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J.M.

VENDRELL

CONGRESO VIRTUAL DE NEUROPSICOLOGA. NEUROPSICOLOGA DEL LENGUAJE

PSICOLOGA, AUDICIN Y LENGUAJE


EN DIFERENTES CUADROS INFANTILES.
ASPECTOS COMUNICATIVOS Y NEUROPSICOLGICOS
Resumen. Introduccin. Dentro de los problemas de lenguaje en
nios un nmero importante de los mismos se relaciona con
lesiones neuro- lgicas en el sistema nervioso central. Desarrollo.
La parlisis cere- bral es una de las lesiones ms frecuentes. En
muchas ocasiones la alteracin neurolgica va acompaada de
hipoacusias de transmi- sin, hipoacusias neurosensoriales, retraso
del lenguaje y problemas disrtricos en el habla y la voz. Adems,
algunos de estos casos pre- sentan dificultades en la atencin,
lentitud en el procesamiento de la informacin, as como diferente
capacidad de ejecucin dependiendo de factores neurolgicos y
ambientales. Este trabajo incide en los aspectos a tener en cuenta
con relacin a la observacin, evaluacin y tratamiento de estos
pacientes. [REV NEUROL 2001; 32: 975-80] Palabras clave.
Audicin. Cognitivo. Infancia. Lenguaje. Neuropsi- cologa.
Parlisis cerebral.

PSICOLOGIA, AUDIO E
LINGUAGEM EM DIFERENTES
QUADROS INFANTIS.
ASPECTOS
COMUNICATIVOS
NEUROPSICOLGICOS

Resumo. Introduo. Um nmero importante dos problemas de


lin- guagem na criana est relacionado com leses neurolgicas
do sistema nervoso central. Desenvolvimento. A paralisia cerebral
uma das leses mais frequentes. Em muitas ocasies a alterao
neurolgica acompanhada por hipoacusias de transmisso,
hipo- acusias neurosensoriais, atraso da linguagem e problemas
disrtri- cos na fala e na voz. Alm disso, alguns destes casos
apresentam dificuldades de ateno, lentido e dificuldades no
processamento da informao, assim como diferente capacidade de
execuo, de- pendendo de factores neurolgicos e ambientais.
Este trabalho inci- de nos aspectos a ter em conta relativamente
observao, avalia- o e tratamento destes doentes. [REV
NEUROL 2001; 32: 975-80] Palavras chave. Audio. Cognitivo.
Infncia. Linguagem. Neurop- sicologia. Paralisia cerebral.

Las afasias: semiologa y tipos clnicos


J.M. Vendrell
APHASIA: SEMIOLOGY AND CLINICAL PATTERNS
Summary. Introduction. Human language is the final result of a group of brain activities directed towards the reception,
integration and elaboration of linguistic messages. Development. The disorganization of these activities following brain
damage brings about a new linguistic functional level which constitutes the aphasic syndrome. Its assessment provides the
clinician with information on the destroyed and impaired aspects and on those that have remained intact. The rehabilitation of
aphasia should take into account the different components of the neurolinguistic semiology which have been evidenced by
previous assessment, without forgetting that the rehabilitation process does not only have to deal with the expressive and
receptive aspects of language, but also with a range of other possible cognitive impairments caused by the cerebral lesion and
with the social and emotional problems that follow the new personal and social situation after the lesion. [REV NEUROL
2001; 32: 980-6]
Key words. Aphasia. Brain damage. Language. Rehabilitation.

DEFINICIN Y CONCEPTO
Una afasia consiste en un trastorno del lenguaje ocasionado por
una lesin cerebral en una persona que previamente poda
hablar con normalidad. El trastorno afsico se caracteriza por
trastornos
en
la
emisindeloselementossonorosdelhabla(parafasias),dficitde
lacomprensinytrastornosdeladenominacin(anomia).Algunos
autores persisten en utilizar el trmino disfasia para referirse a
este trastorno, si bien ste es un trmino ambiguo y es
preferible utilizar el de afasia. En la afasia raramente hay una
abolicin total de las capacidades expresivas; aunque en la fase
inicial
pueda
observarse
estaabolicintotal,regularmentesiempreseconservanelementos
hablados, incluso en las afasias ms graves.
Puesto que se trata de un trastorno de la capacidad del
cerebro para elaborar lenguaje, debe tenerse en cuenta que en
la afasia se ven afectadas todas las modalidades lingsticas.
Por lo tanto, el trastorno no se reduce a la expresin o
comprensin hablada, sino tambin a la escrita. En general,
las capacidades expresivas del lenguaje gestual tambin se ven
mermadas, as como otras moda- lidades de ste de las que el
sujeto pudiera disponer (Morse, len- guaje de signos del
sordomudo, etc.).
posibilidaRecibido: 31.01.00. Aceptado: 31.03.00.
Escola de Patologia del Llenguatge. Servicio de Neurologa. Hospital de
la
Santa Creu i Sant Pau. Barcelona, Espaa.
REV980
NEUROL 2001; 32 (10): 980-986

SEMIOLOGA
Desde el punto de vista neurolgico, podemos considerar el
len- guaje como el resultado de la actividad de una
organizacin neu- ronal responsable de la integracin y la
emisin de los mensajes lingsticos. La desorganizacin de
esta actividad como resultado de una lesin cerebral constituye
el sndrome afsico, la explora- cin del cual evidencia los
aspectos lingsticos conservados, los destruidos y los
alterados [1,2]. Debemos considerar que el len- guaje del
paciente afsico es el resultado de las actividades globa- les del
cerebro al igual que para los sujetos normales, si bien, por
efecto de la lesin, estas actividades lingsticas responden a
una forma de organizacin dependiente de la interaccin entre
supre- siones, desviaciones, inhibiciones o liberaciones de los
numero- sos sistemas funcionales afectados por la lesin
cerebral.
Es muy importante tener en cuenta que una perturbacin
del lenguaje no siempre significa que la lesin ha destruido la
funcin correspondiente, sino que, quizs, solamente haya
acabado con algunos de los elementos imprescindibles para
que esta funcin se utilice correctamente. De esta manera, las
capacidades lingsti- cas del afsico deben contemplarse
como el resultado final del
entrejuego de las funciones alteradas y del conjunto de
Correspondencia: Dr. Josep M. Vendrell. Servicio de Neurologa. Hospital
de la Santa Creu i Sant Pau. Sant Antoni M. Claret, 167. E08025
Barce- lona. Email: jvendrell@cbi.es
2001, REVISTA DE NEUROLOGA
REV NEUROL 2001; 32 (10): 980
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des preservadas en el cerebro del paciente.


Otro punto a destacar es que el sujeto afsico no slo
presenta un problema del lenguaje. Una lesin cerebral puede
desorganizar dis- tintos sistemas funcionales [3], por lo cual el

REV981
NEUROL 2001; 32 (10): 980-986

estudio
detallado
de
un
pacienteafsiconodebelimitarsesolamentealestudiodesulenguaje,sinoaldelconjuntodesusfuncionesneuropsicolgicas [4].

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EXPRESIN VERBAL
Reduccin
del
lenguaje
El dato semiolgico ms patente de la reduccin del
lenguaje consiste en la supresin total del mismo. El paciente
no es capaz de emitir ningn sonido articulado, o solamente
puede producir algunos sonidos indiferenciados. La supresin
total del lenguaje no suele ser un fenmeno absoluto, aunque s
puede observarse en las fases iniciales de la afasia. En general,
incluso en las afasias ms graves, siempre se conservan
algunos elementos hablados, que en este caso suelen ser de
carcter automatizado.
En los casos de reduccin grave del lenguaje pueden
observarse
estereotipias.Unaestereotipiaconsisteenlaemisindeelementos
silbicos, conjuntos de fonemas sin significado o palabras que
el paciente produce repetidamente cada vez que intenta
articular
lenguaje.Lafijacinpermanentedeunaestereotipiaindicaladesestructuracinprofundadelosmecanismospsicolingsticosycorresponde a una afasia muy grave, en general, provocada por una
lesin extensa. En otras ocasiones, las estereotipias pueden ser
reversibles,
graciasalaposibilidaddeuncontrolvoluntarioporpartedelpaciente
y a la instauracin de mecanismos neurolingsticos tiles que
con- ducenaladesaparicindelasproduccionesestereotipadas.
En el lenguaje del afsico es corriente la observacin de
formu- laciones automatizadas (automatismos) que en la fase
inicial de la afasia pueden constituir la casi totalidad de las
emisiones. Las for- mulaciones automatizadas estn formadas
por elementos de len- guaje automtico o expresiones
emocionales de uso comn en la vida corriente que, durante la
fase inicial de reduccin grave del lenguaje en el paciente
afsico, pueden constituir la mayor parte de las producciones
habladas del paciente, si no las nicas posibles. Estas
emisiones estn bien articuladas, en marcado contraste con la
incapacidad del paciente para elaborar otros elementos
hablados.
La articulacin
El estudio de los mecanismos articulatorios en un paciente
con reduccin importante de la expresin verbal raramente
mostrar la existencia de anartria (imposibilidad para emitir
sonidos articu- lados), sino que, en general, aparece un
conjunto de distorsiones y dficit en la capacidad para emitir
los fonemas, cuyas caracte- rsticas finales dependen de los
mecanismos neurolingsticos involucrados en la lesin.
Cuando esta afectacin incide sobre los mecanismos
sensitivomotores de la articulacin, se produce el trastorno
conocido clsicamente con la designacin de sndrome de
desintegracin fontica. En cambio, cuando la alteracin radica predominantemente en las reas acsticas y en los
mecanismos de integracin acsticoarticulatoria se producen
los fenmenos de parafasias fonmicas, con neologismos y
jerga fonmica (va- se el epgrafe sobre las parafasias).
Clsicamente, el sndrome de desintegracin fontica
presenta una serie de distorsiones de los fonemas que de forma
vaga parecen reproducir las deformaciones propias del
lenguaje infantil, por lo cual a estas alteraciones articulatorias
se las ha calificado de desin- tegracin fontica. Desde un
punto de vista neurolgico, en la base de estas alteraciones de
los fonemas se hallan trastornos paralticos, distnicos y
aprxicos, relacionados y combinados de manera va- riable, y
que interfieren de esta forma con la correcta produccin de
lossonidosdellenguaje.Comoconsecuencia,lacualidadfontica
de los sonidos emitidos se altera por una desorganizacin de
la armona motriz articulatoria, con supresin de algunos

NEUROPSICOLOGA DEL LENGUAJE

fonemas y deterioro y alteracin de otros: en general,


podramos decir que los sonidos tienden a emitirse en
condiciones de una motilidad ms elemental. De esta manera,
puede aparecer todo tipo de deformacio-

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nes (elisiones, asimilaciones, sustituciones, mettesis,


epntesis)
enellenguajedelaafasiamotora,combinadosdeformaabigarrada.
En este contexto es importante el estudio de la posible
existen- cia de apraxia bucofonatoria. Se trata de la
incapacidad para rea- lizar movimientos o secuencias motoras
con los rganos bucofo- natorios, sin que esta incapacidad
pueda explicarse por una par- lisis de la musculatura
implicada. En la apraxia bucofonatoria se observa el fenmeno
de la disociacin automticovoluntaria consistente en que el
movimiento puede efectuarse en condicio- nes automticas,
pero no cuando el paciente desea efectuarlo vo- luntariamente;
as, por ejemplo, el enfermo no puede imitar el gesto de
sonrer enseando los dientes, pero si re espontneamen- te el
acto motor se realiza sin dificultad.
Algunas veces puede observarse disprosodia, que consiste en
la
alteracin de la meloda del lenguaje, el cual, a veces,
reproduce un acento extranjero (xenoloquia). En la disprosodia
se
alteran
la
entonacinafectivaylasinflexionesdelavoz.Estascaractersticassuelen
recuperarse con el tiempo, aunque la articulacin persista
alterada.
Lenguaje proposicional
Cuando el paciente con afasia motora recupera
progresivamente
elementosarticulatoriosypalabrashabladaspuedehacersepatente
otro dato semiolgico: el agramatismo. Consiste en la
dificultad para las uniones gramaticales, la conjugacin de
verbos y el conjun- to de elementos y pequeas palabras
(palabras de funcin), que dan cohesin a los distintos
elementos de la frase y aseguran que los elementos hablados se
coordinen fluidamente los unos con los otros. El paciente con
agramatismo utiliza predominantemente frases construidas por
yuxtaposicin de elementos, en especial sustanti- vos, y, en

NEUROPSICOLOGA DEL LENGUAJE

principio, emplea los verbos en forma infinitiva; podra decirse


que el lenguaje se ha reducido al esqueleto de la frase. A este
trastorno tambin se le denomina lenguaje telegrfico. Esta
mani- festacin semiolgica suele configurarse a lo largo de la
regresin de los trastornos graves del lenguaje expresivo y no
slo se observa en el lenguaje espontneo, sino que tambin
puede presentarse en la repeticin de frases, lectura en voz alta
y escritura al dictado.
La denominacin
La dificultad o incapacidad para evocar los elementos
lingsticos correspondientes al nombre de los objetos (la
falta del nombre) constituyen la anomia. Cuando la anomia se
acompaa de altera- ciones articulatorias, su origen se
encuentra en una alteracin de la estructura fonmica de las
palabras (alteracin del componente fonolgico).
Es ms caracterstica la anomia que se produce como
trastorno electivo de la denominacin (afasia amnsica de
Pitres). En este caso, su origen se halla en una alteracin del
componente lxicosemntico de la denominacin que,
contrariamente a lo que sugerira la denominacin clsica de
afasia amnsica, no se ini- cia con la afectacin de los
circuitos neuronales de la memoria. Para Goldstein,
consistira en la prdida de la actitud abstracta necesaria para
la evocacin de los objetos.
Puede tambin considerarse una tercera forma de anomia: la
que se produce en el seno de las jergafasias. En estos casos,
las anomalas funcionales afectan a los componentes fonmico
y se- mntico del nombre de manera que impiden la emisin de
formas nominales reconocibles.
Los elementos
parafasias

sonoros

del

lenguaje.

Las

Una parafasia consiste en la utilizacin de fonemas, slabas o


nombres errneos, en lugar de los fonemas, slabas o
nombres

adecuados. Pueden producirse parafasias por trastornos de los


mecanismos sensitivomotores de la articulacin o por trastorno
de la organizacin acsticoarticulatoria del lenguaje. En este
ltimo caso, como resultado de la aparicin de parafasias
fonmicas o silbicas, se observan alteraciones de la estructura
de las palabras sin que existan trastornos articulatorios
propiamente dichos.
Las parafasias por alteracin de los mecanismos
sensitivomo- tores de la articulacin son caractersticas de las
lesiones que afectan a las reas rolndicas e implican, por lo
tanto, al lbulo parietal y se vinculan a un componente ms o
menos importante de apraxia bucofonatoria (vase el epgrafe
sobre la articulacin).
Las parafasias subsiguientes a la desorganizacin de los
me- canismos acsticoarticulatorios son caractersticas de la
afasia sensorial y se producen por lesin de las reas
temporales impli- cadas en el lenguaje. En estos casos,
cuando la afectacin es im- portante, la acumulacin y
sobreproduccin de parafasias puede llegar a provocar que el
lenguaje sea totalmente ininteligible (jer- gafasia). Un paso
intermedio entre la simple parafasia fonmica y el lenguaje en
jerga sera la aparicin de neologismos en el lenguaje
hablado, los cuales representaran la emisin de palabras
inexistentes en el lenguaje comn y producidas por
yuxtaposicin incontrolada de parafasias.
Al predominio de las parafasias fonmicas en el lenguaje
jergafsico se le denomina jerga fonmica. Si los fenmenos
parafsicos son de tipo verbal semntico (cambio de unas
palabras
por
otras
relacionadassemnticamente),setratadeunajergasemntica.Cuando ambos tipos se hallan entremezclados, se habla de jergas
mixtas.
Acompaando los lenguajes de jerga puede observarse la
ano- sognosia. Etimolgicamente, esta palabra implica
noconocimien- todelaenfermedad. El paciente con
jergafasia no es consciente de la importante desorganizacin de
su lenguaje. Por otra parte, en las jergafasias el dbito suele
estar incrementado, es decir, que el paciente con esta
alteracin tiende a la superproduccin del len- guaje de
carcter logorreico. La entonacin general del discurso est
conservada.
Aspectos sintcticogramaticales
A diferencia del agramatismo, en el cual se observa una
reduccin de los elementos gramaticales del lenguaje, en las
lesiones tempo- roparietales posteriores pueden hallarse
numerosas frmulas gra- maticales, pero anormalmente
utilizadas (paragramatismo de Kleist), con lo cual el lenguaje
producido da la impresin de ser incoherente. Este empleo
anormal de los elementos gramaticales se denomina disintaxis.
Otros fenmenos
Perseveraciones
Las perseveraciones consisten en la utilizacin repetitiva de
ele- mentos del lenguaje que el paciente acaba de emitir. Las
emisiones perseverantes implicaran la persistencia activa de un
circuito fun- cional como consecuencia de la dificultad de los
mecanismos neu- ronales para desactivar dicho circuito tras
producirse la activacin.
Ecolalia
El fenmeno de la ecolalia consiste en que, cuando el
paciente intenta responder a su interlocutor, repite la ltima o
las ltimas palabras que se le han dirigido. Se observa en
casos con grave reduccin del lenguaje espontneo, y

traducira una alteracin de los esquemas del lenguaje interior,


por lo cual los mecanismos neurolingsticos del paciente
tenderan a reproducir los esque- mas de lenguaje
suministrados por el interlocutor.

COMPRENSIN ORAL
Al explorar la comprensin oral de un paciente afsico
deben tenerse en cuenta varios puntos bsicos:
Si el trastorno del paciente es exclusivamente de carcter
af- sico, la comprensin de la entonacin y la mmica
general estn conservadas.
No debe imaginarse que al paciente le ser ms fcil
compren- der una palabra aislada que toda una frase,
puesto que la pa- labra es un mensaje sensorial ms
simple y, en cambio, una frase suele comportar un
conjunto de elementos significativos que se complementan
y facilitan la comprensin.
De menor a mayor complejidad de comprensin
debemos considerar: 1. De las frmulas automatizadas al
lenguaje pro- posicional; 2. Del lenguaje ms concreto a
las formulaciones ms abstractas, y 3. De un mensaje que
contiene una sola idea a un mensaje con varias ideas.
Debetenerseencuentaquelaafasiaseproducecomoconsecuencia
de una lesin cerebral, que habitualmente determina en los
pacientesunalentificacindeltiempodereaccinyunafatigabilidad
msrpidaqueenlossujetosnormales.Comoresultado,cuando
lasexploracionesseprolongandemasiado,elrendimientodelpacientedisminuyealolargodelasesin,conelsubsiguienteempeo
- ramiento de los resultados en las pruebas practicadas.
De manera general, podramos decir que esquemticamente
de- ben tenerse en cuenta dos niveles en la exploracin de la
compren- sin del lenguaje en los pacientes afsicos:
Nivel sensorial. Se trata de valorar el rendimiento del
paciente desde el punto de vista de la agnosia auditiva y la
integracin auditiva de los fonemas. Un trastorno en esta

esfera ocasiona- r predominantemente dficit para la


integracin de la estruc- tura fonmica que se traducir en
parafasias, neologismos y lenguaje de jerga.
Nivel semntico. Se trata de la exploracin del aspecto
psico- lingstico propiamente dicho: comprensin de las
diversas estructuras sintcticogramaticales, conjuntos de
frases con instrucciones yuxtapuestas, expresiones
complejas de com- paracin, caso genitivo, etc. Un
trastorno en esta esfera se manifestar predominantemente
con alteraciones disintcti- cas del lenguaje.
TIPOLOGA CLNICA Y LOCALIZACIN
TOPOGRFICA
Antes de entrar en el tema propiamente dicho de la tipologa,
debe establecerse una consideracin previa sobre si hay o no
necesidad de clasificar las afasias [5]. El ncleo de la cuestin
radica en si la afasia es un trastorno unitario o si existen varias
clases de la misma. En realidad, la repuesta no est clara y las
diversas opiniones for- muladas al respecto desde la poca del
propio Wernicke abogan la opinin de que ambos
pronunciamientos parecen ser correctos.
El trastorno afsico es bsicamente uno, si bien se observan
una serie de grupos semiolgicos predominantes como
consecuencia fundamentalmente de la localizacin anatmica
de la lesin causal y, en segundo lugar, como consecuencia de
las peculiaridades bio- lgicas de la organizacin cerebral de
cada sujeto, aunque ste sigue un patrn mayoritariamente
uniforme en la especie humana. De manera que se justifica la
pregunta: hay alguna necesidad de cla- sificar las afasias? No
obstante, puesto que durante el quehacer clnico diario o en el
curso de la investigacin afasiolgica surge en ocasiones la
necesidad de utilizar un calificativo para designar el

tipo de afasia, describimos a continuacin distintos tipos


clnicos siguiendo los patrones ms clsicamente utilizados.
En realidad, cada rehabilitador debera seguir la
clasificacin con la que se sintiera ms cmodo y le
proporcionara ms datos para poder abordar con mayor eficacia
el tratamiento del paciente; todo ello siempre dentro de un
marco
conceptual
adecuado,
a
fin
de
que
ladescripcindelsndromeestudiadopuedaserreproducible,tenga
valor predictivo y refleje la realidad clnica del paciente.
Afasia motora
La gran afasia de Broca se caracteriza por una expresin
verbal muy afectada y una comprensin relativamente mejor,
aunque tambin afectada.
El lenguaje espontneo presenta una alteracin importante
de
los mecanismos articulatorios, vocabulario restringido,
agrama- tismo y reduccin significativa de la longitud de la
frase; se pro- ducen parafasias fonmicas y cada elemento
sonoro requiere un esfuerzo particular para ser articulado, de
ah la denominacin de
afasia no fluente. Tambin presentan agrafia y en ocasiones
apraxia ideomotora.
La mayora de pacientes con afasia motora (tres cuartas
partes de los pacientes) presentan un dficit motor, ms o
menos grave, del hemicuerpo derecho.
Correlacin clinicopatolgica
Los estudios actuales de neuroimagen confirman la relacin de
la afasia de Broca con lesiones extensas que afectan el pie de
la tercera circunvolucin frontal del hemisferio izquierdo y
reas adyacentes, entre ellas, las reas rolndicas de la regin
parietal y en profundidad hasta los ganglios basales. Cuando
la lesin se restringe al rea de Broca, habitualmente la
afectacin del lengua- je es moderada y la recuperacin buena
o bastante buena.
Afasia sensorial
El lenguaje presenta una articulacin fluida, aunque con
abundan- tes parafasias, y un trastorno grave de la
comprensin. Las para- fasias pueden ser de tipo fontico o
semntico y se altera la utili- zacin de los elementos
gramaticales (disintaxis, paragramatismo). La lectura y la
escritura estn afectadas de forma similar.
El trastorno de la comprensin tiene su origen en la cada
de la discriminacin fonmica y en la prdida de la capacidad
para
comprenderloselementossintcticosysemnticos.Cuandolaproduccin de parafasias es muy importante, el lenguaje se convierte
en ininteligible y recibe el nombre de jerga o lenguaje
jergafsico. La produccin lingstica es fluida y abundante,
con una prosodia y entonacin aparentemente correctas, aunque
el lenguaje carece de significado por la invasin masiva de
parafasias fonmicas. Suele acompaarse de logorrea y sugiere
un fenmeno de desinhibicin que podra relacionarse con la
falta
de
feedback
auditivodelaproduccinfonolgicaylxica.Escaractersticoquetodoelloseacompae de anosognosia (falta de conciencia del dficit).
Cuando la jergafasia es de predominio semntico, el
lenguaje es tambin muy poco inteligible por las sustituciones
constantes de unas palabras por otras (parafasias verbales) y la
presencia de fenmenos disintcticos, aunque, como en el
caso de la jerga fonmica, la prosodia y la entonacin estn
preservadas. La ano- sognosia y la tendencia a la logorrea
completan un cuadro clnico que debe diferenciarse del
lenguaje incoherente de la demencia, si bien el inicio agudo

despus de una lesin cerebral en el caso de la afasia por


lesin focal, en contra de un comienzo insidioso en ausencia
de datos neurorradiolgicos de lesin en el caso de un

trastorno degenerativo, son elementos de la historia clnica


sufi- cientemente definitorios.
Correlacin anatomotopogrfica
La lesin caracterstica de la afasia de Wernicke radica en el
tercio posterior de la primera y segunda circunvolucin
temporal del hemisferio izquierdo. El girus de Heschl y la
circunvolucin su- pramarginal son regiones que tambin
pueden afectarse.
Afasia global
El trmino de afasia global se utiliza cuando estn
gravemente afectadas tanto las funciones expresivas como las
receptivas del lenguaje. Al principio del cuadro el paciente
suele presentar una abolicin total de las emisiones
lingsticas. Pasados unos das o semanas, aparecen algunos
elementos automatizados y en ocasio- nes producciones
estereotipadas. Cuando se producen estereoti- pias, pueden
utilizarse con una entonacin adecuada a la intencin
comunicativa del paciente, aunque, en el caso de que la
estereo- tipia consista en una palabra o conjunto de palabras,
stas carez- can de relacin real con la situacin o la intencin
comunicativa.
Por el contrario, las formulaciones automticas pueden
ayudar, en ocasiones, a iniciar conatos de comunicacin, si bien
sta pronto se ve frustrada por la imposibilidad por parte del
paciente de efec- tuar un lenguaje proposicional propiamente
dicho. Otras veces, los propios automatismos distorsionan la
comunicacin al ser articula- dos con una intencin
comunicativa distinta u opuesta al significa- do real de las
palabras emitidas. Por ejemplo, es habitual la utiliza- cin
errnea de las palabras s y no, con la consiguiente confusin y a veces desesperacin de la familia y del propio paciente.
Los automatismos tambin pueden ser en forma de palabras
malsonan- tes, en cuyo caso una susceptibilidad mal aplicada

puede llevar a los familiares a tratar de reprimir las


producciones espontneas del paciente, con el consiguiente
incremento de su frustracin.
El estado emocional de los pacientes con afasia global
suele tender a la depresin como reaccin a su dificultad
comunicativa y a la afectacin motora (hemipleja derecha),
que suelen ser la regla en este tipo de afasia. El tratamiento de
este estado depresivo pasa por una atencin adecuada a la
rehabilitacin funcional motora y la reeducacin del lenguaje,
as como por un soporte global del entorno social del
paciente. En este sentido, es importante una atencin
amoldada al entorno familiar ms inmediato, que debe ayudar
y puede colaborar de forma muy efectiva en la adaptacin del
paciente a su nueva situacin personal, familiar y social.
Correlacin clinicotopogrfica
En general, los pacientes con afasia global presentan
lesiones extensas en el territorio de la arteria cerebral media
izquierda, con afectacin de las reas frontoparietales y
temporoparietales.
Afasia
conduccin

de

La afasia de conduccin es una entidad controvertida cuya


exis- tencia fue postulada por Wernicke en 1874, para
referirse a la desconexin de la conduccin de impulsos
sensoriales hacia los mecanismos motores. En 1875,
Lichtheim puso el acento en la afectacin de la repeticin que
se produca en estos casos.
El lenguaje espontneo muestra una articulacin fluida, pero
con presencia de trastornos anmicos y parafasias fonmicas.
La comprensin est relativamente preservada, si bien pueden
obser- varse discretos problemas para la discriminacin
fonmica y la comprensin de frases. El dato semiolgico
ms importante es una dificultad para la repeticin.

Correlacin clinicotopogrfica
La lesin suele presentarse en la regin posterior de la
primera circunvolucin temporal y la parte ms inferior de la
circunvolu- cin supramarginal. En ocasiones, la lesin
radica en la regin insular y otras veces afecta el fascculo
arcuato y la sustancia blanca subyacente a la circunvolucin
supramarginal. Siguiendo la tesis de Wernicke, el punto crucial
radicara en la regin insular como zona de paso de las
imgenes auditivas que deben transmi- tirse a los mecanismos
motores.
Afasias
transcorticales
El trmino afasia transcortical fue introducido por Wernicke
en
1886,pararebautizarladenominadaafasiadeconduccincentral
de Lichtheim (1885), y consistira en la interrupcin del
proceso
de
transferenciadelmaterialauditivoverbalalcentrodelosconceptos.
Tanto Lichtheim como Wernicke insistan en que los conceptos
no se localizan en ninguna rea circunscrita, sino que son
elaborados por un mecanismo cortical multisensorial. Las
afasias transcortica- les pueden ser sensoriales (trastorno de la
comprensin con expre- sin verbal fluida), motoras (alteracin
de la expresin verbal con buena comprensin) o mixtas. El
dato descollante de las afasias transcorticales es una repeticin
conservada.
Afasia
transcortical

sensorial

Los sujetos afectados por este tipo de afasia presentan un


trastorno importante de la comprensin con una expresin
verbal fluente, muchas veces en forma de jerga semntica. La
repeticin est preservada. La lesin suele localizarse en la
regin temporoccipi- tal y algunas ocasiones en las reas
parietoccipitales.
Pueden evolucionar hacia una mejora, aunque persisten
la anomia y la tendencia a los circunloquios.
Afasia motora transcortical
Los pacientes con esta clase de afasia presentan una
afectacin importante de la expresin verbal con comprensin
conservada y buena capacidad de repeticin.
Lalesinsuelelocalizarseenelreamotorasuplementaria(porcin superior de la regin parasagital) del lbulo frontal
dominante.
La recuperacin puede ser buena, aunque puede dejar
proble- mas anmicos residuales de carcter discreto.
Afasia transcortical mixta

senta una combinacin de la afasia motora transcortical y


afasia sensorial transcortical.
Las lesiones causales suelen ser mltiples y afectar a
zonas corticales y subcorticales alrededor de las reas del
lenguaje. Por ello, se ha denominado a este sndrome
aislamiento del rea del lenguaje. Habitualmente el
pronstico es malo, con poca recupe- racin del lenguaje.
Afasia anmica
La alteracin de la capacidad para denominar (anomia) es el
ms comn de los trastornos afsicos. Cuando este trastorno
es muy marcado, el lenguaje espontneo se ve plagado de
circunloquios que tratan de suplir la falta del nombre, o bien
el paciente recurre a utilizar palabras de relleno (s, hombre;
bueno; sabe usted; etc.) y generalizaciones inespecficas (una
cosa; aquello; etc.).
La anomia es un dato semiolgico importante que debe
tener- se en cuenta y explorarse adecuadamente en cualquier
tipo de afasia. El rendimiento en las pruebas de denominacin
suele refle- jar la gravedad de la afasia independientemente del
tipo semiol- gico de sta.
Pueden
observarse
problemas
anmicos
como
consecuencia de lesiones en diversas localizaciones
cerebrales, puesto que los mecanismos neuronales de la
generacin
del
nombre
son
procesos
complejos
interrelacionados con los restantes mecanismos cogni- tivos e
intelectuales, y no se localizan especficamente en ninguna
rea focal determinada. No obstante, los trastornos anmicos
ms marcados se presentan en lesiones de la regin angular
(corteza de asociacin multimodal de las reas
parietotemporoccipitales) o de la zona posterior de la tercera
circunvolucin temporal (rea
37) del hemisferio dominante.
Afasias
subcortical

por

lesin

Las lesiones de las estructuras subcorticales del hemisferio


cere- bral izquierdo, adems de originar problemas motores
con las subsiguientes manifestaciones disrtricas, pueden
provocar tras- tornos del lenguaje de caractersticas afsicas.
La semiologa re- sultante puede ser diversa, desde problemas
de fluencia y articu- lacin hasta trastornos de la comprensin
del lenguaje, pasando por fenmenos anmicos, con
neologismos y fenmenos de jerga. Tambin se han descrito
fenmenos de perseveracin, trastornos de la repeticin,
apraxia verbal y agrafia. Si la lesin subcortical es extensa,
puede provocar afasia global. La diversidad de estruc- turas
subcorticales que pueden afectarse provoca que, en estos
casos, el tipo de trastorno del lenguaje pueda ser muy
variado, dependiendo de la exacta localizacin de la lesin.

Es un trastorno grave del lenguaje caracterizado por la


alteracin tanto de la comprensin como de la expresin
verbal, si bien se conserva una buena capacidad para la
repeticin. De hecho, repreAnexo.
Agrafia
Es la prdida o deterioro de la capacidad para formular lenguaje
escrito como consecuencia de una lesin cerebral
La desorganizacin de las capacidades lingsticas propia de la
afasia repercute necesariamente sobre el lenguaje escrito, en
formas tan variadas como las que se producen en el lenguaje oral.
No obstante, entre la elaboracin de los elementos semnticos y la
produccin final del texto escrito intervienen elementos de
ordenacin gestual y espa- cial que requieren la integridad de los
mecanismos superiores de la organizacin motora, gestual y

visuoespacial. Por ello, las lesiones cerebrales pueden


originar dos grandes tipos de trastornos agrficos,
dependiendo de si la afectacin incide predominantemente
sobre los mecanismos especficos del lenguaje (agrafia afsica)
o sobre la instru- mentacin compleja de la expresin grfica
(agrafia aprxica)

La agrafia de carcter afsico puede mostrar dos grandes subtipos


relacionados con la afectacin anatomofuncional predominante: agra- fia
de tipo anterior (frontal), con rasgos toscos en relacin con la
afectacin motora, caligrafa grande, ortografa deficiente y produc- cin
limitada a escasas palabras o frases cortas agramticas. Y agrafia de
tipo posterior (parietotemporal), en la cual la mecnica de la escritura

es normal, pero se producen paragrafias literales y verba- les,


faltan nombres y se observa disintaxis
La agrafia de carcter aprxico constituye un trastorno del
grafismo
basado
en
alteraciones
visuoespaciales,
visuoconstructivas y prxi- cas. Aunque en su base no se halle una
disrupcin especficamente afsica, el trastorno del grafismo
puede ser suficientemente grave como para interferir seriamente
con la capacidad del paciente para expresarse por escrito
(contina)

Anexo (continuacin).
Alexia
Trastorno o incapacidad para comprender el significado de material
verbal escrito, originado como consecuencia de una alteracin
orgnica adquirida del cerebro. Puede tratarse de una alexia relativa
como, por ejemplo, cuando el paciente experimenta dificultades
para interpretar el significado completo de un texto muy elaborado
(p. ej., un texto tcnico), aunque puede comprender textos ms
simples o instruccio- nes escritas
Alexia simblica o lexical. Es la forma ms comn, originada por un
trastorno en la capacidad para interpretar el carcter simblico
del material escrito
Alexia agnsica. La dificultad para interpretar el material escrito
tiene en su base un trastorno visuoperceptivo, por lo cual esta
forma de alexia, propiamente hablando, no se relaciona
directamente con los trastornos del lenguaje
Anomia

sajes recibidos a travs del lenguaje oral (entender lo que se ha


odo)
o escrito (comprender un texto
ledo)
Su alteracin puede relacionarse directamente con los mecanismos
responsables de la descodificacin del lenguaje (en el caso de las
afasias) o puede ser secundaria a la alteracin de otros mecanismos
cognitivos implicados en el proceso de comprensin del lenguaje
(aten- cin, memoria, funciones ejecutivas)
Ecolalia
Fenmeno de iteracin verbal por el cual el paciente con lesin
cerebral repite con carcter automtico y aparentemente pasivo la
frase o las ltimas palabras que le acaba de dirigir su interlocutor. En
ocasiones, el enfermo logra cambiar el pronombre de la frase o
introducir alguna otra modificacin. Este fenmeno puede
considerarse como la conse- cuencia de un vaco en la estructura
del lenguaje interior con un fallo concomitante del mecanismo
autorregulador de la emisin verbal, de lo cual resulta la
incorporacin automtica de la estructura que le pro- porciona el
interlocutor

Dificultad o incapacidad para evocar los elementos lingsticos


corres- pondientes al nombre de los objetos (falta del nombre). En
su base se halla una cada de la evocacin lexical que suele
manifestarse especial- mente en los sustantivos y ms raramente en
otras categoras grama- ticales (verbos, adjetivos). Las palabras ms
frecuentes suelen ser las que ms se conservan, mientras que los
conceptos menos utilizados son los ms susceptibles a esta
alteracin

Estereotipia

Por otra parte, y siguiendo el principio de la disociacin


automticovo- luntaria de BaillargerJackson, las palabras que el
paciente no logra evocar voluntariamente pueden aparecer en un
contexto automatizado
Dada su selectividad preferencial para los sustantivos, las pruebas
de denominacin de objetos son especialmente sensibles para
evidenciar este trastorno

Jergafasia

Articulacin
Capacidad para emitir los fonemas del lenguaje que depende de los
mecanismos sensitivomotores involucrados en el acto motor que
cul- mina en la produccin de los sonidos del habla
Cuando se alteran los mecanismos sensitivomotores de la
articulacin, se produce el trastorno conocido clsicamente con la
designacin de sndrome de desintegracin fontica. En este
sndrome se presentan una serie de distorsiones de los fonemas que
vagamente parecen repro- ducir las deformaciones propias del
lenguaje infantil, y de ah la califica- cin de desintegracin fontica
asignada a estas alteraciones articulato- rias. Desde un punto de vista
neurolgico, la base etiopatognica consis- te en la combinacin
variada de trastornos paralticos, distnicos y apr- xicos,
entremezclados y combinados de forma variable, y que de esta forma
interfieren con la correcta produccin de los sonidos del lenguaje.
Como consecuencia, la calidad fontica de los sonidos emitidos se
ve alterada por una desorganizacin de la armona motriz articulatoria,
con supresin de algunos fonemas y deterioro y alteracin de otros.
En general, podramos decir que los sonidos tienden a emitirse en
condicio- nes de una motilidad ms elemental, de manera que
puede aparecer todo tipo de deformaciones (elisiones,
asimilaciones, sustituciones, mettesis, epntesis) combinadas de
forma abigarrada
Automatismos
Son elementos de lenguaje automtico o expresiones emocionales
de uso comn en la vida corriente que, en los casos de reduccin
grave del lenguaje, pueden constituir la mayor parte de las
producciones habla- das del paciente afsico, si no las nicas
posibles. Estas emisiones estn bien articuladas, en marcado
contraste con la incapacidad del paciente para articular otros
elementos hablados
Circunloquios (o perfrasis)
Es la utilizacin de muchas palabras para expresar algo que hubiera
podido decirse con una sola o muy pocas. En clnica, aparecen en
situaciones en las que el paciente presenta dificultades para
evocar palabras; en lugar de la palabra buscada, da su definicin o
un rodeo explicativo
Comprensin verbal (trastornos de la)
Dificultad o imposibilidad para descodificar de forma adecuada los
men-

Produccin verbal en forma de conjuntos de fonemas, elementos


sil- bicos, palabras o conjuntos de palabras que el paciente emite
repetida- mente cuando intenta articular el lenguaje. Esta produccin
verbal pue- de tener o no significado en s misma, pero su emisin
es independien- te de la intencin ideica y aparece repetitivamente
siempre que se produce cualquier tentativa de verbalizacin

Expresin verbal convertida en ininteligible debido a una excesiva


acu- mulacin y sobreproduccin de parafasias. Es muy
caracterstica de las lesiones del rea de Wernicke que cursan con
afasia sensorial
Cuando en el lenguaje jergafsico predominan las parafasias
fonmi- cas, se designa como jerga fonmica. Si los fenmenos
parafsicos son de tipo verbal semntico (cambio de unas palabras
por otras rela- cionadas semnticamente), se trata de una jerga
semntica. Cuando ambos tipos se hallan entremezclados, se habla
de jergas mixtas
Parafasia
Sustitucin de la palabra adecuada a la idea subyacente por otra no
adecuada, o bien sustitucin de un sonido por otro que no
pertenece a la slaba o palabra emitida. Estas sustituciones pueden
observarse ocasionalmente en los hablantes normales, pero en la
clnica de las lesiones cerebrales constituyen uno de los rasgos
caractersticos de los sndromes afsicos por su intensidad y
extensin, as como por la incapacidad de controlarlas por parte del
paciente
Cuando aparecen de manera generalizada, habitualmente con la adicin de trastornos de la organizacin sintcticogramatical, el
lenguaje se vuelve ininteligible (jergafasia)
Parafasias verbales
Consisten esencialmente en la utilizacin de una palabra en lugar
de otra. En ocasiones, la palabra emitida tiene una relacin
conceptual con la palabra buscada (parafasia semntica), o bien la
relacin se establece por proximidad de los componentes sonoros
de ambas palabras (para- fasia semntica por induccin fontica).
Tambin pueden aparecer pa- rafasias ocasionadas por fenmenos
de perseveracin de una palabra anterior (parafasias por
perseveracin verbal); pero en otras ocasiones no es fcil descubrir
el factor preciso que determina la emisin de la palabra parafsica
Parafasias fonmicas
Consisten en la utilizacin de fonemas que no corresponden a la
slaba o palabra que se desea emitir; de ello resulta la produccin de
palabras deformadas. Las deformaciones pueden consistir en
simples omisio- nes (elisin) de fonemas, sustituciones de unos
fonemas por otros, inversiones o sustituciones recprocas. En el
caso de las inversiones y sustituciones recprocas pueden verse
implicadas slabas completas (parafasias silbicas). Cuando las
sustituciones parafsicas deforman totalmente una palabra
determinada, puede resultar la emisin de una apariencia de palabra,
es decir, una palabra ficticia, nueva, que no per- tenece al idioma del
hablante (neologismo)

BIBLIOGRAFA
1. Alajouanine Th. LAphasie et le langage pathologique. Paris: Baillire & Fils; 1968.
2. Darley FL. Aphasia. Philadelphia: WB Saunders; 1982.
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4. Hcaen H, Albert ML. Human Neuropsychology. New York: John

LAS AFASIAS: SEMIOLOGA Y TIPOS


CLNICOS
Resumen. Introduccin. El lenguaje hablado humano es el
resultado final del conjunto de actividades cerebrales encaminadas
a la recep- cin, integracin y elaboracin de los mensajes
lingsticos. Desa- rrollo. La desorganizacin de estas actividades
a causa de una lesin cerebral determina un nuevo nivel de
funcionamiento lingstico que constituye el sndrome afsico, cuya
exploracin pondr de mani- fiesto aspectos destruidos, aspectos
deteriorados y aspectos que han quedado intactos. La
rehabilitacin de la afasia deber considerar los diversos
componentes de la semiologa neurolingstica puestos en
evidencia por la exploracin, teniendo en cuenta que el proceso
rehabilitador no solamente deber centrarse en los aspectos receptivo y expresivo del lenguaje hablado, sino que el paciente afsico
plantea, adems, un abanico de otros posibles trastornos
cognitivos derivados de la lesin cerebral y otros problemas
socioafectivos y de la comunicacin derivados de la nueva
situacin personal y social despus de la lesin. [REV NEUROL
2001; 32: 980-6]
Palabras
clave.
Afasia.
Dao
cerebral.
Lenguaje.
Rehabilitacin.

Wiley & Sons; 1978.


5. Kertesz A. Aphasia. In Frederiks JAM, ed. Handbook of Clinical Neurology (45): Clinical Neuropsychology. Amsterdam: Elsevier Science
Publishers; 1985.

AS AFASIAS: SEMIOLOGIA E TIPOS CLNICOS


Resumo. Introduo. A linguagem humana falada o resultado
final do conjunto de actividades cerebrais encaminhadas para a
recep- o, integrao e elaborao das mensagens lingusticas.
Desenvol- vimento. A perturbao destas actividades por causa de
uma leso cerebral determina um novo nvel de funcionamento
lingustico, o qual constitui a sndroma afsica, cuja investigao
evidenciar aspectos destrudos, aspectos deteriorados e aspectos
que ficaram intactos. A reabilitao da afasia dever ter em conta
os diversos componentes da semiologia neurolingustica
evidenciados pela ob- servao, pelo que o processo de
reabilitao dever centrar-se nos aspectos receptivo e expressivo
da linguagem falada, sem esquecer que o doente afsico pode
apresentar, alm disso, um leque de outras perturbaes cognitivas
derivadas da leso cerebral e outros pro- blemas scio-afectivos e
da comunicao, como consequncia da nova situao pessoal e
social aps a leso. [REV NEUROL 2001;
32: 980-6]
Palavras chave. Afasia. Leso cerebral. Linguagem. Reabilitao.