Bacillus anthracis

Patogenia
El carbunco es bsicamente una enfermedad de los herbvoros: cabras, obejas, ganado vacuno, caballos,
etc.; los dems animales
(p. ej., ratas) son relativamente resistentes a la infeccin. El ser humano se infecta de manera incidental al
tener contacto con
los animales o sus productos infectados. En los animales, la va de entrada es la boca y el aparato
digestivo. Las esporas provenientes
de la tierra contaminada penetran fcilmente cuando se ingieren con plantas espinosas o irritantes. En las
personas la
infeccin casi siempre se adquiere cuando las esporas penetran a travs de la piel lesionada (carbunco
cutneo) o rara vez por
las mucosas (carbunco digestivo) o por inhalacin de las esporas (carbunco pulmonar).
Las esporas germinan en el tejido en el sitio de entrada y la proliferacin de los microorganismos
vegetativos tiene como
resultado la formacin de un edema gelatinoso y congestin.
Los bacilos se extienden a travs de los vasos linfticos hasta la circulacin sangunea y se multiplican
libremente en la sangre y
los tejidos poco antes y despus de la muerte del animal.
B. anthracis (fi g. 11-1) que no produce una cpsula no es virulento y no produce carbunco en los animales
de laboratorio.
La cpsula de cido poli-d-glutmico es antifagoctica. El gen se ubica en el plsmido.
La toxina del carbunco consta de tres protenas: antgeno protector (PA, protective antigen), factor de
edema (EF, edema, factor) y factor mortal (LF, lethal factor). El PA se fija a determinados receptores
celulares y despus de su activacin forma un
conducto de membrana que intermedia la entrada de EF y LF a la clula. El EF es una adenilciclasa; junto
con PA forma una
toxina conocida como toxina edema. El LF con el PA forman la toxina mortal, que constituye el principal
factor de virulencia
principal y provoca la muerte de los animales y seres humanos infectados. Cuando se inyecta en animales
de laboratorio (p. ej.,
ratas), la toxina mortal aniquila rpidamente al animal. Los genes de la toxina del carbunco se ubican en
otro plsmido.
En el carbunco pulmonar (enfermedad del esquilador de ovejas) se inhalan las esporas provenientes de la
pelusa de la
lana, del pelo o de la piel, se depositan en los alvolos y son fagocitadas por los micrfagos, luego son
transportadas por
el drenaje linftico hasta los ganglios linfticos mediastnicos, donde germinan. Despus hay produccin
de toxinas, lo cual
genera mediastinitis hemorrgica y septicemia, que por lo general provocan rpidamente la muerte. En la
septicemia por
carbunco, el nmero de microorganismos en la sangre excede 107/ml poco antes de la muerte. En el brote
de carbunco por inhalacin
de Sverdlovsk en 1979 y en los casos de inhalacin por bioterrorismo en el ao 2001 (cap. 48), la
patogenia fue similar a la del carbunco por inhalacin de productos animales.

Patologa

En los animales y seres humanos susceptibles, los microorganismos proliferan en el sitio de entrada. Las
cpsulas permanecen
ntegras y los microorganismos se rodean de gran cantidad de lquido proteinceo que contiene unos
cuantos leucocitos a partir
de los cuales se diseminan con rapidez y alcanzan la circulacin sangunea.
En los animales resistentes, los microorganismos proliferan durante unas cuantas horas y en ese lapso hay
una acumulacin
masiva de leucocitos. Las cpsulas se desintegran y desaparecen gradualmente. Los microorganismos
permanecen
circunscritos.

Manifestaciones clnicas

En el ser humano, cerca de 95% de los casos corresponde a carbunco cutneo y 5% a carbunco
espiratorio. El carbunco digestivo

es muy raro; slo se ha descrito en frica, Asia y Estados Unidos cuando las personas han consumido
carne de animales
infectados.
Los episodios bioterroristas ocurridos en otoo del ao 2001 (cap. 48) tuvieron como resultado 22 casos de
carbunco: 11
por inhalacin y 11 cutneos. Cinco pacientes con carbunco por inhalacin murieron. Todos los dems
pacientes sobrevivieron.
El carbunco cutneo por lo general aparece en superfi cies expuestas de los brazos o manos, seguidos por
orden de frecuencia
por la cara y el cuello. Entre uno y siete das despus de la penetracin de los microorganismos o esporas
a travs de
un rasguo, aparece una ppula pruriginosa. Al principio es similar a la mordedura de un insecto. Sin
embargo, la ppula
se transforma rpidamente en vescula o un anillo pequeo de vesculas que se unen formando una lcera
necrtica. Las lesiones
miden entre 1 y 3 cm de dimetro y poseen una escara negra central caracterstica. Se acompaan de
edema pronunciado.
Algunas veces tambin existe linfangitis y linfadenopata y signos y sntomas generales como fi ebre,
malestar general y
cefalea. Despus de siete a 10 das, la escara alcanza su mximo desarrollo. Finalmente se seca, se
debilita y se desprende. La
cicatrizacin se lleva a cabo por granulacin y deja una cicatriz.
Algunas veces la lesin tarda varias semanas en cicatrizar y el edema en desaparecer. La
antibioticoterapia no modifi ca la progresin
natural de la enfermedad. Hasta en 20% de los pacientes el carbunco cutneo genera septicemia, las
consecuencias de
una infeccin generalizada, incluida meningitis, y la muerte.
El periodo de incubacin del carbunco espiratorio puede ser hasta de seis semanas. Las primeras
manifestaciones clnicas
son las de necrosis hemorrgica pronunciada y edema mediastnico.
En algunos pacientes el dolor retroesternal es intenso y en la radiografa de trax se observa
ensanchamiento pronunciado
del mediastino. Una vez que se extiende a la pleura, aparecen derrames pleurales hemorrgicos; la tos es
secundaria a sus efectos
sobre la trquea. El siguiente paso es la sepsis y el micoorganismo se disemina por va hematgena hacia
el aparato digestivo
provocando lceras intestinales o hacia las meninges causando meningitis hemorrgica. La tasa de
mortalidad del carbunco por
inhalacin es elevada cuando ha existido un contacto previo; es mayor cuando el diagnstico no se
sospecha desde el principio.
Los animales adquieren el carbunco al ingerir esporas y posteriormente los microorganismos se diseminan
desde el
aparato digestivo. Esto es raro en el ser humano y el carbunco digestivo es muy poco frecuente. Algunos
signos clnicos son dolor
abdominal, vmito y diarrea hemorrgica.

Pruebas diagnsticas de laboratorio

Las muestras que se examinan son lquido o pus de una lesin circunscrita, sangre y esputo. Los frotis
teidos de la lesin circunscrita
o la sangre de animales muertos a menudo exhiben cadenas de grandes bacilos grampositivos. El
carbunco se identifi ca en frotis
secos por medio de tcnicas de tincin inmunofl uorescente.
Cuando se cultivan en placas de agar sangre, los microorganismos producen colonias no hemolticas de
color gris o blanco con
una textura rugosa y aspecto de vidrio esmerilado. Algunas veces producen prolongaciones con forma de
coma (cabeza de medusa)
en la colonia. La tincin de Gram exhibe bacilos grampositivos grandes. No producen fermentacin de
carbohidratos. En medio
semislido, los bacilos del carbunco son inmviles, mientras que los microorganismos afi nes (p. ej., B.
cereus) presentan movilidad
por amontonamiento. Los cultivos virulentos de carbunco matan ratones o cobayos al ser inyectados por
va intraperitoneal. Para demostrar

la presencia de una cpsula es necesario cultivarlos en un medio que contenga bicarbonato en bixido de
carbono al 5 a 7%.
Para identifi car al microorganismo algunas veces es til provocar lisis por medio de un bacterifago-
especfi co para carbunco.
Se ha diseado la prueba de enzimoinmunoanlisis de adsorcin (ELISA) para medir los anticuerpos contra
las toxinas del edema y
las toxinas mortales, pero esta prueba no se ha estudiado en forma extensa. Se debe llevar a cabo en
suero de la etapa aguda y convaleciente con un intervalo de cuatro semanas. La prueba es positiva
cuando hay un cambio del cudruple o un solo resultado con ttulo mayor de 1:32. En algunos laboratorios
de salud pblica, tambin se realizan anlisis de amplifi cacin de cidos nucleicos. Los
laboratorios clnicos que obtienen bacilos grampositivos grandes de la sangre, lquido cefalorraqudeo o
lesiones cutneas sospechosas,
cuando son compatibles desde el punto de vista fenotpico a la descripcin de B. anthracis como ya se
mencion, deben notifi
car de inmediato al laboratorio de salud pblica correspondiente y enviar los microorganismos para su
confi rmacin.

Resistencia e inmunidad

La vacunacin para prevenir el carbunco se basa en los experimentos clsicos de Louis Pasteur. En 1881,
este cientfico demostr
que los cultivos en caldo a 42 a 52C durante varios meses pierden gran parte de su virulencia y se
pueden inyectar en ganado vacuno o bovino sin generar la enfermedad. Posteriormente se comprob que
estos animales eran inmunes. Tambin es posible inducir inmunidad activa al carbunco en animales
susceptibles vacunndolos con bacilos vivos atenuados, suspensiones de esporas o PA proveniente de fi
ltrados de cultivos. Los animales que pastan en zonas en donde se sabe que prevalece el carbunco deben
ser vacunados cada ao.
Cuatro pases producen vacunas contra el carbunco. Rusia y China utilizan una vacuna a base de esporas
atenuadas que se administra por escarifi cacin. En Estados Unidos y Gran Bretaa se utiliza un producto fi
ltrado de cultivos adsorbidos en hidrxido de aluminio. La vacuna aprobada actualmente por la U.S. Food
and Drug Administration contiene un fi ltrado acelular de una
cepa toxgena, no virulenta, no encapsulada de B. anthracis. Se desconoce la cantidad de PA que contiene
cada dosis, pero incluye
los tres componentes de la toxina (LF, EF y PA) y se adsorbe en hidrxido de aluminio. El esquema de dosifi
cacin es a las 0, 2
y 4 semanas y despus a las 6, 12 y 18 semanas seguido de refuerzos anuales. Esta vacuna se encuentra
disponible exclusivamente
para el U.S. Department of Defense y para las personas con riesgo de sufrir contactos repetidos con B.
anthracis. En vista de la
controversia que existe en el ejrcito estadounidense con relacin a la vacuna actual contra el carbunco y
su empleo en regiones
donde existe la posibilidad de una guerra biolgica, actualmente existe una vacuna nueva de PA
recombinante (rPA) adsorbida
en hidrxido de aluminio que se encuentra en fase II de estudios clnicos. Se ha demostrado que es muy
bien tolerada y altamente
inmungena (Campbell JD et al. Vaccin. 2007;3:205-11).

Tratamiento

Muchos antibiticos son efectivos contra el carbunco en el ser humano, pero el tratamiento debe empezar
desde las primeras
etapas. Se recomienda utilizar ciprofl oxacina; antiguamente se utilizaba penicilina G con gentamicina o
estreptomicina.
En el caso de contacto potencial con B. anthracis como arma biolgica, la profi laxis con ciprofl oxacina o
doxiciclina se prolonga
durante cuatro semanas mientras se administran tres dosis de vacunas, o durante ocho semanas si no se
administra vacuna.
Otros bacilos grampositivos como B. cereus son resistentes a la penicilina gracias a que producen lactamasa. En estos
casos, las alternativas efectivas son doxiciclina, eritromicina o ciprofl oxacina.

Epidemiologa, prevencin y control

La tierra se contamina con esporas de carbunco provenientes de los cuerpos de animales muertos. Estas
esporas permanecen

viables durante varias dcadas. Las esporas germinan en la tierra a un pH de 6.5 cuando la temperatura
es adecuada. Los animales
que pastan y que se infectan a travs de las mucosas lesionadas sirven para perpetuar la cadena de la
infeccin. El contacto con
los animales infectados o con su piel, pelo y cerdas, constituye el origen de la infeccin en el ser humano.
Algunas medidas
de control son: 1) eliminacin de los cadveres de animales por cremacin o enterrarlos en pozos de cal
profundos; 2) descontaminacin (casi siempre por medio de autoclave) de los productos animales; 3) uso
de ropa protectora y guantes al manipular
materiales potencialmente infectados, y 4) inmunizacin de animales domsticos con vacunas de bacilos
vivos atenuados. Las
personas con un riesgo laboral elevado deben ser vacunadas.