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MODELO DE CALIFICACIN

Capacitacin Mdica

LA CALIFICACIN
ES UNO DE LOS MOMENTOS MS CRTICOS DE LA EXPERIENCIA DEL
PACIENTE EN SU ATENCIN EN LA ACHS

Orientacin/
Bienvenida

Espera en el
centro

Atencin
mdica

Calificacin

Qu esperan nuestros pacientes en este momento?


Ser calificados lo ms pronto posible para reducir incertidumbre
Entender el proceso y las razones de la calificacin

Traslado

MODELO DE CAPACITACIN

QU BUSCA

Lograr una calificacin oportuna y de


calidad

Hacer lo ticamente correcto


Entregar las herramientas necesarias
para facilitar la toma de decisiones en
nuestra tarea de calificar

QU NO BUSCA

Definir una meta para cobertura


Buscar eficiencias econmicas

Revisar productividades individuales


Evaluar el desempeo de los
colaboradores

Entregar una mejor experiencia a


nuestros pacientes al momento de la
calificacin

Una calificacin oportuna y adecuada trae consigo beneficios tanto para el paciente,
al equipo y a la organizacin

OBJETIVOS
Modelo de Calificacin

Calificacin
mdica

Comunicacin

Calidad

El modelo se enfoca en accidentes de


trabajo y de trayecto1

Maximizar la calificacin de accidentes de trabajo y trayecto al ingreso

Notificar a pacientes no ley que sean potencialmente comunicables al ingreso

Gestionar rigurosamente la calidad de la calificacin


Se utilizar modelo de control que monitoree la
correcta calificacin

Herramientas

Capacitar de manera estructurada y entregar material de apoyo a los


equipos calificadores
Dar visibilidad de los resultados de la gestin de la calificacin

CONTENIDO DE LA CAPACITACIN
Ahora revisaremos

Mdulo 1

Calificacin

Mdulo 2

Mdulo 3

Registro y Notificacin

Herramientas para
calificar

REPASEMOS ALGUNOS CONCEPTOS DE LA CALIFICACIN

Responsabilidad mdico ACHS

Marco general de responsabilidad legal Cdigo Sanitario Libro V


responsabilidad de formular diagnstico, pronstico e indicar
tratamiento

Administracin de la Ley 16.744, responsabilidad relacionada con la


calificacin mdico - legal, a objeto de determinar si corresponde la
cobertura de este seguro para el caso especfico

No buscamos modificar la cobertura si no que una correcta calificacin

Tenemos una
responsabilidad de cara a
nuestros pacientes

EN EL PROCESO DE CALIFICACIN PARTICIPAN DISTINTOS ACTORES, REVISEMOS


NUESTROS PRINCIPALES ROLES Y ACTIVIDADES EN EL PROCESO DE CALIFICACIN

Administrativo

Ejec. Admisin

Alertar para calificar


posibles no laborales,
dirigente sindical y fuerza
mayor extraa
Jefe Adm/ Calificador

Calificar
Administrativamente de
acuerdo a los criterios de
calificacin y jurisprudencia
vigente, accidentes de trabajo
y trayecto1
Administrativo no
califica mecanismo
1

La calificacin administrativa de trayecto se realiza a nivel central

Experto

Mdico

Analizar el cuadro clnico


y las circunstancias
especficas en que se gener
Establecer la relacin
entre el relato, el trabajo que
desempea el paciente y las
lesiones encontradas
Calificar mdicamente
(mecanismo lesional) los
accidentes de trabajo, trayecto
y EP

Mdico no califica
mbito administrativo

Aportar los datos


solicitados por el mdico o el
calificador administrativo que
no puedan obtenerse a travs
de la anamnesis o del relato
del paciente

Informe para calificar

Experto no realiza
calificacin

REPASEMOS ALGUNOS CONCEPTOS DE LA CALIFICACIN


Generalidades
Calificacin Mdica: es la accin mdica de analizar el cuadro clnico de un paciente que
consulta en una instalacin ACHS y las circunstancias especficas en que se gener dicho
cuadro, para establecer la relacin entre este hecho, el trabajo que desempea el paciente
y las lesiones encontradas.

Debemos calificar mdicamente el 100% de los accidentes del trabajo, trayecto y las
enfermedades profesionales.

Para la calificacin el mdico dispone de todos los elementos Clnicos

(anamnesis,

examen fsico, exmenes, imgenes, etc.) para definir si el incidente se configura como un

accidente laboral.

REVISEMOS NUESTRO ROL EN EL PROCESO DE CALIFICACIN


Mdico no califica mbito administrativo (contingencia)

Actividad durante hora de colacin

Al intentar auxiliar a otro trabajador (perdido la conciencia, etc.)

Ocurrido despus de marcar tarjeta de salida

Infortunios en el marco de actividades recreacionales, deportivas, culturales u otros similares

Cada en bao de hotel en que se alojaba

Ocurrido en el sector de las duchas, al interior del recinto de trabajo al trmino de la jornada laboral

Exposicin voluntaria al riesgo

Ria

Presentacin tarda

Fuerza mayor extraa

Desvanecimiento, mareo, desmayo o lipotimia con cada de altura

Tiene cobertura laboral

Desvanecimiento, mareo, desmayo o lipotimia sin cada de altura

No tiene cobertura laboral

Desvanecimiento, mareo, desmayo o lipotimia de conductor


contratado para ese efecto.

Tiene cobertura laboral

CONTENIDO DE LA CAPACITACIN
Ahora revisaremos

Mdulo 1

Calificacin

Mdulo 2

Mdulo 3

Registro y Notificacin

Herramientas para
calificar

SABIENDO NUESTROS ROLES DENTRO PROCESO REVISEMOS


COMO REALIZAR UNA CORRECTA CALIFICACIN EN EL
SISTEMA

Es importante dejar un buen registro de nuestras


calificaciones en el PMD mdico como en el mdulo del
siniestro para garantizar una calificacin oportuna y
adecuada

Revisaremos como realizar los distintos


tipos de calificaciones que existen en SAP

EXISTEN DISTINTOS REGISTROS DE CALIFICACIN EN SAP


DEPENDIENDO DEL TIPO DE SINIESTRO Y TIPO COBERTURA
Tipo de decisin

Tenemos 3
opciones para
calificar

Tipo de Siniestro

Tipo de Cobertura

Acoge
siniestro
Ley

Mantener el tipo de
siniestro de acuerdo
al accidente de origen

Ley 16.744

Pendiente

Trabajo o
Trayecto

Con reposo
futuro

77 bis

Acoge
parcial
Sin reposo
o sin reposo
futuro

Registrar tipo de
cobertura de acuerdo
a la resolucin de
calificacin

Trabajo o
Trayecto

Tipo de reposo

Mantiene
en estudio

Registrar tipo de
reposo segn
corresponda

Registrar en PMD el
motivo por el cual no
es posible calificar

No Ley

No ley

No Acoge
siniestro

Con reposo
futuro
Sin reposo
o sin reposo
futuro

77 bis

REGISTRO EN SAP

REGISTRO EN SAP

DEBEMOS TENER ALGUNAS CONSIDERACIONES AL MOMENTO DE


CALIFICAR
Si ya existe una calificacin administrativa en forma previa y esta result ser no ley

si medicamente corresponde acoger, mantenga la calificacin administrativa No Ley, de otro modo


volver a dar cobertura Ley 16.744 a un paciente al que no le corresponde dicha cobertura

Es importante recordar esto


si queremos tener un
correcto registro en nuestros
sistemas

EXISTEN DISTINTOS REGISTROS DE CALIFICACIN EN SAP


DEPENDIENDO DEL TIPO DE SINIESTRO, TIPO COBERTURA Y REPOSO
1

Los casos Ley tienen


la misma metodologa
que los pacientes ley
16.744

Status

Tipo de Siniestro

Tipo de Cobertura

Acoge
siniestro
Ley

Trabajo o
Trayecto

Con reposo
futuro

Sin reposo
o sin reposo
futuro

Pendiente

Trabajo o
Trayecto

En Estudio

No Ley

Trabajo o
Trayecto

Apelacin
interna1

Revisemos los
casos
Ley 19.394

Los pacientes Ley 19.394


no se puede seleccionar la
opcin No Acoge
Siniestro

Todos los casos No Ley deben


haber sido estudiado previamente
1

77 bis

Acoge
parcial

Los casos que


quedan pendientes se
registran en estudio

Ley 19.394

Tipo de reposo

La Unidad de Apelaciones del nivel central ser quien cambie el status a Apelacin SUSESO una vez reunidos todos los antecedentes para la apelacin

TENIENDO CLARO COMO SE DEBE REALIZAR UNA CORRECTA


CALIFICACIN EN EL SISTEMA, AHORA VEREMOS

NOTIFICACIN DE LA CALIFICACIN

Uno de los objetivos de este proyecto es lograr


calificar y notificar a los pacientes antes de 7 das

Revisaremos cmo notificar a los pacientes

TENIENDO CLARO COMO SE DEBE REALIZAR UNA CORRECTA


CALIFICACIN EN EL SISTEMA, AHORA VEREMOS
NOTIFICACIN DE LA CALIFICACIN
Uno de los objetivos de esta capacitacin es tambin notificar en forma clara a los
pacientes que no hayan sido acogidos bajo la cobertura de la Ley 16.744 (no laboral)

Mensaje de notificacin
Sr/Sra. [Nombre del paciente] su accidente ha sido calificado como no laboral debido a
que [razn tcnica], esto implica que debe continuar su tratamiento en su sistema
previsional, ya sea Fonasa o Isapre.

Ejemplos de razones tcnicas: No se pudo establecer


relacin entre las dolencias que usted presenta y el
accidente que sufri.

El mensaje al momento de indicar la


calificacin no laboral, debe ser
claro, preciso, con tacto y respeto.

REVISEMOS ALGUNAS CONSIDERACIONES AL MOMENTO DE


NOTIFICAR AL PACIENTE
Al momento de notificar al paciente
No alargar innecesariamente la entrega de la noticia, si se da la noticia de forma adecuada, puedes
evitar el estado de confusin e incomprensin de lo sucedido.
Si la calificacin fue realizada por otra instancia, es importante no desentenderse de los motivos de la
resolucin, debido a que es una decisin de la mutualidad calificadora de la cul eres parte.
Debes entregar la informacin sin generar falsas esperanzas.

Al entregar la notificacin de la calificacin no laboral, explcale las razones mdicas En caso que el
paciente realice preguntas, deben ser contestadas de forma sencilla y honesta (No utilices lenguaje
tcnico y utiliza ejemplos al momento de explicar).

Al finalizar la consulta:
Infrmale al paciente lo que debe hacer a continuacin y las opciones de donde puede ser atendidos
tras su calificacin de acuerdo a su posible diagnstico.
Ejemplo: Sr/Sra. [Nombre del paciente] idealmente debe continuar su tratamiento con un traumatlogo
[indcale si necesita una subespecialidad], de no poder, dirjase a su consultorio [Adems entrgale su
hiptesis diagnostica, copia de informe de exmenes e imgenes e indicaciones por escrito].

COMUNICACIN DE LA CALIFICACIN

ACTUAL

Instancias de comunicacin

Paciente
notificado en
primera
atencin

Calificacin post
primera
atencin

Paciente
notificado en
control

PROYECTO

Notificacin pacientes No Ley

Paciente
notificado en
primera
atencin

Calificacin post
primera
atencin

Paciente
notificado va CC
y carta certificada

Control ad hoc
segn status
reposo/subs.

Informacin de
pasos a seguir

Instancia de
apelacin

MODELO DE COMUNICACIN DE LA CALIFICACIN NO


PRESENCIAL SEGN TIPO DE REPOSO DEL PACIENTE
Tipo de reposo
Sin tiempo
perdido

Tipo de notificacin

Call Center comunica calificacin no laboral a paciente

Se enva carta certificada como notificacin formal

Paciente puede acercarse a agencia en caso de dudas

Call Center comunica calificacin no laboral a paciente

Reposo
finalizado

Se enva carta certificada como notificacin formal

(con subsidio
pendiente)

Paciente debe acercarse a agencia a retirar licencia tipo 1 (admisin)

Call Center comunica calificacin no laboral a paciente

Paciente debe acercarse a agencia a control mdico (adelanto en caso de ser

Reposo
finalizado
(sin subsidio
pendiente)

Reposo activo

necesario)

NO EXHAUSTIVO

COMIT DE APELACIONES

Notificar al
Paciente

Paciente realiza
apelacin

Call Center

Resolucin
Comit

Comit de Apelacin
de Calificacin

GEC de Reclamos

Apelacin

Integrantes Comit:

Para pacientes citados en agencia se le


comunica la posibilidad en el despacho.

Fiscala

Para el resto de los paciente se le explicar


va call center.

Mdico calificaciones

Analista de lesiones laborales


Mdico especialista*

PREGUNTAS

CONTENIDO DE LA CAPACITACIN
Ahora revisaremos

Mdulo 1

Calificacin

Mdulo 2

Mdulo 3

Registro y Notificacin

Herramientas para
calificar

23

CONTEXTO
Guas de calificacin

Calificar mdicamente al ingreso es factible para un gran porcentaje de la casustica


de trabajo y trayecto, para lo cual se han desarrollado guas de apoyo para la
calificacin:

Abordando 74 diagnsticos se cubrira un 70% del total de ingresos


Para estos 74 diagnsticos se elaboraron 59 guas
Para efectos de la capacitacin estas 59 guas se agruparon en 6 clusters
genricos

REVISAREMOS LOS PRINCIPALES DIAGNSTICOS

Lumbago

Esguinces

Heridas

Fracturas

Patologa
ocular

Contusiones

GUAS PARA LA CALIFICACIN MDICA


1. Lumbago

GUAS PARA LA CALIFICACIN MDICA


1. Lumbago

GUAS PARA LA CALIFICACIN MDICA


1. Lumbago

REVISAREMOS LOS PRINCIPALES DIAGNSTICOS

Lumbago

Esguinces

Heridas

Fracturas

Patologa
ocular

Contusiones

RESUMEN GUA
2. ESGUINCES
Descripcin

Pasos para calificar

Registrar motivo de consulta

Consultar y registrar antecedentes

Dolor, aumento de volumen, hematomas, impotencia funcional


Ej. Paciente refiere dolor en mueca e impotencia funcional, luego de
digitar en el computador.

Enfermedades reumatolgicas , deformidades previas

Dnde?
Cundo?
Cmo?

Determinar y registrar en PMD

Registrar mecanismo de lesin

Consideraciones fisiopatolgicas y anatmicas.


Existe un mecanismo o fuerza externa que provoca la lesin?

Consideraciones al examen fsico

Aumento de volumen, equimosis, puntos dolorosos, deformidades


El dolor en el esguince est localizado en relacin a uno o ms ligamentos,
no en relacin a un recorrido tendineo u otro.

Concordancia entre mecanismo, energa asociada y hallazgos del examen


fsico.
Equimosis de decantacin.

Registro en PMD mdico y mdulo del seguro

6 Considerar para la calificacin mdica

Registrar calificacin en sistema

CONSIDERACIONES
2. Esguinces
tem
Mecanismo de lesin

Energa de la lesin

Descripcin

Inversin o Varo Tobillo

Varo Rodilla

La torsin debe ser forzada (no voluntaria)

Eversin o Valgo Tobillo

Valgo Rodilla

REVISAREMOS LOS PRINCIPALES DIAGNSTICOS

Lumbago

Esguinces

Heridas

Fracturas

Patologa
ocular

Contusiones

RESUMEN GUA
3. CONTUSIONES
Descripcin

Pasos para calificar


1

Registrar motivo de consulta

Dolor, aumento de volumen, hematomas, impotencia funcional


Ej. Paciente refiere contusin de los ortejos pero su motivo de consulta es
prurito interdigital

Deportes de contacto, patologa crnica articular dolorosa o


mesenquimopatas que dan sntomas similares a contusin, especialmente
en las extremidades

Consultar y registrar antecedentes

Determinar y registrar en PMD

Dnde? Cundo? Cmo?

Registrar mecanismo de lesin

Consideraciones fisiopatolgicas y anatmicas


Existe un mecanismo o fuerza externa que provoca la lesin?

Deformidades, equimosis, aumento de volumen, estigmas de herpes zoster.


El dolor de una contusin est localizado en relacin a un segmento
corporal, no en relacin a recorrido tendneo, ligamentario, dermatoma u
otro.

Concordancia entre mecanismo, energa asociada y hallazgos del examen


fsico.
Equimosis de decantacin.

Registro en PMD mdico y mdulo del seguro

Consideraciones al examen fsico

6 Considerar para la calificacin mdica

Registrar calificacin en sistema

CONSIDERACIONES
3. Contusiones
tem

Evolucin cromtica
de la equimosis

Descripcin

1 horas: rojiza

Hasta el 4 da: azulado

5 y 6 da : verdosa
8 al 15 amarillo

Lesiones de la piel

Herpes zoster

Detalle

REVISAREMOS LOS PRINCIPALES DIAGNSTICOS

Lumbago

Esguinces

Heridas

Fracturas

Patologa
ocular

Contusiones

RESUMEN GUA
4. PATOLOGA OCULAR
Descripcin

Pasos para calificar


1

Registrar motivo de consulta

Ojo rojo, dolor, secrecin, alteracin de la visin, sensacin de cuerpo


extrao.

Consultar y registrar antecedentes

Patologas crnicas (glaucoma, diabetes, alergias) uso lentes de


contacto, traumas previos.
Dnde?
Cundo?
Cmo?

Determinar y registrar en PMD

Registrar mecanismo de lesin

Consideraciones fisiopatolgicas y anatmicas.


Existe un mecanismo o fuerza externa que provoca la lesin?

Secreciones,
Ojo rojo
Cuerpo extrao (ubicacin)
Adenopatas preauriculares

Cuando la conjuntivitis corresponde a una patologa infecciosa


bacteriana, solo la consideraremos laboral cuando sea secundaria a un
cuerpo extrao ocular. Las conjuntivitis alrgicas no son laborales como
accidentes de trabajo

Registro en PMD mdico y mdulo del seguro

Consideraciones al examen fsico

6 Considerar para la calificacin mdica

Registrar calificacin en sistema

CONSIDERACIONES
4. Patologa Ocular
tem

Descripcin

Cuerpo extrao

Conjuntival
Tarsal
Corneal

Contusin ocular

Registrar evidencias
de trauma.
Caractersticas de la
equimosis

lcera corneal
traumtica

Presencia de cuerpo extrao.


Caractersticas de lcera (punctata,
nica)
Ubicacin

Conjuntivitis aguda

Se considera laboral
infecciosa bacteriana
secundaria a cuerpo
extrao

Detalle

REVISAREMOS LOS PRINCIPALES DIAGNSTICOS

Lumbago

Esguinces

Heridas

Fracturas

Patologa
ocular

Contusiones

RESUMEN GUA
5. FRACTURAS
Descripcin

Pasos para calificar

Registrar motivo de consulta

Dolor, aumento de volumen, hematomas, impotencia funcional

Consultar y registrar antecedentes

Enfermedades reumatolgicas , deformidades previas


Traumatismos o lesiones previas

Determinar y registrar en PMD

Dnde?
Cundo?
Cmo?

Registrar mecanismo de lesin

Consideraciones fisiopatolgicas y anatmicas.


Existe un mecanismo o fuerza externa que provoca la lesin?

Deformidades
Equimosis (extensin, color, ubicacin).
Dolor (cuantificar en escala EVA).
Erosiones, hematomas, heridas (registrar presencia o ausencia).

Concordancia entre mecanismo, energa asociada y hallazgos clnicos


Atencin con los pacientes que presentan fracturas del cuello del 5 MTC
(fractura del boxeador)
Considerar la edad del paciente, las fracturas en adulto mayor y mujeres
requiere menor energa para su ocurrencia.

Consideraciones al examen fsico

6 Considerar para la calificacin mdica

Registrar calificacin en sistema

Registro en PMD mdico y mdulo del seguro

CONSIDERACIONES
5. Fracturas
tem

Consideraciones
especiales

Descripcin

Fracturas del cuello del


5 MTC

Fracturas en adulto mayor y


mujeres requieren menor energa
para su ocurrencia

Detalle

REVISAREMOS LAS PRINCIPALES DIAGNSTICOS

Lumbago

Esguinces

Heridas

Fracturas

Patologa
ocular

Contusiones

RESUMEN GUA
6. HERIDAS
Descripcin

Pasos para calificar

Registrar motivo de consulta

Dolor, sangrado, impotencia funcional

Consultar y registrar antecedentes

Antecedentes deportivos, coagulopatas.

Determinar y registrar en PMD

Dnde?
Cundo?
Cmo?

Registrar mecanismo de lesin

Consideraciones fisiopatolgicas y anatmicas


Existe un mecanismo o fuerza externa que provoca la lesin?

Descripcin de tipo de herida (contusa, cortante, punzante, abrasiva).


Eritema, aumento de temperatura local, secreciones. (temporalidad)
Aumento de volumen
Magnitud del dolor (escala EVA)
Equimosis.

Concordancia entre mecanismo, energa asociada y hallazgos del examen


fsico.
Equimosis de decantacin.

Registro en PMD mdico y mdulo del seguro

Consideraciones al examen fsico

6 Considerar para la calificacin mdica

Registrar calificacin en sistema

REVISAREMOS LAS PRINCIPALES DIAGNSTICOS

Lumbago

Esguinces

Heridas

Fracturas

Patologa
ocular

Contusiones

RESUMEN

PREGUNTAS

REALIZAREMOS UN EJERCICIO PRCTICO PARA REFORZAR LO


APRENDIDO

EJERCICIO PRCTICO
Guas de calificacin

De acuerdo a los pasos aprendidos


Qu le preguntara al paciente?

EJERCICIO PRCTICO
Guas de calificacin
Paso 1 Motivo de consulta: Dolor intenso en dedo anular derecho.
Paso 2 Antecedentes: Sin antecedentes de traumatismos previos, ni patologas
crnicas. Paciente diestro.

Paso 3 Cundo le ocurri el accidente:


El 24-08-2015 a las 12:00 horas y consulta mismo da a las 12:50 horas (50 minutos de
evolucin)
Dnde le ocurri el accidente: En la obra, construccin de galpn.
Cmo le ocurri el accidente: Refiere que preparando material para
soldadura, golpeando plancha metlica con martillo, se golpea dedo anular
derecho. Quedando con dolor intenso.
Paso 4: Registrar Mecanismo de lesin: Golpe con martillo en anular derecho

Paso 5: Consideraciones especiales al examen fsico:


Dedo a nula r der : se obser va ua despega da de su lecho en r ela cin la t er a l, sin
sa ngr a do, a r t est a ble, equim osis pa lm a r F 2 y F 3 viol cea con cent r o ver de
a m a r illent o, con dolor fr ent e a r a ngos a r t icula r es

Dolor intenso FD.


Flexo extensin conservada
Paso 6: Considerar para la calificacin mdica:
Es importante para la calificacin la concordancia entre el mecanismo relatado por el
paciente, la energa involucrada y los hallazgos al examen fsico.

CALIFICAR
Paso 7: Registrar calificacin en PMD y mdulo del seguro

EJEMPLO
Discutamos esta calificacin

Ejemplo

Y esta..

PREGUNTAS

MODELO DE CALIFICACIN
Capacitacin Mdica