Rani Ralph

Reumato

06 de Maro de 2009.
Colagenoses
So doenas da auto-imunidade que atacam principalmente o tecido colgeno do nosso corpo.
So 05 principais doenas:
Lupus.
Esclerodermia.
Dermato/polimiosite.
Sjogren.
Doena mista do Tecido conjuntivo: superposio das outras quatro colagenoses.
Hoje estudaremos as duas primeiras.
Lupus
Patogenia
o prottipo das doenas da auto-imunidade: precisam-se de muitos auto-anticorpos
diferentes para haver lupus (15, 16 tipos).
Esses auto-anticorpos podem juntar-se a antgenos corporais formando imunocomplexos. Ao
redor destes, inicia-se um processo inflamatrio importante. Este processo inflamatrio
consome as protenas do complemento.
O lpus pode atingir praticamente todo o corpo do paciente. Apesar disso, caracteristicamente
possui predileo por seis rgos ou sistemas. So os locais mais agredidos:
Pele
Articulao
Serosa: pleura e pericrdio.

Sangue: leucopenia, linfopenia, plaquetopenia, anemia.

Rim: nefrite lpica.
SNC: cerebrite.
Lupus seria a doena das ites e das penias. Causa inflamao em todo o corpo.
A evoluo da doena...
Mulher em idade frtil (15-45 anos).
Trata-se de uma doena que agrava e atenua, ou seja, evoluo em surtos e remisses.
Quando a produo de auto-anticorpos grande, tem-se o surto, quando h reduo dos autoanticorpos, tem-se a remisso.
Quando saber que a doena lpica est em atividade? Observe a clnica da paciente.
Qualquer doena auto-imune causa no doente sintomas inespecficos e constitucionais que so
os mais comuns no Lupus quando h os surtos: fadiga, febre, mal estar, emagrecimento.
Surgem em qualquer outra doena que entre em atividade e, por isso, no so utilizadas para
critrio da doena.
A atividade da doena lpica tambm pode ser avaliada laboratorialmente (no s pela
clnica):
Atividade de doena (Flare) confirmar os surtos:
o Aumento da VHS e PCR: aumento da inflamao.
o Reduo do complemento: dose C3, C4, CH50 e todas vo estar reduzidas porque o
processo inflamatrio consome muito complemento.
o Anemia da doena crnica: qualquer doena inflamatria que persista por muito tempo
causa anemia no doente. causada por vrias citocinas inflamatrias. O cncer, por
exemplo, sempre leva a anemia por doena crnica. O lpus se permanecer em atividade
por muito tempo tambm vai causar anemia.

Rani Ralph
o

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Anti-DNA dh (dupla hlice) ou anti-DNA nativo: os ttulos desse auto-anticorpo variam com
a atividade da doena. Se o lpus entrar em surto, os ttulos tambm sobem.

FAN no critrio de ativao (surto) da doena.

Para prova: 11 critrios diagnsticos, 15-16 auto-anticorpos, sndrome do anticorpo antifosfolipdeo.
Diagnstico
Portadora deve ter 4 dos 11 critrios diagnsticos:
o Pele/mucosa:
o 1. Rash malar; eritema malar; rash em borboleta.
o 2. Fotosensibilidade: erupes cutneas somente nas reas corporais foto-expostas
RUV.
o 3. Lpus discide: leso cutnea mais fibrtica e cicatricial; uma espcie de atrofia
bem no centro da leso. Leso fibrtica com atrofia central. Normalmente surge no
rosto do paciente (inclusive no couro cabeludo causando alopecia irreversvel).
o 4. lceras orais: geralmente indolores; aspecto de aftas.
o Articulao
o 5. Artrite no-erosiva de 2 ou mais articulaes: normalmente a artrite do lpus no
deforma o paciente porque no h eroso ssea. Em algumas vezes h lpus com
deformidade articular que lembra a AR: a artrite continua sendo no-erosiva ao RX;
no h eroso ssea no RX da artrite lpica. A deformidade da AR irreversvel; no
lpus como no h eroso ssea a artrite reversvel. Artrite de Jaccu: artrite
lpica que deforma o paciente, mas em que no h eroso ssea. bem rara.
o Serosas:
o 6. Pleurite: com ou sem derrame pleural.
o 6. Pericardite: com ou sem derrame pericrdico.
Peritonite no considerada critrio diagnstico.
O critrio de serosa s contado uma vez: se a paciente possui pleurite e pericardite, conta-se
como 1 critrio diagnstico.
Glicose normal dentro do derrame pleural (na AR tende a zero).
Lpus brando ou leve: acomete pele/mucosa, articulao, serosa apenas. A morbidade no
muito grande.
o Sangue:
o 7. Anemia hemoltica auto-imune, leucopenia (<4.000), linfopenia (1500),
plaquetopenia (< 100.000): a destruio dos componentes sanguneos so imunomediadas, ou seja, por auto-anticorpos. Qual o teste utilizado para saber se a
anemia hemoltica auto-imune ou no? Teste de Coombs direto: visualiza o
anticorpo diretamente grudado na hemcia.
Critrio hematolgico tambm s contado uma vez: anemia + linfopenia + plaquetopenia
conta-se como um critrio apenas.
Lpus moderado: acomete tambm o sangue do paciente.
Sndrome Lpus-Like
Drogas podem induzir uma sndrome muito semelhante ao Lpus: Sndrome Lpus-Like ou
Lpus Frmaco-Induzido. Causa no mximo um Lpus moderado, ou seja, nunca vai haver
Sndrome Lpus-Like com nefrite, com acometimento neurolgico.
o Rim: o glomrulo o principal alvo renal do lpus, assim so critrios:
o 8. Proteinria > 500 mg/dia ou > 3 + ou cilindros renais.
Pode haver doena vascular renal, entre outros, mas as doenas glomerulares so mais
freqentes.
o SNC
o 9. Convulso ou psicose lpica: contado somente uma vez.

Rani Ralph

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Lpus: acomete rim ou SNC.

o Sistema imunolgico
o 10. Detectar 3 auto-anticorpos muito tpicos do lpus: anti-DNA dh; anti-SM;
anticorpos anti-fosfolipdeos. Esse critrio tambm contato uma nica vez.
o 11. FAN positivo: anticorpo anti-nuclear; fato anti-nuclear.
As pacientes dificilmente abrem o quadro preenchendo 4 dos 11 critrios: inicialmente a
paciente pode manifestar atrite depois de 3 anos surge plaquetopenia depois de 2 anos
surge outro critrio. Ou seja, no incio comum encontrar descries como: doena
reumatolgica a esclarecer.
Rim: nefrite lpica
Dificilmente cai em prova.
Pode acometer tbulos e vasos, mas o principal alvo renal do lpus o glomrulo. A nefrite
lpica uma glomerulonefrite.
Formam-se imunocomplexos que se depositam no glomrulo processo inflamatrio
importante surge dentro do glomrulo do paciente.
Existe um auto-anticorpo que tem muita relao com a nefrite lpica: anti-DNA dh.
Altos ttulos de anti-DNA dh podem indicar que a paciente vai desenvolver nefrite lpica.
A Nefrite Lpica dividida pela OMS em 6 tipos de acordo com a histologia (s a classe IV cai
em prova, quando cai).
o I: Normal.
o II: Mesangial: nem trata; excelente PX.
o III: Proliferativa focal: pode no requerer tratamento; bom PX.
o IV: Proliferativa difusa: a nefrite lpica mais comum que existe (40-60%); a nefrite
lpica de pior prognstico. Ou seja, a mais comum e a de pior prognstico. Sempre
requer tratamento: se o acometimento glomerular for muito grave corticide em dose
imunossupressora;
acometimento
glomerular
muitssimo
grave:
corticide
+
imunossupressor (principalmente ciclofosfamida).
o V: membranosa: lembra muito a nefropatia membranosa.
o VI: Esclerosante: fase avanada da proliferativa difusa. Prognstico reservado.
Sndrome de Evans: associao de anemia hemoltica auto-imune e plaquetopenia autoimune. A principal causa o Lpus.
Raynaud: tpico de esclerodermia e pode surgir no lpus.
No qualquer anemia hemoltica que critrio: tem que ser auto-imune.
No qualquer proteinria que critrio: tem que ser maior do que 500 mg.
LES e os auto-anticorpos
Importante para prova.
Auto-anticorpos so imprescindveis para a doena.
Os auto-anticorpos so agrupados em:
o Anti-nucleares
Existe uma tcnica de laboratrio utilizada para pesquisar anticorpos contra o ncleo: o FAN.
O FAN o mtodo de laboratrio que utilizado para comprovar a existncia de um ou mais
anticorpos contra o Lpus. Ele diz: o paciente tem 1 ou mais anticorpos contra o ncleo.
1. Anti-DNA dh
o Relao com a atividade da doena.
o Relao com a nefrite lpica.
o o segundo anti-corpo mais especfico.
o 70% das pacientes tem anti-DNA nativo positivo.

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2. Anti-histona
o Relao com lpus frmaco induzido (Sndrome Lpus Like).
3. Anti-ENA (antgenos nucleares extraveis): so vrios os existentes.
a. Anti-SM (Smith): o anticorpo mais especfico da doena.
b. Anti-RNP: apesar de poder surgir no lpus, muito tpico da DMTC; 100% dos
doentes com DMTC tem anti-RNP no sangue.
c. Anti-Ro (antigamente anti-SSA): relaciona-se com fotossensibilidade, com
lpus cutneo subagudo, lpus neonatal, Sjogren (junto com anti-La).
Lpus neonatal: paciente lpica grvida possui auto-anticorpos que causam lpus na
paciente; pode acontecer de auto-anticorpos passarem para o feto; quando o anti-RO passa via
placenta para o feto pode haver o lpus neonatal; o mais comum surgir alteraes cardacas,
principalmente alteraes de conduo. (BAVTotal).
4. Anti-La (antigamente anti-SSB):
o Relaciona-se com Sjogren.
o Protege a paciente contra nefrite lpica.

Anti-citoplasmticos
1. Anti-P
o nico anti-citoplasmtico que existe. Na verdade um anti-ribossomal.
o ntima relao com psicose lpica.

Anti-membrana: contra membrana de hemcias, de plaquetas, linfcitos, etc; causam as

penias.

Anti-fosfolipdeo: contra vrios fosfolipdeos dentro do corpo. Vo ser discutidos dentro

da Sndrome do anticorpo anti-fosfolipdeo.

Os padres do FAN
O FAN que um mtodo que existe para perceber a existncia de anticorpo contra o ncleo.
A existncia do FAN pode ser comprovada de vrias formas: ELISA, por exemplo. Hoje o
padro-ouro o mtodo de imunoflorescncia: enxerga-se o brilho do auto-anticorpo; detecta
o FAN; ao olhar para a lmina consegue-se apontar qual dos anticorpos anti-nucleares
responde pelo FAN positivo.
Padres:
Homogneo: provavelmente o FAN positivo pela presena de anti-histona.
Perifrico: provalmente o FAN positivo pela presena de anti-DNA dh.
Salpicado: provavelmente o FAN positivo pela presena de anti-ENA.
Sndrome Lpus-Like
Lpus frmaco-induzido.
A sndrome clnica lembra o Lpus.
Pode haver no mximo um Lpus moderado: nunca vai haver nefrite, acometimento do SNC.
O anticorpo relacionado com a sndrome o anti-histona e o padro que surge o
padro homogneo.
Drogas principais: a droga com maior propenso (maior risco) a causar lpus like no
paciente a procainamida; apesar disso a mais comum a hidralazina (a dose
mxima de hidralazina de 200 mg/dia; do contrrio aumenta-se demais o risco de
sndrome lpus-like). Outras drogas: isoniazida e fenitona.
Ateno: um algo a mais...
Leses no-critrios
Artralgia, alopcia (o critrio Lpus discide), vasculite ( muito comum; seja cutnea ou em
SNC; pode causar AVE isqumico), Raynaud (tpico da esclerodermia, mas pode surgir no

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lpus), endocardite de Libman-Sacks (Endocardite verrucosa de Libman-Sacks; v-se uma

leso no aparelho valvar do paciente; geralmente na valva mitral; essa verruga no
infecciosa e sim imunolgica: agregado de imunocomplexos com macrfagos; pode causar
insuficincia valvar, mas o mais temido ela se soltar e funcionar como um mbolo podendo
causar AVE isqumico), Lpus cutneo subagudo (o anticorpo relacionado o anti-RO).

Sndrome do Anticorpo Anti-fosfolipdeo (SAF)

No exclusiva do Lpus; pode se associar com outras doenas imunolgicas ou ser primria e
no ter relao com outra doena imunolgica.
No corpo existem vrios fosfolipdeos: soltos no sangue, na membrana da sala, etc.
O organismo gera 1 ou mais anticorpos contra diferentes tipos de fosfolipdeos. A agregao
entre anticorpos anti-fosfolipdeo e fosfolipdeo, no se sabe por que, causa alterao de
coagulao com formao de trombos. As cascatas de coagulao so alteradas. H trombose
arterial, trombose venosa, AVC isqumico por trombose.
Diagnstico: 1 critrio clnico de trombose + 1 critrio laboratorial de presena de anticorpo.
Clnico:
Trombose (arterial ou venosa).
Aborto de repetio (cai muito em prova; costuma ser no primeiro trimestre): a doente
perde muitos fetos por trombose de circulao tero-placentria.
Laboratorial:
Presena de anticorpo anti-fosfolipdeo. Podem ser trs:
o 1. Anti-coagulante lpico: na verdade um teste (prova) de coagulao. O doente
com esse anticorpo possui alterao no PTT. O anticoagulante lpico alarga o PTT do
paciente.
o 2. Anti-cardiolipina.
o 3. Anti-beta-2-glicoprotena-1: recente e por isso pode ser pedida.
VDRL falso-positivo no mais critrio.
Para ser considerado diagnstico esses testes devem ser repetidos com intervalo mnimo de 12
semanas.
No h cura para SAF. Pode-se evitar que haja trombose freqente.
Abordagem
Ou h trombo (arterial ou venoso) ou h abortos de repetio.

Trombose: anticoagulao eterna. Se a trombose for venosa mantm-se o INR entre 2-3; se

a trombose for arterial mantm-se o INR entre 3-3,5.

Profilaxia de aborto ( o que mais cai em prova): aspirina + heparina em dose
profiltica.

AVE isqumico
Vasculite, endocardite de Libman-Sack e SAF podem causar AVE isqumico.
Tratamento
Depende da forma clnica
Lpus leve
1. Lpus cutneo-articular: AINE, anti-malrico (hidroxicloroquina).
2. Serosite lpica: corticide em dose baixa.
Lpus moderado-grave
1. Lpus hematolgico (penias)/vasculite/SNC (convulses e psicoses): corticide em
doses imunossupressoras (prednisona 1-2 mg/kg/dia).
2. Nefrite lpica classe IV: grave corticide em dose imunossupressora; muitssima
grave corticide + imunossupressor (principalmente ciclofosfamida).
O tratamento dificilmente cai em prova.

Rani Ralph

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Esclerodermia
Segundo exemplo de colagenose.
Patogenia
uma doena que acomete mulheres na mesma faixa etria da artrite reumatide meia-dade
(35-55 anos).
Causa fibrose: fibroblastos so agregados produzem colgeno fibrosam/formam
cicatrizes em tecidos.
Seria uma cicatrizao normal que ocorreria em velocidade acelerada (produo de colgeno).
No h inflamao aguda como no Lpus. A agresso auto-imune causa fibrose e no induo
inflamatria.
Existem vrias teorias para explicar o surgimento da esclerodermia. A mais aceita a teoria
vascular.
Teoria vascular: uma disfuno vascular que levaria a um processo fibrtico; pequenos vasos
sofreriam vasoconstrio intensa; haveria microisquemias/micronecroses sobre os quais
surgiria um processo fibrtico.
Esse processo de disfuno vascular acomete principalmente trs partes do corpo:
Pele (mo): relao com Raynaud.
Pulmo: pode haver hipertenso arterial pulmonar.
Rim: a crise renal da esclerodermia um processo de vasoconstrio.
Classificao
Em dois grandes grupos
1. Esclerodermia localizada:
No interessa; acomete somente a pele do paciente.
Tipos (pouco importante do ponto de vista reumatolgico e para provas; recebe ateno do
dermatologista)

Morfia: processo fibrtico bem localizado, em rea circunscrita; foto ao redor da cicatriz

umbilical e embaixo do seio.

Esclerodermia linear: banda fibrtica longitudinal; foto de perna.
Leso em golpe de sabre: espcie de esclerodermia linear de tamanho menor e localizada
no rosto do paciente.

2. Esclerodermia (esclerose) sistmica:

Alm de leso cutnea, causa leso em rgos internos (esfago, pulmo, clon).
A colagenose propriamente dita a sistmica.
Existem trs formas clnicas da esclerose sistmica: forma cutneo difusa; forma cutneo
limitado (CREST); forma sistmica.
Alm do que visto na pele, existe muita leso interna (o mais grave est dentro do doente,
escondido): uma doena que tem vergonha do que realmente .
O que d para ver so as leses cutneas:

Esclerodactilia: mo do doente com ES clerodermia; inicia com espessamento da pele na

topografia interfalangeana; no possvel fazer a prega em cima das articulaes
interfalangeanas; a seguir toda a mo do paciente comea a ficar fibrtica e brilhante; a
cicatriz que se forma comea a repuxar os dedos (mo em garra); na ponta da polpa digital
pode haver ulceraes (o local fica muito fino) pelo repuxar exagerado dos dedos; as
falanges distais comeam um processo de reabsoro, ou seja, o dedo vai encurtando e as
unhas parecem ficar maiores; no final da doena h a esclerodactilia: espessamento
encurtamento dos dedos mo em garra.

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Fscies da esclerodermia: paciente comea a ter o rosto fibrosado; h perda da

expresso facial; a boca comea a diminuir de tamanho (microstomia); h exposio dos
dentes da paciente; afinamento do nariz.
O rosto da doena
Mo em garra, pele brilhosa, rosto com nariz afilado, boca com dente amostra.

Calcinose: corresponde ao depsito de clcio nos dedos da paciente; podem ser palpados
e visveis ao RX; pode haver ulcerao e drenagem de depsitos de clcio.

Telangiectasias: alteraes vasculares; correspondem a pequenas ectasias de vasos

sanguneos; vrios vasos do corpo do paciente sofrem vasoconstrio e os vasos
remanescentes sofrem uma espcie de dilatao/ectasia; pode acometer mucosas labiais e
na pele (do rosto, por exemplo).

Fenmeno de Raynaud (importante pra cacete): acontece no lpus, mas muito

tpico da esclerodermia. Como visto, a teoria de vasconstrio a mais aceita para explicar
a patogenia da esclerodermia. Raynaud surge pela vasoconstrio dos vasos da mo do
paciente. Pode ser causada por: estresse, frio. Aps o vasoespasmo: palidez cianose
(caso a vasoconstrio no se resolva) resoluo da vasoconstrio com rubor.
Vasoconstrio com alterao trifsica da dor das mos. A principal causa de
fenmeno de Raynaud no a esclerodermia e sim a Doena de Raynaud ( o fenmeno e
mais nada, sem associao com outra doena). Se a pergunta for: a doena que mais causa
o fenmeno de Raynaud primrio a Doena de Raynaud; a esclerodermia seria a principal
causa de fenmeno de Raynaud secundrio associado a doena vascular.

Fenmeno de Raynaud com isquemia grave: se a vasoconstrio se mantiver por

muito tempo pode haver isquemia importante com amputao de dedos das mos e dos
ps.
O que no d pra ver:
Outros stios internos so acometidos pela fibrose da esclerodermia.
Manifestao GI
1. Esfago (cai muito em prova): pode sofrer processo fibrtico que se inicia no
esfncter esofagiano inferior. Este fica incompetente e h refluxo gastro-esofgico
(DRGE); pode haver perda da peristalse dos dois teros superiores do esfago com
disfagia de conduo. Existem dois tipos de disfagia: disfagia de transferncia (o
alimento no nem engolido; no passa da boca para o esfago); disfagia de conduo
(o doente deglute; passa o alimento da boca para o esfago, mas no h conduo do
esfago para o estmago).
2. Clon: o processo fibrtico gera perda da motilidade colnica com constipao. Esta
constipao gera divertculos com boca larga. Trata-se de um achado
patognomnico da esclerodermia.
Manifestao pulmonar
1. Alveolite com fibrose pulmonar: com o passar do tempo a alveolite fibrosa;
essencial o DX ainda na fase de alveolite, pois ela pode ser tratada e a fibrose no. DX:
LBA ou TC de alta resoluo (aspecto em vidro fosco, vidro modo). O TX de
imunossupresso deve ser iniciado na fase de alveolite para impedir progresso para
fase de fibrose.
Associao com uma forma clnica da esclerodermia sistmica: forma cutneo
difusa. Principal causa de morte: antigamente o doente com esclerodermia
morria por crise renal.
2. Hipertenso arterial pulmonar: o processo importante de vasoconstrio da artria
pulmonar eleva a presso desta artria.
Associao com uma forma clnica da esclerodermia sistmica: forma cutneo
limitada (CREST).
Manifestao renal

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1. Crise renal da esclerodermia (muito importante): uma espcie de Raynaud no

rim. Gerada por uma vasoconstrio importante. Clnica: vasoconstrio glomrulos
recebem menos sangue filtrao reduzida IRA oligrica. Vasoconstrio
hipoperfuso renal mcula densa/aparelho jusglomerular ativao do SRAA
hipertenso que pode ser fatal e deve ser tratada. Vasoconstrio hemcia
tenta passar pela artria estreitada e sofre lise pelo processo de angiopatia anemia
hemoltica microangioptica (a hemcia no sofre lise por anticorpo que se gruda
nela - no auto-imune). Podem ser vistas hemcias fragmentadas (esquizcitos no
sangue perifrico).
O que mata o doente a hipertenso e por isso o tratamento da crise renal
com IECA.
Associao com: forma cutnea difusa, assim como a alveolite fibrosante.
Esclerodermia sistmica As formas clnicas
Nas trs situaes h acometimento dos rgos internos.
1. Forma cutneo difusa
A alterao cutnea surge em qualquer lugar do corpo.
a forma que mais agride rgo interno.
Relao com crise renal da esclerodermia e com a fibrose pulmonar (mais agressiva).
Possui auto-anticorpo envolvido anti-SCL 70 (topoisomerase I) importante para prova.
2. Forma cutneo limitada (CREST)
As alteraes cutneas se limitam aos braos, pernas e cabea do paciente, poupando trax e
tronco.
Tambm chamada de Sndrome CREST (unio de cinco caractersticas da doena)
C: calcinose.
R: Raynaud.
E: esofagopatia.
S: esclerodactilia.
T: telangiectasia.
Associao com hipertenso pulmonar (sugesto: CRESTH) que pode aparecer na forma difusa.
Relao com o auto-anticorpo anti-centrmero (letra C com letra C de CREST).
3. Forma visceral
No h alterao cutnea; somente de rgos internos.
Tratamento
Como cicatriz no tem cura, curar a doena impossvel.
Tenta-se evitar o surgimento de novas fibroses.
Anti-fibrtico: D-penicilamina.
Apesar de no tratarmos a doena em si, tratamos as complicaes:
Raynaud: evitar os desencadeadores; bloqueadores de canais de clcio.
Esofagopatia: trata como DRGE.
Crise renal: IECA. Reduziu a mortalidade da esclerodermia.
Alveolite fibrosante: se houver fibrose no trata; corticide em dose baixa (20 mg) +
imunossupressor.
Hipertenso pulmonar: oxignio; vasodilatador (anlogos de prostaciclina e antagonistas de
endotelinas bosentan).
Memorizao por insistncia
LES
Os autoanticorpos
O mais especfico: anti-SM
O segundo e do rim: anti-DNA dh
O das drogas: anti-histona

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O bonzinho: o anti-LA
O da psicose: anti-P
O da trombose: anti-fosfolipdeo.
Lpus neonatal, fotosensibilidade, Sjogren, Lpus cutneo subagudo: anti-Ro.
Leso mais grave, mais comum: tipo/classe IV.
Indica leso renal: anti-DNA dh.
Esclerodermia
Nome da fibrose dos dedos: esclerodactilia.
Principais fenmenos vasculares: Raynaud, crise renal, hipertenso pulmonar.
Formas clnicas: cutneo difusa, CREST, visceral.
CREST
Auto-Ac da CREST: anti-centrmero.
Auto-Ac da forma cutneo-difusa: anti-SCL 70 (anti-topoisomerase I).
DX de alveolite pulmonar: TC de resoluo ou LBA.
Trata crise da esclerodermia: IECA.