Aula 12 19/05

Doena crebro vascular o conjunto de sinais e sintomas de processos

isqumicos que podem acontecer devido a embolizao proveniente de artrias
extra-enceflicas, principalmente da bifurcao da cartida.
Embolizao pode ser nica ou mltipla, com alteraes mnimas (s vejo sinais
por exames tipo FO) ou mximas.
Situaes importantes: amaurose fugaz (lado ipsilateral ao lado da embolizao
placas de hollenhorst: placas moles liberam cristais para o fundo de olho, no h
clinica, mas o oftalmo consegue ver), AIT (dura no mximo 1h, no deixa sinais e
sintomas nem traduo de imagem. Se for motor: clinica contralateral ao lado de
embolizao), AVC.
Exame: doppler nvel cervical! No adianta tentar ver crnio ou trax.
Importante porque mais de 90% das embolizaes partem da cartida... Todo
paciente com AF, AIT, AVC precisa de doppler estenose, consistncia da placa...
Acima ou abaixo do pescoo angioTC ou angioRM, dependendo do servio
disponvel, da preferncia do mdico..
Arteriografia padro ouro, mas usa muito contraste, muito invasivo, ento foi
deixado de lado para questes diagnosticas. Se presta para guiar o procedimento
durante a cirurgia.
DX doppler, angioTC e angioRM. D para operar com o doppler s? D, mas
melhor ver com dois exames diferentes chance de erro mnima, alm de que
os outros exames conseguem ver acima e abaixo.
Tratamento
complexo, exige TX clinico multidisciplinar e cirrgico aberto ou fechado.
Vai operar sintomtico ou assintomtico? No se justifica operar na grande
maioria das vezes pacientes assintomticos, porque a taxa de complicao do
procedimento maior tem que ser menor que 1% para fazer TX profiltico.
Reserva-se para estenose bilateral, ocluso e estenose ai opera assintomtico.
Via de regra opera-se sintomticos: placas embolizantes: mole, ulcerada... a
calcificada opera quando est fazendo estenose critica.
Grau de estenose antes era muito importante, mas hoje no tanto placa mole
de 50% de estenose muito pior que calcificada de 80% de estenose. Ento vai
ver consistncia da placa.
Pacientes com prognostico fechado neoplasia metasttica, demncia, idosos
com chance de vida curta no vale a pena fazer tratamento cirrgico risco
muito grande e no trs beneficio algum. Agora paciente lucido de 90 anos que

exerce atividades normalmente vale a pena operar!! Observar status

neurolgico!!
Observar risco cirrgico tambm! Se tem estenose aterosclertica a doena
sistmica: coronrias, MMII... Assim o risco operatrio de IAM trans e ps
operatrio (at 30 dias) grande, ento ele tem que ser sintomtico! E a invaso
tem que ser mnima bom fazer TC prvia para ver se havia leso antes e tal
comparao caso haja complicaes na operao. TC comum demonstra se h
AVC isqumico ou hemorrgico, j a RM avalia bem o parnquima cerebral...
Quantificao de risco anestsico (ASA) e da NYHA cardiovascular: bom para
definir tcnica que vai utilizar tambm: aberta ou fechada!
Pacientes com ICC muito grave, no toleram muita anestesia menor invaso.
Estatina diminui inflamao de parede e diminui risco. Bbloqueador protetor
tambm!
SINTOMAS, CONSISTENCIA, ESTENOSE, RISCO DO PACIENTE
Maioria dos pacientes assintomtica, ento faz dieta, estatina, atividade
fsica, controle da HAS e DM. Clopidogrel alternativa do AAS porque no
faz ataque do TGI. Mas caro!! Mas sempre alertar paciente da
possibilidade de sintomatologia, dai tem que ir para operao.. o mesmo

da doena coronariana.
Funo renal limtrofe e exame de imagem contrastado dilise! Ento
prestar ateno nos exames.

Opera sintomticos ou estenose >90%. Depois da operao o tratamento clnico

vai continuar!! E doppler a cada 6 meses.
Cirurgia
Placa mole, assintomtica procedimento aberto que tem menor possibilidade
de embolizao. Paciente sintomtico que no d para fazer anestesia, tem
pescoo hostil (no mexe pescoo, fibrose cervical, bifurcao muito alta,
traqueo...) ai faz angioplastia. ANGIOPLASTIA sintomtico!!!! Com estenose por
placa fibrtica e no amolecida, com falta de condio para CX aberta stent de
malha fechada para tentar diminuir embolizao ps procedimento.
Entra pelo arco artico, coloca filtro para macroembolos e depois o stent. Mas
essa proteo no 100% confivel. Quando coloca o stent tira o filtro pode
liberar os mbolos presos dai!
Mas e a cartida externa? Pode fazer refluxo e provocar estenose intrastent
naoo. Pode deixa-la para segundo plano.

Stent primeiro pode fazer mbolo na hora da CX, depois fica jogando
microembolos por um tempo. Bem depois forma neointima que se cresce
desordenadamente faz estenose intrastent primeiros 6 meses, geralmente.
musculo liso, no faz embolizao, mas reduz o fluxo s pensa em correo se
passar de 80% de estenose intrastent. S que a correo um problema troca
da bifurcao ou stent dentro do stent?? Geralmente fazem stent dentro do
stent... Mas o resultado no to bom. Mas trocar bifurcao bem complicado.
Anestesia local com sedao ou geral.
Resultado razovel em sintomticos! No nosso pas a angioplastia muito mais
usada do que o necessrio.
Estenose intrastent deve passar de 10%, mas literatura ainda no tem
nmeros...
Angioplastia no livre de risco!! S menos invasivo com relao ao corte.
Cirurgia aberta endaterectomia
Assintomticos com estenose critica, ou sintomticos.
Anestesia geral ou locorregional paciente acordado, d para monitorar
conscincia do indivduo paciente fica apertando bichinho com a mo
contralateral aquela da operao. Teste de clampeamento ver se h
interligao entre os lados da vascularizao voc clampeia a cartida e pede
para ele apertar, o paciente aperta ento tem consistncia, tem ligao de
vascularizao, assim d para operar (cortar a cartida). Se no tiver ligao
desclampeia, d fluxo cerebral e passa da locorregional para a anestesia geral
30% maior proteo cerebral. Dai faz um shunt com um tubo, ligando os dois
lados da vasculatura (liga a cartida comum com o resto da interna, depois da
placa!), ento conduz normalmente!

Como proteger o crebro apertar o bichinho (monitora conscincia) e shunt.

Qual o melhor? Anestesia locorregional tem crise de HAS, agitao s vezes... Na
geral ele no tem a conscincia. Depende do cirurgio e do paciente... Os

resultados so equivalentes at (apesar de ter relato de IAM em geral e AVC em

locorregional). O que no d e para fazer sem proteo!
FAZ endarterectomia entre a mdia e a adventcia!!! Tem que por pet pode ser
pericrdio bovino, veia, tecido sinttico (mais caro). No h muita chance de
aneurisma.
A CX aberta tem melhor resultado tanto segurana quanto resultado!!
Mas o paciente normalmente no quer um corte no pescoo. PARA CARTIDA!
Mas estenose aortoilaca no...
Mas a mais feita a angioplastia muito dinheiro com material.
Resultados ideal: chance de no mximo de 1% de AVC transoperatrio.
LER BRITO