Lisette Barreto, MD. y col.

Obesidad: DE
fisiologa
de la ingesta (Primera parte)
REVISIN
TEMAS

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Revista Colombiana de Ciruga Plstica yRCCP

Reconstructiva
Vol. 7 No. 2
Agosto 2001

Obesidad: fisiologa de la ingesta (Primera parte)

LISETTE BARRETO, MD.*, FERNANDO MUNAR, MD.** ESTELA ACOSTA, MD.***,
ALEXANDRA TERRONT, MD.****
Bogot, D.C., Colombia
Palabras claves: Obesidad, sobrepeso, fisiopatologa

Resumen

Abstract

La obesidad y el sobre peso son patologas crnicas que cada da

aumentan ms su prevalencia en nuestro medio. Como cirujanos
plsticos es fundamental entender los procesos subyacentes para
poder realizar un enfoque integral del paciente partiendo de la
homeostasis normal de la energa.

Obesity and overweigth are chronic diseases that have great

prevalence nowadays. As plastic surgeons is important to understand
the processus lying underneath to evaluate the patient from the
normal homeostasis of energy.

Introduccin

pilar abundante y sus clulas son ricas en mitocondrias

y, por ende, en citocromos. Tiene una funcin crucial en
la regulacin de la temperatura.
Por su parte, la grasa blanca participa activamente
en la captacin, sntesis, almacenamiento y movilizacin
de la energa en forma de triglicridos que se encuentran en reserva. Tiene una distribucin regional lo que le
marca a estos adipocitos diferencias funcionales. Los
adipocitos de la grasa subcutanea son ms pequeos
que los de la grasa intrabdominal y menos receptivos a
la liplisis inducida por catacolaminas. Es as que los
triglicridos liberados y la liplisis por catecolaminas ser
mayor en la grasa acumulada en la regin intraabdomnial,
obesidad visceral o en manzana, que en la originada en
la grasa subcutnea de los muslos o caderas, obesidad
perifrica o en pera, debido a una preponderancia de los
receptores para estimulacin beta sobre los inhibitorios
en los adipocitos viscerales (1, 2).

La obesidad y el sobre peso aumentan su prevalencia cada da ms en nuestro medio. Se ha comprobado

que surge de un exceso de captacin de energa contra
un escaso gasto de esta. Los individuos heredan un
metabolismo especfico que regula este balance de energa interactuando con factores ambientales. Es a travs
del entendimiento del proceso fisiolgico del manejo de
la energia y su regulacin a nivel central y perifrico lo
que permite comprender la patologa.

Anatoma del adipocito

Los adipocitos son clulas esfricas en las que el
espacio intracelular est ocupado por una gran vacuola
llena de triglicridos. Una de sus principales caractersticas es la facultad para cambiar de volumen rpidamente. De hecho estas clulas, segn las circunstancias, puede pasar de un dimetro de 40 a 120 . En
ciertos casos extremos este aumento puede llegar a ser
hasta de 40 veces.
Existen dos clases principales de tejido adiposo el
blanco y el pardo. La grasa parda es escasa en el ser
humano y relativamente abundante en algunos mamferos, especialmente los que hibernan. Posee un riego ca*
**

Instructora Programa Integrado de Ciruga Plstica, Hospital de San Jos.

Residente I Programa Integrado de Ciruga Plstica, Universidad Militar Nueva Granada,
Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San Jos.
*** Endocrinloga Hospital de San Jos, Fundacin Santa F.
**** Endocrinloga Clnica del Country, Bogot, D.C., Colombia.

Fisiologa del adipocito

La grasa ms abundante en los alimentos son las
grasas neutras o triglicridos; tambin contiene pequeas cantidades de fosfolpidos, colesterol y steres de
colesterol. Al ingerir la grasa, la digestin ocurre principalmente en el intestino delgado a travs de la emulsin de la grasa por los cidos biliares y la lecitina. Es
igualmente importante la lipasa pancretica que
hidroliza los triglicridos a su paso por el intestino. Esto
permite el paso de cidos grasos libres a travs del

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epitelio intestinal hacia la linfa bajo la forma de

quilomicrones. Estos a travs del conducto torcico
pasan al torrente sanguneo.
En su paso por el tejido adiposo y el hgado los
quilomicrones sufren varias modificaciones que permiten la difusin de cidos grasos al interior de las clulas
grasas y hepticas.
Al restringirse el aporte calrico desaparecen los
efectos de los carbohidratos sobre el ahorro de grasas
y se movilizan las reservas grasas para emplearla como
fuente de energa. Tambin puede ser activada por la
interaccin con receptores hormonales presentes en la
superficie del adipocito. No se debe olvidar que esta
clula es activa desde el punto de vista hormonal pues
responde a insulina, glucagn y leptina. Son importantes los receptores adrenrgicos en la superficie de los
adipocitos pues los activan la lipasa tisular a diferencia de los receptores que median la inactivacin de
la adenilciclasa y, por lo tanto, evitan la liberacin de
estas reservas grasas.
El transporte ocurre en forma de cidos grasos combinados a molculas de albmina tomando el nombre
de cido graso libre o no esterificado (3, 4, 5).

El balance energtico se puede establecer, entonces, como una relacin que existe entre la ingesta calrica y el gasto energtico por los diferentes procesos
fisiolgicos y de accin del cuerpo humano. Cuando la
energa consumida excede la liberada se puede considerar un estado de balance energtico positivo,
sobreingesta vs necesidades basales, que genera un exceso de reserva en grasa y genera el sobrepeso o la
obesidad (Figura 2).
Cuando hay mayor prdida de energa que consumo
tiene lugar un balance energtico negativo, que tampoco es beneficioso para el organismo pues lleva a agotar
las reservas de energa grasa y a acudir a las protenas
como fuente de energa, lo cual ocasiona el consumo de
la musculatura y el deterioro general (6) (Figura 3).

Consumo
-Tasa basal
-Digestin
-Ejercicio

Aporte
Ingesta

Balance energtico
El aporte energtico se define como la cantidad de
energa medido en caloras obtenidas a partir de la
ingesta . Este aporte puede ser tomado como reserva
calrica al ser almacenada en el tejido adiposo, transformarse en glucgeno como fuente de energa de rpido consumo o protenas las cuales sern usadas como
fuente de energa slo en casos severos de desnutricin. La forma ms efectiva de reserva es la grasa
pues produce 9 kcal por gramo, a diferencia del
glucgeno que slo produce 4 kcal por gramo.
La energa que ingresa a la economa est destinada primariamente al mantenimiento homeosttico y a
asegurar el funcionamiento basal de los rganos, generando el concepto de rata metablica basal; el mnimo
nivel de energa usado por el cuerpo para mantener la
vida en condiciones normales es de 1 kcal/mn. A esta
cifra se debe sumar, adems, la energa implicada en
los procesos de digestin, metabolismo y almacenamiento de los productos alimentarios. Finalmente, a los gastos energticos se debe agregar aquellos relacionados
con la actividad fsica, que depender del tipo de actividad desarrollada (Figura 1).

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Balance
energtico
Figura 1. Balance energtico.

Consumo
-Tasa basal
-Digestin
-Ejercicio
Aporte
Ingesta
Balance
energtico
Positivo / Obesidad
Figura 2. El imbalance energtico positivo produce obesidad.

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Aporte
Ingesta

Consumo
-Tasa basal
-Digestin
-Ejercicio

Balance
energtico
Negativo / Desnutricin
Figura 3. El balance energtico negativo agota la reserva de energa grasa.

Neurofisiologa de la ingesta
El hipotlamo es el principal centro regulador de la
ingesta, estudios posteriores han mostrado que los ncleos bsales tambin juegan un papel importante en la
regulacin de energa por medio de la accin que ejercen
sobre el apetito. Dentro de las estructuras anatmicas
que se mencionan hacen parte de este intrincado sistema
de regulacin estn el ncleo ventromedial, dorsomedial,
paraventricular e hipotlamo lateral que juegan un papel
importante en el control de la ingesta (7, 8).

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El ncleo arqueado o arcuato, est ubicado en la base

del hipotlamo y se ha establecido su participacin en
funciones de produccin de pptidos orexignicos,
neuropptido Y (NPY) y diversos opioides, as como
dinorfinas, propiomelanocortina, galactina, GABA,y
glutamato; por tanto, las evidencias indican que este
ncleo interviene en los mecanismos encargados del
control de la ingesta diaria de alimentos, por medio de
acciones sinrgicas con NPY, GABA, y la regulacin
de beta-endorfinas y galanina.
El ncleo ventromedial (NVM) y el hipotlamo lateral
se han correlacionado como centros de la saciedad; adems, en el NVM hay receptores para molculas reguladoras del apetito y esta estructura tiene interacciones
con otras reas implicadas con el comportamiento de la
ingesta. El hipotlamo lateral debido a su posicin como
sitio de pasaje del cerebro, est considerado como el centro de la alimentacin o el deseo de comer (8).
El ncleo dorsomedial representa un componente en
el circuito que involucra tanto la estimulacin como la
inhibicin de la alimentacin y depende, de manera especfica, de la leptina. El ncleo paraventricular est
implicado en la liberacin de seales orexognicas, estimulantes, y la interaccin de neurotransmisores y
neuromoduladores inhibidores del apetito (Figura 4).

Ritmo circadiano

Anorexiantes

Orexignicos

Hiptalamo
(Centro regulador ingesta)
Leptina
Esteroides
Figura 4. Circuito neuroendocrino encargado de la regulacin de la ingesta.

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Seales orexognicas
La ingesta caractersticamente es el equilibrio entre
las seales que estimulan el apetito, llamadas
orexognicas, y las que reflejan saciedad para detener
la ingesta , anorexogenicas.
El neuropptido Y (NPY), es una molcula que se
considera como un estimulador potente del apetito, junto
con otros miembros como el polipptido pancretico.
Es producido por dos subpoblaciones cerebrales: un grupo, extrahipotalmico, ubicado en el tallo cerebral y que
incluyendo el locus cerleos, y el otro, localizado en el
ncleo arcuato y el ncleo dorsomedial del hipotlamo.
Se cree que el sitio de accin del pptido en cuestin es
la regin paraventricular del hipotlamo y posiblemente
el mismo ncleo arcuato, donde se produce.
Estudios en modelos animales han mostrado que
los incrementos en los niveles de NPY estimulan la
ingesta e incrementan la actividad de la enzima lipoproteinlipasa en el tejido adiposo blanco y disminuye la termognesis en el tejido adiposo pardo.
Tambin tiene regulacin hormonal mltiple: los
esteroides gonadales juegan un papel importante y al
ocurrir la ooforectoma hay un aumento de la ingesta
alimentaria y el peso del sujeto; es ms, el peso se restablece al dar suplencia estrognica. La evidencia muestra que los esteroides gonadales promueven la secrecin del neuropptido Y, pero en las cepas femeninas
es fundamental el modo bifsico para su regulacin; el
estrgeno poseera una funcin de inhibicin a travs
de receptores estrognicos en el ncleo arcuato.
No slo los esteroides gonadales regulan al NPY,
sino tambin los glucocorticoides adrenales que parecen desempear un papel estimulante, pero an no es
clara la funcin de estos. Por su parte, la insulina, las
citoquinas liberadas en estados inflamatorios y la leptina
inhiben la secrecin del neuropptido (7, 8).
La galanina es un pptido de 29 aminocidos y se ha
estudiado por su accin estimuladora del apetito en el
cerebro, ya que su funcin parece ser la de mediador
en las diferentes seales orexognicas (8).
Desde hace tiempo se ha reconocido que los opioides
endgenos, en particular las beta-endorfinas, modulan
la ingesta de alimentos y los estudios en animales han
mostrado que los receptores miu y kappa diminuyen la
ingesta, sin embargo hay evidencia de los efectos
orexignicos de los opioides a nivel del comportamiento
de la ingesta y se han estudiado las relaciones entre los

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opioides y la liberacin de NPY en forma bidireccional,

as mismo, en la liberacin de beta-endorfinas estn implicados el GABA y la galactina.
La melanina se produce en el hipotlamo lateral y
est implicada en los efectos orexognicos del NPY, de
modo que participa en la regulacin de la ingesta.
Glutamato y GABA son los neurotransmisores ms
abundantes en el hipotlamo y se caracterizan por ser
inhibidores y, los modelos de estudios en animales han
mostrado que las diferentes interconexiones que tienen
en el hipotlamo generan efectos orexognicos , en los
cuales el pptido GABA esta fuertemente implicado en
estos.
En fecha reciente han sido descubiertos otros dos
pptidos con accin orexgena; se trata de la hipocretina
y las orexinas, molculas que son producidas en el
hipotlamo dorsal y lateral, que, al parecer, estimulan la
liberacin de NPY:

Seales anorexignicas
La CRH es la sigla de la hormona estimulante de la
liberacin hipofisariaria de ACTH, hormona adrenocorticotropa, y estimula la secrecin de corticoesterona
de las glndulas adrenales, se ha encontrado una relacin
inversa de los pulsos de liberacin de esta hormona y el
patrn de ingesta de algunos pacientes. La urocortina es
una hormona que es ms potente en los efectos supresores de la ingestin, sobre todo en la noche.
La neurotensina, descubierta desde tiempo atrs, est
asociada con efectos anorexiantes, junto con la
dopamina, por medio de conexiones con el ncleo
dorsomedial del hipotlamo.
El pptido similar al glucagn, es una molcula que
se deriva a partir del pro glucagn intestinal y se han
encontrado sitios de accin de esta hormona a varios
niveles del cerebro, su funcin anorexiante est relacionada con un efecto inhibidor de la liberacin de NPY.
Numerosos factores biopsicolgicos estn implicados en el comportamiento de la ingestin. Los ncleos
arqueado y paraventricular son partes del sistema integrado de consumo y expedicin de energa del organismo. El estmulo aferente neurovagal y el estmulo hormonal, mediado por insulina, catecolaminas, leptina y
glucocorticoides, actan sobre el hipotlamo, el cual modula la liberacin de pptidos que afectan el consumo
de alimentos, as como estmulos eferentes del eje
hipotlamo-hipfisis y el sistema nervioso autnomo, que

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resulta en la expedicin de energa e insulina. Los estudios muestran que en los animales de experimentacin
las lesiones del hipotlamo ventro-medial ocasionan una
disrupcin de estos ncleos y, a consecuencia de ello,
se presenta hiperinsulinemia, acompaada de hiperfagia
e hipometabolismo lo que lleva a obesidad.

Mediadores qumicos de la
homeostasis de la energa
Las concentraciones plasmticas de insulina son proporcionales al volumen de tejido adiposo y tiene acceso
a nivel central reduciendo la ingesta a travs de la inhibicin secrecin de neuropptido Y, unido a los efectos
anorxicos de la colecistoquinina e inhibicin neuronal
de la recaptacin de norepinefrina .
En humanos se ha podido establecer alguna evidencia del control que tiene la insulina en la regulacin de la
leptina y se ha demostrado que los niveles sericos de
insulina se correlacionan con los niveles sricos de
leptina, de forma directa, y se ha demostrado que la
leptina puede ser la causante de la resistencia perifrica
a la insulina.
Por su parte, la colecistoquinina es un pptido
secretado por el duodeno, en respuesta a la presencia
de comida en esta estructura, y su funcin es disminuir
la ingesta de comida. Hay dos tipos de colecistoquinina:
el tipo A, que esta presente en el sistema gastrointestinal,
y el tipo B, que ha sido identificado en el sistema nervioso central, sobre todo en el ncleo del tracto solitario y
el rea postrema. Se ha postulado la posibilidad de la
sntesis cerebral de colecistoquinina y la administracin
intracerebral de esta genera efectos de saciedad.
El glucagn es secretado por los islotes de Langerhans
y tiene funciones opuestas a la insulina, ya que evita la
captacin de energa en forma de grasa en la periferia,
as como la captacin de triglicridos en el hgado (7, 8).
La leptina es una protena cida de 167 aminocidos,
sintetizada y secretada por el tejido adiposo y codificada por el gen Lep. Circula en el plasma unida a protenas, cruza la barrera hematoencefalica y en el sistema
nervioso central acta sobre el hipotlamo, gracias a su
unin con receptores especficos, que lleva a la activacin de mediadores secundarios, encargados de inhibir
el consumo de alimentos e incrementar la liberacin de
energa.
La liberacin de leptina en el tejido adiposo aumenta
por accin de la insulina, los glucocorticoides y los estr-

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genos y disminuye como resultado de los agonistas betaadrenrgicos y, posiblemente, los andrgenos. Es probable que la leptina contribuya a la homeostasis de energa, en parte por la disminucin de la sntesis de
neuropptido Y (RNAm) o bloqueando la accin de dicha molcula, al estimular el apetito (8, 10).
Las concentraciones de leptina en plasma se
incrementan en obesos en proporcin directa al volumen de grasa del cuerpo. Se ha sugerido que la funcin
primaria de la leptina es mantener los depsitos grasos
suficientes para el crecimiento y la reproduccin; si estos depsitos son inadecuados, ello se refleja en una disminucin de leptina y el resultado es hiperfagia, baja
expedicin de energa e infertilidad (8, 9, 11).
Se han encontrado cinco diferentes receptores para
la leptina , uno de estos el OB-RB es muy abundante en
ciertas reas del hipotlamo, como el ncleo arcuato, el
ncleo ventromedial y el hipotlamo lateral. Ahora bien,
la accin que tiene la leptina sobre estos receptores es
diferente, pues las altas concentraciones de leptina
inhiben al neuropptido Y y las bajas concentraciones
tienen el efecto contrario (9).
Al parecer, la leptina coordina y regula el sistema
endocrino e inmune en respuesta a la deprivacin de
alimentos y se ha visto que la deprivacin de comida
durante largos perodos provoca la supresin del sistema inmuye, ya que, in vitro, la leptina induce la proliferacin celular de diversas clulas inmunolgicas, en particular los linfocitos T CD4 (9, 12).
La leptina tambin est implicada en los procesos de
reproduccin, pues las mujeres embarazadas presentan
mayores concentraciones plasmticas de dicha molcula, lo que puede interpretarse como un estado de
deprivacin ms que de exceso de energa y, por tanto,
hay tendencia al depsito graso. La placenta, en este
caso, es el segundo rgano encargado de la produccin
de leptina despus del tejido adiposo (8, 9, 12).
Entre otras muchas funciones que se le han encontrado a la leptina estn el crecimiento celular por medio
de la estimulacin de clulas hematopoyeticas,
angiognesis, ya que acta como factor angiognico y
entre otras muchas funciones, es un estimulante de la
actividad del sistema nervioso simptico.
La leptina se secreta en la circulacin en pulsos, 32
pulsos en 24 horas; las mujeres tienen niveles ms elevados con relacin a los hombres y se ha visto que los
obesos tienen niveles mas altos de leptina y son resis-

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tentes a la accin de la hormona, ya que la respuesta

inhibidora a la ingesta de comida y a la expedicin de
energa es menor que en las personas normales. Est
en discusin la posibilidad de que las personas obesas
tengan mutaciones en el gen que codifica el receptor de
la leptina, de tal manera que ocasionen resistencia a la
accin de la homona o que esta no penetre de manera
adecuada en el sistema nervioso central; es posible que
el problema sea el resultado de segundos mensajeros,
que interfieran con la accin de la leptina (9, 13).
Las evidencias experimentales muestran que los niveles sricos de leptina estn correlacionados con la
cantidad de los depsitos grasos del organismo y una
expresin elevada del gen ob en el tejido adiposo de las
personas obesas, en comparacin con las personas delgadas. As mismo, la expresin de este gen vara segn
el sitio de depsito del tejido adiposo, pues tiene lugar en
la grasa subcutnea pero no en la abdominal; ello podra
explicar la variabilidad en la accin de la leptina entre
las personas delgadas y obesas.
Otro aspecto que es necesario tener en cuenta es la
carga gentica; as, la obesidad exhibe una interaccin
entre factores genticos y ambientales que favorece el
depsito de caloras, en forma de grasa: la obesidad es
un ejemplo en el cual el fenotipo no es slo atribuible a

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un gen en especial o asilado a una poblacin determinada, porque puede desarrollarse nicamente por un exceso en la ingesta de energa, que supera a la demanda.
Los estudios en animales han permitido identificar
algunos genes relacionados con la obesidad, ubicados
en las regiones p22-p31 del cromosoma 1; estas regiones son las que contienen la secuencia encargada de la
codificacin del receptor de la leptina. Adems, estn
documentados casos de obesidad humana, vinculados
con mutaciones en genes particulares.
De otro lado, la carboxipeptidasa E es una enzima
que se expresa en las clulas neuroendocrinas secretoras
y cuya funcin consiste en remover los residuos c-terminales de prohormonas como la proinsulina, y proneuropptidos como proneuropptido Y, propropiomelanocortina y procolecistoquinina; las mutaciones en la
secuencia que codifica para tal enzima hacen que se
produzca una molcula inactiva y estn relacionadas con
la aparicin de obesidad (9, 13).

Conclusin
Es claro que la homeostasis, desde el punto de vista
energtico, conlleva mltiples factores que se entretejen cuidadosamente para establecer el peso del paciente y su manera de metabolizar.

LISETTE BARRETO, MD.

Cra 9 N o 117-20, consultorio 504, Bogot, D.C., Colombia.
plastim@cable.net.co.

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