Teoria da neuromatrix: uma nova abordagem

para o entendimento da dor fantasia

Theory of neuromatrix: a new approach about
the understanding of phantom pain

Jos Geraldo Ticianeli'"

Mrio Antonio Barana' '
2

(1)

Faculdade Fisioterapia, Universidade de

Cuiab, UNIC.
) Centro Universitrio do Trinngulo UNIT.
Endereo para correspondncia:
Jos Geraldo Ticianeli.
e-mail:ticianel@terra.com.br
Rua Comandante Costa, 1701, Ed. Villagio
di Parma, Apto. 12, Bairro Centro
78020-401 Cuiab, Mato Grosso
(2

RESUMO: A dor fantasma atualmente

uma sensao conhecida e observada aps
as amputaes, definida como dor referida
a uma remoo cirrgica de um membro ou
p o r o d e s t e . A dor p o d e c o m e a r
imediatamente depois da amputao ou, s
vezes, aparece semanas, meses e mesmo
anos m a i s tarde. Sente-se em p o n t o s
precisos do membro fantasma, ocorrendo
geralmente em 70% dos amputados. Alguns
autores descrevem que o aparecimento da
dor fantasma pode estar associada com a
dor experimentada antes da amputao,
denominada de memria da dor. Vrias
teorias e suposies envolvem as tentativas
de explicar o aparecimento da dor fantasma,
das quais a neuromatrix, publicada por
Melzack em 1990, a mais satisfatria. A
Neuromatrix prope que o nosso crebro
f o r m a d o p o r u m a r e d e difundida de
neurnios consistindo de voltas entre o
tlamo e o crtex, assim como, o crtex e o
sistema lmbico; sendo inicialmente
determinada geneticamente e mais tarde
alterada pelos estmulos sensorials. A perda
de estmulo para o membro ou para o corpo
ativa a neuromatrix a produzir uma
assinatura padro anormal, como calor,
queimao, cibra e uma sensao de
f o r m i g a m e n t o . E o b s e r v a d o que a
intensidade da dor do membro fantasma
experimentado pelos amputados correlaciona-se com a extenso da reorganizao
funcional do crtex somatosensorial. A dor
do membro fantasma no pode ser explicada
satisfatoriamente por qualquer mecanismo
nico, tal como irritao de um nervo
perifrico, atividade anormal do simptico
ou problemas psicopatolgicos, j que todos,
de a l g u m a forma, contribuem para o
aparecimento e perpetuao da dor.

ABSTRACT Phantom pain is actually a

s e n s a t i o n k n o w n and o b s e r v e d after
amputations, being like pain of a surgical
remotion of a member or portion this. The
pain may start immediately after of the
amputation or sometimes it appears weeks,
months and even years later. It feels in precises points of phantom pain . Occuring
generally in 7 0 % of amputated. Some
authors describe that the appearance of
phantom pain may be associated with the
e x p e r i e n c e pain b e f o r e a m p u t a t i o n ,
denominated of memory of the pain. It is
also a predisposed factor to appearance of
painfull phantom. Several theories and
supposition get involved as attempts to
explain of appearance of phantom pain,
b e i n g that n e u r o m a t r i x p u b l i s h e d by
Melzack, is the most satisfactory. The
Neuromatrix proposes that our brain is
constituted to network spread the loops
between thalamus and cortex, as well as,
cortex and limbic system, at initially
determined genetically and later altered by
sensory stimulus. The lost stimulus to limb
or to body stimulate the neuromatrix
produced a abnormal standard sign, as heat,
burn, cramp and tingling sensation. It is
observed that intensity the phantom limb
pain experimented by amputed correlate
with extensions of the reorganization
functional the cortex somatosensory. The
phantom limb pain c a n ' t be explained
satisfatory for any mechanism single, such
as i r r i t a t i o n of a p e r i p h e r i c n e r v e ,
abnormal
activity
simpathic
or
psycopathology problems, all some form
contribute to appealment and perpetuation
of pain.

DESCRITORES: Amputao, Dor/psicologia, M e m b r o f a n t a s m a , M e m r i a /

classification.

KEYWORDS:
Amputation, Memory/
classification, Pain/psychology, Phanton
limb.

INTRODUO

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relao entre dor e leso parece to evi0^J\

dente que, dificilmente, mesmo na ausnm
\ cia real da leso no se acredita na
possibilidade da dor; ou na ausncia do membro ou
rgo, acredita-se na impossibilidade da leso fsica e
aparecimento da dor. Bare e Smeltzer descrevem que
a dor considerada real mesmo quando nenhuma causa
fsica ou sua origem forem identificadas.
O termo dor comumente usada em dois critrios
diferentes e, at certo ponto, divergentes: o primeiro
se refere a um sistema de terminaes nervosas na
periferia do corpo que, quando ativadas pelos estmulos
adequados, enviam sinais para a medula dorsal ou para
algum local especfico do crebro; o segundo, utiliza
o sistema c o g n i t i v o , e m o c i o n a l e aes
comportamentais, ocorrendo subseqentemente a
estimulao nociceptiva geralmente conceitualizada
como emoes, respostas ou reaes .
A dor fantasma j era observada h vrios sculos,
mas, em razo da falta de conhecimento, e da pouca
descrio literria, foi rotulada de vrias maneiras.
Teixeira et a l . descrevem que, em virtude da
inadequada resposta a diferentes formas de tratamento,
a dor fantasma foi associada a transtornos psicolgicos.
Mecanismos perifricos foram tambm aventados para
explicar a gnese do fenmeno.
Uma das dificuldades para a definio do fenmeno
ocorre na coleta dos relatos, uma vez que dados
fidedignos dependem da postura e da confiana na
relao terapeuta-paciente. Algumas pesquisas que
descrevem a freqncia da dor fantasma aps a
amputao, apresentam erros em seus resultados
devido a constrangimento de alguns pacientes ao
apresentarem seus relatos durante a avaliao. Estas
pessoas tem receio de referir sobre suas sensaes, por
medo de serem c o n s i d e r a d a s insanas ou
p s i c o l o g i c a m e n t e afetadas, na medida em que
relatarem sentir dores em um membro que no est
mais presente .
Desde o sculo XV, o cirurgio militar francs,
Ambroise Par, j descrevia que alguns pacientes, aps
amputao de uma perna, reclamavam de dor vigorosa
na perna p e r d i d a . 0 primeiro a definir a dor fantasma
foi Silas Weir Mitchell, em 1872 . Em tempos mais
recentes, vrios autores definiram, cada um em sua
poca e com uma maneira particular de observar, o
fenmeno denominado de dor fantasma.
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27,28

Melzack e Ehde et al. , descreveram que a dor

fantasma definida como dor referida a uma remoo
cirrgica de um membro ou poro deste. Khattab
define a dor fantasma como sendo um fenmeno que
envolve uma sensao dolorosa percebida na perda de
uma parte do corpo ou de uma parte paralisada por
uma leso da coluna dorsal ou avulso da raiz nevosa;
ou simplesmente, dor que experimentada em um
membro que no est mais presente. A Associao
Internacional para o Estudo da Dor (IASP), como
descrito por Wall e Heynenan , definem a dor fantasma
como dor referida para um m e m b r o removido
cirurgicamente.
Os pacientes se queixam, amargamente, dias ou
vrios meses aps a amputao, por ainda sentirem
uma dor excessivamente forte no membro j amputado.
Infelizmente, alguns aspectos sensorials do membro
desaparecido acabam por dominar a vida de muitos
amputados.
Aproximadamente 70% do amputados sofrem de
queimao, formigamento, pontada, coceira ou outra
sensao de dor nas primeiras semanas depois da
amputao. Alm disso, em 5 a 10% dos amputados,
as s e n s a e s fantasmas d o l o r o s a s ocorrem
imediatamente depois da cirurgia e permanecem
durante anos - . Vrios estudos indicam que 60 a 80%
dos amputados experimentam a dor fantasma .
Lambert et al. relatam que a incidncia da dor do
membro fantasma aps a amputao acima de 85%.
Nikolajsen et al. relatam que a dor fantasma ocorre
em cerca de 70% dos pacientes dentro de 2 anos depois
da amputao ' '
.
Melzack et al. observaram que a dor fantasma
diminui gradualmente e finalmente desaparece dentro
dos primeiros 1-2 anos ps-operatrios
. Wilkins
et al. afirmam que a dor fantasma tipicamente comea
algum dia aps a amputao, mas tende a diminuir em
freqncia e durao sobre o tempo.
A dor fantasma no exclusiva dos membros,
Nikolajsen et al. e Marbach relatam que pacientes
que realizaram outros procedimentos cirrgicos como
a toracotomia, a mastectomia, extrao de dentes e do
tecido nervoso dental (polpa dental) freqentemente
relatam uma dor espontnea por um longo perodo de
tempo.
Ao longo dos anos, vrios teorias e suposies
envolvem as tentativas de explicar o aparecimento da
dor fantasma. Estas teorias vem sendo influenciadas
em relao pela evoluo do nosso conhecimento sobre
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8 9 12,14,23

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a neurofisiologia. Segundo Liaw et al. , os mecanismos

perifricos, espinhais, espinotalmicos e autnomos so
utilizados para explicar a ocorrncia da dor do membro
fantasma em amputados, mas o papel do crtex
relacionado ao fenmeno ainda limitado.
FATORES PSICOLGICOS
Os fatores psicolgicos, para muitos, parecem ser
a explicao mais plausvel para a gnese do fenmeno.
A dor, como descrito por Melzack et a l . , tem
caractersticas sensorials evidentes, mas possui
tambm propriedades emocionais e motivacionais.
Os eventos da vida com relevncia emocional ou
cognitiva, deixam para atrs imagens ou memrias que
podem incluir detalhes da experincia vivida . E
importante considerarmos que um indivduo submetido
a uma amputao necessita de profundas mudanas
na sua vida, desde alteraes scio-econmicas at
familiares.
A amputao exige uma grande alterao do
potencial funcional do m u s c u l o - e s q u e l t i c o e
conseqente da perptua adaptao a uma condio
incapacitante. Para Walker et al. em muitos pacientes
com dor crnica, no justamente a dor que um
problema, mas sua seqela. Na viso do autor, ainda
relativamente pequena a ateno dada a relao entre
"stress" psicolgico e outros problemas relacionados
com a dor. indiscutvel o impacto psicolgico que a
perda de um m e m b r o pode proporcionar a um
indivduo, e tambm evidente que, distrbios
emocionais podem disparar e agravar a dor. Os fatores
emocionais tm um importante papel na ocorrncia e
persistncia da dor fantasma, assim como de outras
patologias crnicas .
N a a t u a l i d a d e , v r i a s p r o p o s t a s tem sido
apresentadas para explicar os mecanismos cerebrais
de dor, e cada vez mais fica evidente o papel primordial
das variveis psicolgicas e como elas afetam a reao
da dor. Segundo Brando , isto ocorre atravs da
avaliao cognitiva e das experincias passadas,
a r m a z e n a d a s nas reas corticais s u p e r i o r e s ,
r e l a c i o n a d a s aos s i s t e m a s d i s c r i m i n a t i v o s e
motivacionais da dor.
Uma srie de processos cognitivos, incluindo
ansiedade, ateno, depresso, experincias anteriores
da dor e influncias culturais podem influenciar a
percepo da dor e a resposta para uma experincia
dolorosa. Mesmo que as vias ainda no estejam
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claramente entendidas, acredita-se que estes aspectos

individuais da expresso da dor so mediados pelos
centros mais altos do crtex - . De acordo com
Prentice , estes processos podem influenciar a
sensao discriminativa e as dimenses afetivas
motivacionais da dor.
Na atualidade, a dor fantasma est relacionada a
existncia de dores na pr-amputao. Observado em
pacientes com cncer, diabete ou outras patologias
associadas com leses antigas ou traumas e dores
crnicas, podendo resultar em percepo da dor e em
resposta da dor aps a amputao. Esta memria da
dor, na maioria das vezes, ultrapassa as caractersticas
das leses que freqentemente so menores. Este
fenmeno atualmente bastante utilizado nos artigos
para explicar a p e r m a n n c i a da dor no p s cirrgico ' ' .
Melzack et al. descreve a respeito da ansiedade e
sua influncia na formao do processo doloroso no
ps-cirrgico. O autor observa que os doentes
informados acerca da dor prevista aps a cirurgia,
tendem a fixar a sua ateno nos aspectos negativos
do processo, o que contribui no para diminuio, mas
para aumento da intensidade.
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1 3,9 22

18

MEMRIA DA DOR
A relao entre a permanncia da dor e o estmulo
que pode promover um reorganizao no plano
somatosensorial observado por vrios autores ao
longo dos a n o s
. A dor ps-amputao bastante
freqente em pacientes que sofreram dor antes do
procedimento e a caracterstica desta (qualidade,
localizao, modulao, etc) bastante semelhante s
experincias antes da amputao ' ' ' ' ' ' .
Song et al. e Fisher e Hanspal tambm sugerem
que, alm da leso, a dor experimentada antes da
amputao, denominada de memria da dor, tambm
um fator predisponente para o aparecimento do
fantasma doloroso.
Wall e Heyneman afirmam que a intensa dor properatria pode estabilizar um engrama daquela dor
centralmente. Os autores so categricos ao afirmarem
que as mudanas nas estruturas centrais causadas pelo
estmulo sensorial causam este engrama, produzindo
a sensao dolorosa, determinando a memria da dor.
Observando que as alteraes na conduo e na
reorganizao neural, denominada neuroplasticidade,
est associada ao desenvolvimento de sndromes
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dolorosas crnicas. importante verificarmos que a

neuroplasticidade tem como resultado final uma nova
relao entre estmulo e resposta, pois, em virtude de
alguma alterao lesiva ou dolorosa, os neurnios
apresentam a habilidade para alterar a sua estrutura e
funo para responder aos estmulos internos e
externos. A neuroplasticidade tambm observada
aps um trauma psicolgico.
TEORIA DA NEUROMATRIX
A resposta mais satisfatria, at o momento,
segundo Melzack et ai. que influxos anormais,
traumticos ou no, podem modificar a atividade no
prprio sistema nervoso central, de maneira que,
p a d r e s a n o r m a i s de i m p u l s o s n e r v o s o s so
desencadeados por influxos aferentes cutneos e
eferentes simpticos modulados pela atividade
cerebral.
Melzack apresentou uma nova teoria na qual
afirma que o crebro apresenta uma rede de neurnios
denominada de neuromatrix, e esta rede continuamente
gera um padro caracterstico. Para apresentar este
novo conceito ao sistema nervoso em relao a dor
fantasma, o autor apresenta alguns questionamentos.
Inicialmente questiona o porqu do membro
fantasma (ou outra parte do corpo) ser sentido de uma
forma to real. E razovel concluir que o corpo fsico
que ns normalmente sentimos, subservido pelo
mesmo processo neural no crebro e que estes
processos cerebrais so normalmente ativados e
modulados por estmulos ao corpo, mas podem atuar
na ausncia de qualquer estmulo.
Todas as qualidades que ns normalmente sentimos
no corpo, incluindo dor, so tambm sentidas na
ausncia de estmulo ao corpo. Dessa maneira o autor
conclui que a origem do padro que est abaixo das
qualidades da experincia encontra-se na rede neural
do crebro; os estmulos podem disparar o padro,
porm no pode produzi-los.
Conclui ainda que o corpo percebido como uma
unidade e identificado como um "auto", distinto de
outras pessoas e ao redor do mundo. O processo
cerebral que est subjacente ao auto-corpo so
importantes extenses, que no podem mais ser
ignoradas, construda pela especificao gentica.
Entretanto, este substrato construdo deve, no curso,
ser modificado pela experincia de uma unidade de
diversos sentimentos. Estas concluses oferecem a
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19

base para o novo modelo conceituai.

O crebro formado por uma rede difundida de
neurnios consistindo de voltas para o tlamo e o
crtex, assim como o crtex e o sistema lmbico,
inicialmente determinada geneticamente e mais tarde
alterada pelos estmulos sensorials.
Estas redes de n e u r n i o s p e r m i t e m u m
processamento paralelo em diferentes componentes da
neuromatrix e convergem repetidamente para permitir
a interao entre os p r o d u t o s da p r o d u o de
processamento.
A repetio deste processamento entre todas as
reas de ligao e a origem de impulsos especficos
nesta rede ou neuromatrix, determina o aparecimento
de uma caracterstica nica e individual denominada
de neuroassinatura. Pucher e Frischenschlager
reforam que algumas sensaes como leso, alterao
de temperatura e estimulao do tecido endgeno
podem ser rotulados de neuromdulos que imprimem
novas neuroassinaturas.
S a l i m e A n g r i l l i e K s t e r e m b a s a d o s na
neuromatrix afirmam que trs circuitos so as fontes
da dor fantasma: as reas somatosensorais e o crtex
parietal adjacente o qual processam informaes do
corpo; o sistema lmbico que se ocupa da emoo e
motivao; e a rede cortical que envolve as atividades
cognitivas, associadas s memrias das experincias
passadas e a evoluo dos estmulos sensorials.
Tambm citando a neuromatrix como uma proposta
para a dor do membro fantasma, Saitoh et al. e
Leskowitz descrevem que a desaferentao do nervo
pode eventualmente resultar em leso neural e dor
produzida no crebro.
Wall e H e y n e m a n t a m b m sugerem que a
interrupo dos caminhos sensorials causado pela
amputao dispara um estado de dor que reverberado
atravs de voltas centrais entre o hipotlamo e o crtex.
Segundo Liaw et al. , a perda de estmulo para o
membro ou para o corpo ativam a neuromatrix a
produzir uma assinatura padro anormal, como calor,
queimao, cibra e uma sensao de formigamento.
Khattab et al. tambm descrevem a neuromatrix
como u m a proposta para explicar a causa e a
fisiopatologia envolvendo a dor fantasma, decorrentes
de circuitos neurais no p e r c u r s o do crebro
extremidade e o retorno ao crebro.
Wilkins et a l . e Liaw et a l . afirmam que o
conceito denominado neuromatrix, realmente o m a i s
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satisfatrio para explicar a sensao que um indivduo

sofre aps a perda de um membro. Isto tambm sugere
que a atividade na rea cortical somatosensorial do
crebro pode ativar reas prximas da rea que
representa a parte amputada.
A reorganizao funcional dos neurnios sensorials
na coluna espinhal, tlamo e crtex cerebral, ocorre
atravs da leso perifrica com ou sem leso nervosa.
Casey demonstrou que a intensidade da dor do
membro fantasma experimentado pelos amputados
correlaciona-se com a extenso da reorganizao
funcional do crtex somatosensorial. Os pacientes com
dor central oferecem evidncias de que a leso central
sozinha pode produzir dor crnica em ausncia de
qualquer estmulo nocivo.
A Neuromatrix apresenta uma nova viso ao
entendimento da dor fantasma, pois descreve um
crebro ativo, que responde atravs de alteraes em
suas representaes neurais, quando estimulados
durante um determinado perodo de tempo. Em uma
amputao, a desaferentao altera de alguma forma
os estmulos enviados para o crtex e conseqentemente exigem um novo padro de neuromatrix, ou seja,
uma nova neuroassinatura.
O grande problema para o entendimento completo
do fenmeno podermos verificar quando e como estas
reorganizaes neurais ocorrem. De acordo com Davis
et al. , ainda no est claro como estas mudanas se
5

relacionam com a sensao e a dor fantasma.

O entendimento de como mltiplas populaes
neuronais contribuem para distinguir as respostas
nociceptivas, e atuam para p r o d u z i r respostas
interagidas, requer anlises contnuas do comportamento consciente das atividades sinpticas.
Em resumo, as citaes apresentadas em conjunto
nos indicam que a dor do membro fantasma no pode
ser e x p l i c a d a s a t i s f a t o r i a m e n t e por q u a l q u e r
mecanismo nico, tal como irritao de um nervo
perifrico, atividade anormal do simptico ou
problemas psicopatolgicos, uma vez que todos de
alguma forma contribuem para o aparecimento e a
perpetuao da dor.
A dor fantasma, ainda ser um mistrio se ns
continuarmos a assumir que o corpo apenas envia
mensagens para um crebro receptor passivo. A
s e n s a o f a n t a s m a ser m a i s
facilmente
compreensvel, se ns reconhecermos que o crebro
gera os impulsos para o reconhecimento do corpo,
causados pelos estmulos sensoriais determinados
pela experincia.
Embora nosso conhecimento sobre o sistema
nervoso esteja ainda c o m e a n d o , importante
considerarmos que as informaes adquiridas nos
ltimos anos sobre a dor fantasma, permitem um
otimismo teraputico e uma viso mais ampla sobre
os processos de reabilitao.

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Recebido para publicao: 15/01 /2002

Aceito para publicao: 10/02/2002

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