FISIOTERAPIA

CONSERVADORA EN EL
SNDROME DE
DOLOR MIOFASCIAL
Publicado en 12/11/2012

Tcnicas Manuales
Estiramiento analtico: Pretende normalizar la longitud de las sarcmeras
acortadas del PGM. Es vlido para msculos con PGM no demasiados
activos. En estiramientos pasivos, la duracin no debe ser inferior a 30
segundos.
En estiramientos activos, la duracin debe ser de 10-15 segundos.
Estiramiento (accin) y spray fro (distraccin): se emplea una estimulacin
cutnea para bloquear la sensacin dolorosa. La aplicacin de fro
constituye un estmulo trmico y tctil que, actuando a nivel medular,
permite que el estiramiento sea mayor (inhibicin del reflejo miottico) y
menos doloroso. La tcnica se inicia con la aplicacin de fro sobre el
msculo y en direccin a la zona de dolor referido, al tiempo que estiramos.
Estos pasos puede repetirse hasta alcanzar la longitud completa del
msculo, no obstante, no se debe enfriar la piel ms de tres veces seguidas
sin calentarla. Para ello aplicaremos calor hmedo cada tres ciclos.
Tcnicas de compresin: mediante pulgares reforzados o palpacin en
pinza. Se debe estirar el msculo hasta el lmite del dolor, en esta posicin
se aplica una presin sobre el PGM. Esto jams debe provocar dolor
excesivo ni respuestas vegetativas. A medida que la molestia va
disminuyendo, se incrementa la presin. La tcnica se aplica entre veinte
(20) segundos y un (1) minuto. Tras ello, es aconsejable estirar el msculo.
Masoterapia: amasamientos circulares que se van superponiendo al PGM,
al tiempo que se incrementa la presin. El masaje de frotamiento
longitudinal profundo y lento (8 mm/sg) consiste en una serie de frotaciones

profundas y lentas aplicadas sobre la piel lubricada, en sentido longitudinal

a las fibras del msculo.
Percusin y estiramiento: diez percusiones con un martillo de reflejos, a
razn de una (1) percusin cada cuatro (4) segundos. Una vez percutido el
msculo, se estira.
Tcnica de relajacin post-isomtrica: se coloca el msculo en estiramiento
confortable, solicitando en esta posicin una contraccin isomtrica de
cinco (5) o siete (7) segundos, seguida de una fase de relajacin de dos (2)
segundos, tras la cual se gana en estiramiento. El proceso se repite tres (3)
o cinco (5) veces.
Tcnica excntrica de Mitchell: el paciente debe resistir el estiramiento,
pero permitir avanzar en estiramiento al terapeuta.
Tcnica de Lewit: es una tcnica isomtrica cuyo objetivo es enfatizar en la
relajacin muscular, ms que en el estiramiento. Para ello se sirve de cuatro
bajo elementos:
A) Contraccin isomtrica lenta y suave (10-25% de la fuerza mxima) de
diez (10) segundos de duracin en el tiempo inspiratorio (el paciente debe
hace apnea en caso de que no llegue a los diez segundos inspirando). A
continuacin pedimos al paciente que relaje el msculo mientras lo
estiramos.
B) Respiracin: contraccin + inspiracin, relajacin + espiracin.
C) Efecto de la fuerza de la gravedad: resiste la contraccin y asiste la
relajacin.
D) Movimiento Oculares: los movimientos oculares facilitan el movimiento
de la cabeza y del tronco en la direccin en la que se mira, al tiempo que
inhiben el movimiento en la direccin contraria. Los movimientos oculares
no se deben exagerar.
Tcnica de Jones (Tcnica de liberacin por posicionamiento): consiste en
colocar pasivamente al msculo en posicin de confort mximo, es decir de
mnima tensin. Esto se consigue acortando notablemente el msculo y
poniendo en tensin a sus antagonistas. La posicin de mximo confort se

mantiene durante noventa (90) segundos y la vuelta a la posicin neutra se

realiza muy lentamente y pasivamente.
Tcnicas de inhibicin neuromuscular integradas: Chaitow ha integrado
diferentes elementos de tcnicas distintas (compresin isqumica,
relajacin post-isomtrica y tcnica de Jones) para disear dos mtodos
para inactivar PGM.
El primero de ellos consiste en aplicar la compresin isqumica durante
unos veinte-treinta (20-30) segundos sobre el msculo colocado en
posicin de mximo confort. Inmediatamente se le pide al paciente una
contraccin isomtrica de las fibras musculares que contienen el PGM
durante siete-diez (7-10) segundos. Despus se le pide que relaje las fibras,
y aprovechando esta relajacin, se estira pasivamente el msculo.
El segundo mtodo sustituye la contraccin isomtrica seguida de
estiramiento por una contraccin excntrica de mediana intensidad.
Chaitow aconseja seguirla de maniobras de frotacin suaves y/o aplicacin
de calor.
Tcnicas Instrumentales
Ultrasonidos: la investigacin clnica se decanta claramente por el uso de
US continuo frente al pulstil en este terreno.
Zohn y Mennell proponen la aplicacin de US continuo a una potencia de
0,5 W/cm2 con un movimiento circular efectuado en uno-dos (1-2)
segundos.
Nielsen utiliza tambin US continuo pero a una potencia creciente. En
primer lugar busca el umbral del dolor incrementando la potencia del US.
Una vez lo ha alcanzado reduce la potencia a la mitad y durante dos-tres (23) minutos siguientes la va aumentando gradualmente hasta alcanzar el
umbral establecido.
Electroterapia: se han propuesto diferentes modalidades de electroterapia
en el tratamiento de PGM: corrientes galvnicas, diadinmicas, de Trbert,
interferenciales, TENS. Recientemente se han incorporado dos nuevas
modalidades: las microcorrientes y las corrientes galvnicas de alto voltaje.

Otras: terapia combinada, lser (aumenta el umbral del dolor a la presin),

biofeedback y las ondas de choque. Estas ltimas se proponen como
utilidad tanto diagnstica como teraputica.
Pedro A. Frez

Indicaciones basicas:
a) Limitar en todo lo posible la apertura bucal (ingesta en bocados pequeos, evitar
gesticulacin oral excesiva , limitacin de la apertura durante el bostezo)
b) Dieta blanda (limitando al mximo la actividad muscular masticatoria) y carente de
excitantes (alcohol, caf o te).
c) Contraindicacin absoluta de caramelos masticables o chicles.
d) Calor hmedo sobre las reas doloridas (20 minutos maana / 20 minutos noche).
En trastornos inflamatorios agudos se aplicarn, por el contrario, apsitos fros (bolsa
hielo)
e) Teraputica farmacolgica segn la afeccin y grado de severidad.
f) Ejercicios kinsicos y fisioterpicos

I.14.2.1. FISIOTERAPIA- AUTOFISIOTERAPIA (AUTOMANEJO)

La fisioterapia /kinesiologa es un auxiliar importante en el manejo del paciente
disfuncional. Habitualmente, el odontlogo no est preparado para efectuar
tratamientos complejos o de largo alcance, funcin privativa del fisioterapeuta,
aunque ciertos actos kinsicos, tras un razonable entrenamiento pueden ser
(13)
inicialmente realizados por el odontlogo y por el propio paciente.
A continuacin se describen algunas tcnicas:
a) Ejercicio de apoyo para la relajacin de los msculos depresores y
fortalecimiento de los de apertura: Resistencia manual a nivel del mentn al
movimiento

de

apertura

bucal.La

resistencia

se

realiza

durante

aproximadamente 8 segundos con descansos de 2 a 3 segundos y repitiendo

no ms de ocho veces la maniobra. Durante el da las series se repetirn 8
veces.
b) Ejercicio de apoyo para la relajacin de los pterigoideos externos en las
lateralidades:Resistencia con apoyo manual al movimiento lateral ipsilateral del
pterigoideo contracturado. Se debe realizar con apertura mnima.
c) Ejercicios de apoyo para el tratamiento de la luxacin recurrente
c. 1- Apertura bucal con adosamiento lingual: Se indica al paciente que ubique
la punta de la lengua haciendo contacto sobre la porcin posterior del paladar
y que abra la boca sin dejar de contactar la lengua sobre el paladar (rotacin
pura del cndilo, por esta razn no habr posibilidad de luxacin).
c. 2- Resistencia a la retropulsin mandibular:
Se indica al paciente que entreabra su boca y ubique su dedo ndice flexionado
sobre la porcin lingual de los centrales inferiores, llevando hacia adelante la
mandbula y que ejerza una fuerza de resistencia a la traccin anterior.
(fortalecimiento de las fibras horizontales del temporal - facilita posicin
retrusiva durante la apertura).
d) Ejercicios de apoyo para la elongacin muscular en los casos de limitacin

de apertura por contractura muscular (todos estos ejercicios se deben llevar a

cabo de manera pausada con fuerza muy controlada y sin provocar dolor)
d. 1- Tcnica bidigital: se realiza a travs de la oposicin de los dedos pulgar e
ndice sobre los incisivos superiores e inferiores, respectivamente, produciendo
la apertura suavemente forzada de la boca.
d. 2- Contraer-relajar: este ejercicio consiste en resistir al movimiento de cierre
bucal. Para tal fin, ubicamos nuestro dedo pulgar a nivel de los incisivos
inferiores a boca en mxima apertura y el paciente va cerrando contra
resistencia cuando nuestro dedo pulgar va a entrar en contacto con los
incisivos superiores, se indica al paciente que cese inmediatamente el cierre
oral, en ese momento se elonga, produciendo una apertura bucal hasta su
punto mximo indoloro, con un movimiento controlado.
d. 3- Mantener-relajar: se resiste de la misma manera que en el caso anterior.
Se al paciente que cierre la boca y se resiste, provocando contraccin
isomtrica. Se indica que cese el movimiento de cierre resistido y se elonga.
e) Tcnicas de apoyo en el tratamiento articulare.1- Distraccin leve: con
nuestro pulgar sobre los ltimos molares inferiores del lado de la ATM
comprometida, realizamos traccin caudal suave aliviando los efectos del
exceso de carga y/o compresin articular.
e.2- Distraccin moderada: procediendo de la misma manera que en el
ejercicio anterior pero aumentando la presin.
e.3- Distraccin para provocar la recaptura discal: se realiza la traccin caudal
de liberacin articular de la misma manera que la anterior, con mayor presin,
y como en los ejercicios anteriores se puede percibir con el dedo ndice ubicado
sobre la articulacin el descenso del cndilo. A continuacin se realiza un
movimiento combinado propulsivo y de lateralidad hacia el lado contrario.

DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS

ALTERNATIVAS
Las

terapias

de

auto-manejo

del

paciente

constituyen

su

vez

un

procedimiento para el que el paciente ha de ser instruido para realizar por su

cuenta, con el fn de controlar sus hbitos diurnos y mejorar sus sntomas
diarios satisfactoriamente. Son, adems, de un enfoque conveniente y efectivo,
un tratamiento de coste econmico cero. Las ms comunes constituyen una
serie instrucciones de amplio rango que se le proporciona al paciente
diagnosticado de DTM.
1- Fomentar que el paciente descanse su musculatura masticatoria mediante la
limitacin voluntaria de la actividad de los mismos ( evitar alimentos duros o
correosos), as como mediante la abstencin de actividades que puedan
agravar su sistema masticatorio ( hbitos orales, bostezos extensos y
mantenidos o citas dentales prolongadas)
2-

Fomentar

que

el

paciente

sea

consciente

elimine

los

hbitos

parafuncionales (cambiar el hbito de apretamiento por el apoyo suave de la

lengua por detrs de los dientes anterosuperiores y as mantener los dientes
separados y la musculatura masticatoria relajada)
3- Recomendar la instauracin de un programa ambulatorio de fisioterapia
(aplicacin de calor o fro sobre las zonas masticatorias doloridas)
4- Recomendar el tratamiento farmacolgico en base a dosis-necesidad con
frmacos que no necesiten receta
5- Terapias adicionales de auto-manejo que incluyen instrucciones de ejercicios
para estiramientos musculares de los msculos de cierre, del pterigoideo
lateral, ejercicios para mejorar la postura, tcnicas de masaje muscular y/o
compresin de los puntos gatillo musculares y tcnicas que rompan el
desarrollo diario de los hbitos parafuncionales.
Algunas tcnicas pueden ayudar a lograr una mayor colaboracin del paciente,
como el establecer citas de seguimiento en las que sean conscientes que se les
va a preguntar por la realizacin de las terapias de auto-manejo; lograr el
compromiso del paciente para realizar dichas tcnicas, as como determinar la
(409)
realizacin de las mismas en una rutina que facilite su recuerdo.
Los cuidados fisioteraputicos ambulatorios pueden incluir el uso de calor, frio,
(410)
o alterancia entre ambos. Existen autores que prefieren el uso de calor,

mientras que otros recomiendan frio. Ningn estudio ha comparado cual de los
dos es mejor para los pacientes con DTM, para los diagnsticos especficos de
DTM o para situaciones especficas (salvo la recomendacin de frio tras un
traumatismo en estados agudos inflamatorios). Empricamente la mayora de
(32)
los pacientes con DTM parecen preferir el calor,
pero aquellos con dolor
severo (valores en las escalas de 9/10- 3 o superiores) refieren que el calor
agrava su dolor y prefieren frio. Otros pacientes encuentran una mejor
(409)
respuesta a su sintomatologa empleando alterancia de ambos.
Los pacientes han de ser instruidos sobre la influencia de los hbitos posturales
tanto diurnos como nocturnos (postura al dormir) en la evolucin de su DTM,
para evitar y eliminar aquellas posturas o posiciones que provoquen tensin
cervical o mandibular (dormir boca abajo). Si su postura al dormir es lateral, se
debe recomendar que se aseguren de hacerlo en aquella posicin en la que
(409)
cuello y columna se encuentren alineados y en posicin neutral.
I.14.2.2. ULTRASONIDOS
Constituye un tratamiento frecuente para los problemas musculoesquelticos.
Cuando es transmitido a travs del tejido, las oscilaciones de alta frecuencia de
la cabeza transductora se convierten en calor, que puede alcanzar una
(411)
profundidad de 5cm.,
aumentando el flujo sanguneo y elastizando el
tejido conjuntivo.
La terapia ultrasnica puede ser utilizada para producir calor profundo en las
articulaciones; tratamiento de contracturas articulares a travs de estiramiento
del tejido blando extracapsular; descenso del dolor crnico, contraccin
muscular y tendinitis, as como para facilitar la resorcin de los depsitos de
calcio en las bursitis

(411- 413).

Tambin se emplea para administrar

frmacos a los tejidos a travs de ionoforsis, a pesar de que el mecanismo y

(414)
eficacia de la liberacin farmacolgica es desconocido.
Generalmente es utilizado en conjuncin con estiramientos y otros ejercicios
(5)
para tratar el dolor crnico provocado por los DTM.
Una revisin sistemtica
de

la

eficacia

del

tratamiento

con

ultrasonidos

para

desrdenes

musculoesquelticos revela que slo 2 de los 18 estudios placebo-control

realizados mostraron beneficios estadstica y clnicamente significativos. Los 4

estudios referentes a DTM no alcanzan el estndar de calidad empleado en la
revisin, adems de que no alcanzaron beneficios significativos con el
(415)
tratamiento con ultrasonidos.
En los pocos estudios que comparan el tratamiento con ultrasonidos
aisladamente o en combinacin con otras terapias frente a placebo, para el
tratamiento de otras patologas con dolor crnico, obtienen resultados en los
que el ultrasonidos no es significativamente ms efectivo.En la comparativa de
su efecto combinado con masajes y ejercicios frente a placebo en puntos
gatillo miofasciales de cuello y hombro, se ha observado que no es efectivo en
(421)
la reduccin del nmero e intensidad de los puntos gatillo miofasciales.
I.14.2.3. IONTOFORESIS
Tcnica que facilita el transporte de iones farmacolgicos a travs de una
(422)
barrera tisular.
Su eficacia para producir alivio del dolor es cuestionada.
(423-424)
I.14.2.4. LSER
Se puede utilizar en trastornos dolorosos articulares y musculares. Su
mecanismo de accin acelera la sntesis del colgeno, aumentando la
vascularizacin y reduciendo el dolor. Tiene efectos bioestimulantes y
(425)
analgsicos a travs de irradiacin directa, sin provocar respuesta termal.
El tratamiento con

laser ha sido estudiado en numerosos sndromes

musculoesquelticos dolorosos, encontrndose resultados contradictorios en

(426-427)
los dos meta-anlisis mayores publicados
que impiden emitir
conclusiones al respecto debido a que la diversidad metodolgica empleada en
todos los estudios (laser, dosis y variables) los hace difcilmente comparables.
En estudios en dolor cervical miofascial se han observado resultados positivos
(428)
tanto en las revisiones al mes como a los tres meses del tratamiento.
Respecto a su aplicacin en enfermedades degenerativas de la ATM, aunque
existen resultados que avalan su empleo al observar disminucin tanto del
dolor como de la sensibilidad, el procedimiento empleado es cuestionable.

(429-430)
En su evaluacin para dolor temporomandibular, existen resultados que
revelan alivio del dolor migeno, siendo la metodologa otra vez cuestionable.
(431)
Ms recientemente se han obtenido resultados positivos en cuanto a una
reduccin significativa tanto en el dolor como en la disfuncin, empleando lser
de baja frecuencia lo que proporciona un mayor soporte al empleo de la terapia
(432con laser en combinacin con la terapia fsica de ejercicios musculares.
433)
Debido al pequeo tamao de las muestras de los estudios, es necesaria una
investigacin mayor y ms en profundidad que apoye el empleo del lser de
baja intensidad en el tratamiento de los DTM.

I.14.2.6. ELECTROTERAPIA
Consiste en la aplicacin de energa electromagntica al organismo con la
(442)
finalidad de producir reacciones biolgicas y fisiolgicas en los tejidos.
Los

aparatos

de

electroterapia

pueden

producir

cambios

trmicos,

histoqumicos y fisiolgicos en los msculos y articulaciones. Esta aparatologa

incluye estimulacin electrogalvnica (EGS) y electroestimulacin nerviosa
transcutnea (TENS). La estimulacin electrogalvnica, emplea alto voltaje,
bajo amperaje, y corriente monofsica de frecuencia variada. Ha sido
empleada clnicamente para reducir o eliminar el espasmo muscular y el
edema de tejidos blandos, as como para la reeducacin muscular, la terapia
de puntos gatillo y el aumento del flujo sanguneo en tejidos con deficits
(443-446)
circulatorios.
El TENS emplea bajo voltaje, bajo amperaje y corriente bifsica de frecuencia
variada, siendo principalmente diseada para estimulacin sensorial en
(447)
desrdenes dolorosos.
Su empleo se fundamenta en la disminucin del

dolor muscular y de la hiperactividad, pudiendo ayudar a la reeducacin

muscular. Si de forma simultnea a su aplicacin tiene lugar una estimulacin
motora significativa, puede verse anulado el efecto analgsico y exacerbar el
(448)
dolor agudo muscular.
Las frecuencias en el rango de los 10-100-Hz, a baja intensidad, son las
utilizadas habitualmente, con el objetivo de provocar parestesia-sin dolor. Se
ha sugerido que el TENS tiene su principal indicacin en los casos de dolor
agudo y dolor neurolgico. Su efecto es inmediato, pero desaparece
(449)
rpidamente al suspender su uso.
En la

revision que sobre la eficacia del TENS hacen Feine y Thomason entre

1980 y 2002, no encuentran evidencia que justifique su empleo, en gran parte

por defectos en el diseo de los estudios, as como el corto plazo de
seguimiento. Comparando los resultados entre pacientes tratados con TENS y
pacientes tratados con ferula oclusal, se ha encontrado aproximadamente el
(449)
mismo nmero de pacientes que disminuan sus sntomas.
As mismo,
existen estudios que destacan su efecto placebo importante, ya que tanto el
grupo de pacientes al que aplicaron TENS real, como al que aplicaron TENS
(24)
ficticio (sin corriente), mejoraron respecto al grupo control.
Las aplicaciones clnicas de la estimulacin elctrica en el sistema muscular se
pueden dividir en tres vertientes:
A- Alivio del dolor muscular y articularB- Relajacin y control de las actividades
muscularesC- Reestablecimiento de las dimensiones estticas y funcionales de
los tejidos.
La reduccin del dolor se produce por la estimulacin elctrica, a nivel
muscular, de las fibras gruesas tctiles que generan, a travs del fenmeno
regulador de compuerta (Wall y Melzack,1965), inhibicin parcial de la
aferencia nociceptiva dolorosa.
Otro de los mecanismos analgsicos es el aumento de endorfinas por
estimulacin elctrica. Estudios recientes revelan que stas son liberadas en
sangre, junto con otras hormonas como la GH y la ACTH, que estimulan la
produccin de adrenalina, cortisol y dopamina. Al igual que los opiceos,

regulan

internamente

especficos

del

la

cerebro.

percepcin
(450-468)

del
Dos

dolor

ligndose

reas

estaran

receptores

directamente

involucradas: la sustancia gris periacueductal (mesencfalo), y el ncleo

magno del rafe (medial al bulbo). Las neuronas de ese ncleo, que contienen
serotonina, se proyectan a su vez a los ncleos trigeminales, donde tiene lugar
la sinapsis entre la neurona sensitiva primaria y la segunda neurona de la va
somatoestsica. Por lo que la serotonina parece estar tambin involucrada
directamente en la inhibicin de la va nociceptiva, existiendo resultados
experimentales que indican que esas neuronas del ncleo magno del rafe
activan interneuronas trigeminales, que liberan el mediador qumico endorfina
que bloquea la transmisin nociceptiva, impidiendo que los estmulos alcancen
(469-471)
el cortex cerebral.
A partir de los estudios sobre las endorfinas y su funcin cerebral, el inters
por la electroterapia tom un impulso significativo, y se demostr que las
microcorrientes elctricas podran estimular al sistema neuroendocrino. La
existencia de receptores de morfina en varias regiones del sistema nervioso
supramedular y la constatacin de que la inyeccin de morfina en la sustancia
periacueductal mesenceflica provoca anestesia prolongada, debido a la
activacin de tractos descendentes inhibitorios, son fundamentos importantes
para consolidar los conceptos actuales sobre los mecanismos de supresin del
(23,472)
dolor.
El beneficio inmediato de la terapia con TENS es la posibilidad
de

reducir el empleo de medicamentos y sus diversos niveles de efectos

adversos.
El TENS fue aprobado por la Asociacin Dental Americana en el inicio de la
dcada de 1970. La estimulacin elctrica es una tcnica simplificada de
interferencia en el sistema neuromuscular, cuyo objetivo bsico es provocar
reacciones metablicas que resulten en efectos analgsicos de relajacin
muscular. Generalmente, es ms utilizada por fisioterapeutas, pero est
disponible tambin en otras reas de la salud como la medicina general o la
dentaria. As mismo, puede ser utilizada tambin por los pacientes en casa,
(23,450-452,
para lo que es necesaria una orientacin apropiada al paciente.
455-464,467,478)
La estimulacin elctrica transcutnea presenta efectos reconocidamente

beneficiosos; su accin, particularmente sobre los tejidos musculares, puede

ser considerada altamente satisfactoria , lo que est asociado a su condicin
no invasiva, fcil manejo, ausencia de efectos colaterales y/o desagradables y
su

interaccin sinrgica con algunos frmacos analgsicos, miorrelajantes y

(470,473-475,485-495)
ansiolticos.
Su mecanismo de alta frecuencia produce una fasciculacin (tremor muscular)
que promueve el entumecimiento y analgesia en el rea de aplicacin, que se
transforma en parestesia. Proporciona efectos analgsicos y miorrelajantes ms
rpidos, eliminando la tensin y la contractura de las fibras musculares,
facilitando as la eliminacin de las toxinas del metabolismo celular y
mejorando la circulacin sangunea en la regin estimulada.
Su accin analgsica rpida se debe a que produce la despolarizacin de las
clulas nerviosas, la liberacin de mediadores antilgicos (endorfinas) a nivel
de la sinapsis, aplicando los principios de la teora de control de la puerta de
entrada.
Su accin miorrelajante se produce por el efecto relajante general y muscular
de las endorfinas y encefalinas liberadas, y por la eliminacin de la tensin y
contractura muscular a travs del proceso de fasciculacin o tremor muscular.
Respecto

su

mecanismo

de

accin

de

baja

frecuencia,

promueve

contracciones rpidas de las fibras musculares, facilitando el drenaje de las

toxinas y exudados por los mecanismos de contracciones rtmicas. Elimina el
espasmo y la contractura muscular por el principio de accin-reaccin, por el
cual a toda accin de estimulacin que promueve una contraccin muscular le
sigue una reaccin de relajacin. Tambin, transforma en ms duraderos los
efectos analgsicos producidos por la alta frecuencia.
En estudios comparativos entre sujetos sin patologa y pacientes que presentan
algunas de las condiciones citadas como etiolgicas en los DTM, se observ
que los pacientes revelaban un aumento de la actividad electromiogrfica en
prcticamente todos los msculos craneocervicales y, en consecuencia,
alteraciones de las fibras musculares. La frecuencia de este hallazgo hace
razonable pensar que la desprogramacin neuromuscular puede resultar
beneficiosa

para

el

reestablecimiento

de

las

relaciones

maxilomandibulares

(496- 500)

I.14.2.7. BLOQUEO ANESTSICO/ INYECCIN PUNTOS GATILLO

La Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor define que el sndrome
doloroso miofascial puede afectar cualquier msculo esqueltico, presentar un
cuadro de dolor localizado y referido y, frecuentemente, evolucionar a dolor
crnico. Se trata de una condicin muscular regional, caracterizada por la
presencia de bandas musculares tensas, palpables, las cuales se identifican por
puntos intensamente dolorosos denominados puntos gatillo, los cuales , al ser
estimulados por medio de palpacin digital, ocasionan dolor local intenso y
referido, que puede ser agudo o crnico, aislado o asociado a otros sndromes
dolorosos. Muchas veces el dolor es intenso y de difcil alivio. Los bloqueos
infiltrativos

estn

especialmente

indicados

para

el

sndrome

doloroso

miofascial y/o dolor musculo-esqueltico, tanto con finalidad diagnstica como

(501-508)
teraputica.
Cuando en el tratamiento del dolor muscular mltiple se consigue anulacin del
dolor, en muchos casos, algn msculo o un grupo reducido de los mismos no
responde a las distintas teraputicas ensayadas, manteniendo puntos o reas
dolorosas, que generalmente desencadenan el dolor a distancia. En estos casos
estn indicadas las infiltraciones con anestesia a nivel del rea o punto gatillo.
Se deben utilizar pequeas cantidades de anestsico ya que debe tenerse en
cuenta que ms que el efecto anestsico, de corta duracin, es de mayor
importancia

la

accin

mecnica

de

la

aguja

sobre

el

punto

gatillo

correctamente localizado. Su localizacin se debe realizar mediante una

minuciosa palpacin en la superficie muscular. Generalmente, cuando se hace
la puncin en el sitio correcto, el paciente responde con una reaccin bien
marcada y activa (brinco). Las infiltraciones se repiten, si fuera necesario,
semanalmente, hasta la remisin del dolor. Es conveniente no realizar las
infiltraciones en ms de dos msculos por sesin.
Es interesante el uso de la infiltracin anestsica como ayuda para el
diagnstico diferencial entre el dolor local y el dolor referido. Si existe
persistencia del dolor en el rea infiltrada, significa que el dolor no est
originado en esa rea, sino que es el sitio de proyeccin del dolor referido,

generado en otra localizacin a distancia.

(13)

El sndrome miofascial incluye dolor a nivel de msculos, tejido conectivo y

fascias, principalmente en la regin cervical, cintura escapular y lumbar, as
como en los miembros superiores e inferiores. Los puntos gatillo forman
ndulos y se desarrollan tras trauma, uso excesivo o espasmo muscular
prolongado. Son consecuencia de sobrecargas dinmicas (traumatismo, exceso
de uso) o estticas (posturales) de la actividad diaria y ocupacional. Los
principales factores perpetuantes de estos sndromes son:
1- Mecnicos: por asimetra esqueltica, alteraciones posturales,
sedentarismo, malos hbitos de vida y trabajo, etc.
2- Nutricionales: carencias vitamnicas (B1,B6,B12, cido flico,
vitamina C, calcio, hierro, potasio) y anemia;
3- Disfunciones metablicas y endocrinas: hipotiroidismo, hiperuremia e
hipoglucemia;
4- Factores Psicolgicos: depresin y ansiedad;
5- Infecciones crnicas: virales y bacterianas;
6- Otros factores: alergias, alteraciones del sueo y dolencias viscerales.
Los procesos neuronales y los procesos implicados primariamente en las
estructuras del tejido conectivo (msculos, tendones,

vainas, cpsulas

articulares, tejido subcutneo, colgeno, periostio, cartlagos, fascias) tambin

han sido implicados en el origen y perpetuacin de los puntos gatillo.
(502,505,507-512)
La localizacin de los ndulos es semejante en los mismos msculos de
diferentes individuos. Si el diagnstico y el tratamiento no son realizados
adecuadamente,

la

disfuncin

puede

llegar

afectar

otras

cadenas

musculares, o bien a msculos antagonistas o bien sinrgicos, causando, como

consecuencia, un cuadro clnico complejo. Los puntos gatillo miofasciales,
pueden participar como componente muscular de sndromes de cefalea
tensional frontal, occipital y cervicognica. Son localizados principalmente en
los msculos esternocleidomastoideos, elevador de la escpula, trapecio y
faciales.

Pudiendo

estar

tambin

involucrados

los

msculos

cervicales

posteriores,

especialmente

los

semiespinosos,

esplenios,

paraespinosos

dorsales, cuadrado lumbar y glteo medio, cadenas musculares que tienden a

(32,504,513-515)
estar afectadas cuando el sndrome miofascial se cronifica.
I.14.2.7.1. BLOQUEO INFILTRATIVO
El bloqueo anestsico es el acto de suprimir parcial o totalmente la
sensibilidad, especialmente la dolorosa y tctil, a travs de la administracin
de un frmaco, cuya aplicacin efectiva proporciona un bloqueo temporal de la
transmisin de impulsos nerviosos. El clorhidrato de lidocana es considerado
un anestsico ampliamente seguro, siendo menos txico que las restantes
(503,506-507,516-518)
soluciones anestsicas locales.
Las infiltraciones musculares de ste anestsico al 2% y sin vasoconstrictor,
son una tcnica muy empleada para diagnstico diferencial por su reaccin
(519- 525)
inmediata.

I.14.2.7.2. BLOQUEO DE PUNTOS GATILLO EN EL DOLOR MIOFASCIAL

El bloqueo infiltrativo es considerado como el tratamiento ms eficaz para la

inactivacin de los puntos gatillo del dolor. El procedimiento, se basa en la
tcnica descrita por Travell y Simons y modificada por Fischer, que consiste en

pinchar con agujas la zona dolorida con mayor sensibilidad, de forma repetida
(32,502-504,509-515,518)
y en abanico, inyectando lentamente el anestsico.
Bloqueo del msculo temporal:
Msculo amplio con forma de abanico, se origina en la fosa temporal y
superficie lateral de crneo, pasando por el arco cigomtico, se inserta en la
apfisis coronoides y borde anterior de la rama ascendente mandibular.
Dentro de las tres reas que lo componen (anterior,media y posterior), la
anterior es la ms afectada por la presencia de puntos gatillos dolorosos, por
ello es la zona seleccionada para los bloqueos infiltrativos de este msculo.
Est involucrada en las contracciones verticales del bruxismo cntrico crnico,
siendo ampliamente aceptada su asociacin con muchas cefaleas crnicas.
La localizacin de los puntos se realiza mediante presin digital de la
trayectoria de las fibras musculares. La aguja se posiciona casi perpendicular a
las fibras, por delante de la arteria temporal superficial, y por detrs de la
comisura ocular, inyectando el anestsico lentamente (5ml) entre los huesos
(532)
cigomtico y orbicular.
Bloqueo del msculo masetero
Es una estructura de potente contraccin con direccin vertical. Se origina en
el arco cigomtico y se inserta en el ngulo y la rama mandibular. Posee dos
grupos de fibras: superficial (algo mayor, cuyas fibras discurren inclinadas en
direccin anterior) y profunda (de menor dimensin, y con una disposicin
vertical de sus fibras). De la misma manera que el msculo temporal anterior,
esta caracterstica topogrfica le confiere una incidencia significativa de puntos
gatillo de dolor miofascial, tanto como dolor primario, como dolor referido hacia
otras regiones.
No existe una regla definida para el bloqueo infiltrativo del masetero, con
frecuencia

hipertrofiado,

normalmente,

se

palpa

su

espesor,

intra

extraoralmente de manera bidigital, para calcular el la profundidad de

penetracin de la aguja. La palpacin identifica las reas de puntos gatillo.
(532)

Bloqueo msculo pterigoideo lateral

La palpacin del msculo pterigoideo lateral, por va oral, se realiza por detrs
de la tuberosidad del maxilar hasta alcanzar la cara lateral de la lmina
pterigoidea externa, movilizando el dedo hacia arriba. La maniobra de bloqueo
extraoral, es la ms utilizada, probablemente en funcin del mejor acceso y por
la facilidad de la tcnica. La aguja se posiciona por delante del pabelln
auricular (1,5-2cm), localizando el punto de insercin a 0,5cm por delante del
polo condilar. La escotadura sigmoidea puede ser utilizada como referencia
para apoyar la aguja, que debe estar levemente inclinada hacia posterior,
paralelamente al eje horizontal del cndilo mandibular. La profundidad del
msculo obliga a que la penetracin de la aguja sea prcticamente completa,
(532)
lo que normalmente alcanza el vientre muscular.
Bloqueo de los msculos esternocleidomastoideo y trapecio
Los sndromes crnicos de origen miofascial de la regin cervical son muy
frecuentes en la prctica clnica y deben ser reconocidos como tales. Sus
caractersticas ms comunes son: dolores localizados en la regin craneana,
cervical, periescapular y miembros superiores, que no puedan ser referidas a
estructuras anatmicas o irradiacin radicular; carcter crnico (duracin del
cuadro

mayor

de

tres

meses);

resistencia

tratamientos

analgsicos

convencionales; exmenes complementarios normales o con alteraciones que

no corresponden a la intensidad y localizacin del cuadro lgico.
El diagnstico es clnico y depende de una anamnesis cuidadosa, que busque
identificar los factores desencadenantes y mantenedores del cuadro doloroso,
de un exmen fsico detallado, basado principalmente en la palpacin que
localice los puntos gatillo activos y latentes y la localizacin del dolor referido,
as como de la exclusin de otras patologas. El tratamiento se basa en la
identificacin de los puntos gatillo y la actuacin directa sobre ellos a travs de
las infiltraciones con anestsico locales. Otras alternativas de alivio del dolor
son los sprays de frio, la fisioterapia fsica y la medicacin analgsica de accin
perifrica y central.

En

este

complejo,

destacan
(532)
esternocleidomastoideo y trapecio.

principalmente

los

msculos

Esternocleidomastoideo.
Se relaciona con la posicin de la cabeza, sobrecargas mecnicas, desrdenes
estructurales y respiracin paradjica. Se encuentra frecuentemente asociado
a dolores de origen cervical por discopata degenerativa. Los puntos gatillos
son mltiples y se encuentran a lo largo del vientre muscular. Los dolores en la
parte posterior e inferior de la cabeza, en la cara, en el ojo, la garganta y en la
porcin esternal se refieren a localizacin a lo largo del vientre muscular y su
vrtice. La cefalea central y el dolor de odo son referidos a la porcin
clavicular. Los fenmenos autonmicos estn relacionados con los ojos y los
odos (porcin esternal) y el desequilibrio (porcin clavicular). Estos sntomas
estn incluidos en la clasificacin de las cefaleas cervicognicas. El bloqueo
infiltrativo ha sido tambin la alternativa de tratamiento ms utilizada. El
procedimiento incluye el pinzamiento manual del msculo, seguido de la
puncin. La insercin de la aguja puede ser directa, en el plano perpendicular
(532)
(3-4mm), y/o paralelamente a la compresin longitudinal del msculo.
Trapecio.
Se relaciona con la posicin ms elevada y sin soporte de los miembros
superiores: telfono, trabajos domsticos, ausencia de apoyo de los brazos
sobre las caderas, movimientos bruscos laterales y compresin (asas, bolsos
pesados). Los puntos gatillo se encuentran en la regin interescapulovertebral.
Los dolores referidos se localizan en la regin temporal y posterolateral
cervical, as como por detrs del pabelln auricular y son clasificadas dentro de
las cefaleas cervicognicas. El tratamiento ms utilizado es tambin la
infiltracin

local

de

los

puntos

gatillo,

acompaada

de

fisioterapia

manipulativa. Tcnicamente, la aguja es direccionada verticalmente y, al

(532)
tratarse de un msculo voluminoso, su insercin es completa.
I.14.2.7.3. PUNTOS GATILLO (PG) Y TERMOGRAFA INFRARROJOS IR
El diagnstico de los dolores miofasciales, es en general complejo. El mtodo
tradicionalmente empleado para su identificacin es la estimulacin por

compresin digital con interpretacin de las reacciones de sensibilidad. La

imagen IR es un mtodo diagnstico til para verificar la presencia del
sndrome, ya que es el nico mtodo diagnstico que evidencia objetivamente
los PG en forma de puntos calientes hiperradiantes. Adems de cmo soporte
diagnstico para los puntos gatillo miofasciales, las imgenes IR pueden ser
(532)
utilizadas para monitorizar el desarrollo de la evolucin teraputica.
I.14.2.7.4. TERAPUTICAS ASOCIADAS EN EL SNDROME MIOFASCIAL
I.14.2.7.4.1. VAPORIZACIN FRIO
Los esprays de fro (fluormetano y etilcloruro) estn indicados, pero la tcnica
exige que se asocien estiramientos musculares para obtener xito teraputico.
(532)
La aplicacin de un espray de frio previa al estiramiento muscular disminuye la
sensibilidad dolorosa muscular y la tensin, por lo que se piensa puede
(533)
inactivar los puntos gatillo.
Otro recurso que puede ser utilizado es la compresin isqumica, que consiste
en la presin local, por tiempo prolongado, que conduce al alivio del dolor.
I.14.2.7.4.2. PRESIN Y MASAJE DE PUNTOS GATILLO
El masaje o la manipulacin de un punto gatillo pueden llevar a su eliminacin.
El aumento de presin aplicado a un punto gatillo puede ser una tcnica eficaz
para suprimirlo. La presin se incrementa hasta aproximadamente 9 kgF y se
(32)
mantiene durante 30-60sg.
I.14.2.7.4.3. BLOQUEO INFILTRATIVO CON TOXINA BOTULNICA
La toxina botulnica es un agente biolgico obtenido en laboratorio, a partir de
la bacteria clostridium botulinium; se trata de una sustancia cristalizada
estable, liofilizada, asociada a la albmina humana, utilizada tras su dilucin en
solucin fisiolgica y medida en unidades biolgicas (U), definidas por la dosis
letal-50 (DL50). Comercialmente es conocida como Botox, la toxina es
producida en siete tipos diferentes, los cuales son designados por las letras
A,B,C,D,E,F y G, siendo la toxina A la considerada ms potente.

Una vez en el organismo humano, la toxina presenta dos acciones:

A)- ligarse a los receptores terminales encontrados en los nervios motores,
generando un bloqueo temporal en la conduccin neuromuscular donde inhibe
la liberacin de acetilcolina. Cuando es inyectada por va intramuscular
produce una parlisis localizada por denervacin qumica temporal.
Es importante resaltar, que la toxina bloquea la liberacin de acetilcolina de las
terminaciones

nerviosas

colinrgicas

sin

alterar

la

conduccin

neural

(conduccin de seales elctricas) o la sntesis y el almacenamiento de

acetilcolina. El efecto de la toxina tiene lugar en tres estados: inicialmente, se
liga a los receptores de la membrana presinptica de la placa motora terminal;
despus ocurre la endocitosis, con liberacin de parte de la molcula en el
citoplasma de las terminaciones nerviosas y, finalmente, tiene lugar la
denervacin muscular funcional, determinando la contraccin muscular de
(534)
forma selectiva.
El efecto de la inyeccin de toxina botulnica comienza a observarse al cabo de
unos das (hasta dos semanas) y su duracin es de 6 semanas a 6 meses
(media de 3-4 meses). Durante el periodo de efecto ms intenso, se observa
una atrofia muscular en el exmen histolgico. En la recuperacin, se forman
brotes y tiene lugar la reinervacin y formacin de nuevas placas terminales
menores. El principal riesgo es la debilidad muscular, que puede tener lugar
tras la inyeccin de una dosis mayor que la recomendada para un determinado
msculo. Una dosis total excesiva puede provocar afectacin de msculos
vecinos, pero con dosis adecuadas y buena tcnica es rara la aparicin de
complicaciones.
B)- Inhibicin de receptores colinrgicos del sistema nervioso autnomo. En lo
referente a los efectos analgsicos de la toxina botulnica A (BTX-A), las
primeras publicaciones de su empleo en el tratamiento del sndrome
(535)
(536)
miofascial,
dolor facial y cefalea tensional,
fueron realizadas a partir
de 1994 teniendo como fundamento el resultado obtenido en casos clnicos.
Posteriormente otros estudios han observado que la reduccin de la
hiperactividad muscular secundaria a la aplicacin de la BTX-A, reduce el
(535,537-541)
estmulo nociceptivo.

El haber observado en algunos casos de distona cervical dolorosa tratados

con BTX-A, una desproporcin entre la reduccin del tono muscular y el alivio
del discomfort y el dolor, ha sugerido la existencia de un mecanismo ms
complejo involucrado, ms all de la quimiodenervacin por el bloqueo de
acetilcolina ACH. (542-543)
En el sndrome doloroso miofascial, la relajacin muscular persistente permite
la descompresin de neuronas aferentes nociceptivas del msculo y de vasos
sanguneos musculares. Estudios experimentales han demostrado que la BTX-A
acta directamente sobre las fibras del huso muscular, provocando la
reduccin refleja de la actividad de las neuronas motoras apenas 80 minutos
tras su aplicacin, es decir, mucho antes de que la quimiodenervacin tenga
(544-545)
lugar.
Su presencia, radioactivamente marcada, tras 48 horas de la
aplicacin perifrica, fue encontrada en las races dorsales y en la mdula,
indicando recaptacin neuronal retrgrada en el sistema nervioso perifrico y
(546)
central.
Parece evidente que los efectos sobre los sistemas sensoriales nociceptivos
traspasan la quimiodenervacin perifrica de la BTX-A, siendo posible que esos
mecanismos interfieran en la exocitosis de neurotransmisores y neuropptidos,
los cuales, estn involucrados en el desencadenamiento y mantenimiento del
(547)
dolor.
La BTX-A adems de la liberacin de Ach, bloquea la sustancia P de las
terminaciones

nerviosas

trigeminales.

La

sustancia

es

un

potente

neurotransmisor en la activacin de la reaccin inflamatoria neuronal y est

(540)
involucrada en la gnesis de la jaqueca.
Los estudios indican potentes
efectos de la BTX-A sobre los mecanismos centrales de la jaqueca y cefalea
tensional.
En base a las observaciones clnicas y fisiopatolgicas, la intensidad de la
cefalea percibida por el paciente, sera la suma nociceptiva de arterias
ceflicas y tejidos miofasciales pericraneanos, convergiendo a las mismas
neuronas e intengrndose con acciones supraespinales. En la cefalea tensional,
la nocicepcin sera primariamente miofascial y con un componente vascular
secundario, mientras que en la jaqueca, predominara el componente vascular.

Esto explicara cmo, en la cefalea tensional, reduciendo el estrs nociceptivo

causado por la tensin muscular y los puntos gatillo miofasciales activos se
(540-541,549-554)
obtiene el alivio del dolor y disconfort
Debido a que cerca de
un 50 % de los pacientes que sufren de jaqueca tambin padecen cefalea
tensional, el tratamiento de sta forma parte importante en la profilaxis de
(540)
crisis de jaqueca, reducindose la sobrecarga nociceptiva al SNC.
Los objetivos especficos, a largo plazo, en el tratamiento preventivo de las
(555)
cefaleas, segn el US Headache Consortium,
incluyen: reduccin de
intensidad y frecuencia de las crisis, de la incapacidad relacionada con la
cefalea, la necesidad de ingesta de medicamentos analgsicos, los trastornos
afectivos y de humor relacionados con las crisis y aumento de control sobre las
crisis de dolor. Existen estudios recientes con BTX-A que satisfacen tales
(556-559)
objetivos.
Para las cefaleas en racimo (cluster), existen solamente casos individuales
(559)
tratados y no se pueden extraer conclusiones sobre la eficacia de BTX-A.
Sobre cefalea tensional, existen un mayor nmero de estudios, con resultados
(536)
contradictorios. Tras el primer resultado negativo,
en 1994, existen otros
(559-562)
estudios que s mostraron eficacia de la BTX-A.
Posteriormente, su
aplicacin en pacientes crnicos y resistentes a cualquier terapia previa, no
(552)
detect eficacia significativa de la BTX-A en la cefalea tensional.
Con la
extensin de las localizaciones de inyeccin para los msculos cervicales, ms
(540)
all de los faciales, aumentaron los resultados de mejora del dolor.

En la cefalea cervicognica, todos los estudios abiertos mostraron la eficacia de

(563-564),
(551)
BTX-A
tanto en la reduccin del dolor
como en reduccn del
dolor junto a aumento de la movilidad.
El empleo de la BTX-A debe ser considerado tras el fallo teraputico de otros
mtodos, incluyendo el bloqueo infiltrativo con lidocana.
Podemos destacar 3 puntos en la relacin cefalea cervicognica y toxina

botulnica:
1- Respecto a la localizacin del lugar de inyeccin y la dosis, se ha
observado que en las publicaciones que registran eficacia, la variacin
de la dosis fue grande sin afectar a los resultados. Presentan mejores
resultados los trabajos con mayor nmero de msculos inyectados, tanto
en la frecuencia como en la intensidad de las crisis de cefalea.
2- Se propone un protocolo para el tratamiento de la cefalea, con BTX,
valorando e individualizando el lugar de inyeccin, as como la dosis
(549,566)
total de BTX-A, con el uso del algmetro de presin.
3-

Para una mejor identificacin de los puntos gatillo activos, la

(567)
termografa computerizada por infrarrojos puede ser utilizada.
La eficacia de las inyecciones de BTX-A a largo plazo, segn la literatura,
(547,560)
no se obtiene tras la primera aplicacin, sino gradualmente,
probablemente debido a la desensibilizacin de las neuronas centrales.
.

Actualmente existen investigaciones en marcha para avalar la eficacia

de la toxina botulnica A en el rea del dolor. Sus resultados abrirn
nuevos rumbos para la comprensin de la fisiopatologa y el abordaje del
(568)
tratamiento en los sndromes crnicos dolorosos.

FITOTERAPIA
La fitoterapia puede ser tradicional y absolutamente emprica, o bien puede ser
utilizada conforme a principios cientficos convencionales.
Es una tcnica que implica el empleo de vegetales, bien de la planta entera o
una de sus partes (races, hojas, flores...), en forma de infusiones, extractos
secos, tinturas, pomadas u otros formatos. Actualmente, esas mismas plantas
pueden ser utilizadas de manera natural o en diversos niveles de manufactura
industrial.
Algunas plantas han sido particularmente estudiadas y descifradas en sus
constituyentes activos, principalmente en el rea de los tratamientos
psicolgicos.

Valeriana Officinalis
Una de las ms estudiadas, conociendo su accin sobre el SNC desde el siglo
VI, razn por la que era empleada para cuadros de epilepsia, nerviosismo y
trastornos del sueo. Su principio activo es el valepropiato, con accin sedativa
comprobada. Su extracto acuoso puede proporcionar una cantidad razonable
de GABA, que acerca a la valeriana a frmacos como el diazepam.
La dosis vara entre 120 a 150 mg de extracto seco. Debido a su amplia accin
sobre el cuerpo humano, su empleo puede ocasionar algunos efectos
colaterales: vmitos, dolor de cabeza, palpitaciones y temblores. Al tener
accin sobre el SNC, un uso excesivo puede potenciar el efecto de otras
medicaciones con accin neuropsiquitrica.
Hypericum Perforatum
Planta cuyo empleo ha sido consagrado para ansiedad y depresin, con una
leve accin mixta sobre varios neurotransmisores, como la serotonina y la
adrenalina, a travs de la accin sobre enzimas que participan en su
metabolismo, como la monoamino-oxidasa. Su efecto colateral ms conocido
es una reaccin de fotosensibilizacin en personas de piel clara. De manera
infrecuente, pueden aparecer efectos digestivos y reacciones alrgicas. No est
indicada durante la gestacin ni la lactancia. La dosis ms recomendada es de
300mg en tres dosis diarias.
Una de las virtudes de su empleo en el tratamiento del bruxismo, es el hecho
de que algunos estudios han demostrado que aumenta el tiempo del sueo
profundo en el periodo total de sueo y favorece la relajacin del paciente
durante la noche.
Passiflora
D origen a una serie de medicamentos de la farmacopea tradicional Brasilea.
El maracuy, planta tropical, cuyo nombre tiene origen indgena y cuya parte
ms efectiva es la hoja. Su uso est consagrado para el insomnio, la ansiedad y
como relajante general. Tiene una accin sedativa leve, pues es un depresor
suave

del

SNC

un

prolongador

del

sueo.

En

forma

de

extracto

medicamentoso, su dosis recomendada, para adultos, es de 500mg hasta tres

veces al da. Prcticamente no posee efectos colaterales, pero no est indicado

ni en la gestacin ni en la lactancia.

Melissa Officinalis
Planta de origen mediterrneo, conocida desde la antigedad por sus atributos
calmantes, principalmente utilizada en forma de infusin. Segn los manuales
de fitoterapia, est indicada en un amplio abanico de dolencias y sntomas,
principalmente en el campo de problemas en el sistema digestivo.
Uno de los productos ms populares a base de melissa es el agua de melissa,
cuya base es la forma natural de la planta. En realidad es un alcohol, resultante
de la destilacin de la hoja y otros materiales aromticos que originan el
alcohol de melissa compuesto. Su empleo es efectivo para la ansiedad y el
(407)
insomnio.
Sus

propiedades

sobre

el

SNC

han

sido

comprobadas

en

algunas

investigaciones; una de ellas particularmente interesante, fue realizada en Irn

en 2003, utilizando el extracto estandarizado de melissa (basado solamente en
las hojas, con una cantidad mnima de 500g de citral, uno de los terpenos
activos de la planta), en el tratamiento de pacientes diagnosticados de
Alzheimer, obteniendo evidentes beneficios cognitivos y en el control de la
(585)
agitacin psicomotora.

III.2.7.2.3.1. MASAJE MUSCULAR Y EJERCICIOS:

1- RELAJACIN
ELEVADORES

DE

MSCULOS

DEPRESORES

FORTALECIMIENTO

DE

Resistencia manual a nivel del mentn al movimiento de apertura bucal

manteniendo durante 8sg, descansando 2-3sg , 8 veces. 8 series al da.
2- RELAJACIN PTERIGOIDEOS EXTERNOS INFERIORES EN LATERALIDAD

Resistencia con apoyo manual al movimiento lateral ipsilateral del pterigoideo

contracturado, con apertura bucal mnima y manteniendo 8sg, descansando 23sg, 8 veces. 8 series al da.
3- RELAJACIN DE AMBOS PTERIGOIDEOS EXTERNOS INFERIORES
Resistencia con apoyo manual a nivel del mentn al movimiento protrusivo,
manteniendo 8sg, descansando 2-3sg, 8 veces. 8 series al da.
En casos de limitacin de apertura bucal por contractura muscular:
1- BIDIGITAL
Oposicin mediante dedos pulgar e ndice sobre incisivos superiores e
inferiores respectivamente, produciendo apertura bucal forzada suavemente.
2- CONTRAER-RELAJAR
Resistencia al movimiento de cierre, ubicando el dedo pulgar a nivel de
incisivos inferiores en boca en apertura mxima, el paciente va cerrando
contra resistencia, cuando el dedo pulgar va a entrar en contacto con los
incisivos superiores se indica el cese del cierre. A continuacin se produce un
elongamiento que provoca al apertura bucal hasta su punto mximo indoloro
con un movimiento controlado.
En casos de luxacin recurrente:
1- APERTURABUCALCONADOSAMIENTOLINGUAL
Colocando la punta de la lengua en la zona posterior del paladar, abrir la boca
sin dejar de contactar la lengua sobre el paladar (se produce una rotacin pura
del cndilo que evitar la luxacin). Mantener 8sg, descansar 2-3sg, 8 veces. 8
series al da.
2- RESISTENCIA A RETROPULSIN MANDIBULAR
En boca entreabierta colocar el dedo ndice flexionado sobre la cara lingual de
los incisivos inferiores, llevando la mandbula hacia delante y ejerciendo fuerza
de resistencia a la traccin anterior mandibular. Mantener 8 sg, descansar 23sg, 8 veces. 8 series al da.

III.2.7.3.2. PRESIN Y MASAJE DE PUNTOS GATILLO

En aquellos pacientes que presentaban puntos gatillo dolorosos a la palpacin
muscular se procedi a su localizacin y posterior aplicacin de presin digital
incrementndola sobre el punto gatillo de manera esttica (el paciente la
perciba como dolor intenso que era controlado con ejercicios de inspiracin
profunda ante el incremento de presin y espiracin profunda mientras la
presin era mantenida) durante 30-60sg segundos. Tras la presin se procedi
a masajear el punto gatillo durante 30-60sg.
La presin y masaje se realizaba sobre varios puntos gatillo en cada sesin, en
un mismo msculo o en varios, repitindose en sesiones posteriores en funcin
de la permanencia de los puntos gatillo dolorosos cuantas veces fue necesaria.
III.2.7.2.4. COGNITIVO CONDUCTUAL:
Como medida de control y variacin de hbitos posturales nocivos, diurnos y
nocturnos, y tras entrevista con los pacientes, se procedi a explicar las
posturas adecuadas tanto en mbitos laborales y de ocio, como en posiciones
para dormir.
En lo referente a la aplicacin de la terapia cognitiva-conductual y a la
aplicacin del tratamiento biomdico-biocognitivo, adems del asesoramiento
en cambios y hbitos de conducta, as como pautas bsicas de relajacin, se
procedi en aquellos casos con presencia de estrs notorio, a remitir a los
pacientes que accedieron a profesionales experimentados en el campo de las
terapias psicolgicas cognitivo conductuales para control de estrs y ansiedad.
III.2.7.2.5. AUMENTO DIMENSIN VERTICAL
A aquellos pacientes en los que se observ desgaste por apretamiento o
rechinamiento, se les devolvi la altura dentaria perdida en sectores anteriores
y posteriores, mediante reconstruccin con composite (en base a encerado
diagnstico previo en articulador semiajustable en relacin cntrica) con
tcnica directa en boca, cuando el desgaste era igual o menor de 13 de la
corona clnica. En los casos de desgastes mayores, se realiz la rehabilitacin
con

prtesis

cermica).

fija

de

recubrimiento

completo

(coronas

metal-cermica/

tricclicos, en dosis bajas, tales como la amitriptilina (en comprimidos de 25mg, la

primera semana de 50mg a 100mg por da hasta 300 mg).(13,332)
Los frmacos indicados de manera habitual, para el tratamiento de las
afecciones dolorosas y/o inflamatorias de la ATM y de los msculos masticatorios
son: (Tabla 4) (13,332)

TABLA 4 : FRMACOS INDICADOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA PATOLOGA DOLOROSA E

INFLAMATORIA DE ATM Y MSCULOS MASTICATORIOS.

(13)

Debido a los efectos adversos de los AINES (gastrointestinales, renales y

cardiovasculares) en su uso prolongado, la pauta general de tratamiento en el
dolor de la ATM limita su recomendacin a tratamientos a corto plazo, debiendo
69