Faculdade de Zootecnia, Veterinria e Agronomia PUCRS

Curso de Medicina Veterinria

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III) INFECES CIRRGICAS

1) INTRODUO:
O desenvolvimento de infeco na ferida cirrgica depende de vrios fatores,
entre eles esto: condies da ferida e o tempo de cirurgia, grau de danificao tecidual
em feridas traumticas, extenso da dissecao e a manipulao do tecido, experincia do
cirurgio e, aplicao ou no de antibiticos no paciente antes, durante ou imediatamente
aps o procedimento cirrgico. Outros fatores que podem reduzir a resistncia s
infeces so: obesidade, idade avanada, condies concomitantes como diabetes
mellitus e a presena de infeces em locais distantes da inciso.
Os princpios de assepsia so as regras bsicas na cirurgia moderna, sendo as
infeces cirrgicas as principais complicaes que o cirurgio dever prevenir,
diagnosticar e tratar. Mesmo com advento dos antibiticos, no s continuou o problema
das infeces adquiridas, em feridas cirrgicas e nos hospitais, como aumentaram as
dificuldades relacionadas preveno e ao controle das infeces cirrgicas,
conseqentes do uso desordenado destes frmacos.
Em um estudo retrospectivo, o nvel de infeco incisional encontrado foi de
1,6% em procedimentos cirrgicos limpos, realizados em ces e gatos que no receberam
antibiticos. As cirurgias foram realizadas por cirurgies experientes em um perodo
inferior s 01h30min. O nvel de infeco aumentou para 8% quando o procedimento
estendeu-se alm das 01h30min horas.
Em outros dois estudos controlados, o nvel de infeco em procedimentos
cirrgicos limpos de ces e gatos que receberam ampicilina ou penicilina foi de 0,8% e
3,3%, respectivamente.
Este captulo destina-se a examinar os fatores de risco para as infeces das
feridas cirrgicas e verificar os aspectos fundamentais que permitam reduzi-los ao
mnimo.
2) INTERAES HOSPEDEIRO / MICROORGANISMO
2.1) Defesas do hospedeiro:
a) barreiras naturais - pele (camada de queratina, secrees bactericidas ou
bacteriostticas), membranas mucosas (flora bacteriana normal e leuccitos), trato
gastrointestinal (pH cido e peristaltismo), trato respiratrio (secrees contendo
anticorpos IgA e clios);
b) leuccitos - neutrfilos, macrfagos/moncitos, linfcitos;
c) protenas especializadas imunoglobulinas;
d) febre - auxilia no extermnio das infeces.
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2.2) Fatores que interferem com a resistncia orgnica do hospedeiro:
a) idade - animais velhos apresentam maior incidncia de infeco devido
diminuio na produo de anticorpos. Nos jovens, a capacidade fagoctica de destruio
bacteriana e o movimento amebide dos neutrfilos so inferiores ao adulto;
b) estado de nutrio - os extremos, obesidade e desnutrio, interferem com a
resistncia orgnica. Nos obesos, o volume e o fluxo sangneo por unidade de peso esto
diminudos no tecido adiposo, que relativamente avascular. Animais desnutridos e
hipoproticos tm deficincia na sntese de anticorpos;
c) diabetes mellitus - deficincia na mobilizao dos leuccitos, inibio da
fagocitose e os nveis elevados de glicose no trato urinrio predispem s infeces das
vias urinrias;
d) corticides em excesso - inibem os mediadores que promovem a
permeabilidade capilar e diminuem o nmero das clulas de defesa no organismo;
e) choque - predispe a infeco devido reduo na perfuso tecidual;
f) irradiaes - interferem com o metabolismo celular;
g) queimaduras promovem destruio da barreira cutnea, decrscimo nos
anticorpos, estase venular, microtrombose e retardo na marginao leucocitria;
h) anestesia geral - inibe a mobilidade dos leuccitos e a replicao celular;
i) uremia - funo fagocitria torna-se deprimida;
j) neoplasias podem alterar o sistema imune, provocando neutropenia;
l) terapia por drogas citotxicas - sistema imune normalmente lesado,
acarretando em neutropenia e linfopenia;
2.3) Fatores locais que interferem com a resistncia orgnica do hospedeiro:
a) quebra das barreiras naturais leso ou inciso da pele e mucosas;
b) relao bactria e resistncia orgnica - para que se estabelea uma infeco o
nmero de microorganismo importante, normalmente ocorre o estabelecimento da
infeco com um nmero aproximado de 105 ou 106 microorganismos por grama de
tecido ou mililitro de lquido biolgico (exceo do Streptococcus beta-hemolticus), com
um perodo crtico ao redor de 5 horas, perodo este que proporciona o tempo hbil para a
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penetrao do incuo bacteriano, e para que o mesmo atinja o nmero de 105/g no tecido
ou ml de lquido biolgico.
c) diminuio na perfuso da ferida pode ocorrer por trauma excessivo dos
tecidos, presena de tecido desvitalizado, fio inadequado (tipo e dimetro), suturas sob
tenso ou muito apertadas, corpos estranhos locais, esmagamento tecidual pelo uso
inadequado de pinas hemostticas, hematomas e cogulos, que alm de serem timo
meio de cultura previnem por ao mecnica a atuao dos mecanismos de defesa no
local, e a presena de espao morto anatmico, o qual propicia a formao do seroma,
que favorece a proliferao bacteriana.
d) fontes bacterianas - o grau de contaminao bacteriana da rea operatria
durante o ato cirrgico pode ocorrer de duas formas, atravs de fontes exgenas como o
ar, o pessoal, e o instrumental (Fig. 01), ou endgenas, como a penetrao pelas bordas
da ferida , focos a distncia via sangnea ou linftica.

Fig. 01 Fotografia composta por

um microscpio eletrnico de
varredura mostrando a colonizao
bacteriana de um fio cirrgico
dexon aumentado 2.700 vezes
(Boothe, H.W., 1998).

3) CLASSIFICAO DAS INTERVENES CIRRGICAS CONFORME O GRAU

DE CONTAMINAO BACTERIANA
TIPO DE INTERVENO CIRRGICA

Cirurgia limpa

Cirurgia limpa-contaminada

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CARACTERSTICAS
Procedimento eletivo, onde a cicatrizao
ocorre por 1 inteno, ausncia de dreno,
trauma , infeco ou quebra de assepsia; no
h invaso dos tratos respiratrio,
gastrointestinal, genito-urinrio e orofaringe.
ex.:
conchectomia,
ooforectomia
e
orquiectomia em animal sadio.
H invaso dos tratos respiratrio, genitourinrio, gastrintestinal sob condies
controladas e sem contaminao incomum
como extravasamento de contedo nos
tecidos adjacentes. Ex.: cistotomia, na
presena de urina no contaminada.
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Interveno em ferida aberta, recente (menos
de 4 horas) ou inciso em tecido com
inflamao no purulenta. Operaes com
extravasamento de contedo digestivo,
maior quebra na assepsia (massagem
cardaca aberta), ou penetrao do trato
biliar ou urinrio em presena de bile ou
urina infectadas.
Envolve feridas traumticas, com presena
de tecidos desvitalizados, corpos estranhos
contaminao fecal; feridas com mais de 4
horas, e operaes nas quais so encontradas
vsceras perfuradas ou inflamao bacteriana
aguda com presena de pus.

Cirurgia contaminada

Cirurgia infectada ou suja

Fonte: Comitte on Trauma of the National Academy of Sciences - National Research Council,
USA/1964.

4) DIAGNSTICO DA INFECO CIRRGICA

4.1) Hipertermia - comum a ocorrncia de hipertermia moderada (1c - 2c) em
cirurgias traumticas, entre o primeiro e o segundo dia de ps-operatrio. Se a
temperatura permanecer elevada alm do terceiro dia, deve-se averiguar as possveis
complicaes.
4.2) Sinais locais - os sinais locais de infeco da ferida cirrgica incluem uma
descarga sero-sanguinolenta ou purulenta da ferida, inchao, sensibilidade aumentada,
eritema local, dor ou desconforto. Edema local, sensibilidade aumentada, desconforto
regional e aumento da temperatura dos tecidos locais so seqelas cirrgicas comuns. Em
muitos casos, estes sinais permanecem por 48 horas aps a cirurgia. Persistncia ou
exacerbao freqentemente indicam infeco cirrgica local. Drenagem serosanguinolenta da inciso durante quatro a cinco dias aps a cirurgia geralmente um
sinal fidedigno de infeco.
4.2.1) Formao de seroma - seromas consistem de soro e fluidos teciduais que se
acumulam dentro do espao morto e entre os planos teciduais de uma ferida.
Apresentam-se normalmente como edemas indolores, flutuantes, de consistncia branda,
vistos abaixo da inciso de pele 3 a 5 dias aps a cirurgia. Inflamaes e injurias
linfticas, excessiva dissecao tecidual, tcnica cirrgica traumtica, sntese inadequada
da ferida (persistncia de espao morto) e constante movimento do stio cirrgico pode
contribuir para o desenvolvimento do seroma.
Pequenos seromas implicam em pequenas conseqncias, no necessitando de
tratamento, pois geralmente so absorvidos com o passar do tempo. Grandes seromas
normalmente requerem drenagem. Uma nica aspirao raramente resulta em resoluo
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do problema. As aspiraes devem ser realizadas usando tcnicas estreis para evitar
infeces iatrognicas da ferida.
Os drenos so os mtodos mais eficazes na preveno da formao dos seromas.
Os drenos so dispostos no interior da ferida original, com entrada e sada atravs de
novas incises. Devem ser suturados nas bordas da pele das novas incises, e cobertos
com uma bandagem de compresso. Os drenos devem permanecer por vrios dias e as
bandagens devem ser trocadas quando necessrio.
O espao morto deve ser eliminado durante o fechamento da ferida cirrgica para
evitar a formao do seroma. Drenos de Penrose, drenos de suco fechada e bandagens
de compresso podem ser usados para prevenir os seromas. Para se obter uma perfeita
sntese da ferida, a mesma deve ser suturada por planos.
4.2.2) Deiscncia da sutura - a ruptura de uma ferida cirrgica em pequenos
animais raramente um problema primrio. Isto decorre normalmente devido a um outro
problema secundrio do que propriamente uma incapacidade intrnseca local do tecido
para cicatrizar. As causas para a deiscncia da ferida cirrgica incluem: sntese
inadequada da ferida, aumento da presso ou tenso na ferida, infeco local, formao
de hematoma ou seroma local, com ou sem presena de infeco, cicatrizao lenta
devido a distrbios no metabolismo, auto-mutilao e tecidos que apresente fora
intrnseca inadequada a tenso da sutura.
A maioria das deiscncias das suturas, a no ser a causada pela auto-mutilao,
ocorrem de 4 - 5 dias aps a cirurgia. Os sinais clnicos iniciais so freqentemente as
descargas sero-sanguinolentas pelas bordas suturadas da ferida. Alm disso, pode ocorrer
um edema subcutneo indolor. Nos casos em que no ocorram complicaes por
infeces ou formao de seroma/hematoma, as margens da pele suturada e tecido
adjacente no se apresentam com grau acentuado de inflamao ou distenso. Em casos
de deiscncias de feridas abdominais a pele pode estar integra, enquanto as lminas
profundas da sutura encontram-se separadas. Uma palpao cuidadosa pode revelar o
problema.
O fechamento imediato de uma ferida depende de sua localizao e do tipo do
ferimento. Ferimentos em locais que contenham estruturas vitais devem ser fechados, to
logo quanto possvel, como os casos das feridas abdominais. Ferimentos que envolvam
somente a pele e subcutneo podem ser tratados como ferida aberta (cicatrizao por 2a
inteno), dependendo do grau de contaminao local, vitalidade tecidual e presena de
edema local.
Material adequado e uma boa tcnica cirrgica previnem as deiscncias das
feridas. Se houver contaminao da ferida durante o procedimento de sntese, deve-se
promover uma lavagem e uma drenagem adequada da ferida, evitando possveis
infeces e rupturas dos pontos.
Em uma sntese adequada, deve-se incluir nos pontos estruturas que resistam
tenso, garantir uma reduo anatmica perfeita e escolher um material e uma tcnica de
sutura adequada para o tipo de leso. Em alguns casos, o fechamento primrio atrasado
ou o fechamento secundrio pode ser mais apropriado que o fechamento primrio.
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5) PREVENO DA INFECO
5.1) Evite as prticas que sabidamente aumentam o risco de infeco, isto :
a) tcnica no-estril;
b) tempo prolongado de hospitalizao antes da cirurgia - o paciente torna-se
colonizado pelas bactrias hospitalares;
c) realizao de cirurgia eletiva, em presena de infeco remota - enfermidade
dental e infeco do trato urinrio so as mais comuns;
d) raspagem do plo mais de 2 horas antes da cirurgia - aumento do nmero de
bactrias sobre a pele;
e) tempo de cirurgia prolongado - o risco de infeco dobra, a cada hora de
cirurgia;
f) aplicao de drenos abdominais - propicia uma rota para a migrao
intraperitonial das bactrias.
5.2) Ambiente adequado e limpo:
a) rea de preparao do paciente deve ser separada da cirrgica;
b) rea cirrgica deve ser de fcil limpeza e com boa ventilao;
c) rea cirrgica isolada para as cirurgias contaminadas;
d) adotar limpeza e desinfeco de rotina para toda a rea cirrgica.
5.3) Preparao do paciente:
a) evitar operar pacientes que apresentam doenas que poderiam torn-los mais
susceptveis infeco;
b) banhar o paciente se o mesmo estiver muito sujo;
c) tricotomia de modo que exista uma margem de 5 a 10 cm de pele sem plos, em
torno de todo o campo cirrgico;
d) aplicao de uma sutura anal, em bolsa de tabaco, nas cirurgias da regio
perineal;
e) anti-sepsia da pele (lcool-iodo-lcool).
5.4) Preparao dos cirurgies:
a) anti-sepsia das mos e braos;
b) paramentao adequada (gorro, mscara, jaleco, calas, aventais, pro ps e
luvas).
5.5) Cobertura do campo cirrgico:
a) cobrir ao mximo o paciente;
b) evitar espao descoberto entre o campo cirrgico e a mesa de instrumentao.

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6) PRINCPIOS DA TERAPIA ANTIMICROBIANA EM CIRURGIA:
6.1) Indicaes:
a) pacientes com risco aumentado de infeco, sob alto risco, ou operao muito
demorada;
b) em caso de quebra da assepsia no trans-operatrio.
6.2) Princpios da administrao profiltica:
a) indica-se antibiticos bactericidas;
b) a administrao IV permite, com rapidez, os apropriados nveis de antibiticos
sangneos, durante a cirurgia;
c) os esquemas de dosagens devem manter elevados nveis sangneos do
antibitico, ao longo de toda a operao (ampicilina sdica 20mg/kg/30 min. antes da
cirurgia, repetido a cada 2 horas no decorrer do trans-operatrio);
d) a antibioticoterapia profiltica no necessita ser aplicada por mais que 3 a 6
horas no ps-operatrio.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
BOOTHE, H.W. Materiais de sutura, adesivos teciduais, grampeadores e grampos de
ligadura. In: SLATTER, D. Manual de cirurgia de pequenos animais. So Paulo:
Manole, 1998, cap.19, p. 253-263.
HARDIE, E. M. Infeco cirrgica. In: CRANES, S. W., BETTS, C. W. Manual de
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LIPOWITZ, A.J. Surgical wounds. In: LIPOWITZ, A.J., CAYWOOD, D. D., NEWTON,
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RAISER, A,G. Patologia cirrgica veterinria. Santa Maria: Centro de Cincias Rurais UFSM. 1995. 135p.
ROMATOWISKI, J. Prevention and control of surgical wound infection. JAVMA, v. 194.
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