CASO CLINICO:

ANAMNESIS:
Paciente varn de 2 aos 2 meses de edad
Natural y procedente de Juliaca Puno;

Religin : Catlica

Domicilio: asoc. De vivienda 28 de agosto , Ciudad Nueva, Tacna

Fecha admisin: 20 - 04 - 2016
Informante: madre
Relato:
T.E.: 3 Sem.
M.P: TOS, PERDIDA DE PESO, SENSACION DE ALZA TERMICA,
ADENOPATIAS.
CURSO: PROGRESIVO.
Paciente inicia sntomas hace aproximadamente 3 semanas, con malestar general, tos no
productiva. Concomitantemente sensacin de alza trmica y diaforesis.
Acuden a establecimiento de salud, donde el mdico le indica sintomticos: ibuprofeno y
dextrometorfano por tres das, sin mejora clnica. Se asocian otros sntomas como hiporexia,
tos productiva y adenopatas cervicales. Regresan a EE.SS,Dx: SOBA, indicndole
Nebulizacin y corticoides orales por 5 dias ; al terminar el tratamiento no hay mejora
significativa, evidencindose perdida de peso, malestar general, tos productiva y deterioro de
estado general, por lo que se decide referencia a EE.SS de mayor complejidad.
Al ser admitido por Consultorio Externo, se evidencia paciente en regular estado general,
solicitndose exmenes auxiliares para confirmar diagnosticos.
Funciones biolgicas : Apetito: disminuido; Sed: N ; Orina: concentrada; Deposiciones: blandas
sin moco, sin sangre.
ANTECEDENTES: PERSONALES:
Pre Natales: Producto de tercera gestacin, no controlada, no se reportan patologas maternas
durante la gestacin.
Natales: Parto vaginal en EE.SS, peso nac. 3100gr, T: 50cm, PC: 35cm Apgar: 81 y 95
Pos Natales: Niega hospitalizaciones previas, IRAS 3 veces por ao, EDAS cada 3 meses;
Inmunizaciones: completas hasta el ao de edad. ( BCG, HVB, DPT, HIB, HEP. B, IPV,
NEUMOCOCO, INFLUENZA, SRP)
FAMILIARES:
PADRES: Pap: 32 aos, aparentemente sano, trabajador independiente
Mam: 30 aos, sana, comerciante.
HERMANOS: Mujer de 10 aos, aparentemente sana
Varn de 5 aos, con resfrio comn en tratamiento.
OTROS: Abuela Paterna con tos de varios meses de duracin, sin tratamiento medico.

SOCIOECONOMICO:
Viven en casa alquilada con servicios bsicos. Radican en Tacna desde hace 1 mes y medio que
llegaron de Juliaca. Anteriormente vivian en casa de material noble con tres habitaciones.
Habitualmente paciente permaneca en casa con abuela , por trabajo de los padres.
AL EXAMEN FISICO:
Peso: 11.90kg , Talla: 85cm , T : 37.2 C , FC: 110 x 1, FR: 45 x 1, SAT O2: 92 %.
Paciente en AREG, hidratado, subfebril, plido, hipoactivo. Cabeza: normal, ojos: simtricos
s/a, mucosa oral: hmeda, cuello cilndrico, se palpan adenopatas de aprox. 1 cm en cadena
cervical. Torax: simtrico, mov. Respiratorio rtmicos, no retracciones, MMVV pasa en ACP, se
auscultan roncus y sibilantes en ACP, no crepitantes.
ACV: ruidos rtmicos de buen tono, no soplos; Abdomen: B/D, RHA (++), no VSMG, Resto de
examen dentro de lo normal. Sistema Nervioso: Glasgow : 15.
IMPRESIN DIAGNOSTICA:
PLAN DIAGNOSTICO:
PLAN TERAPEUTICO:
EXAMENES AUXILIARES: