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RESUMEN
ABSTRACT
bjetivos: Conocer la incidencia y pronstico de las lesiones cardacas en el politraumatizado peditrico. Conocer la trascendencia de un correcto diagnstico, especialmente cuando el
paciente no va a ser susceptible de cuidados intensivos.
Mtodos: Revisin bibliogrfica. Seleccin de los artculos que respondan a una o varias de las siguientes cuestiones: 1. Cul es la incidencia de lesin cardaca en el politrauma peditrico? 2. Diagnosticamos las lesiones cardacas? 3. Hacemos seguimiento de las lesiones
cardacas diagnosticadas? 4. Pronstico.
Resultados y conclusiones: 1. No hay datos suficientes sobre la frecuencia de lesin cardaca diagnosticada en el seno del traumatismo torcico
infantil. 2. Es posible que la lesin cardaca est infradiagnosticada, cobrando relevancia el diagnstico de sospecha. 3. La decisin de monitorizar a un paciente depende de la situacin clnica y del resultado de las
pruebas complementarias. 4. El pronstico de la lesin cardaca en el nio politraumatizado es favorable si estamos ante una contusin cardaca,
sin olvidar que la condicin de politraumatizado puede resultar definitiva
en cuanto a mortalidad se refiere.
INTRODUCCIN
Las lesiones cardacas producidas por traumatismo torcico
no son muy frecuentes, pero s importantes por su morbilidad,
ya que pueden afectar a la pared libre, al septo interventricular, a
las vlvulas, al aparato subvalvular, al sistema de conduccin o
a los vasos coronarios, adems de poder condicionar una inestabilidad hemodinmica con compromiso vital para el paciente.
Correspondencia: Cristina Jimnez Domnguez
c/ Virgen de las Vias, 2 3D. 28031 Madrid.
E-mail: cjimenezd@semes.org
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C. Jimnez Domnguez, et al. INCIDENCIA Y PRONSTICO DE LAS LESIONES CARDACAS EN EL POLITRAUMATIZADO PEDITRICO
trax infantil (mayor elasticidad y flexibilidad que el del adulto) que hacen que, en caso de traumatismo torcico, tengamos
que plantearnos con mayor frecuencia la posibilidad de lesin
cardaca sin lesin sea acompaante, puesto que un traumatismo torcico grave puede estar presente en ausencia de fracturas costales o de otros huesos del trax2.
No hay muchos trabajos que estudien la incidencia de
lesin cardaca en el nio politraumatizado y tampoco son
muchos los que evalan, en series ms o menos amplias, el
pronstico de los pacientes que han sufrido este tipo de lesin, quiz porque para ello primero hay que sospecharla y
despus diagnosticarla teniendo en cuenta que, por una parte, la lesin que con ms frecuencia podemos encontrar, la
contusin cardaca3, tiene en muy pocos casos significacin
clnica4 y, por otra, que la lesin cardaca puede escapar a
su deteccin5,6 bien per se, bien por la asociacin con otras
lesiones, cardiovasculares o no, que interfieren con su clnica1.
La frecuencia de la enfermedad traumtica infantil como
condicionante de una morbilidad y mortalidad importantes en
esta etapa de la vida, hace interesante conocer estos dos aspectos planteados en el politrauma peditrico (incidencia y
pronstico de las lesiones cardacas), tanto para obtener datos
objetivos de la frecuencia del problema planteado, como para
conocer la trascendencia de un correcto diagnstico, que no
por poco frecuente ha de ser infravalorado, especialmente
cuando el paciente no va a ser susceptible de cuidados intensivos.
MTODOS
Revisin bibliogrfica de los trabajos publicados hasta la
fecha de realizacin de este trabajo (octubre de 2002), en los
que se estudiase la incidencia con o sin el pronstico de las lesiones cardacas en el politraumatizado peditrico.
La bsqueda se efectu utilizando la base de datos de
MEDLINE.
Se seleccionaron aquellos artculos que permitan responder
a una o varias de las siguientes cuestiones:
1.- Cul es la incidencia de lesin cardaca en el politrauma peditrico?
2.- Diagnosticamos las lesiones cardacas?
3.- Hacemos seguimiento de las lesiones cardacas diagnosticadas?
4.- Pronstico.
No se consider ningn lmite temporal en dicha bsqueda,
al ser manejable el nmero de artculos obtenidos bajo estas
premisas.
RESULTADOS
1.- Cul es la incidencia de lesin cardaca en el politrauma peditrico?
Los trabajos publicados encontrados que hacen referencia a
la incidencia de lesin cardaca en el politrauma peditrico se
recogen en la tabla 1.
Las lesiones cardacas son poco frecuentes pero, dentro de
11
41
25
Revisin multicntrica
(perodo de 10 aos)
184
175
78
23
N contusiones cardacas
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Prueba complementaria
Yilmaz EN et al
ECG 12 derivaciones
Ildstad ST et al11
ECG 12 derivaciones
Attenhofer C et al12
ECG 12 derivaciones
Van Wijngaarden MH
et al13
ECG 12 derivaciones
CPK-MB
Fabian TC et al14
Bertinchant JP et al15
Hirsch R et al16
CPK-MB
CPK
CPK-MB
CPK-MB/CPK total
Troponina I
Troponina T
Troponina I
126
Hallazgos
10
El electrocardiograma, an en pacientes con fractura esternal, no revela informacin sobre contusin miocrdica o arritmias10 y, a menudo y en contraste con los adultos, el paciente
peditrico no presenta alteraciones en el electrocardiograma11.
Sin embargo, hay casos de episodios de taquicardia ventricular
con electrocardiograma normal en el momento de la admisin12.
Ni la elevacin de CPK-MB ni sus niveles han podido ser
relacionados con morbi-mortalidad13,14. Por el contrario, la introduccin de la determinacin de troponina abre una posibilidad
en el diagnstico precoz de la lesin cardaca traumtica, mejorando la especificidad de otros marcadores15,16.
La ecocardiografa es capaz de detectar todas las lesiones
que puede sufrir el corazn en un traumatismo, incluso la contusin1 y posibles discinesias ventriculares (manifestacin relativamente frecuente de la misma) con presumible valor pronstico17, que de otra manera no hubieran sido diagnosticadas10.
Pero es un mtodo que en la bibliografa se revela como de uso
no rutinario18, empleado slo ante inestabilidad hemodinmica
inexplicable por otras causas o ante hallazgos radiolgicos
anormales8, donde se constituye como una prueba sensible, proponindose incluso como herramienta de triage en todos aquellos pacientes con fractura esternal asociada a otras lesiones19,
puesto que es capaz de detectar derrames pericrdicos no asociados a anormalidad en otras pruebas diagnsticas o a manifestaciones clnicas de lesin cardaca.
La radiologa simple de trax, aunque necesaria para des-
C. Jimnez Domnguez, et al. INCIDENCIA Y PRONSTICO DE LAS LESIONES CARDACAS EN EL POLITRAUMATIZADO PEDITRICO
Seguimiento realizado/
Tiempo de observacin
Hallazgos
Yilmaz EN et al10
No arritmias
Acenso normalizado sin desarrollo de arritmias
Desaparicin de discinesias observadas del ventrculo derecho
Scorpio RJ et al8
Compromiso hemodinmico.
Attenhofer C et al12
CPK-MB/8 horas
cartar otras lesiones, no aporta informacin en el caso de la lesin cardaca, si bien puede inducir a pensar en la probabilidad
de la misma.
3.- Hacemos seguimiento de las lesiones cardacas diagnosticadas?
En los pacientes peditricos hospitalizados con lesin cardaca, las complicaciones no previstas son raras y el diagnstico de secuelas significativas, aunque poco comunes, debera ser
asegurado con el seguimiento del nio5. Estas secuelas consisten principalmente en insuficiencias valvulares mitrales o tricuspdeas o en defectos del septo ventricular. Ahora bien,
cunto tiempo se mantienen los nios en observacin y bajo
qu monitorizacin?
Estudios realizados en nios ingresados tras politraumatismo en unidades de cuidados intensivos20 apuntan que stos se
ven sometidos a mltiples pruebas para el diagnstico de la lesin cardaca (electrocardiograma, determinacin de enzimas,
ecocardiograma y angiografa) que pueden no estar justificados,
pues dichas pruebas deben seguir un orden en funcin de los
hallazgos desde que el nio comienza a ser evaluado.
Algunos autores opinan que todas las manifestaciones clnicas de la lesin cardaca se presentan en las 12 primeras horas
y que la monitorizacin cardaca de los pacientes hemodinmicamente estables durante ese perodo puede no ser necesaria21.
En la tabla 3 se expone una relacin del seguimiento realizado en cada estudio, el tiempo de observacin y las manifestaciones clnicas halladas.
La mayor parte de los nios slo necesitan monitorizacin y
sta es importante por el riesgo de una descompensacin secundaria y un diagnstico tardo de potenciales lesiones fatales22.
Se recomienda que la monitorizacin mnima incluya niveles de enzimas y controles electrocardiogrficos, aadiendo que
puede ser necesaria la ecocardiografa12. Si durante 24 horas no
hay complicaciones hemodinmicas o electrocardiogrficas, no
es necesario seguir ms all con la monitorizacin.
El ingreso en el hospital se juzga no necesario ante la ausencia de anomalas en las pruebas realizadas durante esas horas10.
En perodos de seguimiento mayores, con realizacin de un
electrocardiograma en la admisin y diario durante tres das,
determinacin de CPK-MB cada 8 horas durante 24 horas y
Holter de tres a cinco das14, se concluye que la monitorizacin
de la CPK-MB no debe ser usada rutinariamente para screening
(ni tampoco para el diagnstico), as como tampoco la monitorizacin continua de las arritmias. Sin embargo, los pacientes
estables con riesgo de tener una contusin miocrdica deben ser
monitorizados durante 24 horas.
Bertinchant y cols. siguieron clnicamente al 88% de los
pacientes durante un perodo medio de 16 meses, no hallando
muertes que pudieran ser atribuidas directamente a complicaciones cardacas y ninguno de ellos tuvo a largo plazo insuficiencia miocrdica o complicaciones cardacas debidas al traumatismo torcico15.
4.- Pronstico
El comit Organ Injury Scaling (OIS) de la American Association for the Surgery of Trauma (AAST) propuso en 1994
una escala de la lesin cardaca (ver anexo) con seis niveles
que permitiesen objetivar la gravedad del traumatismo cardaco,
describiendo las lesiones y estableciendo una gradacin respecto a la afectacin cardaca concreta, a fin de poder evaluar o es-
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IV
VI
Descripcin de la lesin
Lesin cardaca cerrada con anomalas mnimas en ECG
Lesin pericrdica sin afectacin cardaca, taponamiento cardaco o hernia cardada
Lesin cardaca cerrada con aparicin de bloqueo cardaco o cambios isqumicos sin fallo cardaco
Lesin miocrdica tangencial sin extensin hasta el endocardio ni taponamiento
Lesin cardaca cerrada con extrasistolia ventricular multifocal o sostenida.
Lesin cardaca con rotura del septo, insuficiencia valvular pulmonar o tricuspdea, disfuncin del msculo arterial coronaria
sin signos de insuficiencia cardaca.
Lesin cerrada con desgarro pericrdico y hernia cardaca.
Lesin cardaca cerrada con insuficiencia cardaca.
Lesin abierta tangencial del miocardio sin afectacin endocrdica pero con taponamiento
Lesin cardaca con rotura del septo, insuficiencia valvular pulmonar o tricuspdea, disfuncin del msculo papilar u oclusin
arterial coronaria con signos de fallo cardaco.
Lesin cardaca con insuficiencia valvular mitral o artica.
Lesin cardaca con afectacin del ventrculo derecho o de una de las dos aurculas.
Lesin cardaca con oclusin de la arteria coronaria proximal.
Lesin cardaca con perforacin ventricular izquierda.
Lesin por estallido cardaco con prdida inferior al 50% del ventrculo derecho, aurcula derecha o aurcula izquierda
Lesin cerrada con avulsin cardaca o herida penetrante con prdida superior al 50% de una cmara.
Avance de un grado ante la presencia de herida penetrantes mltiples sobre una o varias cavidades.
tablecer un pronstico. Fuera de esta clasificacin, los resultados de otros autores en cuanto a pronstico partiendo del tipo
de lesin, no han sido estandarizados.
El estudio, ya mencionado, realizado sobre autopsias7 de menores de 16 aos fallecidos a consecuencia de un politraumatismo, establece que la muerte fue debida a ruptura de cmara cardaca en un 2,84%, mientras que los casos diagnosticados como
contusin cardaca (8,86%) no fueron ninguno causa de muerte.
Algn trabajo ha empleado la medida de la funcin ventricular17 para la evaluacin de la gravedad y pronstico de la
contusin miocrdica en el traumatismo torcico estando el paciente en shock, encontrando peor pronstico en los casos de
disfuncin biventricular.
Nios con inestabilidad hemodinmica, con ritmo sinusal de inicio, desarrollaron arritmias o insuficiencia cardaca
segn la revisin de Dowd y cols.5 y, del 13,6% de fallecimientos de su muestra, encontraron 3 casos de muerte debida a fallo de bomba secundario a lesin cardaca masiva,
siendo el resto de las muertes debidas a causas extracardacas. De los supervivientes (86,4%), un 5% tuvo secuelas
cardacas significativas, entre las que se encontraron con
ms frecuencia insuficiencia tricspide o mitral y defecto del
septo ventricular.
Revisiones importantes, en cuanto a nmero de pacientes4,
han intentado establecer la evidencia de secuelas atribuibles a
contusin miocrdica, no encontrando arritmias ni fallo carda-
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DISCUSIN
En las series revisadas no hay apenas alusin a la frecuencia del traumatismo torcico en el nio politraumatizado, dato
que slo figura en una de ellas, cifrndolo como afectacin traco-abdominal en un 29,47%, y que al parecer es compatible
con el intervalo de porcentajes dado en otro estudio recogido
en su bibliografa (del 10% al 30%). Esto es importante ya que,
en la poblacin peditrica, las lesiones torcicas traumticas en
conjunto suponen entre el 7% y el 14% de las muertes23, llegando hasta el 30% en algunos trabajos22.
Tampoco se puede establecer de una forma clara la frecuencia de lesin cardaca diagnosticada en el seno del traumatismo torcico infantil. Encontramos datos de lesin cardaca en
todos los estudios, pero no en todos se hace referencia al total
de nios con traumatismo torcico. An as, la misma oscila
entre el 0,40% y el 14,5%, cabiendo precisar que el segundo
porcentaje es sobre autopsias.
C. Jimnez Domnguez, et al. INCIDENCIA Y PRONSTICO DE LAS LESIONES CARDACAS EN EL POLITRAUMATIZADO PEDITRICO
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