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DIO
IME
N de Ficha:
I. IDENTIFICACIN (I):
Nombre
Edad
Escolaridad
Con quien vive
Fecha de nacimiento
Estab.educacional
Domicilio /
Telfono
Quin consulta
Derivado por
3.1.
Repitencia
Dificultades de aprendizaje
(dislexia, disgrafa, discalculea,
audicin, hipoacucia, vista,
dficit atencional, otros)
Dificultades de adaptacin
escolar.
(CON
PROFESOR
O
PARES)
IME
Nmero de embarazos
Problemas de salud de la
madre.
Parto:
Cmo fue el parto
APGAR
Cmo era el contacto madre hijo? (relacin de dependencia e independencia entre madre e hijo)
Con quin duerme el nio? (descripcin del dormitorio del nio, necesidad de la presencia de alguien para conciliar el
sueo)
Hay
presencia
traumas?
IME
de
Hay
antecedentes
de
trastornos de conducta en
los primeros aos?
Hay
antecedentes
de
enfermedades importantes
u operaciones?
Hay
antecedentes
golpes o cadas?
de
Hay
evidencia
convulsiones?
de
(Un domingo, un feriado, el da de su cumpleaos, etc). Cmo es la relacin de los padres, con los hijos y con el medio familiar inmediato.
Explorar independencia, libertad, inestabilidad o estabilidad de normas educativas (son normas adecuadas o exageradas para su edad?),
hay precocidad o retraso en su desarrollo, en las formas de castigo o premio?, cules son sus capacidades y fuentes de goce?, cules son
sus reacciones ante prohibiciones?
IME
(Neurtico,
limtrofe o psictico)
V. INDICACIONES (I):
(Derivacin al psiquiatra para evaluacin y posible tratamiento farmacolgico, psicoterapia, evaluacin psicolgica)
IME
GENOGRAMA
IME
EVOLUCION
FECHA:
SESIN N
CONTENIDO
INDICACIONES
Tareas para la casa o
para la sesin siguiente.