( ) Clnica
Atendido por
( X ) Medico

( ) Prematuro
( ) Inducido
( X ) Hospital
( ) Obstetra

(
(
(
(

)
)
)
)

Accidentes
Anemia
Edemas
Ninguno

( ) No
( X ) No
( ) No
( X ) No
( X ) Problemas Familiares
( ) Otros
(X ) No
( ) No
( X ) No

(
(
(
(

)
)
)
)

Post maduro
Cesrea
Casa
Matrona

) Frceps

) Otros

VI.

CONDICIONES DEL NIO AL NACER

Lloro inmediatamente (X ) Si ( ) No
Ictericia ( ) Si ( ) No
Anoxia ( ) Si ( ) No
Presento dificultades ____ NO ___________________________________________________________________
Peso________________________
Talla____________________________
Necesito permanencia en el hospital
( ) Si ( ) No
Necesito incubadora
( ) Si (X ) No
Otros______________________________________________________________________________________

VII.

DESARROLLO DEL PRIMER AO

Trabajo la madre?
( ) Si
( X ) No
Con quien se quedaba el nio?___________________________________________________________________
Tuvo reflejo de succin?
( X ) Si ( ) No Llorn e irritable? ( ) Si ( ) No
Tipo de lactancia
(X ) Materna
Tiempo?___________________________
( ) Mixta
Tiempo?___________________________
( ) Artificial
Tiempo?___________________________

Ps. Eli Eugenia Cabrera Tejada

Proyectivas
C.Ps.P. 4777

Tcnicas

Hasta que edad tomo pecho de mama?________ AO _______ a qu edad fue el destete?____________________
Edad que empez los alimentos slidos?________1,5 MESES __________________________________________
Presento rechazo
( ) Si
( X ) No
Actitud de los padres ante el rechazo?_____________________________________________________________
A qu edad se sent? ____9 MESES __ A qu edad Gateo?____9 MESES qu edad se paro solito?____11 ______
Edad de los primeros pasos? __ AO ____Edad de balbuceo? ______________ Edad del Fraseo?______________
VIII.

DESARROLLO DEL SEGUNDO AO

Edad del lenguaje comunicativo?________Edad del control vesical?_______Edad del control esfinteriano?________
Algn tipo de trastorno?_____________________ NO _______________________________________________

IX.

EVOLUCION
Enfermedades importantes________________ TUMOR _______________________________________________
Accidentes importantes_________________________________________________________________________
Alergias_____________________________________________________________________________________
Sufri separaciones de los padres?_________ SI ____________________________________________________
Muerte de algn ser querido ______________ SI ____________________________________________________

X.

ESCOLARIDAD
Edad de inicio ____________________ 5 AOS ___________________________________________________
Reaccin
(X ) Se adapto ( ) Lloro
( ) Regresin
( ) Necesito compaa
Conducta
(X ) Buena
( ) Regular
( ) Mala
Rendimiento
(X ) Buena
( ) Regular
( ) Mala
Relaciones
( X ) Buena
( ) Regular
( ) Mala

XI.

SITUACION ACTUAL
Duerme tranquilo
( X ) Si ( ) No
Necesita compaa
( X ) Si ( ) No
Duerme con los padres
( ) Si (X ) No
Presenta miedos o temores
( X ) Si ( ) No
Presenta tics nerviosos
( ) Si (X ) No
Se come las uas
(X ) Si ( ) No
Se chupa el dedo
( X ) Si ( ) No
Miente
( X ) Si ( ) No
Come solo
(X ) Si ( ) No
Bebe solo
( X ) Si ( ) No
Se viste y desviste solo
(X ) Si ( ) No
Se lava solo
(X ) Si ( ) No
Se baa solo
( ) Si (X ) No
Se atiende solo en el bao
( X ) Si ( ) No
Hace pataletas
( X ) Si ( ) No
Realiza tareas domesticas
(X ) Si ( ) No
Cul es su conducta en casa?___________________ INQUIETA _______________________________________
Cul es su estado de nimo y humor?______________________________________________________________

XII.

RELACION PADRE NIO

A quien se pega ms?
Quien asume la autoridad?
Qu tipo de sancin utilizan?

XIII.

RELACION ENTRE PADRES

Tipo de relacin
( ) Buena
( X ) Regular
( ) Mala
Existe dialogo
(X ) Si ( ) No
Comparten responsabilidades en casa
(X ) Si ( ) No
Otras actividades compartidas ___________________________________________________________________
Coinciden en la educacin de los hijos
( X ) Si ( ) No
Coinciden en el estilo de vida
( X ) Si ( ) No
Discuten frecuentemente
(X ) Si ( ) No
Ha habido separaciones
( X ) Si ( ) No
Ha habido infidelidades
( X ) Si ( ) No
Viven juntos
( ) Si (X ) No

XIV.

OBSERVACIONES EN LA ENTREVISTA
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

XV.

OBSERVACIONES DE LA CONDUCTA DEL NIO DURANTE LA EVALUACION

(X ) Papa
( ) Mama
( ) Otros
( ) Papa
( X ) Mama
( ) Otros
( ) Fsica
(X ) Gritos
( ) Amenazas
( ) Raciocinio
( ) Chantaje
( ) Condicionamiento
Porque lo sancionan? (X ) Conducta del nio ( ) Humor del adulto ( ) Mtodo disciplinario ( ) Inconsistente
Actividades compartidas con el nio_______ LO LLEVA A COMER _______________________________________
Tiempo compartido con el nio___________________________________________________________________

( X ) Inquieto
( ) Distrado
( ) Tmido
( ) Oposicionista
( X ) Callado
( ) Necesita compaa
( ) Inseguro

(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)

Tranquilo
Atento
Extrovertido
Colaborador
Comunicativo
Autnomo
Seguro

Ps. Eli Eugenia Cabrera Tejada

Proyectivas
C.Ps.P. 4777

Tcnicas

( ) Rpido de responder
( ) Impulsivo
( X ) Alegre
( ) Inmaduro
( ) Buena Coordinacin
( ) Fluidez verbal
( ) Listo
Trujillo,

de

(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)

Lento al responder
Reflexivo
Retrado
Maduro
Deficiente Coordinacin
Trastorno del lenguaje
Poco hbil

de 2011

HISTORIA CLINICA DEL NIO

I.

MOTIVO DE CONSULTA
( X ) Conducta (X ) Rendimiento ( ) Lenguaje ( ) Emociones ( ) Otros
__ MALAS CALIFICACIONES _____________________________________________________

II.

FILIACION
Nombres y Apellidos____ RICHARD MENDIETA__________________________________ Edad__ 13 __ Sexo M
Lugar y Fecha de Nac.____ 24/03/1988___________________________ Ord. Cronolgico____ 1/2____________
Domicilio_______ AV SANCHEZ CARRION 1357 _______________C.E.____________ F L____________________

III.

DATOS FAMILIARES
NOMBRE Y
APELLIDOS
PADRE
CARLOS

38

TAXISTA

MADRE

37

AMA DE CASA

SOLEDAD

EDAD

OCUPACION

PROFESION

LUGAR DE
TARBAJO
EMPRESA

HORAS DE
TRABAJO
MAANATARDE

Antecedentes Familiares
Enfermedad Mental ( ) Epilepsia ( ) Alcoholismo ( ) Drogadiccin ( ) Retardo mental ( ) Otros
Dificultades de lenguaje ( ) Escritura ( )
Lectura ( ) Personas Zurdas ( ) Torpeza Motora (
Grupo familiar Hermanos ( ) Abuelos ( )
Tos ( )
Empleadas( )
Otros ( )
IV.

GESTACION
Fue Normal
Patologas

( X ) Si
( ) No
( ) Amenaza de aborto ( ) Hemorragias
( ) Trastorno tiroideo
( ) Hipo o Hipertensin
( ) Trastornos cardiacos ( ) Rubeola
( ) Hospitalizaciones
( ) Otros
Edad de
Padre____ 38 ________ Madre___ 37 ________
Concepcin dentro del matrimonio
( X ) Si
Concepcin Programada
( ) Si
Embarazo deseado
(X ) Si
Intento de aborto
( ) Si
Estado emocional de la madre durante el embarazo
( ) Feliz
( ) Problemas de pareja ( ) Deprimida
( ) Problemas econmicos
( ) Infeliz
Medicacin durante el embarazo
( ) Si
Recetada
( ) Si
Trabajo durante la gestacin
( ) Si
Cuantos meses?__________________________
V.

PARTO
Condiciones del parto (X ) Termino
Tipo de parto
( X ) Espontaneo
Lugar de parto
( ) Clnica
Atendido por
( X ) Medico

( ) Prematuro
( ) Inducido
( X ) Hospital
( ) Obstetra

(
(
(
(

)
)
)
)

Accidentes
Anemia
Edemas
Ninguno

( ) No
( X ) No
( ) No
( X ) No
( X ) Problemas Familiares
( ) Otros
(X ) No
( ) No
( X ) No

(
(
(
(

)
)
)
)

Post maduro
Cesrea
Casa
Matrona

) Frceps

) Otros

VI.

CONDICIONES DEL NIO AL NACER

Lloro inmediatamente (X ) Si ( ) No
Ictericia ( ) Si ( ) No
Anoxia ( ) Si ( ) No
Presento dificultades ____ NO ___________________________________________________________________
Peso________________________
Talla____________________________
Necesito permanencia en el hospital
( ) Si ( ) No
Necesito incubadora
( ) Si (X ) No
Otros______________________________________________________________________________________

VII.

DESARROLLO DEL PRIMER AO

Trabajo la madre?
( ) Si
( X ) No
Con quien se quedaba el nio?___________________________________________________________________

Ps. Eli Eugenia Cabrera Tejada

Proyectivas
C.Ps.P. 4777

Tcnicas

Tuvo reflejo de succin?

( X ) Si ( ) No Llorn e irritable? ( ) Si ( ) No
Tipo de lactancia
(X ) Materna
Tiempo?___________________________
( ) Mixta
Tiempo?___________________________
( ) Artificial
Tiempo?___________________________
Hasta que edad tomo pecho de mama?________ AO _______ a qu edad fue el destete?____________________
Edad que empez los alimentos slidos?________1,5 MESES __________________________________________
Presento rechazo
( ) Si
( X ) No
Actitud de los padres ante el rechazo?_____________________________________________________________
A qu edad se sent? ____9 MESES __ A qu edad Gateo?____9 MESES qu edad se paro solito?____11 ______
Edad de los primeros pasos? __ AO ____Edad de balbuceo? ______________ Edad del Fraseo?______________
VIII.

DESARROLLO DEL SEGUNDO AO

Edad del lenguaje comunicativo?________Edad del control vesical?_______Edad del control esfinteriano?________
Algn tipo de trastorno?_____________________ NO _______________________________________________

IX.

EVOLUCION
Enfermedades importantes________________ TUMOR _______________________________________________
Accidentes importantes_________________________________________________________________________
Alergias_____________________________________________________________________________________
Sufri separaciones de los padres?_________ SI ____________________________________________________
Muerte de algn ser querido ______________ SI ____________________________________________________

X.

ESCOLARIDAD
Edad de inicio ____________________ 5 AOS ___________________________________________________
Reaccin
(X ) Se adapto ( ) Lloro
( ) Regresin
( ) Necesito compaa
Conducta
(X ) Buena
( ) Regular
( ) Mala
Rendimiento
(X ) Buena
( ) Regular
( ) Mala
Relaciones
( X ) Buena
( ) Regular
( ) Mala

XI.

SITUACION ACTUAL
Duerme tranquilo
( X ) Si ( ) No
Necesita compaa
( X ) Si ( ) No
Duerme con los padres
( ) Si (X ) No
Presenta miedos o temores
( X ) Si ( ) No
Presenta tics nerviosos
( ) Si (X ) No
Se come las uas
(X ) Si ( ) No
Se chupa el dedo
( X ) Si ( ) No
Miente
( X ) Si ( ) No
Come solo
(X ) Si ( ) No
Bebe solo
( X ) Si ( ) No
Se viste y desviste solo
(X ) Si ( ) No
Se lava solo
(X ) Si ( ) No
Se baa solo
( ) Si (X ) No
Se atiende solo en el bao
( X ) Si ( ) No
Hace pataletas
( X ) Si ( ) No
Realiza tareas domesticas
(X ) Si ( ) No
Cul es su conducta en casa?___________________ INQUIETA _______________________________________
Cul es su estado de nimo y humor?______________________________________________________________

XII.

RELACION PADRE NIO

A quien se pega ms?
Quien asume la autoridad?
Qu tipo de sancin utilizan?

XIII.

RELACION ENTRE PADRES

Tipo de relacin
( ) Buena
( X ) Regular
( ) Mala
Existe dialogo
(X ) Si ( ) No
Comparten responsabilidades en casa
(X ) Si ( ) No
Otras actividades compartidas ___________________________________________________________________
Coinciden en la educacin de los hijos
( X ) Si ( ) No
Coinciden en el estilo de vida
( X ) Si ( ) No
Discuten frecuentemente
(X ) Si ( ) No
Ha habido separaciones
( X ) Si ( ) No
Ha habido infidelidades
( X ) Si ( ) No
Viven juntos
( ) Si (X ) No

XIV.

OBSERVACIONES EN LA ENTREVISTA
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

XV.

OBSERVACIONES DE LA CONDUCTA DEL NIO DURANTE LA EVALUACION

(X ) Papa
( ) Mama
( ) Otros
( ) Papa
( X ) Mama
( ) Otros
( ) Fsica
(X ) Gritos
( ) Amenazas
( ) Raciocinio
( ) Chantaje
( ) Condicionamiento
Porque lo sancionan? (X ) Conducta del nio ( ) Humor del adulto ( ) Mtodo disciplinario ( ) Inconsistente
Actividades compartidas con el nio_______ LO LLEVA A COMER _______________________________________
Tiempo compartido con el nio___________________________________________________________________

( X ) Inquieto
( ) Distrado
( ) Tmido

(
(
(

) Tranquilo
) Atento
) Extrovertido

Ps. Eli Eugenia Cabrera Tejada

Proyectivas
C.Ps.P. 4777

Tcnicas

( ) Oposicionista
( X ) Callado
( ) Necesita compaa
( ) Inseguro
( ) Rpido de responder
( ) Impulsivo
( X ) Alegre
( ) Inmaduro
( ) Buena Coordinacin
( ) Fluidez verbal
( ) Listo
Trujillo,

de

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

Colaborador
Comunicativo
Autnomo
Seguro
Lento al responder
Reflexivo
Retrado
Maduro
Deficiente Coordinacin
Trastorno del lenguaje
Poco hbil

de 2011

HISTORIA CLINICA DEL NIO

I.

MOTIVO DE CONSULTA
( X ) Conducta ( ) Rendimiento ( ) Lenguaje ( ) Emociones ( ) Otros
__ NO OBEDECE ORDENES _____________________________________________________

II.

FILIACION
Nombres y Apellidos____ LUCERO CAMPOS __________________________________ Edad_ 10 ___ Sexo F
Lugar y Fecha de Nac.____ 17/08/2003___________________________ Ord. Cronolgico____ 2/2____________
Domicilio_______ RICARDO PALMA 255 _______________C.E.____________ F L____________________

III.

DATOS FAMILIARES
NOMBRE Y
APELLIDOS
PADRE
JUAN

40

ZAPATERO

MADRE

37

COSMETOLOGA

SONIA

EDAD

OCUPACION

PROFESION

LUGAR DE
TARBAJO
EMPRESA

HORAS DE
TRABAJO
MAANATARDE
MAANATARD

Antecedentes Familiares
Enfermedad Mental ( ) Epilepsia ( ) Alcoholismo ( ) Drogadiccin ( ) Retardo mental ( ) Otros
Dificultades de lenguaje ( ) Escritura ( )
Lectura ( ) Personas Zurdas ( ) Torpeza Motora (
Grupo familiar Hermanos ( ) Abuelos ( )
Tos ( )
Empleadas( )
Otros ( )
IV.

GESTACION
Fue Normal
Patologas

( X ) Si
( ) No
( ) Amenaza de aborto ( ) Hemorragias
( ) Trastorno tiroideo
( ) Hipo o Hipertensin
( ) Trastornos cardiacos ( ) Rubeola
( ) Hospitalizaciones
( ) Otros
Edad de
Padre____ 40 ________ Madre___ 37 ________
Concepcin dentro del matrimonio
( X ) Si
Concepcin Programada
( ) Si
Embarazo deseado
(X ) Si
Intento de aborto
( ) Si
Estado emocional de la madre durante el embarazo
( ) Feliz
( ) Problemas de pareja ( ) Deprimida
( ) Problemas econmicos
( ) Infeliz
Medicacin durante el embarazo
( ) Si
Recetada
( ) Si
Trabajo durante la gestacin
( ) Si
Cuantos meses?__________________________
V.

VI.

PARTO
Condiciones del parto (X ) Termino
Tipo de parto
( X ) Espontaneo
Lugar de parto
( ) Clnica
Atendido por
( X ) Medico

( ) Prematuro
( ) Inducido
( X ) Hospital
( ) Obstetra

(
(
(
(

)
)
)
)

Accidentes
Anemia
Edemas
Ninguno

( ) No
( X ) No
( ) No
( X ) No
( X ) Problemas Familiares
( ) Otros
(X ) No
( ) No
( X ) No

(
(
(
(

)
)
)
)

Post maduro
Cesrea
Casa
Matrona

) Frceps

) Otros

CONDICIONES DEL NIO AL NACER

Lloro inmediatamente (X ) Si ( ) No
Ictericia ( ) Si ( ) No
Anoxia ( ) Si ( ) No
Presento dificultades ____ NO ___________________________________________________________________
Peso________________________
Talla____________________________
Necesito permanencia en el hospital
( ) Si ( ) No
Necesito incubadora
( ) Si (X ) No

Ps. Eli Eugenia Cabrera Tejada

Proyectivas
C.Ps.P. 4777

Tcnicas

Otros______________________________________________________________________________________
VII.

DESARROLLO DEL PRIMER AO

Trabajo la madre?
( ) Si
( X ) No
Con quien se quedaba el nio?___________________________________________________________________
Tuvo reflejo de succin?
( X ) Si ( ) No Llorn e irritable? ( ) Si ( ) No
Tipo de lactancia
(X ) Materna
Tiempo?___________________________
( ) Mixta
Tiempo?___________________________
( ) Artificial
Tiempo?___________________________
Hasta que edad tomo pecho de mama?________ AO _______ a qu edad fue el destete?____________________
Edad que empez los alimentos slidos?________1,5 MESES __________________________________________
Presento rechazo
( ) Si
( X ) No
Actitud de los padres ante el rechazo?_____________________________________________________________
A qu edad se sent? ____9 MESES __ A qu edad Gateo?____9 MESES qu edad se paro solito?____11 ______
Edad de los primeros pasos? __ AO ____Edad de balbuceo? ______________ Edad del Fraseo?______________

VIII.

DESARROLLO DEL SEGUNDO AO

Edad del lenguaje comunicativo?________Edad del control vesical?_______Edad del control esfinteriano?________
Algn tipo de trastorno?_____________________ NO _______________________________________________

IX.

EVOLUCION
Enfermedades importantes________________ TUMOR _______________________________________________
Accidentes importantes_________________________________________________________________________
Alergias_____________________________________________________________________________________
Sufri separaciones de los padres?_________ SI ____________________________________________________
Muerte de algn ser querido ______________ SI ____________________________________________________

X.

ESCOLARIDAD
Edad de inicio ____________________ 5 AOS ___________________________________________________
Reaccin
(X ) Se adapto ( ) Lloro
( ) Regresin
( ) Necesito compaa
Conducta
(X ) Buena
( ) Regular
( ) Mala
Rendimiento
(X ) Buena
( ) Regular
( ) Mala
Relaciones
( X ) Buena
( ) Regular
( ) Mala

XI.

SITUACION ACTUAL
Duerme tranquilo
( X ) Si ( ) No
Necesita compaa
( X ) Si ( ) No
Duerme con los padres
( ) Si (X ) No
Presenta miedos o temores
( X ) Si ( ) No
Presenta tics nerviosos
( ) Si (X ) No
Se come las uas
(X ) Si ( ) No
Se chupa el dedo
( X ) Si ( ) No
Miente
( X ) Si ( ) No
Come solo
(X ) Si ( ) No
Bebe solo
( X ) Si ( ) No
Se viste y desviste solo
(X ) Si ( ) No
Se lava solo
(X ) Si ( ) No
Se baa solo
( ) Si (X ) No
Se atiende solo en el bao
( X ) Si ( ) No
Hace pataletas
( X ) Si ( ) No
Realiza tareas domesticas
(X ) Si ( ) No
Cul es su conducta en casa?___________________ INQUIETA _______________________________________
Cul es su estado de nimo y humor?______________________________________________________________

XII.

RELACION PADRE NIO

A quien se pega ms?
Quien asume la autoridad?
Qu tipo de sancin utilizan?

(X ) Papa
( ) Mama
( ) Otros
( ) Papa
( X ) Mama
( ) Otros
( ) Fsica
(X ) Gritos
( ) Amenazas
( ) Raciocinio
( ) Chantaje
( ) Condicionamiento
Porque lo sancionan? (X ) Conducta del nio ( ) Humor del adulto ( ) Mtodo disciplinario ( ) Inconsistente
Actividades compartidas con el nio_______ LO LLEVA A COMER _______________________________________
Tiempo compartido con el nio___________________________________________________________________
XIII.

RELACION ENTRE PADRES

Tipo de relacin
( ) Buena
( X ) Regular
( ) Mala
Existe dialogo
(X ) Si ( ) No
Comparten responsabilidades en casa
(X ) Si ( ) No
Otras actividades compartidas ___________________________________________________________________
Coinciden en la educacin de los hijos
( X ) Si ( ) No
Coinciden en el estilo de vida
( X ) Si ( ) No
Discuten frecuentemente
(X ) Si ( ) No
Ha habido separaciones
( X ) Si ( ) No
Ha habido infidelidades
( X ) Si ( ) No
Viven juntos
( ) Si (X ) No

XIV.

OBSERVACIONES EN LA ENTREVISTA
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Ps. Eli Eugenia Cabrera Tejada

Proyectivas
C.Ps.P. 4777
XV.

Tcnicas

OBSERVACIONES DE LA CONDUCTA DEL NIO DURANTE LA EVALUACION

( X ) Inquieto
( ) Distrado
( ) Tmido
( ) Oposicionista
( X ) Callado
( ) Necesita compaa
( ) Inseguro
( ) Rpido de responder
( ) Impulsivo
( X ) Alegre
( ) Inmaduro
( ) Buena Coordinacin
( ) Fluidez verbal
( ) Listo
Trujillo,

de

de 2011

(
(
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(

)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

Tranquilo
Atento
Extrovertido
Colaborador
Comunicativo
Autnomo
Seguro
Lento al responder
Reflexivo
Retrado
Maduro
Deficiente Coordinacin
Trastorno del lenguaje
Poco hbil