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hospital de Sihuas dnde le hacen una incisin en la zona anterior pre tibial
izquierda para drenaje, de dnde extrajeron aproximadamente 1 litro de lquido
de caractersticas desconocidas. Paciente refiere aumento de volumen de la
pierna derecha acompaado de dolor de intensidad 4/10, adems refiere que el
dolor en el MI contina adems del dolor en la zona abdominal que se
acompaaba de una ligera distensin, por lo cual acude a Lima hacia la
emergencia del HNAL
3.- Funciones Biolgicas:
- Apetito: Disminuido desde hace 3 semanas
- Sed: Conservado. Aproximadamente 2 litros al da
- Orina: Disminuido.
- Deposiciones: Disminuido
- Sueo: Conservado, sin interrupciones.
- Cambios ponderales: Baja de peso, aproximadamente 6 kilos en un mes
- Estado de nimo: Intranquilo
4.- Revisin anamnesica por aparatos y sistemas.
CABEZA: cefalea (X), traumatismos ( ), prdida de cabello ( ).
OJOS: prdidas de visin ( ), cambios en la agudeza visual ( ), visin
borrosa ( ), lentes ( ), diplopa ( ), escotomas ( ), dolor, ( ) inflamacin
( ), secrecin ocular ( ), fotofobia ( ).
OIDOS: prdida de la agudeza auditiva, tinitus, vrtigo, dolor, secreciones.
NARIZ: olfaccin ( ), secrecin anterior o posterior ( ), epistaxis ( ), coriza (
), sinusitis ( ), plipos ( ), obstruccin ( ), prurito ( ), estornudos. ( )
BOCA: trastornos del gusto (X), lengua y encas ( ), caries ( ), uso de
dentadura postiza ( ).
FARINGE-LARINGE: dolor ( ), trastornos de deglucin ( ), voz ronca ( ),
estridor larngeo ( ), amgdalas ( ).
CUELLO: dolor ( ), rigidez, bocio ( ), otras tumoraciones ( ).
APARATO RESPIRATORIO: tos expectoracin ( ), hemoptisis( ),
disnea
( ), ortopeda( ), dolor torcico ( ), pleuresa( ), asma bronquial ( ).
APARATO CARDIOVASCULAR: palpitaciones ( ), disnea ( ), disnea de
esfuerzo ( ), en reposo ( ) y paroxstica ( ), dolor precordial ( ), dolor
retroesternal ( ), edemas ( x ), cianosis ( ), HTA ( ), claudicacin
intermitente ( ).
APARATO GASTROINTESTINAL: anorexia ( x ), intolerancia del
alimento ( ), disfagia ( ), odinofagia ( ), pirosis( ), regurgitacin (X),
pesadez( ), balonamiento (X), ardor y dolor epigstrico ( ) y su relacin con
los alimentos( ), nuseas ( ), vmitos ( ), hematemesis( ), melena( ),
acolia( ), hipoacolia ( ), dolor abdominal ( x ), distencin abdominal ( x ),
diarrea ( X), constipacin ( x ), laxantes ( ), ictericia ( ), rgimen
diettico( ), hematoquezia( ).
APARATO URINARIO: disuria ( ), polaquiuria( ), nicturia ( ), incontinencia
urinaria ( ), poliuria( ), oliguria ( ), anuria ( ), coluria ( ), aspectos de la
orina ( ), color ( ), turbidez( ), sedimento ( ), hematuria ( ), eliminacin
de los clculos( ), dolor lumbar( ), clico renal( ).
NEUROPSIQUITRICO: mareo ( ), prdida de la consciencia( ),
paresia ( ), parlisis ( ) neuralgias ( ), dolores radiculares ( ),
parestesia ( ), anestesia ( ), incoordinacin ( ), temblores ( ),
convulsiones ( ), trastornos de la palabra ( ), estabilidad ( ), inestabilidad
emocional ( ), cambios del carcter ( ), alteraciones de la memoria ( ),
adapatacin a su ambiente ( ), historia de enfermedades psiquitricas ( ).
APARATO LOCOMOTOR: dolor de espalda ( ), limitacin funcional ( ),
rigidez y su duracin ( ), debilidad muscular y su distribucin ( X ), dolor e
MEDICINA I
5.- Antecedentes
A- Antecedentes Personales Generales:
- Vivienda: Material noble
- Crianza de animales: No refiere
- Alimentacin: Refiere que se alimentaba 3 veces al da, predominando los
carbohidratos.
- Vestimenta: De acuerdo a la estacin
- Hbitos Nocivos: Alcohlico crnico refiere que beba mas de 3 veces a la
semana, tambin consumo de caf ms de 3 tazas a la semana
- Residencias anteriores y ocupaciones: En Ancash, agricultor
- Inmunizaciones: No refiere
- Alergias (medicamentosas - Alimentaras): Niega
- Transfusiones sanguneas: Niega
B- Antecedentes Personales Fisiolgicos:
PULSO: 80 Pulso radial (en miembro superior derecho) de frecuencia normal, con
regularidad y similar amplitud.
RESPIRACIN: 20 ciclos respiratorios/min, con amplitud y ritmo regular, sin
signos de dificultad ventilatoria.
TEMPERATURA: 38.9 C (axilar).
PRESIN ARTERIAL: 110/60
PESO: 55 Kg aparentemente
TALLA: 1.60 cm aparentemente
b)
c)
d)
f)
g)
Pulso: 80 Pulso radial (en miembro superior derecho) de frecuencia normal, con
regularidad y similar amplitud.
Peso: 53 Kg aparentemente
MEDICINA I
B- Aspecto General
Paciente en regular estado general, regular estado de hidratacin, regular
estado de nutricin, con signos de lucidez, orientada en espacio - tiempo relacin autopsquica y alopsiquica. Edad aparente concordante con edad
cronolgica.
Paciente en decbito dorsal obligado. No adopta actitud
patolgica. Presenta facie plida (++/+++). Presenta distensin abdominal,
edema en miembro inferior izquierdo, sin conexin a aparatos
f)
g) Sistema venoso.
Presencia de edema en miembro inferior izquierdo, no hay signos de varices
h) Pulso capilar.
- Llenado capilar menor de dos segundos
i) Trax y pulmones.
Presencia de signos de derrame pleural: en base de hemitrax izquierdo se
encuentra la amplexacin disminuida, vibraciones vocales abolidas, matidez y
murmullo vesicular abolido
6. Abdomen
1. INSPECCION:
Abdomen distendido, duro, mvil a la respiracin, con una proporcin normal de
tejido celular subcutneo, sin presencia de cicatrizaciones, ni circulacin colateral.
Adems, no hay presencia de estras atrficas, hemorragia, en cicatriz umbilical,
ni hay presencia de hernias o secreciones.
2. AUSCULTACION:
Ruido hidroareos conservados excepto en cuadrante inferior izquierdos
dnde se encuentran disminuidos no hay presencia de frotes o soplos
abdominales.
3. PALPACION:
a) Superficial
Palpacin superficial no dolorosa, hay resistencia, TCSC en cantidad
moderada, hay resistencia en cuadrante inferior izquierdo, no hay presencia de
equimosis, no hay signos de hernias epigstricas, umbilicales, inguinales o
crurales, no signo de rebote u oleada.
b) Profunda
Hgado no palpable durante la inspiracin por palpacin bimanual,
aproximadamente a 7 centmetros del reborde costal derecho a nivel de la
lnea medio clavicular con borde agudo levemente doloroso. Hay presencia de
resistencia abdominal, adems de dolor que se intensifica sobre todo a la
palpacin en cuadrante inferior izquierdo. Signo de Murphy negativo, vescula
biliar no palpable, hay aparentemente masa en cuadrante inferior izquierdo.
Signo de Blumberg positivo.
4. PERCUSIN:
Se percute desde la apfisis xifoides hasta el hipogastrio y de manera
ascendente desde los flancos.
Hay presencia de matidez en hipocondrio derecho y en la mayor parte del
epigastrio, tambin hay timpanismo en el resto del abdomen. El espacio de
Traube se encuentra timpnico, sin matidez. El span heptico es de
aproximadamente 8 cm a la percusin. La vejiga presenta timpanismo pues se
encuentra vaca.
MEDICINA I