Cncer de Pncreas

Prof. Dr. Anatole Bender

Esquema de la Clase
Breve recuerdo anatmico
Incidencia de presentacin
Posible etiologa
Algunas palabras sobre marcadores tumorales
Estadificacin y clnica
Mtodos de diagnstico complementarios
Tratamiento quirrgico
Tratamiento paliativo
Tumores funcionantes del pncreas, clnica,
mtodos de diagnstico y tratamiento

IRRIGACION ARTERIAL DEL PANCREAS

TUMORES PRIMITIVOS DEL PNCREAS

Los tumores benignos ms

frecuentes son de los islotes y
el cistoadenoma
Los adenomas ductales y
acinares, como los tumores
benignos del tejido conectivo,
son raros

Carcinoma de pncreas
La gran mayora de los tumores malignos son
carcinomas ductales, adenocarcinomas.
Es un tumor de gran agresividad biolgica
La incidencia del CANCER DE PANCREAS muestra
un incremento progresivo
Representa la 4 causa de muerte por cncer en
hombres
Es el cncer ms letal y el fallecimiento se produce
en el 95% de los casos
La incidencia aumenta con la edad. 80%, entre 60-80
aos
La relacin hombre mujer es 1,7 : 1
La raza negra en EEUU tiene el riesgo mundial ms
elevado

Sobrevida media
La sobrevida media para todos los
pacientes con cncer pancretico es
aproximadamente 6 meses [Shaib Y, Davila J,
Naumann C, El-Serag H. The impact of curative intent surgery on the
survival of pancreatic cancer patients: a U.S. population-based
study. Am. J. Gastroenterol. 102,1377-1382 (2007).]

Y la tasa de sobrevida a 5 aos estimada

por Surveillance Epidemiology and End
Results Program - es 4%, el menor de
todo tipo de cncer.
American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2004. American
Cancer Society, GA, USA (2004).
Ries LAG, Melbert D, Krapcho M et al. SEER Cancer Statistics Review,
1975-2004. National Cancer Institute, MD, USA (2006).

Factores que intervienen en la evolucin de la

enfermedad

El cncer pancretico tiene una mediana de

sobrevida de aproximadamente 6 meses
despus del diagnstico.
Varios factores estn relacionados con el
empeoramiento de su evolucin;
diagnstico tardo, baja tasa de reseccin,
conducta tumoral agresiva y la falta de un
rgimen de quimioterapia efectivo.
Pancreatic Cancer Screening: State of the Art. Gemmel Ch.; Eickhoff A; Helmstdter L.;
Riemann, J. F. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2009;3(1):89-96.

Algunos datos estadsticos

La American Cancer Society, estima que el
nmero de Americanos diagnosticados con
cncer pancretico ser de 37.680 en 2008,
con 34.290 pacientes que morirn de esta
enfermedad. [Jemal A, Siegel R, Ward E et al. Cancer statistics,
2008. CA Cancer J. Clin. 58(2),71-96. (2008).]
En los ltimos 40 aos, su incidencia total se ha
incrementado en forma sostenida, de acuerdo
a los datos de National Cancer Institute de
Bethesda, MD, USA. [National Cancer Institute. Annual
Cancer Statistics Review 1973-1988 (NIH Publication No. 912789). Department of Health and Human Services, MD, USA (1991).]

ETIOLOGIA

Cncer de pncreas

El hbito de fumar cigarrillos, es el ms evidente

Qumicos, trabajadores en metal, petrleo,
minas de carbn y detergentes.
Plantas productoras de gas
Caf?
Pancreatitis crnica?
Historia previa de diabetes aumenta 3 a 6 veces
el riesgo de carcinoma ductal

PATOGENIA
Mutaciones del oncogn K-ras en precursores
neoplsicos (hiperplasias papilares o
mucinosas)
Mutaciones en genes supresores de actividad
tumoral p53 y MTS1

La familia de protenas S100 unidas al calcio han sido mostradas como

involucradas en una variedad de funciones fisiolgicas, tales como la
proliferacin celular, la transduccin de seales extracelulares, adhesin
intercelular, movilidad, as como metstasis en el cncer.
El rol jugado por un miembro de esa familia S-100 de genes, el S100A4
(tambin mencionado como mts1, 18A2/mtsl, pEL-98, p9Ka, metastasin) en
el control de la poblacin celular as como en la invasin por cncer y en
las metstasis no ha sido hasta ahora extensivamente estudiado.
La proteina codificada por el gen S100A4 es ahora conocida como capaz de
regular la progresin del ciclo celular, modular la adhesin intercelular y las
propiedades invasivas de las clulas cancerosas
La protena S100A4 aparece como hbil para secuestrar e inhabilitar la
protena supresora p53 , la cual controla la transicin G1,-S de las clulas
as como la salida de la fase S de la mitosis.
S100A4 tambin toma parte en la homeostasis del crecimiento, con aparente
compromiso en la transduccin de la seal del factor de crecimiento y en la
muerte apopttica de la clula.
Hay considerable evidencia que la expresin de S100A4 altera las
propiedades adhesivas de las clulas posiblemente remodelando la matriz
extracelular
La sobreexpresin de S100A4 realza la colonizacin del pulmn por clulas
cancerosas.
Anticancer Research ISSN 0250-7005 Source: Congrs
International Conference on Cancer Invasion and Metastasis, Athens , GRECE (10/1997)
1998, vol. 18, no4 A, 2415-2421

Anatoma patolgica
El 65 % de los carcinomas ductales se localizan
en la cabeza del pncreas (ceflicos) y el 35 %
restante en el cuerpo o cola.
Los tumores ceflicos son menos agresivos que
los de cuerpo y cola. Estos ltimos se
comportan frecuentemente como tumores
ocultos, tumores pequeos o grandes que se
diagnostican por sus metstasis alejadas o con
importante invasin de tejidos perifricos.

Anatoma patolgica

El adenocarcinoma de pncreas es el tipo

anatomopatolgico ms frecuente de
todos los tumores periampulares.
La proximidad de estos tumores a la va
biliar hace que la ictericia obstructiva sea
en todos un signo frecuente.

Patologa

Cncer de pncreas

Incluye una gran variedad de subgrupos

de clulas de los conductos, de clulas acinares,
carcinoma adenoescamoso, etc.
Clasificacin TNM para el carcinoma ductal del pncreas
TI
Tumor localizado dentro del pncreas
TIa
< 2 cm de dimetro
Tlb > 2 cm de dimetro
T2 Tumor extendido a tejidos peripancreticos,
duodeno, va biliar
T3 Tumor extendido a vasos mesentricos, estmago
(no resecable)

N0
NI
M0
MI

Ganglios negativos
Ganglios positivos
Sin metstasis alejadas
Con metstasis alejadas

Estadificacin
Estadio I
Estadio II
Estadio III
Estadio IV

TI-T2
N0
T3
N0
cualquier T
cualquier T

M0
M0
NI M0
cualquier N MI

Clnica
Sntomas tempranos son leves e
inespecficos
Prdida de peso, dolor abdominal o
dorsal, ictericia
el dolor se encuentra habitualmente en
epigastrio
es seguido por prdida de peso, anorexia
o nuseas
La ictericia es el sntoma que se presenta
en tercer lugar
el dolor dorsal tambin es frecuente

Ictericia

Por lo general indolora

Puede referir malestar o dolorimiento
supraumbilical
Si existe colangitis, puede existir dolor

Signos fsicos
Hepatomegalia
vescula palpable, Ley de Cuvoisier Terrier
signo de Bard y Pic (30 % de los casos)
Ictericia progresiva
Emaciacin

CLNICA DEL CNCER DE PNCREAS

Cuando se obstruye el sistema ductal
pancretico, aparece esteatorrea
El cncer ubicado en el cuerpo o en la cola
puede producir obstruccin de la vena
esplnica, hipertensin portal y hemorragia
gastrointestinal.
El dolor abdominal es persistente, a menudo
post-prandial nocturno, localizado en la porcin
superior del abdomen
Prdida de peso progresiva, repugnancia por
los alimentos

CLNICA DEL CNCER DE PNCREAS

Otros sntomas
Prurito, ascitis, hepatoesplenomegalia,
estreimiento.
En el 25 % de los pacientes aparece
diabetes.
Hallazgos fsicos: Ictericia, dolor, masa
abdominal palpable o vescula biliar
palpable.

CLNICA DEL CNCER DE PNCREAS

MANIFESTACIONES POCO FRECUENTES:

tromboflebitis migratoria
ndulos grasos subcutneos
palpables
poliartralgias
soplos por compresin de vasos
viscerales
puede asociarse a hipoglucemias,
hipercalcemia y sndromes de Cushing

Diagnstico por imgenes

Ultrasonido, aplicado incluso por endoscopa
T.A.C.
R.M.N.
E.R.C.P. Drenar despus la va biliar
Duodenografa hipotnica (Es historia)
Arteriografa selectiva, para mapeo
prequirrgico)
TAC multislice con reconstruccin digital de
imgenes

T.A.C.

R.M.N.

RMN
en
T2
Cncer de
cabeza de
pncreas

Laboratorio

Hiperbilirrubinemia de instalacin rpida y

superior a 15mg %
Niveles elevados de fosfatasa Alcalina y
Gamma glutamil transpeptidasa
Anemia moderada
Puede haber sangre oculta en mat.
fecales

Otros mtodos de
diagnstico
Marcadores como el C.E.A. o el Ca 199
DUPAN-2, SPAN-1, CA-242, CA-494
La sensibilidad es baja cuando son
tumores pequeos, son de valor
pronstico (Enf. Avanzada y recidiva tumoral)
Puncin guiada por T.A.C. o
ecografa, puede producir pancreatitis o
hemorragia, Indicadas en neoplasias avanzadasEnfermos con sospecha clnica de benignidad y
alto riesgo quirrgico, linfomas

TRATAMIENTO QUIRURGICO
El nico tratamiento potencialmente curativo es la
ciruga.

De intencin curativa, operacin de Whipple, o
sin, pancreatectoma total

En tumores de cuerpo y cola pancreatectoma
corporo-caudal ms esplenectoma

De intencin paliativa: Hepatoyeyunoanastomosis y gastroentero-anastomosis

Cefalodudenopancreatectoma
Confeccionando
un asa para
anastomosis

Aislando la va biliar
Anastomosis E.E.

Canulando el
Wirsung

Cncer de pncreas
Pieza de cefaloduodeno pancreatectoma

Cistoadenocarcinoma microqustico

Pieza de pancreatectoma corporocaudal

Acceso transmesoclico Cncer de cuerpo

Pieza de
pancreatoesplenectoma
corporocaudal

Tratamiento no quirrgico de intencin

paliativa
De intencin
paliativa:
Stents
intraductales
que se
colocan por
v a
endoscpica
o transheptica
percutnea.
Tomado de aula abierta Multidisciplinar en
Tumores Gastrointestinales. Dr. Antonio Arriv
Hospital Son Llatzer (Palma de Mallorca)

Tratamiento no quirrgico de intencin

paliativa
TRATAMIENTO RADIANTE
BRAQUITERAPIA INTRAOPERATORIA
QUIMIOTERAPIA

TUMORES FUNCIONANTES DEL PANCREAS

Los tumores funcionantes del pncreas

tienen una asociacin porcentual con uno
de los tipos de Neoplasias Endcrinas
Mltiples, aunque tambin existen formas
espordicas, sin compromisos de otras
glndulas

Tumores secretores de pptidos y aminas

Algunos tumores son capaces de segregar dos o
ms hormonas
Cerca del 15 % de los tumores de los islotes no
segregan hormonas detectables (Silentes), son
detectados en estados irresecables.
La teora APUD propuesta por Pearse en 1966,
sugiri que estas clulas se originaban en la
cresta neural (Pearse, A.G.E., Taker, T.T.: Neuroendocrine

embryology and the APUD concept. Clin. Endocrinol. (OXF), 5(Suppl.):229,

1976.)

Segn estudios embriolgicos ms recientes, tiene

origen endodrmico, y son pluripotenciales,
pudiendo convertirse en clulas alfa, beta, delta
y otras menos definidas (Friesen, S.R.: Tumors of the
endocrine pncreas. N. Engl. J. Med., 306(10):580-90, 1982.)

NEOPLASIAS ENDOCRINAS MULTIPLES

Se debe reconocer la presencia de un MEN
ante dos circunstancias:
a) asociacin de lesiones hiperplsicas o
tumorales de varias glndulas endcrinas
(tiroides,
paratiroides,
hipfisis,
adrenales, pncreas endcrino)
b) familiares de pacientes con la
mencionada enfermedad, que mediante
mtodos bioqumicos o genticos de
deteccin sistemtica muestran ser
portadores de una lesin glandular
tumoral o hiperplsica

NEOPLASIAS ENDOCRINAS MULTIPLES

Se cree que la transformacin

neoplsica de las clulas APUD puede
deberse a la prdida heredable de un
gen supresor tumoral y/o a la mutacin
de un protooncogn

NEOPLASIAS ENDOCRINAS MULTIPLES

El hiperparatiroidismo asociado al MEN-I
se produce generalmente por una
hiperplasia de las cuatro glndulas,
mientras que el hiperparatiroidismo
primario espordico se origina por la
transformacin adenomatosa de una sola
de estas glndulas.
El hiperparatiroidismo suele ser la
manifestacin ms comn y temprana del
MEN-1 (80-95 % de los casos).

TUMORES PANCREATICOS EN LA MEN -I

La transformacin neoplsica de las clulas de
los islotes pancreticos es el segundo
componente ms observado en el sndrome, (80
% de los casos).
Estos tumores suelen ser multicntricos y a
menudo son capaces de sintetizar diversos
pptidos y aminas bigenas.
Muestran una caracterstica progresin desde la
forma histolgica de hiperplasia hasta la
neoplasia con metstasis.
El gastrinoma, es la neoplasia pancretica ms
frecuente en el MEN-1 (57-78 % de los casos),

TUMORES PANCREATICOS EN LA MEN -I

Otros tumores pancreticos que se

asocian con menor frecuencia al
MEN-1
son
glucagonomas,
somatostatinomas
y
tumores
secretores de polipptido intestinal
vasoactivo (Vipomas, que pueden
manifestarse como Sndrome de
Verner Morrison).

Sndromes Clnicos y sus Hormonas

Tomado de Thompson N.W.

N.W. y Vinik A.I.
A.I. en:
Zuidema G. Shackelford.
Shackelford. Cirug
Ciruga del Aparato Digestivo.
Digestivo. Tomo III.
III.
3 Edici

n
.
Editorial
M

dica
Panamericana.
.
Bs.
As.
Argentina.
1997.
Edici
Panamericana
1997.

INSULINOMAS
Son raros, a menudo susceptibles de
curacin quirrgica. Se caracterizan por
episodios recurrentes de hipoglucemia en
ayunas.
80 % de los casos se demuestra un
pequeo tumor benigno aislado en el
interior del pncreas
En 10 % de los casos existen metstasis
En menos del 10 % son multicntricos,
con una elevada incidencia de NEM

INSULINOMAS
Sntomas
Cefalea, alteraciones visuales, confusin,
astenia, sudoracin y palpitaciones.
Las convulsiones y el coma, son raras y solo
aparecen en relacin a hipoglucemias graves
y mantenidas.
Los sntomas aparecen varias horas tras la
ingesta , durante los accesos pueden
observarse dficit neurolgicos transitorios.

INSULINOMAS
Diagnstico
Demostracin repetida de hipoglucemia (< 40
mg/dl)
Aparicin espontnea o provocada de los
sntomas, hiperinsulinemia anormal y alivio de
los sntomas tras la inyeccin de
carbohidratos.
La angiografa es extremadamente precisa
para localizar el tumor.
Ecoendoscopa ha sido tambin propuesta
TAC y RMN, ya que la mayor parte de los
tumores asintomticos, son mayores de 3 cm

La mayor parte de los tumores de los islotes se

han encontrado en el cuerpo y la cola del
pncreas
Si el pncreas carece de tumores, se debe
explorar retroperitoneo y ambas suprarrenales
Insulinomas y Vipomas pueden hallarse en
etapa de diseminacin, por ltimo la laparotoma
exploradora y la reseccin de hasta un 80 % del
pncreas y de las metstasis ostensibles
pueden proveer un alivio sintomtico

INSULINOMAS
Tratamiento
Extirpacin quirrgica
Cuando existen mtts. no resecables, el
diazxido se usa para prevenir los sntomas
de hipoglucemia y la estreptozocina puede
lograr la regresin parcial del tumor.
En forma reciente para tratamiento de
vipomas y sndromes con diarrea y
flushing, se han utilizado anlogos de
somatostatina

Conclusiones (Tumores funcionantes)

En las ltimas tres dcadas se han realizado
progresos en el reconocimiento, diagntico y
tratamiento de tumores funcionantes de los
islotes
Los tumores no funcionantes siguen siendo un
problema
Excepcionalmente se los encuentra en forma
incidental en las TAC de Abdomen
Pueden ser hallados como tumores invasivos

Conclusiones (Tumores excrinos)

El diagnstico del Cncer de pncreas en estados
curables, sigue siendo un desafo
El diagnstico por imgenes, podra aportar,
mediante nuevas tcnicas
Los biomarcadores deberan ser ms definidos y
sensibles
La reseccin oncolgica en etapas tempranas es
la que aporta las mayores probabilidades de
curacin
Optimizar la reseccin quirrgica, asociada al uso
de radiaciones y quimioterapia adyuvante podra
mejorar el pronstico, retardando o anulando la
aparicin de recidivas locales o metstasis.
Debe desarrollarse un mtodo para el control de
las metstasis sistmicas

Conclusiones (Tumores excrinos)

El screening [ Ecografa, E.U.S., C.T . Y E.R.C.P.] podra
devenir el mtodo para pacientes de alto riesgo:
Individuos con pancreatitis crnica, historia familiar de
cncer pancretico, pancreatitis hereditaria, sndrome de
Peutz-Jeghers, fibrosis qustica o FAMMM (Familial
atypical multiple mole melanoma), P.A.F.
Pacientes con riesgo moderado: diabetes melitus,
Cncer de mama hereditario o cncer de ovario, o
fumadores; podran ser beneficiados
El uso de marcadores para IPMNs (intraductal mucinous
papillomatous neoplasm), PanIN (pancreatic intraductal
neoplasm), (MCN) mucinous cystic neoplasm o
adenocarcinoma microinvasivo. La deteccin temprana
podra permitir resecar estas lesiones antes de
desarrollar cncer pancretico.

Bibliografa
American Cancer Society. Cancer Facts and Figures
2004. American Cancer Society, GA, USA (2004).
Evans, D.B., Lee, J.E., Pisters, P.W.T. Duodenopancreatectoma
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Nyhus, L.M. Baker, R.J. Fisher, J.E. El dominio de la Ciruga. 3
edicin. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires.
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Ferraina P., Oria A. Ciruga de Michans. Librera - Editorial El
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Friesen, S.R.: Tumors of the endocrine pncreas. N. Engl. J. Med.,
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Gemmel Ch.; Eickhoff A; Helmstdter L.; Riemann, J. F. Pancreatic
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Pearse, A.G.E., and Taker, T.T.: Neuroendocrine embryology and
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Pezzuoli, G., Spina, G.P., Opocher, E. en Veronesi, U. Ciruga
Oncolgica. Editorial Mdica Panamericana. 1 reimpresin de la
1 Edicin. Buenos Aires. Argentina. 1992

Bibliografa
Ries LAG, Melbert D, Krapcho M et al. SEER Cancer Statistics
Review, 1975-2004. National Cancer Institute, MD, USA (2006).
Sabiston D.C., Kim Lyerly H. Tratado de Patologa Quirrgica.
Tomo II. XV Edicin Mc Graw Hill interamericana Editores
Mxico 1999
Shaib Y, Davila J, Naumann C, El-Serag H. The impact of curative
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U.S. population-based study. Am. J. Gastroenterol. 102,13771382 (2007).
Thompson N.W. y Vinik A.I. Tumores endcrinos del pncreas en:
Zuidema G. Shackelford. Ciruga del Aparato Digestivo. Tomo III
. 3 Edicin. Editorial Mdica Panamericana. Bs. As. Argentina.
1997.
Hoover, H.C. Carcinoma pancretico y periampular en:
Zuidema G. Shackelford. Ciruga del Aparato Digestivo. Tomo III
3 Edicin. Editorial Mdica Panamericana. Bs. As. Argentina.
1997.

Gracias por vuestra atencin!