COMPLICACIONES DE LA CIRUGA TORCICA.

Prevencin, diagnstico y tratamiento.

Dr. Benito Sanz Menndez (1)
Trastornos fisiopatolgicos de las toracotomas.
-Toda toracotoma entraa per se alteraciones funcionales (reduccin del orden del 30% de
la capacidad inspiratoria, la capacidad vital y la capacidad residual funcional) los que
pueden ser inaparentes y controlables, pero amenazan siempre la recuperacin
postoperatoria.
-La toracotoma conduce a:
-Hipoventilacin:
Efecto depresor sobre centros respiratorios y msculos: Drogas anestsicas,
Antilgicos.
Posible ocupacin de la cavidad pleural con aire, sangre o exudado,
Aumento de secreciones en la va area (tubo endotraqueal, hipersecrecin mucosa
bronquial tras la operacin).
Edema (sobrecarga lquida o inducido por el propio traumatismo pulmonar).
Dolor (limita la ventilacin, la tos y la expectoracin).
La cpula diafragmtica del lado operado disminuye su movilidad. A la izquierda el
diafragma se eleva por distensin gstrica (paresia vagal e leo postoperatorio).
-Alteracin de los mecanismos de defensa pulmonar por inhibicin de la tos y la
disminucin del aclaramiento mucociliar.
-Respuesta biolgica a la agresin: Endocrino-inmunolgica, Metablica e Inflamatoria, las
que pueden conducir a un Sndrome de Disfuncin Orgnica Mltiple en caso de
respuestas desmedidas.
1. Prevencin de las complicaciones de la ciruga torcica.
Los resultados de la ciruga torcica dependen en gran medida de la seleccin correcta de
los pacientes, de su preparacin preoperatoria y de los cuidados trans y postoperatorios. En
general, el riesgo de las intervenciones torcicas depende de los siguientes factores:
Edad del paciente: No constituye por s sola una contraindicacin quirrgica,
pero aumenta la probabilidad de complicaciones postoperatorias.
Co-morbilidad: Las enfermedades asociadas aumentan el riesgo de la ciruga.
1.1. Preparacin preoperatoria:
1.1.1 Dirigida a evitar las complicaciones ms frecuentes en este tipo de ciruga en
particular:
Abandonar el hbito de fumar.
Realizar ejercicios de mxima insuflacin alveolar (inspiraciones profundas).
Practicar y estimular la tos/suspirar para realizar despus postoperatoriamente.
Prdida de peso o, en su caso, nutricin adecuada.
1.1.2 Profilaxis farmacolgica de las complicaciones:
Heparina de bajo peso molecular.
Antibiticoterapia profilctica.
Profilaxis de la arritmia postoperatoria.
Broncodilatacin adecuada.
1.1.3 Conjuntamente: Fluidificacin y humidificacin de secreciones bronquiales.
Ejercicios de drenaje postural.

-------------------------------------------------------------------------------------------------(1) Prof. Titular de Ciruga (Consultante), Facultad de Ciencias Mdicas

Salvador Allende, Especialista de 2do Grado en Ciruga General,
Miembro del Grupo Nacional de Ciruga del MINSAP.
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1.2. Cuidados postoperatorios.

Son una continuacin de la preparacin preoperatoria. Insistir en dos aspectos:
Movilizacin y deambulacin precoz.
Analgesia correcta, en forma aislada o combinada:
- Opiceos a dosis suficientes, no a demanda del paciente.
- Anestsicos locales por va epidural o paravertebral.
- Anti-inflamatorios no esteroideos, de inicio parenterales y posteriormente
por va oral.
2. Complicaciones de las resecciones pulmonares.
2.1. De las resecciones parciales
Anatmicamente el pulmn restante debe rehabilitar la totalidad del hemitrax (distensin
alveolar del parnquima restante, reduccin volumtrica del continente). En tanto subsista
un espacio no ocupado por el pulmn, hay riesgo de complicaciones (infeccin pleural y/o
fstula bronquial). Funcionalmente la exresis puede incluso mejorar la funcin si haba un
efecto shunt importante en esta zona. Las consecuencias tardas son prcticamente
inexistentes, en la medida en que el pulmn restante haya rehabitado la totalidad del
hemitrax (ligera retraccin parietal, mediastino desplazado, cpula diafragmtica elevada)
y la movilidad diafragmtica sea buena. Lo habitual es que el dficit funcional no sobrepase
el 20% a 25% de los registros mximos.
2 .1.1. Hemorragia. Frecuente cuando se realiza despegamiento de la pleura
parietal, se provocan lesiones de vasos arteriales o venosos y ms rara vez
por deslizamiento de suturas. Suele presentarse en el transcurso de los tres
primeros das del postoperatorio.
2.1.1.1 Diagnstico:
- Se har por la cantidad de sangramiento habido a travs del drenaje torcico.
- Sntomas clnicos: Manifestaciones de hipovolemia o shock. (Ver tema de
shock).
- Laboratorio: Hemoglobina y hematocrito bajo.
- Radiologa: Opacidad del hemitrax operado con o sin niveles hidroareos y
desviacin del mediastino hacia el lado opuesto.
2 .1.1.2. Tratamiento:
Reponer la volemia.
Provocar rpida adherencia del pulmn a la pared, mediante drenaje
irreversible o aspiracin negativa controlada suficiente de la cavidad pleural.
Evitar el pinzamiento prolongado de las sondas torcicas.
Realizar ordeamiento peridico de la sonda en el perodo postoperatorio,
para mantener la permeabilidad del drenaje torcico. Puede utilizarse el
pneumoperitoneo en el postoperatorio inmediato.
El cido epsiln-amino-caproico, tanto local como parenteral puede ser de
utilidad.
Si el sangramiento es considerable (asegurar no se trate de un trastorno de la
coagulacin), ms de 500 ml x h 250 ml x h x 3 h, la reintervencin debe
ser inmediata. Se considera normal que durante la primera o dos primeras
horas del postoperatorio pasen a los frascos 300-400 ml de sangre,
limitndose posteriormente a 40-50 ml x h x 6 -10 h.
La reintervencin permitir evacuar los derrames y cogulos y yugular la
hemorragia.
2 .1.2. Atelectasia.
Casi siempre ipsilateral al pulmn operado, puede presentarse en el pulmn
contralateral, y es casi siempre originada por la retencin de secreciones
bronquiales. Entre los factores de riesgo fundamentales estn la EPOC, mal
control del dolor, dficit neuromuscular, reseccin de pared torcica, distensin
abdominal, alteraciones del surfactante, disminucin del aclaramiento mucociliar y
de la motilidad diafragmtica.
2.1.2.1. Diagnstico:
- Sntomas: Fiebre, taquicardia, taquipnea y disnea.
- Signos: Hipoventilacin pulmonar e hipoxemia.
- Imagenologa: (Rx de trax, TAC) opacidad con estrechamiento de los espacios
2

intercostales en el lado afectado y desviacin del mediastino hacia ese lado.

Densidades lineales hacia las bases y elevacin diafragmtica ipsilateral.
Densidades triangulares u opacificaciones lobares representan colapsos extensos.
2.1.2.2. Tratamiento:
a. Profilctico:
- Preparacin psicolgica y entrenamiento del paciente antes de la operacin, para
tener una tos postoperatoria til.
- Especial atencin en los pacientes con factores de riesgo: Edad avanzada,
obesos, fumadores, portadores de enfermedad pulmonar crnica.
- Tratar las infecciones respiratorias.
- Terapia broncodilatadora.
- Ventilacin selectiva en afecciones pulmonares supurativas.
- Control del dolor sin provocar depresin excesiva.
- Cuidado transoperatorio en Ia manipulacin del nervio frnico.
- Aspiracin adecuada de las secreciones en el perodo transoperatorio y en
ocasiones a travs de broncoscopio flexible al extubar al paciente.
- Reexpansin pulmonar transoperatora peridica.
- En el postoperatorio: Adecuada hidratacin para mantener la fluidez de las
secreciones, movilizacin precoz, fisioterapia respiratoria y nebulizaciones
(aerosoles con sustancias mucolticas y broncodilatadores).
b. Tratamiento de la atelectasia establecida:
- Incrementar las medidas profilcticas.
- Fibrobroncoscopa aspirativa.
- Traqueostoma slo en los pacientes en quienes no se resuelva la atelectasia con
las medidas anteriores.
- Oxigenoterapia en caso de hipoxemia.
2.1.3. Neumona.
a.- Neumona nosocomial postreseccin pulmonar.
2.1.3.1. Diagnstico: Se basa en la combinacin de los criterios clnicos, radiolgicos
y bacteriolgicos de las neumonas nosocomiales, debutando la mayora de
los casos en los primeros 5 das del postoperatorio.
Cultivos de esputo: Sus resultados difieren de los patrones preoperatorios
al predominar bacterias gram negativas, favorecidas por contaminacin en el
postoperatorio inmediato. Los grmenes responsables ms frecuentes son
Staphylococcus aureus, Streptococcus, Enterococcus faecalis, Haemophilus spp.,
Enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, Candidas spp. infecciones
polimicrobianas, habitualmente no susceptibles a los antibiticos utilizados
en la profilaxis de estas operaciones.
2.1.3.2.Tratamiento: Prevencin a travs de antibiticoterapia profilctica (usualmente
cefalosporinas de primera y segunda generacin) y profilaxis del reflujo
gastroesofgico y su broncoaspiracin intra y postoperatoria(sonda nasogstrica
colocada intraoperatoriamente y retirada al final de la operacin, uso profilctico
de antagonistas H2 inhibidores de la bomba de protones), dieta lquida
desde el primer da del postoperatorio y despus segn tolerancia). El uso
prolongado (sonda nasogstrica ms de 24 horas) o inapropiado de estas
medidas promueven la colonizacin gstrica de microorganismos incrementando
el riesgo de infecciones respiratorias a travs de broncoaspiraciones.
- Medidas postoperatorias intensivas para facilitar la limpieza bronquial tales
como fisioterapia respiratoria, control del dolor, broncodilatadores y
deambulacin precoz.
- Se debe iniciar tratamiento antibioticoterpico sistmico emprico con la sospecha
diagnstica, a dosis plenas. El factor clave que debe guiar de inicio la
antibiticoterapia es el riesgo de infeccin por bacterias multiresistentes
(BMR), frecuentemente pertenecientes a la flora mixta orofarngea y patgenos
respiratorios.
Si riesgo de BMR: Betalactmico antipseudomona (Cefepime 1- 2 g/6- 8h;
ceftazidima 2 g/ 8h; Imipenem 500 mg/ 6 h; Meropenem 1 g/ 8h; Piperacilinatazobactam 4,5 g/ 6h.) ms Quinolona antipseuomona (Ciprofloxacino 400 mg/ 8h;
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Levofloxacino 500 mg/ 12h (durante las primeras 48- 72 horas y continuar con 500
mg/ 24h).
Si riesgo de anaerobios aadir clindamicina 600 mg/ 8h.
Si riesgo de S. Aureus Oxacilin-Resistente aadir vancomicina 15 mg/ Kg cada 12h.
Si riesgo de Legionella aadir levofloxacino 500 mg/12h.
b.- Neumona intersticial aguda (NIA).
Pacientes operados portadores de base de una enfermedad pulmonar Intersticial o
neumona intersticial idioptica (NII) (infiltracin fibrtica-inflamatoria de las paredes
alveolares), a menudo asociada al cncer del pulmn, pueden presentar en el
perioperatorio una exacerbacin de su enfermedad que conlleva una alta
mortalidad. Igualmente, pacientes sin NII de base pueden desarrollar una NIA
postoperatoria, la que ocurre raramente pero que rpidamente evoluciona a un
distrs respiratorio fatal (representa un subgrupo del sndrome de distrs
respiratorio agudo idioptico).
2.1.3.3-Clnicamente fiebre remitente, tos y disnea con estertores finos audibles en ambas
bases pulmonares. En Rx de trax y TAC imgenes pulmonares en parches
bilaterales o reas atenuadas simtricas con distribucin predominantemente
subpleural en vidrio esmerilado, asi como imgenes bilaterales de reas de
consolidacin o en panal de abeja, semejantes a las observadas en el distrs
respiratorio agudo. Los resultados de los estudios de rutina de laboratorio son
inespecficos y no contribuyen al diagnstico. Bacteriologa negativa. La presencia
de marcadores inmunolgicos, complejos Inmunolgicos circulantes,
autoanticuerpos e incremento de inmunoglobulinas sricas no han demostrado su
influencia en la historia natural de la fibrosis pulmonar intersticial.
2.1.3.4-Independientemente del uso precoz de esteroides, no existe una terapia
establecida requirindose de cuidados intensivos perioperatorios, pudiendo
ser necesaria la ventilacin mecnica dada la hipoxemia e insuficiencia
respiratoria presente.
2.1.4 Torsin lobar postoperatoria.
Se produce por rotacin sobre su eje de un lbulo pulmonar con el consiguiente
estrangulamiento de sus bronquios y pedculo vascular evolucionando al infarto
pulmonar y la gangrena.
2.1.4.1 Diagnstico: De difcil diagnstico en el postoperatorio temprano de
resecciones pulmonares, se llevar a cabo por:
- Alto ndice de sospecha para evitar demora en el tratamiento. La causa ms
frecuente es la presencia de una cisura completa entre el lbulo medio y otro de
los lbulos del pulmn derecho, torsionndose aquel.
- Cuadro clnico de disfuncin respiratoria progresiva, acompaada de dolor
torcico atpico, signos de hipoventilacin pulmonar, hemoptisis, fiebre y
broncorrea.
- Imagenolgicamente, (Rx de trax TAC): Opacidad en la zona de la
complicacin, con disminucin de volumen del hemitrax afecto.
- La fibrobroncoscopa y la gammagrafa pulmonar pueden ser de utilidad.
2.1.4.2 Tratamiento:
- Retoracotoma de urgencia.
- La destorsin del lbulo puede producir hemorragia por el tubo endotraqueal.
- Nueva reseccin pulmonar: lobectoma o completar neumonectoma, segn
operacin anterior y reserva cardiorespiratoria.
2.1.5. Fstula bronquial.
-Es una de las complicaciones ms temidas en las resecciones pulmonares. Da lugar a
un empiema secundario.
2.1.5.1-Factores de riesgo perioperatorios.
a- Factores de riesgo preoperatorios.
Edad > 70 aos.
Comorbilidad: (diabetes, enfermedad vascular).
Hipoalbuminemia.
Terapia esteroidea prolongada.
QT-RT de induccin.
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 Infeccin pulmonar.
Neumonectomia en cavidad empiemtica.
b- Factores de riesgo transoperatorios:
Neumonectoma derecha versus izquierda.
Neumonectomia extendida o iterativa.
Estadios tumorales avanzados.
Diseccin ganglionar extendida (desvitalizacin, desvascularizacin).
Sutura bronquial precaria (tensin, mala aproximacin).
Margen bronquial infiltrado tumoralmente.
Mun bronquial largo.
Contaminacin del espacio perioperatorio.
c- Factores de riesgo postoperatorios: necesidad de ventilacin mecnica, hemotrax
o empiema.
2.1.5.2. Clasificacin.
a. Segn momento de aparicin:
- Precoces, si aparecen en los 7 a 10 primeros das del postoperatorio.
- Intermedias, si aparecen alrededor de los 8 a 20 das del postoperatorio.
- Tardas, si aparecen pasado los 20 das del postoperatorio.
b. Segn la magnitud de la misma:
- Totales: Por disrupcin total de un bronquio.
- Parciales: Por disrupcin parcial de un bronquio. Las fstulas de un dimetro 3
mm se consideran de tamao moderado o grande.
- Mnimas: Por permeabilizacin de un punto de sutura, habitualmente < 2 mm.
c. Segn la reseccin de base: Neumonectoma, lobectoma, segmentectoma o
resecciones atpicas del pulmn, influyendo el tipo de exresis en la conducta
teraputica.
2.1.5.3. Diagnstico:
a. Cuadro clnico:
- Disnea de inicio brusco acompaada de un neumotrax de grado variable.
- En el perodo postoperatorio inmediato fuga area considerable a travs de las
sondas de drenaje, en uno ambos tiempos de Ia respiracin.
- Repentino deterioro respiratorio debido al desarrollo de un neumotrax a tensin.
- Ausencia de Ia reexpansin pulmonar.
- Auscultacin de silbidos de salida de aire.
- Expectoracin sanguinolenta abundante (si es ms tarda, puede ser purulentohemorrgica provocada por empiema secundario).
- Sndrome febril.
- Puede existir enfisema subcutneo.
b. Exmenes complementarios:
- Broncoscopa: Permite muchas veces confirmar el diagnstico y caractersticas de la
fstula.
- Imagenologa:
- En Rx de trax o TAC se puede apreciar: desde un nivel hidroareo en Ia zona
de la fstula y/o niveles hidroareos en zonas del hemitrax operado hasta la
comunicacin bronquial con la cavidad pleural.
- Broncografa con poco contraste, cuando Ia fstula es tarda.
- Fistulografa, si hay fstula broncopleurocutnea.
2.1.5.4. Tratamiento:
2.1.5.4.1. Profilctico:
-Medidas preoperatorios para disminuir, en lo posible, las secreciones y sepsis
(antibiticos segn anlisis bacteriolgicos, drenajes posturales y fisioterapia).
-Tratamiento endoscpico de lesiones bronquiales, si existieran.
-No desvitalizacin del bronquio durante la operacin.
-Proteccin del mun bronquial (en caso de lobectoma, no es tan importante como
el del bronquio principal) con un colgajo de pleura, grasa pericrdica o pericardio
total, diafragma o msculo intercostal con su paquete vasculonervioso u otro
msculo de la pared torcica. La proteccin del mun bronquial es esencial en:
Ciruga tras QT o QT-RT de induccin.
5

Afectacin inflamatoria del mun.

Cierre bronquial tcnicamente difcil.
Posible devascularizacin en el lado derecho, siguiendo a veces una
linfadenectoma radical.
- Suturas bronquiales con suturadores mecnicos o a puntos interrumpidos
irreabsorbibles finos, con aguja atraumtica (mtodos de Sweet o de Overholt). No se
deben dar puntos demasiado unidos ni muy apretados.
- Comprobacin transoperatoria de las hermeticidad bronquial.
2.1.5.4.2 Tratamiento de la fstula establecida:
-De inicio, una vez diagnosticada: De ser posible decbito sobre el lado intervenido,
oxgenoterapia, drenaje del espacio pleural, limpieza e inspeccin del mun
bronquial, antibiticoterapia sistmica.
a- En fstulas precoces en paciente estable:
1.- Con fstula 3 mm:
Si se trata de una gran fstula que de inicio requiera ventilacin mecnica, se
debe usar un tubo endotraqueal de doble luz o simple pero que slo ventile al
pulmn sano para evitar pasar o mantener la infeccin en el mismo.
Si paciente en ventilacin mecnica convencional, disminuir los parmetros de
presin positiva (PIM y PEEP) que permitan mantener la adecuada ventilacin
con la mnima fuga posible a travs de la fstula. La ventilacin de alta
frecuencia mejora el intercambio gaseoso y disminuye el escape areo.
Toracotoma de urgencia, no intentar la sutura directa aunque parezca
pequea, preferir reamputar y nueva sutura del bronquio, segn hallazgos y
posibilidades. Recubrir la sutura con algunos de los artificios de refuerzo
bronquial. Toilet cuidadosa y drenaje de la cavidad pleural.
2.- Con fstula < 3 mm.
Drenaje de la cavidad pleural.
Intentar de inicio cierre endoscpico (cauterizaciones endoscpicas repetidas,
colas biolgicas, sellantes de fibrina, cianoacrilato, alcohol, stents, vlvulas
endobronquiales unidireccionales).
Si fracaso, valorar ciruga.
b- En fstulas tardas:
La conducta teraputica y su secuencia depender en general del estado
fsico del paciente, su enfermedad de base, reserva cardiorrespiratoria
preoperatoria, hallazgos operatorios previos y tipo de reseccin realizada,
cronologa, magnitud y topografa de la fstula, respuesta a los procederes
aplicados, experiencia quirrgica.
Evacuar el empiema asociado y aseptizar lo ms posible la cmara pleural:
punciones torcicas, pleurostoma con sonda conectada a sello de agua o
aspiracin negativa controlada a baja presin, lavados pleurales,
antibioticoterapia.
En fstula tarda < 3 mm en paciente estable, una vez controlada la sepsis, se
puede igualmente intentar de inicio cierre endoscpico.
De persistir la sepsis, revisin quirrgica de la cmara pleural (extraccin de
cuerpos extraos y masas de fibrina que impiden el cierre de la fstula) la que
se podr complementar con una operacin sobre la pared para reducir su
volumen (toracoplastia clsica o de tipo Andrews) o ventana torcica en caso
de cmara pequea.
Si estado general muy comprometido, paciente inestable, toracostoma abierta
(Clagett, modificacin del proceder de Eloesser), para controlar la sepsis
empiemtica, pudiendo resultar en un tratamiento provisional o definitivo.
Una vez aseptizada la cmara pleural se podrn realizar:
Toracoplastias clsicas para reducir volumen (malos resultados en
fstulas de bronquio lobar superior y de lbulo medio) o de tipo Andrews.
Transposiciones intratorcicas de colgajos musculares pediculados o
libres (pectoral mayor, menor, serrato anterior, msculo intercostal,
dorsal ancho, recto anterior del abdomen) o transdiafragmtica de
epipln mayor, de acuerdo con el cuadro clnico y tamao y localizacin
6

del espacio pleural residual.

Ocasionalmente complementar la transposicin muscular con una
toracoplastia parcial y la transposicin de algn otro msculo para
cerrar algn espacio persistente, siendo necesario combinar distintos
procederes en uno o varios tiempos.
De no existir empiema, lo que habitualmente es excepcional, puede valorarse,
segn reserva cardiorrespiratoria del paciente, Ia posibilidad de practicar
reamputacin con sutura en parte sana del bronquio o ampliacin de la
reseccin pulmonar:
Neumonectoma en fstulas grandes incontrolables de lbulo
superior. Complementar con una toracoplastia para reduccin de
volumen de la cavidad torcica.
En fstulas de lbulo medio o inferior derecho, seccin del bronquio
intermediario conservando el lbulo superior.
Lobectomas en caso de fstulas tras resecciones pulmonares
segmentarias o atpicas.
.
En el caso de fstulas crnicas es difcil y peligroso intentar el abordaje del
bronquio a travs de la fibrosis mediastnica, debiendo seguirse el principio
de buscar el bronquio en zona sana estril:
En las fstulas derechas, directamente en el mediastino a travs de
una esternotoma media (tcnica de Abruzzini). En el lado izquierdo
por toracotoma estndar movilizando ampliamente el cayado
artico.
En ambas diseccin cuidadosa del mun de la arteria bronquial.
Apertura del pericardio para control vascular.
Estas tcnicas requieren de una cuidadosa valoracin individual y
se aplicarn preferiblemente despus del fracaso de los
tratamientos anteriores, de la enfermedad causal y experiencia
quirrgica.
c- El tratamiento de las fugas areas prolongadas (>7 das) despus de la Ciruga
Reductora de Volumen Pulmonar incluye la aspiracin negativa controlada a travs
de un tubo de toracostoma, la vlvula de Heimlich, pleurodesis qumicas y la
reoperacin. En fase investigativa el uso de vlvulas endobronquiales unidireccionales.
2.1.6. Empiema postoperatorio. (Ver tema empiema pleural).
2.1.7. Prdidas areas persistentes y cmaras o espacios pleurales residuales.
- Para ser incluida en el concepto de prdida area persistente esta debe
obedecer a un origen pulmonar perifrico y persistir por un tiempo > 7 das.
- La cavidad pleural residual sin prdida area persistente puede presentarse
despus de la retirada de los drenajes y es debida a errores tcnicos al
extraerlos, a pequeas prdidas areas, a patologas del parnquima pulmonar que
impiden su reexpansin o a la incapacidad de parnquima pulmonar residual en
ocasiones insuficiente para ocupar un gran espacio torcico remanente.
2.1.7.1. Diagnstico: En la mayora de los pacientes es clnico e imagenolgico.
2.1.7.2.Tratamiento
a- Profilctico:
- Manipulacin cuidadosa transoperatoria de las snfisis pleurales y de los planos
interlobares durante las resecciones pulmonares.
- Intento de cierre de las fugas areas detectadas.
- Correcta colocacin de drenajes torcicos.
- Ordeo frecuente postoperatorio de las sondas de drenaje. Evitar errores tcnicos al
momento de su extraccin.
- Cuidados con las pinzas de sujecin del parnquima pulmonar y regularizacin de
los muones seos en casos de resecciones costales.
- En casos de lobectomas superiores puede, en ocasiones, fijarse el vrtice de los
lbulos inferiores al vrtice del hemitrax. Puede usarse tambin el neumoperitoneo.
b- Curativo:
- Pequeas prdidas areas sin cavidad pleural residual, curan con la tcnica a
7

orificio abierto (cobertura no hermtica del orificio torcico una vez extrada la
sonda, realizada nunca antes de los 10-14 das de drenaje irreversible o
aspiracin negativa controlada, preferiblemente a baja presin).
- Si una vez retiradas las sondas solamente se produce un neumotrax < 20% se
continuar la observacin del paciente. Las vlvulas unidireccionales, tipo
Heimlich, tienen valor en los neumotrax < 20% que a posteriori aumentan de
tamao.
- De producirse un colapso pulmonar importante (neumotrax > 20%) se requerir de
una nueva pleurostoma con sonda y valoracin de pleurodesis con sangre autloga
o con talco. De persistir la fuga area, toracotoma.
- Mantendremos simplemente en observacin las cavidades pleurales residuales
<20% y sin nivel hidroareo las que despus de 4 a 6 semanas tienden a disminuir
de tamao hasta llegar a desaparecer.
- Si acompaando a la prdida area existe una cmara pleural, la colocacin de un
nuevo drenaje en la cavidad residual lograr su desaparicin, pudiendo persistir o
no la prdida area. De persistir esta, se tratar como en la prdida area
persistente sin cavidad pleural residual.
- Cavidades pleurales que aumentan de tamao o presentan un nivel hidroareo
sern evacuadas, siendo en ocasiones el preludio de un empiema y/o de una fstula
broncopleural.
- Si persiste espacio residual considerable, se practicar toracoplastia oclusiva y/o
transposicin intratorcica de colgajos musculares o de epipln, segn el caso, tan
pronto el estado general del paciente lo permita.
2.1.8. Diseminacin de infeccin por va broncgena.
2.1.8.1 Diagnstico: Clnico y radiolgico.
2.1.8.2 Tratamiento profilctico: Evitar el pase de secreciones al otro pulmn (intubacin
selectiva) o a otras partes del mismo, as como la manipulacin excesiva del
pulmn en el perodo transoperatorio y la deficiente aspiracin por el anestesista.
2.1.8.3 Tratamiento curativo:
a. Aspiraciones, movilizacin del paciente, fisioterapia y administracin de
antibiticos segn el antibiograma.
b. Si se presenta insuficiencia cardiorrespiratoria, se aplicar tratamiento
adecuado (ver tema del manual de Medicina Interna).
2.1.9. Insuficiencia respiratoria o cardiorrespiratoria.
Suele producirse en el postoperatorio precoz antes de los 5 das despus de la ciruga.
2.1.9.1 El diagnstico se basa en el cuadro clnico, estudios imagenolgicos,
electrocardiogrficos y gasomtricos.
- Profilcticamente evaluar riesgo operatorio basado en determinar si el estado
cardiopulmonar del paciente y estadio o localizacin anatmica de la lesin permite su
reseccin por los procedimientos quirrgicos usuales (ver tema Tumores benignos y
malignos del pulmn). Las pruebas de funcin pulmonar ms utilizadas son la
gasometra arterial basal, la espirometra forzada, la valoracin de la difusin de CO y
la prueba de consumo mximo de oxgeno con el ejercicio.
- El aumento del trabajo miocrdico en el postoperatorio de las intervenciones
torcicas se ha atribuido a dos factores: a) la disminucin del lecho vascular pulmonar
secundario a la reseccin que aumenta la poscarga del ventrculo derecho y b) el
exceso de fluidos intravenosos en el perodo perioperatorio que aumentara la
precarga. Ambos factores produciran dilatacin de la aurcula derecha y facilitaran
la aparicin de fibrilacin auricular y aumento del trabajo ventricular, con el
consiguiente incremento del consumo de oxgeno y riesgo de isquemia miocrdica.
- La parlisis diafragmtica por seccin del nervio frnico o su disfuncin por lesin
parcial transoperatoria puede tener un efecto funcional del hemidiafragma
contralateral, la que pudiera ser de importancia solamente en el postoperatorio precoz
dado que ms tardamente el hemidiafragma se torna completamente fijo del lado de la
neumonectoma.
2.1.9.2. Tratamiento
-Preventivo: Valoracin funcional respiratoria y cardiovascular de acuerdo con la
operacin que se piensa practicar. Manejo cuidadoso de lquidos perioperatorios.
8

-Curativo: Oxigeno terapia, diurticos IV, cardiotnicos, ventiloterapia y otros.

2.1.10. Embolismo.
a.- Embolismo pulmonar.
2.1.10.1. Diagnstico.
-Factores predisponentes: Estados de hipercoagulabilidad, stasis y trombosis venosas
previos, edad avanzada, obesidad y enfermedad cardiaca.
-Cuadro clnico no caracterstico: Dolor torcico, disnea, hemoptisis, fiebre, tos, ligeras
arritmias auriculares hasta severa hipoxia y fallo cardiaco derecho.
-Realizar: Rx de trax, TAC, electrocardiograma, gasometra arterial y Gammagrafa de
ventilacin perfusin. En raras ocasiones se justifica la angiografa.
2.1.10.2. Tratamiento: Profilaxis antitrombtica (heparina estndar a bajas dosis o heparina
de bajo peso molecular) desde 2 hs antes de la intervencin y seguir cada 8-12 hs.
Si confirmacin diagnstica tratamiento anticoagulante con heparina. En algunos casos
colocacin de filtro en vena cava inferior.
b.- Embolismo tumoral.
-Potencialmente mortal. Ocurre durante la ciruga o de forma inmediata despus de ella.
Suele asociarse a la manipulacin de un tumor que invade una vena pulmonar y se
afectan ms a menudo los miembros inferiores.
-La mejor forma de prevenirlo es detectar de forma precoz la invasin venosa. En estos
casos es mejor ligar dicha vena como primer paso de la ciruga.
2.1.11. Neumotrax postoperatorio.
Se corresponde con las Fstulas bronquiales (2.1.5) y las Prdidas areas persistentes y
cmaras o espacios pleurales residuales (2.1.7) ya descritas.
2.2.11.1. Diagnstico clnico:
a. Enfisema subcutneo.
b. Observacin de escape areo mantenido, por las sondas de drenaje.
c. Signos al examen fsico de interposicin area en el lado operado.
d. Posibles signos y sntomas de insuficiencia respiratoria.
e. Descartar obstruccin bronquial.
f. Diagnstico imagenolgico: signos de neumotrax y enfisema subcutneo.
2.2.11.2 Tratamiento:
a. Si sonda de drenaje postoperatorio permeable conectada a drenaje irreversible,
cambiar a aspiracin negativa controlada a baja presin, o aumentar la
intensidad de la aspiracin si esta ya estaba instalada (puede incrementar fuga
area si esta est presente). Permeabilizar sondas o cambiarlas de ser
necesario, segn el caso. Vigilar y rectificar errores tcnicos en el equipo (fugas)
u orificio de la sonda de drenaje en planos subcutneos (cambio de sonda).
b. Si el neumotrax persiste sin tendencia a disminuir en tiempo prudencial, es
preferible practicar toracotoma y resolver la fuga de aire, causante de la
complicacin. Hacer previamente broncoaspiracin.
c. Se debe recordar que el mantenimiento de sondas en estas condiciones, por
tiempo prolongado, predispone a la infeccin.
d. Antibiticoterapia.
2.1.12 Enfisema subcutneo.
Por las mismas causas de la complicacin anterior.
2.2.12.1 Tratamiento:
a. El mismo del neumotrax.
b. Si se presenta enfisema del mediastino, se aplicar aspiracin mediante sonda
supraesternal del espacio mediastnico. Practicar traqueostoma.
2.2. Complicaciones de las neumonectomas.
Anatmicamente el hemitrax va a llenarse poco a poco de lquido (trasudacin plasmtica,
rezumado hemorrgico y linftico) el que constituye un buen caldo de cultivo que puede
contaminarse (grmenes perioperatorios, de un drenaje, de una puncin, de una
diseminacin hematgena, etc.) El hemitrax se retrae lentamente en las semanas y meses
que siguen. Funcionalmente, las consecuencias dependen de la calidad del pulmn
resecado (nulas si no estaba ventilado y/o perfundido y de importancia si los cambios
gaseosos que realizaba eran estimables). Tardamente la retraccin de la pared torcica, el
desplazamiento del mediastino y el ascenso de la cpula diafragmtica van a reducir el
9

volumen del hemitrax correspondiente, determinando un desplazamiento cardiaco y a

veces un trastorno hemodinmico, cuando la cpula izquierda hace bascular demasiado la
punta del ventrculo izquierdo. La funcin respiratoria mejora lentamente durante las 8 a 10
semanas que siguen a la neumonectoma. Cuando el pulmn restante es de buena calidad,
el trastorno respiratorio es menor y pueden hacerse esfuerzos importantes sin acusar
disnea, si es patolgico, la disnea es fcil e impide esfuerzos incluso moderados.
Cualquiera que sea la antigedad de la neumonectoma (semanas o aos), puede
desencadenarse una infeccin en la bolsa restante.
2.2.1. Desplazamiento mediastinal por desequilibrio de presiones y/o derrame lquido
compresivo. Hemotrax post neumonectoma.
- El curso postoperatorio de las neumonectomas conlleva el acmulo de un derrame
linfo -hemorrgico en la cavidad pleural residual, siendo normal que en un plazo de 3
4 das rellene la los 2/3 de la misma sin desviar el mediastino. Puede considerarse
normal su relleno completo en 24-72 horas, siempre que no se desplace el
mediastino y no se modifiquen las constantes hemodinmicas.
- El derrame se considera patolgico:
- Cuando compromete la hematosis.
- Cuando debido a su abundancia desva el mediastino hacia el lado sano.
2.2.1.1. Tratamiento: Control del derrame postoperatorio y la situacin del mediastino:
a. Profilctico:
- Equilibrar presiones al final de la neumonectoma:
Sin dejar drenaje, con vigilancia clnica y radiolgica cuidadosa postoperatoria
del espacio residual y posicin del mediastino.
Preferiblemente, dejando drenaje descompresivo intermitente de la cmara de
neumonectoma conectado a sello de agua, nunca ms de 48 h (riesgo de
infeccin), con vigilancia clnica y radiolgica, ya que la presin se tornar
cada vez ms negativa en la medida que se evacue el derrame,
comprometindose la funcin cardiorrespiratoria.
b. Curativo:
- Drenar la cavidad torcica hasta asegurar un mediastino bien equilibrado y la
ausencia de derrame lquido compresivo que permita una buena funcin mecnica
del pulmn remanente contralateral y del corazn.
- Habitualmente durante las primeras horas la descompresin podr estar asegurada por
el tubo de drenaje torcico si este se dej en la operacin inicial.
- Reintervencin quirrgica para evacuar derrame y cogulos (riesgo de empiema). Al
finalizar, drenar la cavidad.
- Reemplazar el volumen de sangre perdida.
2.2.2. Hemorragias. Frecuentes en casos de pulmones con snfisis pleurales (ver 2.1.1).
2.2.3. Fstula bronquial. Es una complicacin grave de la neumonectoma (Ver 2.1.5).
2.2.4. Empiema. (Ver tema de empiema pleural).
2.2.5. Insuficiencia respiratoria o cardiorrespiratoria, Arritmias, infarto miocrdico,
insuficiencia cardiaca congestiva. (Ver Manual de Medicina Interna).
2.2.6. Cor pulmonale crnico (ver Manual de Medicina Interna).
2.2.7. Hernia del corazn.
- Ocurre tras una neumonectomia/reseccin pulmonar en que se ha producido una
apertura pericrdica importante (mnimo 5 cm), siendo ms frecuente en el lado derecho.
- En el lado izquierdo el defecto pericrdico puede ser abierto ampliamente dejando
expuesto el corazn permitiendo su libre movimiento. En el lado derecho es necesaria
su reparacin dada la posibilidad de herniacin cardiaca con torsin de los grandes
vasos venosos y subsecuente paro cadiaco.
2.2.7.1 En general aparecen hipotensin, taquicardia y cianosis en las primeras 24 hs del
postoperatorio. Cambios electrocardiogrficos ms acusados en las hernias del corazn
izquierdo.
2.2.7.2 Tratamiento.
-Profilctico: Si apertura pericrdica realizar ventana amplia o plastia, segn el caso.
-Si instalada la hernia: Reintervencin urgente, reinstaurando el corazn herniado y
cerrando el defecto pericrdico directamente (cuidar no comprometer espacio
pericrdico) o mediante un artificio tcnico (sutura de los bordes al epicardio,
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parches con pleura parietal, fascia lata, pericardio bovino, materiales sintticos o
pedculo diafragmtico).
2.2.8. Sndrome postneumonectoma.
- Se caracteriza por una obstruccin bronquial producida por una excesiva
desviacin y rotacin mediastinal despus de neumonectomias derechas o izquierdas.
2.2.8.1 Los sntomas incluyen estridor, disnea progresiva, infecciones respiratorias
recurrentes, disfagia ocasional, los que deben investigarse mediante TAC y
broncoscopia.
2.2.8.2 El tratamiento se realizar lo antes posible para aliviar los sntomas y prevenir cambios
irreversibles de la va area, conlleva la liberacin de adherencias para permitir la
reposicin mediastinal, fijacin pericrdica a la pared posterior del esternn e insercin
de prtesis rellenas de solucin salina en la cavidad pleural para mantener la posicin
mediastinal. La broncoscopia intraoperatoria verifica la adecuada permeabilidad area
previa al cierre del trax.
Otras opciones han incluido insuflacin de aire en el espacio pleural, esferas de Lucita,
frenicectoma del lado afecto, stents endobronquiales autoexpandibles (peligro de
migracin, erosiones y obstruccin secundaria a tejido de granulacin).
2.2.9 Sndrome de distrs respiratorio agudo y dao pulmonar agudo.
- Dao difuso alveolar agudo caracterizado por un aumento de la permeabilidad capilar,
edema pulmonar e hipoxemia arterial no modificable con oxigeno al 100% debido a un
cortocircuito de derecha-izquierda. Es la fase final de los procesos que originan un
edema pulmonar no cardiognico. El dao pulmonar agudo es una situacin menos
grave que la del distrs propiamente dicho.
-Como causas predisponentes estn la neumonectomia derecha y el aumento de
lquidos entre otros (alcoholismo, hipertensin arterial, enfermedad cardiaca, mala
funcin respiratoria, QT RT de induccin, ciruga extendida, ventilacin prolongada,
toxicidad por el oxgeno).
2.2.9.1-El cuadro clnico es de comienzo sbito con hipoxemia refractaria (PaO2< 55-60
mmHg, PCO2> 45 mmHg.) e infiltrados alveolares bilaterales difusos con silueta
cardiaca dentro de lmites normales. No evidencias de edema de causa cardiognicas
por sobrecarga hdrica. Muchos evolucionan a un sndrome de disfuncin
multiorgnica.
2.2.9.2- Tratamiento: La recuperacin depender del soporte a rganos vitales.
Apoyo ventilatorio [oxgeno suplementario, intubacin y ventilacin mecnica con
presin positiva al final de la espiracin (PEEP) y bajo volmen tidal, entre otras
estrategias]. Mantener constantes hemodinmicas, evitar
deshidratacin/sobrehidratacin. Tratamiento especifico de la causa desencadenante,
habitualmente sepsis (neumona nosocomial, infecciones relacionadas con
catteres),Tratar las complicaciones (barotrauma, trombosis venosas profundas,
sangramientos digestivos por lceras de estrs).
3. Complicaciones de las operaciones que se practican sobre la caja torcica.
3.1. Toracoplastias.
3.1.1. Hemorragia: Causada por lesin de vasos subclavios, intercostales u otros de menos
importancia.
3.1.1.1. Se diagnostica por la cuantificacin del drenaje hemtico a travs de las sondas
y por los sntomas y signos clnicos, de laboratorio y radiolgicos.
3.1.1.2. -Tratamiento profilctico: Cuidados extremos al resecar o despegar el periostio de la
costilla (principalmente los vasos subclavios e intercostales).
-Tratamiento de la complicacin establecida: ver 2.1.1.
3.1.2. Lesiones del plexo braquial:
3.1.2.1. Diagnstico: Se har por los sntomas y los signos neurolgicos.
3.1.2.2. -Tratamiento profilctico: La identificacin del plexo braquial es la mejor manera de
evitar su lesin o traumatismo.
-Tratamiento de la complicacin establecida: Sutura primaria de los nervios
seccionados. Fisioterapia postoperatoria segn el caso.
3.1.3. Respiracin paradjica: Se halla presente en toracoplastias con resecciones costales
extensas; depende de la fijacin del mediastino.
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3.1.3.1. Diagnstico: Se har de acuerdo con el cuadro clnico.

3.1.3.2. Tratamiento: Compresin externa.
3.2. Complicaciones de la esternotoma media. Infecciones esternales y mediastnicas.
Son situaciones de difcil resolucin y de gran mortalidad.
- Factores predisponentes al desarrollo de infecciones postoperatorias esternales y
mediastnicas:
Mdicos: Diabetes, edad > 70 aos, EPOC, enfermedad heptica, obesidad
o estados de inmunosupresin (pacientes transplantados).
Operatorios: El tiempo prolongado de ciruga, el cierre defectuoso, la necesidad de
reintervencin, la diseccin de la arteria mamaria interna.
Postoperatorio: La necesidad de mtodos externos de resucitacin cardiaca, el
acmulo de sangre intratorcica, los estados de bajo gasto cardiaco, la ventilacin
mecnica prolongada, la necesidad de traqueostoma y la infeccin respiratoria.
- Clasificacin: Se describen tres tipos de infeccin mediastnica y esternal.
Tipo 1: Prdromos de etapas subsiguientes. Presencia de drenaje
serosanguinolento en los primeros das postesternotoma, con ausencia de celulitis,
osteomielitis o costocondritis y cultivos negativos.
Tipo 2: Se desarrolla en las primeras semanas despus de la esternotoma, con
drenaje purulento, celulitis, supuracin mediastnica y cultivos positivos. La
osteomielitis es frecuente pero no aparece la costocondritis.
Tipo 3: Aparece meses o aos despus de la intervencin quirrgica con drenaje de
material purulento por tractos fistulosos que parten del esternn. No hay
mediastinitis, pero s osteomielitis y costocondritis crnica. Los cultivos son
positivos.
3.2.1. Diagnstico:
La infeccin ser evidente desde los primeros 3-4 das, hasta 8 semanas despus
de la intervencin con febrcula y leucocitosis sin sitio de localizacin evidente.
Posteriormente, dehiscencia de herida con exudado purulento e inestabilidad de la
osteosntesis esternal.
En algunos casos el aspecto de la herida quirrgica no justifica el estado sptico
del paciente, estando la coleccin purulenta alojada en el mediastino antero
superior, y a tensin.
En los casos sin tratamiento, el cuadro evolucionar hacia una sepsis franca con
fallo multiorgnico.
3.2.2. Tratamiento
- Opciones segn etapas.
- Etapa 1: Vigilancia estrecha de la esternotoma media, estudios bacteriolgicos
seriados de la secrecin para iniciar tratamiento precoz ante la sospecha de iniciarse
la etapa subsiguiente.
- Etapa 2.
Desbridamiento, lavado y cierre de la esternotoma y tejidos blandos, dejando un
sistema de lavado contino mediastnico, mediante catteres de irrigacin con
solucin antibitica y sistemas de aspiracin.
Recortar piel, tejido celular subcutneo y todo hueso y/o cartlago afectados.
Los colgajos pediculados que se emplean para relleno y cobertura del mediastino
anterior son: pectoral mayor, recto anterior del abdomen, dorsal ancho y el epipln
mayor. Se emplean de forma independiente o combinada.
- Etapa 3: Osteomielitis esternal crnica.
Se puede encontrar en pacientes que fueron tratados con el mtodo abierto, con
sistemas de lavado o que pese al uso de colgajos musculares, no tuvieron un
desbridamiento lo suficientemente amplio como para eliminar todo el tejido
infectado.
El tratamiento comprende intervencin quirrgica programada, que elimine todo
el tejido devascularizado e infectado, aportando tejido muscular bien
vascularizado como relleno y soporte de la pared torcica. El pectoral mayor es
el colgajo empleado para la reconstruccin. En defectos amplios de tercio inferior
se puede emplear el recto abdominal.
- En todas las etapas se aplicar antibiticoterapia sistmica segn resultados de
12

estudios bacteriolgicos.
4. Mediastinitis
4.1. Diagnstico: por los antecedentes quirrgicos, el cuadro clnico y los exmenes
complementarios.
-Fiebre, dolor cervical o torcico, taquicardia, escalofros, disnea, disfagia, insuficiencia
respiratoria, tos y otros signos de toxiinfeccin, tales como: postracin, debilidad,
palidez.
-Al examen fsico podemos encontrar enfisema subcutneo (crepitacin subcutnea
cervical y torcica alta) y signos inflamatorios a nivel de la fosa supraesternal.
-En el transcurso de 24 h manifestaciones de infeccin sistmica fulminante que de no
tratarse evoluciona rpidamente al shock sptico y fallo multiorgnico.
-Los procesos inflamatorios del mediastino inferior pueden confundirse con cuadros
agudos, tales como: pancreatitis aguda, ulcus gastroduodenal perforado y absceso
subfrnico.
-Investigaciones complementarias:
a.-De laboratorio: Hemograma con leucocitosis y desviacin izquierda.
b.-Imagenologa.
-Rx de trax: Ensanchamiento del mediastino, neumomediastino o mediastinitis.
A menudo derrame con neumotrax o sin l.
-TAC, Resonancia Magntica.
-Excepcionalmente traqueobroncografa o esofagograma (segn los
antecedentes) con contraste reabsorbible (no utilizar bario).
-Traqueobroncoscopia o esofagoscopia: en relacin con los antecedentes.
4.2 Tratamiento:
-Medidas generales y de sostn.
-Antibiticos en altas dosis.
-Drenaje del mediastino y en ocasiones de la cavidad pleural, con toma de
muestra para cultivo y antibiograma. La va de acceso variar, segn el proceso
est localizado por encima (mediastino superior) o por debajo (mediastino inferior) de
la 4ta. vrtebra dorsal. En el 1er. caso, se practicar mediastinotoma supraesternal o
cervical izquierda y en el 2do, mediastinotoma torcica posterior.
-Si la causa de mediastinitis es una dehiscencia de sutura esofgica o una lesin
inadvertida de este rgano, se practicar adems gastrostoma. La derivacin
esofgica por esofagostoma cervical, gastrostoma y ligadura o seccin de la
unin gastroesofgica slo se requiere cuando el cierre primario fracasa o no puede
efectuarse a causa de una inflamacin mediastnica grave relacionada con un
retardo en el diagnstico, casi siempre 48 h ms.
-Las mediastinitis post esternotoma media tiene una evolucin ms indolente,
rara vez acompaada de crepitacin o aire en el mediastino y su tratamiento
incluye desbridamiento esternal y nuevo cierre, irrigacin mediastnica de manera
temprana y rotacin de colgajos del msculo pectoral al interior del defecto esternal
en infecciones graves (Ver 3.2).
5. Quilotrax.
-Su etiologa como complicacin postoperatoria se reduce a dos posibilidades: a) Lesin
inadvertida del conducto torcico provocada por una herida torcica penetrante que
requiri toracotoma o b) lesin iatrognica de ste o de una de sus ramas principales durante
una intervencin quirrgica.
5.1. Diagnstico: Se sospechar frente a un derrame de instalacin progresiva sin signos
de shock y con gran deplecin nutricional del paciente. El diagnstico positivo se establecer
por la identificacin del quilo (lquido inodoro, blanco lechoso) mediante toracentesis.
5.2.Tratamiento: Puede resolver de forma espontnea, lo que suele justificar un ensayo de
tratamiento no quirrgico durante 7 -10 das:
Disminuir la produccin de quilo: Suprimir la ingestin oral en tanto se apoya al paciente
con alimentacin parenteral total.
Conservar expandido el pulmn contra el mediastino.
Es posible eliminar el lquido de manera intermitente mediante toracentesis repetida o drenaje
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por pleurotoma mnima. Se acepta que un drenaje mayor de 500 ml /da en un adulto, o de
ms de 100 ml/da/ao de edad en un nio es indicacin de tratamiento quirrgico. Cuando
estas medidas no son satisfactorias debe recurrirse a la ligadura del conducto torcico en el
sitio en que penetra en el trax a travs del diafragma, por toracoscopa video-asistida o
por toracotoma derecha, la que debe acompaarse de una abrasin pleural. La derivacin
pleuroperitoneal es otra opcin cuando la ligadura no es posible.
6. Otras secuelas de la ciruga torcica.
Requieren de una valoracin y teraputica individual dadas las molestias que ocasionan y
peligro que conllevan:
-Secuelas parietales y diafragmticas: Consolidaciones costales con hundimiento, focos de
ostetis, seudo artrosis, hernias o eventraciones diafragmticas las que requerirn de
tratamientos mdico y/o quirrgico segn intensidad del cuadro clnico.
-Parestesias en la vecindad de la incisin (subsisten durante ms o menos tiempo) o
verdaderas neuralgias, a veces tenaces, que necesitan de un tratamiento mdico bien
planificado. El dolor puede prolongarse en el tiempo y permanecer, meses e incluso aos,
como secuela de difcil teraputica: Analgsicos opioides, coadyuvantes analgsicos
(corticoides, antidepresivos, anticonvulsivantes), tcnicas neuroablativas, terapia con
modalidades fsicas (fro, calor, estimulaciones elctricas, acupuntura).
-Parenquimatosas: Hematomas encapsulados, abscesos de pulmn, cuerpos extraos (ver
tema absceso del pulmn).
-Traqueobronquiales: Estenosis, fstulas trqueo o broncoesofgicas, las que conllevan un
enfoque y tratamiento especializado multidisciplinario (dilataciones, ciruga, resecciones con
lser, stents de silicona, endoprtesis autoexpandibles recubiertas, entre otras ).
-Complicaciones evolutivas pueden ser la insuficiencia renal, el deterioro de las funciones del
SNC, fallo respiratorio (ver 2.1.9) y en casos extremos fallos de distintos rganos
simultneamente o fracaso multiorgnico (ver Manual de Medicina interna).

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