Insuficiencia aortica

Definicin: la insuficiencia aortica consiste en el reflujo de sangre

desde la aorta hacia el ventrculo izquierdo durante la distole.
Etiologa: est condicionada por lesiones o alteraciones estructurales
de las sigmoides que generan un cierre incompleto, o bien por
distorsin o dilatacin de la raz aortica y de la aorta ascendente.
La causa ms comn de insuficiencia artica valvular crnica es la
enfermedad reumtica que generalmente se acompaa de estenosis
artica y de afectacin de la vlvula mitral.
La endocarditis infecciosa puede originar insuficiencia artica aguda
por destruccin o perforacin de los velos y tambin por falta de
coaptacin debido a la presencia de una vegetacin.
La enfermedad de la raz artica constituye una causa ms comn de
insuficiencia artica que la enfermedad valvular primaria.
Fisiopatologa de la insuficiencia artica
En la insuficiencia artica se produce una sobrecarga de volumen
diastlico en el ventrculo izquierdo debido a que el mismo recibe la
sangre proveniente de la aurcula izquierda y la que regurgita desde
la aorta. El mayor volumen diastlico (aumento de la pre-carga)
produce un incremento en la fuerza de contraccin que permite al
ventrculo eyectar un mayor volumen para mantener el gasto
cardaco en un rango normal (fraccin de eyeccin y fraccin de
acortamiento normal). La dilatacin de la cavidad provoca un
aumento de la tensin parietal sistlica del ventrculo izquierdo y por
consiguiente una postcarga excesiva. El ventrculo izquierdo
compensa estos desequilibrios mediante la produccin de una
hipertrofia concntrica lo que evita el aumento de la postcarga, y una
hipertrofia excntrica que permite acomodar incrementos del
volumen de llenado sin que haya un aumento de la presin de fin de
distole.

MANIFESTACIONES CLINICAS:
LA INSUFICIENCA AORTICA PUEDE SER: CRONICA Y AGUDA
CRONICA: Puede ser asintomtica durante un periodo prolongado.
La primera manifestacin clnica puede constituirla las
palpitaciones, que no traducen necesariamente la existencia de
arritmias, sino que se debe a que el paciente percibe el fuerte
latido que resulta del mayor volumen de sangre eyectado por el
ventrculo. Luego aparecen los sntomas de la insuficiencia
ventricular izquierda: Disnea de esfuerzo que progresa a
disnea paroxstica nocturna, edema agudo de pulmn y
fatiga o debilidad.
AGUDA: Puede disminuir con rapidez el gasto cardiaco y como
consecuencia puede presentarse hipotensin
arterial
y
colapso circulatorio. Adems edema agudo de pulmn que
suele constituir el sntoma inicial y la principal causa de muerte en
estos pacientes.
OTROS SINTOMAS: Dolor torcico: es menos frecuente (cerca del
20% de los casos) que los sntomas de congestin pulmonar y
puede aparecer tanto en reposo como durante el esfuerzo, suele
ser prolongado y la respuesta a la nitroglicerina es escasa.
Angina: Puede aparecer en pacientes con insuficiencia aortica
aunque con menos frecuencia que en la estenosis aortica y puede
ser de causa multifactorial. Tambin puede presentarse dolor
peridico a nivel de la cartida, dolor abdominal de tipo pulstil y
mareos posturales por isquemia cerebral en los cambios de
decbito.
EXPLORACIN FSICA
SIGNOS
Centrales:
-

Signos de dilatacin ventricular izquierda: latido diagonal,

choque de punta hiperdinmico extenso.
Palpacin de onda presistlica.

Perifricos:
-

Pulso de Corrigan (magnus, celer).

Signo salutatorio de Musset.
Aumento de la tensin arterial diferencial.

Aumento de la diferencia de presin arterial entre miembros

superiores e inferiores (signo de Hill).
Signo capilar de Quincke.
Signo de Mller.
Soplo doble crural de Duroziez.

A la exploracin fsica se percibe pulso arterial amplio (magnus) y

de ascenso rpido (celer); suele percibirse como un golpe abrupto
que desaparece con rapidez sobre el pulpejo de los dedos (pulso
saltn, colapsante o en martillo de agua). El latido arterial es
claramente visible en los vasos del cuello (baile arterial). El pulso
puede percibirse rodeando con la mano el antebrazo del paciente con
el miembro superior elevado. En las formas graves es posible
percibir en la arteria femoral, y aun en la cartida, un pulso con un
doble impulso separado por un breve colapso, denominado bisferiens.
Puede observarse un movimiento oscilante de la cabeza, sincrnico
con el pulso, que se denomina signo de Musset.
Se presenta aumento de la presin arterial, con aumento de la
presin de pulso o presin diferencial, a causa de un aumento de la
presin sistlica con disminucin de la diastlica. En las formas
graves, puede encontrarse una diferencia determinada de 30 mm Hg
o ms entre la presin arterial sistlica determinada en los miembros
inferiores en relacin con la registrada en los superiores (signo de
Hill). El aumento de la presin diferencial puede originar otros signos,
como la pulsacin de la vula (signo de Mller) o el pulso capilar
subungueal (signo de Quincke).
A la inspeccin y palpacin es posible percibir el latido apexiano,
el cual es amplio, intenso y se encuentra desplazado hacia abajo y a
la izquierda. Se observa como un latido diagonal.
A la auscultacin se presentan un primer ruido, el cual es
disminuido, seguido de un clic sistlico o chasquido (ocasionalmente);
luego un segundo ruido, el cual puede estar presente, intenso o
disminuido segn la integridad del aparato valvular, su compromiso
puede deberse a la disminucin o prdida del componente artico y
al ocultamiento del componente pulmonar por el soplo diastlico.
Puede auscultarse un tercer ruido, en formas graves, como expresin
de disfuncin ventricular izquierda; la presencia de un cuarto ruido se
aprecia en insuficiencia aguda. El soplo diastlico es el elemento ms
caracterstico de la insuficiencia artica, es de alta frecuencia y sigue
al componente artico del segundo ruido. La apreciacin de un timbre
musical se relaciona con la perforacin o prolapso valvular. La
intensidad es decreciente y puede
abarcar toda la distole
(holodiastlico) en las formas graves. Se ausculta mejor con el

paciente sentado o inclinado hacia adelante, en particular en apnea

respiratoria y con los miembros superiores elevados, a nivel del
tercero y cuarto espacio intercostal y en el borde paraesternal
izquierdo en las afecciones valvulares. En las variantes que dependen
de una dilatacin de la aorta descendente, se ausculta mejor a lo
largo del borde esternal derecho. En el rea mitral, puede percibirse
un soplo presistlico o un esfuerzo presistlico del soplo diastlico
que sugiere existencia de una estenosis mitral. Este soplo, conocido
como soplo de Austin Flint, un soplo mesodiastlico apical, se debe a
la existencia de una estenosis mitral relativa, que se produce como
consecuencia del cierre prematuro de la vlvula mitral cuando existe
una insuficiencia artica grave; o en su defecto, que se asocia a
insuficiencia artica hemodinamicamente significativa y que se
atribuye al desplazamiento hacia atrs de la valva anterior de la
mitral por el chorro regurgitante; a pesar de estar expresividad
acstica, el llenado ventricular no parece hallarse comprometido
DIAGNOSTICO
El diagnostico se realiza mediante, anamnesis y exploracin fsica
(inspeccin, palpacin y auscultacin) buscando los signos y
sntomas caractersticos de dicha patologa ya mencionados.
En la evaluacin Incruenta o exmenes complementarios:
1. ECG en la insuficiencia aortica crnica de carcter grave,
existen signos de hipertrofia del ventrculo izquierdo con
depresiones del segmento ST en inversiones de onda T en las
derivaciones I, AVL, V5, V6 (sobrecarga del ventrculo
izquierdo). Generalmente en la aguda tiende a ser inespecfico.
2. En la radiografa de trax se aprecia en IA crnica, la punta des
corazn esta desplazada hacia abajo y a la izquierda y corazn
aumentado de tamao (Agrandamiento del ventrculo izquierdo)
representado ya que la silueta cartica se extiende por debajo
del hemidiafragma izquierdo. Tambin se puede apreciar tanto
en pacientes con IA por una enfermedad valvular primaria como
en una enfermedad primaria de la pared aortica una dilatacin
o incluso un aneurisma de la aorta ascendente y callado artico.
3. Doppler con flujo de color de la vlvula aortica sirve para
cuantificar la gravedad, ya que podemos valorar la profundidad
y anchura de chorro diastlico que penetra en el VI
4. La ecocardiografa, es la prueba ms importante ya que nos
permite valorar:
A. gravedad de la IA
B. funcin del VI
C. tamao telesistolico y telediastolico del VI
D. anatoma de la vlvula aortica y la raz aortica

Ayudando as a determinar la causa de la insuficiencia aortica.

5. cateterismo para practicar una arteriografa, En casos en los
que la gravedad de la IA es incierta.
El diagnostico diferencial con la estenosis mitral se establece por
la intensidad del primer ruido y el chasquido de apertura; adems, en
las estenosis mitral el soplo diastlico suele ser ms largo y se
acompaa, en pacientes con ritmo sinusal de un esfuerzo presistlico.
La presencia de un soplo sistlico apical irradiado a la axila sugiere la
asociacin de insuficiencia mitral funcional secundaria a la dilatacin
del ventrculo izquierdo. Los ruidos de pistoletazo sobre las arterias
perifricas y el denominado doble soplo crural de Duroziez, que se
percibe en la femoral al ejercer sobre ella una dbil presin con la
membrana del estetoscopio, son otras manifestaciones auscultatorias
de la insuficiencia artica.