HISTORIA CLINICA

I.

DATOS GENERALES:
Hospital: Ramiro Prial Prial Es Salud.
Lugar: El Tambo Huancayo.
Servicio: Medicina Especializada.
N de Cama: 303-A.

II.
1.
2.

ANAMNESIS:
TIPO DE ANAMNESIS: Directa
FILIACION:
Nombres y apellidos: Aliaga Jimnez Ral
Edad: 47 aos.
Fecha de nacimiento: 16/09/1968
Sexo: Masculino
Estado civil: Conviviente
Raza: Mestizo
Religin: Catlico
Grado de instruccin: Grado superior
Ocupacin: Empleado -Ingeniero Qumico.
Idioma: Castellano
Lugar de nacimiento: Chupaca- Huancayo - Junn
Lugar de procedencia: Huancayo
Domicilio: Prolongacin Cuzco N348
Telfono: 962555572
Persona responsable: Eva Jimnez Aliaga
Forma de ingreso: Servicio de Emergencias
Fecha de ingreso al hospital: 03/05/15 (1 a.m.)
Fecha de H.C : 11/05/15
Persona que elabora H.C: Katherine Martinez Quispe

3.

ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad: 3 aos
Episodio actual: 7 das
Forma de inicio: Insidioso
Evolucin: Progresivo
Signos y sntomas principales:

Cefalea
Parestesia
Disminucin de agudeza visual.

RELATO CRONOLOGICO DE LA ENFERMEDAD:

Paciente refiere que hace tres aos aproximadamente presenta parestesias en

hemicara derecha y cuello por lo que acude a policlnico de Chupaca donde le
dan tratamiento con medicamentos que no recuerda nombre, con los que
presenta mejora parcialmente, posteriormente el cuadro empeora sumndose
hemiparesia derecha, dificultad para deglucin, prdida de la visin y prdida
de la audicin derecha, por lo cual lo derivan al servicio de otorrinolaringologa
y posteriormente al servicio de neurologa donde le indica su hospitalizacin
diagnosticndole tumor cerebral por lo que le derivan al Hospital Nacional
Guillermo Almenara Irigoyen para tratamiento especializado, all es
diagnosticado de mastoiditis, y le indican imipenen por 21 das mejorando el
cuadro progresivamente, al tercer da de tratamiento se le diagnostica
trombosis de seno cavernoso por RNM, administrndole dexametasona y
warfarina con los que mejoran sntomas en 15 das pero persistiendo cefaleas
en menor intensidad. Paciente refiere que cuadro persiste tomando
gabapentina, amitriptilina y warfarina con evolucin estacionaria, hace 7 das
presenta tos, cefalea a predominio frontal y occipital, parestesias en
hemicuerpo derecho por lo que toma amoxicilina ms cido clavulmico sin
mejora, hace 5 das el cuadro se exacerba tomando diclofenaco y
dexametasona, hace 4 das presenta cefalea intensa 8/10, parestesia en
miembro inferior derecho, disminucin de la agudeza visual, por lo cual acude
a emergencias donde se decide su hospitalizacin, luego es derivado a UCI y
posteriormente al servicio de medicina especializada.
FUNCIONES VITALES:

Apetito: conservado
Sed: aumentado
Miccin: aumentado
Deposicin: Disminuido
Sueo: conservado
Variacin de peso: conservado
Animo: Tranquilo

REVISION ANAMNESICA POR APARATOS Y SISTEMAS:

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Cabeza: cefalea(X )
Ojos: diplopa(X) escotomas( ) dolor( )
Nariz: epistaxis( ) congestin( )
Faringe: disfagia( ) odinofagia( ) dolor al toser( )
Cuello: dolor cervical( ) rigidez( ) tumoraciones( ) disnea( ) dolor( )
Aparato cardiovascular: palpitaciones( ) dolor precordial( ) edemas( )
Aparato gstrico: epigastralgia( ) colicobiliar( ) nauseas( ) vmitos( )
dispepsia a grasas( ) hematemesis( ) melena( ) estreimiento()pirosis( )
diarrea( )
h. Aparato urinario: disuria( ) polaquiuria() enuresis( ) nicturia( ) coluria( )
hematuria()tenesmo vesical( ) dolor lumbar( ) clico renal( )
i. Aparato locomotor: rigidez( ) calambres( ) dolor articular( )

j.

Sistema nervioso: mareos( ) parestesias(X) convulsiones( ) alteraciones

de la conciencia() alteraciones de la conducta( )

6. ANTECEDENTES

a.
b.
c.
d.
e.

PERSONALES GENERALES
Vivienda: material rstico, con todos los servicios bsicos.
Alimentacin: variada.
Vestido: Adecuada al clima.
Viajes: A Lima cada 15 das por trabajo.
Hbitos nocivos:
Alcohol: Niega
Tabaco: Niega
Caf: Niega
Aj: Niega

f. Historia ocupacional: Trabajador administrativo.

g. Actividades recreativas: Salir a pasear.

a.
b.
c.
d.
e.

PERSONALES FISIOLOGICOS
Prenatales: No refiere
Natales: No refiere
Desarrollo psicomotriz: No refiere
Inmunizaciones: Completas
Alergias: Tramadol y tramal

PERSONALES PATOLOGICOS:
Enfermedades de la infancia: No refiere
Enfermedades de la niez: Mastoiditis a los 11 aos.
Enfermedades de la adolescencia: Hernia inguinal a los 14 aos
Enfermedades del adulto: Mastoiditis y Trombosis de seno cavernoso
Trauma accidentes: Ninguno.
Cirugas: Hernia inguinal izquierda.
Transfusiones: Ninguno
Hospitalizaciones: Hace 3 aos por trombosis de seno cavernoso.
Intoxicaciones: Ninguno
Frmacos habituales: Dexametasona, Amoxicilina ms cido
clavulmico, ibuprofeno, warfarina por dos aos.
k. Se automdica: No

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

a.
b.
c.
d.

PERSONALES FAMILIARES
Paternos: Aparentemente sano
Maternos: Aparentemente sano
Esposa: Miopa y hernia discal.
Hijos: Aparentemente sanos.

EXAMEN FISICO:

4.1 EXAMEN FISICO GENERAL:

Peso: 58
Talla: 1.71
IMC: 19.83

a.
b.
c.
d.

a.

FUNCIONES VITALES:
Presin arterial: 90/60 mmHg
Frecuencia cardiaca: 80 l/min
Frecuencia respiratoria: 22rpm
Temperatura: 37C
ASPECTO GENERAL:
Esfera somtica:
Sexo: M
Edad aparente: 45 aos
Fascie: Inespecfica
Actitud(postura): Decbito dorsal
Constitucin: Leptosmico.
Estado nutricional: Regular
Movimientos anormales: Ninguno

b.

Esfera psquica:
Estado de conciencia: Lcido.
Orientacin: SI
Conciencia: SI
Grado de cooperacin: regular.

c.

Esfera sociocultural:
Indumentaria: Apropiada.
Cuidado personal: bueno
Lxico y modales: Nivel socio-econmico-cultural: medio

a.
b.

PIEL Y FANERAS:
Piel: tibia, hmeda y elstica.
Anexos:
Cabellos: color negro, listrico e higiene regular.
Uas: conservadas, sin alteraciones.
Vello axilar: diferido
Vello pubiano: diferido

a.
b.
c.
d.

TCSC: Distribucin homognea, no edemas, ni enfisemas y no celulitis.

SISTEMA LINFATICO: conservado.
SISTEMA OSTEARTICULOMUSCULAR:
Movilidad articular: conservada
Marcha: conservada
Postura: conservada
Signos inflamatorios articulares: ninguno

e.

a.
b.
c.
d.

Columna: sin alteraciones.

SISTEMA MUSCULAR:
Trofismo: conservado
Masas musculares: conservada
Tumoraciones: ninguna
Puntos sensibles de fibromialgias: ninguno

4.2 EXAMEN FISICO REGIONAL:

A. CABEZA:

Forma de crneo: normoencfalo

Posicin: simtrico
Tamao: normal
Deformaciones y prominencias: sin alteraciones

B. CARA:

Frente:
Tamao: mediana
Arrugas: En poca cantidad.
Cejas:
Simetra: si
Tamao: regular
Color: negro.
Cantidad: regular
Implantacin: buena implantacin.
Distribucin: Uniforme
Prpados: simtricos
Pestaas:
Simetra: si
Cantidad: regular
Tamao: cortas
Distribucin: uniforme
Ojos:
Simetra: si
Conjuntivas: sin alteraciones
Escleras: sin alteraciones
Motilidad: conservada
Cornea: sin alteraciones
Pupilas: isocricas, fotoreactivas y consensuales.
Nariz:
Forma: recta
Tamao: normal
Fosas nasales: permeable
Mucosa nasal: humedad conservada.
Odos: simtricas y sin alteraciones en forma y tamao.

Boca:
Labios: delgados, simtricos con movilidad conservada.
Cavidad oral: hmeda, sin alteraciones.
Piezas dentales: Lengua: sin alteraciones

C. CUELLO:

Simetra: cilndrico
Posicin: central
Tamao: mediano
Movilidad: conservada
Grosor: normal
Pulso venoso yugular: Ingurgitacin yugular: no se evidencia
Adenopatas: no se evidencia
Tumoraciones: ninguna
Tiroides: conservado.

D. EXAMEN REGIONAL DEL TORAX:

Inspeccin:
Esttica: sin alteraciones.
Dinmica: 22 rpm, rtmica.
Palpacin: expansibilidad y elasticidad conservada.
Percusin: sonoridad pulmonar conservada.
Auscultacin: murmullo vesicular sin alteraciones y no ruidos agregados.
E. EXAMEN REGIONAL DEL APARATO CARDIOVASCULAR:
Inspeccin de la zona precordial: conservada, sin deformaciones.
Palpacin: no choque de punta
Percusin: conservada
Auscultacin: ruidos cardiacos rtmicos, no ruido agregados.
Pulso venoso: Pulsos arteriales: rtmico y amplitud conservada.
F. EXAMEN REGIONAL DEL ABDOMEN:
Inspeccin: abdomen plano, sin alteraciones.
Auscultacin: ruidos hidroaereos normales.
Percusin: Sin alteraciones, no refiere molestias.
Palpacin: blando depresible no doloroso
Tacto rectal: G. EXAMEN REGIONALDEL APARATO GENITOURINARIO:
Inspeccin: sin alteraciones.
Palpacin: sin alteraciones.

 Percusin: PPL bilateral (-)

H. EXAMEN NEUROLOGICO:
GLASGOW: 15/15
Nivel de conciencia: lcido, orientado en tiempo, espacio y
persona.
Sistema motor: conservada, sin movimientos involuntarios.
Sistema sensitivo: conservada, sin alteraciones.
Pares craneales:
Par II: Disminucin de agudeza visual, ojo derecho.
DIAGNOSTICO
Cefalea EAD
Descartar Mastoiditis.
Descartar Trombosis de seno venoso cerebral.
Descartar hemorragia subaracnoidea.