CASOS CLNICOS ABP GERITRICA

CATEDRA: GERIATRA
PROFESOR: DAVID LPEZ
ALUMNA: MNICA PATRICIA OSSANDN VEGA
FECHA: ENERO 2016

Caso 1
2. Qu exmenes a la exploracin fsica y diagnsticos hara usted para descartar compromiso
neurolgico? Qu nivel?
Por la dificultad de la paciente para extender la rodilla y la dorsiflexin del pie se sospecha que hay
compromiso neurolgico del nivel L3-L4. Para descartar compromiso neurolgico a este nivel, en
el examen fsico se debe explorar la sensibilidad de los dermatomas L3 y L4, la fuerza con que el
paciente extiende la rodilla y realiza la dorsiflexin del pie contra resistencia, y tambin obtener el
reflejo rotuliano. Alteraciones en la sensibilidad en los dermatomas afectados, un nivel de fuerza
menor a M5 y un reflejo rotuliano alterado orientan hacia un posible compromiso neurolgico.
Apuntando especficamente a un compromiso de las races nerviosas de este nivel, se debe
realizar el test de elongacin crural. Este se hace poniendo al paciente en decbito prono,
posteriormente con la pierna del paciente flectada se le pide que efecte una extensin activa de
la cadera, el test es positivo si aparece dolor en la cara anterior del muslo lo que confirmara
compromiso
neurolgico
de
las
races
nerviosas
del
nervio
femoral.

En cuanto a los exmenes de laboratorio, como aproximacin inicial sera conveniente realizar una
radiografa de la columna lumbosacra para ver alguna alteracin estructural y en caso de que el
test de elongacin crural sea positivo tambin se debe hacer una resonancia nuclear magntica y
complementar el estudio con una electromiografa.
3. Qu exmenes a la exploracin fsica y diagnsticos hara usted para descartar anterolistesis
degenerativa tipo III con raquiestenosis? Describa estos diagnsticos y acompae de imgenes y
otros exmenes que consider relevantes realizar.
La espondilolistesis es el desplazamiento de una vrtebra con respecto a la adyacente, lo ms
comn es que este desplazamiento sea hacia adelante lo que se denomina anterolistesis, pero en
algunas ocasiones puede ser hacia atrs pasndose a llamar retrolistesis. Existen diferentes causas
de espondilolistesis, en orden de frecuencia son: stmica, degenerativa, traumtica, displsica y
debida a enfermedades mdicas. Adems la espondilolistesis tiene 5 grados dependiendo de cuan
desplazada este la vrtebra con respecto a la adyacente: grado I (menos de 25%), grado 2 (de 25%
a 50%), grado 3 (de 50% a 75%), grado 4 (de 75% a 100%) y grado 5 (ms de 100%).
Raquiestenosis se refiere a un estrechamiento del agujero de conjuncin, lo que generalmente
desencadena la compresin de la raz nerviosa que sale por el mismo.
Considerando lo anteriormente expuesto, una anterolistesis degenerativa tipo III con
raquiestenosis hace referencia al desplazamiento anterior de una vrtebra sobre la adyacente
entre un 50% a 75%, de causa degenerativa (propia de pacientes de edad avanzada) y que adems
este desplazamiento provoca un estrechamiento del agujero de conjuncin.

Este diagnstico es imagenolgico ya que es necesaria al menos una radiografa para comprobar la
espondilolistesis.

Tambin sera necesaria una tomografa axial computarizada (TAC) para evaluar la zona de la pars
y adems sera adecuado realizar una resonancia nuclear magntica (RNM) para valorar la
raquiestenosis. Finalmente se debe realizar una electromiografa para comprobar si la
raquiestenosis est produciendo un dao neuronal.
4. Qu exmenes a la exploracin fsica y diagnsticos hara usted para descartar
descompensacin diabtica y polineuropata diabtica? Valores normales y alterados de esos
exmenes. Describa la diabetes como enfermedad y sus efectos nocivos renales, cardiacos y
circulatorios.
El mejor examen para descartar una descompensacin diabtica es la medicin de hemoglobina
glicosilada, ya que este da una idea del promedio de las glicemias durante los ltimos 3 meses, el
valor normal de este examen es menos de 5,7%, si un paciente se encuentra entre 5,7% y 6,4%
tiene intolerancia a la glucosa y con 6,5% o ms se puede diagnosticar diabetes propiamente tal.
No obstante lo anterior si lo que se quiere es valorar el impacto de una probable
descompensacin en otros sistemas del cuerpo, para verificar dao renal se debe realizar una
microalbuminuria, lo normal es que el resultado de este examen sea menor a 30 mg/24hrs, si esta
entre 30 y 299 mg/24hrs est en rango de microalbuminuria, un estado reversible pero de cuidado
ya que es el precursor de la macroalbuminuria (300 mg/24hrs o ms), el cual indica que hay un
dao renal establecido. Otro examen a considerar es un fondo de ojo, til para descartar o
confirmar una retinopata diabtica, en caso de existir una, se constata la presencia de
microaneurismas, edema macular, microhemorragias intrarretinales y adems los vasos
sanguneos de la retina se tornan tortuosos y se forman nuevos vasos. Tambin es necesario
evaluar una probable polineuropata diabtica, para ello es til realizar estmulos sensitivos en
regiones distales (planta del pie por ejemplo), ya que en caso de existir una polineuropata
diabtica se perder la sensibilidad al tacto, a la vibracin, al dolor y a la temperatura en dichas
zonas. Adems disminuye el reflejo aquileano (por lo que es necesario explorarlo) y los pacientes
presentan algunos sntomas relacionados con el sistema nervioso autnomo que es necesario
preguntar como: impotencia sexual, diarrea nocturna, diaforesis excesiva y dificultad para orinar.
Adems se puede complementar el estudio con una electromiografa la cual mostrar datos de
prdida axonal y desmielinizacin.
La diabetes mellitus es una patologa que se caracteriza por una elevacin crnica de los niveles de
glucosa en la sangre (hiperglicemia) producto de alteraciones en el metabolismo de los hidratos de

carbono, lpidos y protenas a consecuencia de una baja secrecin de insulina, deficiencia en su

accin o ambas. Existen varios tipos de diabetes, las ms comunes son la diabetes mellitus tipo I
(antiguamente llamada insulino requirente) de causa gentica y que se manifiesta a temprana
edad, la diabetes gestacional en las embarazadas, y la ms prevalente, la diabetes mellitus tipo II,
que es adquirida y propia de pacientes de edad ms avanzada, esta es de etiologa multifactorial
no obstante el estilo de vida actual de sedentarismo y sobrealimentacin juega un papel
importante. La presencia crnica de niveles excesivos de glucosa en la sangre, en una primera
etapa, acarrean dao a la microvasculatura, lo que se ve reflejado en dao a los pequeos vasos
de los glomrulos renales, la retina y la vasa nervorum de los nervios perifricos, lo que determina
los cuadros de nefropata, retinopata y neuropata diabtica respectivamente. Posteriormente se
produce el dao de la macrovasculatura favoreciendo la insuficiencia arterial perifrica. Adems la
hiperglicemia crnica favorece el desarrollo de hipertensin y la aterognesis aumentando el
riesgo de infartos cardacos y cerebrales.
5. Qu exmenes a la exploracin fsica y diagnsticos hara usted para descartar una
insuficiencia vascular perifrica?
En el caso de una paciente con insuficiencia vascular perifrica, se puede constatar al examen
fsico: disminucin o desaparicin de los pulsos distales a la obstruccin, soplo arterial por encima
del sitio de obstruccin, atrofia muscular, prdida de vello, engrosamiento de las uas y piel fra,
plida, lisa y brillante. Tambin existen algunas pruebas como pedirle al paciente que eleve las
piernas, en caso de que exista una insuficiencia vascular perifrica estas se tornaran cianticas y
despus cuando el paciente baje sus piernas estas se ruborizarn. Otro mtodo no invasivo y que
es sindicado como el mejor mtodo de screening de esta enfermedad es el ndice tobillo-brazo,
este consiste en tomar la presin arterial en el tobillo, posteriormente en el brazo y finalmente
dividir las presiones; un sujeto normal tiene un ndice mayor a 1 (la presin arterial es mayor en el
tobillo que en el brazo), en cambio una persona que sufre insuficiencia arterial perifrica tiene un
ndice menor a 1 y una isquemia grave cuando el ndice es menor a 0,5. Otros mtodos no
invasivos, pero ya imagenolgicos y que requieren un equipo ms especializado, son la ecografa
doppler y el test de esfuerzo, ambos sirven para delimitar el rea de obstruccin. No obstante lo
anterior, el diagnstico definitivo y que arroja el sitio(s) exacto de obstruccin es la angiografa, un
mtodo invasivo que puede ser por diferentes tcnicas, pero que se reserva solamente para antes
de realizar la ciruga de revascularizacin, en caso de que esta sea necesaria.
6. Describa la enfermedad vascular perifrica, sus causas y la relacin con el caso.
La enfermedad vascular perifrica o enfermedad arterial perifrica es un trastorno en el que existe
una estenosis (reduccin del lumen) o una oclusin de la aorta torcica o abdominal, o de las
arterias de las extremidades, siendo las de las extremidades inferiores las ms frecuentemente
afectadas. La principal causa de esta enfermedad es la ateroesclerosis (que a su vez es provocada
por hipertensin, diabetes, dislipidemia, obesidad y tabaquismo). Otras etiologas de la
enfermedad vascular perifrica son: trombosis, embolia, vasculitis, displasia fibromuscular y
traumatismos. La relacin con el caso es que la paciente presenta crisis de dolor cuando camina
ms de 200 pasos que a veces se acompaa de parestesias y fro, a esto se le llama claudicacin
intermitente y es el principal sntoma de la enfermedad vascular perifrica, lo que sumado a que la
edad de aparicin de la enfermedad vascular perifrica es en la 6 y 7 dcada de vida (la paciente
tiene 72 aos) y que adems la paciente tiene hbito tabquico, diabetes e hipertensin, todos
factores predisponentes para producir ateroesclerosis que es la principal causa de enfermedad
vascular perifrica como se mencion anteriormente; hacen muy probable que esta paciente sufra
esta enfermedad.

7. Qu exmenes hara usted para descartar una fractura reciente a nivel de su listesis
lumbosacra?
Pueden ocuparse una resonancia magntica nuclear (imagen de la derecha) o una tomografa axial
computarizada. (imagen de la izquierda).

Caso 2:
1a. Qu exmenes a la exploracin fsica hara usted para descartar insuficiencia renal?
Describa dichos exmenes y valores, relaciones y explique el uso prolongado de corticoides a la
insuficiencia renal.
La insuficiencia renal es la falla en la funcin del rin de filtrar la sangre y se constata a travs
de elevacin de la urea y la creatinina en la sangre. Estos son dos productos de desecho que
normalmente se eliminan exclusivamente a travs del rin y obviamente, si el rin falla estos no
se pueden eliminar y se acumulan en la sangre. Cuando la elevacin de estos elementos es en un
periodo de das o semanas se habla de una insuficiencia renal aguda (IRA) de la cual se distinguen
3 tipos: prerrenal, renal o parenquimatosa y postrenal u obstructiva. Cuando la elevacin de la
urea y de la creatinina es mayor a 3 meses se est frente a una insuficiencia renal crnica.
Para diferenciar una IRA prerrenal de una parenquimatosa, son tiles los exmenes de
osmolaridad urinaria donde una osmolaridad mayor a 500 mOsm/kgH2O indica IRA prerrenal y una
osmolaridad menor a 350 mOsm/kgH2O indica IRA parenquimatosa, esto porque en la IRA
prerrenal existe una aumento de la hormona antidiurtica por lo que se retiene agua y la orina se
concentra. Tambin sirve el Sodio urinario el cual es menor a 20 mEq/l en la IRA prerrenal y mayor
a 20 mEq/l en la IRA parenquimatosa, esto porque en la IRA prerrenal se reabsorbe sodio a nivel
de los tbulos renales quedando la orina sin este elemento. Como en la IRA prerrenal se reabsorbe
ms urea en los tbulos renales que en la IRA parenquimatosa tambin sirven los ndices de urea
orina/urea plasmtica (> 8 para la IRA prerrenal y < 8 en la IRA parenquimatosa) y urea
plasmtica/creatinina plasmtica (> 40 para la IRA prerrenal y < 40 en la IRA parenquimatosa).
Finalmente para distinguir entre una IRA parenquimatosa y una IRA obstructiva, se usa una
ecografa renal ya que esta muestra la obstruccin en caso de que sea una IRA obstructiva o
descarta la obstruccin en el caso de una IRA parenquimatosa.

Los corticoides son usados como tratamiento de algunas causas de IRA parenquimatosa como la
glomerulonefritis aguda o vasculitis pero su uso prolongado no est indicado, fuera de esto no
tienen mayor relacin el uso de corticoides con la insuficiencia renal.
El uso prolongado de corticoides s es una causa comn de insuficiencia suprarrenal, ya que al ser
molculas anlogas de las hormonas secretadas por esta glndula, suprimen los mecanismos de
retroalimentacin que regulan el accionar de esta, desembocando en que deje de producir las
hormonas que normalmente sintetiza. Esta situacin se hace especialmente evidente cuando un
paciente que ha usado por largo tiempo corticoides, cesa bruscamente su uso, entonces se instala
una insuficiencia suprarrenal aguda, cuadro clnico que puede ser fatal.
1b. Qu exmenes a la exploracin fsica hara usted para descartar fractura por osteoporosis?
Relacione el uso prolongado de corticoides con la osteoporosis.
Para hacer el diagnstico de una osteoporosis es necesario realizar una densitometra sea, la cual
mediante tcnica radiogrfica nos da una imagen de la densidad mineral sea, a menor densidad
mayor riesgo de fracturas. Mediante la comparacin de muchas densitometras seas de
poblacin adulta joven se lleg a formar una escala con las densitometras que estn dentro del
margen normal y lo patolgico se define por cun lejos estn de esa normalidad segn un mtodo
probabilstico (desviaciones estndar), as se forma la escala en la que la poblacin normal se
encuentra entre +1 y -1 desviaciones estndar (DE) de la poblacin adulta joven, la poblacin con
osteopenia (estado previo a la osteoporosis) se encuentra entre -1 y -2,5 DE de la poblacin adulta
joven y la poblacin con osteoporosis se encuentra bajo las -2,5 DE de la poblacin adulta joven.
Entre el 30% al 50% de los pacientes que reciban un tratamiento prolongado con corticoides
desarrollarn osteoporosis. Esta relacin causal es debida a que los corticoides disminuyen la
absorcin intestinal de calcio, inhiben la formacin de hueso mediante la supresin de la actividad
de los osteoblastos y fomentan la resorcin sea al estimular la actividad de los osteoclastos.
Adems incrementan la concentracin de la hormona paratiroidea aumentando por esta va
tambin la resorcin sea.
2. Qu relacin tiene la histerectoma total con la osteoporosis?
La histerectoma total se refiere a la extirpacin completa del tero incluyendo el cuello uterino,
porcin que no se extrae en la histerectoma subtotal. La histerectoma total no tiene relacin con
la osteoporosis, sin embargo si la histerectoma total se acompaa de una salpingo-ooforectoma
bilateral, es decir, extirpacin de ambas trompas uterinas y ambos ovarios (como ocurre en
algunos casos de cncer de endometrio y cncer de ovario) si se relacionan. Los ovarios son los
principales rganos productores de estrgenos, los cuales son fundamentales para mantener una
adecuada densidad sea, puesto que disminuyen la reabsorcin sea (actividad osteoclstica),
disminuyen la excrecin urinaria de calcio y aumenta la absorcin intestinal de calcio. Tomando en
cuenta lo anterior, un dficit estrognico, como cuando a una mujer se le extirpan ambos ovarios
o en la menopausia, favorece el desarrollo de osteoporosis.
3. Puede hacerse un diagnstico diferencial entre fractura por osteoporosis y fractura por
mieloma mltiple?
Debe hacerse diagnstico diferencial entre fractura por osteoporosis y fractura por mieloma
mltiple ya que la presencia de un mieloma genera osteolisis producida por dos mecanismos, el
primero es el efecto de masa que provocan las clulas tumorales en proliferacin dentro del hueso
y el segundo es la actividad osteoclstica aumentada producto de la accin de los factores
estimulantes de osteoclastos secretados por las clulas tumorales. Algunas veces la osteolisis
inducida por el mieloma mltiple no es local sino que se ve como una osteoporosis difusa, por este

motivo y considerando tambin que tanto la osteoporosis como el mieloma mltiple comparten el
rango etario de la poblacin que los sufre (ms de 60 aos), es que la fractura por mieloma
mltiple debe ser un diagnstico diferencial de la fractura por osteoporosis y ms an cuando esta
ltima es de causa desconocida.
4. Por qu el mieloma mltiple puede provocar insuficiencia renal aguda?
Existen muchos factores por los cuales un mieloma mltiple puede provocar insuficiencia renal,
entre los cuales se cuentan: hipercalcemia, el dao estructural por el depsito de amiloide en los
glomrulos e infecciones urinarias repetidas (como consecuencia de la presencia del mieloma). En
menor medida tambin contribuyen: el uso frecuente de AINES para aliviar el dolor provocado por
el mieloma, uso de medios de contraste yodados para estudios imagenolgicos y ms
infrecuentemente la infiltracin de clulas mielomatosas en el rin. Un mecanismo importante a
considerar es el dao tubular producto de la sobreproduccin de cadenas ligeras de
inmunoglobulinas, habitualmente estas cadenas ligeras son filtradas pero luego reabsorbidas en
los tbulos. Cuando hay un mieloma mltiple, este produce una gran cantidad de cadenas ligeras y
como estas son filtradas casi en su totalidad, se instala una gran carga de cadenas ligeras en los
tbulos renales que las clulas tubulares no pueden reabsorber, entonces las cadenas ligeras
daan las clulas tubulares por accin txica o por liberacin de enzimas lisosmicas, entonces
estas cadenas ligeras se excretan por la orina y se conforma el cuadro denominado proteinuria de
Bence-Jones, signo que indica una insuficiencia renal.
5. Qu relacin tiene el uso prolongado de corticoides con el herpes zster?
El herpes zster es un cuadro clnico provocado por el virus varicela zster caracterizado por una
erupcin exantemtica y dolorosa, usualmente circunscrita a un dermatoma y unilateral. El virus
persiste alojado en forma asintomtica en los ganglios de las races dorsales de aquellas personas
que han tenido varicela, y se reactiva en aproximadamente el 25% de los casos. El virus viaja a
travs de las fibras nerviosas sensitivas y genera lesiones vesiculares en el dermatoma inervado
por el nervio afectado. El uso prolongado de corticoides, al ser estos inmunosupresores, provocan
una disminucin de la respuesta inmune colaborando a que el virus que permaneci en estado de
latencia se reactive, desencadenando el cuadro clnico recientemente expuesto.